Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina1 SOLICITUD DE ASILO EN ESPAA IMPORTANTE: 1.- Escribir con LETRA CLARA Y LEGIBLE, a ser posible con BOLGRAFO NEGRO. 2.- Si el solicitante no contesta alguna pregunta trazar una raya o indicarlo expresamente. 3.- En caso de que el solicitante proceda de un estado de la Unin Europea o bien tenga un visado o cualquier otro documento expedidoporunodedichosestados,debercumplimentarsetambinelcuestionariouniformeparaladeterminacindel Estado responsable del estudio de la solicitud, segn lo previsto en el CONVENIO DE DUBLN. 4.-REMITIRURGENTEMENTE,VIAFAXunavezcumplimentadaalaOficinadeAsiloyRefugio,juntoconla documentacin pertinente. A.- IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE: APELLIDO 1: NOMBRE: APELLIDO 2: PAS:Nacionalidad de origen: *Especificar claramente el pasNacionalidad actual: PRESENTADA EN:Marcar con una cruz el lugar de la presentacin Puesto FronterizoJefatura Superior/Comisara de polica Oficina de ExtranjerosEmbajada Oficina de Asilo y RefugioCentro de Internamiento de Extranjeros A las XXX horas del da XXXX Organismo/Centro: Direccin Fax n:Telfono: Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina2 DILIGENCIA DE INFORMACIN DE DERECHOS Y DEBERES DEPENDENCIA: Jefatura Superior de Polica de XXXX B.P-Ext.Documentacin. DILIGENCIA: Para hacer constar que siendo las XXX horas del da XXX de XXXX de XXXX de conformidad con lodispuestoenelartculo5.4delaLeydeAsilo 5/1984, de26demarzo,reguladora delDerechodeAsiloydela CondicindeRefugiado,ensuredaccindadaporlaLey9/194,de19demayo,seprocedeainformaral ciudadano/a D/D XXXXXXXXXXXXXX de nacionalidad XXXXXXXXXX, de los derechos y deberes que, como solictante de asilo y hasta tanto se haya decidido la admisin a trmite de su peticin, le asisten y que consiste en: 1.-No ser rechazado, expulsado o devuelto, segn el caso, hasta tanto se haya decidido sobre la admisin o inadmisin a trmite de la peticin de asilo. 2.-ComunicaralAltoComisionadodelasNacionesUnidasparalosRefugiados(ACNUR)lapeticinde asilo. 3.-Asistenciadeabogado,queseproporcionargratuitamenteporelEstadoEspaolcuandosecarezcade recursos econmicos suficientes. 4.-Asistencia de intrprete, en caso de no comprender el idioma espaol. 5.-Asistencia mdico-sanitaria, en caso de necesidad. 6.-Alasuspensindecualquierprocesodeextradicinqueafectaalinteresadoyseencuentrependiente, as como la ejecucin del mismo, mientras no recaiga resolucin sobre la peticin de asilo. Asmismo,seprocedeahacersaberal/lainteresado/alosDEBERESquecomosolicitantedeasilole incumben, y que, fundamentalmente, consisten en: 1.-Colaborar plenamente con las autoridades espaolas para la acreditacin y comprobacin de su identidad, as como de los hechos y alegaciones en que se base su solicitud. 2.-Informar a las autoridades espaolas, a la mayor brevedad, sobre su residencia o cualquier cambio que en la misma se produzca, as como de quienes, en su caso, formen el ncleo familiar. Enelmismoactofirmael/lasolicitanteenpruebadequequedaenterado/adelcontenidodela presente diligencia. En Bilbao, XX de XXXX de 200 El/la solicitanteEl/la intrpreteEl funcionario/a Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina3 PROCEEDING OF REQUESTED ASSISTANCES. PROCEEDING:LetsbeevidentthatthecitizenM/Mr.XXXXXXXXXXofnigerian nationality, provided his/her intent of requesting asylum in Spain, asks for the assistances quoted below be lent to him/her: YESNO Lawyers assistance Translators assistance Medical assistance Informative leaflet In case of lawyer assistance: A) Choosen lawyer.... B) Free assistance due to lack of economic means .. THE INTERESTED PARTTHE OFFICIAL Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina4 B.