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8/19/2019 7 Principios de Reducci n de Las Fracturas y m Todos de Osteos Ntesis 2005 Traumatismos Maxilofaciales y Recon…

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IntroducciónEn este capítulo se ofrece una visión general de los principios dela reducción y osteosíntesis de las fracturas faciales en vez de unaexposición detallada de las técnicas quirúrgicas, que aparece enotra parte de este libro.

En la actualidad, rara vez se ven lesiones faciales no tratadasadecuadamente en el mundo desarrollado. Los resultados desfavorables no sólo se refieren a una desfiguración importante. Tam-bién se deben tener en cuenta las alteraciones funcionales, la mor-bilidad de las distintas intervenciones, el dolor y las infeccionescrónicas, aunque estas últimas son infrecuentes. Los problemasfuncionales graves como diplopía, anestesia y enoftalmos no soninfrecuentes, aunque los problemas menos importantes, como laobstrucción nasal y la maloclusión, son más habituales, pero igualde molestos, para los pacientes (fig. 7.1). La anquilosis es unacomplicación grave, pero afortunadamente infrecuente. Cualquie-ra de estas complicaciones, aunque raras, son extremadamente in-capacitantes para el paciente. Es muy fácil que los cirujanos quetrabajan en la región facial le resten importancia, aunque nada re-sulta más importante para un paciente que su cara, boca y mandí-bula, en lo que se refiere tanto a aspecto como a función.

La reducción al mínimo del riesgo de resultados subóptimosdepende de un diagnóstico preciso, una planificación quirúrgicacuidadosa, una técnica quirúrgica cuidadosa y un seguimiento yevaluación estrechos (fig. 7.2). Los resultados desfavorables sedeben a muchas razones y en la mayoría de los casos son multi-factoriales.

Los problemas quirúrgicos y médicos coexistentes puedendemorar el tratamiento y la realización de una técnicaóptima.

Una planificación preoperatoria deficiente, especialmenteunas técnicas diagnósticas de imagen inadecuadas que nomuestran todo el alcance de las lesiones (figs. 7.3-7.6).

Un abordaje quirúrgico inadecuado.

Principios de reducción de lasfracturas y métodos de osteosíntesis

Malcolm Cameron, Peter Ward Booth

7

Fig. 7.1: El enofatalmos establecido y la restricción de la mirada haciaarriba han producido en este paciente una diplopía persistente. En sucaso limitaba su actividad laboral.

Fig. 7.2: Este paciente, quehabía sufrido múltiplesagresiones, rara vez solicitabatratamiento. Muestra losdesastres estéticos y funcionalede la ausencia de tratamiento dlos traumatismos faciales.

Fig. 7.3: Radiografía inútil producida por el movimiento de unpaciente poco colaborador.


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La inexperiencia del cirujano no debe ser un factor conformese logra la subespecialización. Sin embargo, los cirujanosemplean todavía técnicas anticuadas, como un usoinadecuado de las placas de compresión, y a menudo noevalúan de forma apropiada sus resultados.

La motivación y los factores sociales pueden impedir que lospacientes busquen tratamiento o acudan a las revisiones. Estefactor es importante incluso en las sociedades industrializadasmodernas.

Todavía existen controversias en algunas áreas de latraumatología facial. Este debate suele reflejar la inexistenciadel tratamiento «más eficaz». A menudo no existe un métodocorrecto y otro incorrecto, sino que ambos métodos presentandesventajas. Se trata por tanto de un equilibrio basado en eluso del método en el que las desventajas son las mínimas paraun determinado paciente. El tratamiento de las fracturas delcuello del cóndilo es un ejemplo clásico; los abordajes abiertostienen ventajas mecánicas, aunque se asocian a una mayormorbilidad debido al abordaje quirúrgico necesario.

Finalmente, aún existen servicios de urgencia que no derivanal paciente de forma precoz o a un especialista entraumatología maxilofacial.

Métodos de reducción y estabilizacióIntroducciónLa región maxilofacial es en muchos aspectos única. En el pael hecho de no conocer estas diferencias con el resto del esqto ha conllevado resultados desfavorables y una morbilidad icesaria. Aunque se reconoce generalmente que los cirujanosxilofaciales han empleado la experiencia y la investigación cirugía ortopédica general con excelentes resultados, una trarencia poco meditada de las técnicas y principios ortopédicos ocasiones negativa. Hay que reconocer que como cirujanos so vulnerables a las presiones del mercado de los fabricantes de mas de fijación. Las propias compañías, evidentemente, han

dado a introducir innovaciones muy eficaces. En el pasado se cían a los cirujanos maxilofaciales sistemas de fijación de ortopgeneral sin una adecuada evaluación de los resultados en las lnes faciales. Una evaluación apropiada de los resultados requ varios años y, por tanto, se tardó mucho tiempo antes de qudesventajas de estos sistemas de fijación fueran evidentesconsiguiente, hay que tener la precaución de no caer seducpor las innovaciones y tener siempre un espíritu crítico frentenuevos dispositivos e ideas. En caso de que existan, se deben diar detenidamente las publicaciones que respaldan su emple

En los últimos años hemos recibido dos innovaciones a pde la ortopedia general: la separación osteógena y los sistemfijación biorreabsorbibles. Ambas ideas tienen mucho que ofra la traumatología maxilofacial y son ampliamente difundida

la industria de implantes. Sin embargo, quizá no sean la respta definitiva a nuestras necesidades quirúrgicas como pretehacer creer los equipos de marketing. Aunque la innovaciónprecursor del progreso, muchas de las nuevas técnicas, inmentos y materiales no soportan la prueba del tiempo.

Los estigmas faciales de las fracturas no reducidas ni estabdas son afortunadamente infrecuentes, pero cuando aparpueden ser graves. Son frecuentes las alteraciones estéticasnores después de una lesión facial y en la sociedad modernresultados «buenos» no son, a menudo, suficientes: se exi«perfección». De hecho, para el propio cirujano, un resultadono sea perfecto siempre es insatisfactorio. Las causas de un rtado estético desfavorable son:

122 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis

Fig. 7.4: Radiografía inútil por una exposición deficiente que encondiciones ideales requeriría la realización de una placa oclusal bajapara valorar la oblicuidad de la fractura.

Fig. 7.5: Placa razonable, pero las áreas nasoetmoidales y frontales noson valorables en estas proyecciones estándar.

Fig. 7.6: La TC (normalmente los estudios 3D aportan escasainformación adicional respecto a la TC estándar) ofrece mucha máinformación relevante para la planificación de la cirugía.


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Aunque es fácil determinar un resultado deficiente por la ima-

gen de la figura 7.2, que fue consecuencia de que el paciente nobuscó asistencia, en ocasiones es más complicado decidir qué esun resultado «perfecto». El objetivo de la reducción y estabiliza-ción es recuperar el estado previo a la lesión. Es evidente que de-bemos asegurarnos de que la morbilidad de la cirugía no es mayorque la de la propia lesión traumática; por ejemplo, una reducciónabierta inapropiada y excesivamente ambiciosa de una fracturamínimamente desplazada y no complicada del reborde orbitario.Es importante recordar que el hueso es una estructura viva que seremodela, especialmente en los pacientes jóvenes.

En los países del tercer mundo en los que los recursos y el per-sonal son limitados se deben tomar decisiones más difíciles. ¿Esmás razonable realizar una reducción abierta de una hora de du-ración de una fractura malar o aceptar una reducción menos per-

fecta conseguida mediante una técnica cerrada? De igual modo,¿se debe emplear mucho tiempo en reducir la fractura nasal de unboxeador que probablemente regrese en 3 meses con otra fractu-ra nasal? Tales decisiones deben ser tomadas por el médico de ma-nera individual. Sin embargo, es muy importante tener objetivosde excelencia que pueden ser modificados a la vista de cada pa-ciente y sus circunstancias.

Los resultados subóptimos independientes de los factores so-cioeconómicos (como el no acudir a revisión después de unafractura) no son tan infrecuentes como nos gustaría y este pun-to sólo se puede aclarar con un seguimiento y una evaluacióncuidadosos1. Los resultados desfavorables aparecen por distin-tas razones.

Los problemas médicos coexistentes, especialmente las

lesiones craneoencefálicas (fig. 7.12), pueden retrasar lacirugía definitiva, haciendo más difícil una reducciónadecuada. La corrección secundaria de problemas primarirara vez es tan buena como la conseguida con cirugía prim

Unos estudios preoperatorios inadecuados, especialmentunas técnicas de imagen inapropiadas, pueden no mostrar verdadero alcance de las lesiones óseas. Resulta aceptabledemorar la intervención hasta que se disponga de un esturadiológico convencional o de TC.

Una planificación quirúrgica inadecuada, especialmente uplanificación deficiente del abordaje o la necesidad de injóseos. Para que el consentimiento del paciente sea adecuahay que tener en cuenta y discutir estas importanteseventualidades antes de llevar a cabo cualquier intervenci

El consentimiento informado se está convirtiendo en unacuestión muy importante en esta época de litigios cada vemás frecuentes.

Las fracturas muy graves, especialmente las muy conminupueden ser extremadamente difíciles de reducir y estabilEstas dificultades técnicas sólo pueden superarseconcentrando estos casos en cirujanos con un interés espe

Más raramente, los cirujanos (a menudo de especialidaderelacionadas anatómicamente) con una experiencia limitaen los traumatismos faciales no están familiarizadoscompletamente con la estructura y la función de la regiónmaxilofacial y, por tanto, obtienen unos resultadossubóptimos.


Fig. 7.11: La inflamación excesiva dificulta conseguir unos buenosresultados con cualquier incisión periorbitaria y resulta másconveniente esperar.

Fig. 7.12: Aunque este paciente no tenía hemorragia intracraneaGCS no se deterioró, su tendencia al sueño retrasó la cirugía 10 d


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En ocasiones, los pacientes provenientes de un estrato socialdeprimido o con problemas de alcoholismo o drogadicciónrechazan o no buscan tratamiento. Estos pacientes puedenrequerir intervenciones secundarias.

