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7.1 Cabeza y cuello La cabeza que comprende el cráneo y la cara, en conjunto con la región cervical, son la parte

más personal que tiene el individuo.

La cabeza es el segmento superior del cuerpo humano, que está unida al tronco por el cuello.

Contiene las distintas partes del encéfalo, la hipófisis y la mayoría de los órganos sensoriales.

La altura de la cabeza, desde el vértice hasta el mentón, es el 13% de la longitud del cuerpo.

Su forma es normalmente de óvalo, con el polo mayor posterosuperior y la protuberancia

occipital externa hacia atrás; las apófisis mastoides y pabellones auriculares se encuentran a

los costados; hacia adelante, la pirámide nasal, la órbita; las prominencias malares y las

mejillas sobresalen a ambos lados según la cantidad de tejido adiposo y están separadas de la

región nasal y labial por los surcos nasogenianos y labiogenianos.

El cráneo, superior y posterior, está compuesto por siete huesos: el frontal por delante, el

occipital por detrás, los parietales y los temporales derechos e izquierdos y el esfenoides;

todos unidos por suturas. La sagital —mediana—está entre los dos parietales; la sutura

coronal, entre el frontal y los parietales; y la sutura lamboidea, entre el occipital y los

parietales. En los niños las fontanelas anterior y posterior son espacios membranosos donde

se encuentran y se entrecruzan los cuatro huesos craneanos.

El crecimiento del cerebro termina a los seis años.

La cara es un macizo óseo revestido de piel y mucosas. Cuenta con cavidades para los ojos, la

nariz y la boca —por fusión de los huesos frontal, nasal, etmoides, lacrimal, esfenoides y los

maxilares superior e inferior—. Se describen en la cara regiones que determinan el aspecto

exterior y la expresión, como son: la orbitaria, nasal, labial, mentoniana, maseterinas y

genianas; y profundas como las pterigomaxilares, bucal y faríngea. Vinculadas

funcionalmente con la cavidad bucal se encuentran las glándulas salivales —la parótida, la

submaxilar y la sublingual.

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Exploración Cráneo

Evaluación de la simetría y forma

El volumen de la cabeza es muy diferente de un individuo a otro, se encuentra:

Megalocefalia (megas = grande) o macrocefalia (makros = grande). Es acentuada en la

hidrocefalia y el cráneo es muy desarrollado, con la frente amplia (olímpica) que

contrasta con la cara pequeña.

Microcefalia (micros = pequeño). Es una consecuencia del poco desarrollo cerebral.

El índice cefálico es importante para determinar la forma de la cabeza. Es la relación

entre el largo y ancho del cráneo.

Índice cefálico = Ancho × 100

Largo

Braquicefalia (brakis = corto). Es la cabeza corta, la frente es corta y amplia, el diámetro

transverso es mayor que el anteroposterior, tiene un índice mayor de 80. Por cierre

temprano de la sutura coronal.

Mesaticefalia (mesatos = que está en medio). Es la cabeza con un índice cefálico entre 75

y 80.

Dolicocefalia (dolichos = alargado). Índice cefálico por debajo de 75, por cierre prematuro

en la sutura sagital, crece el cráneo por delante y por detrás de la región parietal,

alargándose la bóveda considerablemente, el diámetro anteroposterior es mayor que el

transverso se llama también escafocefalia.

Acrocefalia (akros = extremidad, punta). Es la deformación del cráneo por aumento de la

altura, por osificación prematura de las suturas sagital y coronal. También se conoce con

el nombre de oxicefalia (oxys = puntiagudo) o turricefalia.

Plagiocefalia: un lado es más redondo que el otro, la cabeza es asimétrica que se produce

con el cierre precoz e irregular de las suturas.

Trigonocefalia: la sutura metópica es puntiaguda.

Escafocefalia: el diámetro anteroposterior es mayor que el transverso.

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Clinocefalia: es el cierre parcial de la sutura sagital en el obelion (punto medio de la

sutura) produciendo un cráneo con forma de silla de montar.

