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1 Médico Gíneco Obstetra, Jefe Oficina Calidad ySeguridad de la Atención.

2 Director Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.3 Enfermera Oficina Calidad y Seguridad de la Atención.

E mail: drjorgevaras@gmail.com

CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2010; VOL 5 (1): 57-61

Ficha Clínica: - Composición y manejo- Registros clínicos

Jorge Varas C1, Enrique Hering A2, Ana M. Demetrio R3.

COMPOSICIÓN Y MANEJO

INTRODUCCIÓN

Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyen docu-mentos reservados y secretos, de utilidad para el enfermo,el establecimiento, la investigación, la docencia y lajusticia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otrosfines, guardando en todos los casos el secreto profesional.

Según abogados y médicos legistas se denomina“documental médica” en virtud que esta documenta-ción forma parte de una verdadera prueba documen-tal en caso que deba ser presentada ante la justicia.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Historia biológica de una persona, redactada por losintegrantes del equipo de salud durante distintasetapas de su vida.

Relación ordenada, detallada y cronológica de todoslos datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativosa un enfermo, que sirven de juicio acabado de laenfermedad.

Documento privado de tipo universal donde debequedar perfectamente registrada toda la actuación profe-sional que el equipo de salud brindó al paciente.

Documento en que quedan descritos todos los pasosque el médico realiza al paciente durante la enfermedad.

Las historias clínicas deberán contar siempre con lainformación identificatoria completa y actualizada.

CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Las historias clínicas son documentos reservados, deutilidad para el enfermo, el establecimiento, la investi-gación, la docencia y la justicia, debiendo guardar eldebido secreto profesional, toda persona que intervieneen su elaboración o que tenga acceso a su contenido.

Todos los datos consignados se consideran suje-tos a confidencialidad y reserva.

El documento pertenece a la Institución.El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho

a requerir el conocimiento de su contenido. Sin suautorización no puede ser develada por el equipomédico ni por el establecimiento.

PROPIEDAD

Antes se consideraba la pertenencia sólo al médico.Ahora se reconoce la propiedad del paciente.

Si las partes intervinientes tienen pertenencia, lahistoria clínica (ficha clínica) debe estar guardada en eldepartamento de archivo del establecimiento asistencial.

La responsabilidad del cuidado de este materiales del Director del Establecimiento.

Hay obligación de respetar y hacer respetar elderecho del paciente a la confidencialidad de lainformación allí guardada.

Para permitir que accedan a esta información otraspersonas que están relacionadas con su atención directa,se debe solicitar autorización por escrito del paciente.

El equipo de salud o personal administrativotiene la obligación de mantener el secreto médico.

Se puede entregar la información de la historiaclínica cuando el Director del Establecimiento recibauna orden judicial emanada de un tribunal compe-tente que solicite la misma, sin solicitar la autoriza-ción del paciente.

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En otras circunstancias el paciente puede solicitarque se revelen datos de su historia clínica pormotivos laborales, previsionales, para obtener unbeneficio económico, trámite legal que le exijacertificado médico, seguros, informes periciales, etc.

Solicitar un certificado médico o pedir informe desu estado de salud, es un derecho del paciente.

En caso de demanda por responsabilidad profesional,el médico debe entregar la documentación médica quese solicite por parte del juzgado o su equipo de defensa.

El único medio que tiene el médico de demostrarque cumplió y que actuó con diligencia, pericia yprudencia es a través de la ficha clínica.

ARCHIVO DE FICHA CLÍNICA

Las historias clínicas saldrán del archivo sólo para:– Atención de consultorio externo, en cuyo caso

deben volver el mismo día al archivo.– Hospitalización, caso en el que volverán no más

allá de 24 horas posterior al alta del paciente, consu documentación completa y ordenada.

– Investigación clínica, en cuyo caso el profesionalque las utilizará será responsable de su custodia ydeberá devolverlas al archivo en el plazo de 8 días.

– Auditoría, en cuyo caso el profesional que lasutilizará será responsable de su custodia y deberádevolverlas a la Dirección del Hospital, una vezterminado dicho proceso.

– Tramitación de beneficios económicos o procesosjudiciales.

– Cuando otro establecimiento o entidad requierade la información clínica del paciente, ésta debeser transcrita o reproducida y enviada por inter-medio de la Dirección.

– Otras situaciones especiales deben ser autoriza-das por escrito por el Director.El personal de archivo no podrá proporcionar

antecedente alguno sin expresa autorización de su Jefe,a menos que lo solicite el Director del Establecimiento.

La ficha clínica puede ser solicitada sólo por unfuncionario habilitado del Hospital Dr. Luis TisnéBrousse y/o CRS Cordillera.

Lo anterior es sin perjuicio de las facultades quecorresponden a los funcionarios del Ministerio, Secre-taría Regional Ministerial, Dirección del Servicio deSalud o quienes desempeñen funciones inspectivas.