Situación actual

Reducción

Existen muchas controversias relativas a las técnicas de reduccióny osteosíntesis que serán expuestas más adelante en este capítu-lo. La técnica de referencia de la reducción, de acuerdo con nues-tros conocimientos actuales, es un abordaje «abierto» en la mayo-ría de las fracturas. Esto se basa en el principio de que sólo la téc-nica abierta permite un acceso directo a la fractura para lograruna reducción y una estabilización precisas de los fragmentos.Sólo este abordaje agresivo permite recuperar la forma y la fun-ción de la manera más exacta. Las técnicas abiertas exigen unagran habilidad para proporcionar, en la medida de lo posible, un ac-ceso adecuado empleando las heridas preexistentes, incisionestransmucosas o incisiones en la línea de inserción del pelo. En laactualidad, las incisiones transmucosas, a través de las mucosas

bucal o conjuntival, son las ideales, aunque estas últimas puedenpresentar complicaciones hasta en el 25% de los casos, en especialuna exposición excesiva de la esclerótica (fig. 7.13).

Las incisiones cutáneas deben efectuarse teniendo en cuenta laestética y deben evitar en lo posible la piel visible de la cara. In-cluso la incisión en la mejor situación y en las manos más exper-tas puede dar lugar a una cicatriz defectuosa. Típicamente, estasincisiones por fuera de la cara son el abordaje temporal de Gillesy el colgajo coronal. Ambos abordajes limitan las incisiones a lasregiones con pelo. Para conseguir un buen resultado, estas inci-siones se deben realizar en ángulo recto respecto a los folículos pi-losos para evitar la pérdida de pelo y, en el caso de las incisionescoronales, en posición posterosuperior en los varones para evitarel riesgo de que queden expuestas en caso de alopecia androgéni-

ca. Sólo en raras ocasiones resulta necesario prolongarlas o reali-zarlas sobre piel expuesta. Las fracturas periorbitarias son la cau-sa más habitual de incisiones en la piel expuesta. Existen cada vezmás pruebas de que el abordaje transconjuntival1, con o sin can-totomía lateral, proporciona un acceso excelente a todas las par-

tes de la periórbita. La extensión por cantotomía lateral ofreuna exposición excelente de la sutura frontocigomática cuandola prolongación de una incisión transconjuntival. Únicamente lfracturas de la pared superior o del borde superomedial no soaccesibles con este abordaje. La extensión cutánea corta en zona de las «patas de gallo» no parece asociarse a una morbilidsignificativa y apenas resulta visible. Otra opción es combinar uabordaje transconjuntival con una incisión de blefaroplastia sup

rior. Esta última tiene muy pocas complicaciones y permaneoculta cuando los ojos están abiertos (fig. 7.14).Una excepción importante es la incisión retromandibular re

tivamente invisible que se emplea para acceder al cuello del códilo mandibular. Aunque una incisión preauricular proporcioun abordaje excelente en cuanto a morbilidad y visualización defractura, con frecuencia no permite un buen abordaje para su oteosíntesis. El abordaje submandibular o de Risdon raramenofrece un acceso fácil en los trazos de fractura altos y se asociaun riesgo significativo de lesión del nervio facial, especialmende la rama mandibular, un hecho que se menciona a menudo enbibliografía, pero que en raras ocasiones se documenta. Los abodajes quirúrgicos son el tema de otro capítulo, pero el más acetado para la reducción y fijación del cuello del cóndilo es el retr

mandibular. Con este abordaje, la mayor parte de la exposición consigue mediante disección roma a través de la parótida, lo qparece asociarse a un riesgo bajo de lesiones del nervio facia Aunque la cicatriz se sitúa detrás de la mandíbula, existe desgrciadamente un riesgo de una cicatriz antiestética en los pacientpropensos a la formación de queloides o cicatrices hipertrófic

Aunque el mejor tratamiento para la mayoría de las fracturfaciales se consigue mediante una técnica «abierta», no debe emplearse en todos los casos. Las fracturas mínimamente desplazdas o no desplazadas no requieren tratamiento quirúrgico. Mchas de las fracturas faciales pediátricas pueden ser tratadas forma conservadora. No obstante, al igual que en los adultos, lfracturas de los niños pueden presentar un desplazamiento qhaga necesaria la intervención quirúrgica, aunque dada la capa

dad de remodelación del esqueleto quizá no sea precisa una rducción perfecta. El riesgo de lesión de la dentición en desarropuede de hecho contraindicar la intervención. La excepción a esregla son los niños con lesiones de la pared orbitaria en los queumbral de la intervención quirúrgica es bajo, debido especia

Métodos de reducción y estabilización 12

Fig. 7.13: Una incisión de blefaroplastia muy estética puede quedardeslucida por una exposición excesiva de la esclerótica.

Fig. 7.14: Esta blefaroplastia superior es un abordaje excelente, peroproporciona una exposición limitada.


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ca en torno a la placa resulta evidente que la morbilidad de re-tirar la placa es menor que la de dejar un foco de infección cró-nica. Por otro lado, las complicaciones de levantar un colgajo co-ronal para retirar una placa de titanio del arco cigomático, queno resulta palpable y no está infectada en un adulto, son mayo-res que las de dejarlo in situ. En la mayoría de los pacientes, laextracción de la placa requiere anestesia general y para muchosautores supone un riesgo y una morbilidad innecesarios en com-

paración con el hecho de dejar la placa. Por tanto, la mayoría delos cirujanos del Reino Unido y Estados Unidos no realizan unaextracción programada de las placas. En Alemania, sin embargo,la exigencia de los pacientes de retirar las placas cuando dejande cumplir una función desplaza la «ecuación» hacia su extrac-ción programada.

Resultados

Los criterios de valoración de la reducción y fijación no sonperfectos y se centran en los beneficios medibles. Existen es-tudios que registran las complicaciones de los diferentes abor-dajes quirúrgicos. En el pasado se han publicado los resultadosde la osteosíntesis con miniplacas3,4. La mayoría se refieren a la

mandíbula, ya que resulta más fácil medir la oclusión en lugarde los resultados estéticos de, por ejemplo, las fracturas mala-res. Estos estudios también han valorado las complicaciones,tales como las infecciones de la placa, el aflojamiento de lostornillos y las infecciones de la herida. Existen muchos estu-dios en animales acerca de la biomecánica de la fijación conminiplacas y la reacción de los tejidos frente al implante y latoxicidad de los materiales. Existen escasas pruebas de la cali-dad de la reducción abierta frente a la cerrada. Los estudiosaleatorizados de osteosíntesis son excepcionalmente infre-cuentes.

Controversias

ReducciónEste punto ha sido objeto de una gran controversia, aunque la ne-cesidad de reducción per se está fuera de duda. La controversiagira en torno al equilibrio entre mantener una reducción perfectadurante el proceso de consolidación y una reducción inadecuadaque puede originar una seudoartrosis (incluida una unión fibrosa)o una consolidación viciosa. La reducción perfecta puede resultarbiológicamente imposible en términos microscópicos, excepto enlos primeros días tras la reducción. Incluso en este caso, el «pre-cio» de una reducción perfecta puede ser perjudicial, ya que sonnecesarios implantes muy gruesos y rígidos. Esto conlleva efectosadversos.

Crea tal rigidez que existe un fenómeno de falta detransmisión de las cargas no sólo en el foco de fractura, sinoen el hueso adyacente normal. Si el hueso no está sometido aunas cargas y tensiones normales funcionales, desarrollaosteoporosis.

Los implantes muy voluminosos interfieren en la irrigacióndel periostio.

Incluso cuando la reducción es perfecta inicialmente, lapresión entre los extremos del hueso y en torno a los tornillosque fijan el implante producirá una rápida resorción delhueso y se perderá la estabilidad de la reducción.

La reducción perfecta con implantes de gran tamaño estécnicamente difícil.

Gran parte de la controversia ha surgido como resultado demayor oferta que supone la reducción abierta y la abundancia sistemas de fijación. Antes de la reducción abierta, las técniccerradas tenían una eficacia limitada a la hora de conseguir ureducción y estabilización perfectas de la fractura. En la era prantibiótica y antes de que se desarrollaran los distintos abord jes, la reducción cerrada era eficaz para conseguir al menos consolidación de la fractura. Conforme se dispuso de técnic

abiertas seguras, se centró el interés en evitar los problemas dtratamiento cerrado, especialmente la seudoartrosis y la conslidación viciosa. En la fase inicial de la «era abierta», el objetiera conseguir una reducción perfecta mantenida con placas dcompresión de gran tamaño. En la región maxilofacial, esta ténica se asocia a una morbilidad elevada, bien por el abordaquirúrgico (estas técnicas habitualmente emplean un abordaje etraoral) que produce cicatrices y lesiones neurológicas o por lsistemas de fijación que se asocian a reducción deficiente, lesines neurológicas, infecciones y necesidad de reintervencioneDicho esto, algunos centros europeos siguen usando el sistem AO para fracturas mandibulares, señalando que los cirujancon una amplia experiencia tienen una tasa baja de complicacines en una población que sigue las recomendaciones. Incluso e

estos grupos, la tasa global de complicaciones es de un 7% coel sistema AO5. Pocos estudios se pueden comparar a los Ellis y cols., que demostraron claramente el éxito de las minplacas en las fracturas mandibulares y estudios similares menrigurosos, pero de mayor tamaño, confirman los resultados de técnica de miniplacas sin compresión, lo que ha zanjado reamente el debate acerca de las técnicas de osteosíntesis habitules en fracturas faciales1,5.

