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Guía para el diagnóstico de infecciones de piel en la clínica veterinaria

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AgradecimientosPfizer Salud Animal quiere agradecer a las siguientes personas su aportación de imágenes de casos clínicos para esta Guía, y sin cuya colaboración, la elaboración de la misma no hubiera sido posible:

Albanese, Francesco, Clinica Veterinaria l'Arca, Nápoles, ItaliaBettenay, Sonya, Deisenhofen, AlemaniaLeone, Frederico, Clinica Veterinaria Adriatica, Senigallia, ItaliaNuttall, Tim, University of Liverpool, Liverpool, Reino UnidoPeters, Stefanie, Tierklinik Birkenfeld, Birkenfeld, AlemaniaTeton New Media, Jackson, EEUU. "Dermatology Made Easy"series, Ralf S. Müller

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IntroducciónComo consecuencia de que el 25% de los perros y el 18% de los gatos* que se presentan en la clínica veterinaria, sufren infecciones o alteraciones de la piel, la dermatología es una de las especialidades más habituales que el veterinario clínico afronta en su día a día. Para encontrar la causa del problema y por tanto lograr el éxito terapéutico, es importante llevar a cabo un diagnóstico pormenorizado.

Existe un gran número de pruebas dermatológicas que se podrían emplear para determinar la causa de la infección, y no todas requieren un laboratorio especializado. Algunas de estas pruebas pueden realizarse de manera sencilla y rápida en la clínica. No requieren un equipamiento complejo y pueden, en la mayoría de los casos, proporcionar un resultado definitivo mientras el paciente todavía se encuentra en la clínica.

Esta guía se centra en las 6 pruebas dermatológicas más habitualmente utilizadas y que pueden ser realizadas de manera sencilla en cualquier clínica. En ella se describen, en un formato “fácil de usar”, cuando y por qué debe realizarse cada prueba, qué es lo que hay que observar o buscar, qué utensilios se requieren para cada una y cómo se llevan a cabo, con una gran selección de imágenes para ayudar a visualizar cada paso individualizado.

Pfizer Salud Animal proporciona esta Guía para ayudar al veterinario en el día a día de la clínica veterinaria y mejorar los servicios de dermatología.

Material necesario para la realización de pruebas dermatológicas en la clínica.

* Estudio Bio´sat. Pfizer Animal Health. Julio 2009

Citología ¿Cuándo tengo que hacerla?

• En todos los pacientes con enfermedad cutánea, cuando exista la posibilidad de infección bacteriana o fúngica (alopecia inflamatoria, seborrea, escamas, pápulas, pústulas, costras, erosiones, úlceras).

• En pacientes con nódulos, tumores – hacer citología de cada nódulo/tumor.

• En pacientes con sospecha de enfermedades penfigoides (erosiones, pústulas, costras).

• En todos los pacientes con otitis externa.

¿Qué puedo encontrar?

• Cocos (especialmente Staphylococcus).

• Si se observan bastones → se recomienda antibiograma.

• Células inflamatorias con bacterias intracelulares → infección clínica relevante que requiere tratamiento antibiótico sistémico.

• Eosinófilos → pueden ser indicadores de ectoparásitos o alergias.

• Macrófagos → procesos crónicos, tanto estériles como infecciosos.

• Malassezia spp. → una o más Malassezia spp. por campo de gran aumento (HPFc- High Power Field x 1000 de magnificación) puede ser clínicamente relevante, los números basales varían con el clima. En casos de hipersensibilidad a Malassezia, un número muy bajo de las mismas (ej una cada 2 ó 3 HPFc) pueden causar enfermedad clínica. Se debería considerar un tratamiento tópico o sistémico.

• Células neoplásicas.

¿Qué necesito?

• Portaobjetos, tinción DiffQuick® o similar, aceite mineral, cinta adhesiva, microscopio, (aguja y jeringa)

¿Cómo lo hago?

