ISSN 1665-3238

VOL. V / NM. 10 / JULIO / 2008

Index latinoamericano nmero de folio 15375. Registro en lnea 14961. Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica

Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.unam.mxPublicacin reconocida por el Consejo Mdico de la Unin Europea

El debate biotico sobrela eutanasia (segunda parte)

Trigsimo quinto aniversario de la clnica del dolor en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

El inicio de la clnica del dolor

Dolor nociceptivo vs. neuroptico: medicina fisiolgica de regulacin (FMR)/Nuevo enfoque para su control

Dolor, cerebro y cultura

PRESIDENTESr. Eduardo Aicardi Franssens

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EDITOR RESPONSABLEDr. Csar Erosa Gonzlez

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COMIT CIENTFICO

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de Odontologa de la UNAMMtro. Enrique Navarro Bori

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Subdirectora de Investigacin del Hospital Infantil de MxicoDr. Rubn Bolaos Ancona

Director de Investigacin y Enseanza Mdica del Instituto Nacional de PerinatologaDr. Carlos Neri Mndez

Subdirector de Investigacin y Enseanza Mdica delInstituto Nacional de Perinatologa

a teora de la pendiente resbaladiza es un clsico argumento consecuencialista que se ha aplicado a la

eutanasia para deducir que una vez legalizada en casos de solicitud voluntaria, el clima social conduce a los mdicos

y a los familiares a deslizarse hacia su aplicacin en casos de enfermos inconscientes o incapaces que no han expresado su autorizacin. Se trata de un argumento que ha sido muy criticado por algunas aplicaciones poco rigurosas en el modo de elaborar los razonamientos previos a la conclusin. Sin embargo, en Holanda se ha comprobado su exacto cumplimiento, puesto que ya hace aos se reconocieron cifras importantes de casos de eutanasia no solicitada, cuando en un principio slo se defenda su aceptacin en situaciones de solicitud expresa y reiterada, como un ejercicio de autonoma. El argumento de la pendiente resbaladiza ha sido esgrimido por autores que no tienen reparos ticos ante determinadas peticiones de eutanasia, pero consi-deran que su legalizacin llevara en la prctica a la eutanasia no solici-tada, que consideran inaceptable y con graves repercusiones sociales. Se han publicado estudios recientes muy rigurosos que muestran que la peticin de eutanasia por parte de los enfermos disminuye al mejorar la formacin de los profesionales en el tratamiento del dolor y en cuidados paliativos. Estos hallazgos son congruentes con las comunicaciones de las unidades especializadas en cuidados paliativos de nuestro entorno, donde el nmero de peticiones de eutanasia es muy bajo. Todo ello permite aventurar la hiptesis de que una legislacin permisiva con la eutanasia frenara la implicacin, tanto cientfica como asistencial, de algunos mdicos y profesionales de la salud en la atencin a algunos enfermos sin posibilidad de curacin que requie-ren una considerable dedicacin de tiempo y recursos humanos. Promover la legalizacin de la eutanasia en una sociedad donde todava estn insuficientemente implantados los cuidados paliativos, clnicas del dolor, la atencin sociosanitaria, parece una solucin equivocada ante un problema el de la correcta atencin de los enfermos y sus familias que est pendiente de resolver.(Declaracin sobre la eutanasia de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos)

Dr. Csar A. Erosa Gonzlez

Editor Responsable de la Revista Mexicanade Algologa/Dolor, Clnica y Terapia

L

CONSEJEROS ESTATALESSECRETARIOS DE SALUD

1. Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.2. Dr. Francisco Cardoza Macas Secretario de Salud en la Paz, B. C. S. 3. Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.4. Dr. ngel Ren Estrada Arvalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis.5. Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.6. Dr. Jos Salazar Avia Secretario de Salud en Colima, Col.7. Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en Mxico, D. F.8. Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo.9. Dr. Ector Jaime Ramrez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.10. Dr. Luis Barrera Ros Secretario de Salud en Chilpancingo11. Dr. Jos de Jess Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal.12. Dr. Alberto Longitud Falcn Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.13. Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Mx.14. Dr. Antonio Campos Rendn Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.15. Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue.16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Quertaro, Qro. 17. Dr. Almicar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q. Roo18. Dr. Fernando Toranzo Fernndez Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, S. L. P. 19. Dr. Raymundo Lpez Vucovich Secretario de Salud Pblica en Hermosillo, Son.20. Dr. Jaime Mier y Tern Snchez Secretario de Salud Pblica en Hermosillo, Son.21. Dr. Rodolfo Torre Cant Secretario de Salud en Victoria, Tamps.22. Dr. Jon G. Rementera Semp Secretario de Salud en Xalapa, Ver.23. Dr. Jorge Luis Sosa Muoz Secretario de Salud en Mrida, Yuc.24. Dra. Esperanza valos Daz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.

SumarioVOL. V / NM. 10 / JULIO / 2008

5 El debate biotico sobre la eutanasia (segunda parte)Dra. Asuncin lvarez del RoTrigsimo quinto aniversario de la clnicadel dolor en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador ZubirnDr. Ramn De Lille Fuentes y Dr. Mauro Belaunzarn Tapia

11

Dolor nociceptivo vs. neuroptico: medicina fisiolgica de regulacin (FMR)/ Nuevo enfoque para su controlProf. Luis A. Urgells-Lori

17

Dolor, cerebro y culturaDr. Gerardo Romero Salinas23

El inicio de la clnica del dolorDr. Vicente Garca Olivera15

DOLOR DORIXINA 5

n este apartado voy a revisar algunos elementos que pueden

orientarnos para analizar si la eutanasia y el suicidio mdi-

camente asistido son prcticas ticamente aceptables. Para

facilitar la exposicin, hablar slo de eutanasia en el entendido de que

me refiero a las dos acciones, ya que ambas comparten dos aspectos

esenciales: 1) que el paciente decide el final de su vida y 2) que para

ello recibe ayuda de su mdico. Hay cuatro preguntas clave para el

debate biotico de la eutanasia, las cuales estn relacionadas de tal

forma que la respuesta afirmativa de una da lugar a la siguiente:

1) Tiene derecho un paciente a decidir la terminacin de su vida?

2) Tiene derecho a pedir esa ayuda a su mdico?

3) Tiene el mdico algn deber de responder a esa peticin?

4) Debe el Estado respaldar los derechos del paciente y el deber del

mdico?

