CAPITULO: CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

TEMA: FRACTURAS DISTALES DE HUMERO

CIE:542-4DR. IVAN SUELDO MORALES

2007

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINAESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIRUGÍA

I. FRACTURAS EN NIÑOS

II. DEFINICIÓN– Las fracturas del extremo distal del humero son el 10% de

las fracturas pediátricas– El diagnóstico y tratamiento de este tipo de lesión son

complejas, por lo cual recomendamos que debe ser atendido por los ortopedistas en los hospitales nivel II ó III más no en hospital de distrito.

– La complejidad del diagnóstico y, tratamiento esta en los núcleos de osificación y la línea fisaria del extremo distal del humero que pueden o no ser confundidos con una fracturas.

– Concomitante con la fractura pueden haber lesiones neurovasculares con la consiguiente complicación aún más del tratamiento

– Las fracturas supracondileas y cóndilo externo constituye casi el 90% de las fracturas.

III. FACTORES DE RIESGO

• Lesiones neurológicas• Lesiones vasculares• Síndrome compartimental (Sind. Volkman)• Posteriormente:

– Retardo de consolidación– No unión– Necrosis aséptica– Deformaciones– Artrosis

IV. CUADRO CLÍNICO

1. ETIOLOGÍA– Caídas con apoyo de la palma de la mano– Traumatismo directo– Movimiento brusco o forzado del codo en valgo o en varo.

2. TIPOS DE FRACTURAS DISTALES DE HUMERO2.1 Fractura supracondílea (75%)2.2 Fractura cóndilo lateral (10 - 15%)2.3 Fractura epicóndilo medial (epitroclea (5-10%))2.4 Fractura troclea2.5 Fractura tipo desprendimiento fisario2.6 Fractura epicóndilo lateral.

EXAMEN RADIOLÓGICO NORMAL EN NIÑOS

C: Cóndilo (Presente generalmente dentro del primer año de vida)R: Cabeza radial (Aparece entre los tres y cinco años de edad)M: Epitróclea (Presente a partir de los 6 años de edad)T: Tróclea (Aparece a los 7-9 años de edad)L: Epicóndilo (11-14 años de edad) Olécranon (8-11años de edad)

CLASIFICACIÓN DE SALTER-HARRIS

• Esta clasificación es solo para niños

2.1 FRACTURAS SUPRACONDILEAS

– Fractura más frecuente (75%) – Trazo tranverso a nivel de fosa olecraniana a través de la columna

media y lateral del humero que es la zona más débil del huesoTIPOS DE FRACTURASSon 2 tipos: La clasificación es dada por el mecanismo de lesión 2.1.1 Fracturas por Extensión (95%) 2.1.2 Fracturas por Flexión o Supracondílea anterior invertida(5%)

2.1.1 FRACTURAS POR EXTENSIÓNClasificación GARTLANAEl fragmento distal es posterior

TIPO I FRACTURA SIN DESPLAZAMIENTO

TIPO II: Fractura desplazada que puede ser lateral, medial o rotados

TIPO III: Fractura completamente desplazadaPuede ser: - Desplazamiento posterior medial

- Desplazamiento posterior lateral

CUADRO CLÍNICO

• Antecedente traumático del codo• Inflamación del codo• Incapacidad funcional del codo• Mayor o menor deformidad según gravedad• Examen

– Vascular: pulso radial, llenado capilar, ver signos de isquemia.

– Nervios: motor y sensitivo del mediano, radial y cubital

V. EXAMEN RADIOLÓGICO• Tomar 2 incidencias AP y LATERAL, si hay dudas tomar radiografías

comparativas del lado sano.

• Estudios más específicos son

– Artrografía

– Resonancia Magnética

CRITERIOS RADIOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO

a) Angulo BAUMANN: Valor normal 70-75º

Es el ángulo del cartílago de crecimiento del condilo humeral y el eje diafisiario.

En toda fractura supracondílea, el cartílago de crecimiento del cóndilo humeral deberá formar un ángulo de 70-75º, con el eje de la diáfisis, para no ocasionar un cubito valgo o varo postraumático.

b) Lagrima humeral en Rx lateral:

La proyección debe estar en cavidad olecraneal

c) Línea Humeral Anterior

Línea humeral anterior, normalmente esta línea pasa por el centro del cóndilo.

VI. TRATAMIENTO• Esta determinado por factores

– Tipo de fractura – Estabilidad– Estado de las partes blandas (piel, vasos y nervios)

• Tipo de Tratamiento:Siempre usar intensificador de imágenes para las reducciones u osteosintesis

para :TIPO I :• Reducción cerrada + Aparato de Yeso. Angulaciones aceptadas Post. Hasta 20º Desviación hasta 10º• Flexión de codo no mayor de 90º• Control Rx cada semana si hay mucha desviación Reducción

cerrada y fijación con AGUJAS DE KIRSCHNER (K)

TIPO II

• Reducción cerrada bajo anestesia + Yeso braquio palmar.

