CAPITULO IX

ORGANIZACIONES DE ATENCIN DE LA SALUD*

ORGANIZACIN

Es el sistema social compuesto por recursos humanos y otros recursos que desarrollan un sistema de actividades relacionadas y coordinadas para el logro de un objetivo comn, en un contexto con el que se establece influencia recproca.Segn Rubilar y Rossi (1995), las organizaciones son sistemas sociales compuestos por individuos y grupos de individuos que, mediante la utilizacin de recursos, desarrollan un sistema de actividades relacionadas y coordinadas para el logro de un objetivo comn, dentro de un contexto con el que se establece una influencia recproca. La base de cualquier organizacin est constituida por los que realizan el trabajo bsico de fabricar un determinado producto y prestar determinados servicios, se trata del personal que forma el ncleo operativo. Todas las organizaciones hasta las ms simples necesitan alguien que supervise todo el sistema, un director que ocupa el pice estratgico. A medida que la organizacin crece son necesarios ms directivos, crendose entonces una lnea media, una jerarqua de autoridad entre el ncleo operativo y el pice estratgico.

Las organizaciones son, en general, regidas por "procedimientos"; descripcin estandarizada y en mayor detalle de una actividad u operacin. Son las guas para la ejecucin permanente de una misma tarea y que, por sus caractersticas especiales, necesitan de otras explicaciones de "cmo es hecho en la prctica diaria". Procedimientos pueden estar relacionados a los aspectos:

Tcnicos

Administrativos

De enfermera

De atencin mdica

Otros

Los especializados para el manejo de equipos (lavandera, laboratorio, radiologa, anestesia, etc.), de atencin de enfermera, de atencin mdica de control de riesgo, etc., pueden constituirse en procedimientos separados de las actividades generales, para su fcil consulta por los departamentos o servicios a que se destinan, respondiendo a las necesidades durante las veinticuatro horas del da, independientemente de la persona o equipo de turno.

Estos procedimiento incluyen "rutinas operacionales" que son el punto bsico de la programacin hospitalaria. Describen las diversas etapas del "proceso de produccin" hospitalario. Requieren siempre "agentes" y "operaciones", buscndose frases cortas que definan con exactitud lo que se hace en determinado momento. Se pregunta Quin lo hace? (agente) y qu hace? (operacin). Pueden estar referidas al paciente, personal o material, siendo el instrumento indispensable para las reformas, adaptaciones o ampliaciones del rea fsica del hospital, y constituyen la propia programacin funcional de la institucin.

Las organizaciones de hospitales: poseen una determinada "estructura institucional" que en general responde al siguiente esquema:

Misiones y Funciones: Perfil del Hospital; corresponden al objetivo final de la institucin y son establecidos por el nivel superior dentro de las polticas y Planes de Salud de la jurisdiccin sanitaria. Corresponden con la responsabilidad del hospital dentro de la red de servicios y del rea programtica, como ya se ha expresado.

Organigrama: Es la representacin grfica y esquemtica de la estructura jerrquica del hospital o institucin sanitaria (clnica, sanatorio, etc.), en un momento dado.

Posicin: Es el vnculo de subordinacin de la unidad, en el contexto de la estructura institucional. Define la coordinacin y subordinacin del departamento, divisin, unidad o seccin en relacin a la estructura general. Establece las relaciones interdepartamentales e interservicios, dentro y fuera del hospital.

Localizacin: Orienta la disposicin del rea fsica del departamento, divisin, unidad o seccin dentro del contexto.

Competencia: Es la atribucin especfica y exclusiva de un rgano de decisiones o ejecucin.

Diagramas y Flujogramas: Descripcin de lo que "entre" y lo que "sale" del servicio o departamento.

Normas: Son las reglas generales para situaciones cotidianas que afectan las funciones del hospital. Sirven para decidir, monitorear y actuar. Comprende las resoluciones y disposiciones firmadas por los cuerpos directivos u otras fuentes autnticas, destinadas a determinar o fijar, en lneas generales, la ejecucin de una o ms estndares relacionados con asuntos de inters de la institucin. Como se ver son tambin la base de la auditoria y de la acreditacin.

Los cambios en las instituciones de salud reflejan los cambios en la estructura social, del mismo modo que ocurre con la investigacin cientfica en salud. De 1880 a 1930 surge la investigacin bacteriolgica y parasitolgica ligada a los problemas de produccin agroexportadora. De 1930 a 1950 se desarrolla la investigacin bsica y clnica conectada con el crecimiento hospitalario impulsado por la industrializacin. A partir de 1960, y especialmente de 1970, se observa un crecimiento de los estudios sobre servicios de salud impulsados por la necesidad de racionalizar el sector, frente a la disminucin relativa de los gastos estatales de salud. (Garca, 1981).