Conviene hacer dos aclaraciones. La primera, que el derecho de

un paciente a decidir la terminacin de su vida implica reconocer

el mismo derecho a cualquier persona, lo cual remite al tema de la

muerte voluntaria en general y, por tanto, al suicidio. Sin embargo,

la eutanasia es una prctica ubicada en el contexto de la atencin

mdica, de manera que las preguntas que propongo se limitan a

dicho contexto y a la circunstancia de que el paciente que considera

la terminacin de su vida padece una enfermedad o una condicin

mdica que le produce un sufrimiento o una situacin de indignidad

que a l le resulta intolerable.

La segunda aclaracin es que las preguntas sobre los derechos

de los pacientes se plantean en el sentido de cuestionar si se pueden

considerar peticiones vlidas, sin pretender que impliquen una obliga-

cin desde el punto de vista jurdico. Es importante evidenciar que en

los lugares en los que se permite legalmente la eutanasia, los mdicos

El debate bioticosobre la eutanasia(segunda parte)

Autora: Asuncin lvarez del Ro, maestra en psicologa clnica, doctora en ciencias en el campo de la biotica, profesora del Departamento de Psicologa, Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico y miembro del Colegio de Biotica, A.C.

E Sugerencias de lectura1. lvarez del Ro A. Prctica y tica de la eutanasia. Fondo de Cultura Econmica, Mxico 2005, p. 29-32. 2. Quill T. Death and dignity. Making Choices and Taking Charge. New York/London, Norton & Company 1994, p. 158.

3. Thomasma D, Kimbrough-Kushner T, Kimsma G, Ciesielski-Carlucci C (Eds). Asking to die. Inside the dutch debate about euthanasia. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers 1998, p. 42.

4. Veldink JH, Wokke JHJ, Wal G van der, Jong JMBV, Berg LH van der. Euthanasia and physician assisted suicide among patients with amyotrophic lateral sclerosis in the Netherlands. N Engl J Med 2002; 346 (21): 1638-1644.

5. Sdaba J. Eutanasia y tica. http://www.bioeticayderecho.ub.es 2006;8:1-7.6. Seay G. Do physicians have an inviolable duty not to kill? Journal of Medicine

and Philosophy 2001; 26(1): 75-91.7. Dyer C. GP is disciplined for willingness to help friend commit suicide. BMJ

2005;331:717.8. Cavendish C. We face an end-of-life crisis. www.timesonline.co.uk 29 septem-

ber, 2005.9. lvarez del Ro, Kraus A. Eutanasia y suicidio asistido. En: Prez Tamayo R,

Lisker R, Tapia R (coordinadores): La construccin de la biotica, Fondo de Cultura Econmica, Mxico 2007, p. 161-183.

MX

ICO

Revista Mexicana de Algologa6

nunca estn obligados a aplicarla. Esto es en un

sentido general si consideran que tal accin va en

contra de sus valores, pero tambin en cada caso

en particular en el que deben evaluar si estn de

acuerdo con la decisin de ese paciente que les

pide ayuda.

1) La primera pregunta. Si un enfermo tiene

derecho a decidir la terminacin de su vida,

se refiere a la autonoma de la persona y cues-

tiona si sta llega al grado de justificar que un

individuo elija el momento y la forma de su

muerte. En otras palabras, si una persona es

duea de su vida puede quitrsela cuando el

sufrimiento que le impone una enfermedad

le resulta intolerable. Aqu las opiniones se

dividen. Por un lado est la de aquellos que

reconocen que la decisin sobre la termina-

cin de la propia vida es la ltima expresin

de libertad del individuo y que la vida es un

derecho y no una obligacin. Por otro, la de

quienes creen que nadie es dueo de su vida

como para decidir su final. Esta posicin

es sostenida principalmente por individuos

que se basan en sus creencias religiosas para

afirmar que la vida le pertenece a Dios y ste

es el nico que puede decidir el momento de

la muerte. Ambas posiciones son respetables

y una sociedad democrtica debe garantizar

el respeto a las diferencias. Por tanto, nadie

tiene el derecho a imponer a otros sus propias

creencias ni de impedir a otras personas que

acten de acuerdo a sus principios.

2) Para quien responde afirmativamente la

primera pregunta, debe considerar la que

cuestiona si el paciente tiene derecho a pedir

ayuda a su mdico e involucrarlo en su deci-

sin. Nuevamente las opiniones se dividen. Es

muy comn que se argumente que quien quie-

re suicidarse no tiene por qu comprometer a

otros. Sin embargo, al decir esto se ignora que

un paciente pide ayuda a su mdico porque

no slo quiere terminar con su vida, sino que

le importa la forma de su muerte y la calidad

de su vida en la etapa final.

Se pueden dar algunas razones a favor de que

el paciente pida esta ayuda: a) porque no hay ms

alternativas de tratamiento ni manera de ali-

viar su sufrimiento; b) porque acepta el final

de su vida, pero quiere evitar una situacin

indigna; c) porque quiere estar acompaado

al morir y quiere un final que no signifique

un sufrimiento adicional; d) porque quiere

asegurar su muerte; e) en algunas ocasiones

porque est fsicamente incapacitado para

quitarse la vida por s mismo.

Si las personas con una enfermedad

incurable supieran que en caso de prefe-

rir terminar con su vida no iban a recibir

ayuda, tendran que elegir entre padecer su

sufrimiento hasta que mueran o suicidarse

cuando todava se encuentren suficiente-

mente bien como para intentar hacerlo por

s solas. Esto supondra, en caso de lograr

su objetivo, que esos individuos dejen de

vivir un tiempo que posiblemente hubieran

querido vivir. Aun as, muchos pacientes no

tendran la posibilidad de tomar esa decisin

por no haberse dado cuenta a tiempo de la

gravedad de su padecimiento. Por otra parte,

para que los enfermos pudieran procurarse

una muerte sin dolor, actuando por s mismos,

el acceso a drogas letales, restringido a los

mdicos, tendra que liberarse. Esto sera muy

cuestionable, ya que se favoreceran muchos

suicidios que s deberan evitarse porque no

seran producto de una reflexin deliberada,

sino de un impulso desesperado que podra

desaparecer con la ayuda adecuada.

3) La siguiente pregunta: existe algn deber

por parte del mdico de responder a la

peticin del paciente? se refiere a la soli-

daridad, un aspecto muy importante al

valorar la eutanasia desde el punto de vista

tico. Para muchos mdicos (y no mdi-

cos), ayudar a morir va en contra de la

esencia misma de la medicina, la cual debe

encaminarse a curar y prolongar la vida

de los enfermos cuando no puede curar-

los. Ese es el compromiso de los mdicos

con sus pacientes y constituye la base de

la confianza que se tiene en la profesin

mdica. Sin embargo, otros mdicos (y

INFLAMACIN LOXONIN 7

personas que no lo son) piensan que la

responsabilidad del doctor para con su

paciente debe llegar hasta el final y cuando

ya no puede aliviar los sntomas que pade-

ce, la eutanasia puede ser la ltima forma

de ayudar al enfermo si ste as lo pide.