• Esta rotado Fijación con agujas (K) cruzadas cuidado con nervio Cubital

TIPO III

• Preferencia reducción abierta con agujas (K) cruzadas

TRATAMIENTO DE FRACTURAS EN FLEXIÓN• Es igual pero como el fragmento distal es anterior los movimientos de

reducción tiene que ser contrarios

FRACTURA SUPRACONDILEA

ANTERIOR ( INVERTIDA)

COMPLICACIONES DE FX. SUPRACONDILEAS

• Lesiones neurológicas (8-15%) más en nervio mediano, radial y finalmente el Cubital. Generalmente las lesiones neurológicas son del tipo NEUROPRAXIA que recupera a los 6-18 meses espontáneamente.

• Lesiones vasculares (2%): Sind. Compartimental Sind. De Volkman

• Cubito Varo (15%): También puede haber lesión iatrogénica del nervio Cubital al momento de colocar las Agujas (k) por el lado medial.

• En las fracturas Tipo III si hay lesión vascular hacer exploración urgente conjuntamente con el cirujano cardiovascular

2.2 Fracturas de Condilo Lateral Humeral

• Frecuencia: 10 – 15%. Es una fractura fisaria TIPO IV de Salter y Harris (abarca metafisis, línea fisaria y epífisis). Es frecuente la no unión ósea en niños de 5 – 6 años.

• Etiología: Desviación brusca en varo del codo extendido

• Cuadro clínico: – Inflamación y dolor en cara externa del codo.– Impotencia funcional.

• Radiología:– Tomar 2 incidencia AP y LATERAL tener cuidado por la escasa

osificación distal a esa edad– Si hay dudas tomar Artrografía o R.M

CLASIFICACIÓN:• Es por el grado de DESPLAZAMIENTO

TIPO I : Sin desplazamiento

TIPO II : Mínimo desplazamiento (≤ 2 mm)

TIPO III : Moderado desplazamiento (2 – 4 mm)

TIPO IV : Desplazamiento completo y rotado

I

II III

IV

TRATAMIENTOTIPO I : Aparato de Yeso braquio – palmar por 4 semanas, codo en 90º y antebrazo en supinación.TIPO II, III, IV: Reducción abierta + fijación interna con agujas (K).

COMPLICACIONES:• No unión no consolido la fractura en 12 semanas, es por tratamiento no

adecuado • Cubito valgo• Neuritis cubital a largo plazo.• Necrosis avascular condilar.

TRATAMIENTO:• No unión: Reducción anatómica con osteosintesis + Injerto óseo • Cubito valgo: Osteotomía• Neuritis cubital: Liberación y transposición anterior del nervio cubital.• Necrosis avascular: Tratamiento complejo: prótesis

2.3 FRACTURA DE LA EPITROCLEA (EPICONDILO MEDIAL)

Frecuencia: 5 – 10% en niños mayores 9 – 14 años

Etiología: – Tracción brusca de los músculos flexores del antebrazo

por el tendón común dando lugar a una avulsión epitroclear.

– Desviación brusca en valgo del codo por ligamento lateral interno.

CUADRO CLÍNICO:– Inflamación y dolor en cara interna del codo.– Impotencia funcional

TRATAMIENTO:

– Sin desplazamiento: Aparato de Yeso Braquio – Palmar

– Desplazamiento > 2mm: Reducción abierta y fijación del fragmento

COMPLICACIONES:– Retardo de consolidación

– Inestabilidad articular

– Lesión neurológica cubital

2.4 FRACTURA DE CONDILO MEDIAL (TRÓCLEA)• General es 1%• Son fracturas fisarias tipo SALTER – HARRIS IV muy desplazadas.TRATAMIENTO:• Siempre reducción abierta + fijación internaCOMPLICACIONES:• Retardo de consolidación – No unión • Deformación de paleta humeral “Cola de Pescado”• Incongruencia articular – Va artrosis

2.5 FRACTURA DESPRENDIMIETNO EPIFISIARIO HUMERAL– Es una fractura supracondílea pero a nivel del cartílago de crecimiento

del humero distal. – Frecuente en niños menores de 4 años, es una fractura TIPO I.– El fragmento distal es desplazado medialmente junto con los huesos

del antebrazo.– El tratamiento es con reducción cerrada + Yeso Braquio – palmar.

