6.6. artrodesis

Secuelas Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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6.6. Artrodesis

Es una operación destinada a bloquear completamente la movilidad de una

articulación patológica, provocando una anquilosis en posición funcional. Es

una solución satisfactoria en caso de infección, tumores, secuelas de

traumatismo, parálisis y en algunas ocasiones en pacientes con procesos

degenerativos o inflamatorios crónicos.

Puede estar indicada la fusión en tres grandes situaciones:

1- Inestabilidad articular marcada: secuela de lesión de ligamentos,

parálisis, o inflamación crónica

2- Destrucción o irregularidad de la superficie articular: infección,

fracturas, artrosis, tumores

3- Anquilosis en mala posición

Una articulación en que los músculos están paralizados no es útil ya que no

se puede mover ni mantiene la estabilidad. El problema se agrava cuando

los sistemas estabilizadores pasivos se deterioran y se adoptan desviaciones

incompatibles con el eje y la estabilidad de la extremidad impidiendo la

función.

En una destrucción articular por infección aguda o crónica se añade,

además de estos factores, el dolor y las desviaciones implicando los

ligamentos y las estructuras periarticulares convirtiendo la articulación en

una estructura inoperante para la función, repercutiendo en toda la

extremidad.

Las secuelas de fracturas articulares o la resección de tumores epifisarios o

pararticulares presentan el mismo problema funcional.

Las anquilosis en mala posición, especialmente si son dolorosas, presentan

el mismo problema por eso fue una de las primeras cirugías del aparato

locomotor.

La artrodesis estabiliza una articulación, alinea la extremidad, mejora la

funcionalidad y disminuye o elimina el dolor. El inconveniente es que se

pierde el movimiento, a veces muy importante, por lo tanto se convierte en

una cirugía paliativa pero no reparadora.




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Toda artrodesis provoca una sobrecarga de las articulaciones vecinas que

intentan compensar la pérdida de movimiento y la función articular.

Dependiendo del estado previo de estas articulaciones esta sobrecarga

será menor y existirá compensación o, por el contrario, la sobrecarga las irá

deteriorando progresivamente.

Dependiendo de diversos factores, las articulaciones periféricas a la

artrodesada evolucionarán hacia la rigidez o hacia la hiperlaxitud

compensadora. La lesión de una sola articulación, en jóvenes y de forma

progresiva, permite una buena adaptación de las articulaciones con

compensaciones muy notables. Una extremidad traumatizada, que debe ser

inmovilizada y que finalmente desemboca en una artrodesis, compensará

mal la fusión por estar las demás articulaciones rígidas. Las compensaciones

que se establecen en una artrodesis van a depender de la edad y del estado

de las partes blandas haciendo que la disminución del movimiento se pueda

compensar.

La indicación de la artrodesis ha quedado limitada a las pequeñas

articulaciones de la columna, del carpo y de la mano, prefiriendo para las

grandes articulaciones las artroplastias por interposición, las parciales o las

prótesis totales. En el pie se utiliza mucho la artrodesis correctora y

modelante para la corrección de desviaciones congénitas o neurológicas.

En caso de parálisis la artrodesis deja libre algunos músculos que

intervenían en la articulación para poder ser trasplantados hacia otros

movimientos más útiles.

TTééccnniiccaass ddee llaa aarr ttrrooddeessiiss

Desde el punto de vista biológico todas las artrodesis se realizan de la

misma manera. Se trata de poner en contacto la mayor cantidad de tejido

esponjoso de una epífisis con su epífisis opuesta, para permitir el paso de

trabéculas y convertir los dos huesos en una sola unidad.

Para ello se debe eliminar toda la superficie cartilaginosa y dejar

congruentes las dos superficies en forma plana o esférica, según la

articulación, y bien alineada en posición funcional. Ocasionalmente puede

ser necesario colocar injerto entre ellas.




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El injerto debe ser preferentemente autólogo extraído del propio paciente

en el mismo momento, en segunda opción homólogo de banco de hueso.

La resistencia a la compresión del hueso corticoesponjoso de ilíaco es

prácticamente el triple que el del hueso esponjoso y señala que siempre que

se pueda se incorpore alguna cortical al injerto de la artrodesis.

