7.- DiplopíaLa diplopía binocular debida a la desalineación de los ejes visuales puede tener una

causa restrictiva y la localización de la lesión se encuentra en la órbita o una causa nerviosa y la lesión se encuentra a lo largo del trayecto de los pares craneales.

7a.- Diplopía de causa restrictivaLa orbitopatía tiroidea y los traumatismos son la causas más frecuentes de diplopía restrictiva. Otras entidades que afecten a los músculos extraoculares como miositis, tumores o patología congénita pueden producir asimismo restricción a los movimientos y diplopía. Con frecuencia las fracturas del suelo de la órbita producen descenso del tejido orbitario, incluido el músculo recto inferior, lo que condiciona mala movilidad del mismo y por consiguiente diplopía.

7b.- Diplopía de causa nerviosaLa aparición de una parálisis aislada de algún par craneal en pacientes de riesgo

vasculopático, es decir mayores de 50 años con antecedentes de diabetes, HTA, enfermedades vasculares, etc. suelen ser de origen microvascular y no son necesarios los estudios de imagen para su diagnóstico.

Además las parálisis agudas causadas por microvasculopatías suelen resolverse por completo en plazo inferior a tres meses. En caso de que no hubiese resolución si que esta indicado hacer pruebas neurorradiológicas y la RM es la técnica de elección.

En el caso de la parálisis del III par sin alteración del reflejo pupilar se puede excluir prácticamente la posibilidad de un tumor y por tanto no son necesarias técnicas de imagen urgentes. Sin embargo cuando a la parálisis del III par se une una disfunción pupilar hay que descartar la presencia de un aneurisma, de localización casi siempre en la unión de Comunicante Posterior con Carótida Interna. La angioTC o angioRM pueden ser de utilidad en estos pacientes.

Si la afectación es de varios nervios hay que pensar que la causa pueda encontrarse en el seno cavernoso y por ello debemos realizar una RM.

Localización de la lesión: Órbita. Causa:

Traumatismo TC Orbitopatía tiroidea TC / RM Resto RM Sospecha de Calcif. TC

DIPLOPÍA DE CAUSA RESTRICTIVA

TRAUMATISMO: FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO

TC orbitario: Fractura con hundimiento del suelo de la órbita derecha, objetivándose hemoseno y descenso de la grasa orbitaria y el músculo recto inferior en el seno maxilar. También se aprecia desflecamiento de la grasa retrobulbar rodeando a la vaina del nervio óptico secundario a edema y hemorragia.

Clínicamente el paciente se encontraba con diplopía por la limitación a la movilidad ocular así como disminución de la agudeza visual debida a la hemorragia retrobulbar.

TRAUMATISMO: FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO

DESINSERCIÓN DE LA MALLA

Se interviene de urgencia y se realiza drenaje del hematoma retrorbitario se coloca malla de titanio en el suelo orbitario. 15 días después vuelve con diplopía.

TC orbitario: Se aprecia el extremo posteromedial de la malla desinsertado del hueso con atrapamiento del músculo recto inferior. Persisten cambios inflamatorios y edema en el interior de la órbita secundarios al traumatismo y a la intervención.

Tuvo que ser reintervenido con éxito en esta segunda ocasión.

TRAUMATISMO: FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO

TC orbitario: Línea de fractura en el suelo de la órbita derecha con herniación del músculo recto inferior y grasa orbitaria.

TC orbitario: Fractura de la pared anterior del seno maxilar izquierdo con compromiso del reborde orbitario anterior. También se aprecia descenso del suelo orbitario, muy evidente respecto al contralateral. En este caso el músculo herniado al seno maxilar es el oblicuo menor.

Pacientes que acuden a su médico con diplopía.

En ambos casos existía un antecedente traumático los meses previos.

TC orbitario: Desflecamiento de la grasa retrorbitaria y engrosamiento de la vaina del nervio óptico derecho compatible con hemorragia. Engrosamiento de la musculatura extrínseca debido a hemorragia muscular. No se aprecia colección hemática encapsulada ni rotura del globo ocular ni fractura de las paredes orbitarias. Hematoma periorbitario y palpebral.

Además de la contusión y el exoftalmos visibles a la inspección clínica se apreciaba también limitación a la movilidad del ojo y diplopía.