- DATOS PERSONALES: APELLIDO 1: NOMBRE: APELLIDO 2: AUTOGRAFA: (Que el solicitante escriba su nombre de su puo y letra en la escritura de su lengua materna: _____________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: 22-08-84Lugar: Pas:Nacionalidad de origen: *Especificar claramente el pasNacionalidad actual: Sexo:Hombre ()Mujer ( ) Nombre completo del padre: Nombre completo de la madre: C.- SITUACIN FAMILIAR DEL SOLICITANTE: (IMPORTANTE):Completartodoslosdatosdelapartado,independientementedequesus familiares y/o dependientes econmicamente acompaen o no al solicitante en su viaje) ()Casado/a()Soltero/a()Viudo/a ()Convivencia()Separado/a()Divorciado/a Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina5 Nmero de hijos del solictiante: ( )Nmero de cnyuges del solicitante: () Documentacin acreditativa del estado civil o situacin de hecho? ()NO()SI Cul? NombreApellidosParentesco con el/la solicitante Fecha y lugar de nacimiento Nacionalidad actual Pas de residencia y status legal 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- Hace extensiva su solicitud de asilo a algn familiar de los mencionados? ( )NO()SI(En caso afirmativo, marcar un crculo en el nmero de familia, siempre ycuandoseencuentreacompaandoal/lasolicitanteyseafamiliaren lneadirectayrepetir para cada uno de ellos una solicitud de extensin familiar, numerndolas al final del mismo). Lengua materna del/la solicitante: Otras:() NO()SI Cules?: Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina6 Nivel de estudios del/la solicitante: () Analfabeto() Estudios Secundarios () Estudios primarios() Diplomatura Universitaria () Sin determinar() Ttulo Superior.Universitario Especificacin de los estudios: Profesin u ocupacin del/la solicitante:Actividad econmica: () Construccin() Industria() Sector FAO () Servicios() Sin profesin*Sector FAO: Agricultura, ganadera, etc... Domicilio del/la solicitante en Espaa (Indicar seas postales completas): Calle:N:Piso:Puerta: Ciudad:Provincia:Cdigo Postal: Telfono: ()Telefax: Domicilio del/la solicitante en su pas de origen (Indicar seas postales completas): Calle:N:Piso:Puerta: Ciudad:Provincia:Cdigo Postal: Telfono: ()Telefax: Domicilio de sus familiares: Seas completas del ltimo domicilio conocido por el/la solicitante en su pas Calle:N:Piso:Puerta: Ciudad:Provincia:Cdigo Postal: Telfono: ()Telefax: Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina7 ltima fecha de contacto con sus familiares: DESEA AADIR ALGO MAS SOBRE SU SITUACIN FAMILIAR?( ) NO( ) SI Observaciones? D.- ESTADO DOCUMENTAL DEL/LA SOLICITANTE: (Marcar y especificar lo que proceda a continuacin): DOCUMENTACIN COMPLETA () DOCUMENTACIN INCOMPLETA () SIN DOCUMENTAR ( ) Pasaporte( )D.N.I.() Cartilla Marino( )Carnet conducir() Ttulo de viaje( )Carnet militar() Salvoconducto( )Carnet funcionario() Cartilla laboral() Cdula inscripcin aptrida () Certificado carnet residencia () Certificado consular() Documento asilado() Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina8 Documento campo refugiados () Documento residencia() Pasaporte interior (EX-URSS) () Tarjeta Seguridad Social () Otro() PASAPORTE: Nmero: Pas expedicin: Fecha expedicin: Fecha caducidad: OBSERVACIONES: ENTRADA EN ESPAA: Pas perseguidor:Otro: Fecha entrada en Espaa:Lugar: Fecha salida de su pas:Entrada legal:( ) NO( ) SI Tipo frontera: Area:()Martima:( )Terrestre ( ) Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina9 Embajada:( )Consulado:( )Desconocida( ) E.