En un intento de reducir los fracasos de estas placas de compresión más grandes, se han desarrollado técnicas menos rígiden cierto modo de forma intuitiva en vez de respaldadas por uestudio científico riguroso. El pionero de estos trabajos fue Mchelet6, más tarde popularizados e investigados por Champy,los resultados clínicos fueron evaluados por Pape y Ellis1,2.

éxito de estas modificaciones fue confirmado en estudios biomcánicos. El desarrollo posterior de la separación osteógena y mejor compresión del papel de la formación del callo ha impusado los avances hacia una fijación y estabilización «biológicaLa reducción y estabilización «biológicas» implican la creación un entorno que potencie la consolidación y no permita la aparción de seudoartrosis, consolidación viciosa o unión fibrosa. Estideas están en notable contradicción con las primeras recomedaciones de grupos de estudio como la Arbeitsgemeischaft fOsteosynthesefragen (AO), que proponían la fijación rígida y reducción a compresión. Aunque su trabajo fue innovador, no una referencia que se siga normalmente en la cirugía maxilofacactual.

¿Abierto o cerrado?La terminología puede resultar confusa: los términos tratamien«abierto» o «cerrado» son preferibles a los de quirúrgico o conse vador. «Abierto» implica una intervención deliberada para abriexplorar el foco de fractura, normalmente a través de una incisiquirúrgica o de una herida. Las fracturas que afectan a la zona cdentición son biológicamente «abiertas», pero esto no permite hbitualmente su abordaje quirúrgico. Algunos cirujanos incluylos cerclajes intermaxilares en el tratamiento «conservador»otros incluyen sólo la «dieta blanda». El uso de FIM (o fijaciómandibulomaxilar, FMM) conlleva una morbilidad bien docmentada e incluso mortalidad que ciertamente no concuerda cel concepto de «conservador».



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Abierto implica, por tanto, la intención de exponer la fracturay, normalmente, de reducir y fijarla bajo visión directa. Cerrado,por otra parte, quiere decir que no existe una visualización direc-ta del foco de fractura y que la fijación es a ciegas, normalmentede forma indirecta o basada en una estabilización no quirúrgica.Por otro lado, el término vago «conservador» puede significar queno se realiza tratamiento alguno o, para algunos cirujanos, el usode FIM (FMM).

No es necesario reducir todas las fracturas desplazadas. Sinembargo, sólo los problemas médicos muy graves, que contrain-dican la anestesia general, deben desaconsejar la reducción abier-ta cuando está indicada por lo demás. Muchas fracturas puedenser tratadas bajo sedación o anestesia local incluso con reduccio-nes abiertas. La reducción abierta supone la exposición de lafractura, bien a través de la piel o las mucosas. Una vez expues-ta, la fractura puede ser reducida y fijada directamente a travésde la incisión. La reducción cerrada es «a ciegas», confiando enque los fragmentos queden engranados. Esto es más probable siel periostio está intacto. Algunos ejemplos de reducción cerradason la fijación de los dientes en oclusión (FIM/FMM), la eleva-ción de las fracturas malares o el uso de una barra arqueada paraestabilizar las fracturas dentoalveolares. En estos casos, la reduc-

ción se produce sin visualización directa de los fragmentos en suposición definitiva.En la cirugía maxilofacial, el método más frecuente de trata-

miento cerrado es el FIM (FMM) que se basa en que la posi-ción correcta de los dientes controla la reducción (v. fig. 7.3).En las fracturas mandibulares, la reducción abierta y la fijacióninterna se han realizado tradicionalmente mediante FIM(FMM) para asegurar la oclusión antes de colocar la placa. Aunque se retire la FIM (FMM) al final de la intervención,puede ser colocada nuevamente en caso necesario. Este méto-do de «cinturón y tirantes» puede ser cuestionado por diversosmotivos7.

La no utilización de FIM (FMM) reduce el tiempo quirúrgico

Es más seguro para el cirujano8

pero ¿resulta más cómodopara el paciente? Existen pruebas de que hay riesgos a corto ylargo plazo por el uso de FIM (FMM). Está demostrado quese reduce el flujo aéreo, se produce pérdida de peso y afectaa largo plazo la función de la ATM9.

Hace treinta años, las fracturas faciales se trataban habitual-mente mediante métodos cerrados. La reducción abierta queda-ba reservada a las fracturas abiertas o a ciertas fracturas mandibu-lares inestables. Esta evolución hacia la reducción abierta ha mejorado la precisión de la reducción, ya que permite explorar yreducir cuidadosamente los fragmentos. ¿Qué ha causado estecambio de filosofía?

En la era preantibiótica y antes del desarrollo de las modernas

técnicas de asepsia, los cirujanos se cuidaban mucho de realizaruna reducción abierta. La experiencia, en especial de los trau-matólogos, indicaba que la reducción abierta abocaba casi inva-riablemente a una infección local, una osteomielitis y, a menu-do, a la muerte del paciente. Existía un escaso entusiasmo por lareducción abierta, que resultaba potenciado por la ausencia deimplantes adecuados, necesarios para estabilizar la fractura.Este problema continuó a pesar de la introducción de las técni-cas de esterilización modernas y los antibióticos. Aunque se dis-puso de implantes más adecuados, la biomecánica de los siste-mas solía carecer de una base científica. Las experiencias desfavorables crearon un clima de antipatía frente a la reducciónabierta.

Históricamente, el rechazo de la reducción abierta por ntros predecesores se basaba en principios quirúrgicos sólidofueron válidos en su día, pero difíciles de seguir entonces potintas razones. Por otro lado, estos principios son relativamfáciles de conseguir hoy en día.

La reducción abierta sólo se debe emplear si la intervencino se asocia a una morbilidad significativa o inaceptable.

Debe seguirse de una fijación directa de la fractura paraaprovechar todas las ventajas de la técnica.

Reducción cerrada

Desventajas de la reducción cerradaLa reducción cerrada puede ser problemática. «Cerrada» sigca que, para obtener exactitud en la reducción, sólo se empcomo guía la posición de los dientes, la palpación y las rgrafías postoperatorias. El problema más frecuente de la reción cerrada es, por tanto, una alineación deficiente de la tura. En muchos casos, la reducción cerrada se basa en la ción correcta de los dientes, en la suposición de que producirá una buena orientación de los fragmentos óseos. Aque es necesario restaurar una oclusión correcta, los die

ejercen per se un control limitado sobre la posición final dhuesos. Este efecto disminuye significativamente conformfractura se extiende más allá de la arcada dentaria (p. ej., cplejo cigomático, que no tienen relación alguna con los dienIncluso en las fracturas mandibulares, el tono muscular y ltividad pueden desplazar los fragmentos óseos a pesar de un jación firme de los dientes.

Este problema se complica en caso de una maloclusión prque es por otra parte un factor predisponente a las fracturas mdibulares. En caso de que falten piezas dentales o que hayanafectadas por la lesión, la reducción de la oclusión es menosbable que reduzca los fragmentos óseos. Los errores de reducse toleran mucho peor en las fracturas faciales que en la trautología general. Una reducción inadecuada, incluso en prese

de una oclusión normal, puede asociarse a problemas funcioy estéticos. Las fracturas faciales son más frecuentes en jóvees inaceptable dejar a estos pacientes con secuelas de deformdes faciales o disfunciones.

La reducción cerrada de las fracturas mandibulares y maxiexige una FIM (FMM). Es un procedimiento técnicamente sllo que puede no precisar anestesia general. Tiene ciertas destajas que se comentan más adelante en este capítulo. Brevemte, al paciente no le resulta grata la FIM (FMM) y puede respeligroso.

Ventajas de la reducción cerrada

Quizá la mayor ventaja de la reducción cerrada se ha demodo en las zonas en guerra al tratar las fracturas mandibula

maxilares. En el Reino Unido, especialmente durante la segguerra mundial, esta técnica fue de gran importancia. Se fabron férulas de plata a medida y se cortaban en el lugar de la tura. Se aplicaba una FIM lentamente mediante las férulasobtenía una reducción gradual de la fractura, con lo que se coguía su fijación. Esto se realizaba habitualmente lejos de la del frente, a menudo sin la ayuda de anestesia. En ese momsin tecnología disponible y unas instalaciones limitadas, semostró que era un método perfectamente adecuado.

Hoy día, en muchos países del tercer mundo, con las limciones debidas al número de pacientes, los escasos cirujanosxilofaciales y los recursos inadecuados, estas técnicas básicadavía tienen su lugar. Las férulas de plata han sido sustitu



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por barras arqueadas simples que son mucho más baratas y mássencillas de fabricar. No obstante, se debe señalar que en algu-nos países en desarrollo los fabricantes locales pueden manufac-turar sistemas de placas económicos para fijación interna, aun-que no estén realizados necesariamente con materiales exóticos.El coste de los sistemas de placas no debe impedir su uso. Dehecho, existen muchos costes ocultos en la reducción cerradacon FIM (FMM). Entre ellos figuran los costes adicionales de la

vigilancia del paciente, que a menudo incluyen cuidados inten-sivos, una mayor morbilidad, como dificultades en la ventilacióny trismo persistente. También hay una demora en la reincorpo-ración al trabajo.

El tratamiento cerrado puede ser un compromiso aceptable,por ejemplo en un paciente con problemas médicos que con-traindiquen la anestesia general o sedación. La FIM (FMM) sepuede emplear para tratar fracturas simples mínimamente des-plazadas de forma muy eficaz. Sin embargo, algunas de las afec-ciones que pueden contraindicar la anestesia general quizá tam-bién contraindiquen la FIM (FMM) (p. ej., epilepsia no controla-da, enfermedad respiratoria crónica). Además, los pacientes noaceptan tener los dientes fijos entre sí y los tratamientos prolon-gados son más difíciles de cumplir. Por otro lado, actualmente es

posible realizar una reducción abierta simple bajo anestesia localcon sedación suplementaria.La elección entre reducción abierta o cerrada es clara en deter-

minados casos, pero existen otros en que ambas pueden ser igual-mente aceptables. Hoy día, con los buenos resultados de la ciru-gía y la anestesia, la reducción abierta ofrece la posibilidad de unamejor reducción y de una osteosíntesis directa. Esto es muy im-portante, ya que supone una recuperación postoperatoria más rá-pida y un retorno precoz a una función normal y menos días de in-greso en la mayoría de los casos.

