Hipertens riesgo vasc. 2010;27(Supl 1):26-33

1889-1837/$ - see front matter 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados

www.elsevier.es/hipertension

HipertensinISSN: 1889-1837

Aportaciones del proyecto CARDIORISC en la optimizacin

del manejo del paciente hipertensoCoordinadores: Manuel Gorostidi y Luis Miguel Ruilope

rgano oficial de la Sociedad Espaola de Hipertensin- Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Volumen 27, Extraordinario 1, Enero 2010

www.elsevier.es/hipertension

y riesgo vascular

Aportaciones del proyecto CARDIORISC. IntroduccinM. Gorostidi y L.M. Ruilope

Evidencias generadas por el proyecto CARDIORISCJ. Segura y M. Gorostidi

Aportacin del proyecto CARDIORISC para el manejo del paciente hipertenso en atencin primaria

J.L. Llisterri Caro y F.J. Alonso Moreno

Pronstico y recomendaciones para el manejo de la hipertensin clnica aisladaE. Vinyoles

Implicaciones clnicas y de salud pblica del proyecto CARDIORISCJ.R. Banegas y G.C. Rodrguez-Roca

Hipertensin arterial nocturnaM. Gorostidi, J. Segura y A. de la Sierra

Papel de la MAPA en el manejo de la hipertensin arterial resistenteP. Armario

Papel del personal de enfermera en el control de la hipertensin arterial y en la investigacin cardiovascularL. Fernndez, L. Guerrero, J. Segura y M. Gorostidi

Proyectos de formacin e investigacin de la SEH-LELHA. Qu hemos aprendido de CARDIORISC?P. Aranda

El futuro de la formacin e investigacin promovidas por las sociedades cientficas?A. Roca-Cusachs Coll

Justificacin, objetivos y metodologa del estudio EVOLVE: del anlisis transversal al estudio longitudinalA. de la Sierra

Anexo. Lista de investigadores del proyecto CARDIORISC MAPAPRES

1

4

9

13

41

57

64

53

19

26

34

69

* Autor para correspondencia.Correo electrnico: manuel.gorostidi@sespa.princast.es (M. Gorostidi).

APORTACIONES DEL PROYECTO CARDIORISC EN LA OPTIMIZACIN DEL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO

Hipertensin arterial nocturna

M. Gorostidi a,*, J. Segura b y A. de la Sierra c

a Seccin de Nefrologa, Hospital San Agustn, Avils, Asturias, Espaab Unidad de Hipertensin Arterial, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espaac Servicio de Medicina Interna, Hospital Mutua de Terrassa, Barcelona, Espaa

Nocturnal hypertension

AbstractNocturnal blood pressure alterations, both absolute (nocturnal hypertension) and relative (non-dipper pattern) are a common fi nding in hypertensive patients. These alterations are associated with increased subclinical target-organ damage and adverse cardiovascular outcomes. Ambulatory blood pressure monitoring constitutes a key tool for evaluating nocturnal blood pressure. The present article discusses several descriptive and epidemiological features of nocturnal hypertension, as well as possible therapeutic approaches, including conventional antihypertensive treatment, chronotherapy, and optimal renin-angiotensin system blockade. 2010 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

PALABRAS CLAVEHipertensin arterial nocturna;Presin arterial nocturna;Dipper;No dipper;Cronoterapia;Bloqueo del sistema renina-angiotensina

ResumenLas alteraciones de la presin arterial nocturna, tanto absolutas (hipertensin arterial nocturna) como relativas (patrn circadiano no dipper), son un hallazgo frecuente entre los pacientes con hipertensin arterial. Estas anomalas se relacionan con un riesgo au-mentado de dao vascular subclnico y de complicaciones cardiovasculares. La monitori-zacin ambulatoria de la presin arterial es una herramienta bsica en la evaluacin de la presin arterial nocturna. En la presente revisin se tratan tanto aspectos descriptivos y epidemiolgicos de la presin arterial nocturna como posibles abordajes teraputicos. stos incluyen desde el tratamiento antihipertensivo clsico hasta alternativas recientes, como la cronoterapia o el bloqueo ptimo del sistema renina-angiotensina. 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSNocturnal hypertension;Nocturnal blood pressure;Dipper;Non-dipper;Chronoterapy;Renin-angiotensin system blockade