En este contexto histrico-social, el cambio en las organizaciones de atencin de la salud, en las que descuellan las instituciones hospitalarias, es el resultado de la capacidad gerencial de responder por esa evolucin poltica, econmica y tecnolgica. Entre estos cambios, que han provocado ms de una crisis en la las instituciones de la salud, la OPS destaca;

El progreso tecnolgico en el rea mdico-hospitalaria, ofreciendo oportunidades de gran mejora constante en la atencin a la salud y en la productividad del hospital.

El estado de desarrollo socioeconmico de la Regin de las Amricas, responsable por mayor complejidad de las exigencias, haciendo crecer el nmero de enfermedades crnicas degenerativas del adulto - tpicas de pases avanzados - sin bajar el nmero de enfermedades tradicionales causadas por dificultades fsicas de supervivencia y de acceso a la atencin primaria.

La conciencia crtica de usuarios y de los posibles clientes, que han generado demandas constantes de ms y mejores servicios en todas las instituciones, especialmente en el sector salud.

La complejidad creciente del hospital moderno, por factores como especializaciones mdicas ms estrechas, la incorporacin de nuevos conocimientos interdisciplinarios, equipos ms sofisticados y el aumento del nmero de enfermedades de tratamiento costoso y sofisticado.

Transferencia para el hospital de una serie de actividades mdicas, antes desempeadas en ambientes domsticos y en ambulatorios independientes.

Nuevas formas de financiamiento de la asistencia mdica, que generan conglomerados financieros, en busca de economas de escala, que acaban no slo por favorecer al hospital si no tambin exigen de ste controles administrativos ms intensos.

Desarrollo de la ciencia mdica que impone tratamientos variados e individualmente contingenciales que exigen una estructura administrativa compleja para su ejecucin.

Una imagen externa ms fuerte por publicidad, que crea la idea de que cualquier asistencia mdica es mejor prestada en el hospital, generando resistencia a la atencin en centros de salud del primer nivel de atencin.

Presiones de autoridades gubernamentales para la reduccin de costos hospitalarios que ya aparecen significando una enorme proporcin de gastos, en trminos de producto bruto interno, de varios pases.

Crecimiento de la multiprofesionalidad en la prestacin de servicios que, en el rea mdica, privilegian al hospital como foco de accin de diversos profesionales.

El estmulo de esos factores externos convierte al hospital moderno en una institucin de gran complejidad, en que la dimensin administrativa pasa a ser una preocupacin primordial. La complejidad refuerza antiguas ideas sobre la eficiencia y racionalidad antes dejadas en un plano secundario. Es esa evolucin, la funcin administrativa gana mayor espacio en el hospital ya que pasa a ser integrada en varias actividades de asistencia, y ya no es vista como mera instancia de apoyo logstico. La complejidad interna del hospital moderno puede ser vista en las siguientes dimensiones administrativas:

1. Creciente diferenciacin de las especialidades mdicas, aumentando la necesidad de interaccin entre personas, servicios y unidades hospitalarias.

2. Uso de equipos cada vez ms complejos y variados que exigen un espacio fsico apropiado, interdependencia y estudios sobre la eficiencia de su uso.

3. Incorporacin de nuevos profesionales no mdicos para la operacin de equipos y nuevos instrumentos de trabajo.

4. Reduccin del poder de decisin del mdico por la prctica cada vez mayor de equipos interdisciplinarios, donde nuevos profesionales dominan tecnologas de las cuales los otros dependen.

5. Desarrollo de una nueva cultura de la organizacin, donde las creencias, valores, hbitos y ritos impuestos por la clase mdica ceden lugar a una nueva cultura con creencias y hbitos trados por nuevas profesiones, especialmente en lo que se refiere a prcticas de eficiencia administrativa.

El hospital ha evolucionado en tres dimensiones bsicas:

Dimensin tecnolgica: se refiere a todo el equipamiento y conocimientos necesarios para la prestacin de servicios de calidad.

Dimensin fsica: se refiere a toda la infraestructura de ingeniera y de instalaciones requerida en el funcionamiento de un hospital a nivel de excelencia.

Dimensin humana y gerencial: se refiere a los recursos humanos y la capacidad gerencial que hacen funcionar tcnica, social y administrativamente a un hospital moderno.

En el proceso de evolucin de las instituciones de salud se pretende un cambio en el modelo de cultura organizacional y en la extensin de la gerencia estratgica. En el primer caso, se trata de un enorme archivo de tradiciones, supuestos y valores que han sido acumulados e internalizados por los miembros de las organizaciones de atencin de la salud, y en funcin de las cuales esos individuos sienten, piensan y reaccionen ante las situaciones con que se enfrentan cotidianamente. Este modelo (consciente o no) que los integrantes tienen como referencia permanente de "como se hacen las cosas aqu", est presente en todos los niveles de la organizacin; desde aquellos en los que se toman decisiones estratgicas hasta los que resuelven las ms simples decisiones operativas diarias.