• Por impresión:

• Frotar o presionar un portaobjetos sobre una superficie húmeda, exudativa o grasienta de la piel infectada.

• Frotar una torunda de algodón sobre la superficie de la piel o introducirla en los oídos y aplicar el algodón sobre el portaobjetos.

• Introducir una aguja de 25-27g en la pústula, sujetando la aguja paralela a la piel para que solo la pústua sea pinchada, pues no se desean células profundas ni sangre, de esta manera se eleva la punta hacia arriba y el portaobjetos puede ser aplicado sobre la pústula rota.

• Emplear la superficie adhesiva de un trozo de cinta adhesiva para recoger células y organismos de la superficie de la piel seca y/o escamosa y después ponerlos (la cara adhesiva) sobre un porta con una gota de Diff Quik 3. La cinta actúa como su propio cubreobjetos.

• Aspirado con aguja fina:

• Insertar una aguja dentro de los nódulos o abscesos y reinsertar varias veces sin salir de la piel. Luego retirar la aguja. Acoplar a la aguja una jeringa con el émbolo completamente extraído hacia atrás y se insufla el contenido sobre un portaobjetos empujando el émbolo.

• Teñir los portas secados al aire (ej DiffQuick).

• Poner los cubres sobre el microscopio, condensador del microscopio alto.

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Truco

• En caso de piel seca o en áreas interdigitales:

• Humedecer una torunda de algodón con solución salina o frotar cuidadosamente el borde de un portaobjetos sobre la piel y después frotar el material sobre el portaobjetos

• Pegar cinta adhesiva (lado adhesivo hacia abajo) sobre la piel. Teñir la cinta como si fuera un portaobjetos, dejar que se seque al aire y presionar sobre un portaobjetos o poner una gota de tinción azul de DiffQuick sobre un portaobjetos y presionar el lado adherente de la cinta hacia abajo sobre la gota. Valorar al microscopio.

Pioderma superficial

Extensión por impresión: presionar el porta sobre la piel*

Inflamación Piogranulomatosa (pioderma profunda): muchos neutrófilos y macrófagos, pocas bacterias**

Pioderma superficial: neutrófi-los con cocos intracelulares*

Eosinófilos, neutrófilos y bacterias*

Usar la técnica de cinta adhesiva sobre la piel seca o en el área interdigital*

Extensión por aspirado: insertar la aguja dentro del nódulo*

Mastocitoma de Grado 1 con eosinófilos*Malassezia y bacterias**

4*Cortesía de Sonya Bettenay**Cortesía de Stefanie Peters

¿Cuándo tengo que hacerlo?

• En todos los pacientes con prurito o con

escamas.

¿Qué puedo encontrar?

• Cheyletiella spp., Sarcoptes spp., Notoedres

cati, Otodectes cynotis → el hallazgo de

uno de estos ácaros o sus huevos es

diagnóstico.

• Cabellos infestados por esporas de

dermatofitos.

¿Qué necesito?

• Portas, cubres, hoja de bisturí, aceite

mineral, microscopio.

¿Cómo lo hago?

• Rasurar abundantemente las áreas afectadas

dejando 2-3 mm de pelo, de manera que se

evite arrancar las escamas y costras y poner

aceite mineral en la hoja de bisturí y algunas

gotas directamente en la piel.

• Extender abundantemente y retirar el

aceite con una hoja de bisturí y poner el

material obtenido sobre uno o más portas.

Estos ácaros viven en o sobre las capas

superficiales, no hay necesidad de provocar

sangrado al realizar un raspado superficial de

la piel.

• Examinar los portas bajo microscopio con el

condensador bajo.

Raspado cutáneo superficial

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Truco

• Tomar las muestras en las zonas donde

sea más fácil encontrar los ácaros. Para

Sarcoptes spp. sería en los bordes de las

orejas, codos, carpos y vientre.

