Rafael Sepúlveda

Taller Internacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2013

“La articulación entre los niveles de atención en Salud Mental: elemento indispensable del Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental”

La mezcla óptima de servicios de salud mental (OMS)

La mezcla óptima de servicios de salud mental (OMS)

¿Qué es la APS?

Declaración de Alma-Ata OMS (1978) “La a s is te nc ia s a nita ria e s e nc ia l ba s a da e n m é to d o s y

te c no lo g ía s p rá c tic o s , c ie ntífic a m e nte funda d o s y s o c ia lm e nte a c e p ta ble s , p ue s ta a l a lc a nc e d e to d o s lo s ind iv iduo s y fa m ilia s d e la c o m unida d m e d ia nte s u p le na p a rtic ip a c ió n y a un c o s to q ue la c o m unida d y e l p a ís p ue da n s o p o rta r, e n to da s y c a da e ta p a d e s u d e s a rro llo c o n un e s p íritu d e a uto re s p o ns a bilid a d y a uto d e te rm ina c ió n”

La a te nc ió n p rim a ria d e s a lud (A. P. S . ) p ro ve e “a te nc ió n d e s a lud e s e nc ia l” , la c ua l e s unive rs a lm e nte a c c e s ible a ind iv iduo s y fa m ilia s d e la c o m unida d , y ta n c e rc a c o m o s e a p o s ible d e d o nd e la g e nte v iv e y tra ba ja . Es ta a te nc ió n e s ta ba s a da e n la s ne c e s id a d e s d e la p o bla c ió n, e s ta d e s c e ntra liz a da , y re q uie re d e la a c tiva p a rtic ip a c ió n d e la c o m unida d y d e la fa m ilia .

La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)

Salud mental y APS: los estudios epidemiológicos

Los trabajos iniciales de Michael Shepherd (años 60)

Los estudios de David Goldberg

Los estudios de la OMS (años 70/80)

Los trabajos iniciales de Michael Shepherd

Una parte significativa de los pacientes en APS tienen problemas psiquiátricos

Muchos de estos pacientes son grandes utilizadores de los servicios

Solamente una parte muy reducida llega a los servicios de salud mental

Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención

El camino de los cuidados6

6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care. Tavistock. Londres, 1980.

COMUNIDAD (25-35%)

ATENCION PRIMARIA (22%)

DETECTADOS x GP (10%)

REFERIDOS (4%)

HOSPITALIZADOS (0,5%)

Referencia a SM

Detección

Reconocimiento

Hospitalización

Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención

Nivel 1- Personas con TP en la Comunidad Prim e ro Filtro Nivel 2- Personas con TP en APS Se g undo Filtro Nivel 3 - Personas con TP identificadas en APS Te rc e ro Filtro Nivel 4 - Personas con TP en servicios de salud mental

Estudios Internacionales de la OMS

En todos los países la prevalencia de TP es alta (25% o más)

La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y depresión

Asociados a un alto nivel de discapacidad

En América Latina, mas de 10% de casos de alcoholismo

La tasa de pacientes identificados es baja

Antecedentes: La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)

“Co nfe re nc ia Re g io na l p a ra la Re e s truc tura c ió n d e la Ate nc ió n Ps iq uiá tric a d e ntro d e lo s Sis te m a s Lo c a le s d e Sa lud ”

La enfermedad mental como problema ampliamente distribuido, Prevalencias en la comunidad

Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30% Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%

APS como puerta de entrada y lugar de los “procesos clave”

1. GOLDBERG D, HUXLEY P. Co m m o n Me nta l Dis o rd e rs : A Bio p s ic o s o c ia l Mo d e l. Tavistock. Londres, 1992.2. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica”

Re v Me d Chile 2002; v.130 n5:527-536.

