490_MINSA1415

Asociación de Defensa de Desarrollode las Comunidades Andinas del Perú

OperativasInvestigaciones

en Salud y

Nutriciónde la

Niñezen el Perú

PERÚ Ministeriode Salud

InvestigacionesOperativas en Salud yNutrición de la Niñez

en el Perú

2008

El presente es un documento de la Organización Panamericana de la Salud - OPS / OMS, que ha sido elaborado por el Dr. Héctor Pereyra Zaldívar, Consultor, mediante Contrato de Servicios PE/CNT /0700005.001.

En la revisión preliminar de artículos han participado el Dr. Eduardo Zárate Cárdenas, Coordinador del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos y el Dr. Luis Huicho, Jefe de Servicio Medicina “C” del Instituto Nacional de Salud del Niño.

La revisión final ha correspondido al Dr. Dante Figueroa Quintanilla, Coordinador de la UCI - AIEPI del Instituto Nacional de Salud del Niño, según Contrato de Servicios PE/CNT/0700244.001.

La OPS/OMS agradece a las personas e instituciones que colaboraron con el envío de sus trabajos para hacer posible la presente publicación. Las opiniones expresadas corresponden a sus autores y no necesariamente reflejan las opiniones de la Organización Panamericana de la Salud.

Investigaciones operativas en salud y nutrición de la niñez en el Perú / Héctor Pereyra Zaldívar – Lima: Organización Panamericana de la Salud; Ministerio de Salud, 2008. 320 p.

NUTRICIÓN EN SALUD PÚBLICA / INVESTIGACIÓN OPERATIVA / NIÑO / PERÚ

Catalogación hecha por Centro de Documentación OPS/OMS en el Perú

Investigaciones Operativas en Salud y Nutrición de la Niñez en el Perú

© Organización Panaméricana de la Salud

Los Pinos 251, Urb Camacho, La Molina - Lima 12, PerúTeléfono: (51-1) 319-5700

Tiraje: 1000 ejemplares

Primera edición, octubre de 2008

(OPS/PER/08.01)

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2008-13356

ISBN: 978-9972-222-16-0

Diseño de carátula e interiores: José Carlos Chihuán / Jorge Donayre

Diseño e impresión: SINCO Editores

Jr Huaraz 449 - Lima 5 • Teléfono: (51-1) 4335974 • [email protected]

Lima, Perú, 2008

Página

Prólogo 7

introducción 9

Presentación 11

Primera Sección: Investigaciones en salud y/o nutrición de la niñez

• La salud infantil en la Región de las Américas: el rol de la estrategia

AIEPI en el contexto del Continuo Materno-Neonatal-Salud Infantil

Yehuda Benguigui 15

• Evaluación de la situación de la lactancia materna y alimentación

complementaria en el Perú – 2001

Nair Carrasco Sanez, Sarah María Vega Sánchez, et al 27

• Avanzando con AIEPI

Héctor Pereyra, et al. 39

• Prevalencia de anemia en niños menores de tres años y en madres

gestantes de las comunidades de Nievería, Jicamarca, Cajamarquilla

y Lomas de Carabayllo

Jorge Eduardo Junco Guillermo, Lady Laura Pillaca Ogosi 45

• Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en las

direcciones de salud de Chota, Cutervo y Jaén, año 2006

Fanny Trinidad Morán, José Tejada Zavala, Andrés Morán Tello 51

• La salud y nutrición infantil en comunidades indígenas achuares,

urarinas y quichuas de la región Loreto, año 2006

Andrés Morán Tello, Liriola Alayo Miranda, José Rojas Espinoza 61

• Situacion de salud infantil en niños menores de dos años en dos provincias

de Ucayali - Línea de base Proyecto “Bebés sanitos”

Marilú Chiang, Josephine Gilman 73

Segunda sección: investigaciones relacionadas al componente clínico de AIEPI

• Manejo de casos de Infecciones Respiratorias Agudas en

establecimientos del Ministerio de Salud

Miguel Dávila, Jesús Toledo 79

Contenido

• Implementación piloto de la estrategia AIEPI en Perú

Eduardo Aguirre, Miguel Dávila 85

• Impacto de la aplicación de la estrategia AIEPI en el uso de

antibióticos para el tratamiento de las Infecciones

Respiratorias Agudas y Enfermedades Diarreicas, en

centros de salud de Lambayeque – Perú

J. L.Ortiz, Ll. Chumacero, M. Dávila 91

• Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes

de la Infancia. Evaluación a servicios de salud del Ministerio de Salud

M. Dávila, J. Toledo, F. Cerna, Z. Rozas y L. Vergara 97

• Evaluación de la atención integral a menores de cinco

años en los servicios de salud de Apurímac, Huancavelica y Cuzco

Teobaldo Espejo N. 107

Tercera sección: investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

• AIEPI Comunitario en el Perú: lecciones aprendidas

Miguel Dávila, Héctor Pereyra 123

• Seguimiento posterior a la capacitación en AIEPI Clínico y Comunitario

en el Perú: lecciones aprendidas

Miguel Dávila, Héctor Pereyra 129

• Perfil de capacitación de madres cuidadoras de Wawa Wasi (WW)

para la atención integral de los problemas de salud y nutrición

P. Tello, M. Dávila 137

• Resultados de la campaña “Juntos podemos salvar a los niños”

M. Dávila, R. Taipe y C. Urbano 143

• Proyecto “Salud y Nutrición” en Centro Poblado

Menor Mi Perú (Ventanilla). Proyecto de Salud y Nutrición Mi Perú

Marilú Chiang, Delia Haustein 151

• Las experiencias de AIEPI Comunitario en Chao (Perú)

y San Luis (Honduras)

Juan Arroyo L. 155

• Proyecto “Amigos de los niños para verlos crecer sanos y felices”

Ana Quijano Calle 165

• Proyecto “Promoción de Prácticas Clave – Provincia de Huancané”

Ana Quijano Calle 175

• Nivel de conocimientos de los padres sobre signos de alarma para

llevar a un niño al servicio de salud, antes y después de la

aplicación de la estrategia AIEPI en el programa Wiñay – Distrito de

Pichanaki, Junín

Marlene Rojas Córdova, Andrés Morán Tello, Nérida Ovalle Mejía,

Nilda Campos Acevedo 187

• Proyecto Regional AIEPI Comunitario: Reporte y análisis de la

evaluación del efecto del Proyecto en los actores sociales y las

Prácticas Clave de salud familiar de áreas rurales y urbano-marginales

de Honduras, El Salvador, Nicaragua, Perú y Bolivia

Aníbal Vásquez 193

• Estudio etnográfico focalizado sobre la alimentación, el crecimiento

y el desarrollo del niño en comunidades rurales de Huancavelica

Dulce Morán Anticona, Susana Orellana Gavidia, Andrés Morán Tello 227

Cuarta sección: Otras investigaciones en salud y nutrición de la niñez

• Relación entre estado nutricional materno y peso del recién nacido

en la altura

Nancy López Casapía, Yolanda Baldeón Meza, Yolanda Yupari Sánchez 241

• Importancia de la contaminación alimentaria como causa de

enfermedad diarreica en niños menores de cinco años

Dante Figueroa Quintanilla 257

• Subregistro de muertes fetales y neonatales en registros civiles con

respecto a 11 hospitales de Lima y Callao, año 2003

Luisa Sacieta Carbajo, Nora de las Mercedes Espíritu Salazar,

Lilian Pantoja Sánchez, María Julia Pajares Bocanegra,

Makell Adelma Atachagua Sánchez 265

• Factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de

los niños menores de tres años de edad en comunidades pobres de

la provincia de Satipo, 2002

Cecilia Izarra Ramos, Marlene Rojas Córdova, Elena Espinoza Cano,

Andrés Morán Tello 273

• La formación médica, AIEPI y la práctica del médico recién graduado

en el Perú. Percepciones de los estudiantes del sexto año de medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú - 2007

Andrés H. Morán Tello 279

• Componente Comunitario del programa de Capacitacion Materno Infantil (PCMI)

esan proyecto 2000: lecciones aprendidas

Luis Gutiérrez Alberoni 291

• Perfil de las organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actúan en

los ámbitos de la familia y la comunidad

Luis Gutiérrez Alberoni 313

El Perú, en cumplimiento de sus Lineamientos de Política, ha logrado avances importantes en el establecimiento de normas, políticas, planes y programas que promueven la Atención Integral a la Salud de la niñez peruana tales como el Plan Nacional de Acción por la Infancia y Adolescencia, que tiene rango de Ley y más recientemente los Progra-mas Materno Neonatal y el Articulado de Nutrición que tienen financiamiento garantizado a través del Presupuesto por Resultados y del Seguro Integral de Salud.

