Neuroblastoma

Dra. Adriana Chávez Carreño

Definición

• Tumores embrionarios del sistema nervioso simpático.

• Derivan de la cresta neural y

• Surgen en médula suprarrenal, ganglios simpáticos paravertebrales y sistema simpático paraganglionar.

Epidemiología• Son neoplasias sólidas más comunes en la infancia.

• 15% de todos los tumores encontrados en los primeros 4 años de vida.

• 90% se diagnostican en los primeros 5 años de edad.

• Prevalencia de un caso por 7,000 nacidos vivos.

• Más común en niños que en niñas 1.2:1

Epidemiologia• La edad mediana de presentación al momento

del diagnóstico es de 22 meses.

• 36% de los pacientes es menor de un año de edad.

• 79% menor de cuatro años de edad.

• 97% diagnosticado alrededor de los 10 años de edad .

Epidemiología

• Incidencia bifásica:

–Pico inicial antes de un año de edad. – Segundo pico entre los 2 y 4 años de edad.

Genética y biología molecular

Modalidad no hereditaria

• Resulta de dos mutaciones poscigóticas (somáticas) en una sóla célula

Modalidad hereditaria

• Surgen en personas en quienes la primera mutación es adquirida como fenomeno precigótico (germinal)

Genética

• Las células del neuroblastoma derivan de neuroblastos simpáticos posganglionares y muestran características de diferenciación neuronal.

• Los factores que regulan la diferenciación normal incluye uno o varios caminos de receptores neurotróficos que le indican la diferenciación a la célula.

Genética• NGF y su receptor– Los genes TRKA codifican para el receptor primario

del NGF.

• N-myc– La region amplificada del brazo corto distal del

cromosoma 2 contiene al protooncogen N-myc.– Sucede en aprox 25% de los neuroblastomas.

• Anomalías del brazo largo del cromosoma 17 (amplificación del N-myc)

• Deleción del 11q (hay un gen supresor de neuroblastoma)

Etiopatogenia

• Estos tumores muestran varios tipos de comportamiento biológico único:

– Involución. –Maduración.–Proliferación agresiva.

• Es uno de los tumores de «células pequeñas redondas y azules»

• Surge de las células simpáticas primitivas pluripotenciales que derivan de la cresta neural.

• El subtipo histológico se relaciona con los modelos normales de diferenciación del SNC– Neuroblastoma.– Ganglioneuroblastoma.– Ganglioneuroma.

Cuadro clínico• Puede surgir de algún sitio a lo largo de la cadena del

SN simpático por lo que las ubicaciones de los tumores primarios son variadas:

– 65% abdomen.

– 40% en tumor suprarrenal en niños mayores vs 25% en RN y lactantes.

– Neoplasias torácicas y cervicales en RN.

– 1% desconocemos sitio primario.

Cuadro clínico

• Signos y síntomas reflejan la ubicación del tumor primario.

• Enfermedad abdominal – Distensión.– Malestar.– Casi nunca disfunción gastrointestinal. – Masa abdominal dura y fija.

Cuadro clínico

• Sindrome Pepper: – Alteración masiva del hígado en la enfermedad

metastásica / Más frecuente en lactantes y recién nacidos.

• Síndrome de Horner: – Ptosis, miosis y anhidrosis ( + frecuentes en tumor cervical

y torácico superior)

• Síndrome de vena cava superior (obstrucción mecánica)

Cuadro clínico

• Síndromes de compresión medular o de raíces nerviosas:

– Dolor radicular– Paraplejía aguda – Disfunción urinaria e intestinal (en tumores

paraespinales)

• Neuroblastoma metastásico:– Infiltración retrobulbar y orbitaria:• Proptosis • Equimosis periorbitaria

– Diseminación a médula ósea y hueso (síndrome de Hutchinson)• Dolor óseo• Anemia/hemorragia/infección

– Infiltración a piel:• Unicamente en lactantes y RN : Nódulos

subcutáneos azulados.