El debate entre el tratamiento abierto y cerrado de las frac-turas faciales no se centra ya en las fracturas condíleas. Los queestán a favor de la reducción cerrada señalan los buenos resulta-dos de la FIM (FMM). La consolidación es la regla y las compli-

caciones quirúrgicas son raras. Los que aconsejan la reducciónabierta señalan que las nuevas técnicas y, lo que es más impor-tante, la experiencia quirúrgica, permiten una reducción mássegura, un alta hospitalaria más precoz y un retorno más precozal trabajo. También subrayan que la reducción cerrada se asociacon frecuencia a unos resultados funcionales desfavorables a lar-go plazo. Entre ellos figuran una menor apertura bucal, malo-clusión y desviación de la apertura bucal. También se mencionanlos chasquidos y el dolor de la ATM, pero se trata de un sínto-ma tan frecuente que no es un indicador fiable de los resulta-dos. En un simposio reciente10 se pusieron de relieve las controversias y desacuerdos, pero se alcanzaron algunos puntos deconsenso (fig. 7.16).

La terminología puede aumentar la confusión y lo siguiente

puede ser más adecuado. Es mejor referirse al tratamiento cerrado o abierto, no a

«conservador», ya que tiene diferentes significados para cadacirujano. El uso de FIM debe denominarse «FIM fija rígida», junto con guías elásticas, que permiten una apertura guiadade la mandíbula.

Los términos «desplazada» y «luxada» (de la fosa) se debenemplear para describir la posición de la cabeza del cóndilo.Son menos confusos que términos como «subluxada».

La descripción del nivel de la fractura se puede limitar a«intracapsular», «del cuello» y «baja». Las fracturas puedenafectar a más de una región.

Hay necesidad de estudios prospectivos para evaluar el mejmétodo de tratamiento. El tratamiento cerrado no siempre asocia a buenos resultados, mientras que la reducción abierta manos experimentadas tiene una baja morbilidad. El tratamiencerrado parece un método eficaz en las fracturas del cóndilo enedad pediátrica.

En el momento actual, las fracturas intracapsulares puras pueden tratar mediante métodos cerrados. Los estudios indic

que el tratamiento abierto también puede estar indicado, pero necesario seguir investigando.La inmovilización con FIM rígida (FMM) no es la ideal. El u

de elásticos funcionales como tratamiento cerrado tiene una fución más terapéutica.

La evaluación clínica y radiológica puede no determinar los csos en que el tratamiento cerrado se asociará a un resultado de


(a)

(b)

Fig. 7.16: Dos ejemplos de adolescentes que presentaban fracturassimilares del cuello del cóndilo. (a) Tiene una apertura simétricaperfecta y una oclusión normal, (b) tiene una asimetría mandibular yse desvía con la apertura. Ambas fueron tratadas de forma cerradacon FIM; estos dos casos son un reflejo de la confusión en laliteratura.


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ciente (excepto cuando el desplazamiento es mínimo o inexis-tente).

Existe un número cada vez mayor de publicaciones que mues-tran que la reducción abierta produce unos resultados excelentes,con una baja morbilidad. En el momento actual no hay pruebassuficientes para determinar qué abordaje quirúrgico o tipo de sín-tesis es el mejor. Sin embargo, parece que la fijación con una mi-croplaca no es adecuada y se asocia a roturas de la misma. Por

otro lado, Marker en una serie amplia ha obtenido excelentes re-sultados con el tratamiento cerrado11.Este importante punto se comenta más adelante en el capítulo

apropiado.Existen muy pocas dudas acerca de que las innovaciones en

la reducción abierta y la fijación con miniplacas ha mejoradolos resultados y la comodidad y seguridad de los pacientes. Noobstante, la innovación no deja de avanzar y recientemente seha popularizado la utilización de tornillos de bloqueo fijos a mi-niplacas. Se espera con ello facilitar la osteosíntesis con una ri-gidez similar. Estas placas son de mayor tamaño y evidente-mente más caras. Aunque hay algunos estudios que demues-tran que este sistema funciona12, todavía no disponemos de unestudio aleatorizado frente al sistema actual. Hay que ser cau-

to para cerciorarse de que las innovaciones tratan de resolverproblemas actuales y que no sólo son un «truco» publicitario delos fabricantes.

Momento de la reducción

El mejor momento para reducir fracturas no está claramentedefinido en la bibliografía. Respecto a las fracturas abiertas, seacepta en general que, cuanto más larga sea la demora, más con-taminada estará la herida y aumentará el riesgo de resultadosdesfavorables por la infección. Esto parece lógico, pero lo queno está claro es el intervalo cronológico en el que se aplica. Exis-ten claras diferencias entre las 5 horas y los 5 días, pero no haydiferencias significativas entre las 2 y 24 horas tras la fractura.Pocos estudios han podido cuantificar estas variaciones, aun-

que en algunos13

no se ha podido demostrar que existan dife-rencias en las complicaciones entre las tratadas antes y despuésde las 24 horas de la lesión.

Más preocupantes son las suposiciones basadas en la bibliogra-fía ortopédica que, si se aplican inflexiblemente a las lesionesmaxilofaciales sin tener en cuenta la función y la forma, produ-cen resultados insatisfactorios. La rica irrigación y la rápida cica-trización de la mucosa hacen que la comparación de los resulta-dos entre las fracturas de los huesos largos y la mandíbula no searealista.

No existen dudas acerca de que tras un largo período (en tor-no a 14 días), la consolidación inicial está bien avanzada, lo quedificulta la movilización y la reducción. Los tejidos blandos se ad-hieren a los huesos desplazados, haciendo más difícil aún la re-

ducción. Esto es especialmente importante en la región cantaldel ojo. Una vez que el desplazamiento se ha estructurado, el li-gamento cantal difícilmente puede ser repuesto en su posiciónoriginal.

Los retrasos son inevitables cuando existen lesiones potencial-mente mortales que tienen preferencia. En estos casos, el mayorproblema son los pacientes con lesiones craneoencefálicas, en losque el miedo a realizar reconstrucciones maxilofaciales prolon-gadas conlleva una demora de la cirugía definitiva. Algunas uni-dades han demostrado que es posible realizar intervenciones pre-coces sin una morbilidad significativa. Para que esto sea posibleresulta esencial una estrecha relación con los anestesistas y neu-rocirujanos.

Fijación

El debate acerca de la estabilización y su efecto sobre la condación ósea ha sido una fuente constante de controversiaciertos momentos se han defendido ideas tan dogmáticas qlector podía tener la impresión de que el tema había alcanel nivel de un debate religioso o político. Quizá sirva de conlo que un debate similar tiene lugar en la cirugía ortopédica

igual vigor.El debate es relativamente nuevo, ya que sólo recientemte se ha dispuesto de sistemas biomecánicos para estabilizafracturas. Además, sólo desde hace poco tiempo se disponuna adecuada técnica anestésica y de un control fiable de lafecciones, que han permitido que estas innovaciones puser aplicadas con baja morbilidad. Hasta el siglo XIX , sóaplicaban, como mucho, rudimentarios sistemas de fijaciónterna para estabilizar las fracturas y conseguir algún tipconsolidación. La consecución de una cierta función se cderaba un éxito terapéutico. En el siglo XX comenzaron arecer algunos estudios acerca de la estabilización de las fraras faciales. La fijación consistía en gran medida en el uso dentición con formas rudimentarias de FIM (FMM). Este

de la dentición persistió con raras excepciones hasta los cincuenta.En la cirugía ortopédica del siglo XIX era bien sabido

cualquier intento de exponer una fractura se acompañabun aumento significativo de la mortalidad. La muerte se dsobre todo al uso de instrumental no estéril y el desconocimto de las técnicas de asepsia. Una vez que se aplicaron los cipios de la esterilización y se dispuso de técnicas anestésicaguras, aumentó el interés por desarrollar mejores métodos d jación. Estos siglos de precaución implicaban para muchos qidea de la reducción abierta y de colocación de un cuerpo eño (placa) era totalmente inaceptable. Ésta era la idea genepesar de que las publicaciones iniciales acerca de las placas smontan a 1886. Por ello, el desarrollo de los nuevos concept

la osteosíntesis quedó restringido a unos pocos entusiastasberts y Battersby14 en el Reino Unido y Speissl en Basilea rearon contribuciones significativas a su desarrollo. La aceptageneral de la osteosíntesis abierta no apareció en la bibliogmaxilofacial hasta las investigaciones sistemáticas del grupo AO en los años cincuenta. Incluso por entonces estos trasólo se aceptaban en los países de habla alemana. Hoy en dísulta difícil creer que los primeros cursos de osteosíntesis erugía maxilofacial que se realizaron en inglés se impartierolos años setenta.

Aunque muchos cirujanos continuaron evitando los tmientos abiertos, resultaba frustrante para ellos el resultadoficiente asociado a las fracturas mal reducidas e inestabledebate actual acerca de los resultados desfavorables se ve a

nudo empañado por la confusión entre reducción deficienestabilización deficiente. Incluso si se consigue la mejorción, será de escaso valor si la reducción no es apropiadaigual modo, una fractura reducida anatómicamente se desprá si no se estabiliza de manera adecuada. Esto resulta espemente importante en la región maxilofacial en la que una tura bien consolidada aunque desplazada, puede asociarse aelevada morbilidad (p. ej., maloclusión, diplopía y cara plaTales resultados pueden ser claramente inaceptables. La cimaxilofacial se ha beneficiado significativamente de la invesción realizada en cirugía ortopédica pero, de nuevo, la transfecia de los conceptos y técnicas de la cirugía ortopédica a la remaxilofacial todavía conlleva problemas.