Antecedentes: La enfermedad mental y la APS

Características de APS en Chile Filtro para atención especializada Prevalencias en APS3: 53% Reconocimiento: 14% Carga de trabajo de GP4: 20-25%

Brechas de tratamiento en LA-C5

25-85%

3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”. Br J Ps y chia t 1994; 165:530-5334. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner versus the screening questionnarie”. J R Co ll G e n Pra c t 1987; 37:15-185. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El Caribe: Asunto prioritario para la Salud Pública”. Re v Pa na m Sa lud Public a 2005; v18 (4-5):229-240.

Razones para Integrar a los Servicios de Salud Mental a la A.P.S.

Reduce el estigma a los enfermos. Mejora el acceso a la atención en salud

mental y cuidado de sus comorbilidades. Mejora la prevención y detección de

trastornos mentales. Mejora el tratamiento y seguimiento:

Mayor accesibilidad, aceptabilidad y menor costo al acudir a los centros de salud primaria.

Razones para Integrar a los Servicios de Salud Mental a la A.P.S.

Reduce la cronicidad y mejora la integración social de pacientes y familias.

Protege los derechos humanos. Entrega mejores resultados terapéuticos. Mejora la disponibilidad de recursos humanos para

salud mental.

Desafíos a vencer para una integración exitosa

Inversión en entrenamiento del personal. Renuencia en el manejo de Enf. Mentales. Disponibilidad de tiempo (más personal). Supervisión adecuada al personal de APS, por

profesionales de Salud Mental (con un buen sistema de referencia-contrareferencia)

Cuidado adecuado del recurso humano.

Recomendaciones clavede la OMS para la Integración

Hacer un cuidadoso ánalisis situacional preliminar Basarse en las redes, estructuras y RR.HH. existentes

Usar y fortalecer las redes de servicios existentes. Clarificar el financiamiento.

Redistribuir desde niveles superiores o disponer de nuevos fondos.

Delimitación clara de Enfermedades Mentales a incluir Determinar algunos trastornos mentales objetivos a tratar en

APS. Entrenamiento del recurso humano.

En identificación y tratamiento de trastornos mentales En conocimiento, destrezas y motivación para manejar pacientes

SM

Recomendaciones clavede la OMS para la Integración.

Contratación y formación de nuevo personal. Disponibilidad de medicamentos. Supervisión y apoyo al equipo de APS, desde nivel 2ª. Sistema de referencia coordinado en red. Enfrentamiento intersectorial y conexiones con los

servicios comunitarios formales e informales. Sistema de registro para monitoreo y evaluación.

La Atención Primaria de Salud y la Salud Mental comparten elementos conceptuales básicos

Existen elementos conceptuales básicos que son compartidos con mayor profundidad por la Atención Primaria de Salud y por la Salud Mental que por otros ámbitos de los servicios sanitarios:

Entre estos destacan los siguientes:

Atención integral de las personas, consideradas en su globalidad y en el contexto cultural, familiar y social en que se desarrollan.

Relevancia de los aspectos relacionados con la comunicación con el paciente

Abordaje interdisciplinario de la atención de salud Intersectorialidad de muchas intervenciones, demandando

recursos de otros sectores: educación, servicios sociales, trabajo, justicia, etc.

Relevancia de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Necesidad de potentes mecanismos de coordinación entre los diferentes tipos de recursos y dispositivos asistenciales que intervienen en el proceso de atención.

Todos estos elementos, junto con la significación sociológica, clínica y epidemiológica de los problemas de salud mental, demandan el establecimiento de vínculos organizativos potentes entre los dos ámbitos.

La vinculación efectiva requiere cambios culturales de los profesionales de uno y otro ámbito:

Los profesionales de APS deben incrementar su sensibilidad para el trabajo en las dimensiones psicológica y social, así como sus competencias para la prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas prevalentes de salud mental.

Los profesionales de salud mental, por su parte, deben incrementar su implicación comunitaria y promover la coordinación de los recursos sanitarios y no sanitarios involucrados en el proceso de atención, incluyendo a los equipos de APS.