Desde el punto de vista biomecánico todas las articulaciones tienen los

mismos requerimientos. Lo habitual es que la artrodesis sea una técnica

que elimina el cartílago articular abriendo la articulación o por vía

artroscópica, aunque también puede se puede realizar de forma

extrarticular, o combinada.

Esta fusión extraticular puede realizarse colocando el injerto justo encima

de la articulación (paraarticular) o alejado (yuxtaarticular).

Una anquilosis, o una artrodesis previa, en mala posición va requerir una

corrección (osteotomía correctora) en el momento de la fusión.

La posición funcional varía en cada articulación. En el hombro y codo es

fundamental el poder aproximar la mano al tronco, en el carpo permitir la

funcionalidad de la mano, en los dedos permitir la pinza. En la extremidad

inferior debe permitir la marcha en posición plantigrada.

EEXXTTEEMMIIDDAADD SSUUPPEERRIIOORR

AArr tt rrooddeessiiss ddeell HHoommbbrroo

La artrodesis de hombro está indicada en la destrucción por una infección,

secuelas de parálisis en niños o adultos, lesiones masivas y no reparables

del manguito rotador, estabilización post resección tumoral y artritis

reumatoide

La artrodesis de hombro implica que la escápula debe arrastrar toda la

extremidad superior y el movimiento se realiza gracias a la

seudoarticulación escápulotorácica y a la participación del tronco.

La posición de fijación en que debe quedar el brazo para lograr la mejor

funcionalidad es muy importante, especialmente la abducción y la rotación

interna. Se recomienda entre 24º-40º de abducción, 20º-30º de flexión y

25º-30º de rotación interna.




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Es útil operar con el brazo colocado sobre un molde de yeso previamente

confeccionado en la posición adecuada.

La osteosíntesis con una placa acodada colocada entre espina de la escápula

y el húmero se refuerza con otra recta por debajo de la espina a la cabeza

del humero, añadiendo abundante injerto en la cara posterior.

Los músculos que quedan inutilizados son el deltoides, los supra a

infraespinosos y el coracobraquial. El bíceps y tríceps braquial ejercerán

toda su actividad en el codo.

AArr tt rrooddeessiiss ddeell ccooddoo

El codo es necesario para aproximar o alejar la mano del tronco. La

artrodesis es una indicación difícil de tomar.

Las indicaciones se realizan en pacientes con codos muy dolorosos o que

realicen trabajos manuales pesados. Se realizan en secuelas de infecciones,

la artrosis postraumáticas, las graves fracturas articulares y la artritis

reumatoide sin indicación de prótesis total.

La artrodesis significa que la columna cervical debe compensar los

movimientos junto con la flexo-extensión del carpo. La pronosupinación no

se ve afectada ya que se preserva la articulación húmero-radial.

La posición funcional de flexión de 90º es la que se recomienda para la

artrodesis. La fusión a 90º es óptima para la higiene personal, pero la fusión

a 70º es mejor para las relaciones interpersonales. En esta decisión se debe

tener en cuenta actitudes personales y religiosas (mano pura y mano

impura).

La artrodesis se realiza entre el húmero y el cubito y requiere de una buena

estabilidad ya que la superficie esponjosa a fusionar es pequeña, sobre todo

a expensas del húmero.

Se puede utilizar un sistema de compresión externa (tipo Charnley) después

de resecar en ángulo la epífisis distal del húmero y la proximal de cubito,

acompañada de la resección de la cabeza del radio o una placa AO acodada

a 90º a compresión.




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AArr tt rrooddeessiiss ddeell ccaarrppoo

Las indicaciones de la artrodesis radiocarpiana son la artrosis

postraumática, la pérdida segmentaria de hueso por traumatismo o

infección, parálisis de la mano y hemiplejía espástica. La fisis abierta distal

del radio es una contraindicación ya que puede persistir hasta los 17 años.

La posición de artrodesis debe permitir la mejor posibilidad de garra de la

mano. Se recomienda la fusión en ligera inclinación cubital para aprovechar

mejor la musculatura en la garra y logra una buena estabilización mediante

agujas endomedulares.




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La artrodesis entre radio y primera fila del carpo (radio-lunar, radio-escafo-

lunar, con o sin resección del piramidal) en secuelas traumáticas ofrece una

mejoría del dolor en un 77% a costa de una movilidad reducida a 33º de

extensión, 26º de flexión 20º de inclinación radial y 14º de inclinación

cubital con una pronosupinación de 15º.