• Diarrea secretora –Relacionada a hipokalemia y deshidratación

(Sindrome de Kerner Morrison) es una manifestación de la secreción de polipéptido vasoactivo intestinal por el tumor.

Cuadro clínico

• Diseminación Vía linfática y hematógena.

• La metástasis en ganglios linfáticos regionales suceden en 35% de los pacientes con tumores localizados.

• La diseminación hematógena ocurre mas frecuentemente a medula ósea, hueso, hígado y piel.

Diagnóstico• Rx simple: Masa abdominal calcificada o masa

mediastínica posterior.

• Gamagrama óseo: Metástasis óseas corticales

• USG y TAC: Masa abdominal, tamaño de ganglios linfáticos, metástasis hepáticas

• TAC tórax y RM: Evaluación de la enfermedad por arriba del diafragma y/ o extensión intraespinal. Además se observan metástasis en cráneo, orbita, maxilar y cerebro.

Sistema Internacional de Estadificacion para neuroblastoma

Estadío Descripción

1 Tumor localizado confinado al área de origen, excisión completa con o sin tumor residual microscópico.

2A tumor unilateral con resección incompleta, ganglios linfáticos ipsilaterales y contralaterales negativos.

2B Tumor unilateral con resección completa o incompleta, ganglios ipsilaterales positivos y ganglios linfáticos contralaterales negativos.

3 Tumor que rebasa la línea media con o sin afección de ganglios linfáticos, o tumor unilateral con afección de ganglios linfáticos contralaterales, o tumor de línea media con afección bilateral de ganglios linfáticos.

4 Diseminación del tumor a ganglios linfáticos distantes, hueso, médula ósea, hígado y/u otros órganos.

4S Tumor primario localizado como está definido para la etapa 1 ó 2, con diseminación limitada a hígado, piel y/o médula ósea.

Existen diversos marcadores pronósticos:

• La edad, generalmente el pronóstico es mejor en menores de 1 año de edad.

• El sitio del tumor primario, tiene peor pronóstico el neuroblastoma abdominal.

• La estadificación clínica.

• Las características histológicas; según la clasificación de Shimada, la histología favorable son aquellos tumores con estroma rico bien diferenciado.

• La amplificación del oncogen N–myc en pacientes con neuroblastoma correlaciona inversamente con la edad, la resecabilidad y directamente con el pronóstico.

Tratamiento• Intervención quirúrgica

– Diagnóstico.– Establecer estadio. – Resección del tumor sin dañar estructuras vitales.

• Quimioterapia– Ciclofosfamida, Cisplatino, Doxorrubicina, Etopósido. – Respuesta completas y parciales de 34-45%

• Radioterapia– Tumor radiosensible.– 15-30Gy.– Indicada en neonatos con estadio 4S con insuficiencia respiratoria

consecutiva a hepatomegalia.– Sola o combinada con laminectomía en Compresión medular espinal.– Enfermedad metastásica .

TratamientoBajo riesgo: Estadíos 1 y 2 (excepto > 1 año de edad al dx con N-myc amplificado y Shimada desfavorable) y < 1 año con estadio 4S con tumores hiperdidploides, Shimada favorable y 1 copia de N-myc

Cirugía

Riesgo intermedio: Estadío 3, <1año de edad sin N-myc amplificado. Estadio 3, >1 año de edad sin N-myc amplificado y Shimada favorable, niños conestadío 4S sin N-myc amplificado y Shimada desfavorable

CirugíaRT local 24-30 Gy en lecho qxQTCiclofosfamida, Doxorrubicina, Cisplatino y etopósido

Alto riesgo: Estadio 4 >1 año de edad, estadio 3 con N-myc amplificado, Estadio 3 > 1 año al diagnostico y Shimada desfavorable, estadio 2 con N-myc amplificado y Shimada desfavorbale y estadío 4 S con Nmyc amplificado

Cirugía RTAltas dosis de QT intensaRescate con células madres