TRAUMATISMO: HEMORRAGIA RETROBULBAR Y MUSCULAR

OFTALMOPATÍA TIROIDEA

TC orbitario: Engrosamiento fusiforme de los músculos extraoculares sobre todo rectos mediales e inferiores. Los cortes coronales son ideales para medir el grosor de los vientres musculares, comparar una órbita con la otra y comparar su evolución en estudios seriados.

STIRT1 T1

RM orbitaria: En los cortes coronal T1 y sagital STIR del primer paciente se observa la característica morfología fusiforme de los músculos de forma bilateral; raramente se afecta el músculo recto externo como ocurre en nuestro paciente en el lado izquierdo; en la secuencia STIR vemos áreas de hiperintensidad en los vientres musculares indicando que el proceso inflamatorio es agudo. En el corte sagital T1 de otro paciente en fase crónica los músculos no se encuentran tan engrosados se observa infiltración grasa de los mismos.

MENINGIOMA DEL ALA DEL ESFENOIDES

RM orbitaria: Meningioma del ala mayor del esfenoides con realce homogéneo y cola meníngea que afecta al propio hueso y se extiende por la pared orbitaria lateral y con masa de partes blandas asociada en el músculo temporal. La diplopía esta condicionada por la compresión y desplazamiento del músculo recto lateral que no está infiltrado.

FLAIRT1 T2FS

T1FS+Gd T1+Gd

LINFOMA

TC orbitario: Encontramos un proceso infiltrativo que afecta la región preseptal anterior y superior, el párpado y la conjuntiva del ojo izquierdos. Lugares característicos de afectación por linfoma. Las masas se amoldan al espacio produciendo compresión del globo ocular.

También en este caso encontramos afectación de los músculos extraoculares en la órbita izquierda que producen marcado exoftalmos.

La órbita derecha también se encuentra afectada en menor medida con engrosamiento del músculo recto superior y región preseptal.

Es muy poco frecuente la afectación muscular en los linfomas y tampoco es habitual la bilateralidad. El diagnóstico diferencial más importante que puede plantearse ante estos hallazgos es el pseudotumor inflamatorio.

DIPLOPÍA CAUSADA POR PARÁLISIS DE PARES CRANEALES

Parálisis aislada de 1 par de forma brusca en pacientes >50 años con fcs. de riesgo vasculares: No necesarios estudios NRx de urgencia. Sin mejoría clínica en 3 meses. RM

Parálisis aislada III par sin alteración del reflejo pupilar: Excluye lesión tumoral.

Parálisis III par con alteración del reflejo pupilar: Aneurisma. AngioRM /AngioTC/Arteriografía

Parálisis de varios pares (s.t. implicación V par): Patología centrada en seno cavernoso o región paraselar. RM

INFARTO AGUDO EN MESENCÉFALO

RM craneal: Lesión hiperintensa en secuencia FLAIR en la protuberancia izquierda sugestiva de infarto en este paciente con clínica de diplopía del VI par izquierdo, paresia facial izquierda y braquial y crural derechas. En el estudio de difusión la lesión brilla intensamente con una disminución de los CDA lo que indica restricción a la difusión y por tanto se trata de un infarto agudo.

En el estudio de TC craneal realizado previamente la lesión no era patente. En casos de sospecha de patología mesencefálica la RM nos aporta mucha más información.

FLAIR Difusión CDA

INFARTO CRÓNICO EN NÚCLEO DEL III PAR

RM craneal: Paciente con diplopía debida a parálisis del III par izquierdo de varios meses de evolución en el que vemos el pequeño infarto hiperintenso en T2 justo en la localización del núcleo del III par. Se trata de un infarto crónico que ya no presentaba alteración en difusión. Es habitual la desaparición de la diplopía en unos meses en estos casos de eventos isquémicos de pequeño tamaño localizados en los núcleos de los pares motoroculares, de no ser así hay que realizar la RM para descartar otras posibles causas de su clínica.

T2 T2

ADENOMA HIPOFISARIO

Parálisis del III parRM hipofisaria: Adenoma hipofisario con extensión supraselar e invasión del seno cavernoso izquierdo.

El paciente aquejaba diplopía por parálisis del III par izquierdo. La localización del III par en la parte más superior del seno cavernoso que es la que se encuentra infiltrada (0) justifica esta sintomatología.

Además presentaba disminución de la agudeza visual izquierda, debido a la compresión que la masa ejerce sobre el nervio óptico izquierdo. Mucho más frecuente es la hemianopsia bitemporal en estos pacientes por compresión del quiasma.

T1+Gd

T1+Gd T2

T2