Evaluación de puntos dolorosos

Irregularidades o lesiones del cuero cabelludo

Cualidades e implantación de los cabellos

Palpación y la auscultación de las arterias temporales, sobre las sienes

Fontanelas y suturas

Las fontanelas son las separaciones que existen entre los huecos del cráneo del bebé.

Facilitan que la cabeza pueda amoldarse y atravesar el canal del parto. Una vez que ya ha

nacido, las fontanelas permiten que el cerebro tenga suficiente espacio para poder

desarrollarse. Estas partes blandas o separaciones en el cráneo están recubiertas por una

capa gruesa y fibrosa. La palpación de las fontanelas es una de las técnicas que se utilizan

para comprobar el crecimiento y el desarrollo de los niños.

El cráneo del bebé tiene seis fontanelas, sólo se pueden palpar dos claramente. Una tiene

forma de rombo, mide 2.5 centímetros y se encuentra detrás de la frente, Bregma. La

fontanela posterior, es bastante pequeña (mide 0.6 cm de diámetro), con triangular,

Lambda. Ambas son blandas al tacto y móviles, ya que suben y bajan al compás de los

latidos de su corazón. Otras laterales Pterion y Asterion.

Las fontanelas se observan en el primer año y se osifican progresivamente entre los 12 y

18 meses. La fontanela anterior puede completar su cierre a los 18 meses, mientras que

la posterior suele cerrarse a los 6 meses.

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Cara

Apariencia general:

Forma de la frente Proporción cabeza – cara Pliegues epicantos. Hipertelorismo. Simetría. Puente nasal. Forma de la barba. Forma de la mandíbula. Ojos

Se examinan en forma simétrica y comparativamente. Evaluación de conjuntivas (ocular, palpebral, tarsal). Tamaño ocular. Evaluación de pupilas (forma, simetría y reflectividad). Evaluación de córneas. Para medir la presión ocular de forma indirecta se palpa la punta de la nariz, que sirve de referencia. Estado lagrimal y palpación de sistema lagrimal. Párpados, cejas e implantación de pestañas.

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Boca y cavidad oral

Tamaño y forma. Cianosis. Color de las mucosas. Cierre / apertura. Sialorrea. Fisuras en labios y / o paladar. Características dentarias. Evaluación del paladar, faringe y amígdalas. Evaluación de la lengua. Frenillo lingual.

Nariz

Forma, tamaño y características de piel. Aleteo nasal. Secreciones. Permeabilidad. Senos paranasales, percusión, transiluminación frontal y maxilar.

Oídos Implantación de pabellones auriculares. Tamaño y forma. Área post-auricular: mastoides. Secreciones. Otoscopía. Prominencias óseas

Articulación temporomandibular

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Cuello

Inspección del cuello en su conjunto

Control (existe o no).

Forma (corto, largo, normal).

Volumen (ancho, delgado, normal).

Posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión).

Movilidad, se lleva a cabo en forma activa, paciente en posición sedente, cómoda, previa

explicación del proceso.

Puntos de colocación de fulcro del goniómetro para las mediciones de estos arcos de

movilidad:

Flexo-extensión: Ángulo de maxilar inferior (C3), rotaciones en vertex, Flexiones laterales en

apófisis espinosa C7.

Exploración de la glándula tiroides

Examen de los ganglios linfáticos

Examen de los vasos del cuello

Exploración del resto de las estructuras

Laringe y la tráquea (posición y movimientos)

Puntos dolorosos óseos y de tejidos blandos

Hueso hioides

Músculos trapecio, esternocleidomastoideo, palpación y examen clínico muscular

Maniobras de compresión y distracción cervicales

Arcos dolorosos, activos y resistidos de columna cervical

Nota: La exploración de los nervios craneales ya fueron descritos antes, no se repite en esta

sección.

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7.2 Tórax

Tiene forma cónica de base inferior deprimida en sentido anteroposterior.

Cara anterior: Esternón, articulaciones esternocostales y parte anterior de las costillas.