A todo enfermo se le podrá proporcionar gratui-tamente, una copia de los exámenes de laboratorioque se le hayan practicado y en todo caso, uninforme con el diagnóstico de su enfermedad, eltratamiento practicado, especialmente cuando hahabido intervenciones quirúrgicas. Lo anterior podráser requerido por el paciente, su representante legalo por un médico cirujano tratante.

Se entregará copia de la ficha clínica al usuario y/o a quien éste autorice, previa solicitud presentada ala Dirección del Hospital.

La historia clínica debe ser elaborada con letraclara y legible, debe conservar su estructura en formaordenada, garantizando el resguardo y permanenciade la documentación que la compone.

Las historias clínicas que permanezcan en archivopasivo y sin movimiento por más de 15 años podránser eliminadas debiendo dejar constancia de ello enun acta que señale el nombre del paciente, númerode la historia y otros datos que se estime pertinente.Aquellos servicios de salud que dispongan de lainfraestructura física que les permita una permanen-cia mayor, podrán hacerlo siempre que ello impliqueun sistema real y práctico de fácil consulta.

La Dirección del Establecimiento deberá disponeren forma periódica una auditoría de calidad deregistro y/o estructura de fichas clínicas, de acuerdoa las normas o modalidades que se establezcan.

Condiciones

– Debe ser única.– Perfectamente confeccionada.– Explícitamente normada y escrita.– Incorporar protocolos de los exámenes comple-

mentarios, oportunamente solicitados.– Debe contener los consentimientos informados,

oportunamente obtenidos.– Debe estar siempre a disposición para permitir

una permanente evaluación y revisión por partede los médicos encargados.

– Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.

Por qué guardar la ficha clínica

Porque esta documentación médica se puede necesitarpara el dictado de programas específicos de enseñanza,investigación y educación en el área médica.

Para tratamientos adicionales.Como testimonio de la atención brindada al paciente.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Directiva permanente interna técnica Nº 5 – 0693.Normas sobre manejo de las historias clínicas.Ministerio de Salud.

2. La Auditoría de Instrumentos “Herramienta para laevaluación de calidad”. Programa de Evaluación yMejoramiento Continuo Calidad de la Atención. MIN-SAL. Chile 2000.

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REGISTROS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓN

Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyendocumentos reservados y secretos, de utilidad parael enfermo, el establecimiento, la investigación, ladocencia y la justicia, por lo que no se podráautorizar su uso para otros fines, guardando en todoslos casos el secreto profesional.

La historia clínica debe ser elaborada con letraclara y legible, debe conservar su estructura en formaordenada, garantizando el resguardo y permanenciade la documentación que la compone.

CONDICIONES

– Debe ser única.– Perfectamente confeccionada.– Explícitamente normada y escrita.– Incorporar protocolos de los exámenes comple-

mentarios, oportunamente solicitados.– Debe contener los consentimientos informados,

oportunamente obtenidos.– Debe estar siempre a disposición para permitir

una permanente evaluación y revisión por partede los médicos encargados.

– Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.

COMPOSICIÓN DE LA FICHA CLÍNICA

Cada ficha clínica debe contener los siguientes aspectos:I. Ingreso médico

1. IdentificaciónNombre y apellidosNúmero de historia clínica y/o RUTEdadSexoPrevisiónDomicilioFecha de ingresoTeléfono de contacto

2. AnamnesisMotivo de ingresoConsigna tratamientos recibidosAntecedentes personalesAntecedentes familiares

3. Examen físicoCompleto, coherente con causa de ingresoSignos vitales

4. Hipótesis diagnósticaPresenteConcordante

5. Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgicoPresenteSolicitud de exámenes pertinentesIndicación de alimentaciónFármacos: dosis, vía, frecuencia

II. Consentimiento informado genéricoPresente en todas las fichas al momento del in-greso.

III.Consentimiento informado anestesiaPresente en todas las fichas de pacientes queserán intervenidos quirúrgicamente.

IV. Evaluación anestésica preoperatoriaMédico anestesista responsable de la correctaconfección de la hoja.Debe incluir:- Identificación del paciente- Edad del paciente- Fecha de la cirugía- Diagnósticos principales- Procedimiento a realizar bajo anestesia- Antecedentes médicos y/o quirúrgicos- Exámenes pertinentes- Plan anestésico- Nombre y firma del anestesista

V. Lista de chequeo para cirugía seguraPresente en todas las fichas de pacientes queserán intervenidos quirúrgicamente y registrar suevaluación de acuerdo a la etapa del proceso:– Entrada: antes de inducción anestésica– Pausa quirúrgica: antes de incisión quirúrgica– Salida: antes de abandonar pabellón

VI. Protocolo operatorioConfeccionar en forma completa con nombre delcirujano, ayudantes, arsenalera, enfermera o ma-trona de pabellón y todo el personal que partici-pe del acto.Letra legible por el jefe del equipo y no delayudante.