Por eso, es necesario revisar la idea de

que los mdicos tienen un deber inviolable

de conservar la vida y no provocar la muerte.

Puede ser tan importante el deber del mdico

de aliviar el sufrimiento del paciente como el

de preservar la vida y, en caso de conflicto, no

resulta evidente que el profesional de la salud

deba siempre elegir el segundo porque hay

ocasiones en que dejar de vivir representa un

beneficio para el enfermo, quien confa en que

su mdico respete sus valores y decisiones.6

Hace poco ms de un ao se discuti en

el Reino Unido una propuesta de ley para

permitir la muerte mdicamente asistida,

la cual fue rechazada por el Parlamento.

Al mismo tiempo, el Consejo de Medicina

General revisaba el caso de un mdico acusado

de una grave falta de tica profesional por haber

acordado con un amigo darle la ayuda que le

peda para suicidarse. El doctor Michael Irwin,

un conocido defensor de la eutanasia en su pas,

admiti haber viajado para ver a su amigo y llevar

consigo una dosis letal de frmacos, pero ste se

haba deteriorado tanto que ya no pudo tomarlos

y muri a los pocos das de su encuentro.7

Al leer sobre este caso hubo dos comenta-

rios que llamaron especialmente mi atencin. El

primero fue del mismo doctor Irwin, quien deca

que saba de varios mdicos que establecan un

acuerdo entre ellos para garantizarse una muerte

oportuna y sin sufrimiento en caso de padecer

una enfermedad terminal. De manera que cues-

tionaba la doble moral de la profesin mdica,

pero sobre todo, que el privilegio de los doctores

no pudiera extenderse a otros pacientes. El otro

fue el comentario de la periodista que report la

acusacin que se hizo al mdico de haber actua-

do con absoluta falta de responsabilidad y juicio.

Revista Mexicana de Algologa8

Dijo: me sentira muy afortunada si tuviera un

amigo como el doctor Irwin en quien pudiera

confiar totalmente en mis ltimas horas.8

Quiz no hay un argumento que explique de

manera satisfactoria por qu correspondera a

los mdicos ayudar a morir. Por qu no podran

hacerlo, por ejemplo, los familiares. Aun as, hay

un reconocimiento general de que si se trata de

permitir y legalizar la ayuda a morir, la manera

de controlar mejor esta prctica es limitando a

que sean los mdicos quienes tengan la capaci-

dad de realizarla. Sera ms difcil de controlar si

la facultad de producir la muerte se ampliara a

individuos no mdicos, quienes, de todas formas,

necesitaran la asesora y ayuda de un profesional

de la medicina.

4) La ltima pregunta parece referirse ms a

aspectos legales que ticos: debe el Estado

respaldar los derechos del paciente y el deber

del mdico? Sin embargo, hay aspectos ticos

implicados porque la pregunta nos hace consi-

derar si sera vlido reconocer los derechos de

la persona (a decidir el final de su vida y pedir

ayuda) y juzgar ticamente aceptable la accin

del mdico (de dar esa ayuda) sin garantizar, al

mismo tiempo, las condiciones para que ambos

se sientan tranquilos de saber que actan de

manera legal, lo cual supone una enorme dife-

rencia al realizar una accin tan especial.

Esta pregunta, como las anteriores, tiene sen-

tido principalmente para quienes han respondido

afirmativamente la que la precede. No obstante,

en este caso habra que revisar si la pregunta no

concierne tambin a los individuos que no estn

de acuerdo con el hecho de que un enfermo deci-

da la terminacin de su vida, que pida ayuda a su

mdico y que ste se la d. Me parece que s les

incumbe porque la pregunta se hace dentro de

una sociedad que respeta la libertad. Las personas

que no estn de acuerdo con la eutanasia deben

aceptar que otras s lo estn y que lo realmente

importante es garantizar que se respete la volun-

tad de unas y otras con relacin a lo que quieren

al final de su vida.

La discusin sobre la conveniencia de per-

mitir legalmente la eutanasia es un tema muy

controvertido en muchos pases. Un slido

argumento a favor de hacerlo es que si se

acepta que la prctica existe de manera

clandestina, la manera ms eficaz de evitar

sus abusos es conociendo cmo se aplica

para regularla de acuerdo a los principios

que la sustentan: la autonoma del enfermo

y la solidaridad a la que tiene derecho.

Por otro lado, una razn de peso en contra

de legalizar la eutanasia es que algunas per-

sonas podran sentirse presionadas a pedirla

por el hecho de que fuera legal. Sin duda, es

del todo indeseable que un ser humano que

no quiere morir se sienta emocional o social-

mente obligado a pedir su muerte. Por eso,

en los Pases Bajos cuando un enfermo soli-

cita una eutanasia el mdico debe asegurarse

de que su peticin ha sido autnticamente

libre. Esto significa confirmar que la persona

no ha pedido la muerte como resultado de un

estado de depresin o desesperacin y que

no ha habido ninguna forma de presin por

parte de los individuos cercanos al paciente

para que ste pida la eutanasia.

Preocupaciones como la anteriormente

sealada forman parte de uno de los argu-

mentos ms utilizados para no legalizar la

eutanasia, el cual se conoce como la pendien-

te resbaladiza. Este argumento afirma que la

permisividad de la prctica lleva inevitable-

mente a terminar con la vida de personas en

contra de su voluntad. Ms que un argumen-

to fundamentado en razones, funciona, en

gran parte, por su peso psicolgico. Con l se

llama la atencin sobre una accin indesea-

ble, sobre cuya valoracin nadie puede estar

en desacuerdo, pues consiste en dar muerte

a personas que querran seguir viviendo. Sin

embargo, el argumento no demuestra que

esa accin indeseable sea consecuencia de

legalizar la eutanasia. Permitir a los mdicos

provocar la muerte de enfermos que volun-

tariamente solicitan esta ayuda no tiene por

qu causar que algunos mdicos den muerte

a enfermos o ancianos que no han manifes-

tado que quieren morir.

DOLOR DORIXINA 9

Quienes defienden la eutanasia tambin

piensan que esas acciones (matar en contra

de la voluntad de las personas) deben evi-

tarse porque no se estaran respetando los

requisitos excepcionales en los que puede

permitirse acelerar la muerte de un enfer-

mo. Pero al mismo tiempo piensan que no

debe impedirse una accin que se considera

ticamente aceptable por el hecho de que se

corra el riesgo de abusar de ella, como existe

con cualquier accin que queramos imaginar.