Asimismo, el Señor Presidente de la República, Dr. Alan García Pérez, se ha comprometido a reducir en nueve puntos porcentuales la desnutrición crónica infantil, durante su período de gobierno (2006-2011). Para ello se ha creado la Estrategia Nacional CRECER, bajo la responsabilidad directa del Presidente del Consejo de Ministros, quien, a través de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS) articula los esfuerzos de los Ministerios de Salud, Educa-ción, Mujer y Desarrollo, Vivienda, Construcción y Saneamiento, Agricultura, Justicia y Trabajo.

A partir de ello −con el apoyo permanente de la OPS/OMS y del resto de agencias y organizaciones de cooperación que integran la Iniciativa de Lucha contra la Desnutrición− CRECER ha venido desarrollando un significativo trabajo de coordinación intersectorial, planteando un abordaje integral de la problemática nutricional, basado en los deter-minantes, que trasciende el tradicional enfoque meramente alimentario. Paralelamente, ha abogado de manera permanente para que los gobiernos Regionales y Locales consideren a la lucha contra la desnutrición como el eje central de la política social y como un pilar fundamental para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

En ese marco, “Investigaciones Operativas en Salud y Nutrición de la Niñez en el Perú” ofrece a los trabajadores de salud y otros actores sociales la recopilación de un conjunto de estudios, cuidadosamente seleccionados y siste-matizados, sobre los principales problemas que afectan la salud y nutrición de la niñez peruana, así como diferentes alternativas para su solución.

Esperamos que esta publicación tenga buena acogida y que −a partir de la diseminación de las ricas y variadas ex-periencias que se desarrollan a lo largo y ancho del país, tanto a nivel de los servicios de salud como a nivel familiar y comunitario− contribuya al logro de la meta de reducción de la desnutrición crónica en los niños y niñas menores de cinco años.

Dr. Melitón Arce R.Vice Ministro de Salud

MINSA

Dr. Manuel Peña Representante en el Perú

OPS/OMS

Prólogo

Hace poco más de una década se inició en nuestro país la implementación de la estrategia Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia-AIEPI, estrategia exitosa, sobre todo en países en vías de desarrollo como el nuestro. A propuesta de la OMS/UNICEF y con el apoyo de numerosas instituciones internacionales y nacionales, ha sido incorporada en el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) del Ministerio de Salud, y en la Norma Téc-nica 40 que regula la atención integral al niño y la niña, menores de nueve años, así como en la normatividad de EsSalud.

AIEPI ha mostrado numerosas evidencias de ser eficaz y de mucho impacto en el costo/beneficio, sobre todo cuan-do se implementan simultáneamente los tres componentes: clínico, comunitario y de gestión; y también cuando se integra a los Planes Regionales o Locales de Desarrollo, mediante la acción concertada entre las instituciones del Estado, incluyendo a los servicios de salud y los otros actores sociales de la sociedad civil.

En el Perú existen numerosos trabajos de investigación —algunos de ellos publicados— acerca de la salud y la nutri-ción en la niñez o más ampliamente acerca de la salud materno-infantil. Quizás no sean todavía suficientes, dada la magnitud de experiencias que existen, sobre todo en las Regiones, debido a que no siempre se logra sistematizarlas o porque no se cuenta con las facilidades para publicar artículos científicos.

Por esta razón, la Organización Panamericana de la Salud ha convocado a los profesionales de la salud para que remitan sus documentos —previamente publicados o no— para que sean resumidos y sistematizados en el presen-te trabajo. De los 36 trabajos enviados, han sido elegidos 30, los cuales han sido incluidos en alguna de las cuatro secciones siguientes:

La primera sección se inicia con un abordaje global de la situación y perspectivas de salud de la niñez en la Región de las Américas, el rol de la estrategia AIEPI y el continuo materno-neonatal-salud infantil, en el contexto de los Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODM). Se incluyen siete trabajos de investigación relacionados a la situación de salud y/o nutrición o información basal previa a la intervención, mayoritariamente con la estrategia AIEPI. En la segunda sección se han incluido cinco documentos relacionados al componente clínico de AIEPI. La tercera sección —mayoritaria— contiene once trabajos, relacionados al componente comunitario de AIEPI. Mientras que en la cuarta sección, han sido incorporados siete artículos que conforman diversos aspectos específicos de la salud y/o nutrición.

El Comité Editorial expresa su reconocimiento a todos los profesionales de la Pediatría y Salud Pública que han participado en este importante aporte a la literatura nacional y regional, de manera muy especial al Dr. Yehuda Benguigui, líder indiscutible de AIEPI en la Región de las Américas.

Siendo el Perú un país donde la desnutrición constituye uno de los principales problemas de salud infantil, un libro como el que tenemos el honor de presentar va ser necesariamente de inmensa utilidad y provecho para el personal de salud, estudiantes de pre y post grado, así como para los tomadores de decisiones en el sector salud.

Introducción

La implementación de la estrategia AIEPI tuvo su inicio en la Región de las Américas en el año 1996, gracias a una iniciativa de la OPS/OMS y el UNICEF, en coordinación con el Ministerio de Salud del Perú, a través de un taller regio-nal realizado en Lima en 1996.

De esta forma, la experiencia de AIEPI en el Perú es de gran relevancia y se puede caracterizar por diversos factores, entre los que destaca ser el primer país de la Región de las Américas que comenzó a implementarla; la creación de una masa crítica importante en todo el país al lograr la formación de capital humano; el compromiso del Ministerio de Salud en la institucionalización de la AIEPI, así como su incorporación en el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS); la implementación de acciones a nivel comunitario, a través de los agentes comunitarios en salud; y la par-ticipación de las facultades de medicina y enfermería en su rol formador de nuevos profesionales de la salud, con conocimientos de AIEPI. Así, la estrategia tiene más de 10 años de existencia, y ha pasado por diversas etapas: etapa inicial, etapa de expansión y la etapa actual, y se ha ido adaptando a las necesidades de los países.

La creación de una masa crítica en todo el país se ha logrado a través de diversas capacitaciones a nivel nacional. La formación de facilitadores nacionales en el componente clínico de la estrategia se inició entre 1996 y 1997. En este entonces, se comenzaron también a realizar los primeros cursos pilotos en regiones seleccionadas. Asimismo, cabe destacar que Perú presenta una experiencia significativa: es en este país donde en los últimos años se ha estableci-do la primera Unidad de Capacitación e Investigación de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (UCI-AIEPI) en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), la cual fue fundada el 9 de junio de 2005, con el objetivo de fortalecer el proceso de implementación y expansión de la estrategia AIEPI.

La implementación de la estrategia AIEPI en el país se ha dado gracias al compromiso del Ministerio de Salud. A tra-vés de su institucionalización e incorporación en MAIS y en coordinación con las universidades es que se ha logrado generar diversas acciones a nivel de los establecimientos de salud, y desarrollo de acciones en la comunidad. Cabe destacar, que la salud materno-infantil es considerada una prioridad para el Ministerio de Salud del Perú.

El compromiso de la comunidad a través de los agentes comunitarios, y el rol de las facultades de medicina y enfer-mería en su rol formador de nuevos profesionales de la salud, ha sido un punto importante en el desarrollo de la es-trategia. El rol activo de la comunidad es de vital importancia, dado que es en la misma comunidad donde las prácticas claves son aplicadas por diferentes actores sociales como los padres de familia, cuidadores de niños menores de cinco años, personal de salud y agentes comunitarios, entre otros.

El Perú es uno de los países en el cual se ha observado una importante reducción en la tasa de mortalidad infantil, la que ha disminuido de 33 entre 1.000 nacidos vivos en 2000 a 23 entre 1.000 nacidos vivos en 2005. Se ha dado una gran disminución de las causas de mortalidad por diarrea e infecciones respiratorias agudas, y de las enferme-dades prevenibles por inmunizaciones. Teniendo en cuenta estos avances, podemos afirmar que cada vez se hace una realidad el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La perspectiva se muestra promisoria y la estrategia AIEPI puede seguir aportando a la salud infantil, a través de sus nuevos componentes como el neonatal, abuso y maltrato infantil, vigilancia del desarrollo infantil, asma y enfermedades bronco-obstructivas, pueblos indígenas, entre otros.

También es importante resaltar que aún hay muchos desafíos. Uno de estos desafíos es la disminución de la mortali-dad neonatal, que representa en este momento el más importante grupo de causas que contribuyen a las elevadas tasas de mortalidad infantil —y de menores de cinco años— La mortalidad neonatal en América Latina y el Caribe se estima en promedio, de 15 por 1.000 nacidos vivos y representa alrededor del 60% de las defunciones de los menores de un año y 36% de la mortalidad entre niños menores de cinco años.

Presentación

En este contexto, en 2006, durante el 47 Consejo Directivo de OPS, se aprobó la creación de una estrategia en el contexto materno-recién nacido-salud infantil que asegure la supervivencia y bienestar de madres y niños, y en junio de 2007 se dio el lanzamiento oficial del Consenso Estratégico Interagencial para la reducción de la morbi mortalidad neonatal para América Latina y el Caribe.