Hipertensin arterial nocturna 27

Introduccin

Una de las ventajas clave de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) con respecto a otras tcni-cas de medida de la presin arterial (PA) es la posibilidad de evaluar la PA nocturna1. La superioridad de la PA ambulato-ria frente a la PA clnica como factor predictivo de compli-caciones cardiovasculares se ha demostrado tanto en obser-vaciones poblacionales2-4 como en estudios con pacientes hipertensos5-9 realizados, mayoritariamente, con MAPA. Prcticamente en todos estos estudios se ha descrito que la relacin de la PA nocturna con el riesgo es ms potente que la observada con otros componentes de la PA ambulatoria, como la PA diurna o la PA media de 24 h. Por lo tanto, la evidencia acerca de la estrecha relacin entre la PA noctur-na y el riesgo vinculado con la PA es muy amplia. Tambin se dispone de evidencias relativamente consistentes acerca de los determinantes de las alteraciones de la PA nocturna. Sin embargo, existen numerosas reas de incertidumbre que sern objeto de revisin en el presente artculo. En la tabla 1 se exponen los principales focos de atencin en el tema de la PA nocturna.

Defi nicin de hipertensin nocturna

La visin absoluta de la PA nocturna corresponde a la de los valores en s de la PA en el perodo de sueo o de des-canso nocturno. Existen 2 defi niciones clsicas de la HTA en general: la denominada defi nicin arbitraria, que lleva a considerar HTA a aquella situacin de cifras de PA repe-tidamente iguales o por encima de un determinado umbral (140/90 mmHg), y la llamada defi nicin operativa, que es-tima como HTA la situacin en que la intervencin es ms benefi ciosa que la inaccin. En el campo de la PA nocturna se dispone nicamente de una defi nicin arbitraria de va-lores umbral derivados de la equivalencia de riesgo con respecto a la PA clnica observada en estudios poblaciona-les o de cohortes con pacientes hipertensos. El valor um-

bral ms admitido para defi nir HTA nocturna es el de 120/70 mmHg. Las guas americana y europea sobre medi-das de la PA establecen unos valores de PA nocturna nor-mal e, incluso, de PA nocturna ptima que se exponen en la tabla 210-12. Estos valores han sido refrendados por un anlisis reciente de los investigadores de la International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in re-lation to Cardiovascular Outcomes (IDACO), que establece las equivalencias entre la PA clnica y la PA ambulatoria y su relacin con el pronstico cardiovascular a largo plazo13.

Defi niciones de perfi les circadianos

La visin relativa de la PA nocturna corresponde a los deno-minados perfi les o patrones circadianos. Se han descrito 4 patrones circadianos de la PA basados en la relacin de las PA nocturna y diurna. El patrn normal, considerado fi siol-gico, se denomina dipper y se defi ne como un descenso de la PA media nocturna entre un 10 y un 20% con respecto a la PA media diurna. Este perfi l se ha considerado como propio del sujeto sano y como la situacin ms frecuente en el paciente hipertenso no complicado. La alteracin del pa-trn circadiano presenta 3 formas: a) dipper extremo, con un descenso de la PA media nocturna > 20% con respecto a la PA media diurna; b) no dipper, con un descenso atenuado de la PA media nocturna entre un 0 y un 10% con respecto a la PA media diurna, y c) riser, cuando la PA media nocturna es ms elevada que la PA media diurna. En la prctica clni-ca y en la mayora de los estudios que utilizan esta clasifi -cacin, la defi nicin de los perfi les circadianos se basa en la PA sistlica. Los trminos dipper y no dipper fueron introdu-cidos en la literatura relacionada con la HTA por OBrien et al14 en 1988.