Como seala Javier Sdaba, puesto en trmi-

nos drsticos, sera como pretender suprimir

la libertad puesto que la libertad puede con-

ducir, y de hecho conduce, a realizar malas

acciones.5 Sabemos que hay muertes que se

producen como consecuencia de cirugas que

no deberan haberse realizado o de conduc-

tores que no deberan haber manejado, pero

de esto no se deduce que deban prohibirse

las cirugas o que la gente maneje. Se trata,

ms bien, de establecer todos los controles

necesarios para evitar los riesgos.

Finalmente, hay que mencionar que tanto

en los Pases Bajos como en Oregon el hecho

de que se permita la muerte mdicamente

asistida no ha provocado que sta se haya

incrementado de manera significativa. Lo

que s ha aumentado de manera notable es el

inters de muchos mdicos por aprender ms

acerca del control del dolor y las necesidades

de atencin de los enfermos terminales.9

Algunas reflexiones finales

Ahora que el tema de la eutanasia ha apa-

recido nuevamente en la mesa de discusin

en nuestro pas es importante ubicarlo en el

contexto de la atencin mdica al final de la

vida y en relacin con otros temas que tam-

bin requieren revisarse. Entre stos el de los

cuidados paliativos, ya que la eutanasia debe

pensarse como una opcin en situaciones

excepcionales en las que no hay nada ms

que ofrecer al enfermo para aliviar su sufri-

miento o para impedir que sienta que su vida

es indigna de ser vivida.

Junto con el desarrollo de los cuidados paliati-

vos es necesario promover algunos cambios en la

sociedad que nos ayuden a reconocer los lmites

de la medicina y a admitir que la muerte forma

parte de la vida. Se evitara mucho sufrimiento

si advirtiramos a tiempo cundo son intiles los

intentos de curar un padecimiento y no olvidra-

mos que quedan muchas formas de ayudar a un

enfermo que se acerca a su final.

La mortalidad es condicin humana, de manera

que la muerte nos va a llegar a todos. Sin embargo,

aunque sabemos que vamos a morir, no sabemos

cundo y cmo nos tocar pasar por ese ineludi-

ble desenlace. Si, por otra parte, la posibilidad de

elegir es tambin una condicin humana esencial,

se puede entender que a muchas personas les ser-

vir saber que, llegado el momento, si lo necesitan,

podrn elegir cundo y cmo morir. Lo que no

debe olvidarse es que admitir la eutanasia como

una opcin vlida para quienes la quieran seguir

permitiendo no elegirla a las personas que no la

quieran para ellas. Se trata de respaldar la libertad

de todos los individuos para que puedan ejercerla

hasta el final de su vida.

INFLAMACIN LOXONIN 11

mo olvidar esos tiempos! El 2 de junio de 1972

marca el libro de anotaciones cmo paciente a

paciente lo bamos llenando con su nombre, edad,

peso, diagnstico, tratamiento y mdico encargado. Es

grato recordar al maestro Vicente Garca Olivera, enrgico, carioso,

juguetn, prolfico en ancdotas curiosas, muchas chuscas, otras inve-

rosmiles, pero siempre con todo detalle de situaciones. El maestro era

conocedor de la medicina del dolor pero incomprendido por los gru-

pos mdicos de su poca, los cuales trabajaban individualmente. Cada

quien era casi el propietario de su paciente y slo lo canalizaban a otros

especialistas cuando la situacin era extrema. El maestro trajo consigo

la novedad del trabajo en equipo y convenci al extraordinario director

del Instituto de la Nutricin, don Salvador Zubirn, de los beneficios

de la naciente clnica del dolor, de modo que empezamos con el deci-

dido apoyo del jefe de ciruga, don Manuel Campuzano, y del jefe de

anestesia y terapia intensiva, nuestro amigo, Javier Ramrez Acosta,

recin desempacado de Boston. Tuvimos la fortuna de que todos ellos

traan la mente abierta a otras posibilidades de crecimiento.

De este modo, empezamos a hablar del manejo multidisciplinario

del dolor, tal como lo haca el maestro John Bonica en sus publicacio-

nes. Sinceramente, nos pusimos a estudiar con mucho entusiasmo y

dedicacin para llevar a un sitio noble y digno el nombre de clnica del

dolor, para calificarlo ms all de un servicio en donde slo se realizan

bloqueos diagnsticos, pronsticos y teraputicos.

Por supuesto, aprendimos todo lo que con gran generosidad nos

ofreci don Vicente Garca Olivera. Sin embargo, lo ms complicado

era obtener el conocimiento formal e integral en la medicina del dolor,

al menos lo ms importante. Asimismo, resultaba esencial saber las

tcnicas de anestesia regional, entender la anatoma, fisiologa y bioqu-

Trigsimo quinto aniversario de la clnica del dolor en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicasy Nutricin Salvador ZubirnAutores: Ramn De Lille Fuentes, jefe de la Clnica del Dolor del Hospital Mdica Sur y del Hospital General de Cuautla, Mauro Belaunzarn Tapia, del Centro Mdico del ngel en Cuautla, Mor.

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Revista Mexicana de Algologa14

mica del dolor, la historia clnica enfocada, la medi-

cin del dolor y las bases teraputica. No era menos

relevante conocer ms y mejor sobre los opioides,

los coadyuvantes y las novedades con respecto al

tratamiento del dolor crnico persistente, inclui-

do el uso de antidepresivos tricclicos. Al mismo

tiempo, nos enterbamos de los aspectos psicol-

gicos que el psiclogo Richard Sternbach apenas

desmenuzaba con gran sabidura. Estbamos al

tanto de qu era la acupuntura y ya sostenamos

nuestras hiptesis de cules eran sus bases cientfi-

cas, de por qu funcionaba este artificio oriental en

el campo de la produccin de analgesia. Tampoco

nos era extraa la organizacin de clnicas del dolor

y la importancia de la enfermera en el apoyo del

trabajo cotidiano y su capacitacin.

Cada da bamos avanzando ms y mejor en nues-

tros conocimientos, y cuando empezamos el Curso

Monogrfico de la clnica del dolor en el Instituto

Nacional de la Nutricin, en 1984, con el apoyo

del doctor Jos Adolfo Islas, comprendimos que el

camino se haca mucho ms ancho y largo, y que

era necesario poseer una buena biblioteca para

todos, maestros y alumnos. Por otro lado, nos dimos

a la tarea de organizar un buen curso de un ao

de duracin, al que invitamos a muchos amigos,

todos ellos especialistas distinguidos en cada uno

de sus campos, con lo cual se dio mayor seriedad y

confianza a este evento frente a quienes nos haban

encomendado tan delicado trabajo y ante nuestra

propia conciencia.