La presente publicación Investigaciones operativas en salud y nutrición de la niñez en el Perú tiene como objetivo dar a conocer las investigaciones desarrolladas en el país en el tema de salud y nutrición, conducidas por profesionales de pediatría y salud pública, entre otros.

A través de cuatro secciones, el presente documento intenta dar un panorama de las diversas intervenciones en AIEPI en los últimos años. Las secciones están divididas en el componente comunitario y clínico de la estrategia, así como investigaciones en salud y nutrición. Algunas de las investigaciones presentadas incluyen evaluación de intervenciones, lecciones aprendidas, resultados de campañas de salud y nutrición infantil, la estrategia AIEPI y la práctica médica, entre otras relevantes contribuciones.

Estamos seguros que la presente publicación será de gran utilidad para los profesionales que tienen interés en la salud infantil o trabajan en la estrategia AIEPI en diferentes niveles de los varios países de la Región de las Américas. Asimismo, este documento ciertamente representa un valioso instrumento para el intercambio de experiencias sobre la prevención y el control de las enfermedades prevalentes en la infancia conducidas en el Perú en los últimos 10 años.

Dr. Yehuda BenguiguiJefe de Unidad Salud del Niño y del Adolescente

Salud Familiar y Comunitaria OPS/OMSWashington, D.C., EE.UU.

Investigaciones en

salud y/o nutrición

de la niñez

Primera Sección

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La salud infantil en la Región de las Américas: El rol de la estrategia AIEPI en el contexto del continuo materno−neonatal−salud infantilDr. Yehuda Benguigui. Jefe Unidad de Salud del Niño y del Adolescente. Área Salud de la Familia y Comunidad.*

El contexto internacional

En los últimos años del Siglo XX y en los primeros del presente siglo, la humanidad fue testigo de asombrosos ade-lantos en el conocimiento y la comprensión de los factores que determinan la condición de salud de las personas. Muchos de estos adelantos han resultado en nuevos enfoques en el manejo de las enfermedades y problemas que afectan la salud, así como en la creación de nuevas respuestas para la prevención y el tratamiento. Como resultado de este proceso, así como del mejoramiento de las condiciones de vida de la población, la esperanza de vida se ha prolongado y, en 2004, ya en nueve países ésta ha alcanzado o superado los 80 años de edad1.

Este importante avance, sin embargo, es aún empañado por la persistencia de enfermedades y problemas de salud que pueden ser fácilmente evitados o efectivamente tratados, y que continúan amenazando la supervivencia in-fantil y el crecimiento y desarrollo saludables. También en 2004, en siete países del mundo la esperanza de vida se encuentra por debajo de los 40 años de edad y, en dos de ellos, por debajo de los 35.

Todos los días el mundo asiste a una irremediable pérdida de vidas humanas, la mayoría de las cuales ocurre en los países en desarrollo. Cada minuto una mujer muere durante el embarazo o el parto, siete recién nacidos mueren an-tes de alcanzar el mes de edad y veinte niños no alcanzan su quinto cumpleaños2. De esta manera, la supervivencia de la madre y el niño se ha convertido en el mundo en un desafío cotidiano que enfrenta la pérdida anual de más de medio millón de vidas de mujeres durante el embarazo o el parto, de más de 10 millones de muertes de niños y niñas antes de los cinco años de edad, entre los cuales cuatro millones ocurren durante las primeras semanas de vida, y de alrededor de tres millones anuales de mortinatos.

La distribución desigual de estas muertes entre los países pone de manifiesto el importante contraste en la situación de cada uno de ellos con relación a los indicadores básicos de salud. Más del 95% de las muertes de mujeres durante el embarazo o el parto ocurren en los países en desarrollo, principalmente en países de África y Asia. A su vez, hacia el interior de los países, las familias más pobres, las localizadas en el área rural, y los grupos indígenas o étnicamente minoritarios son los más afectados.

La comparación de las tasas de mortalidad de menores de cinco años muestra que, mientras en algunos países solo seis o cinco de cada 1.000 nacidos vivos no alcanzan el quinto año de vida, en otros esta cifra es 40 veces mayor (Figura 1).

* Organización Panaméricana de la Salud.1 United Nations Development Program (UNDP). Human Development Report 2006. Beyond Scarcity: Power, Poverty and the Global Water Crisis.

UNDP, New York, 2006.2 The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health. Improving Health, Saving Lives.

16


Figura 1

Mortalidad de menores de cinco años en algunos países del mundo. Tasas por 1.000 nacidos vivos

Fuente: The World Health Report 2005. World Health Organization, Geneva, 2005.

En los países del continente americano las tasas de mor-talidad de menores de cinco años se encuentran muy por debajo de los niveles que alcanzan en algunos de los paí-ses en desarrollo de África o Asia. Los recién nacidos en Haití, que es el país con mayor mortalidad de menores de cinco años del continente americano, tienen un riesgo re-lativo de morir que es la mitad o menos del que registran los recién nacidos en Sierra Leona, Afganistán o Liberia.

No obstante, hacia el interior del continente aún persis-ten grandes contrastes en la situación: el riesgo relativo de morir de los recién nacidos en Haití es aún veinte veces superior al que registran los nacidos vivos en Ca-nadá, y seis veces mayor al que registran los nacidos vivos en Colombia.

Este contraste en la situación de salud de la infancia persis-te a pesar de los avances que se han logrado en los últimos decenios. Entre 1990 y 2000 la Región de las Américas re-gistró una disminución en un tercio de la mortalidad infantil y de la mortalidad de menores de cinco años, cumpliendo de este modo con la meta propuesta en la Cumbre Mun-dial a favor de la Infancia. Sin embargo, esta meta lograda globalmente en el continente americano no fue alcanzada por algunos de los países que lo integran.

El contraste en la evolución de los indicadores de salud en los diferentes países se observa no solamente en la Región de las Américas sino en el nivel mundial; y fun-damenta la importancia asignada por los organismos internacionales de cooperación técnica a la reducción de la brecha entre países y no solo al logro de metas globales de reducción de la mortalidad.

Muchos países del mundo redujeron considerablemente la mortalidad de menores de cinco años durante el último

quinquenio del Siglo XX y los primeros años del Siglo XXI; y esta reducción se debió en gran medida a la drástica dis-minución de la mortalidad por enfermedades infecciosas. Como resultado, el peso que estas enfermedades repre-sentaban —como factor de daño para la salud durante los primeros años de vida— disminuyó notablemente.

No obstante, los países con mayores niveles de morta-lidad progresaron más lentamente que los países con menor mortalidad y, en algunos de ellos, la situación de salud de la niñez permaneció igual o se deterioró aún más durante los últimos años.

Este contraste en la evolución de la mortalidad de menores de cinco años en los diferentes países queda puesto de manifiesto al comparar la diferencia en el rit-mo de disminución alcanzado en la tasa de mortalidad en este grupo de edad (Figura 2).

Tres países del mundo con tasas de mortalidad de me-nores de cinco años superiores 230 por 1.000 nacidos vivos (Sierra Leona, Afganistán y Liberia) registraron un leve descenso o una estabilidad en la evolución de este indicador durante los últimos años del Siglo XX y los pri-meros del Siglo XXI. En contraste, durante el mismo pe-ríodo tres países con tasas de mortalidad de seis o menos por 1.000 nacidos vivos registraron una reducción anual promedio de dicho indicador del 3% o más, llegando a alcanzar un 5% de descenso anual en el caso de Bélgica.

La combinación de elevadas tasas de mortalidad duran-te los primeros cinco años de vida y una baja velocidad de descenso de la misma es la causa de la persistencia del elevado riesgo de morir al que están expuestos los recién nacidos en muchos países en desarrollo. El he-cho de que, simultáneamente, se registren importantes ritmos de descenso en los países en los que ya poseen bajas tasas de mortalidad contribuye a incrementar la brecha que los separa, resultando en una situación de cada vez mayor inequidad entre los países.

Esta situación de contraste que se observa en el nivel mundial también se observa en el continente america-no. Entre 1995 y 2003, el país con mayor tasa de mor-talidad de menores de cinco años (Haití) registró un rit-mo de descenso anual que fue casi la mitad del que se registró en el país del continente con menor mortalidad en menores de cinco años (Canadá). Como resultado, el riesgo relativo de morir de los recién nacidos en Haití con respecto a los recién nacidos en Canadá se incre-mentó considerablemente en ese período.

El contraste entre los países en cuanto a la tendencia registrada en la mortalidad de menores de cinco años también se observó entre los países en desarrollo: el rit-

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Investigaciones en salud y/o nutrición de la niñez

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mo de descenso registrado en Haití entre 1995 y 2003 fue la mitad del registrado en Bolivia, que es el segundo país con mayor tasa de mortalidad en menores de cinco años del continente, después de Haití.