Segn expresa Nieto (1997), de lo que se trata es de pasar de MODELOS: Rutinarios: todas las decisiones son tomadas por el nivel jerrquico superior, se trabaja sin objetivos claros, sobre situaciones del da, sin creatividad y con total olvido del contexto. Se desarrollan actividades en un esquema de mxima cenralizacin y control directo, se confunde eficiencia con el exceso de actividades.

Burocrticos: es consecuencia del anterior y est basado en el incremento del control institucional (auditoras, inspecciones, etc.) para una supuesta mejora de la eficiencia. Se desarrollan nuevas rutinas, normas y procedimientos que trabarn, an ms, la accin y la creatividad individual. No hay motivacin ni conviccin, todos estn apegados al "no se puede".

Profesionalizados: se produce una segmentacin de la estructura en "feudos""reinos" y en el "serviciocentrismo". Se caracteriza por la clara diferenciacin entre los niveles tcticos y los estratgicos. La estructura slo opina o trabaja sobre "su tema". Logra crear bolsones de marcada desigualdad en el aspecto funcional de la estructura, mostrando logros positivos de algunos sectores en detrimento de otros, y obteniendo como resultado final un impacto de muy difcil evaluacin integral.

Para cambiar esta cultura se propone la aplicacin de los modernos conceptos e instrumentos que aportan la gerencia estratgica, es decir las ciencias de la planificacin y la administracin a la reestructuracin, gestin y desarrollo de las organizaciones efectoras del sector de la salud pblica; manteniendo inalterables sus objetivos integrales de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de la poblacin, en un marco de acceso universal, equidad y calidad de servicios.

Las organizaciones de atencin de la salud tienen diverso tipo de complejidad, desde el mdico de referencia, cabecera, general o de familia, pasando por los centros de salud, los hospitales y los centros especializados;El sistema de complejidad ascendente que suele presentarse como primer, segundo y tercer nivel de atencin.

El siguiente esquema permite visualizar la relacin entre estos niveles:

Por otra parte, el nivel de resolucin de cada nivel permite presentar la siguiente pirmide de complejidad ascendente:

Instituciones de Salud - El Hospital

Las instituciones o establecimientos de salud intervienen en los diferentes niveles de atencin, ya sealados en el captulo VII, y poseen diversa complejidad, medida esta ltima por la diversidad de acciones de salud que realizan y del tipo de recurso mdico y de otros profesionales de salud que en ellos se desempean.

La ms caracterstica de estas instituciones es el Hospital, que en pases como el nuestro, conforma la columna vertebral del sistema sanitario. Comnmente, los hospitales del tipo general, con las cuatro clnicas bsicas y servicio de urgencia y emergencias, del mismo modo que diversos tipos de Sanatorios, Clnicas, etc. corresponden al segundo nivel de atencin. Dentro de ellos el Hospital Pblico (del subsistema o subsector pblico) tiene an mayor importancia al ser el lugar donde se asiste la poblacin sin otra cobertura -en general la ms desfavorecida socio, econmica y culturalmente-, es la base del sistema local de salud, y es el lugar de formacin de la mayor parte de los profesionales de salud.

La descripcin y clasificacin de los hospitales u otras instituciones de salud se hace en general por los siguientes aspectos:

Tipo de establecimiento, ao de construccin, superficie construida, nmero de camas de internacin.

Propiedad o titularidad, modalidad de gestin.

Financiacin: pblica, privada, seguridad social.

Nivel asistencial o de complejidad: primario, secundario o terciario.

Modalidad de atencin: ambulatoria, hospitalaria, etc.

rea de influencia: centro de referencia nacional, provincial, municipal,

local, distrital, con especificacin de su rea programtica, de influencia, de

responsabilidad y tamao de la poblacin de referencia.

Los hospitales son, de todas las empresas pblicas o privadas, las instituciones ms complejas para administrar. Existen identificados ms de trescientos empleos diferentes, distribuidos en una diversidad de unidades o departamentos, en general independientes, los cuales si no estn bien conducidos transforman estos servicios de salud en verdaderas "Torres de Babel".

Pese a las semejanzas aparentes entre los hospitales, sus programaciones internas suelen ser distintas, as como sus procedimientos. Las diferentes races histricas de cada institucin, as como las tradiciones culturales, las caractersticas de cada comunidad, la formacin particular del cuerpo mdico, los usos y costumbres de los pacientes, etc. hacen imposible la redaccin de una gua universal que cubra las necesidades bsicas de cualquier hospital (Moraes Novaes, 1989).

LA ORGANIZACIN HOSPITALARIA TIENE TRES NIVELES :En una divisin vertical del trabajo (niveles jerrquicos/autoridad):

Nivel Poltico, superior o de Direccin (pice estratgico). Establece los objetivos, determina las polticas y fija las metas a alcanzar por la organizacin, tiene la responsabilidad de la conduccin global de la misma para que concrete sus fines.