AArr tt rrooddeessiiss ddee llaa mmaannoo

La artrodesis en la mano tiene el problema del pequeño tamaño de los

hueso y de la pequeña extensión de las superficies articulares.

La artrodesis del pulgar o de los dedos trifalángicos está indicada cuando las

articulaciones están gravemente alteradas por artritis, artrosis

postraumáticas o existe parálisis de los músculos motores.

La posición de inmovilización de la MCF es de 20º-30º de flexión. Para la

interfalángica (IF) proximal variará de 25º para el índice a 40º para el

quinto dedo. En la IF distal se fusiona a 15º-20º de flexión.

La técnica habitual ha sido la de regularizar la superficie articular retirando

todo el cartílago y fijarlas con agujas de Kirschner.

AArr tt rrooddeessiiss ddeell ppuullggaarr

La función biomecánica el pulgar es la pinza en oposición con los demás

dedos. Para lograr esta pinza se requiere movilidad y estabilidad. Si por

algún motivo (traumatismo, infección) se pierde la estabilidad se puede

paliar la situación perdiendo la movilidad a favor de la estabilidad tanto en

la metacarpofalángica (MCF) como en la interfalángica (IF).




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La artrodesis está indicada en la rizartrosis y en las secuelas de lesiones

traumáticas.

La artrodesis de la MCF y de la IF en buena posición no ocasiona un gran

déficit y siempre es preferible a la artrodesis de la carpometacarpiana (CMP)

que, por ser proximal, tiene casi la función de una articulación en bola. La

afectación de esta articulación de forma aislada tanto admite la artrodesis

como la artroplastia, siendo preferible esta última.

La posición de fusión es de 25º de flexión en la MCF, de 20º en la IF y una

abducción de 40º en la trapeciometacarpiana.

La musculatura sigue siendo potente aunque no efectiva ya que se trata de

la musculatura extrínseca que viene del antebrazo o la intrínseca de la

eminencia tenar.

AArr tt rrooddeessiiss eenn llooss ddeeddooss tt rr ii ffaalláánnggiiccooss

Para los dedos trifalángicos tanto a nivel de la MCF como de las IF es

preciso un tipo de artrodesis que permita mantener una posición muy

estricta de inmovilización, que abulte poco y que no impida la movilidad del

resto de los dedos.

El cualquier caso una aguja de Kirschner permite alinear y realizar

compresión al mismo tiempo y sería un sistema recomendable.

También se puede realizar con pequeños fijadores externos, siendo efectiva

en casi todas las indicaciones. La fusión se logra en un 96% de los casos.

El tornillo tipo Herbert a compresión en la artrodesis de la IF proximal

permite la consolidación en el 98% de los casos en seis semanas con la




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misma estabilidad que puede proporcional el cerclaje valorando la flexo-

extensión.

Hay que pensar que la IF distal es una articulación que funciona muy bien

fija con una pequeña flexión y una buena artrodesis no es difícil lograrla con

casi todos los sistemas, pero es imprescindible que sea totalmente estable

para poder realizar la pinza fina.

CCOOLLUUMMNNAA

La indicación para la

artrodesis es el dolor, la

inestabilidad (traumática o

por liberación de las

estructuras nerviosas), la

corrección de desviaciones en

el plano frontal o lateral, las

alteraciones congénitas y el

tratamiento de tumores.

La artrodesis puede realizarse en las estructuras posteriores, anterior, o en

ambas.

AArr tt rrooddeessiiss ddee llaa ccoolluummnnaa ttóórraaccoolluummbbaarr




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Los tornillos pediculares unidos a

barras de compresión-distracción,

de diferentes modelos, son los

que actualmente ofrecen mejor

estabilidad en los tres planos

siendo, ocasionalmente,

excesivamente rígidos. Permite la

reducción de fractura, la

corrección de curvas o la colocación de grandes injertos en caso de

corporectomias.

A medida que aumenta la rigidez de las instrumentaciones aumentan las

pseudartrosis, especialmente la estabilización con tornillo pedicular. Eso se

debe a que con la estabilidad se pierde elasticidad y para una buena

consolidación se necesita un movimiento mínimo.