Figura 2

Porcentaje anual de variación en las tasas de mortalidad de menores de cinco años en algunos países del mundo entre

1995 y 2003

Fuente: The World Health Report 2005. World Health Organization, Geneva, 2005.

El elevado número de muertes durante la infancia, así como el alto número de defunciones maternas que aún se registran en muchos de los países del mundo repre-sentan una asignatura pendiente, teniendo en cuenta la existencia de intervenciones y medidas que permiten prevenir y tratar eficazmente la mayoría de las enferme-dades y problemas de salud que las causan. La efectividad de estas medidas ha sido puesta de manifiesto no sola-mente mediante las evaluaciones realizadas en numerosos ámbitos y condiciones de trabajo, sino también a través de los resultados observados en la evolución de las tasas de mortalidad en muchos de los países del mundo que las han implementado desde hace varios decenios.

Las últimas estimaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que alrededor de tres de cada cuatro muertes maternas que ocurren anualmente en todo el mundo pueden ser evitadas lo cual representa la posibilidad de salvar aproximadamente 375.000 vidas de mujeres en edad fértil que todos los años fallecen como resultado del proceso de la gestación, el parto y el puerpe-rio. También se estima que alrededor de dos de cada tres muertes de menores de cinco años que ocurren anual-mente puede evitarse, lo que significaría evitar 7.000.000 de defunciones anuales de niños que ocurren durante sus primeros cinco años de vida.

La magnitud de la pérdida anual de vidas que todavía ocurre en los países, sumada a la desigual distribución

de las mismas —que pone injustamente en mayor ries-go a las madres y recién nacidos que pertenecen a las poblaciones más vulnerables y con mayor necesidad de atención—, pone de manifiesto la importancia de asu-mir el principal desafío que la comunidad internacional enfrenta para el Siglo XXI, consistente en poner nues-tro conocimiento y la tecnología disponible en acción, a favor de una mejor situación de salud y una mayor equidad.

La situación regional

En el continente americano, la salud materna, neona-tal e infantil ha sido una prioridad durante los últimos decenios y continúa siendo una de las principales líneas de acción de los gobiernos de todos los países, en el contexto de los compromisos adoptados como parte de los Objetivos para el Desarrollo del Milenio.

Los avances registrados han sido destacados y se refle-jaron en el logro de las metas de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia tanto en lo que refiere a la reduc-ción de la mortalidad materna como a la disminución de la mortalidad infantil y en la niñez, en general y por algunas causas específicas como las enfermedades dia-rreicas, las infecciones respiratorias agudas y la desnu-trición. El impacto logrado en la reducción del número de muertes por estas causas repercutió directamente en el incremento de la esperanza de vida de la pobla-ción de la Región de las Américas durante los últimos veinticinco años, pero los beneficios de esta mayor es-peranza de vida no se recibieron por igual en la pobla-ción de todos los países ni hacia su interior.

Todos los años ocurren en el continente americano 22.000 muertes de mujeres en edad fértil por causas asociadas al embarazo, el parto y el puerperio, que podrían evitarse mediante la aplicación de medidas sencillas y efectivas de prevención y de tratamiento (Figura 3).

Una de cada cuatro muertes maternas se debe a he-morragias —las que representan la principal causa de muerte de mujeres por causas asociadas al embarazo y el parto en el continente americano— junto a la septi-cemia y a los trastornos hipertensivos. Estas tres causas dan cuenta de una de cada dos defunciones maternas en los países de América.

Las complicaciones del aborto son también otra causa de mortalidad materna importante. Las cifras disponi-bles en el nivel regional indican que más de 2.500 de-funciones anuales que se producen en todo el conti-nente pueden atribuirse al aborto. Sin embargo, esta cifra puede ser aún mayor si se tiene en cuenta que en

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muchos países existen aspectos legales que afectan el registro del aborto como una causa básica de la defun-ción, lo que resulta en un incremento en el número de muertes debidas a septicemia u otras causas pero que tienen su origen en un procedimiento abortivo.

Figura 3

22.000 muertes maternas evitables al año

También todos los años alrededor de medio millón de niños y niñas mueren en el continente americano antes de alcanzar su quinto año de edad; y una proporción importante de estas muertes ocurren por causas que podrían ser evitadas o efectivamente tratadas, si son detectadas precozmente.

Aunque la mayoría de las muertes de menores de cinco años ocurre durante el primer año de vida y, en par-ticular, durante el primer mes de vida, las enferme-dades infecciosas, las enfermedades respiratorias y la desnutrición aún eran responsables de por lo menos una de cada cuatro de las muertes que se registraban durante los primeros cinco años de vida a inicios del Siglo XXI (Figura 4). Se estima que anualmente alrede-dor de 60.000 niños y niñas morían antes de los cinco años debido a una enfermedad respiratoria y una cifra prácticamente igual fallecía debido a una enfermedad diarreica. También anualmente se estima que más de 14.000 niños y niñas morían a causa de la desnutrición, y esto no incluye las defunciones por otras causas que son más complicadas de tratar por asociarse a una con-dición nutricional deficiente, que incrementa el riesgo de infección y reduce las defensas naturales del orga-nismos para combatirla, aún cuando se reciban los tra-tamientos específicos recomendados.

Sin embargo, y aunque este conjunto de enfermeda-des continúa siendo una causa importante de mortali-

dad durante la niñez, el perfil epidemiológico del conti-nente americano al inicio del Siglo XXI muestra que los problemas perinatales son los principales responsables de la mortalidad, dando cuenta de alrededor de cuatro de cada diez muertes de menores de cinco años y de más de la mitad de las muertes que ocurren durante el primer año de edad. Entre estos problemas, la septice-mia, el bajo peso y la asfixia al nacer ocasionan durante los primeros días de vida un número de muertes similar al que ocasiona la diarrea o las enfermedades respirato-rias agudas entre el mes y los cinco años de edad.

Figura 4

Principales causas de mortalidad de menores de cinco años en la Región de las Américas, 2000

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de

Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

No obstante, el mayor peso sobre la mortalidad neo-natal en el continente americano es ocasionado por los problemas asociados al embarazo y al parto, que ocasionan la mayoría de las muertes que se registran durante el primer mes de vida y un número de defun-ciones superior al conjunto de las que ocasionan las en-fermedades respiratorias y la desnutrición juntas.

La distribución actual de la mortalidad en los primeros cinco años de vida en los países del continente ame-ricano muestra por lo tanto la persistencia de enfer-medades y problemas de salud típicos de los países en desarrollo, como las enfermedades infecciosas, las res-piratorias y la desnutrición, que se asocian a la creciente importancia que han adquirido los problemas peri-neo-natales como causa de enfermedad y muerte, siendo actualmente estos últimos los principales responsables de la mortalidad durante los primeros años de vida.

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Este perfil epidemiológico combinado se asocia además con una marcada desigualdad en la distribución de las muertes infantiles que hace que los niños y niñas que nacen en algunos de los países del continente tengan un riesgo entre cuatro y 16 veces más elevado de morir que los que nacen en otros (Figura 5).

Figura 5

Tasas de mortalidad infantil en la Región de las Américas por 1.000 nacidos vivos

Estimaciones de FCH/CA. OMS/OPS, 2005.

Las diferencias en el riesgo de morir durante la prime-ra infancia no solo se observan entre los países en de-sarrollo y los países desarrollados, sino también entre estos últimos. Por lo menos tres países en desarrollo, Cuba, Chile y Costa Rica, han logrado que su tasa de mortalidad infantil se ubique por debajo de 10 por 1.000 nacidos vivos en 2005, mientras que siete países del continente aún registran tasas de mortalidad infan-til superiores a 30 por 1.000 nacidos vivos, y en dos de ellos estas tasas superan los 50 por 1.000 nacidos vivos.

El contraste entre las tasas de mortalidad infantil que se registran en los distintos países del continente muestra la desigualdad que aún persiste en la distribución de los beneficios que los conocimientos y las tecnologías sen-cillas de prevención y tratamiento pueden brindar para mejorar la supervivencia infantil. Esta desigualdad tam-bién se observa hacia el interior de cada país, teniendo en cuenta que las tasas de mortalidad, al ser promedios nacionales, ocultan las diferencias existentes entre las diferentes regiones, provincias, departamentos o gru-pos humanos.

El análisis de las tasas de mortalidad materna en los dis-tintos SILAIS (Sistemas Locales de Atención en Salud) de Nicaragua demuestra que el riesgo de morir de las mu-jeres en edad fértil asociado a la gestación puede ser más de veinte veces mayor en algunas áreas del país,

alcanzando tasas de mortalidad materna de más de 500 por 100.000 nacidos vivos (Figura 6). De esta manera, el promedio nacional oculta la brecha existente entre los diferentes SILAIS, que pone de manifiesto la falta de acceso de una parte de la población a los beneficios de prevención y tratamiento que sí están disponibles para otra parte de la población.