Una de las limitaciones de la categorizacin del patrn circadiano deriva de la reduccin a 4 clases de una variable cuantitativa. En este sentido, la utilizacin del cociente no-che/da (night-to-day ratio en la bibliografa en ingls) op-timiza la valoracin del perfi l circadiano. Al igual que se ha comentado antes, el cociente noche/da ms frecuente-mente utilizado en la prctica clnica es la divisin entre la PA sistlica media nocturna y la PA sistlica media diurna. Los valores umbral del cociente noche/da correspondien-

Tabla 1 Principales focos de atencin en la evaluacin y manejo de la presin arterial nocturna

Evaluacin

Defi nicin de HTA nocturnaValoracin absoluta de la PA nocturna (niveles de presin) frente a valoracin relativa (perfi les circadianos)Determinantes de la PA nocturna y sus alteraciones

Manejo

Se pueden prevenir las alteraciones de la PA nocturna?El control habitual de la HTA, infl uye favorablemente en la HTA nocturna?Es til la cronoterapia?Efecto del bloqueo ptimo del SRA sobre la PA nocturna

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; SRA: sistema renina-angiotensina.

Tabla 2 Probables equivalencias entre los valores umbral para defi nir los grados de PA clnica y HTA convencional y la PA y HTA nocturnas

PA clnica (mmHg) PA ambulatoria nocturna (mmHg)

PA ptima 120/80* 100/65**PA normal 130/85* 110/70**HTA 140/90* 120/70*,**

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.*De Mancia et al11.**De Kikuya et al13.

28 M. Gorostidi et al

tes a los perfi les circadianos dipper extremo, dipper, no dipper y riser son < 0,80, 0,80-0,90, 0,90-1,00 y > 1,00, respectivamente.

Valoracin absoluta de la presin arterial nocturna (niveles de presin) frente a valoracin relativa (perfi les circadianos)

La importancia relativa de cada parmetro de PA obteni-do en la MAPA no est claramente delimitada. Las varia-bles derivadas de la MAPA de uso ms frecuente, particu-larmente las medias de PA de 24 h, de PA diurna y de PA nocturna, los perfi les circadianos y el cociente noche/da estn interrelacionadas, por lo que resulta difcil diluci-dar la infl uencia de cada una de ellas sobre el pronstico del paciente hipertenso14. Como se ha comentado ante-riormente, en la mayora de los estudios en los que se ha evaluado simultneamente la relacin de la PA clnica y de la PA ambulatoria con la morbimortalidad cardiovascu-lar se ha observado una relacin ms estrecha con la PA ambulatoria. Adems, la PA nocturna presenta una corre-lacin mejor con el pronstico que la PA diurna o la PA de 24 h. La PA nocturna presenta una distribucin ms estre-cha que la PA diurna, es una variable ms estable, lo que favorece las relaciones evaluadas con modelos matem-ticos15, y algunos autores la consideran como la represen-tacin ms fi dedigna del nivel real de PA basal de cada sujeto16.

El valor predictivo de los perfi les circadianos o del co-ciente noche/da observado en los estudios citados es me-nos consistente que el correspondiente a los valores abso-lutos de PA ambulatoria, sobre todo en su componente nocturno. En una de las descripciones originales sobre el valor pronstico de los perfi les circadianos se observ inclu-so que la evolucin de los normotensos no dipper podra ser desfavorable, similar a la de los pacientes hipertensos dip-per17. Este hallazgo no se ha reproducido en estudios poste-riores.

Se han descrito 2 esquemas de relacin entre los perfi les circadianos y las complicaciones de la HTA. Kario et al18 observaron una relacin con forma de curva en J, de tal forma que el mejor pronstico corresponda a los sujetos dipper, las complicaciones aumentaban progresivamente en relacin con los patrones no dipper y, sobre todo, con los riser, pero tambin se observaba una mayor incidencia de eventos en los pacientes con un perfi l dipper extremo. Sin embargo, en un anlisis reciente de los investigadores de la IDACO19 se ha descrito que los pacientes con patrn dipper extremo presentaban el mejor pronstico, los sujetos dip-per y no dipper una situacin intermedia de riesgo, y los pacientes riser el peor pronstico.

El estado actual del conocimiento en este apartado de la valoracin absoluta de la PA nocturna frente a la valoracin relativa hace recomendable dar prioridad a la evaluacin de la PA nocturna en su visin absoluta20-22. Como se comen-tar ms adelante, la valoracin de los patrones circadianos puede infl uir en la evaluacin del paciente hipertenso, pero en la actualidad no se dispone de evidencia acerca de la posibilidad de que la variabilidad circadiana constituya en s un objetivo teraputico.