• Los ácaros pueden ser difíciles de

encontrar. Cuánto mayor sea la

superficie raspada, mayor probabilidad

de obtener un resultado positivo. En

caso de obtener un resultado negativo

y seguir sospechando de Sarcoptes, se

recomienda una prueba de diagnóstico

terapéutico durante 6 semanas (ej

Stronghold cada 2 semanas).

• El test de anticuerpos sérico es muy

sensible, pero los anticuerpos tardan en

aumentar de 2-5 semanas (hasta 4 meses)

después de la infestación, y son posibles

las reacciones cruzadas con ácaros del

polvo.

• Algunos veterinarios prefieren usar celo

para coger los ácaros de Cheyletiella.

Con esta técnica, el celo se presiona

sobre diferentes áreas con descamación y

también se pasa sobre los pelos. La cinta

se coloca directamente sobre el porta,

sin aceite ni tinción y se observa con el

condensador bajo.

• Cuando se sospecha de dermatofitosis,

usar solo el mínimo de aceite necesario

para fijar o sujetar los pelos y las escamas.

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Piel de perro casposa* Piel de perro casposa causada por ácaros Cheyletiella**

Poner varias gotas de aceite mineral sobre las superficies rasuradas**

Colocar el aceite y el material debridado sobre un porta. Raspar varias áreas grandes y preparar varios portas para su evaluación*

Sarcoptes** Cheyletiella**

Cheyletiella blakei** Otodectes cynotis**

*Cortesía de Sonya Bettenay**Cortesía de Francesco Albanese y Frederico Leone

Raspado cutáneo profundo ¿Cuándo tengo que hacerlo?

• En todos los casos de sospecha de

demodicosis (alopecia no inflamatoria,

comedones, pústulas, costras, alopecia

inflamatoria).

¿Qué puedo encontrar?

• Ácaros Demodex → más de un ácaro se

considera diagnóstico.

¿Qué necesito?

• Portas, cubres, hoja de bisturí, aceite

mineral, microscopio.

¿Cómo se hace?

• Si es necesario, rasurar 1 cm2 del área que se

quiera raspar y eliminar los pelos.

• Pellizcar la piel antes de proceder al raspado

para exprimir a los ácaros hacia la superficie

desde la profundidad de los folículos pilosos.

• Raspar la piel en la dirección del crecimiento

del pelo con una hoja de bisturí cubierta

con aceite mineral, hasta que sangren los

capilares.

• Colocar el material obtenido sobre el porta.

• Colocar el cubre en el microscopio con el

condensador bajo y usando el objetivo de

magnificación x400 para adultos, larvas/ninfas

y huevos.

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Truco

• Los pies y cara son difíciles de raspar

→ Tricograma puede dar resultados

equivalentes si se muestrean 1cm2 de

pelos.

• Algunas razas (ej. Shar Pei) son difíciles de

raspar y podría tener que realizarse una

biopsia para lograr el diagnóstico.

8*Cortesía de Sonya Bettenay**Cortesía de Francesco Albanese y Frederico Leone

Perro con demodicosis: alopecia inflamatoria e hiperpigmentación*

Cachorro: alopecia focal**

Pellizcar y presionar la piel previamente al raspado*

Raspar hasta que se observe un ligero sangrado capilar*

Excoriación tras raspado cutáneo profundo**

Demodex** Demodex**

Examen con lámpara de Wood ¿Cuándo hacerlo?

• En todos los casos con posibilidad de

infección por Microsporum canis (alopecia

inflamatoria y no inflamatoria).

¿Qué puedo encontrar?

• Pelos fluorescentes.

¿Qué necesito?

• Lámpara de Wood, que tiene que calentarse

5 minutos antes de ser empleada*.

¿Cómo se hace?

• Iluminar la zona afectada en una habitación

a oscuras. En el 50-60% de las infecciones

de Microsporum canis se observa una

fluorescencia verdosa que continua a lo largo

de los tallos de los pelos.

Cuidado: la ausencia de fluorescencia no

permite descartar dermatofitosis, ya que

sólo la mitad muestran esta propiedad de

fluorescencia.

En caso de resultado negativo → cultivo

fúngico utilizando la técnica del cepillo de

dientes de McKenzie (ver Cultivo de Hongos:

Consejo/Truco).

• Tomar pelos con fluorescencia y utilizarlos

para realizar una tricoscopia y/o un cultivo

fúngico.

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Truco

• Para obtener mejores resultados, calentar

la lámpara 5 minutos antes de usarla

porque la estabilidad de la longitud

de onda e intensidad depende de la

temperatura.

• Algunos fármacos, jabones y bacterias

(Pseudomonas sp.) o escamas individuales

pueden ocasionalmente producir también

fluorescencia, pero en estos casos, no se

asociarán con los tallos de los pelos.

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Lámpara de Wood**

Yorkshire Terrier con infección mixta por Microsporum canis y Microsporum gypseum*

Fluorescencia positivo en dermatofitosis felina**

Microsporum canis: fluoresceína marcada a lo largo de un pelo***

Cortesía de Tim Nutall*Cortesía de Stefanie Peters**Cortesía de Teton New Media***

Cultivo de Hongos ¿Cuándo hacerlo?

• En todos los casos con sospecha de

infección fúngica.

¿Qué puedo encontrar?

• Microsporum canis

• Colonias blancas y algodonosas con un

pigmento amarillento en el reverso.

• Abundantes macroconidias con

pared gruesa y con forma de uso,

con protuberancia en los extremos y,

típicamente, más de seis compartimentos

internos.

• Microsporum gypseum

• Colonias granulares, de color beige,

con pigmento reverso amarillento y

macroconidias de pared fina con menos de

seis compartimentos internos.

• Trichophyton mentagrophytes

• Colonias variables, con muy pocas

macroconidias con forma de puro y gran

número de microconidias pequeñas y

redondas.

¿Qué necesito?

• Medio de cultivo de dermatofitos (DTM),

cinta adhesiva transparente, portas,

microscopio, azul de metileno o Diff Quik®

Azul.

¿Cómo se hace?

• Usar una hoja de bisturí sin aceite para

raspar y unos hemostatos para arrancar

pelos y escamas del borde de la lesión

(preferentemente aquellas que mostraron

fluorescencia bajo la lámpara de Wood).

• Depositar abundantes pelos y escamas sobre

el medio de cultivo DTM. No cerrar del todo el

tapón del bote.

• Incubar el agar a 20-25°C (en un espacio

oscuro, templado y con humedad).

• Comprobar el agar diariamente durante un

periodo de 3 semanas.

• Un cambio de color del medio (cambio de

pH) cuando la colonia es aún pequeña y

que aumenta de tamaño a medida que la

pequeña colonia blanca o beige crece es

indicativo de dermatofitosis.

• Cuando la colonia tiene 10-14 días de

antigüedad, presionar un trozo de cinta

adhesiva (lado adherente hacia abajo) sobre

las colonias sospechosas, impregnar con una

gota de azul de metileno y colocar sobre un

porta.

• Evaluar la muestra bajo microscopio con el

condensador alto. El celo actúa como su

propio cubreobjetos.

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Truco

• Si no existe ninguna lesión claramente

circunscrita, o se sospecha un cuadro

asintomático en el paciente, emplear

la técnica del cepillo de dientes de

McKenzie.

• Cepillar el pelo con un cepillo de dientes

a estrenar, poner pelos y escamas

abundantes con una aguja estéril dentro

del agar o cortar los pelos del cepillo

con unas tijeras estériles y poner todo

el material (restos del cepillo, pelos,

escamas) dentro del agar.

• Los cambios de color del agar también

pueden ocurrir en presencia de colonias

de saprofitos de gran tamaño. Por eso, el

control diario del cultivo es absolutamente

necesario, para poder comprobar si el

cambio de color acompaña al crecimiento

de la colonia en el medio de cultivo.

