5516363 2-patologiatraumatica piernatobillopie-buena

Dr. Rodrigo Rivera SepúlvedaDr. Rodrigo Rivera Sepúlveda

Dr. Héctor Valenzuela SchawDr. Héctor Valenzuela SchawServicio de Ortopedia y TraumatologíaServicio de Ortopedia y Traumatología

Hospital Clínico Félix BulnesHospital Clínico Félix Bulnes

Universidad Nacional Andrés BelloUniversidad Nacional Andrés Bello

Patología Patología Traumática Traumática extremidad extremidad

inferiorinferior

ContenidosContenidos Anatomía Anatomía FracturasFracturas

PiernaPierna TobilloTobillo PiéPié

Lesiones partes blandasLesiones partes blandas Desgarro muscularDesgarro muscular Rotura tendón aquilesRotura tendón aquiles Tobillo Tobillo

Anatomía Anatomía

Fractura de Fractura de piernapierna

Fractura de piernaFractura de pierna

Fractura mas frecuente de huesos Fractura mas frecuente de huesos largoslargos


TiposTipos Fractura PiernaFractura Pierna ( Tibia y Fíbula )( Tibia y Fíbula )

Fractura Tibia aisladaFractura Tibia aislada

Fractura Fíbula aislada Fractura Fíbula aislada

ExpuestaExpuesta


Tibia con escasa cobertura cara Tibia con escasa cobertura cara anteromedialanteromedial

Fíbula palpable sólo en tercio Fíbula palpable sólo en tercio proximal y distalproximal y distal

Zona de debilidad biomecánica Zona de debilidad biomecánica unión tercio medio y distalunión tercio medio y distal


Presencia de 4 compartimentos Presencia de 4 compartimentos cerrados y riesgo síndrome cerrados y riesgo síndrome compartimentalcompartimental


MecanismosMecanismos Amplio espectroAmplio espectro IndirectoIndirecto

Baja energíaBaja energía Rasgos espiroideosRasgos espiroideos Poca lesión de partes blandasPoca lesión de partes blandas

Directo Alta energíaDirecto Alta energía Rasgo transversoRasgo transverso

Directo mayor energíaDirecto mayor energía Rasgo conminutoRasgo conminuto


Factores a considerarFactores a considerar Características del pacienteCaracterísticas del paciente Energía involucradaEnergía involucrada Compromiso de partes blandasCompromiso de partes blandas ExposiciónExposición Tipo de rasgoTipo de rasgo DesplazamientoDesplazamiento Compromiso FibularCompromiso Fibular


Clasificación Winquist y HansenClasificación Winquist y Hansen

Tipo ITipo I : Fragmento mariposa <25% : Fragmento mariposa <25% circunferenciacircunferencia

Tipo IITipo II : Fragmento mariposa <50% : Fragmento mariposa <50% circunferenciacircunferencia

Tipo IIITipo III : Fragmento mariposa >50% : Fragmento mariposa >50% circunferenciacircunferencia

Tipo IV Tipo IV : Conminución completa inestable : Conminución completa inestable axial y rotaciónalaxial y rotaciónal

Tipo VTipo V : Pérdida ósea segmentaria: Pérdida ósea segmentaria

Fractura de piernaFractura de pierna Clasificación Winquist y HansenClasificación Winquist y Hansen


Clasificación Oestern TscherneClasificación Oestern Tscherne

C0C0 : Sin lesión partes blandas: Sin lesión partes blandas C1C1 : Erosiones superficiales: Erosiones superficiales

C2C2 : Erosiones profundas y hematomas : Erosiones profundas y hematomas extensosextensos

C3C3 : Aplastamiento severo, dislaceración : Aplastamiento severo, dislaceración muscular, desforramiento severomuscular, desforramiento severo


Clasificación Gustilo y AndersonClasificación Gustilo y Anderson Tipo ITipo I Tipo IITipo II Tipo III Tipo III

AA BB

11 22

CC


Clasificación Gustilo y Anderson y Clasificación Gustilo y Anderson y predicción infecciónpredicción infección