Prevalencia de alteraciones de la presin arterial nocturna

Pese a lo comentado, la mayora de los estudios que han analizado la prevalencia de alteraciones de la PA nocturna se han centrado en los patrones circadianos. Una de las aportaciones clave del proyecto CARDIORISC ha sido la de-mostracin de que existe una prevalencia muy elevada de patrones circadianos alterados entre los hipertensos atendi-dos habitualmente23-25. Los primeros estudios sobre los per-fi les circadianos establecieron la premisa de que los sujetos sanos y la mayora de los pacientes con HTA esencial pre-sentaban un patrn dipper, y que el perfi l no dipper se rela-cionaba, bsicamente, con las diversas formas de HTA se-cundaria. Sin embargo, los distintos anlisis de CARDIORISC han evidenciado que los patrones no dipper y riser afectan en conjunto a ms del 50% de los pacientes en general y a casi el 60% de los pacientes de riesgo alto23-25. En determi-nados subgrupos de pacientes, como los sujetos de edad muy avanzada26 o los casos con enfermedad renal estableci-da27, la prevalencia de un patrn circadiano alterado supera el 70%. En la fi gura 1 se representan las prevalencias de los distintos patrones circadianos segn el nivel de riesgo car-diovascular determinado por el sistema de estratifi cacin de las guas de la Sociedad Europea de Hipertensin28.

La mayora de los pacientes no dipper presentan una alteracin absoluta de la PA nocturna, es decir, HTA noctur-na o falta de control de la PA nocturna. En hipertensos tratados, el grado de control de la PA nocturna es menor que el de la PA diurna (aproximadamente el 40 frente al 50%), lo que lleva a una prevalencia de HTA nocturna ele-vada29,30. Esta diferencia se magnifi ca en pacientes de alto riesgo en los que se observa que la falta de control de la PA nocturna afecta a un 70% de los casos24. En la fi gura 2 se representan las distribuciones de pacientes clasifi cados se-gn la PA clnica y la PA ambulatoria diurna y nocturna31. En otro anlisis de CARDIORISC especfi camente dirigido a evaluar la HTA nocturna en hipertensos tratados, se obser-varon datos que concuerdan con lo comentado. La preva-lencia de HTA nocturna o falta de control de la PA nocturna super el 60%. La prevalencia de HTA nocturna aislada o falta de control exclusivamente por la noche fue del 20%. Esta ltima alteracin conllev la observacin de que un 37,5% de los pacientes con PA diurna controlada presenta-ba HTA nocturna aislada o falta de control exclusivamente por la noche32. En la fi gura 3 se ilustran estos datos. La deteccin de esta falta de control de la PA nocturna entre los pacientes con PA diurna controlada constituira una ventaja aadida de la MAPA sobre la tcnica de automedi-da domiciliaria de la PA.

Factores relacionados con las alteraciones de la presin arterial nocturna

Los principales factores relacionados con las alteraciones de la PA nocturna se infi eren de los resultados comentados. Uno de los ltimos anlisis publicados sobre datos del CAR-DIORISC ha evaluado especfi camente los predictores de un perfi l no dipper25. Tanto en los pacientes tratados como en los pacientes sin tratamiento farmacolgico, la edad 60

Hipertensin arterial nocturna 29

aos, el sexo femenino, la obesidad (ndice de masa corpo-ral 30 kg/m2), la diabetes y la enfermedad cardiovascular establecida fueron las variables relacionadas de forma in-dependiente con el perfi l no dipper. Adems, en los pacien-tes que reciban tratamiento farmacolgico, el nmero de agentes antihipertensivos utilizados tambin se relacion con la alteracin de la PA nocturna, de tal forma que la

probabilidad de presentar un patrn no dipper fue ms ele-vada conforme el nmero de antihipertensivos recibidos era ms alto. La prevalencia de un perfi l circadiano alterado fue ms elevada y el descenso nocturno de la PA fue menor en los pacientes tratados que en los pacientes sin trata-miento. Este hecho ha sido atribuido al uso de frmacos antihipertensivos, habitualmente administrados en la toma

Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto

5,4

45,6

39,8

9,26,2

44,339,9

9,6 7,7

43,238,9

10,25,7

34,7

42,3

17,3

5,6

31,1

41.7

21,5

Dipper extremo Dipper No dipper RiserTodas las diferencias p < 0,001

Figura 1 Prevalencia de los distintos patrones circadianos segn el nivel de riesgo cardiovascular en pacientes tratados incluidos en CARDIORISC. El riesgo cardiovascular se estim por el sistema de estratifi cacin de las guas 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensin28. Las defi niciones de los patrones circadianos fueron las convencionales23-25. Fuente: Sierra et al23 y Gorostidi et al24, datos actualizados con 33.829 pacientes.

Controlconcordante

Falta de controlconcordante

Bata blancaOffice restant control

HTA enmascaradaIsolated office control

A

PA clnica(mmHg)

140/90

16,6% 5,5%

46%

31,9%

135/85 PA MAPA da(mmHg)

B

PA clnica(mmHg)

140/90

12,9% 9,2%

50,4%

27,5%

120/70 PA MAPA noche(mmHg)

Figura 2 Distribucin de pacientes clasifi cados segn la PA clnica y la PA ambulatoria media diurna y nocturna en pacientes tratados incluidos en CARDIORISC. El grado de control de la PA clnica (PA 140/90 mmHg) fue del 22,1%, el de la PA ambulatoria diurna (PA ambulatoria diurna media 135/85 mmHg) del 48,5%, y el de la PA ambulatoria nocturna (PA ambulatoria nocturna media 120/70 mmHg) del 40,4%. MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial; PA: presin arterial. De Banegas et al30,31.

30 M. Gorostidi et al

matutina, que ocasionara un descenso preferencial de la PA diurna y que podra convertir un perfi l dipper en no dip-per19,33-35. El anlisis de De la Sierra et al establece que sta podra ser una visin espuria. En la comparacin de los pa-cientes que reciban la medicacin por la maana, por la noche, o bien por la maana y por la noche, no se observa-ron diferencias en el descenso nocturno relativo de la PA. Adems, la proporcin de pacientes que reciban medica-cin por la noche fue similar entre casos dipper y no dipper. La diferencia en la prevalencia de sujetos no dipper entre los pacientes tratados y no tratados se relacion con el per-fi l de riesgo cardiovascular ms elevado de los primeros. La

utilizacin de ms frmacos antihipertensivos en los sujetos no dipper puede relacionarse con la mayor difi cultad de controlar la PA de estos pacientes, asociada, a su vez, con un dao vascular subyacente ms avanzado25.

Posibilidades teraputicas

Las cuestiones que hay que tratar en este apartado son: a) se pueden prevenir las alteraciones de la PA nocturna?; b) el tratamiento antihipertensivo convencional, reduce las alteraciones de la PA nocturna?; c) es til la cronoterapia?,

HTA nocturnaPA nocturna > 120/70 mmHgen el total de la muestra

HTA nocturna aisladaPA diurna < 135/85 mmHg y PA nocturna > 120/70 mmHgen el total de la muestra

HTA nocturna en casos con PA diurna controladaPA nocturna > 120/70 mmHg en pacientes conPA diurna < 135/85 mmHg

60,8%20.563/33.829

19,3%6.525/33.829

37,5%6.525/17.391

n = 33.829 hipertensos tratados

Figura 3 Prevalencia de HTA noctur-na (falta de control de la PA nocturna) en pacientes tratados incluidos en CARDIORISC. HTA: hipertensin arte-rial; PA: presin arterial. De Gorostidi et al32.

135mmHg

85mmHg

138,6

79,7

131,8

80,8

120mmHg

127,7

69,6

118,5

68,9

70mmHg

Diu

rna

Noc

turn

a

Alto riesgo n = 6.534, reciben 1,9 frmacos anti-HTA/da

Riesgo bajo-moderado n = 10,685, reciben 1,1 frmacos anti-HTA/da

Figura 4 Diferencias de PA ambula-toria diurna y nocturna entre pacien-tes con riesgo cardiovascular aadido alto y pacientes con riesgo cardiovas-cular aadido bajo-moderado. Los da-tos de PA (valores en mmHg) se ilus-tran sobre lneas horizontales que representan los valores umbral de normalidad de la PA ambulatoria diur-na y de la PA ambulatoria nocturna. Tambin se incluye el nmero medio de frmacos antihipertensivos por da que reciban ambos grupos de pacien-tes. Riesgo cardiovascular estimado por el sistema de estratifi cacin de las guas 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensin28. PA: presin arte-rial. De Gorostidi et al24.

