6. ANESTESICOS LOCALES

ANESTESICOS LOCALES

JUAN CAMILO CASTRO ALDANAINTERNO ANESTESIOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA- HOSPITAL UNIVERSITARIO LA SAMARITANA2016-1

CONTENIDO• Introducción.• Historia.• Estructura Química.• Farmacodinamia.• Farmacocinética.• Características Clínicas.• Usos Clínicos.• Bibliografía.

1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige University Press. 2011. Pag. 283-294.

Introducción• Anestesia local Perdida temporal o permanente de la sensibilidad

en áreas localizadas del cuerpo.• Métodos químicos: Agentes anestésicos locales Inhiben reversiblemente la

generación y propagación del impulso nervioso en tejidos excitables• Funciones motoras, sensitivas y autonómicas.


Historia

• Niemann (1860) Cocaína• Koller (1884) Uso anestésico local de la cocaína Adicción y

dependencia Desarrollo que medicamentos menos tóxicos.• 1905 Procaína Cambios en la porción de acido benzoico

Clorporcaína y tetracaína.• 1948 Cambio del enlace ester por amida Lidocaína.• Luego Bupivacaína, Levobupivacaína, Mepivacaína y Ropivacaína.

Estructura Química.• Anillo del benceno lipofilico + amina terciaria hidrofilica• Separados por cadena intermedia de un enlace ester o amida.

• Unión de enlaces de amida o ester los clasifica:• Amino- ester.• Amino- amida Mas estables en soluciones y altas temperaturas.

• Variaciones en su unión:• Amida- Aminoacilo Acción mas prolongada, menos reacciones alérgicas y estero-

selectividad.• Amida- Aminoalquilo


2. Miller, Ronald. Basics of Anesthesia. Chapter 11: Local Anesthetics. 6ed. Elsevier. California, USA. 2011. Pág. 130- 142.

1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige University Press. 2011. Pag. 283-294.2. Miller, Ronald. Basics of Anesthesia. Chapter 11: Local Anesthetics. 6ed. Elsevier. California, USA. 2011. Pág. 130- 142.


Farmacodinamia• Tipo de fibras nerviosas afectadas: • Axones difieren en tamaño y estructura.• Mayor diámetro Mayor velocidad de propagación.• Mayor mielinización Transmisión de impulsos mas rápida.• Tamaño y Mielinización Fibras A, B y C.• Conducción saltatoria Despolarización viaja de una región no aislada a otra

a lo largo del axón. • Sensibilidad al bloqueo depende del grado de mielinización, diámetro axonal

y varios factores fisiológicos.

1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige University Press. 2011. Pag. 283-294.2. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053.

3. Alex S. Evers, MervynMaze, EvanD. Kharasch. Anesthetic Pharmacology, Local Anesthetics. 2 edition, Published by Cambridge University Press. 2011. Pág. 574- 588.

• Papel de los canales iónicos de sodio: • Generación y propagación de impulsos nerviosos que llevan información

aferente y eferente requiere flujo de canales iónicos a través de canales de la membrana plasmática.• Se abren y se cierran dependiendo del potencial eléctrico a través de la

membrana celular.• Determinante de despolarización y propagación del Impulso Flujo de Na+

por los canales voltaje dependiente en la membrana del axón.• AL se unen reversiblemente y bloquean estos canales reducen flujo de

sodio a través de sus canales Inh. Propagación e iniciación del PA.


3. Calvey, Norman. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. 5ed. Published by Blackwell Publishing. Massachusetts, USA, 2008. Pág. 149- 170.

• Canales de Na+ en estado conformacional Dependen del ciclo de despolarización- repolarización Reposo, abiertos o inactivos.• Mínimo efecto en reposo• Mayor afinidad abiertos, seguido por los inactivos

Bloqueo dependiendo del estado.


1. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España.

2016. Pág. 1028- 1053.


• Otros canales: K+ y Ca++.• MA adicionales:• Ampliación de la membrana lipídica neuronal para comprimir y por ende

afectar la funciones de algunos anales iónicos. • Actúan con receptores específicos de la membrana neuronal:

• Receptores nicotínicos activados de Acho.• Receptos de sustancia P.• Receptores acoplados a Proteína G.


• Bloqueo diferencial: • AL se diferencian por su habilidad para bloquear PA motor, sensorial y

autonómico en diferentes partes del cuerpo.• Teorías:

• Tamaño de la fibra?• Anatomía y disposición de fibras.• Propiedades vasodilatadoras de los AL.• Efectos sobre otros canales.

• Acciones sistémicas:• Mecanismo no claro Canales de Sodio del SNC y periférico, ganglios de la

raíz dorsal y el SNS.• Dolor crónico: Neuropatico, fibromialgias, dolor refractario.

1. Miller, Ronald. Basics of Anesthesia. Chapter 11: Local Anesthetics. 6ed. Elsevier. California, USA. 2011. Pág. 130- 142.2. Calvey, Norman. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. 5ed. Published by Blackwell Publishing. Massachusetts, USA, 2008. Pág. 149- 170.


Farmacocinética.• Absorción:• Rápidamente en mucosas (conjuntiva)• Lento en piel sana y requiere incremento de dosis.• Frecuentemente aplicados directamente o cerca a su objetivo mediante

técnicas de anestesia regional efecto depende de la concentración en el tejido vecino ala inyección. • Niveles plasmáticos Relacionados con toxicidad.

• IV>Traqueal> Epidural> Plexo braquial > Ciático > Subcutánea.• Absorbidos por órganos altamente perfundidos y luego tejidos menos

perfundidos.


• Metabolismo y Eliminación:• AL Tipo Amida: Depende de la Fx Hepática Hidroxilación y dealquilación por

el citocromo P450.• Alterada en enfermedades que alteren el flujo o la función hepática. • Incremento de la α-1 Glicoproteína Acida Metabolismo y Eliminación lentos.• Metabolitos de prilocaína y benzocaína Metahemoglobinemia.

• AL Tipo Ester: Hidrolizados por enzimas pseudocolinesterasas plasmáticas a Alkiamina y Acido Para- Amino Benzoico (PABA) Cusa reacciones alérgicas (mas común que con los amida)• Enfermedad Renal Pocos efectos en la farmacodinamia de los AL.

1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige University Press. 2011. Pag. 283-294.2. Calvey, Norman. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. 5ed. Published by Blackwell Publishing. Massachusetts, USA, 2008. Pág. 149- 170.


• Rol del pH:• AL: Bases débiles pasan a través de membranas de fosfolípidos cuando están

en su forma liposoluble no cargados Dentro de la célula se convierten en su forma cargada Mas efectiva para bloquear canal de Na+• Ecuación de Henderson- Hasselbach:

• pH, constante de disociación (pKa), concentraciones relativas de las base cargadas (BH+) y no cargadas (B).

• Reacción: B + H+ BH+• pH determina la proporción de B y BH+.

• pKa es el pH al cual el 50% del AL esta cargado o no cargado• pKa mas cercano al pH del tejido vecino (pH fisiológico) Inicio de acción rápido.

• Forma no cargada Responsable de atravesar las membranas que rodean el nervio.• HCO3 Agregado para aumentar el pH Aum. [Acido débil liposoluble no ionizado]

Permeabiliza membrana Rápido inicio de acción.


2. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053.


• Efecto de la Liposolubilidad:• Determina velocidad de inicio de acción.• Liposolubilidad promueve la entrada del medicamento en la membranas

mejorando la difusión. • Muy alta Liposolubilidad Absorción dominante con disociación lenta.• Medicamentos muy liposolubles Lento inicio de acción y larga duración.• Solubilidad Potencia.


• Rol de los aditivos: • Opioides y vasoconstrictores.• Opioides Fentanilo Reforzar analgesia. • Epinefrina (5ug/mL o 1:200.000) Vasoconstrictor mas común agregado.

• Precaución en pacientes con Enf. Art. Coronaria e HTA Inyección IV HTA y Taquicardia. • No agregar si el tejido tiene baja perfusión Muñeca, Tobillo, dedos, nariz o pene.


Características Clínicas• Tipo:

• Estereoquímica: Disponibles como:• Enantiomeros: Es una de los dos estereoisomeros de dada molécula que no

puede ser superpuesta. Solo se diferencian en su capacidad para girar en el plano de la luz polarizada. • Levógiro y dextrógiro

• Mezclas racemicas: Igual cantidad de los dos Enantiomeros.

Amidas Esteres

Estabilidad Muy estables Relativamente estables

Metabolismo y Eliminación

Degradación enzimática hepática.

Hidrolisis plasmática (Pseudocolinesterasas)

Reacciones Alérgicas. Extremadamente Raras Ocasionales (PABA)


• Potencia: • Depende de: Inicio de acción, duración de acción, Liposolubilidad, propiedad

vasodilatadora y el tipo de bloqueo regional.• Forma no cargada es mas probable que atraviese la membrana celular que la

cargada Impacto en inicio de acción.• Comercializados como sales de hidrocloruro Mas solubles.• Velocidad de acción depende de pKa y pH de la solución anestésica.

• pKa Bajo y pH alto rápido inicio de acción.• Factores favorables: Alta Liposolubilidad, propiedad vasodilatadora baja y alta

concentración del AL.

• Duración e inicio depende del tipo de bloqueo a realizar.• Nervio periférico y bloqueo de plexos: Inicio de acción lentos y mayor

duración debido a su tejido relativamente avascular y los grandes volúmenes requeridos de AL.• Intratecal, Epidural y subcutáneo: Inicio de acción mas rapida pero duración

de la acción mas corta.

1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige University Press. 2011. Pag. 283 -294. 2. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053.

Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053.

1. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053.


• Toxicidad: • Mayor limitación para su uso.• Uso de bajas concentraciones/ dosis: Limitando la potencia.• Lesión de Nervios -> Cauda equina Incontinencia, impotencia, parestesias

de nalgas, área perineal y piernas hasta paraplejia.• Síntomas Neurológicos Transitorios: Anestesia espinal Irritación de nervio

Dolor tipo quemada en nalgas y miembros inferiores.• Resuelven en 3-5 días.


• Toxicidad sistémica:• Causas: Absorción o inyección accidental IV.• Inquietud, temblores, sabor metálico y convulsiones.• Severa Convulsiones generalizadas, arritmias Taquicardia ventricular

Asitole si altas dosis plasmáticas.• Se requiere niveles plasmáticos mas altos (3 veces) para causar

cardiotoxicidad que neurotoxicidad.• Lidocaína y Bupivacaína son los mas ampliamente usados y aprobados por la

FDS (1947 y 1963)• Bupivacaína mas cardiotoxica Se une y se disocia mas lento de los canales

de sodio que la lidocaína.• Ropivacaína y Levobupivacaína Menos toxicas.• Lipid Rescue Reduce toxicidad?

• Sln intralipidica 20%: bolo 1,5mL seguido de 0,25mL/kg/min por 30-60 min.


• No hay manejo para el daño permanente de nervios• SI hay síntomas de intoxicación:• Detener anestésico local• Administrar Oxigeno• Manejar vía aérea si es necesario.• Tiopental, midazolam o propofol si las convulsiones persisten.• Si Paro CR medidas de RCCP y Desfibrilación.• Si falla RCCP Considerar Lipid Rescue.• Bypass Cardiopulmonar…

Usos Clínicos• Amino- Amidas:

• Lidocaína: Disponible para infiltración, Anestesia subaracnoidea y epidural y anestesia regional IV.• Rápido inicio de acción, moderada duración de acción Propiedades

vasodilatadoras.• Perfil de efectos adversos favorable.• Uso espinal a disminuido por miedo a neurotoxicidad y SNT.• Ungüento, jalea o aerosol nebulizado para anestesiar VAS.• Analgesia sistémica: Administración IV <5ug/mL Dolor Neuropatico Cronico

Infusión.• Epinefrina Vasoconstrictor Evita absorción Prolonga duración de acción

hasta un 50%


• Prilocaína: • Similar a Lidocaína.• Menos vasodilatación que lidocaína No necesita Epinefrina• Usado en infiltraciones, bloqueo de nervio periférico, anestesia epidural y

espinal.• Meno toxicidad sistémica de todas las amidas Útil en Anestesia Regional IV.• Causa Metaheglobinemia (>500mg/dosis) Metabolito O- toluidina.

• Mepivacaína: • Similar a Lidocaína Duración de acción ligeramente mas largo.• Tópica: No efectiva.• Menos toxico que lidocaína Metabolismo prolongado en feto y RN.• Vasodilatación leve Con epinefrina prolonga significativamente la acción.


• Bupivacaína: • Analgesia sensorial intensa dura mas que el bloqueo motor.• Anestesia y Analgesia epidural Concentraciones 0,25- 0,5% dura 2-5h.• Bloqueo Nervio periférico con mismas concentraciones 12-24h.• Intratecal: Anestesia 2-3 h y Analgesia 4-6h.• Infiltración en puntos gatillo al 0,5%.• Epinefrina Test de inyección IV y disminuir la absorción vascular. • Concentraciones 0,75% aumentan Morbimortalidad en maternas.


• Levobupivacaína: • Enantiomero S de la Bupivacaína.• Menor toxicidad SNC y Cardiovascular que Bupivacaína Permite administrar

mas dosis.• Útil cuando grandes dosis son necesarias Bloqueo de plexo.

• Ropivacaína: • La preocupación de la cardiotoxicidad de Bupivacaína llevo a su desarrollo.• Permite mayores dosis.• Menos liposoluble y menos potente.• Aplicación epidural permite gran bloqueo sensorial sin bloqueo motor

significativo.• Efecto vasoconstrictor intrínseco. Aum. Duración y disminuye

cardiotoxicidad.



• Amino- esteres: • Procaína:

• Fue usada en infiltración y bloqueo espinal en el siglo pasado.• Baja potencia, lento inicio y corta duración.• Reacciones alérgicas PABA


• Clorporcaína: • Baja potencia y baja toxicidad se puede usar altas dosis.• Muy baja vida media plasmática por su metabolismo (colinesterasas).• Usado en combinación para obtener inicio mas rápido y prolongar duración.• Epidural combinado con Bicarbonato Preparación de cesáreas.• No pasa a placenta.• Interfiere con amidas y opioides en administración epidural.• Déficit neurológico si se administra Intratecal.• Preservativo Bisulfito.• Luego de la eliminación de este preservativo Reporte de Lumbalgia.


• Tetracaína: • Inicio lento, potente y duración intermedia.• Altas dosis: neurotoxicidad y Sx Cauda Equina si se administra repetidamente.• Se absorbe mucho cuando se aplica en mucosas.

• Cocaína:• Único natural y que causa vasoconstricción intensa.• Anestesia tópica en cornea e IOT.• Inh. Receptación neuronal de catecolaminas HTA, taquicardia y arritmias.

• Benzocaína: • Lento inicio, corta duración, mínima potencia y toxicidad.• Anestesia en mucosas oral, faríngea IOT con fibra óptica.• Uso excesivo Metahemoglobinemia.



Mezclas de Anestésicos Locales• Obtener beneficios de farmacocinética.• Precaución Puede ser exagerado.• No usar combinación a dosis máximas Aumenta toxicidad.


Anestésicos Locales Topicos• Mezcla Eutéctica de Anestésicos Locales: • Punto de fusión por debajo de la temperatura ambiente Liquido viscoso y

no polvo solido.• Prilocaína + lidocaína (ambas a 2,5%).• Aplicar en superficies de piel sana Si no, absorción impredecible. • Bajo vendaje compresivo por 1h Analgesia para Insercion de catéter.• Precaución en niños y adultos pequeños Niveles plasmáticos y eliminación

dependen del tamaño el paciente

• Parche de Lidocaína (5%): • Aprobado en 1999 por la FDA para Neuralgia Postherpetica. • Libera dosis bajas en superficies dañadas o nociceptores disfuncionales

Analgesia No bloqueo mecano- sensorial. • Hasta 3 parches en zonas dolorosas por 12 horas/ día en ocasiones cubre

las otras 12 horas Beneficio acumulativo.• Niveles plasmáticos son insignificantes 1/10 parte de los requeridos para la

actividad cardiaca 1/32 para producir toxicidad.

1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige

University Press. 2011. Pag. 283-294.

Bibliografía1. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier.

Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053. 2. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local

Anesthetics. New York. Cambrige University Press. 2011. Pág. 283-294.3. Miller, Ronald. Basics of Anesthesia. Chapter 11: Local Anesthetics. 6ed. Elsevier.

California, USA. 2011. Pág. 130- 142.4. Alex S. Evers, MervynMaze, EvanD. Kharasch. Anesthetic Pharmacology, Local

Anesthetics. 2 edition, Published by Cambridge University Press. 2011. Pág. 574- 588.


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