Figura 6

Razones de mortalidad materna por SILAIS - Nicaragua (por 100.000 n.v.)

Fuente: Sistema de Vigilancia MM, MINSA 2001.

Las diferencias no solo se observan al comparar áreas hacia el interior de los países sino que también se en-cuentran cuando se analiza la situación de distintos grupos de población. En todos los casos los promedios compensan los valores extremos e impiden visualizar que, simultáneamente, coexisten valores mucho mayo-res, indicativos de una situación particularmente grave, con valores mucho menores que pueden indicar el lo-gro de avances importantes en la prevención y control de las enfermedades y problemas de salud que afectan a la población. Por esta razón, el análisis de la situación de salud hacia el interior de los países para identificar las áreas con indicadores más críticos resulta esencial para orientar la implementación y reforzamiento de las acciones de control.

Con el énfasis dado en los últimos años al logro de con-diciones más equitativas en la distribución de los bene-ficios que se pueden lograr en la salud como resultado de la aplicación de los conocimientos y tecnologías dis-ponibles, la identificación de los grupos de población en condiciones de mayor vulnerabilidad se ha constitui-do en una prioridad. Esto ha permitido establecer la si-tuación de particular vulnerabilidad de algunos grupos poblacionales, tales como las poblaciones indígenas que habitan los diferentes países del continente, entre las cuales pueden observarse en general tasas de mor-bilidad y mortalidad más elevadas a las que se registran en el promedio de la población.

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La comparación de las tasas de mortalidad infantil en distintos países de América Latina desagregando el pro-medio nacional según se trate o no de población indí-gena ha demostrado que estos grupos registran tasas hasta dos veces más altas que las que se observan en la población general (Figura 7).

Figura 7

Mortalidad infantil a nivel nacional y en poblaciones indígenas de países seleccionados de las Américas

Fuente: OPS/OMS 2000.

Estas mayores tasas indican que la supervivencia infan-til está más amenazada para las poblaciones indígenas, con el consiguiente efecto negativo que esto tiene para garantizar la diversidad étnica en el continente. La prin-cipal amenaza proviene en estos casos de la persistencia de enfermedades y problemas de salud que pueden ser en general fácilmente prevenidos o tratados, y que ya no representan un problema de salud pública de elevada magnitud en otros grupos de población no indígena.

El análisis del perfil de la mortalidad en los países del con-tinente americano de acuerdo con el nivel de su tasa de mortalidad infantil, demuestra que en los países con ele-vadas tasas, las enfermedades infecciosas y las enferme-dades respiratorias aún representan una proporción muy importante de las muertes durante el primer año de edad, llegando a ocasionar más del 40% de todas las muertes re-gistradas en ese período de la vida (Figura 8). En contras-te, en los países en los que la tasa de mortalidad infantil ha alcanzado niveles más bajos, estas enfermedades no representan un problema de magnitud importante, sien-do responsables de menos del 10% de todas las muertes que ocurren durante el primer año de edad.

El menor peso de las muertes debidas a enfermedades infecciosas y respiratorias demuestra, además, la facti-bilidad de reducción de estos problemas y el impacto que esto tiene en la reducción de la mortalidad global, tal como se ha observado en el continente americano durante los últimos veinticinco años, durante los cuales

la reducción de la mortalidad por diarrea y por enfer-medades respiratorias produjo la mayor contribución al incremento de la esperanza de vida de la población.

Figura 8

Diferencias en la proporción de muertes debidas a enfermedades respiratorias e infecciosas en los países de América según el valor de su tasa de mortalidad infantil.

Estimaciones circa 2003

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), sobre la base de la información disponible en la Unidad de

Análisis de Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Paname-ricana de la Salud (OPS). 2004.

Aunque las razones, por las cuales la reducción de es-tas enfermedades no se extiende al resto de los países del continente, son diversas; la falta de acceso equita-tivo a las medidas de prevención y de tratamiento es considerada una de las principales determinantes de la persistencia del problema. Por esta razón, la extensión de la cobertura de aplicación de las intervenciones dis-ponibles que, por otra parte, ya han mostrado su efec-tividad en la práctica en diversos países del continente, se ha transformado en uno de los principales desafíos para los gobiernos y para la sociedad civil.

A inicios del Siglo XXI todavía existen diferencias en el acceso, de parte de la población, a las medidas de prevención y atención básica que pueden garantizar mejores condiciones de salud. Estudios realizados so-bre la atención prenatal demuestran que la proporción de mujeres que tuvieron acceso a por lo menos cuatro controles del embarazo antes del parto es considera-blemente más baja entre aquellas que habitan el área rural en comparación con las que habitan el área urba-na (Figura 9). En algunos países, esta diferencia es de dos o más veces, indicando que menos de la mitad de las mujeres que habitan el área rural ha logrado por lo menos cuatro visitas prenatales, en comparación con la proporción de mujeres del área urbana que han tenido acceso a este número de controles.

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Figura 9

Atención prenatal según área de residencia: Persisten grandes diferencias entre mujeres en áreas urbanas y áreas

rurales

Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002.

Teniendo en cuenta la importancia que tiene el con-trol precoz, periódico y adecuado del embarazo para disminuir el riesgo de enfermedades y problemas que pueden afectar la salud tanto de la madre como del recién nacido, el menor acceso al control prenatal en las mujeres del área rural puede considerarse entre los determinantes más importantes de las mayores tasas de mortalidad materna y neonatal que se registran en la población rural en la mayoría de los países.

Esta inequidad en la distribución del acceso a las tec-nologías disponibles para la prevención y el control se combina con las diferencias existentes en otros factores y determinantes clave de la supervivencia materna e in-fantil y del crecimiento y desarrollo saludables durante la infancia. Entre estos pueden destacarse la condición económica de la población y, particularmente, los ele-vados niveles de pobreza que se registran tanto en el área rural como urbana y periurbana, el nivel educativo de los padres y el analfabetismo, especialmente de la madre o de la persona que tiene a su cargo el cuidado y atención del los niños y niñas pequeños, la condición nutricional de la mujer antes del embarazo y a partir del inicio de la gestación, así como el estado nutricional de los niños y niñas durante sus primeros años de vida, las condiciones ambientales en el domicilio, el peridomici-lio y la comunidad, que determinan la mayor exposición a riesgos para la salud y para el crecimiento y el desa-rrollo, que pueden expresarse tanto en la niñez como en la edad adulta.

Los embarazos no deseados y la falta de acceso a me-didas culturalmente aceptables destinadas a la salud reproductiva también representan un factor de impor-tancia como determinante de las condiciones de salud de la mujer, la infancia y la familia. Asociados a esto se encuentran también otros hábitos de vida familiar y co-munitaria que pueden constituirse en un riesgo presen-te y futuro para el crecimiento y desarrollo saludables de los niños y las niñas.

La mayor exposición a riesgos de enfermar y morir resul-ta en general en una prevalencia e incidencia aumenta-da de enfermedades y problemas de salud que, en otros contextos, pueden ser prevenidos o tratados efectiva-mente siempre que sean precozmente detectados.

Pero las brechas en la situación de salud materna e infan-til no solo están determinadas por los factores sociales, económicos y culturales de las familias y las comunida-des. Contribuye a reducirlas o a profundizarlas la forma en que se distribuyen e implementan las intervenciones disponibles para la prevención y el tratamiento. De este modo, el acceso de la población a servicios de salud materna, neonatal e infantil, así como de planificación familiar, de salud familiar y de salud comunitaria son factores de la mayor importancia que influye en el re-sultado final que se expresa en las cifras de morbilidad y mortalidad de este grupo de población. También lo hace la disponibilidad continua de los suministros bá-sicos para garantizar que las medidas de prevención y tratamiento puedan aplicarse efectivamente; la calidad con la que se brindan dichos servicios de prevención y tratamiento y el acceso de la población a servicios y contenidos de información y educación sobre la salud que sean brindados en forma adecuada, comprensible y aceptable para la población a la que van destinadas.

Junto a los anteriores también debe destacarse como un determinante de la mayor o menor equidad en la distribución de las intervenciones la existencia de sis-temas de información apropiados que brinden una in-dicación precoz y oportuna de la condición de salud de la población, permitiendo la rápida identificación de situaciones de mayor riesgo que permitan orientar y reforzar las acciones y actividades de salud de manera de compensar las diferencias en el acceso a las inter-venciones y el impacto de las mismas en términos de la reducción de la morbilidad y la mortalidad materna, perinatal e infantil.