Hipertensin arterial nocturna 31

y d) el bloqueo ptimo del sistema renina-angiotensina (SRA), mejora el control de la HTA nocturna?

Se pueden prevenir las alteraciones de la PA nocturna?

Los principales determinantes de la alteracin de la PA noc-turna son la edad y el nivel de riesgo cardiovascular25 proba-blemente por la va del dao vascular subclnico. Al igual que existen mltiples evidencias de la capacidad del tratamiento antihipertensivo para prevenir la lesin orgnica subclnica, es probable que este tratamiento prevenga el desarrollo de alteraciones cualitativas de la PA nocturna. En el anlisis del CARDIORISC que compar a los pacientes de alto riesgo con los pacientes de riesgo bajo-moderado24, se observ que los primeros presentaban una relacin de PA noche/da ms al-terada y que sus valores absolutos de PA ambulatoria tanto diurnos como nocturnos estaban por encima de los umbrales de normalidad (fi g. 4). Sin embargo, los pacientes de riesgo bajo-moderado presentaban cifras de PA ambulatoria con-troladas pese a que reciban un tratamiento menos intenso (1,1 frente a 1,9 frmacos/da). Este hecho constituye una evidencia ms en apoyo de la recomendacin del inicio pre-coz del tratamiento antihipertensivo farmacolgico. En si-tuaciones de riesgo bajo-moderado, presumiblemente en el perfi l bajo del dao orgnico subclnico del continuum car-diovascular, el tratamiento inicial presenta una probabilidad alta de conseguir un control adecuado de la PA ambulatoria. Cuando el riesgo es alto, al menos suele coexistir dao vas-cular subclnico, y las difi cultades para conseguir un control adecuado de la PA se multiplican, observndose la aparente paradoja de que un tratamiento antihipertensivo ms inten-so coincide con un peor control24,25.

El tratamiento antihipertensivo convencional, reduce las alteraciones de la PA nocturna?

Distintos estudios han probado que los diferentes compo-nentes del tratamiento no farmacolgico de la HTA ejerce un efecto benefi cioso cuantitativo y cualitativo sobre la PA nocturna36. Por lo comentado en el apartado anterior, tam-bin es probable que el tratamiento antihipertensivo farma-colgico consiga reducir las alteraciones de la PA nocturna mediante la reduccin en s de los valores de PA. En uno de los anlisis de CARDIORISC ya citado24 se observ una rela-cin entre los valores absolutos de PA ambulatoria y la pre-valencia del patrn no dipper. En pacientes con una PA am-bulatoria media de 24 h >155 mmHg, la prevalencia de un perfi l no dipper fue del 70%, siendo similar en pacientes de riesgo alto o en sujetos de riesgo bajo-moderado. En el gru-po con PA media de 24 h < 135 mmHg, la prevalencia de una PA no dipper se redujo al 56% en pacientes de riesgo alto y al 46% en pacientes de riesgo menor. Aunque esta observa-cin se basa en un anlisis transversal, es probable que la reduccin en s de un nivel de PA elevado reduzca, al menos en parte, las alteraciones relativas de la PA nocturna.

Es til la cronoterapia?

La cronoterapia en la HTA se defi ne como la administracin temporalizada en el da (24 h) del tratamiento antihiper-

tensivo con el objetivo de aumentar su efi cacia o reducir la incidencia de efectos secundarios34. Mltiples frmacos de distintos grupos antihipertensivos, particularmente frma-cos de accin prolongada, se han probado en este senti-do34,37-41. Los hallazgos de estos estudios, en general, son coincidentes en el sentido de que la administracin noctur-na (al acostarse) de frmacos antihipertensivos de accin prolongada conlleva una reduccin de la PA nocturna ms acusada que la derivada de la administracin matutina sin detrimento del control de la PA diurna. Estos resultados son cuantitativamente ms notables en pacientes con un patrn inicialmente no dipper42. Sin embargo, en la mayora de los estudios sobre cronoterapia antihipertensiva no se observan diferencias en uno de los parmetros clsicos de efi cacia antihipertensiva como es el grado de control de la PA clni-ca. Los ensayos comentados son, en general, estudios a cor-to plazo, de monoterapia, con pacientes con HTA grados 1-2 y con un perfi l de riesgo cardiovascular menor. Mientras que los autores de los estudios de cronoterapia antihipertensiva abogan por el benefi cio potencial del tratamiento tempora-lizado en trminos de reduccin del riesgo cardiovascular, distintos expertos recomiendan una actitud expectante y prudente ante los cambios en el esquema clsico del trata-miento antihipertensivo que derivaran de la cronoterapia y resaltan la falta de evidencia actual sobre los posibles be-nefi cios de la misma en variables de efi cacia a medio-largo plazo36,43,44. Las guas internacionales y nacionales vigentes no incluyen a la cronoterapia como estrategia en el manejo teraputico del paciente con HTA11,45,46. Los resultados de estudios en curso que estn evaluando el efecto del trata-miento antihipertensivo temporalizado sobre variables de morbimortalidad47,48 irn estableciendo el papel de la cro-noterapia en el manejo de la HTA.

El bloqueo ptimo del SRA, mejora el control de la hipertensin nocturna?

En los estudios iniciales del desarrollo clnico de determina-dos bloqueadores del SRA se ensayaron con MAPA distintas dosis de estos frmacos, incluyendo las dosis consideradas entonces como mximas. La administracin matutina de 320 mg de valsartn produjo un mayor efecto relativo sobre la PA nocturna que 160 mg49. Los ensayos en los que se ha observado un efecto benefi cioso aadido sobre la PA noctur-na o sobre el perfi l circadiano de valsartn cuando se admi-nistra al acostarse se han llevado a cabo con dosis de 160 mg38,42. Sin embargo, en un estudio reciente, la admi-nistracin de valsartn a dosis de 320 mg conllev una re-duccin paralela de la PA ambulatoria diurna y nocturna cuando el frmaco se administr en toma matutina o en toma nocturna50. Es probable que el horario de la toma de este tipo de medicamento sea poco signifi cativo cuando el bloqueo del SRA sea ptimo.

reas de incertidumbre

Las reas de incertidumbre acerca de las alteraciones de la PA nocturna y su posible tratamiento se infi eren de todo lo expuesto. La mayora de las evidencias disponibles per-tenecen al terreno de las relaciones de la PA nocturna y

32 M. Gorostidi et al

sus alteraciones con el riesgo cardiovascular. Sin embargo, el conocimiento actual acerca de los posibles benefi cios de la intervencin especfi ca sobre la PA nocturna no so-brepasa el umbral de la generacin de hiptesis. En la ta-bla 3 se exponen las principales reas de incertidumbre sobre el manejo de la PA ambulatoria en general y de la PA nocturna en particular. Son necesarios estudios especial-mente diseados para evaluar el efecto del tratamiento dirigido a la HTA nocturna o a las alteraciones cualitativas de la PA nocturna en el pronstico cardiovascular del pa-ciente hipertenso.

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Tabla 3 Principales reas de incertidumbre en el manejo de la presin ambulatoria

Efecto de la intervencin sobre la PA ambulatoria en el grado de control convencional de la HTA (grado de control de la HTA en la poblacin en general y en la poblacin atendida en particular)Efecto de la intervencin sobre la PA ambulatoria en el pronstico del paciente en variables defi nitivas (morbimortalidad cardiovascular)Efecto de la intervencin sobre la PA nocturna o sobre el ritmo circadiano alterado (perfi l no dipper) en el pronstico del paciente en variables defi nitivas (morbimortalidad cardiovascular)Seguridad a medio-largo plazo de la intervencin sobre la PA nocturna o sobre el ritmo circadiano alterado

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.

Hipertensin arterial nocturna 33

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