Cara lateral: Arcos costales

Cara posterior: Vértebras dorsales, articulaciones costovertebrales y porción posterior de

costillas

Hay 12 costillas en cada hemitórax.

Los espacios intercostales son más amplios en la parte anterior del tórax. La arteria mamaria

interna se sitúa a media pulgada del esternón, a nivel del segundo y tercer arcos costales. Los

vasos y nervios intercostales se alojan en el surco costal en el borde inferior costal; a nivel de

la línea axilar posterior ocupan una posición media en el espacio. A causa de la oblicuidad de

las costillas, la extremidad costal anterior se encuentra por debajo de la posterior. Las

vértebras torácicas forman en su conjunto una curvatura de convexidad posterior, a veces

ligeramente desviada a la derecha por el mayor uso de la extremidad superior de ese lado o

posiblemente por la presión que ejerce la aorta torácica. A cada lado de ellas se encuentran

los espacios costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apófisis transversales y la

extremidad costal posterior. La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical es muy

prominente y sirve de punto de referencia para localizar el resto de la columna dorsal. Las

apófisis espinosas de la primera y segunda vértebras dorsales son prominentes también y se

relacionan directamente con el cuerpo de su correspondiente vértebra. El resto de las

apófisis espinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona con el cuerpo de la vértebra

inmediata inferior. La caja torácica es de forma regular.

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Por dentro, la porción osteomuscular está tapizada por la pleura parietal, la que a nivel de los

hilios pulmonares se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe el nombre de

pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, la cavidad pleural. El área

determinada entre los pulmones derecho e izquierdo se le llama mediastino. Ambas

cavidades pleurales se encuentran separadas por el mediastino, que está recubierto por la

pleura visceral, la cual recibe el nombre de pleura mediastínica, la que en la porción anterior

se refleja formando un espacio potencial que constituye el seno costomediastinal.

Igualmente sucede a nivel del diafragma, recubierto también por la pleura, pleura

diafragmática, y que al ponerse en contacto con la parietal forman los senos costofrénicos.

El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos y el derecho en tres.

Proyecciones viscerales:

Divisiones bronquiales:

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Ventilación

Inspiración, mediante los músculos inspiratorios: Intercostales externos, escalenos,

serrato y diafragma. Los músculos escalenos y los esternocleidomastoideos se usan

durante los esfuerzos inspiratorios extras

Espiración, dada por la retracción elástica del pulmón, los músculos espiratorios:

Intercostales internos, cuadrado dorsal, triangular del esternón, porción inferior del

serrato mayor. Los músculos abdominales (oblicuos, transverso del abdomen y

rectos) y los intercostales internos se usan en los esfuerzos espiratorios extras.

Estudio de los movimientos de la ventilación

Tipo respiratorio

Costal superior (mujer). Costal (adolescente). Diafragmático o abdominal (niño y

adulto). Asincrónico

Frecuencia de acuerdo a tablas por edad

Ritmo (con o sin) y profundidad (superficial / profunda)

Patrones ventilatorios

Regular, tranquilo, sin esfuerzo, ocasional evidente

Amplitud o expansión torácica (bases anterior, base posterior, vértice posterior *)

*Figura

Movilidad torácica desde apéndice xifoides

Se mide a nivel del apéndice xifoides del paciente el diámetro torácico en inspiración máxima

y en espiración máxima; en adolescentes y adultos jóvenes la diferencia entre los diámetros

es de 6 a 7 cm, que mayor en varones.

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Percusión torácica

Auscultación

El examen para los campos pulmonares debe hacerse con la persona sentada; el tórax sin

ropa, siempre respetando el pudor, especialmente en el sexo femenino. Con orden estricto

sistemático para no omitir partes de la exploración, de arriba hacia abajo y comparando el

área derecha con la izquierda. Se busca:

Soplo glótico. Por debajo del cartílago cricoides

Murmullo vesicular. Ruido respiratorio de Laennec. En las regiones infraaxilar,

infraescapular e infraclavicular

Respiración broncovesicular. Donde se proyectan los bronquios, como en el vértice

del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

Área cardiaca

El complejo sistema cardiovascular tiene por función originar y mantener la circulación

sanguínea. Está integrado por un órgano central, el corazón, que actúa como una bomba

aspirante e impelente y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre, a

través de un sistema adecuado de distribución, irrigue los tejidos.