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Las peculiaridades anatómicas del esqueleto facial pueden di-ficultar la aplicación de algunos conceptos y técnicas ortopédi-cas. La excelente irrigación de los huesos, la piel y las mucosasque los recubren proporciona unas condiciones favorables parala consolidación y permite la colocación de placas con una bajamorbilidad. Esto es distinto en la cirugía ortopédica, en que lairrigación puede ser escasa, especialmente en la parte distal delas extremidades de pacientes ancianos. Las lesiones por despe-

gamiento asociadas a fracturas de la mandíbula suelen consoli-dar sin problemas, una situación raramente observada en la ex-tremidad inferior después de una lesión similar de los tejidosblandos. Sin embargo, muchas partes del esqueleto facial son delgrosor de un papel, lo que impide su fijación rígida. Dicho esto,las cargas mecánicas, como las fuerzas creadas por los músculosde la masticación, no son comparables a las de los miembros in-feriores.

En cirugía maxilofacial, la fijación rígida debe proporcionar va-rias ventajas.

Mantener la reducción. Restablecer precozmente la función en el foco de fractura y

en los músculos y las articulaciones circundantes. En el caso

del maxilar y la mandíbula, esto supone el restablecimientode la masticación, la deglución y el habla normales. Minimizar el tiempo de consolidación. Evitar la infección por el movimiento de las fracturas no

tratadas.

¿Cuál es el efecto de no fijar la fractura? Aunque se observa ra-ramente hoy día, todavía existen múltiples ejemplos de fracturasno tratadas (especialmente, en frascos de muestras en los museosde medicina). El estudio de las fracturas no tratadas supone, noobstante, una visión útil de las fases «finales» que rara vez se ob-servan en la actualidad y que, por tanto, apenas tienen aplicaciónen la práctica actual. Los estudios en animales han aportado mu-cha más información. El trabajo del grupo AO proporcionó la ma-

yoría de los datos iniciales. Estos estudios registraron la progre-sión de fracturas de radio no tratadas en perros a una unión fibro-sa desplazada. Aunque es razonable cuestionarse las relacionesentre los animales y los seres humanos, en especial cuando se con-sidera, por ejemplo, a un paciente anciano osteoporótico con unafractura de mandíbula, los modelos animales ofrecen algunos da-tos útiles.

A partir de estos estudios en animales surgió una mejor com-presión de la consolidación de las fracturas. El grupo AO dividióla consolidación ósea en directa e indirecta.

La consolidación directa se observó que aparece, por ejemplo,en orificios de 1 mm efectuados en el hueso. Debido a que exis-tía una estabilidad absoluta, se produjo un crecimiento inmediatode hueso en el hematoma, que fue sustituido y remodelado a hue-

so esponjoso. No se produjo formación intermedia de cartílago nide un callo proliferante.La consolidación indirecta aparece clásicamente en una frac-

tura de un hueso largo con movilidad. En este caso, tiene lugarun proceso bastante distinto. La formación del hematoma ini-cial precede al crecimiento de tejido fibroso y vasos sanguí-neos. A continuación, se produce una remodelación acompa-ñada por la proliferación de tejido osteoide en el periostio: laformación del callo (fig. 7.17). El callo proporciona una estabi-lidad inicial para que tenga lugar la formación de osteoide através de la fractura. Una vez consolidada, se produce la remo-delación del callo y del osteoide para generar hueso esponjoso.Sin embargo, tanto en seres humanos como en animales, en los

que la movilidad en el foco era excesiva, se produjo una reación proliferativa, pero con una formación incompleta del cllo, que no era capaz de estabilizar la fractura. Es decir, no puconectar el foco de fractura. En el mejor de los casos se obse vaba una consolidación viciosa, aunque también otras compcaciones, como osteomielitis. La consolidación indirecta se asció por tanto a los problemas tradicionales del tratamiento las fracturas:

Infección. Consolidación viciosa. Seudoartrosis. Callo hipertrófico.

Y en términos prácticos:

Una hospitalización prolongada. Una inmovilización prolongada.


Fig. 7.17: Desarrollo normal del callo en torno a una fractura. Aunqse produce un callo hipertrófico cuando la movilidad es excesiva, estono es per se un signo de consolidación patológica. Los intentos fútilede evitar la formación del callo llevaron al desarrollo de sistemas cadvez más rígidos. Los trabajos de Champy con miniplacas demostraroque la rigidez completa era realmente una desventaja.


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Un tratamiento antibiótico prolongado. Trastornos articulares. Intervenciones secundarias para tratar la seudoartrosis o la

infección. La necesidad de abordar otra zona para obtener injertos

óseos.

Los investigadores y clínicos contrastaron estos problemas

con modelos animales de consolidación primaria, en la que la re-ducción perfecta originó la producción de osteoide y hueso es-ponjoso sin formación de callo y, finalmente, una consolidaciónprecoz y un restablecimiento de la función normal. Retrospecti- vamente es fácil darse cuenta de que se estaban comparandodistintos puntos de partida; es decir, los resultados de una esta-bilidad adecuada o inadecuada y no reconocer que existían dis-tintos grados de rigidez en la fijación entre una estabilidad «ade-cuada» y otra «inadecuada». Aunque la cuestión a primera vistaparece oscilar entre la consolidación directa y la indirecta, setrata en realidad de una cuestión de estabilidad durante el pro-ceso de consolidación. La consolidación indirecta no conducenecesariamente a inestabilidad y fracaso. Los problemas enu-merados más arriba son el resultado de una estabilidad inade-

cuada.Los investigadores de hace 30 años decidieron que la consolida-ción directa debía ser el objetivo y esto llevó a la búsqueda de unaestabilidad absoluta artificial. Los ingenieros trataron de desarrollarmétodos de fijación que proporcionaran una estabilidad suficien-te para que pudiera tener lugar la consolidación directa. Inclusolos entusiastas iniciales reconocieron que en un sistema biológicoen el que el hueso tiene cierta flexibilidad, la rigidez absoluta noes posible. Para distinguir entre la estabilidad inadecuada de algu-nos sistemas, como los cerclajes de alambre aislados, los investi-gadores de la AO señalaron la necesidad de una estabilidad abso-luta. Sólo en estas condiciones se podría conseguir la consolida-ción directa, afirmaban. De nuevo, retrospectivamente, esterazonamiento estaba confundido puesto que, para conseguir la es-

tabilidad en una mandíbula, era necesario (según sus reglas) el usode placas de compresión. Para que funcionaran era necesario eluso de tornillos bicorticales. El empleo de tornillos bicorticales enun paciente con dentición hacía necesario colocar la placa en elborde inferior de la mandíbula, que es biomecánicamente el lugarincorrecto.

Sin duda alguna, la filosofía de la osteosíntesis dinámica a com-presión tuvo un enorme impacto en los servicios de cirugía orto-pédica conforme se convirtió en un práctica habitual en la mayo-ría de los servicios traumatológicos. No obstante, no sucedió asíen el caso de la cirugía maxilofacial. Ciertamente, numerosos servicios de cirugía maxilofacial en los países de habla alemana aco-gieron de buen grado esta filosofía, pero la técnica no fue amplia-mente aceptada en todo el mundo como en el caso de la ortope-

dia. Existieron varias razones para ello. Incluso los defensores más acérrimos del sistema no

colocaban placas de compresión en todas las fracturasfaciales. Sólo las fracturas mandibulares se trataban de estemodo.

La curvatura compleja de la mandíbula crea dificultades a unsistema desarrollado para proporcionar compresión en línearecta.

La presencia de dientes y del nervio alveolar inferior forzabaa colocar las placas de compresión en zonas sometidas acompresión por las fuerzas musculares y no en las detensión.

Un exceso de compresión (especialmente en las fracturasconminutas), una compresión inadecuada en el bordesuperior y una rectificación de la curvatura normal de lamandíbula pueden producir maloclusión.

La precisión de la reducción en la cirugía maxilofacial esmucho mayor que la exigida en cirugía ortopédica.

Es necesario realizar incisiones en la piel en la mayoría decasos, con formación de cicatrices y un cierto riesgo de

lesión de la rama mandibular del nervio facial. La FIM(FMM) puede ser incómoda, pero sólo es temporal, sinriesgo de cicatrices ni de lesión nerviosa permanente. Recurioso que estos aspectos no se comenten en el manual AO/ASIF.

La técnica de las placas de compresión dinámica (PCD) epoco permisiva a errores y difícil. No es una razón para nusarla, como se discutirá mas adelante, pero las ventajas desta técnica se pueden conseguir mediante un procedimiemás sencillo y con menor morbilidad.

Aunque no se ha demostrado científicamente, existía eltemor de que las placas fueran tan rígidas que la falta detransmisión de carga que producían retrasara laconsolidación.

El contacto de estas placas de gran tamaño reducía lairrigación perióstica. Esto podría revestir importancia en lmandíbula atrófica de las personas mayores que ya presenuna irrigación deficiente.

Normalmente es necesaria una segunda intervención,habitualmente extraoral para extraer estos grandesimplantes.

Globalmente, la tasa de complicaciones del sistema AO efracturas de mandíbula era significativa. En una serie fue13%5.

Incluso con varias modificaciones, el uso de grandes placacompresión no fue universalmente aceptado y en la actualidha convertido en historia. No obstante, ha proporcionado v

sos datos científicos y en la actualidad su influencia permaen el uso de los tornillos de tracción, especialmente útiles efracturas del cuello del cóndilo, popularizado por Ecklet y Más recientemente, incluso en los servicios en que se hadoptado el sistema AO, se ha producido una sustitución dplacas de compresión por miniplacas monocorticales sin cpresión.