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Cortesía de Tim Nutall*Cortesía de Stefanie Peters**Cortesía de Francesco Albanese***

DTM falso positivo: colonias de saprófitos**Perro con dermatofitosis localizada (kerion)**

DTM positivo: Microsporum canis* Macroconidias de Microsporum canis*

Macroconidias de Microsporum gypseum***DTM positivo: Microsporum gypseum***

DTM positivo: Trichophyton mentagrophytes*** Macroconicias y microconidias de Trichophyton mentagrophytes***

Tricograma

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Truco

• Cubrir las puntas del forceps o clamp

con unas vainas de goma o silicona para

evitar machacar o romper los tallos de los

cabellos.

• Se puede usar la técnica de tricograma

igualmente para buscar Demodex en

áreas afectadas que sean complicadas de

raspar (ej, cerca del ojo, pododermatitis),

idealmente debe arrancarse pelo de un

área aproximada de 1cm2 , la misma

superficie que se evaluaría con un

raspado.

• Se pueden encontrar Demodex

sobre la superficie de los pelos o, a

veces, escondidos tras ellos. Solo los

resultados positivos son diagnósticos.

• También pueden hallarse piojos y

Cheyletiella, así como sus huevos y

liendres.

¿Cuándo hacerlo?

• En todos los casos de alopecia.

• Para buscar puntas de los pelos

rotas cuando uno sospecha alopecia

autoinducida.

• Para determinar si los pelos están en fase

anagénica o telogénica. (es importante

recordar que en la mayoría de razas

caninas, la fase dominante en condiciones

normales es la telogénica, aunque la

interpretación de los ratios de pelos

anagénicos o telogénicos en perros es

dependiente de la raza y de la estación

del año y los ratios exactos no han sido

establecidos).

• Cuando se sospecha de dermatofitosis.

• Como alternativa al raspado cutáneo

profundo cuando se sospeche de

Demodex.

¿Qué puedo encontrar?

• Puntas de los pelos rotas → causado por

trauma autoinducido.

• Puntas de los pelos estrechas y en forma de

cuña → la pérdida de pelo está causado por

eventos que afectan al folículo (ej: desórdenes

endocrinos o inflamación del folículo piloso).

• Pelos en fase anagénica (de crecimiento) – las

raíces son redondeadas, en bucle, curvadas y

a menudo de superficie lisa y pigmentada.

• Pelos en fase telogénica (de reposo) – las

raíces son lanceoladas y carentes de

pigmentación, aunque la base del pelo puede

mostrar una superficie rugosa o como de

borde de cepillo.

• La presencia de numerosos pelos en fase

anagénica, debería disminuir la sospecha

de que se trate de una endocrinopatía.

• En el caso de ser una dermatofitosis, los

pelos afectados están cubiertos por esporas

e invadidos internamente por las hifas.

• Falsa alopecia por pigmentación: la melanina

se agrupa en el tallo del pelo.

¿Qué necesito?

• Forceps/hemostato, aceite mineral, porta,

cubre, microscopio.

¿Cómo se hace?

• Agarrar un número pequeño de pelos en un

área parcial o totalmente alopécica, usando

un forceps o clamp en la misma dirección de

crecimiento del pelo, mantener el forceps/

clamp cerrado y arrancar todos los tallos

capilares de una vez y con determinación.

• Poner una gota de aceite mineral en el porta,

colocar los pelos en paralelo con el aceite

mineral, separarlos para poder evaluar las

raíces y puntas adecuadamente.

• Cubrir los pelos con un cubre y observar al

microscopio.

Toma de muestras de pelo para tricograma

Tricograma con puntas de los pelos puntiagudas*

Tricograma con puntas de los pelos rotas*

Bulbos pilosos en fase anagénica* Bulbos pilosos en fase telogénica*

Demodex canis: dos adultos y una larva sobre un bulbo piloso**

Falsa alopecia por pigmentación: macromelanosomas***

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*Cortesía de Sonya Bettenay**Cortesía de Francesco Albanese y Frederico Leone***Cortesía de Francesco Albanese