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El corazón está situado asimétricamente en el tórax, con sus dos terceras partes hacia la

izquierda de la línea media y una tercera parte hacia la derecha; de aquí que su eje

anatómico se desvíe 45° en el sujeto normolíneo, menos en el longilíneo y más en el

brevilíneo. Este órgano está formado por dos partes: el corazón derecho y el izquierdo, los

cuales funcionan simultáneamente y se encuentran conectados a dos sistemas distintos de

distribución. El corazón derecho envía su sangre a través de las arterias pulmonares hacia la

red vascular del pulmón, lo que se denomina circulación menor. El corazón izquierdo envía su

sangre a través de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que recibe el nombre de circulación

mayor.

Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el corazón derecho en donde

se vierte; para ello existen dos grandes troncos venosos: la vena cava superior y la vena cava

inferior. Al corazón izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro

venas pulmonares.

La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazón no pasa directamente a las dos

grandes cavidades cardiacas denominadas ventrículos, sino que primero llena las aurículas o

atrios, por lo cual cada mitad cardiaca queda dividida en dos cámaras: aurícula y ventrículo.

Para la exploración se coloca el médico a la derecha del examinado, posición más favorable

principalmente para la palpación.

El examen se debe realizar con el paciente acostado, lo que le permitirá cambiar de posición,

fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e inclinada hacia

delante.

El cambio de posición de la persona durante el examen se realiza para acercar más las

estructuras cardiacas subyacentes a la pared torácica. La posición en decúbito lateral

izquierdo permitirá a la punta acercarse más a la pared torácica y es la mejor para detectar

los soplos de la válvula mitral. La posición sentada hacia delante acercará más la base del

corazón a la pared torácica y es la más efectiva para evaluar los thrills o frémitos y los soplos.

Palpación

Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros)

Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares)

Estremecimiento catario (frémito o thrill)

Ritmo de galope diastólico

Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico)

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Percusión torácica Es un método muy subjetivo y expuesto a error. No ofrece dificultad técnica, pues las cualidades percutorias del corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido timpánico) son distintas. Auscultación de las áreas y focos precordiales

Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, al lado del borde

derecho del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo desde la válvula

aórtica y la dirección de trasmisión del sonido que sigue a su cierre.

Foco pulmonar. Localizado al lado del borde izquierdo del esternón, en el segundo

espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, situada ligeramente

más abajo que el segundo espacio intercostal.

Foco tricuspídeo. Localizado 3-4 cm a la izquierda del esternón en su parte inferior, a

la altura de la quinta articulación condrocostal izquierda, representa la válvula

tricuspídea, que realmente está más arriba y a la derecha del esternón. Representa el

tractus de salida de flujo de la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del

sonido que sigue al cierre de la válvula.

Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea

medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluye de la

válvula mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del

ventrículo izquierdo también yace detrás de este foco, y puede palparse una

pulsación, cuando el ventrículo se contrae.

Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así

como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas

estructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la

arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.

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Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se

extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. El borde

lateral derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo

está sobre su borde lateral izquierdo.

Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye

en el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el quinto foco

principal de auscultación precordial. Los sonidos de las válvulas aórtica y pulmonar,

principalmente los soplos de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto.

Área ectópica o mesocardio. Representa la línea de demarcación donde las pulsaciones

precordiales anormales pueden palparse en pacientes con trastornos de la pared

ventricular izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocárdica difusa.

Habitualmente tales pulsaciones pueden detectarse en el precordio medio izquierdo,

justo encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo, esta localización varía entre

las personas.

Área epigástrica. Representa la misma región anatómica tanto para el examen abdominal

como cardiaco. Las pulsaciones aórticas y del ventrículo derecho pueden detectarse en

esta área.