Nuestro inters por la asistencia y la enseanza

ya estaba encaminado, daba frutos y convenca

a muchos otros de continuar por estos caminos

de la ciencia-arte; pero nos faltaba un elemento

importante que se present pronto gracias al

curso monogrfico y tutorial como despus

se le llam, que trataba sobre la investigacin.

Nuestro primer alumno, Ramiro Manzo, al rotar

por el laboratorio de psicofarmacologa del doctor

Miguel Lujn, en la Facultad de Medicina de

la Universidad Nacional Autnoma de Mxico,

demostr que en las ratas estimuladas en puntos

acupunturales aumentaba el umbral al dolor

radiante, mediante la prueba de la platea caliente.

Y as, nuestros alumnos se fueron introduciendo en

el misterio de la investigacin. Aos despus,

mi amigo y compaero de muchos aos de

trabajo, Urah Guevara, inici la investigacin

bsica en dolor en las instalaciones de ciruga

experimental en el INNSZ y realiz varios expe-

rimentos que causaron gran admiracin en

propios y extraos. Hoy, la American Pain

Society acua elegantemente el trmino de

investigacin translacional del dolor.

Adems de escribir algunos artculos en

revistas, nos haca falta dejar una huella

personal de tantos aos de experiencia en el

campo de la medicina del dolor y, con fre-

cuencia, paliativa, dado que muchos de nues-

tros pacientes tenan dolor rebelde de difcil

control al final de sus enfermedades, especial-

mente las oncolgicas. Entonces, escribimos

Urah Guevara, Ricardo Plancarte y el que

habla, un librito til y prctico denominado

Normas y procedimientos en la clnica del dolor,

dirigido a quienes inician su clnica del dolor

y necesitan herramientas difciles de obtener

en una sola publicacin de habla hispana.

Urah Guevara es un ser humano con

energa de sobra y con mucha nocin de lo

que se necesita para aprender y desarrollar en

el ahora muy amplio campo de la medicina

del dolor y paliativa, as que me invit a que

hiciramos el libro con este nombre en con-

memoracin de los treinta aos que cumpli

la clnica del dolor y cuidados paliativos en el

ao 2002. Fue una tarea en la que no sola-

mente estuvimos los dos muy entretenidos,

tambin contamos con la colaboracin de 32

coautores, quienes en conjunto escribimos

37 captulos en esa primera edicin.

Gracias maestros, gracias compaeros,

colegas, gracias pacientes, que tanto nos han

enseado, gracias editorial Corinter por haber

credo en nosotros, por haber depositado su

confianza, y gracias a tantas personas que nos

han ayudado a ser buenos mdicos, y a nues-

tras familias, que han sacrificado muchas horas

de compaa para ver satisfechas nuestras ilu-

siones y metas. Parafraseando a Violeta Parra:

gracias a la vida que me ha dado tanto!

INFLAMACIN LOXONIN 15

n 1979, el doctor Vicente Garca Olivera, anestesilogo y alglogo, fund en el Hospital

General de Mxico de la Secretara de Salud la clnica del dolor, bajo el auspicio del

doctor Francisco Higuera Ballesteros, director del Hospital. El doctor Garca Olivera

contaba con nueve aos de edad cuando tuvo su primer contacto con el tratamiento del dolor.

El padecimiento de cncer de mama de una ta, quien durante seis meses estuvo en agona hasta

que finalmente muri, fue un recuerdo doloroso que lo acompa toda su vida y que le hizo

ver que a la paciente nadie le proporcion un tratamiento integral, nicamente le prescriban

sedalol, el cual no era eficaz.

Hacia 1936, convers sobre este tpico con distinguidos onclogos, como los doctores

Francisco Milln, Guillermo Montao y Horacio Zalce, quienes le recomendaron leer dife-

rentes revistas sobre la especialidad, lo que increment su inters. Ese mismo ao, el profesor

Ren Leriche visit la Ciudad de Mxico y estuvo en la vieja Escuela de Medicina. El maestro

Gustavo Baz present al estudiante Garca Olivera con el ilustre cirujano francs, platicaron y el

doctor Leriche le obsequi su obra La ciruga del dolor. Aos ms tarde, Garca Olivera, pasante

de medicina, fue designado jefe de Anestesiologa en la Clnica Londres, ah tuvo la oportuni-

dad de aplicar a los pacientes diferentes bloqueos teraputicos. Increment su acervo leyendo

a diversos autores franceses como Leriche, Fontaine, Luzuy, quienes eran colaboradores del

primero y trabajaban con l en la ciudad de Estrasburgo.

En 1979, inici el curso de posgrado para especialistas en algologa: clnica y terapia del

dolor. Una dcada despus, la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina

de la UNAM otorg reconocimiento oficial a este curso. En 1992, por iniciativa del doctor Jess

Kumate Rodrguez, secretario de Salud, el Congreso de la Unin design a la clnica del dolor

como Centro Nacional de Estudios de Capacitacin en Terapia del Dolor.

El dolor atorment a los primeros pobladores de la Tierra y a travs de las diferentes civiliza-

ciones y culturas se ha interpretado como una alteracin personal errtica, fulgurante, imperativa,

sorda y, frecuentemente, se le ve con indiferencia o es inadvertido. El dolor crnico siempre ha

estado presente en la vida del hombre y en algunos casos ha servido de peldao para la vida espi-

ritual como ocurri con los mrtires del cristianismo, o bien, como motivo de sublimacin.

El inico de la clnica del dolor

Autor: Vicente Garca Olivera, fundador de la clnica del dolor en Mxico.

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DOLOR DORIXINA 17

ESTA

DO

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NID

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a medicina fisiolgica de regulacin (FMR) representa la inte-

gracin ms reciente de la medicina convencional y la medicina

homeoptica. La FMR aade a la homeopata clsica un nuevo

concepto teraputico, el de restaurar la fisiologa con molculas tales

como las hormonas, neuropptidos, interleucinas y factor de cre-

cimiento en preparacin homeoptica, en la misma concentracin

fisiolgica que en el medio biolgico. El mtodo incluye el ltimo cono-

cimiento acerca de la homeopata, homotoxicologa, el eje psico-neuro-

endocrino-inmunolgico (PNEI) y la nutricin. Por otro lado, se pueden

considerar cuatro niveles de dolor: el nivel fisiolgico, relacionado con

la preservacin de la vida; el nivel nociceptivo, en el que se presenta el

dolor de origen inflamatorio. Aqu la COX-2 es estimulada especialmen-

te por la interleucina IL 1, proinflamatoria, de modo que este tipo de dolor est modulado por los niveles de las interleucinas proinfla-

matorias vs. antiinflamatorias. El dolor neuroptico es el resultado del

dao, compresin o disfuncin de los nervios perifricos o del Sistema

Nervioso Central (SNC), es un trastorno a nivel de los neurotransmiso-

res del SNC. Las neuronas afectadas generan falsos mensajes que son

interpretados en el cerebro como dolor. Por su parte, el mixto est

vinculado con el dolor asociado al cncer y estn involucrados varios

factores simultneamente.