Tipo ITipo I : : 0 a 2 % 0 a 2 % Tipo II y III aTipo II y III a : : 2 a 7 %2 a 7 % Tipo III bTipo III b : : 10 a 50 %10 a 50 % Tipo III cTipo III c : : 25 a 50 %25 a 50 %


Criterio inestabilidadCriterio inestabilidad Daño severo partes blandas (C2-C3)Daño severo partes blandas (C2-C3) Conminución > 50 % (Winquist III)Conminución > 50 % (Winquist III) Desplazamiento completoDesplazamiento completo Rasgo tibia y fíbula al mismo nivelRasgo tibia y fíbula al mismo nivel Compromiso articularCompromiso articular Acortamiento > 1 cm Acortamiento > 1 cm Mayor de 5 a 7° varo valgo o rotaciónMayor de 5 a 7° varo valgo o rotación > 10° pro o recurvatum> 10° pro o recurvatum


TratamientoTratamiento

OrtopédicoOrtopédico

QuirúrgicoQuirúrgico


Tratamientos ortopédicos Tratamientos ortopédicos

YesosYesos

Brace Brace


Indicaciones quirúrgicasIndicaciones quirúrgicas InestableInestable Compromiso articularCompromiso articular Lesión neurovascularLesión neurovascular Pérdida reducciónPérdida reducción Rodilla flotanteRodilla flotante PolitraumatizadoPolitraumatizado BilateralBilateral Síndrome compartimental Síndrome compartimental


Tratamientos quirúrgicosTratamientos quirúrgicos

Placas y tornillosPlacas y tornillos


Tratamientos quirúrgicosTratamientos quirúrgicos Clavos endomedularesClavos endomedulares


Tratamientos quirúrgicosTratamientos quirúrgicos

Fijadores externosFijadores externos


ComplicacionesComplicaciones

Consolidación viciosaConsolidación viciosa No unión o pseudoartrosisNo unión o pseudoartrosis InfecciónInfección

Luxofractura Luxofractura TobilloTobillo

Luxofractura TobilloLuxofractura Tobillo AnatomíaAnatomía

Luxofractura TobilloLuxofractura Tobillo

Anatomía Anatomía


ClasificaciClasificación Danis ón Danis Weber AOWeber AO


TacTac


RxsRxs

Luxofractura TobilloLuxofractura Tobillo RxsRxs

Restaurar la estabilidad biomecánica del tobillo.Incongruencia estática.Incongruencia dinámica o inestabilidad.

•Fracturas aisladas del maléolo lateral.

•Fracturas de maléolo medial y lateral

•Fracturas del maléolo posterior

•Lesión de la sindesmosis


Metas del tratamientoMetas del tratamiento


Objetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento

ReducirReducir ContenerContener RehabilitarRehabilitar


TratamientosTratamientos OrtopédicosOrtopédicos

YesosYesos


TratamientosTratamientos Quirúrgico Quirúrgico

Placas y tornillos Placas y tornillos Fijadores externosFijadores externos

Fracturas Fracturas retropiéretropié

Talo y calcáneoTalo y calcáneo

Fractura taloFractura talo

InfrecuentesInfrecuentes

Difícil diagnósticoDifícil diagnóstico

Secuelas pueden ser muy gravesSecuelas pueden ser muy graves


3/5 partes cubiertas por cartílago 3/5 partes cubiertas por cartílago articulararticular

Soporta gran pesoSoporta gran peso

Irrigación especial con riesgo de Irrigación especial con riesgo de necrosis avascularnecrosis avascular


MecanismoMecanismo

Accidentes de tránsitoAccidentes de tránsito

Caídas de alturaCaídas de altura


Examen físicoExamen físico

Dolor intensoDolor intenso TumefacciónTumefacción EquímosisEquímosis Deformidad ocasionalDeformidad ocasional


Estudio imagenológicoEstudio imagenológico

Tobillo A-P , Lateral y proyección de Tobillo A-P , Lateral y proyección de CanaleCanale