Miniplacas

Las miniplacas alcanzaron, sin embargo, una aceptación prácmente universal debido a que ofrecían un sistema bien desarrdo que permitía conseguir una consolidación ósea estable sidificultades técnicas y, lo que es más importante, con una mmorbilidad.

En la cirugía maxilofacial dos hechos independientes hanresponsables en mayor o menor medida del abandono de lascas de compresión dinámica. Michelet6 y después Loddesarrollaron un sistema de osteosíntesis que incluía placas máqueñas que se colocaban a lo largo de las líneas de tensión. Atunadamente, Lodde estaba trabajando con Maxine Chamque era consciente de la necesidad de publicar y difundir estformación. Dieter Pape, que había sido educado en la esctradicional de las placas de compresión, realizó una evaluaen profundidad de estos nuevos sistemas e introdujo este cepto en Alemania. Junto con sus antecedentes, proporciosistema mucha más credibilidad y se publicaron estudios a plazo1.



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En segundo lugar, los estudios en modelos animales revela-ron que los micromovimientos, empleando la fijación semirrí-gida o biológica, producían una consolidación más precoz,como se demostraba midiendo la resistencia en el foco de frac-tura.

Las placas de menor tamaño (miniplacas) y sin compresión sehan convertido actualmente en el método estándar de fijación in-terna en muchas unidades. Esto ha demostrado que la consolida-

ción indirecta, si se combina con una fijación adecuada, propor-ciona una buena estabilidad y puede producir una consolidaciónósea excelente comparable a la de los sistemas que buscan la con-solidación directa. Lo que es más importante, las miniplacas secolocaban por vía transoral empleando tornillos unicorticales y,por tanto, con menor morbilidad que los sistemas de compresión.

El trabajo de Michelet fue esencialmente intuitivo, pero fuedesarrollado y evaluado por Champy. Champy15 realizó estudiosen animales y mediciones en voluntarios humanos para demostrareste concepto. Sus trabajos se restringieron inicialmente a la man-díbula.

El principio de la técnica de las miniplacas es identificar laslíneas de tensión de la mandíbula en el foco de fractura. Des-pués se coloca la placa a lo largo de esta línea, sin compresión.

De manera análoga a los puentes colgantes, se pueden contro-lar grandes cargas con estructuras relativamente pequeñas,aprovechando las fuerzas tensiles de los materiales. Las mini-placas pueden controlar cargas relativamente grandes y, lo queresulta más importante, dado que no se precisa compresión, laplaca se puede fijar al hueso con tornillos unicorticales. De estemodo se puede colocar la placa en la zona en que es más ventajosabiomecánicamente y no sólo en la zona en que se pueden colocartornillos bicorticales. Los tornillos unicorticales pueden ser colo-cados de forma segura en la cortical externa sobre las raíces den-tales y el nervio alveolar inferior, siempre que se tenga cuidadoal fresar.

Los estudios de Champy evaluaron las cargas en diferenteszonas de la mandíbula, en especial las que actúan en la zona an-

terior. Éstas son bastantes complejas, debido en parte a la curvatura del hueso y en parte a las inserciones de los músculos,cada uno de las cuales actúa en sentidos diferentes. Para que elsistema de miniplacas funcione es necesario controlar estasfuerzas deformantes. Por detrás de los caninos, el músculo mi-lohioideo tracciona en dirección medial, mientras que por de-lante del canino, los músculos geniano y digástrico traccionan endirección posteroinferior, produciendo fuerzas rotacionales adi-cionales. En esta región, una única miniplaca no proporcionauna fijación suficiente y son necesarias dos placas para evitardesplazamientos.

En fracturas conminutas o sagitales hay que modificar las mi-niplacas. En ambos casos, aunque las placas pueden colocarsecorrectamente a lo largo de las líneas de tensión, debido a que las

fracturas no tienen un contacto sólido en la zona de compresión,los fragmentos se desplazan entre sí, por lo que no se genera ten-sión. Por tanto, en estos casos, la placa es el único medio de es-tabilizar en todas las direcciones y estas placas no están diseña-das para soportar este tipo de cargas. Situaciones como éstaspueden surgir cuando existe un trazo sagital en la mandíbula o enlos casos en que existe mucha conminución, en especial en elborde inferior. En el ejemplo previo, la colocación de un tornillode posición o de tracción en el borde inferior puede controlar elelemento rotacional y permitir la generación de tensiones ade-cuadas. En las fracturas conminutas es necesario recolocar y fijartodos los fragmentos, aunque los fragmentos pequeños quedendesvitalizados.

La simplicidad de la aplicación de las miniplacas ha reduciel riesgo de maloclusión, en comparación con las placas compresión mucho más rígidas y con menor tolerancChampy y Pape han evaluado cientos de casos y demostrauna tasa excepcionalmente baja de complicaciones. La técnise realiza completamente por vía transoral sin necesidad de icisiones en la piel o punciones con trócares. Las placas son pqueñas y se pueden dejar in situ si así se desea. Además,

pueden emplear elásticos finos para realizar el ajuste fino deoclusión en caso necesario. La técnica, aunque originalmenno era recomendada por Champy, se ha extendido al tratmiento de todas las fracturas del esqueleto. Con una mejcomprensión de la biomecánica, en la actualidad se recomiedan placas más pequeñas para la parte superior de la cara y cráneo.

Como ocurre con frecuencia, la explicación científica sigueéxito clínico y de alguna manera esto también es cierto para lsistemas de miniplacas a tensión. Aunque Lodde y Champy reazaron estudios biomecánicos, más tarde complementados por de Champy y Pape, estudios recientes han aumentado los conomientos relativos a los mismos. Kroon16 demostró que en el águlo existen circunstancias en las que la tensión y la compresi

se invierten. Bos, en un estudio reciente15

con análisis de elemetos finitos, ha documentado detalladamente las fuerzas y direciones en el interior de la mandíbula en funcionamiento. Sin ebargo, las fuerzas generadas en una mandíbula sana son significtivamente diferentes a las cargas más reducidas que se producen la mandíbula fracturada. Modelos matemáticos más recientno han confirmado el trabajo de Kroon16, pero han sugerido la extencia de mayores movimientos torsionales en las fracturas dcuerpo.

Estudios extensos sobre las miniplacas han confirmado eficacia. Además, la fijación con miniplacas utilizando e ignrando los principios de Champy se ha comparado con los ceclajes transóseos. Las miniplacas se asocian a menos compcaciones, especialmente cuando se siguen los principios

Champy. A pesar de la tendencia de la bibliografía ortopédica hacia la jación biológica o semirrígida, no se debe olvidar que un excesomovimiento se asocia a una formación excesiva de callo, una mnor resistencia y, finalmente, un retraso de consolidación. Lo mimportante son los excelentes resultados predecibles con el ude las miniplacas.

En el momento actual, la bibliografía indica que un númeóptimo de micromovimientos en el foco de fractura es idepara la consolidación. 10.000 ciclos al día provocan seudoartrsis, mientras que 10 ciclos al día facilitan la consolidación. Sembargo, el número óptimo de ciclos no está claro incluso modelos animales y su traslación a las fracturas humanas es etremadamente difícil. Para una revisión de toda la mecanob

logía de la consolidación ósea se remite al lector a una revisireciente de Carter y cols.17. Las grandes variaciones en la loclización y naturaleza de las fracturas, además de otras variablno relacionadas tales como edad, estado nutricional, masa mucular o estado hormonal, pueden tener efectos significativsobre el proceso de consolidación. El grado de estabilidad prciso todavía se escapa a los investigadores. Lo que está claro que el concepto de miniplacas, que tiene una morbilidad mínma, está respaldado actualmente por sólidos principios biolócos que justifican su eficacia. El hecho de ser semirrígidas cofiere ciertas ventajas en el proceso de consolidación y este grdo de movilidad de la fractura no debe ser considerado udesventaja.



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Fijación intermaxilar (FIM/FMM)

La fijación con placas es la preferida por muchos de los ciruja-nos maxilofaciales del mundo desarrollado. Sin embargo, condiferencia, el mayor número de fracturas faciales de todo elmundo no se produce en el mundo industrializado. Es de lospaíses emergentes, donde se ve el mayor volumen y variedadde lesiones faciales, de donde vendrán los nuevos avances. Noobstante, en el momento actual, muchos de estos países care-

cen de recursos para permitirse los caros sistemas de placas.Por tanto, se ven obligados a usar métodos de fijación más tra-dicionales, en especial la FIM (FMM), a pesar de los costesocultos comentados previamente. Por otro lado, en los paísesdesarrollados se sabe desde hace una década que las miniplacasrealmente resultan más baratas que la FIM (FMM) cuando seconsideran los costes ocultos de, por ejemplo, los cuidados in-tensivos18.

La fijación intermaxilar fue publicada en primer lugar en el si-glo XVII y se usa con mayor frecuencia en las fracturas de man-díbula. Su principio es simple: los dientes nacen de los frag-mentos óseos a los que están firmemente unidos. Al fijarlos fir-memente en oclusión con la arcada superior intacta no sólo sereduce la fractura, sino que también queda reducida en la posi-

ción correcta.Desgraciadamente, la FIM (FMM) no se puede aplicar en to-das las fracturas.

Las fracturas de mandíbula se suelen asociar a unamaloclusión preexistente, que puede ser difícil de definir deforma precisa.

Puede que no exista un número de dientes suficiente paraconseguir estabilidad.

Aunque los dientes parezcan estar en la posición correcta, lasinserciones musculares pueden desplazar los fragmentosóseos.

Este tratamiento puede no resultar adecuado en las fracturasque no afectan a las estructuras con dientes como el malar y

las fracturas nasoetmoidales. En las fracturas combinadas de la parte superior e inferior dela cara, ni maxilar ni mandíbula pueden proporcionarestabilidad ni permitir la reducción precisa de las fracturas.