Nivel intermedio, administrativo o de gerencia (Tecnoestructura y Staff de Apoyo): sus actividades se concentran en establecer pronsticos, desarrollar y ejecutar programas de accin y administrar presupuestos.

Nivel Operativo, inferior o de ejecucin (Ncleo de Operaciones): Realiza las tareas concretas.

En una divisin horizontal del trabajo:

Cinco niveles de agrupamiento de actividades para determinar departamentos, en una divisin horizontal del trabajo:

Funciones similares

Productos

Grupos de usuarios

Procesos

reas geogrficas

Las funciones del Hospital pueden sintetizarse del siguiente modo (OMS, 1992):

Funciones Clnicas

1. Servicios clnicos

1.1 Polticas de admisin: normas que reflejan la capacidad del hospital para tratar el perfil patolgico asignado a ese establecimiento

2. Proceso Clnico: comprende el diagnstico, el tratamiento, la atencin, la rehabilitacin

2. Departamentos clnicos: comprende los de urgencia, internacin (diferenciada o indiferenciada o por cuidados progresivos), y proceso de atencin mdica.

a) Ciruga y centro quirrgico

b) Atencin obsttrica

c) Atencin peditrica

d) Atencin psiquitrica

e) Rehabilitacin

f) Atencin ambulatoria

g) Hospital de da

4. Servicios de Enfermera: que comprenden una amplia variedad de actividades entre las que se destacan cinco categoras principales:

4.1. la atencin fsica y psicolgica diaria del paciente

4.2. la educacin de los pacientes

4.3. la asistencia al mdico en una amplia variedad de actividades

4.4. el manejo y organizacin de las salas de internacin a fin de permitir la coordinacin de actividades

4.5. la planificacin de la continuidad de la atencin con el paciente

5. Registros Mdicos

6. Control de Calidad

7. Capacitacin, enseanza e investigacin

Funciones de los Servicios de Asistencia a los Clnicos

A. Laboratorio

B. Produccin de imgenes para el diagnstico

C. Farmacia

D. Hemoterapia

E. Esterilizacin

F. Servicios Dietticos

G. Anatoma Patolgica y Morgue

Funciones de los departamentos de apoyo

A. los servicios pblicos tales como agua y electricidad

B. el mantenimiento y reparaciones

C. la higiene domstica, como limpieza y evacuacin de residuos, con especial referencia a los residuos patolgicos

D. transporte

E. lavadero

F. almacenaje y depsito

G. comunicaciones

H. planificacin y diseo

En general nuestros hospitales se hallan departamentalizados, siendo un ejemplo tpico de la estructura resultante:

El hospital, como ya se ha expresado, necesita de personal calificado en administracin hospitalaria, campo de la salud pblica de enorme importancia, en tanto las dificultades que presenta la gestin estratgica de estas instituciones de salud.

Ha sido definida como un proceso en el cual se movilizan recursos en cuanto a personal, finanzas, equipo e instalaciones, idealmente de manera eficiente y eficaz para cumplir los fines de una institucin. Son factores clave para una administracin fructfera el nombramiento de un administrador con dotes de liderazgo y capaz de trabajar con un equipo. Igualmente importantes son la disponibilidad de recursos y una estructura orgnica adecuada.

El proceso de administracin hospitalaria: consiste en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones:

planificacin

organizacin: programacin y presupuestacin, asignacin apropiada de recursos y definicin de reas de responsabilidad y relaciones.

Ejecucin: incluidas la movilizacin de recursos y la resolucin de problemas operacionales y estructurales.

Coordinacin: integracin y cooperacin con otros programas y sectores del hospital y la comunidad

Evaluacin: reconsideracin de mtodos, redefinicin de objetivos.

La funcin clave de la gestin hospitalaria es la de Direccin. En tanto toda institucin debe tener un solo jefe, o director, quien asume la responsabilidad final por el trabajo que all se realiza. Se ha debatido mucho si el Director de un Hospital tiene que ser un profesional mdico o un profesional no mdico con la preparacin adecuada. En las instituciones ms grandes y complejas se tiende a nombrar a un profesional no mdico como Director General, pero en su gran mayora los hospitales generales base con relacin con el primer nivel de atencin estn bajo la direccin de un mdico, es probable que esta situacin contine. Se necesita entonces que este profesional reciba una preparacin administrativa adicional y el respaldo de un profesional de la administracin a quien poder delegarle la responsabilidad por las funciones no clnicas del Hospital. Aunque estas funciones pueden delegarse a un equipo competente de acuerdo con la estructura orgnica de la institucin, el Director del Hospital seguir siendo la persona finalmente responsable por ellas.