En esta perspectiva de interrelación APS-Salud Mental, son relevantes los aportes de; los Programas de Especialización en Medicina

Familiar , y la puesta en práctica progresiva en Chile del

Mo de lo Inte g ra l d e Sa lud , con sus expresiones: el Mo de lo d e Sa lud Fa m ilia r e n la APS y el Mo de lo Co m unita rio d e Ate nc ió n e n Sa lud Me nta l

El problema del bajo nivel de identificación de los TM en APS

La tasa de identificación de los TM en APS es muy bajo. WHO Collaborative Study on Strategies for Extending

Mental Health Care Adultos – cerca de 1 en cada 3 casos identificados (Harding,

et al. 1980) Niños – cerca de 1 en cada 6 casos identificados (Giel, et al.

1981) WHO Collaborative Study on Psychological Problems

in General Health Care (Ustun & Sartorius 1995). Cerca de 50% de los casos identificados

Principales razones para el bajo reconocimiento

Entrenamiento inadecuado Presentación de los casos a través de

síntomas somáticos Estigma Convicciones falsas sobre la naturaleza y

tratamiento de los TM.

WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care - 1

Iniciado en 1975 Realizado en siete países:

Brasil, Colombia, Egipto, India, Filipinas, Senegal, Sudan

Cuatro componentes (Sartorius & Harding 1983): Desarrolo de encuestas para determinar la magnitud

de los TM; Capacitación de los profesionales de APS para

mejorar el reconocimiento y el manejo de los TM; Evaluación de los programas de capacitación

WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care - 2

Resultados de la evaluación :

Mejoría al nivel de los conocimientos y actitudes de los profesionales de APS en relación a los TM

Mejoría da la capacidad diagnóstica

No fueron evaluados los resultados clínicos

Modelos clásicos de colaboración entre salud mental y APS

Modelo de Articulación simple Modelo de Consulta Especializada en la

APS Modelo de Consultoría Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó

Cuidados Compartidos

Modelo de Articulación simple

Se establecen principios de referencia e contra-referencia de casos

No hay seguimiento conjunto de pacientes Alguna colaboración en actividades de

capacitación

Modelo de Consulta Especializada en la APS

Los equipos de salud mental hacen consultas en los espacios de APS

Y aseguran la mayor parte de los cuidados clínicos a los pacientes con TM

Modelo de Consultoría

Los equipos de salud mental aseguran consultoría a los profesionales de APS

Pero no aseguran directamente las responsabilidad de los pacientes

Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)

Los equipos de salud mental y los equipos de APS colaboran a varios niveles: Consultoría Seguimiento conjunto de pacientes Discusión regular de casos Capacitación

Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos

Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)

Consultoría-enlace Profesionales de SM salen de sus hospitales a

asesorar profesionales AP sobre sus pacientes Resolución de problemas colaborativa Doble dimensión.

Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)

Objetivos del modelo C-E Articular red de atención Fortalecer foco de cuidado en APS capacidad

resolutiva

Beneficios del modelo C-E Uso eficiente recurso especialista APS primera línea de cuidados Mejoría de conocimientos, habilidades y

actitudes de profesionales APS Impacto sobre acceso y equidad de cuidados

Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)

Estudios de efectividad de C-E Problemas con generalización 4 líneas de investigación

1. Estudios de percepción y actitudes actitudes positivas y satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.

2. Estudios de adherencia a tratamiento mejora en adherencia

3. Estudios de cambios de conductas resultados contradictorios (referencia, conocimientos, detección, diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica, comunicación)

4. Estudios pronósticos resultados negativos

Dudas sobre la efectividad de la capacitación

Muchos estudios coinciden en mostrar reducida efectividad de los modelos clásicos de capacitación

Los modelos más efectivos incluyen: Programa estructurado Enlace APS-Equipos especializados Capacitación en el trabajo conjunto

Estudios randomizados doble ciego sobre Intervenciones de capacitación en APS

Muestran: Mejoría en los conocimientos y actitudes en los

médicos y/o profesionales de APS Efectos moderados en el proceso de tratamiento Mejoría no significativa en los resultados clínicos