La FIM (FMM) no carece de riesgos, especialmente en elperíodo postoperatorio precoz, cuando el paciente puede vomitar y pasar desapercibida la inflamación intraoral.Como consecuencia, los pacientes en los que se haadministrado anestesia general con frecuencia precisanpasar la primera noche postoperatoria en una unidad decuidados intensivos. En el Reino Unido, el coste de lamisma es de unas 1.000 £ por noche y realmente superacualquier ahorro derivado de no emplear un sistema deplacas más caro.

Los pacientes pueden perder peso y los que presentantrastornos respiratorios, como asma, sufren un deterioro de lafunción respiratoria.

A los pacientes no les gusta.

Las desventajas de la osteosíntesis son de naturaleza técnicay rechazarla a favor de un sistema menos satisfactorio por laposibilidad de errores técnicos no es lo más favorable para elpaciente. El problema fundamental de la FIM (FMM) son lasmolestias de la intervención y sus pobres resultados, especial-mente en los traumatismos de la parte central de la cara. Mu-chos opinan que no resulta apropiado incluso en las fracturassimples.

Otros métodos de fijación

La fijación con agujas extraorales, antes de la aplicación de lascas, era un método de fijación importante. Se empleaba de dosdos. En las fracturas del tercio medio de la cara se pueden utpara fijar indirectamente barras curvas superiores o inferiorotro punto fijo, generalmente el cráneo. De forma alternativpuede emplear como un fijador directo de la fractura, habimente de la mandíbula o del malar. Desgraciadamente, a lo

cientes les incomoda el aparato tan voluminoso y tienen que tcuidado de no lesionarse con el mismo. Incluso los modernos mas en miniatura siguen siendo muy aparatosos. Su colocaciónmalmente precisa la realización de incisiones en la piel que pudejar cicatrices antiestéticas. Los fijadores externos han reciun nuevo impulso por su utilización en la separación del callo paunque se trata de una técnica muy eficaz, las cicatrices de la plo aparatoso del fijador siguen siendo problemas importantes.

Los fijadores externos han sido muy eficaces para fijar la ardentaria a un punto fijo. La fijación precisa el uso de un halo enno al cráneo. El marco con halo es mecánicamente muy establedesarrolló inicialmente para la tracción en fracturas cervicales tables. Sin embargo, el sistema de barras y rótulas para conecthalo a la mandíbula es menos rígido. Antes se utilizaban férulas

deadas de plata para fijar el aparato a la arcada dentaria. La prin ventaja de este sistema es que puede proporcionar una traccióterior sobre la mandíbula fracturada. También actúa como guíaestablecer la altura vertical correcta en los pacientes con múltfracturas faciales, en especial en las fracturas bilaterales del cdel cóndilo. Las fijaciones sobre el cráneo pueden modificarse locarse posteriormente en caso de que sea necesaria una cranmía. Levant desarrolló una modificación muy compacta y efical usar una barra unida a dos agujas supraorbitarias.

Los fijadores colocados sobre las fracturas, generalmente mandíbula, tienen muchas ventajas. Pueden aplicarse con rapidexisten una exposición y una desperiostización de la fractura mas. El grado de rigidez puede ser modificado durante la consoción (dinamización), reduciéndose de esta manera el riesgo po

cial de falta de transmisión de cargas. También se puede ajustposición de la fractura si el control radiológico postoperatorio mtra que la reducción no es adecuada. Estos fijadores también seden emplear para realizar una separación del callo en caso nece

En el momento actual, el papel principal de este tipo de tmiento es el de proporcionar una primera estabilización rápidel paciente politraumatizado o cuando no existen los medioscientes antes de remitir al paciente a un centro donde se realizar el tratamiento definitivo. En las zonas donde las hepor arma de fuego son frecuentes, este método de fijación prociona una buena fijación temporal a largo plazo, hasta que hcicatrizado las heridas contaminadas. El fijador externespecialmente útil para mantener la distancia y la orientaciólos defectos de continuidad.

Los problemas obvios en torno a la cara son los inconvenieinaceptables de estos aparatos a corto plazo, y los estéticos go plazo. Las agujas se infectan con frecuencia dejando cicatantiestéticas. Al cabo de 6-8 semanas se produce el aflojamide las agujas. Para conseguir una estabilidad adecuada se reqren dos agujas a cada lado de la fractura.

Consideraciones especiales

Niños y la mandíbula atrófica

Ambos grupos responden de manera distinta a las modalidterapéuticas.



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Niños

Las fracturas faciales en los niños se caracterizan por una consoli-dación y una remodelación rápidas. En muchos aspectos son, portanto, fáciles de tratar con un número de complicaciones mínimo.Estos factores son, por supuesto, una función del crecimiento yde la irrigación excelente. En la mayoría de las fracturas no es ne-cesaria la reducción ni la fijación. Sin embargo, existe el riesgo de

anquilosis en las fracturas intracapsulares de la articulación de lamandíbula y es aconsejable una movilización precoz. En caso deque sea necesaria la fijación, los sistemas de miniplacas suelen seradecuados. El problema de la extracción de la placa es de especialimportancia en este grupo de edad por miedo a que afecten alcrecimiento.

Fracturas en mandíbulas sin dientes atróficasmenores de 10 mm

En la mandíbula atrófica, el cuadro es completamente opuesto.La mandíbula atrófica sin dientes suele tener resultados desfavo-rables, especialmente cuando la altura radiográfica de la mandí-bula es de 10 mm o menos (fig. 7.18), caracterizándose por una

irrigación deficiente y una lenta respuesta reparadora. Además, lapoblación anciana puede tener una salud deteriorada que con-traindique una anestesia general prolongada. Los pacientes suelenser mujeres con huesos osteoporóticos, por lo que la fijación contornillos es imposible o poco segura. Una mandíbula atróficaadelgazada tiene muy poca separación entre las líneas de tensióny de compresión, por lo que la osteosíntesis debe ser más resis-tente para controlar ambas. El contacto interfragmentario es de-ficiente, frágil e inestable. La irrigación deficiente del hueso es-ponjoso central hace imprescindible mantener la irrigación pe-rióstica intacta, por lo que no es aconsejable el uso de grandesplacas. Por tanto, no resulta sorprendente que estas fracturas seanalgunas de las más difíciles de tratar.

El tratamiento de la mandíbula sin dientes se comenta en de-

talle en el capítulo 15. No obstante, es importante señalar laausencia de estudios adecuados acerca de los resultados del tra-tamiento. La bibliografía actual parece sugerir que se puedenconseguir unos buenos resultados similares con métodos muydiferentes. Dos estudios retrospectivos19,20 revelan que la ma-yoría de los problemas aparecen en los pacientes con mandíbu-las de menos de 10 mm de altura en el foco de fractura. Estoscasos son afortunadamente raros y en ambos estudios sólo sedescribieron unos 15 pacientes a lo largo de 10 años. Ambas pu-blicaciones llaman la atención de forma anecdótica sobre los re-

sultados desfavorables obtenidos mediante los métodos tradcionales, en especial con el uso de las férulas de Gunning. A luz de estos estudios parece que se pueden conseguir unos rsultados buenos equivalentes mediante síntesis rígida y estabización mínima. En este último caso se emplearon injertos frecos de costilla no sólo para estabilizar, sino presumiblementambién para aportar proteína morfógena, con el fin de poteciar la consolidación. Este punto merece claramente una inve

tigación adicional.Mandíbulas sin dientes, no atróficas (mayores de10 mm)

Ésta es un área de especial interés, pues los métodos tradicionles de fijación se ven gravemente comprometidos por la ausencde dientes. En estos casos son útiles las férulas de Gunning, quconsisten básicamente en prótesis modificadas que se fijan en maxilar y la mandíbula como medio de FIM (FMM) y estabilizción. Las férulas se fijan con alambre a los maxilares, en el suprior a través de los alveolos y en el inferior en torno a su borinferior. Sin embargo, en el superior los alambres suelen acabcortando el alveolo atrófico sin dientes, por lo que se modifi

colocando los alambres en posición más superior en el esquelefacial. Se pasan a través del borde piriforme o en torno al arco cgomático. En las fracturas del tercio medio de la cara, la direción de tracción de los alambres tiende a ser posterior, lo que resulta deseable en los pacientes que presentan una fractura deplazada en sentido posterior. En la mandíbula, la presencia dhueso rígido hace que la fijación sea más estable. Los problemaparecen en las fracturas oblicuas en las que puede resultar dicil realizar una buena distribución de los alambres a lo largo dmaxilar.

Este sistema es inestable de manera inherente debido a la elogación de los alambres que acaban aflojándose. El uso de tornillpara fijar las férulas de Gunning ha resultado de cierta ayuda, epecialmente en la mandíbula. El uso de un abordaje abierto c

placas de un tamaño apropiado ha mejorado en gran medida tratamiento de estas fracturas.

Fracturas del cuello del cóndilo

Este campo de la traumatología es bastante controvertido. ¿mejor tratar de forma cerrada, confiando en la actividad mucular y la oclusión dental para recuperar una función normalse debe realizar un tratamiento abierto, reduciendo y fijandofractura? El tratamiento cerrado ha demostrado en algunos etudios que conlleva resultados desfavorables, aunque en otrhan sido buenos15. La reducción abierta y la fijación aseguranrestablecimiento de una altura facial posterior correcta, auque existen complicaciones16 por el abordaje quirúrgico,

tiempo quirúrgico prolongado y, en algunos casos, por la necrsis avascular de la cabeza del cóndilo. En la actualidad pareexistir una tendencia al tratamiento quirúrgico, especialmenen los casos en que la cabeza del cóndilo está desplazada defosa21.

Hasta que existan pruebas claras a favor o en contra de estmétodos, seguirá siendo un tema controvertido, aunque hay algnos puntos de consenso.

En los niños, el tratamiento conservador, no quirúrgico, es lanorma.