2.6 FRACTURA DE EPICONDILO LATERAL

• Es rara, más frecuencia a los 12 – 14 años

TRATAMIENTO:

• Fijación interna abierta por la inserción del ligamento lateral del codo.

COMPLICACIONES:

• Inestabilidad del codo.

2.7 FRACTURA DEL CAPITELLUM (EMINENTIA CAPITATA)

• Es rara, afecta la superficie articular del condilo lateral.

• Se produce por traumatismo de la cabeza radial

TRATAMIENTO:

– Si el fragmento es pequeño: Exeresis del mismo

– Si el fragmento es grande: Osteosintesis con aguja KIRSCHNER o TORNILLO CANULADO.

FRACTURAS DISTALES DE HÚMERO ADULTOS

Las fracturas de codo en adultos están entre las más complejas, hay complicaciones por eso es muy importante la reducción anatómica de estas lesiones.

Las lesiones intraarticulares deben ser reducidas anatómicamente el cual debe realizarse en un hospital nivel III o IV con intensificador de imágenes.

Para evitar las complicaciones de la rigidez articular es necesario una buena reducción para movilizar prematuramente.

En hospital de distrito se puede tratar fracturas sin desplazamiento utilizando férulas y una movilidad precoz.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO

Tiene 2 columnas: lateral y medial separados por el cóndilo (intraarticular) y el epicóndilo (extraarticular).

La parte articular interna : Tróclea

La parte articular externa: Cóndilo o capitel

Epicóndilo interno o epitróclea Nacen los músculos flexores del antebrazo

Epicóndilo externo Nacen músculos extensores del antebrazo

El nervio mediano, arteria y venas braquial pasan por la cara antero interna del codo.

Nervio radial pasa por cara antero externa de la articulación.

Nervio cubital pasa posterior al epicóndilo interno

Huesos de la articulación del codo. (A) Imagen anterior en extensión, (B) Imagen posterior en extensión, (C) Imagen de perfil en flexión de 90º

ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES DEL CODO

SEMIOLOGIA ELEMENTAL DEL CODO

Movimiento articulares del codo:

Articulación radio cubital superior realiza los movimientos de pronosupinación.

Articulación húmero cubital realiza los movimientos de flexoextensión.

Rango de movimiento:

Extensión 0°, >15° Patológico

Flexión hasta 145°

Supinación normal 80° , se mide con codo en 90°

Pronación normal 75°

En la supinación la palma de la mano hacia arriba

En la pronación la palma de la mano hacia abajo

RADIOLOGÍA ( 02 INCIDENCIAS)

Antero posterior y lateral si es posible en 90°

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

La clasificación del grupo AO es la mas práctica para el diagnóstico

y tratamiento. Va de menos grave a mayor gravedad.

Grupos:

A. Fracturas extraarticulares B. Fractura unicondilea

A.1 Arrancamiento del epicóndilo. intraarticular

A.2 Supracondilea simple B.1 Fractura de tróclea

A.3 Supracondilea conminuta B.2 Fractura unicondilea intraarticular

B.3 Fractura tangencial de tróclea o

C. Fracturas bicondileas cóndilo

C.1 Fractura en Y

C.2 Fractura en Y con conminución supracondilea

C.3Fracturas conminuta con hundimiento articular (más graves)

GRUPO A Fracturas extraarticulares

Etiología Tipo extensión, caída con el codo extendido con apoyo de la mano.

Signos y síntomas

Tumefacción y dolor

Exploración neurovascular (arteria braquial, nervio mediano, radial y cubital)

Buscar pulso radial y cubital.

Buscar cianosis ungueal.

D/c Síndrome compartimental agudo volar (isquemia de Volkmann) por tumefacción intensa del antebrazo, induración de los flexores, dolor desproporcionado a la extensión pasiva de dedos.

Tratamiento urgente es la fasciotomía.

GRUPO A Fracturas extraarticulares

Radiología

2 incidencias AP y L.

Para ver desplazamiento es útil la línea humeral anterior, normal mente esta línea pasa por el 1/3 medio del cóndilo.

Indicación para remisión a hospital de mayor nivel

Fractura articulares y las que tienen daño vasculonervioso.

Tratamiento inicial

Inmovilización con férula posterior braquio-palmar en 90 ° de flexión y posición neutra del antebrazo.

Hielo en zona.

Elevación del miembro y control pulsos.

GRUPO A Fracturas extraarticulares

Tratamiento definitivo

A.1 Reducción abierta con osteosíntesis con 1 o 2 tornillos esponjoso diámetro 4 o tornillos canulados.