Encarar en forma simultánea estos y otros determinantes y factores clave, tanto asociados a las características de las poblaciones como a la cobertura, calidad y oportuni-dad de las acciones que se realizan para mejorar la salud es, actualmente, un importante desafío para los países y,

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de encararlo, depende el éxito que pueda obtenerse en la búsqueda de menores niveles de morbilidad y mortali-dad en la población y de una menor brecha entre países, áreas hacia su interior y grupos de población.

Avances

Durante los últimos años los países del continente americano han avanzado en el logro del desafío de alcanzar mejores ni-veles de salud materna e infantil y esto se ha reflejado en el logro de los compromisos adoptados en la Cumbre Mundial a favor de la Infancia que proponía, entre otras metas, reducir en un tercio la mortalidad de menores de cinco años duran-te el decenio 1990-2000. Este logro se alcanzó gracias a un incremento en la velocidad de descenso que la tasa de mor-talidad en este grupo de edad registró durante este período, cuando se lo compara con el que había registrado durante la década de los ochenta, y contribuyó a acelerar la caída de la tasa de mortalidad de menores de cinco años y a salvar un gran número de vidas en todo el continente.

La continuidad de los esfuerzos nacionales y regiona-les más allá de 2000 permitió proyectar la importante tendencia lograda durante el decenio de los noventa y, hasta 2005, la Región de las Américas acumuló una caída del 44% en la tasa de mortalidad de menores de cinco años (Figura 10).

Figura 10

Evolución de la mortalidad estimada de menores de cinco años. Número de nacimientos y muertes y tasas estimadas

por 1.000 nacidos vivos. 1990-2005

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente, Área de Salud Familiar y Comunitaria (FCH/CA), con base en “Situación de salud en las Américas. Indicadores Básicos 2004”. Análisis de Salud y

Sistemas de Información Sanitaria (AS). Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2005.

Este descenso de la mortalidad redujo el número de defunciones de menores de cinco años prácticamente a la mitad entre 1990 y 2005, llevando el riesgo de mo-

rir durante los primeros años de vida de un valor supe-rior a 40 por 1.000 nacidos vivos a una cifra cercana a la mitad de ese valor.

A pesar de este importante avance, el ritmo de des-censo logrado durante los últimos años no resulta su-ficiente para cumplir con el compromiso adoptado por los países como parte de los Objetivos para el Desarrollo del Milenio de llegar, en 2015, a una tasa de mortalidad en menores de cinco años que sea sólo un tercio de valor que se registraba en 1990 (Figura 11).

Figura 11

Mortalidad en menores de cinco años en la Región de las Américas. Tendencia registrada entre 1990 y 2003 y

proyecciones hasta 2015. Número de muertes y tasas por 1.000 nacidos vivos

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana

de la Salud (OPS). 2004.

En los próximos diez años la tasa de mortalidad de me-nores de cinco años deberá incrementar su ritmo de descenso hasta alcanzar un 5,2% anual, que es una cifra 48% más alta que la velocidad de descenso que se re-gistró durante los primeros cinco años del Siglo XXI. De esta manera, el logro de la reducción comprometida en los ODM sólo podrá alcanzarse acelerando la velocidad de disminución de la tasa de mortalidad de menores de cinco años, lo que requiere no solamente sostener los esfuerzos realizados hasta la fecha para la implemen-tación de las intervenciones disponibles de prevención y tratamiento de enfermedades y problemas de salud sino también expandir su cobertura para alcanzar a los grupos de población más vulnerables.

Pero incrementar globalmente la velocidad de descen-so de la mortalidad en el continente no es el único de-safío que enfrentan los países para los próximos años, especialmente si se pretende que el logro de las metas comprometidas en los ODM contribuya a una simultá-nea reducción de la brecha entre países y grupos de

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población para alcanzar de este modo condiciones más equitativas de salud en el continente.

En los últimos años se ha observado en muchos países un menor ritmo de descenso de la mortalidad en me-nores de cinco años. A su vez, no todos los países han mostrado ritmos de descenso similares de la mortalidad de menores de cinco años, y no siempre los países que registraban mayores índices de mortalidad alcanzaron la mayor velocidad de descenso (Figura 12). Ninguno de estos hallazgos resulta compatible con el logro de las metas comprometidas en los ODM y con el logro de condiciones más equitativas para la infancia en la Región de las Américas.

Figura 12

Velocidad de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores de cinco años en la Región de las Américas. Comparación de los valores observados y los

valores propuestos por las Cumbres Internacionales

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud

(OPS). 2004.

En el nivel regional el ritmo de descenso registrado du-rante el primer quinquenio del Siglo XXI debe más que duplicarse para que se alcance la meta propuesta en los ODM para el año 2015 y, aunque por lo menos uno de los países del continente ha registrado un ritmo de descenso similar al que debe continuar logrando para alcanzar la meta, en algunos países el incremento que debe lograrse en los próximos años es entre cinco a siete veces el que se logró durante el primer quinquenio posterior a 2000.

Esta situación es particularmente comprometida en los países con mayor tasa de mortalidad en menores de cinco años que, para reducir la brecha que los separa del resto de la Región deben incrementar considera-blemente la velocidad de descenso de la tasa de mor-

talidad en menores de cinco años. Solo de esta manera se podrá alcanzar las metas propuestas no solamente a nivel continental sino en cada país, contribuyendo ade-más a reducir el riesgo relativo de morir de los nacidos vivos en un país con respecto a los de otro país.

La comparación de lo ocurrido en los países, no obs-tante, aporta ejemplos concretos con respecto al éxito que puede lograrse mediante la implementación de intervenciones de prevención y tratamiento que han contribuido a lograr descensos de hasta el 5% anual en algunos países. Aprovechar de estas experiencias para adecuarlas a las necesidades del resto de los países pue-de contribuir a acelerar el descenso de la mortalidad en los próximos años, especialmente en los países de mayor riesgo.

Desafíos y perspectivas

El renovado compromiso de los países del mundo para continuar reduciendo la mortalidad materna, perinatal e infantil reflejado en las metas propuestas para 2015 como parte de los ODM representan en la actualidad una confirmación de la importancia asignada a la super-vivencia infantil y al crecimiento y desarrollo saludables. Esta importancia se refleja también en otros acuerdos y declaraciones internacionales tales como la Declaración de Nueva Delhi sobre la salud de la madre, el recién na-cido y el niño; la Resolución de la Organización Mundial de la Salud sobre el continuo salud materna – neonatal e infantil, y la conformación de la Alianza Mundial para la salud de la madre, del recién nacido y de la niñez (The Partnership).

En la Región de las Américas estos compromisos fueron además reforzados mediante la presentación realizada al Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud de la estrategia regional para reducir la mor-bi-mortalidad neonatal, la presentación de la estrategia regional y del plan de acción sobre nutrición y desarro-llo (SPP 2006) y la concertación regional realizada en apoyo al componente materno-neonatal e infantil.

Estas iniciativas tanto globales como regionales contri-buyen no solamente a reforzar la importancia de la salud materna, perinatal e infantil como parte de la agenda internacional y nacional, sino a sentar las bases para una colaboración entre países y organismos internacionales que acelere la puesta en práctica de planes concretos de acción que tiendan a llevar a los grupos de población más vulnerables la información y las medidas de preven-ción y tratamiento que contribuirán a reducir la inciden-cia y la gravedad de las enfermedades y problemas de salud que amenazan la supervivencia infantil.

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La Región de las Américas tiene grandes oportunidades de alcanzar las metas propuestas, aún cuando su lo-gro representará en los próximos años un importante desafío para el conjunto de los países que la integran. Esta perspectiva favorable para el logro de las metas se basa en el impulso logrado en la implementación de intervenciones y estrategias de salud materna e infantil durante los últimos veinticinco años, que han permiti-do el logro de las metas de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia, que se habían comprometido en 1990 para ser alcanzadas en 2000. También el fortalecimien-to de la atención primaria de la salud, como un eje para la organización del sistema de salud para llegar a los grupos de población más vulnerables, ha sido adoptado como enfoque rector por la mayoría de los países en desarrollo del continente.

El proceso de integración de intervenciones, que ha re-sultado en el desarrollo de nuevos modelos de atención que superaron los enfoques dirigidos a la enfermedad reforzando una visión más orientada a la evaluación de la condición general de salud, ha permitido hacer un uso más eficiente de los recursos tanto para la imple-mentación como para la atención que se brinda en el primer nivel.

Sobre la base de estas experiencias y desarrollos, y te-niendo en cuenta el proceso seguido durante la década de los noventa como parte de la iniciativa regional para el logro de las Metas de la Cumbre, la mayoría de los países han desarrollado planes y están diseñando e implemen-tando políticas nacionales y locales dirigidas a fortalecer la coordinación intersectorial, fomentar la participación comunitaria y hacer un uso más eficiente de los recursos disponibles, especialmente para enfocarlos al logro de las metas de salud materna e infantil comprometidas en los Objetivos para el Desarrollo del Milenio.