Algunos datos sobre la cooperación entre APS y Servicios Psiquiátricos en la Red de Salud Mental del SSMS

La Red de Servicios de Salud Mental del SSMSLa Red de Servicios de Salud Mental del SSMS

Es parte de la Red de Servicios General del SSMS Los 31 centros de Atención Primaria de Salud son parte

clave de esta Red de Salud Mental Todos los centros de APS participan sistemáticamente

en actividades de Consultoría y Enlace con Psiquiatría de Adultos e Infanto Juvenil, excepto el Consultorio Esteban Gumucio

La atención ambulatoria especializada en Psiquiatría Adultos está completamente sectorizada

En 2 Comunas los recursos han permitido organizar CESAM, para 4 Comunas Equipos de Psiquiatría Comunitaria multiprofesionales.

En el resto existen Equipos territoriales

RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SSMS

3 CENTROS SM

COMUNITARIO

CDT/CRS:ATENCION AMBULATORIA

ESPECIALIZADA; INFANTIL y ADULTOSTERRITORIALIZADA

MEDIANA ESTADIA

TRABAJO CON APOYO Y

EMPRESA SOCIAL

HOSP. GENERAL:CAMAS CORTA

ESTADIA/ ENLACE

17 HOGARESPROTEGIDOS

Y 2 RESIDENCIASCENTRO APS

COMUNIDADAGRUPACIONESDE FAMILIARES

AGRUPACIONESDE USUARIOS

COMUNAEDUCACION PUEBLOS INDIGENASTRABAJO JUSTICIA

SAPU

URGENCIA

PRAIS

SISTEMA PSIQUIATRIA

FORENSESISTEMA

ALCOHOL Y DROGAS

H de Día

Consultoría y Enlace

Figura 1. Temporal evolution of Psychiatric Emergency Consultation rate between with and without CMMHC (A), and incidece Rate Ratio beween with and without CMMHC (B).A B

Nuevos modelos de cooperación entre APS y Servicios Psiquiátricos

Los nuevos modelos de cooperación

Resultantes de investigación de servicios La responsabilidad de atención es compartida

entre salud mental y APS, pero con base en la última

Se basan en los principios de gestión de enfermedades crónicas y de mejoría de calidad

Los nuevos modelos colaborativos o de cuidados escalonados (stepped care)

Se trata de una estrategia negociada y diseñada en función de una patología específica

Incluyen intervenciones estandarizadas, basadas en la evidencia y que buscan resultados muy objetivos

Los pacientes reciben intervenciones diferenciadas de acuerdo con las necesidades evaluadas al largo de la evolución de la enfermedad

Modelos colaborativos

Ingredientes clave: Cuidados compartidos por profesionales de salud

mental y de APS Utilización sistemática de tratamientos basados en

la evidência Monitoreo del tratamiento, adherencia y resultados Programas paso a paso (Stepped-care programs):

aumentando la referencia a los servicios de salud mental cuando el tratamiento en APS no logra resultado

Resultados de estudios sobre la efectividad de los modelos colaborativos

Hay evidencia significativa de que mejoran la calidad del tratamiento, la satisfacción de los pacientes y los resultados clínicos

Mayores beneficios para los pacientes que tienen resultados peores con el tratamiento usual

Intervenciones de Care Management (Cuidados Administrados)

El objetivo principal es lograr una mejor utilización de los recursos de APS existentes (con menos dependencia de la atención especializada)

Generalmente el Care manager es un profesional de nivel medio, que sigue un protocolo específico

Incluye siempre un componente de gestión de la medicación: monitoreo de la adherencia, efectos secundarios y adversos, resultados clínicos

Pueden incluir o no programas: de psicoterapia y/o de psicoeducación.

Desafíos

¿Cuál es la conveniencia de Programas específicos en SM en la APS?

¿Cuál es límite de inclusión en los Cuidados Compartidos en la atención a los enfermos severos?

¿Cómo puede sostenerse la Colaboración en programas de prevención/promoción?