La FMR ofrece un novedoso mtodo que brinda excelentes

resultados, con formulaciones inyectables en los puntos de acupuntura

para el control del dolor relacionado con la inflamacin (nociceptivo)

as como el neuroptico y el mixto. Ojal que este sea el comienzo de

una nueva etapa para el control efectivo de uno de los ms desagrada-

bles sntomas que experimenta el hombre: el dolor.

En el desarrollo filogentico, la primera clula capaz de producir

neurotransmisores, neuropptidos y hormonas es el macrfago, adems

Dolor nociceptivo vs. neuroptico: medicina fisiolgica de regulacin (FMR)/Nuevo enfoque para su control

Autor: Luis A. Urgells-Lori, doctor en ciencias mdicas (PhD), posgrado en el Instituto de Neurologa, Neurociruga y Psiquiatra de la Academia de Sofa, Bulgaria y en el Instituto de Medicina Tradicional de Hanoi y Saign, Vietnam, profesor CPR y acupuntura. MDC, Miami, Florida, USA.

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Revista Mexicana de Algologa18

de las citocinas. Por otro lado, las neuronas son

capaces de generar neurotransmisores, neuroppti-

dos, hormonas, citocinas y factores de crecimiento

y expresan receptores para los mismos.1

Existe, pues, una clara integracin anatmica y

funcional de estos sistemas, que en realidad cons-

tituyen un macrosistema. La psico-neuro-endo-

crino-inmunologa conforma un nuevo campo de

investigacin con desarrollo acelerado, que cada

vez gana ms inters entre grupos de investigacin

y mdicos debido a que se ha ido descubriendo un

nmero considerable de fenmenos moleculares

que sirven de base para explicar mltiples estados

fisiolgicos y patolgicos cuyos mecanismos

eran desconocidos.1, 2

Entonces, es compren-

sible la concepcin actual de que el SNC est

relacionado con los neurotransmisores, neu-

ropptidos, hormonas y obviamente citocinas,

lo cual da lugar al eje psico-neuro-endocrino-

inmunolgico (PNEI).

La FMR tiene un enfoque innovador y

combina las experiencias esenciales de la

medicina homeoptica y aloptica, pues inte-

gra elementos como la acupuntura, mesote-

rapia y la fisiologa moderna, con lo que se

obtiene un mejor efecto teraputico. Por eso

puede mejorar el resultado de la acupuntura

en el manejo del dolor cuando son utilizados

en combinacin.

Por otro lado, el dolor y el sufrimiento son

el anverso y el reverso de la misma moneda, es

una sensacin desagradable que experimenta

el hombre cuando presenta una lesin que

afecta a su organismo y al mismo tiempo es

el reflejo de factores individuales, psicofisio-

lgicos y medio ambientales. La duracin del

dolor es de gran importancia para evaluar sus

efectos psicofisiolgicos. As, el dolor agudo

tiene aparicin rpida y usualmente est

asociado con causas bien definidas. Pero si

el dolor se mantiene ms all de la evolucin

usual o esperada de una enfermedad aguda,

o una vez transcurrido un periodo razonable

para que se haya curado una lesin, entonces

el dolor se hace crnico. El dolor crnico,

por el contrario, provoca la destruccin fsica

y psicolgica del enfermo y casi siempre lo

acompaa hasta la muerte.

Podemos definir cuatro categoras de

dolor:3 fisiolgico, nociceptivo o relacionado

con la inflamacin, neuroptico y mixto.

Fisiolgico

En el nivel fisiolgico el dolor es agudo e

interviene para preservar la vida del hombre.

Mientras que la prdida de otro sentido (vista,

odo) puede compensarse, la insensibilidad al

dolor tanto en el hombre como en los anima-

les los expondra a peligros mortales.

Figura 1. Relacin de zona del dolor neuroptico diagonal nociceptivo

INFLAMACIN LOXONIN 19

Nociceptivo o relacionado

con la inflamacin

En el nivel nociceptivo se presenta el dolor de

origen perifrico, el cual puede ser somtico

o visceral y est vinculado con la inflamacin.

Una estrategia para el alivio del dolor es actuar

a nivel perifrico, es decir, a nivel de los noci-

ceptores con medicamentos capaces de inhibir

la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias

y proalgsicas. Para este propsito, existen los

analgsicos antiinflamatorios no esteroideos

(AINE), frmacos de primera lnea para el

control del dolor asociado a la inflamacin de

intensidad leve o moderada.

La inflamacin es un proceso fisiolgico en

respuesta a una agresin tisular. La lesin celu-

lar provoca la liberacin de los fosfolpidos (FL)

de la membrana celular, que son transformados en

cido araquidnico (AA) por accin de la fosfolipasa

A2. El AA en presencia de la enzima ciclooxigenasa

(COX) genera prostaglandinas (PGs); stas, a su vez,

son responsables de la vasodilatacin, aumento

del flujo sanguneo, del exudado inflamatorio y de

la sensibilizacin de las terminaciones nerviosas

(nociceptores) (Figura 1), provocando la sensacin

de dolor y de otros signos presentes en la inflama-

cin como el calor, el rubor y la tumefaccin, que

conllevan a la limitacin funcional. Pero, por otro

lado, existen PGs citoprotectoras que participan en

la proteccin de la mucosa gastrointestinal, inhiben

la secrecin cida y aumentan la secrecin de moco

y de bicarbonato, mecanismos responsables de

mantener indemne la mucosa, adems de preservar

la tasa de filtracin glomerular.

Figura 2. Diagramacin de estmulos

DOLOR DORIXINA 21

En 1971, Vane da a conocer el mecanismo

de accin de los analgsicos antiinflamatorios

no esteroideos (AINE) a travs de la inhibicin

de la ciclooxigenasa (COX), cuyo sustrato es

el cido araquidnico (AA). Posteriormente,

descubri la existencia de dos isoformas de

la enzima COX (COX-1 y COX-2).4, 5

La mayora de las clulas en el organismo

contienen COX-1 (residente), que se expresa

en forma constitutiva. Por otra parte, los teji-

dos inflamados expresan la COX-2 (inducible)

en respuesta a la presencia de interleucinas

proinflamatorias. Estas observaciones llevaron

a proponer que los AINE inhibidores selectivos

de la COX-2 podrn tener actividad analgsica

antiinflamatoria con menos efectos secunda-

rios y menor interferencia con la COX-1, lo cual

se traduce en menor incidencia de lesiones

tpicas de los AINE en el tracto gastrointestinal,

los riones y la funcin plaquetaria, mientras

que la inhibicin de la COX-2 se expresa fre-

nando la produccin de PGs en los tejidos

inflamados, mediando as los efectos tera-

puticos deseados. Este fascinante concepto

fue el punto de partida para la bsqueda de

inhibidores COX-2 selectivos6, 7

(Figura 2).