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7.3 Abdomen La propedéutica que se utiliza, tiene el siguiente orden estricto, para no provocar fenómenos agregados: inspección, auscultación, palpación, percusión, maniobras. Regiones del abdomen

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Sobre cada una de estas regiones se proyectan generalmente los siguientes órganos: Epigastrio Lóbulo izquierdo del hígado Cara anterior del estómago Segunda y tercera porción del duodeno Aorta, cava inferior y conducto linfático torácico Cabeza y cuerpo de páncreas Hipocondrio Derecho Lóbulo derecho del hígado Vesícula biliar Angulo hepático del colon Polo superior del riñón derecho Hipocondrio Izquierdo Fondo mayor del estómago Porción del lóbulo izquierdo del hígado Bazo Angulo esplénico del colon Polo superior del riñón izquierdo Mesogastrio o región umbilical Peritoneo Intestino delgado Mesenterio Aorta y vena cava inferior Colon transverso Vacíos o Flancos En el vacío derecho el colon ascendente En el vacío izquierdo el colon descendente Hipogastrio o región suprapúbica Intestino Vejiga urinaria Fosas Ilíacas Intestinos Ciego y apéndice a la derecha (región ileocecal) Ovarios y trompas en ambas fosas en la mujer

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Sigma del colon a la izquierda Inspección del abdomen Forma: Prominente (grasa, aire, liquido, heces).

Aplanado (infección peritoneal, desnutrición). Cambios en la pared por: cicatrices, circulación venosa, estrías de distensión, bultos (hernias, tumores), movilidad según movimientos respiratorios. Auscultación del abdomen Ruidos intestinales. Soplos vasculares. Palpación del abdomen De vísceras huecas y de vísceras macizas. Hallazgos exploratorios: Tamaño, sensibilidad, borde, superficie, nodularidad, consistencia, movilidad. Valoración del reflujo hepatoyugular, pulso sistólico hepático, signo del tempano. Signo del psoas. Dolor al elevar miembro inferior derecho. Signo de Blumberg. Dolor a la descomprensión. Signo de murphy .Dolor a la comprensión vesicular. Signo de Courvoisier-Terrier. Vesícula palpable llena de bilis. Peloteo renal. Masas. Características. Percusión de abdomen Matidez en vísceras macizas. Hallazgos en zonas declives (si es libre) o parcheada (si está localizada). Signo de la oleada. Signo del tempano. Timpanismo gástrico (Skoda) Limitar el tamaño de las vísceras. Meteorismo. Existencia de gas libre (perforación). Hígado y bazo para determinación de su tamaño. Puño percusión en fosas renales

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7.4 Tronco / columna vertebral

En conjunto la columna vertebral se constituye en un eje rígido y a su vez flexible para el

cuerpo y un pivote para la cabeza. Representa la porción del cuerpo que interviene de forma

más decisiva en la postura y en las acciones de marcha, carrera, salto y el mantenerse de pie

erguido.

Su función, no sólo es para la amortiguación al sistema nervioso que contiene, sino también

para los órganos que se encuentran contenidos en las cavidades orgánicas torácica y

andominopélvica que cambian de volumen; la columna debe adaptarse a ellas en acciones

como la respiración, digestión y embarazo.

La movilidad activa es llevada a cabo por los músculos de la región del dorso, de los canales

vertebrales y de la nuca.

Al nacimiento, el bebé tiene una postura xifótica (C), conforme va adquiriendo los controles

por el desarrollo, vence la fuerza de gravedad y van apareciendo curvas en sentido

anteroposterior.

La exploración del tronco se denota desde la evaluación de la postura. Su control se

establece hacia los 6 meses de edad.

Inspección, dependiendo la edad y control se explora desde posición sedente a posición de

pie, junto con la evaluación de la postura.

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Arcos de movilidad. Se realizan de forma activa en posición de pie, sin intervención de las

articulaciones de caderas (flexión, extensión, rotaciones, flexiones laterales), sólo la

movilidad vertebral.