Cuando se combina con fracturas desplazadas del terciomedio de la cara es preciso restablecer la altura vertical

Consideraciones especiales 13

Fig. 7.18: Mandíbula con atrofia intensa típica. Este caso fue tratadode forma satisfactoria con una placa pequeña.


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posterior de la cara; para ello es preciso que al menos uno delos cuellos del cóndilo esté intacto, lo que hace necesaria lacirugía abierta en caso de fracturas bilaterales.

Si se emplea FIM (FMM) debe permitir la apertura de laboca, por lo que hay que emplear guías elásticas.

La apertura de las fracturas intracapsulares tiene el riesgo deproducir una necrosis avascular de la cabeza del cóndilo.

En las fracturas de cuello subcondíleas bajas es menos

probable que sea necesaria una reducción abierta. En las fracturas muy desplazadas del cuello suele sernecesaria la reducción abierta.

Clasificación de las fracturas del cóndilo

Existen muchas clasificaciones, pero esta clasificación simple quese describe a continuación parece permitir una comparación ade-cuada de los resultados:

Intracapsulares. Extracapsulares:

— Cuello.— Bajas.

Aisladas o asociadas a otras fracturas maxilares. Adultos/niños.

Tratamiento abierto

El tratamiento abierto permite una visualización directa de lafractura, con una mejor reducción y, presumiblemente, una mejor fijación, pero hay que tener en cuenta el riesgo potencial de le-sión del nervio facial y de la arteria maxilar. Incluso mediante unaincisión en situación óptima, el abordaje del cóndilo suele ser di-fícil y, por supuesto, deja una cicatriz en la cara. Se han propues-to varios abordajes que son estéticamente aceptables, como elabordaje retromandibular ampliamente utilizado2.

La reducción abierta y la fijación en condiciones ideales ofre-

cen mejores resultados en términos de función y conservación dela altura facial posterior, así como al minimizar los riesgos de mal-oclusión. No obstante, el cirujano debe considerar el riesgo de in-fección postoperatoria, el fracaso o rotura del implante y la ne-crosis avascular de la cabeza del cóndilo. Una de las ventajas deltratamiento cerrado de las fracturas de la cabeza del cóndilo es susimplicidad y, en manos de algunos cirujanos, resulta muy efi-caz11. Si el resultado no es óptimo, puede dejar al paciente con unamaloclusión o incluso con una mordida abierta anterior en caso defracturas bilaterales del cuello del cóndilo. La desviación de laapertura de la boca es otra consecuencia no deseada de un trata-miento incorrecto de las fracturas del cóndilo. En el momento ac-tual, no existen datos suficientes que nos ayuden a decidir quéprotocolo emplear, por lo que las decisiones clínicas se deben to-

mar teniendo en cuenta las condiciones individuales del paciente.

Retirada de las placas

Las placas son cuerpos extraños y como tales deben ser retiradosteóricamente una vez que hayan ayudado a la consolidación de lafractura. Normalmente, las placas están fabricadas de titanio, quees «inerte» pero bioactivo, especialmente en las zonas en que es-tán en contacto con el hueso o los tornillos.

La retirada de la placa se realiza de forma sistemática en mu-chos servicios de cirugía ortopédica y maxilofacial en Europa. Sinembargo, en el Reino Unido y Estados Unidos, las placas no se re-tiran de forma sistemática, sino sólo cuando producen molestias,

lo que sucede en un 5-20% de los casos. Es menos frecuentner que retirar las placas del tercio medio de la cara y en locientes en que se realiza cirugía ortognática programada13. Ltirada supone el riesgo añadido de la anestesia general y deintervención, que se considera demasiado elevado para justilo de forma sistemática.

El debate se ha recrudecido con la introducción de nuevosteriales. Por ejemplo, se afirma que el titanio es más biocom

ble que los materiales tradicionales, como el vitalio o el aceroxidable, que sufren corrosión. El concepto de que las placascompletamente bioinertes no es cierto y estudios sobre impladentales y de otro tipo han demostrado que el titanio alcanz vasos linfáticos22.

Como resultado, se ha producido el desarrollo de mater«biodegradables». Estos materiales no reúnen actualmente tlas propiedades que permitan sustituir las características debles de los sistemas de placas metálicas. Son necesarios mánocimientos acerca de la forma en que estos materiales songradados activamente. El proceso parece incluir una fagociactiva o una degradación enzimática, ninguno de los cuales esdaderamente «inerte». Éste es un campo en rápido desarrollaunque algunos estudios en animales señalan que se produce

degradación completa, es necesaria una gran precaución entema. El grado de degradación depende, por supuesto, del gde minuciosidad con que se estudien los tejidos locales en busproductos de degradación, por ejemplo, con microscopia elenica o microscopia óptica. Los estudios de microscopia electca indican que estos productos permanecen, pero se desconorelevancia de estos fragmentos. Sin embargo, los cirujanos dmos ser precavidos ante los casos de condenas por litigios relnados con algunos tipos de implantes de mama a pesar de no tir apenas pruebas científicas que lo justifiquen. ¿Estarán estopósitos microscópicos de material «reabsorbible» de las pimplicados de igual modo en distintos procesos aparentemno relacionados?

Propiedades ideales de los materialesbiodegradables

Existen diversas características que deben poseer las placas ynillos reabsorbibles o biodegradables antes de que sean una anativa aceptable para las distintas miniplacas y tornillos acmente disponibles. Evidentemente, no deben ser tóxicas, esto no debe ser medido sólo en términos de reactividad locadeben ser alergénicos y, a largo plazo, carcinógenos ni teratógeNo hay datos en seres humanos de estos dos últimos puntosigual importancia es que los productos de degradación no seaxicos.

Los cirujanos prestan especial atención a las propiedadescas. Son fundamentales una buena resistencia y una fácil man

lación. Estos implantes deben proporcionar una estabilidad cuada, permitiendo ciertos movimientos, aunque facilitandobuena consolidación ósea. Deben tener una «memoria» limpara permitir su correcta adaptación y moldeado. Las placastornillos se deben degradar completamente en un períodtiempo aceptable. Una ventaja notable de los materiales bigradables sobre los metálicos es la ausencia de interferencialas técnicas de imagen.

Durante los pasados años se han evaluado varios materialesdegradables.

Ácido poliláctico (PLA): cuatro tipos dependiendo de laconfiguración D o L (PLLA, PDLA).



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Ácido poliglicólico (PGA). Polidioxanona (PDS). Copolímeros de PLA y PGA y polímeros autorreforzados de

PLLA y PDLLA.

Hoy se sabe que el PGA y el PLLA puros producen reaccionesadversas, por lo que ya no se usan. En la actualidad existe muchointerés en el polímero autorreforzado de PLLA y PDLLA. Estas

placas pueden esterilizarse con radiación gamma, lo que mejoraincluso sus características de reabsorción, acelerándola. Esto tie-ne el beneficio adicional de evitar los restos de óxido de etilenoque se encuentran en los implantes metálicos. Estos materialespueden ser fácilmente manufacturados en la forma deseada, ha-bitualmente en un baño de agua caliente a 70º C. Por encima detodo y como ventaja fundamental, no precisan una reintervenciónpara su retirada.

ConclusiónEs evidente que los cirujanos maxilofaciales han avanzado me-diante la investigación y la experiencia en el tratamiento de lasfracturas faciales en las dos últimas décadas. Es importante que la

especialidad se mantenga al día de los avances para el tratamien-to de las fracturas de otras disciplinas pero, igualmente, debemantener un espíritu crítico y asegurarse de que las nuevas técni-cas y materiales son evaluados.

Es esencial que el tratamiento de nuestros pacientes se siga ba-sando en los sólidos principios del tratamiento quirúrgico. Undiagnóstico preciso, mediante una anamnesis cuidadosa, una ex-ploración en profundidad y las pruebas complementarias preci-sas, debe conducir a planes terapéuticos basados en pruebas. Elplan terapéutico debe tener en cuenta los problemas médicos ge-nerales del paciente, así como el tipo de lesión. Es razonable de-morar el tratamiento hasta disponer de la información precisa, es-pecialmente de las técnicas de imagen adecuadas.

En nuestra sociedad cada vez más litigante, el cirujano ex-

perto debe discutir las alternativas terapéuticas con el pacientepara obtener un consentimiento informado adecuado. De igualmodo, las intervenciones deben ser realizadas o dirigidas por ci-rujanos expertos de forma que el paciente se beneficie de esaexperiencia y pueda ser transmitida al personal en formación.El público espera unos buenos resultados y el único modo deasegurarlo es evaluando nuestra propia actividad cuidadosa-mente.

La reducción abierta conlleva en la actualidad una baja morbi-lidad, en lo que se refiere a estética y riesgo de infección y debeconsiderarse la técnica de elección en las fracturas faciales a me-nos que existan razones de peso para el uso de métodos cerrados.De igual modo, la fijación interna con miniplacas se ha converti-do en la técnica de referencia, aunque este hecho puede cambiar

durante los próximos años conforme el uso de los materiales bio-degradables se vuelva habitual.Es importante tener en cuenta los problemas del tratamiento

de las fracturas faciales, especialmente en los niños y en la man-díbula sin dientes. El umbral entre la reducción abierta y la fija-ción interna es mayor en los niños que en los adultos, pues loshuesos inmaduros de la cara tienen mayor capacidad de consoli-dación sin necesidad de cirugía y el uso de placas, aunque ayudeen un primer momento a la consolidación, puede afectar al creci-miento posterior. El tratamiento de la mandíbula sin dientes hamejorado con el uso de miniplacas, pero es importante tener encuenta que en la mandíbula con atrofia intensa es necesario un es-pecial cuidado.

El tratamiento de las fracturas condíleas es probable que ssiendo controvertido durante algún tiempo; el hecho de que estlesiones sean tratadas de muy diversas formas lo atestigua. Econdiciones ideales, se precisan estudios prospectivos para definel tratamiento óptimo de las fracturas condíleas en cada circuntancia.

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