La COX-2 es estimulada especialmente

por la interleucina IL 1, proinflamatoria, de modo que este tipo de dolor est modulado

por los niveles de las interleucinas proinfla-

matorias vs. antiinflamatorias.8, 9

Neuroptico

El dolor neuroptico es intenso, de origen cen-

tral, resultado del dao, compresin o disfun-

cin de los nervios perifricos (Figura 1) o del

SNC, es un trastorno a nivel de los neurotrans-

misores del SNC. Las neuronas afectadas gene-

ran falsos mensajes que son interpretados en

el cerebro como dolor. La irritacin neuronal

a nivel cortical se expresa por convulsiones,

sin embargo, dicha irritacin a nivel medular

o perifrico se traduce en dolor neuroptico.

Este tipo de dolor puede ser causado por:

Neuropata diabtica. Infeccin: herpes

zoster.

Lesin del SNC o compresin del nervio perif-

rico: ciatalgia, esclerosis mltiple

Dao quirrgico: dolor de miembro fantasma.

Aqu el tratamiento se ha ido inclinando por la

utilizacin de pregabalina, gabapentina, amitripti-

lina y otros nuevos medicamentos con la intencin

de modular el dolor, especialmente el asociado a la

neuropata diabtica y la fibromialgia.10, 11

En estos

casos se deben tener en cuenta los posibles efectos

secundarios en contrapartida del concepto de la

medicina fisiolgica de regulacin, en la que no

existe ese riesgo.

Por ltimo, la sensacin del dolor nocicepti-

vo es proporcional a la intensidad del estmulo,

mientras que en el dolor neuroptico, un estmulo

pequeo puede provocar un dolor de mayor

intensidad. Este tipo de dolor est modulado en

gran medida por los niveles del glutamato, el neu-

rotransmisor ms excitatorio, y las -endorfinas, con gran potencia analgsica.

Mixto

Aqu estn involucrados varios factores simult-

neamente; el mejor ejemplo es el dolor asociado al

cncer, que es permanente y difcil de controlar.

En su tratamiento se ha propuesto el uso de anal-

gsicos solos o combinados con opiceos,12-16

En

este caso, tambin puede ayudar la medicina fisio-

lgica de regulacin, toda vez que en sus formu-

laciones contiene -endorfina, potente analgsico que se encuentra en concentraciones fisiolgicas,

lo cual evita los efectos secundarios de otros pro-

cedimientos en estos pacientes.

Nuevas formulaciones

para el control del dolor

Con base en todos estos conocimientos cien-

tficos, el laboratorio GUNA ha elaborado diez

inyectables para el control del dolor, mismas que

han sido aprobadas por la FDA (Food and Drug

Administration) (Figura 3). La presentacin es

homeoptica y adiciona nuevos elementos como

las antiinterleucinas proinflamatorias IL 1, IL 1 y -endorfina en concentraciones similares a las que existen en los tejidos. De esas presentaciones,

nueve contienen -endorfina (GUNA-MUSCLE) y

Revista Mexicana de Algologa22

ocho contienen antiinterleucinas proinflamatorias

IL 1, IL 1 (GUNA-MUSCLE y GUNA-NEURAL), de modo que las preparaciones pueden modular

el dolor nociceptivo, neuroptico y el mixto sin

efectos desagradables. Esto, mediante el uso de los

puntos de la acupuntura, mtodo cuya efectividad

en el alivio del dolor es bien conocido y donde

intervienen diferentes mecanismos neurofisiol-

gicos.17-19

Finalmente, si se toman en cuenta en el trata-

miento del dolor las recomendaciones sobre los

puntos especficos de acupuntura y si se escoge

la formulacin indicada, entonces estamos ante

un procedimiento con excelentes resultados que

pone en juego diferentes mecanismos fisiolgicos

en la modulacin del dolor, tanto el relacionado

con la inflamacin (nociceptivo), como el neuro-

ptico y el mixto, fundamento de la medicina

fisiolgica de regulacin. La recomendacin

para el tratamiento es la inyeccin intra-

drmica o subcutnea de 0.4-0.5 ml en los

puntos de acupuntura del rea afectada y la

aplicacin de la tcnica de la homeosiniatra,

cuyas ventajas son las siguientes: no tienen

contraindicaciones, no hay reaccin local,

no existen efectos colaterales a corto y largo

plazo y no tienen interaccin con otros medi-

camentos, sin embargo, presentan ptima

interaccin con ciertos medicamentos GUNA,

por lo que pueden ser utilizados en combina-

cin.20-23

Esperamos que este artculo sirva no slo

para identificar el origen del dolor, sino para

poder controlarlo con un mtodo novedoso

que se halle dentro de los parmetros de la

medicina fisiolgica de regulacin.

Conclusiones

En este artculo se destaca la importancia

de diferenciar el dolor asociado a la inflama-

cin y el de tipo neuroptico para su mejor

control. De igual modo, se dan a conocer

diez productos inyectables novedosos para el

tratamiento del dolor en las diferentes locali-

zaciones, con presentaciones homeopticas,

incluidas las molculas que participan en

los procesos biolgicos del dolor en concen-

traciones fisiolgicas, como son las betaen-

dorfinas, antiinterleucinas proinflamatorias,

lo cual da seguridad en el tratamiento, sin

que existan contraindicaciones ni efectos

secundarios. Este nuevo enfoque es el de la

medicina fisiolgica de regulacin. Espero

que este sea el comienzo de una nueva etapa

en el control efectivo de unos de los ms

desagradables sntomas que experimenta el

hombre: el dolor.

Figura 3. GUNA ha elaborado diez inyectables aprobadas por la FDA

INFLAMACIN LOXONIN 23

os avances en anestesiologa y los grandes hallazgos en anatoma y fisiologa que rea-

lizaron Bell, Magendie, Mller, Weber, von Frey, Shiff y otros investigadores, sirvieron

para difundir la idea de que el dolor obedece a estmulos nerviosos especficos, lo que

es cierto parcialmente. En las dcadas de los sesenta y setenta del siglo XX diversos investigadores

(Martn, Perty Snyder, Simn y colaboradores, y Terenius) descubrieron en forma independien-

te sitios de unin o receptores estereoespecficos que son saturables por opiceos en el sistema

nervioso de los mamferos. En 1975, Hughes y Costerlitz aislaron en el encfalo dos polipptidos

con efectos semejantes a los de la morfina. Ese ao, Goldstein y colaboradores publicaron la

existencia de un polipptido con actividad opicea que se produce en la hipfisis bovina y que

contiene 311 residuos de aminocidos. Hughes y colaboradores denominaron a los pentappti-

dos: leucina-metionina-encefalina. Al polipptido de mayor cadena: beta-endorfina. Durante el

estrs o el shock el organismo humano genera polipptidos que se denominan endorfinas, las

cuales actan como analgsicos opiceos, lo que provoca parcialmente la insensibilidad al dolor.

La mente y las emociones pueden exagerar o disminuir as la percepcin del dolor y, por lo tanto,

de los sntomas.

Sin embargo, el dolor no debe entenderse nicamente como un problema que implica la trans-

misin de impulsos nerviosos, sino como una experiencia que afecta la personalidad del individuo y

da lugar a cambios profundos en el proceso cultural y biolgico que constituyen la vida.

No se puede olvidar que el hombre es una unidad biolgica, psicolgica y social; conse-

cuentemente, es producto del medio y las circunstancias. De ah que el dolor cuenta con una

significacin y representacin social en la que intervienen estos aspectos. As, el doctor S. Weir

Mitchell, famoso neurlogo norteamericano, afirm: hemos ganado, sospecho, una capacidad

intensificada para sufrir. El salvaje no sufre dolor como nosotros. Esta reflexin dio origen a

conductas errneas relacionadas con el dolor; se afirmaba que los indios eran insensibles a ste,

lo que origin represin, supresin y genocidio sobre estos seres, de modo que se excusaron

las crueldades que aparentemente se requeran para liberar al mundo de una amenaza siniestra

e insensible. J. Marin Simms, gineclogo y cirujano estadounidense, realiz cirugas mayores

experimentales en mujeres negras esclavas; las justificaba afirmando que las blancas no resistiran

el dolor. Comparaba a las esclavas con animales de experimentacin.

Dolor, cerebro y cultura

Autor: Gerardo Romero Salinas, editorialista de Enlace, revista de la unidad para la atencin de las organizaciones sociales, y especialista en temas histricos relacionados con el dolor.

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Revista Mexicana de Algologa24

Estimado mdico, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicacin envela al correo electrnico: cenactd@salud.gob.mx Vistenos en Internet en los sitios: www.imbiomed.com y www.intramed.net

El dolor en el siglo XX se asoci a otros trmi-

nos que guardan estrecha relacin, pero que no

son iguales, como el de dao y sufrimiento. Este

ltimo se define como una respuesta emocional al

dolor; el sufrimiento corresponde a la dimensin

de lo psquico, mientras que el dolor se refiere a lo

somtico. El dolor como faceta de la enfermedad es

matizado por la personalidad del paciente y en su

apreciacin influyen otros factores: cmo se relat

la enfermedad, quin lo escuch y cmo se escribi,

pues suele ocurrir que el relato sea exagerado, dis-

minuido, oculto, deformado e incluso inventado. En

este sentido, Sigmund Freud (1856-1939) descu-

bri la transformacin de traumatismos psquicos

en sntomas somticos. Al dolor le son inherentes

tres caractersticas: es til, necesario y protector,

por ejemplo, cuando retiramos la mano de la llama

que nos quema; y es intil o innecesario, cuando no

desaparece despus de eliminar la causa. En 1990,

el doctor John Bonica denomin dolor maligno a

esta patologa. Ambos tipos de dolor pueden aso-

ciarse al sufrimiento.

El dolor crnico es un sntoma somtico y un

mecanismo de defensa frente a diversos conflictos;

una forma de manifestacin asociada al fracaso o

a las necesidades, al afecto o a una conducta resig-

nada frente a la falta de defensa, una reaccin ante

la monotona. El dolor crnico requiere de especial

cuidado, dado que no slo limita fsicamente al

paciente, sino que lo lleva a la frustracin y la con-

fusin.

La investigacin biomdica increment el cono-

cimiento de la anatoma, fisiologa y farmacologa

del dolor. Aunque algunos consideran por qu el

dolor crnico alcanza grandes proporciones, las

opiniones entre los investigadores estn divididas,

unos piensan que el dolor no existe, nicamente

sus manifestaciones, mientras que para otros, el

dolor crnico deriva de enfermedades del mismo

tipo. Son los padecimientos crnicos los que pro-

ducen dolor y alteraciones psquicas, los enfermos

manifiestan depresin, angustia, astenia, adi-

namia e insomnio. Los habitantes del mundo

moderno piensan que el dolor es sencillo y

exclusivamente un problema mdico. Cuando

pensamos o sentimos dolor, lo relacionamos

con mdicos, drogas, ungentos, ciruga, hos-

pitales, laboratorios, recetarios. De ah surge

la necesidad de elaborar un nuevo concepto

del dolor que permita escuchar las voces que

algunas autoridades han dejado inaudibles.

Esta percepcin no debe perpetuar los errores

del pasado o inmediatos, ni suprimir lo que la

investigacin biomdica nos ha enseado. Lo

que se requiere es que interacten disciplinas

que han permanecido aisladas.

Es evidente que las voces de este dilo-

go pertenecen a los mdicos, enfermeras,

investigadores clnicos, pacientes y todas las

personas vinculadas con el dolor, incluido el

que lo padece. El dolor que provoca el mdi-

co al paciente durante la exploracin u otras

maniobras, el segundo lo interpreta como un

dolor necesario cuyo fin es la recuperacin de

la salud. Los pacientes que se han sometido a

intervenciones quirrgicas presentan malestar

y dolor, a los que resisten estoicamente. Dado

que no hay otra forma de resolver el problema

de salud, lo consideran necesario.

Los escritores con frecuencia se han intere-

sado en rescatar las experiencias relacionadas

con el dolor, desgraciadamente las personas que

luchan contra l con frecuencia son incapaces de

transmitirlo: el relato difiere significativamente

de la realidad y pone de manifiesto sus limita-

ciones. Estas expresiones indican que el dolor

no es producto de la anatoma y la fisiologa,

sino el resultado de la interaccin entre cuerpos,

mentes y culturas. El dolor en ocasiones trans-

curre a travs del tiempo en silencio, es comn

que se ignore el tratamiento y comnmente se

ve con indiferencia.