Palpación, sobre apófisis espinosas, musculatura paraxial (detección de espasmos), puntos

dolorosos, y en los adolescentes puntos gatillos y puntos dolorosos miofasciales. Eminencias

óseas escapulares, pélvicas, articulaciones sacroiliacas. En caso de tumefacciones se

delimitan lo mejor posible. Es Conveniente palpar las masas musculares en decúbito ventral

para determinar espasmo.

Percusión. Con el martillo de reflejos sobre las apófisis espinosas o en otras estructuras

ostearticulares. Se analiza la respuesta si hay dolor localizado o irradiado.

Arcos dolorosos activos, en posición de pie, donde el paciente refiere dolor localizado o

irradiado despendiendo la estructura afectada, según cada arco de movimiento del tronco.

Maniobras Algunas de gran utilidad se describen a continuación.

Maniobra de Adams: Flexión del tronco observando en el dorso meseta y valle para la

evaluación de escoliosis.

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Maniobra de Schober: se marca la apófisis espinosa L4, de ahí se miden 10 cm en sentido

craneal, se le pide al paciente flexione el tronco, habrá un desplazamiento de la medición de

3 a 5 cm, de ser menor el desplazamiento indica limitación de la flexión.

Maniobra de Schober lateral: se marca la cresta iliaca a nivel lateral, de ahí se miden 10 cm

en sentido craneal, se le pide al paciente flexione lateralmente el tronco, habrá un

desplazamiento de la medición de 3 a 5 cm, de ser menor el desplazamiento indica limitación

de la flexión.

Signo de Bayer: Paciente de pie, se flexionan hombros a 90°, si refiere dolor vertebral hay

que buscar causa orgánica.

Maniobra de Neri: El paciente sentado de manera erguida, el explorador se coloca detrás y

trata de hacer flexión forzada del cuello, con la mano puesta sobre el occipucio del paciente,

será positivo a dolor lumbar si hay hernias discales.

Maniobra de Bertolotti: Paciente sentando y con sus manos en la cintura fijando la pelvis,

debe rotar el tronco hacia ambos lados, el examinador hace oposición al movimiento

colocando sus manos en los hombros del paciente.

Maniobra de Valsalva: Se desencadena dolor irradiado de la columna vertebral a

extremidades al toser o estornudar, o al aumentar la presión abdominal.

Signo de Vivor, observado en la lesión medular. Prueba de Kernig: en decúbito supino y con ambas manos detrás de la cabeza, la aparición de

dolor en la columna cervical, dorsal o en las piernas, podría indicar irritación meníngea,

afectación radicular o irritación de la duramadre de las raíces nerviosas. Para ello, la

localización del dolor puede servir de gran ayuda.

La evaluación del examen clínico muscular del tronco comprende:

Músculos abdominales, como flexores del tronco desde decúbito supino, manos en nuca (sin

flexión de cuello) en 5, manos en hombros en 4, manos sobre abdomen, en 3. En decúbito

supino, evitando la extensión de caderas elevadas las extremidades pélvicas.

Kinesiológicamente no se pueden dividir en superiores ni en inferiores.

Músculos extensores del trono, en decúbito prono fuera de mesa de exploración el tronco,

para calificaciones 5, 4 y 3.

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Músculos oblicuos del abdomen, como rotadores del tronco, desde decúbito supino con

manos en nuca codo a rodilla contralateral, en 5, en hombros en 4, en abdomen en 2, en

sedente en 2.

La evaluación es en escala del 0 a 5. La sensibilidad tanto para tórax como el abdomen se explorará por territorio de nervio

periférico o por dermatoma para raíces nerviosas.

Reflejos cutáneo-abdominales Se exploran a cada lado del abdomen, rozando la pared abdominal con un objeto agudo por

encima y por debajo del ombligo (segmentos medulares T8-T9-T10 y T10-T11-T12,

respectivamente) desde afuera hacia adentro, la respuesta esperada es la contracción de los

músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el lado estimulado. En el paciente

obeso es preciso retraer el ombligo del paciente en dirección contraria del lado a estimular,

el dedo que retrae percibirá la contracción muscular en este caso.