GRUPO A Fracturas extraarticularesTratamiento definitivoA.2 Supracondilea sin desplazamiento

Tratamiento ortopédico Supracondilea desplazada

Osteosíntesis con placas más tornillos

GRUPO A Fracturas extraarticularesTratamiento definitivoA.3 Osteosíntesis con placa de compresión dinámica (DCP) o

placa en “Y” sobre cara posterior.

Grupo B Fractura unicondilea intraarticular

Etiología

Las de cóndilo externo es por aducción e hiperextensión del codo en extensión.

Contusión directa posterior en flexión.

Las de tróclea caída sobre brazo extendido o caída sobre el codo.

Signos y síntomas

Tumefacción y limitación flexo extensión.

Dolor a la palpación en cóndilo dañado.

Rotación, hay dolor en cóndillo externo.

Extensión, hay dolor en cóndilo interno.

Radiología 2 incidencias AP y L.

Grupo B Fractura unicondilea intraarticularIndicación para remisión a hospital de mayor nivelTodas las fracturas

TratamientoB.1 Tróclea Osteosíntesis con 2 tornillos esponjoso diámetro 4 o tornillos canulados

Grupo B Fractura unicondilea intraarticular

TratamientoB.2 Cóndilo Osteosíntesis con 2 tornillos esponjoso diámetro 4 o tornillos canulados

Grupo B Fractura unicondilea intraarticular

TratamientoB.3 Tangencial de tróclea Osteosíntesis con tornillos esponjoso diámetro 4 o tornillos canulados

ComplicacionesLimitación de la movilidad articularDeformación cubito en valgo (como extensión)Deformación cubito en varo (tróclea)Parálisis del nervio cubital

Grupo C Fracturas bicondíleas Etiología Contusión directa en el codo que impulsa el olécranon en forma de cuña entre las 2 mitades de la tróclea.Se asocia a menudo con lesión de tejidos blandos Fracturas expuestas.

Signos y síntomasIntensa tumefacción de tejido blando.Crepitación y movimientos en el codo.

Radiología 2 incidencias AP y L.

Indicación para remisiónTodas deben ser intervenidas en hospital nivel III y IV

Grupo C Fracturas bicondíleas

Tratamiento

C.1 En “Y” Osteosíntesis y reducción de fractura con tornillo esponjoso diámetro 4mm en tróclea más placa 1/3 caña o de reconstrucción en ambas columnas.

C.2 y C.3 Tornillos conical diámetro 4.5 en tróclea más injerto óseo y placa 1/3 caña en columna o placa de reconstrucción posterior.

Grupo C Fracturas bicondileas

ComplicacionesLimitación del movimiento articular.Deformación cubital en valgo (cóndilo externo)Deformación cubital en varo (tróclea)ArtrosisParálisis del nervio cubital.

ABORDAJE QUIRÚRGICO

Vía posterior Fracturas condíleas y conminutas.

Vía lateral Fractura de epicóndilo.

Vía medial Fractura de epitróclea.

ARTROCENTESIS DE CODO

Objetivo Aliviar síntomas por hemorragia intraarticular también es un medio diagnostico y terapéutico (para cultivo y antibiograma)

Diagnóstico Hemartrosis de codo

Procedimiento Artrocentesis

Finalidad En una fractura del extremo distal del húmero.

1.Aliviar el dolor por la tensión

2.Infiltrar anestésico local

3.Evaluar sin tensión si hay bloqueo articular mecánico.

ARTROCENTESIS DE CODO

Técnica: Procedimiento tiene que ser aséptico.

1.Asepsia y antisepsia de la parte externa del codo.

2.Visualización de un triangulo imaginario, que una la cabeza del radio, epicóndilo externo y el olécranon.

3.Anestesia de la piel con lidocaína , jeringa de 10 cc y aguja # 21

4.Con una jeringa de 20cc y aguja # 18 introducir perpendicularmente al centro del triangulo, atravesar la cápsula articular, en ese momento

hay cierta resistencia , luego aspirar la mayor cantidad de sangre posible.

5.Cambio de jeringa y se instila 3-5cc de lidocaína en la articulación.

6. Apósitos.

7.Férula braquio palmar en posición neutra con flexión de codo en 90° si soporta el paciente.

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12.Thompson Jon. Atlas práctico de anatomía ortopédica Netter. Masson. Reimpresión 2005.

Dr. Sueldo Morales IvanDr. Sueldo Morales IvanProfesor de Cirugía del Aparato Locomotor UNMSM.Médico de Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Sergio Bernales.Miembro de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología.Miembro del Colegio Internacional de Cirujanos en Cirugía Ortopédica y Traumatología.Maestría en Gestión de Servicios de Salud.