- ITINERARIO RECORRIDO: (IMPORTANTE: Si la peticin se formula en Embajada cumplimentar solamente el punto 2 de este apartado). 1.- Itinerario recorrido desde el pas de origen hasta su llegada a Espaa: Lugar de salida de su pas: Transporte empleado: Motivo de salida: PAISES DE TRNSITO ANTES DE LLEGAR A ESPAA: A) Pas:Duracin de la estancia: Motivo de salida: Fecha y lugar de entrada: Fecha y lugar de salida: Transporte empleado: B) Pas:Duracin de la estancia: Motivo de salida: Fecha y lugar de entrada: Fecha y lugar de salida: Transporte empleado: C) Pas:Duracin de la estancia: Motivo de salida: Fecha y lugar de entrada: Fecha y lugar de salida: Transporte empleado: Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina10 D) Pas:Duracin de la estancia: Motivo de salida: Fecha y lugar de entrada: Fecha y lugar de salida: Transporte empleado: 2.-Otrosviajesyestanciasenelextranjerorealizadosconanterioridadaltimo desplazamiento. (Indicar pases y fecha de entrada y salida de su pas de origen): F.- SOLICITUDES ANTERIORES: Ha solicitado antes Asilo o Refugio en Espaa o en otro pas? ( ) NO( ) SI Fecha solicitud?:Pas: Organismo? Decisin que se tom: Fecha de la desicin: Tiene alguna documentacin sobre esta solicitud?: () NO() SI Cul? G.- DATOS SOBRE PERTENENCIA A GRUPOS TNICOS, PARTIDOS POLTICOS U OTRO TIPO DE ORGANIZACIN: PerteneceVd.ohapertenecidoaalgngrupotnico;partidopolticouotrotipode organizacin? ( ) NO( ) SI Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina11 Cul? (IMPORTANTE): Indicar siglas y nombre completo: Tipo: tnico:()Poltico:()Social:() Nacionalista:()Religioso:() Caracterstica o ideologa: Ubicacin: Nombre de los dirigentes o lderes principales: Cargos y/o responsabilidades que tiene o ha tenido: Aporta el/la solicitante alguna documentacin en apoyo a sus declaraciones? ()NO( )SI Descripcin de la misma: En caso negativo, razones por las que no la aporta: Podra aportarla en futuro?( )NO()SI H.- OTROS DATOS DE INTERS: Intenciones respecto a su estancia en Espaa: Tiene intencin futura de retornar a su pas?: ()NO()SI Motivos: Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina12 Desea continuar viaje?:()NO( )SI Motivos: I.- DATOS SOBRE LA PERSECUCIN SUFRIDA: (IMPORTANTE: Cumplimentar atendiendo a la cronologa de los acontecimientos y con el mayor detalle posible): Motivos en los cuales fundamenta su peticin: El SolicitanteEl traductorEl Funcionario Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina13 J.- MOTIVOS DE ENTRADA EN ESPAA: DECLARACIN FIRMADA DEL/A SOLICITANTE: Declaro que toda la informacin por mi expresada y recogida en esta solicitud de asilo en Espaa es cierta y veraz. Y para que conste a todos los efectos, firmo la presente declaracin. En Bilbao, a Firma del/la solicitante: Ministerio del Interior Direccin General de Extranjera e Inmigracin Pgina14 DATOS Y DECLARACIN FIRMADA DEL/A TRADUCTOR/A O INTRPRETE: Idioma/s empleado/s en la entrevista: Nombre del traductor o intrprete: Domicilio:Telfono: Organizacin:Telfono:

Declaroquehetraducidocompletayfielmentelaspreguntasylasrespuestascontenidasenesta solicitud de asilo as como los documentos anexos a ella, y que el solicitante ha asegurado comprender los contenidos. En Bilbao, a Firma del/la traductor/a o intrprete: