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  • 1. MDULO 4 ANTIBITICOS.CRITERIOS DE USO RACIONALY GUA PRCTICA TERAPUTICA (I)

2. MDULO 4. Antibiticos. Criterios de uso racional y gua prctica teraputica (I)NDICE DE AUTORESNDICE DE AUTORESEmilia Cantn LacasaServicio de Microbiologa. Hospital La Fe. Valencia.Manuel de la Rosa FraileServicio de Microbiologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada.Miguel Gobernado SerranoServicio de Microbiologa. Hospital La Fe. Valencia.M Dolores Gmez RuizServicio de Microbiologa. Hospital La Fe. Valencia.Antonio Cndido Gmez GarcaDepartamento de Microbiologa. Facultad de Medicina. Badajoz.Carmen Gonzlez VelascoDepartamento de Microbiologa. Facultad de Medicina. Badajoz.Antonio Martnez-Brocal BurgosServicio de Microbiologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada.Jos Antonio Martnez MartnezInstituto Clnico de Infecciones e Inmunologa. Hospital Clinic. Barcelona.Jos Mensa PueyoInstituto Clnico de Infecciones e Inmunologa. Hospital Clinic. Barcelona.Jos Mara Navarro MarServicio de Microbiologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada.Evelio J. Perea PrezDepartamento de Microbiologa. Epidemiologa Infecciosa.Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.Ciro Prez GiraldoDepartamento de Microbiologa. Facultad de Medicina. Badajoz.Begoa Rodrguez GancedoSeccin de Microbiologa y Enfermedades Infecciosas.Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia.Miguel Salavert LletiServicio de Microbiologa. Hospital La Fe. Valencia.Manuel Segovia HernndezSeccin de Microbiologa y Enfermedades Infecciosas.Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia. 3 3. MDULO 4. Antibiticos. Criterios de uso racional y gua prctica teraputica (I)NDICENDICE INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7E. Perea Prez MACRLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17J. Mensa Pueyo, J. A. Martnez Martnez1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192. Mecanismo de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213. Espectro antimicrobiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224. Mecanismos de resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255. Farmacocintica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266. Efectos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307. Interacciones con otros frmacos . . . . . . . . . . . . . .318. Indicaciones clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 QUINOLONAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39M. Gobernado Serrano, M D. Gmez Ruiz, M. SalavertLleti, E. Cantn Lacasa1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412. Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423. Estructura qumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434. Actividad antimicrobiana in vitro . . . . . . . . . . . . . . . 465. Mecanismo de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496. Efecto postantibitico de las quinolonas . . . . . . . . . 517. Resistencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538. Farmacocintica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559. Penetracin intracelular de quinolonas . . . . . . . . . . 5710. Efectos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5811. Interacciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6212. Indicaciones teraputicas de las quinolonas . . . . . . 63 AMINOGLUCSIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81A. C. Gmez-Garca, C. Gonzlez Velasco,C. Prez Giraldo1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .832. Origen y estructura de los aminoglucsidos . . . . . . .833. Mecanismo de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854. Resistencia a aminoglucsidos . . . . . . . . . . . . . . . . . 865. Actividad antibitica in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . .896. Farmacocintica de los aminoglucsidos . . . . . . . . .94 4. 4. BIBLIOTECA BSICA 7. Toxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 8. Utilizacin clnica de los aminoglucsidos . . . . . . . . 100 TETRACICLINAS Y OTROS ANTIBITICOS . . . . . . . . . . . . . . 109 M. Segovia Hernndez, B. Rodrguez Gancedo 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 2. Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 3. Glicilciclinas: nuevas perspectivas . . . . . . . . . . . . . . 122 4. Anfenicoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 5. Glucopptidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 6. Estreptograminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 CRITERIOS DE USO DE ANTIBITICOS NO BETALACTMICOS EN ATENCIN PRIMARIA Y HOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . 155 M. de la Rosa Fraile, J. M. Navarro Mar, A. Martnez-Brocal Burgos 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 2. Espectro de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 3. Farmacologa, efectos indeseables einteracciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 4. Mecanismos de accin e induccinde resistencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 5. Pautas de administracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 6. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 7. Utilizacin de antibiticos no betalactmicosen profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 8. Los antibiticos no betalactmicos frente amicroorganismos emergentes multirresistentes . . . . . . 184 5. MDULO 4. Antibiticos. Criterios de uso racional y gua prctica teraputica (I)INTRODUCCIN INTRODUCCINEVELIO J. PEREA PREZ 7 6. MDULO 4. Antibiticos. Criterios de uso racional y gua prctica teraputica (I) INTRODUCCIN Desde el inicio de la teraputica antimicrobiana el mdico al elegir unantibitico se ha planteado una disyuntiva: utilizar un betalactmico (inicialmentepenicilina) u otro antibitico diferente.Estas dos opciones se han establecido por diversas razones, primero seplante esta alternativa en los casos de alergia a la penicilina, tambin cuandose requera una accin bactericida, ya que los otros antibiticos inicialmentedescubiertos: tetraciclina y cloranfenicol eran bacteriostticos. Posteriormenteel grupo de los betalactmicos se ha ampliado extraordinariamente, al mismotiempo que tambin se han descubierto diferentes grupos de antimicrobianos:macrlidos, quinolonas, etc.En la actualidad creo que sigue siendo vlido este planteamiento ante unpaciente con un proceso infeccioso, si tratarlo con una penicilina o cefalosporinao utilizar otro antimicrobiano diferente. Para tratar de establecer unos criteriosorientativos en la seleccin en esta alternativa, analizaremos las caractersticasfarmacolgicas de estos grupos de antibiticos en la Tabla 1.Tabla 1. Caractersticas farmacolgicas generales de los diferentes grupos deantimicrobianos Dosis (mg)VaCmax VdC tejidos t1/2UM i.m. 500-1.000i.v. 3-100 0,2-0,4 Baja0,8-1,2 70-8010-30Penicilinasv.o.Cefalosporinas i.m. 1 Generacin 500-1.000 v.o.20-70 0,1-0,3Media0,6-1,8 60-90 0-3 2 Generacini.v. 1.000-2.000 v.o.25-1500,1-0,3Media0,8-4 70-900 3 Generacin 1.000-2.000i.v. 30-1500,2-0,4Baja2-850-900Carbapenemas 500-1.000i.v. 25-700,2Baja 140-7025-40Aminoglucsidos 100-500i.m. 6-250,3 Media 2-390-100 0Macrlidos 500-1.000 v.o.0,4-6,56-23 Muy alta4,5-40 5-1050-90Quinolonas200-500v.o.1,6-5 1,4-2,5 7-11 6-12 30-90 5-70 v.o. 3-61,4-1,9Media 8-20 40-7030-50Tetraciclinas 200-500i.v.?Cmax.: Concentracin srica mxima (mg/l)Vd: Volumen de distribucin (l/kg)t1/2: Vida media (h.)U: % de la dosis eliminada por orinaM: % de la dosis metabolizada9 7. 4. BIBLIOTECA BSICADOSIS Y VAS DE ADMINISTRACINLos betalactmicos requieren dosis diarias elevadas y se puedenadministrar en un amplsimo rango, en funcin de la gravedad del proceso y de lasensibilidad del microorganismo. As penicilinas y cefalosporinas de tercerageneracin se pueden administrar desde 1 g en dosis nica a 24 g/da. Por el contrario aminoglucsidos, macrlidos, fluoroquinolonas ytetraciclinas tienen un corto margen teraputico, utilizndose generalmente enel lmite de las dosis teraputicas, pues los niveles txicos se conseguiransimplemente al duplicar estas dosis. Son de uso especialmente parenteral y consecuentemente casihospitalarios la mayora de los betalactmicos, si exceptuamos ampicilina y algunacefalosporina oral. Lo mismo sucede con los aminoglucsidos. Por el contrariomacrlidos, fluoroquinolonas y tetraciclinas son esencialmente antimicrobianos deadministracin oral habiendo sido desde hace aos el paradigma de lostratamientos ambulatorios.NIVELES SRICOS Y TISULARESLos niveles sricos varan ampliamente en los betalactmicos en funcin del granrango de dosis que se pueden administrar por va oral y especialmente parenteralpudiendo llegar a ser muy elevados, (superior a 150 mg/l) en algunos casos. Lasconcentraciones tisulares son medias o bajas y ello se manifiesta en los bajos valores delos volmenes de distribucin (Vd). Los otros grupos de antimicrobianos y comoconsecuencia de su estrecho margen teraputico sus niveles sricos son poco variablesy en general bajos, especialmente en el caso de los macrlidos y fluoroquinolonas. Lapenetracin tisular de los no betalactmicos es muy variable pues mientras que es muyalta para macrlidos y fluoroquinolonas son medias para aminoglucsidos y tetraciclinas.PENETRACIN Y ACTIVIDAD INTRACELULARLa penetracin y la actividad intracelular de un antimicrobiano es un datoespecialmente importante en el tratamiento de las infecciones por microorganismoscapaces de sobrevivir y multiplicarse intracelularmente en las clulas fagocticas. Adems,la posibilidad de acumulacin del antimicrobiano dentro de estas clulas y su posteriorliberacin en el foco de infeccin, a donde migran y se concentran dichas clulas,puede ser u