En este sentido ha sido de gran ayuda la experiencia acumulada en el proceso de implementación de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia, AIEPI, que ha contemplado no solamente el componente de los servicios de salud, sino también el componente comunitario y la amplia participación de diversas instituciones, especialmente aquellas destina-das a la formación del personal de salud como las Facul-tades de Medicina y las Escuelas de Enfermería.

La experiencia de AIEPI también ha resultado clave como un ejemplo del proceso de integración de intervencio-nes en una única estrategia destinada a hacer que las mismas lleguen a toda la población. Esto ha incluido la expansión no solamente de la cobertura geográfica de la estrategia sino, mediante un proceso continuo de adaptación a las necesidades y realidades de los países

y de sus áreas prioritarias; de incorporación de nuevos componentes que, según el perfil epidemiológico exis-tente, resultaban claves para mejorar la salud infantil, y de incorporación de la comunidad como un actor clave del proceso de aplicación, monitoreo y evaluación de los resultados.

Más recientemente, la estrategia AIEPI también ha am-pliado y fortalecido su rol como puerta de entrada para brindar un enfoque basado en el ciclo de vida, que permita la atención integrada no solamente de la niñez sino también de la madre, la mujer y la familia. De este modo también está contribuyendo al diseño e imple-mentación de un sistema de vigilancia epidemiológica en salud materna, neonatal e infantil, que contribuirá a un mayor conocimiento de la situación epidemiológica local y nacional y, de este modo, permitirá orientar más eficientemente los recursos disponibles en función de las mayores necesidades.

Aún en el marco de estas oportunidades clave que la Región tiene para lograr exitosamente las metas com-prometidas en los ODM, el camino hacia ellos no está exento de retos importantes que deben ser enfrenta-dos.

Es necesario continuar enfatizando la necesidad de avanzar hacia la acción, trabajando para que los cono-cimientos y las tecnologías de las que ya se disponen se pongan al alcance de toda la población y, particular-mente, de aquellos grupos de población en condicio-nes de mayor vulnerabilidad.

Para esto se hace cada vez más imperativo contar con la voluntad política de los gobiernos de todos los paí-ses tanto en el nivel nacional como en el nivel local, y lograr que esta voluntad se traduzca en las acciones y decisiones necesarias para contar con los recursos y la inversión necesaria para poner a disposición de la po-blación las intervenciones y estrategias de prevención, tratamiento y promoción de la salud materna, perinatal e infantil.

También se debe asegurar el uso de enfoques susten-tables que garanticen la continuidad de las interven-ciones y estrategias, más aun teniendo en cuenta que el logro de las metas comprometidas para mejorar la salud materna e infantil requiere su más sistemática y más amplia aplicación para llegar a toda la población.

Esta continuidad también requiere que se garantice la existencia de recursos humanos calificados para la aten-ción materna e infantil en todos los niveles, pero parti-cularmente en el primer nivel de atención y en el nivel comunitario, teniendo en cuenta que aún una impor-

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tante proporción de la población de la Región no cuenta con acceso a los servicios institucionales de salud.

La reorientación de los servicios de salud sobre la base de la renovación de la Atención Primaria de la Salud (APS) también constituye un reto para los próximos años, tratando de expandir la visión del personal y de los servicios del nivel local para reforzar un enfoque ba-sado en la salud, que tenga en cuenta sus múltiples de-terminantes, y que aproveche todas las oportunidades para la información, el intercambio y conocimiento, la prevención, la detección precoz y el tratamiento.

Finalmente, es necesario que los gobiernos enfrenten el reto que representa garantizar a la población la pro-tección social en salud, que permita a todas las madres y sus familias gozar de los beneficios que las medidas de prevención y tratamiento puedan brindarles; pero también reforzar sus conocimientos y prácticas para hacerlos actores más activos en la conservación de la salud y el fomento del desarrollo.

En los próximos años deberá por lo tanto reforzarse la implementación de las intervenciones y estrategias efectivas que ya han demostrado su impacto sobre la salud materna, perinatal e infantil. Orientando el pro-ceso de expansión de estas estrategias hacia las áreas geográficas y grupos de población más prioritarios se podrá lograr el impacto buscado en términos no solo de la reducción de la mortalidad y la morbilidad, sino de disminución de la brecha entre grupos de población.

Para sostener este proceso durante el tiempo necesario para alcanzar las metas comprometidas en los ODM re-sultará clave que los países logren un consenso intersec-torial y legislativo que garantice que las políticas de salud y los recursos necesarios para sostenerlas se constituyan en políticas públicas de Estado. Esto incluye no solamen-te la aprobación de planes que puedan sostenerse a lo largo de las diferentes gestiones de gobierno, sino la in-corporación de las necesidades de recursos humanos y materiales para sostenerlos como parte del presupuesto regular de funcionamiento del sector público.

El uso de enfoques sustentables para mejorar las con-diciones de salud materna, perinatal e infantil resulta esencial en este contexto, teniendo en cuenta que su implementación y expansión constituirá una de las principales actividades de los planes de acción nacio-nal para los próximos años. Con base en la experiencia adquirida en los países y en la región durante la adap-tación y posterior implementación de la estrategia AIE-PI, y dada la necesidad de continuar fortaleciendo el enfoque integrado de la atención, los próximos pasos deben orientarse hacia el logro de un abordaje basado

en el ciclo de vida, que vincule las diferentes interven-ciones y estrategias entre sí para brindar una respuestas continua a las distintas necesidades de cada grupo.

La expansión de la estrategia AIEPI para abordar la aten-ción de los niños y niñas de cinco a nueve años, y su vinculación con las estrategias destinadas a la atención del adolescente y el adulto y del período perinatal brin-dan una oportunidad para dar una respuesta más in-tegradora de la atención, especialmente a través de la atención primaria de la salud (Figura 13).

Figura 13

Enfoque sustentable y estrategias integradas a lo largo del Ciclo de Vida: una respuesta a los nuevos desafíos

Adaptación del módulo introductorio sobre salud de la niñez y la adoles-cencia. Unidad de Salud del Niño y del Adolescente, Área de Salud Fa-

miliar y Comunitaria (FICH/CA). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004 (en prensa).

Este conjunto de estrategias integradas permitirán a su vez fortalecer las acciones de los servicios de salud y en la comunidad destinadas a la familia, haciendo que la atención de cada etapa de la vida se constituya en un espacio para la promoción de la salud y para ex-plorar la presencia de posibles signos de enfermedades o problemas que puedan afectar la supervivencia y el crecimiento y desarrollo saludable.

La implementación de estas estrategias y de las inter-venciones que las integran, contemplará además la in-tervención de los diferentes niveles tanto en las institu-ciones de salud como en la comunidad y en la familia, brindando de esta manera la oportunidad de una activa participación intersectorial y comunitaria. Esto contri-buirá a fortalecer el papel de cada uno de los integran-tes de la familia y de la comunidad en el cuidado y en la protección de la salud, y a brindarle la información, el conocimiento y las prácticas necesarias para que pue-dan tomar decisiones fundamentadas sobre su propia salud y sobre la salud de sus familiares, que contribuyan

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a mejorar el crecimiento y el desarrollo y a reducir el riesgo de enfermedad.

En los próximos años se continuará ampliando el hori-zonte de los logros que podrán alcanzarse y de la forma en que se pueda llegar a ellos, contemplando no sola-mente la búsqueda de mejores y más equitativas con-diciones de salud materna-perinatal, infantil y familiar, sino alcanzando las mismas gracias a la activa participa-ción de la propia familia y de la comunidad.

Se estará contribuyendo a reforzar las bases de una participación más activa y democrática de la población en la salud, en el marco de la concepción de la salud como un derecho humano fundamental adoptando es-trategias integradas para la atención que cubran todo el ciclo de vida, promoviendo su más amplia adaptación nacional y local para adecuarlas a las diferentes necesi-dades de cada lugar, garantizando que las mismas lle-guen a los grupos de población que más las necesitan y garantizando el seguimiento, supervisión y evaluación de sus resultados.

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21. Organización Mundial de la Salud (2000). Un en-foque de la salud que abarca todo el ciclo vital. Repercusiones para la capacitación. WHO/NMH/HPS/00.2. OMS, Geneva, 2000.

22. Hill Z. (2004) Family and community practices that promote child survival, growth and development: A review of the evidence. WHO, Geneva, 2004.

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Nair Carrasco Sanez 1, Sarah María Vega Sánchez2 , et al.