FICHA CLÍNICA: COMPOSICIÓN Y MANEJO - REGISTROS CLÍNICOS

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Detallar si hubo accidentes o inconvenientes.Debe incluir:- Identificación del paciente- Fecha de la cirugía- Número de historia clínica- Diagnóstico preoperatorio- Diagnóstico posoperatorio- Detalle quirúrgico y/o técnica operatoria- Hallazgos intraoperatorios- Nombre integrantes equipo quirúrgico- Nombre y firma del cirujano

VII. Protocolo anestésicoMédico anestesista responsable de la correctaconfección de la hoja.Llenar datos de identificación y describir todo eltrabajo realizado, preoperatorio, acto operatorioy posoperatorio, sin omitir drogas y dosisempleadas y momento de administración.Se debe dejar constancia de efectos no desea-dos, el momento exacto y la conducta seguidapara solucionarlos.En caso de paro cardiorrespiratorio, constatar lahora en que se produjo, medidas aplicadas,duración del mismo y resultado final.Debe incluir:- Identificación del paciente- Nombre de anestesiólogo/s- Tipo de cirugía- Drogas y fluidos según protocolo- Agentes inhalatorios según protocolos- Control de parámetros según protocolos- Registros vía parenteral- Registro vía aérea

VIII.Evolución1. En cantidad: Al menos una vez al día y cada

vez que el estado del paciente lo requiera.2. En calidad:

- Descripción de la sintomatología- Examen físico- Indicaciones: Alimentación. Enfermería- Medicamentos según protocolo- Comentario de hallazgos clínicos- Comentario de hallazgos de laboratorio- Comentarios de cambio de terapia- Nombre del médico- Firma del médico- Fecha

IX. Epicrisis- Nombre y apellidos- Servicio de egreso- Fecha de ingreso

- Fecha de alta- Resumen de historia: Diagnóstico de ingre-

so, evolución, procedimientos, tratamiento- Diagnóstico de alta- Indicaciones al alta- Referencia o citación al alta- Nombre y firma del médico

X. Registro de consultas profesionales ambulato-riasEs la atención brindada por un profesionalmédico a un paciente ambulatorio en un consul-torio externo. Incluye las atenciones a consul-tantes sanos.Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,nombre y firma del profesional médico responsable.Debe incluir:- Identificación del paciente- Anamnesis- Examen físico- Hipótesis diagnóstica- Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico

XI. InterconsultasEvaluación médica de otra especialidad en losservicios de hospitalización y/o ambulatorio. Setrata de una consulta por el diagnóstico princi-pal o por sintomatología diferente. Está dirigidaa emitir una hipótesis diagnóstica y definir unaconducta.Su registro en la ficha clínica es obligatorio, yasea en la evolución diaria del paciente o bien enun documento diseñado específicamente paratal efecto (Hoja de Interconsulta), llenado conletra clara, legible, con nombre y firma delprofesional médico responsable.

XII. Atención de urgenciaDefinición: Condición de salud o cuadro clínicoque implique riesgo vital y/o riesgo de secuelafuncional grave para una persona, de no mediaratención médica inmediata e impostergable.Su registro en el Dato de Atención de Urgencia(DAU), actualmente en uso en el Hospital Dr.Luis Tisné Brousse, debe incluir:- Identificación del paciente- Anamnesis- Examen físico- Hipótesis diagnóstica- Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgicoSu registro es obligatorio, con letra clara, legible,nombre y firma del profesional médico responsable.Debe realizarse en duplicado, quedando copiade él archivada en la ficha clínica.

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XIII. Hoja de enfermería o matronería- Documento fundamental para seguir la evolu-

ción del paciente y si se han aplicado correcta-mente las indicaciones del mé-dico.

- Enfermera o matrona de turno es la respon-sable. Anotará todas las novedades no espe-radas, hora que se presentó y medidas quetomó para solucionar el problema.

- El médico es responsable que sus indicacio-nes se cumplan, por lo tanto debe supervisarla planilla de la enfermera o matrona.

- Cualquier error en la aplicación del trata-miento es responsabilidad del médico si sedemuestra que fue producido por falta desupervisión.

XIV. Indicadores- Nº de protocolos operatorios legibles y

completos / Nº total de cirugías efectuadasen igual período x 100.Umbral de cumplimiento: 100%

- Nº de epicrisis legibles y completas / Nº totalde pacientes dados de alta en igual períodox 100.Umbral de cumplimiento: 100%

XV. Evaluación periódicaUna vez al año, de acuerdo a instrumentoespecialmente diseñado para ello.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Directiva permanente interna técnica Nº 5 – 0693.Normas sobre manejo de las historias clínicas. Ministeriode Salud.

2. La Auditoría de Instrumentos “Herramienta para laevaluación de calidad”. Programa de Evaluación yMejoramiento Continuo Calidad de la Atención.MINSAL. Chile 2000.

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