EEXXTTRREEMMIIDDAADD IINNFFEERRIIOORR

AArr tt rrooddeessiiss ddee llaa ccaaddeerraa

Está muy indicada en el

tratamiento de las alteraciones

congénitas, infecciones

crónicas (tuberculosis) y en las

secuelas de las infecciones

agudas. Puede estar

indicada en enfermedades

monoarticulares particularmente en pacientes jóvenes, de baja estatura y

con actividades que le obliguen a permanecer mucho tiempo en pie, con

buena movilidad en la columna lumbar y buena alineación de la rodilla del

mismo lado.




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La posición de fijación de la cadera se realiza en 20º-45º de flexión, entre

10º de addución a 10º de abducción y con rotación externa entre 0º y 20º

de rotación externa.

Para lograr la posición correcta durante la cirugía se recomienda operarlas

en decúbito lateral bajo control anteroposterior con amplificador de

imágenes y una almohada hinchable bajo la pierna con el objetivo de

controlar la posición.

Las técnicas extraticulares fijando la diáfisis al isquion (isquiofemoral) o el

trocánter al ilíaco (iliotrocantérica) mediante injerto de tibia son una

alternativa.

Se han utilizado fijación con tres tornillos desde le trocánter, con un éxito

del 75%, o clavo placa. Una buena estabilización se obtiene actualmente

mediante la osteosíntesis con placa cobra AO.

El paciente con artrodesis de cadera se queja de lumbalgia y dolor en la

rodilla debido a la alteración de la marcha.

La artrodesis de cadera es una opción en individuos jóvenes con grave

afectación articular por infección o traumatismos en vista a reconvertir,

pasados los años, la artrodesis en artroplastia.

Cuando la rodilla del mismo lado

o la columna lumbar presentan

signos de artrosis los resultados




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son peores con un aumento de artrosis en la cadera contra lateral y un

60% de aumento de artrosis en la columna lumbar, 30% de ellos con

lumbalgia persistente y dolor en la rodilla del mismo lado en un 35% a

57%.

La artrodesis influye durante la marcha sobre la extremidad contralateral.

Durante la fase de apoyo, al no girar la cabeza del fémur en el cotilo el

avanzamiento de la pelvis hacia delante se reduce y se sobrecarga la

sacroilíaca y la sínfisis pubiana, impidiendo la traslación de la pelvis.

Además la rotación necesaria se traslada a la rodilla y a la subastragalina.

AArr tt rrooddeessiiss ddee llaa rrooddii ll llaa

Las indicaciones son las artritis

infecciosas y las grandes lesiones

articulares en fracturas.

La técnica ha sido siempre la misma,

abordar la rodilla y resecar toda la

superficie articular dejando los cóndilos

planos con respecto a la meseta tibial.

Funcionalmente se debe colocar en 0º-

15º de flexión, 5º-8º de valgo y 10º de

rotación externa.

La artrodesis mediante fijador externo unilateral debe ser regulada

frecuentemente ya que con la reabsorción ósea se pierde la compresión

Con clavo endomedular se logra una consolidación del 100%.




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Aunque se trata de una técnica relativamente sencilla y segura con

pacientes satisfechos existe dolor lumbar, dificultad de sentarse y alteración

de la marcha.

AArr tt rrooddeessiiss ddee ttoobbii ll lloo

La artrodesis tibioastragalina

está indicada en las secuelas

postraumáticas, infecciones,

artritis reumatoide,

alteraciones neuromusculares.

La artrodesis de tobillo sigue

siendo el “gold standard” para

la reconstrucción de muchas

artrosis severas del tobillo,

cuyo origen más habitual es el postraumático, frecuentemente por fracturas

de pilón tibial.

La posición optima de artrodesis es de 0º de flexión, 5º de valgo y entre 5º-

10º de rotación externa con un moderado desplazamiento posterior del

astrágalo.

La estabilidad de la fusión mediante tornillos obtiene una buena estabilidad

frontal y sagital con dos tornillos cruzados, interno y externo. Cuando




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añade el peroné atornillado a la tibia y al astrágalo aumenta la estabilidad a

la torsión.

La colocación de tornillos de esponjosa para la artrodesis debe realizarse en

un plano oblicuo y no sólo en el plano coronal ya que la resistencia es

mayor a la abducción-aducción y eversión-inversión.

Existe el riesgo de fracturas por sobrecarga por

encima de la colocación del material de

osteosíntesis.

Una artrodesis especial es la que se realiza

entre la tibia y la cabeza del astrágalo que se

utiliza en las graves fracturas del cuello del

astrágalo con luxación posterior del cuerpo, o

cuando se encuentra osteonecrótico. Se coloca

un injerto por deslizamiento desde la epífisis

distal anterior de la tibia hasta la cabeza del

astrágalo. La inmovilización mejora al utilizar un

clavo de calcáneo a tibia. En individuos jóvenes el resultado a largo plazo es

muy aceptable.

Todas estas artrodesis se compensan cuando existe una articulación

subastragalina y mediotarsiana en buenas condiciones, especialmente

cuando la longitud del paso es corta.

En el plano frontal hay poca posibilidad de compensación. El valgo

fisiológico es de 2º-5º y se tolera hasta 10º, pero ningún grado de varo se

compensa bien ya que sobrecarga la articulación mediotarsiana.

En el plano sagital la falta de flexión dorsal se suple con el recurvatum de

rodilla. De hecho en parálisis simultánea de rodilla y tobillo se acepta la

artrodesis en equino para estabilizar la rodilla en recurvatum de forma

indirecta.

La falta de flexión plantar se compensa con hipermovilidad de la

mediotarsiana, llegando a conseguir hasta 3 cm de desplazamiento a nivel




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de las cabezas de los metatarsianos, que en pacientes jóvenes representa

de 35º a 40º de flexo-extensión.

AArr tt rrooddeessiiss ssuubbaassttrraaggaall iinnaa

Está indicada para

corregir el valgo

del talón cuando

la articulación

mediotarsiana

está gravemente

afectada, pero la indicación actual es la secuela de la fractura de calcáneo

con hundimiento vertical de la subastragalina

posterior.

La estabilidad se logra con agujas de Kirschner

o mediante atornillado que puede ser de

astrágalo al calcáneo (del cuello a la

tuberosidad) o a través de la planta de calcáneo

a astrágalo, en cualquier caso dos tornillos

paralelos ofrecen mejor estabilidad. El tornillo

astragalocalcáneo es preferible que sea a

compresión ya que confieren una mayor

estabilidad.

AArr tt rrooddeessiiss tt iibbiiooccaallccáánneeaa

En huesos muy osteoporóticos, en la asociación de lesión de la

tibioastragalina y de la subastragalina, o con deformidades

neuromusculares, estaría indicada la artrodesis de la tibia a calcáneo.

Este tipo de artrodesis se beneficia del clavo encerrojado de tibia a calcáneo

tanto por la simplicidad como por la estabilidad.




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AArr tt rrooddeessiiss ddee aall iinneeaacciióónn

Esta artrodesis realizada en tarso anterior, o anterior y posterior, tiene

como objetivo fijar articulaciones efectuando al mismo tiempo una resección

para corregir desviaciones y mejorar la funcionalidad de los músculos.

Hay dos grandes tipos, la artrodesis de subastragalina, de Chopart y la

mediotarsiana.

La técnica y sus modificaciones surgen a la demanda de corregir las

deformidades del pie con poliomielitis. Es un tratamiento paliativo de la

parálisis del ciático-poplíteo externo y con menos éxito para las secuelas

des pies equinovaros no tratados en la primera edad.

Estabilizado con grapas la fijación de la articulación calcáneocuboidea puede

beneficiarse de la colocación de un tornillo perpendicular a la interlínea

articular, ya que proporciona mayor estabilidad.

Provoca una alta incidencia de artrosis del tobillo y del Lisfranch, necrosis

avascular del astrágalo y deformidad residual. Los pies equinovaros rígidos

son los que ocasionaban los peores resultados

Aunque el 93% de ellos estaba satisfecho con el tratamiento, el 74% de los

pacientes tenían dificultad para caminar por terreno irregular con una

pérdida de 12º de flexión plantar sin dificultad para la flexión dorsal y un

65% presentaba artrosis severa en articulaciones próximas (tibioastragalina

y escafocuneiforme).

6.6. artrodesis

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