TacTac


Clasificación Clasificación

De la cabezaDe la cabeza Del cuelloDel cuello(Hawkins - Canale)(Hawkins - Canale) Del cuerpoDel cuerpo (Sneppen - Mann)(Sneppen - Mann)


Tratamiento Tratamiento Restablecer la congruencia articular e Restablecer la congruencia articular e

irrigación a la brevedadirrigación a la brevedad La inmovilización suele ser prolongadaLa inmovilización suele ser prolongada

Quirúrgico Quirúrgico OrtopedicoOrtopedico



Necrosis avascularNecrosis avascular

Artrosis (Hasta 90%)Artrosis (Hasta 90%) Se trata con artrodesisSe trata con artrodesis

1° capa subfacial 2° capa subfacial

3° capa subfacial 4° capa subfacial

Irrigación

Inervación sensitiva

Ejes de rotación del tobillo y subastragalina

Fr conminuta tubérculo

medialIrrigación del talo

Fusión de tipo Blair

Medial Lateral

Fractura calcáneoFractura calcáneo

Relativamente frecuenteRelativamente frecuente

En caídas de alturaEn caídas de altura

Asociado a lesiones de columna y Asociado a lesiones de columna y otrasotras


Examen físicoExamen físico

Talón dolorosoTalón doloroso EquímosisEquímosis TumefacciónTumefacción Ensanchamiento talónEnsanchamiento talón



Lateral y axial de calcaneoLateral y axial de calcaneo Proyecciones especiales (Anthonsen, Proyecciones especiales (Anthonsen,

Broden)Broden) TacTac


ClasificacionesClasificaciones

Mann modificadaMann modificada RoweRowe


EvaluarEvaluar

Desplazamientos > 2 mmDesplazamientos > 2 mm Compromiso articularCompromiso articular Angulo de Bohler (normal 30 a 40°)Angulo de Bohler (normal 30 a 40°)



Fracturas extraarticulares Fracturas extraarticulares : : Generalmente ortopédico con yesosGeneralmente ortopédico con yesos

Fracturas articularesFracturas articulares : : Generalmente quirúrgico sobretodo si Generalmente quirúrgico sobretodo si hay desplazamientohay desplazamiento



Acortamiento tendón AquilianoAcortamiento tendón Aquiliano Artrosis post traumáticaArtrosis post traumática Problemas con el calzado (retropié Problemas con el calzado (retropié

ancho)ancho) Atrapamiento tendones peroneosAtrapamiento tendones peroneos Dolor regional complejoDolor regional complejo Infección Infección

Clasificación

Reducción abierta y fijación interna

Fracturas medio y Fracturas medio y antepiéantepié


Lesiones frecuentesLesiones frecuentes

Generan gran cantidad de secuelas Generan gran cantidad de secuelas funcionalesfuncionales

La fractura de la base 2° mtt es la La fractura de la base 2° mtt es la mas frecuentemas frecuente


ClínicaClínica

Dolor Dolor Tumefacción Tumefacción EquímosisEquímosis FlictenasFlictenas Descartar síndrome compartimental del Descartar síndrome compartimental del

piépié



Ideal Rxs. Ap – Lat y oblicuaIdeal Rxs. Ap – Lat y oblicua Difícil obtener por dolor asociadoDifícil obtener por dolor asociado Difícil de interpretarDifícil de interpretar TACTAC


TratamientoTratamiento Reducción anatómica y estabilización Reducción anatómica y estabilización

con frecuencia quirúrgicacon frecuencia quirúrgica Inmovilización prolóngada (10 semanas)Inmovilización prolóngada (10 semanas)

Fr del navicular en línea con art. intercuneiformes


Tipos de luxación

Homolateral Aislada Divergente


Lesión LisfrancLesión Lisfranc

Atrapamiento del tendón tibial anterior en fractura de la base del 2° MTT.


Zonas de Fr del 5° MTT

I Por avulsión

II Unión metafisio-diafisiaria

III Fr por stress


Fractura metatarsianoFractura metatarsiano

Desgarro Desgarro muscular muscular

pantorrillapantorrilla

Desgarro muscular Desgarro muscular pantorrillapantorrilla

Producida por contractura Producida por contractura disarmónica del músculodisarmónica del músculo

En ejercicios deportivos o al iniciar En ejercicios deportivos o al iniciar marcha o carreramarcha o carrera


Afecta generalmente gastrocnemio Afecta generalmente gastrocnemio medialmedial

Descartar tromboflebitis o Descartar tromboflebitis o Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda


EstudioEstudio Ecotomografía partes blandas y Doppler Ecotomografía partes blandas y Doppler

venosovenoso



Leve Leve : Venda elasticada y : Venda elasticada y talonera 1 cm por 4 a 5 semanas talonera 1 cm por 4 a 5 semanas

Moderado a graveModerado a grave : Bota yeso con : Bota yeso con equino leve por 4 semanasequino leve por 4 semanas

Rotura tendón de Rotura tendón de AquilesAquiles

Rotura tendón de AquilesRotura tendón de Aquiles

Dolor violento tipo pedrada al iniciar Dolor violento tipo pedrada al iniciar carreracarrera

Sonido característicoSonido característico


ClínicaClínica Imposibilidad caminar en punta de piéImposibilidad caminar en punta de pié Depresión del relieve del tendónDepresión del relieve del tendón Edema y equímosis localEdema y equímosis local


ClínicaClínica Prueba de Thompson (+)Prueba de Thompson (+)


Tratamiento Tratamiento

Controversia Ortopédico v/s QuirúrgicoControversia Ortopédico v/s Quirúrgico


Tratamiento Tratamiento

OrtopédicoOrtopédico 3 semanas bota larga con equino y 3 semanas bota larga con equino y

semiflexión rodillasemiflexión rodilla 3 semanas bota corta con equino sin taco3 semanas bota corta con equino sin taco 3 semanas con taco de marcha3 semanas con taco de marcha


Tratamiento Tratamiento Quirúrgico Quirúrgico

Sutura “simple”Sutura “simple” Con plastía usando plantar delgadoCon plastía usando plantar delgado

Esguince TobilloEsguince Tobillo


Lesión traumática mas frecuente de Lesión traumática mas frecuente de todo el sistema osteoarticulartodo el sistema osteoarticular


Afecta el complejo ligamentoso Afecta el complejo ligamentoso lateral en 90 % de los casoslateral en 90 % de los casos


Afecta el complejo ligamentoso Afecta el complejo ligamentoso lateral en 90 % de los casoslateral en 90 % de los casos

La mayor parte son leves o La mayor parte son leves o moderadosmoderados


Clasificación Clasificación Grado I Grado I : Distensión ligamentosa: Distensión ligamentosa


Clasificación Clasificación Grado IIGrado II : Rotura ligamentosa parcial: Rotura ligamentosa parcial


Clasificación Clasificación Grado IIIGrado III : Rotura cápsulo-ligamentosa: Rotura cápsulo-ligamentosa


Mecanismo : Mecanismo :

Torsión violenta 90 % con inversión de Torsión violenta 90 % con inversión de tobillo. tobillo.

Afecta lig. Lateral principalmenteAfecta lig. Lateral principalmente


Clínica:Clínica:

DolorDolor Aumento de volumenAumento de volumen Equímosis Equímosis


Examen físico Examen físico Palpar eminencias óseas y ligamentos Palpar eminencias óseas y ligamentos

del tobillodel tobillo


Estudio con radiografía de tobillo Estudio con radiografía de tobillo para descartar fracturas asociadas para descartar fracturas asociadas


Tratamiento Tratamiento Grado IGrado I : Reposo relativo, frío y calor : Reposo relativo, frío y calor

local, AINE, vendaje elasticadolocal, AINE, vendaje elasticado

Grado IIGrado II : Yeso por 2 a 3 semanas, : Yeso por 2 a 3 semanas, Vendaje elasticado , AINE, Frío y calor Vendaje elasticado , AINE, Frío y calor locallocal

Grado III Grado III : Valva yeso y radiografía : Valva yeso y radiografía dinámica para decidir tto. quirúrgicodinámica para decidir tto. quirúrgico

FinFin

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