Objetivo: Recopilar y analizar información sobre la Lactancia Materna (LM) y Alimentación Complementaria (AC) en el Perú, integrándola en un documento dirigido a orientar y sus-tentar la convalidación, reformulación y/o formulación de políticas, estrategias y programas enfocados a mejorar las prácticas de LM y AC, y contribuir a reducir la morbilidad, mortalidad y malnutrición de lo niños en el Perú, sirviendo como línea de base para la implementación del Plan de Acción de la Red Peruana de Lactancia Materna. Materiales y Métodos: El estu-dio ha sido desarrollado en enero del 2001, tiene alcance nacional, revisándose una extensa bibliografía,y entrevistas y encuestas a profesionales, informantes clave, madres embara-zadas, puérperas y madres con hijos entre los seis meses y los dos años de edad, en Lima, Arequipa, Cuzco, Iquitos y Chiclayo, y en 35 establecimientos de salud. También fueron entrevistadas autoridades de gobierno, de universidades y de organizaciones no guberna-mentales. Resultados: Lactancia Materna sigue siendo la forma preferida de alimentar a los recién nacidos (97,8%); uno de cada dos niños contra uno de cada cinco en el año 1992 ini-cia lactancia materna en la primera hora de vida. La prevalencia de lactancia materna exclu-siva (LME) en menores de cuatro meses se ha incrementado de 40,3% a 72,5. El porcentaje de niños de seis a nueve meses que reciben algún tipo de comida semisólida en las 24 horas previas a la encuesta se ha incrementado de 62,4 % a 79,4%, aunque la alimentación com-plementaria inadecuada sigue siendo el problema prioritario de la alimentación infantil en el Perú. El calostro es más valorado y en general, la LM es a libre demanda. El conocimiento de las madres acerca de la adecuada alimentación de sus bebes, no se expresa en su práctica, influyendo negativamente el personal de salud y familiares. Conclusiones: El personal de salud desconoce el Código de Comercialización de Sucedáneos, y en el Sector Privado las violaciones del Código son numerosas. Respecto a 1992, la legislación laboral de protección a la maternidad y la lactancia sufrió un importante retroceso. Entre 1994 y 1997 acreditaron 90 Hospitales Amigos de la Madre y de los 17 Hospitales evaluados, solo el Hospital Dos de Mayo cumple con los diez pasos de esta iniciativa, y la mayoría (15/17) muestran retroceso en particular con el paso 5 (sobre la enseñanza a las madres de cómo amamantar y cómo mantener la producción de leche aun en casos en que sean separadas de sus hijos) . La currí-cula universitaria de las Facultades de Medicina, Enfermería y Obstetricia han incrementado su carga horaria en los temas e LM y AC, pero continúan siendo insuficientes. Existen ONG que capacitan a promotores de salud y parteras tradicionales. Predominan los materiales de comunicación producidos en Lima, principalmente folletos y afiches, en cantidad siempre insuficiente. Se ha puesto énfasis en la distribución de alimentos, con nulo o escaso com-ponente de educación nutricional. La mayor parte de esfuerzos de los Proyectos de ONG se han orientado a LM más que a AC. En enero de 2001, el gobierno peruano ha nombrado una Comisión multisectorial de Alimentación y Nutrición, que se espera, aborde integralmente esta problemática.

Evaluación lactancia materna, alimentación complementaria.

1 Lic. Nut., IBCLC, Directora del Proyecto.2 MD, Dr. Med. IBCLC, Asesora Técnica del estudio - Editora.

Evaluación de la situación de la lactancia materna y alimentación complementaria en el Perú - 2001

Palabras Clave

Introducción

En el mundo moderno, las orga-nizaciones internacionales reco-nocen, cada vez más, la impor-tancia de la nutrición como el eje fundamental del desarrollo de las naciones. En tal sentido, numero-sos estudios han demostrado que la lactancia materna y la alimenta-ción en general, en los primeros años de la vida del ser humano, re-

sultan esenciales para posibilitar el óptimo desarrollo de los individuos y por ende contribuir a la elevación de los niveles y calidad de vida de las personas en las sociedades a las cuales pertenecen.

En el Perú, con una mortalidad infantil de 33 x 1.000 nacidos vi-vos y una tasa de malnutrición crónica del 25%, se han realizado numerosas investigaciones e im-

plementado diversas estrategias y programas, destacando por su es-caso número, las correspondientes evaluaciones sobre los resultados e impacto de los mismos. Al respec-to, cabe mencionar que en 1992 se realizó una investigación apoyada por AID, cuyos resultados fueron publicados en el documento “Eva-luación de la Lactancia Materna y Ablactancia en el Perú”.

Resumen

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Con el lanzamiento de la IHAMN por OMS y el UNICEF, a partir del mismo año el Gobierno Peruano con el apoyo de USAID/Perú, UNICEF y OPS/OMS, dio, por aproxima-damente cinco años, un gran impulso a la implemen-tación de estrategias dirigidas a mejorar y /o fortalecer las prácticas idóneas de lactancia materna y alimenta-ción infantil. En este contexto se considera pertinente evidenciar los cambios producidos en la situación de la lactancia materna en el Perú, en relación a la evaluación que se efectuó en 1992 por AID/ Wellstart, con la finali-dad de difundir los nuevos resultados para su utilización en la implementación de políticas y estrategias costo-efectivas, que contribuyan a elevar los niveles de salud de los niños peruanos.

La presente investigación ha reunido y analizado informa-ción sobre la situación de la LM y AC en el Perú. Asimismo se ha buscado identificar factores que apoyan u obsta-culizan su práctica idónea, con la finalidad de orientar y sustentar la convalidación, reformulación y/o formulación de políticas, estrategias y programas dirigidos a mejorar las prácticas de lactancia materna y alimentación infantil, contribuyendo de esta manera a reducir la morbilidad, mortalidad y la malnutrición en el Perú.

De otro lado, el estudio representa un importante es-fuerzo para evidenciar la interrelación entre las actitu-des, el comportamiento y las necesidades de los distin-tos actores sociales, gobierno, proveedores públicos y privados, las/los usuarios y ciudadanos, los organismos internacionales y la sociedad civil para generar una pro-puesta capaz de conjugar y potenciar acciones dirigidas a mejorar y dar sostenibilidad a los logros alcanzados. Por tanto servirá también como excelente línea de base para la implementación del Plan de Acción de la Red Peruana de Lactancia Materna, organización concebida desde la sociedad civil para contribuir a mejorar los ni-veles y calidad de vida de los peruanos en especial de los niños.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio de carácter cuali-cuantitativo de tipo descriptivo y analítico, de corte transversal, que utilizó como marco de referencia para fines de respal-dar el análisis comparativo, la investigación realizada en 1992 por Wellstart /USAID, sobre la Evaluación de la Lac-tancia y Ablactancia en el Perú.

Con fines de recopilar la información necesaria para el presente reporte se utilizaron diversos métodos. Se convocó a un equipo de investigadores peruanos de experiencia y reconocido prestigio profesional quienes utilizaron dos tipos de fuentes de información:

Fuentes de información primarias, a través de entrevis-tas a los proveedores de los servicios materno infantil, a investigadores y coordinadores de programas relaciona-dos con actividades de alimentación infantil, entrevistas a informantes clave con trayectoria de trabajo en diver-sos tópicos de estudio, visitas de observación sobre las prácticas de lactancia materna en los servicios materno infantiles y programas de salud y nutrición.

Fuentes de información secundarias, a través de la revi-sión de información de datos publicados o por publicar relativos a la Lactancia Materna y Alimentación Comple-mentaria obtenidos a través de encuestas, estudios e investigaciones. Se ha incluido una recopilación de in-formación epidemiológica de publicaciones relevantes (INEI, CUANTO, PRISMA, CENAN, y otras de similar nivel) y revisión de bibliografía existente en relación a los te-mas planteados.

Equipo de Investigación: Estuvo conformado por profe-sionales de la salud de diversas disciplinas, incluyéndose pediatras, nutricionistas, enfermeras, comunicadores y especialistas en Epidemiología y Salud Pública. La gran mayoría de miembros del equipo han participado acti-vamente en la implementación de la Iniciativa de Hospi-tales Amigos de las Madres y Niños en el Perú. Todos los investigadores tienen un sólido prestigio por su trayec-toria de compromiso con las acciones de promoción y fomento de la lactancia materna y nutrición infantil en el Perú. En el equipo hubo cinco Consultoras Internacio-nales Certificadas en Lactancia Materna (IBCLC) y cinco Asociados de Wellstart.

Cabe destacar que para el presente estudio se convocó y se obtuvo la inmediata participación de la gran mayoría de investigadores responsables de la Evaluación de la Lactan-cia Materna y Ablactancia realizada en 1992 por Wellstart/AID. Esta es una evidente demostración de cómo el com-promiso e identificación de las personas son esenciales para dar sostenibilidad e impulsar los cambios positivos, siempre y cuando los organismos internacionales, como en el caso de USAID/Perú, respondan a las iniciativas, que como ésta tienen el propósito de contribuir, desde la perspectiva del logro de una mejor salud, al bienestar y desarrollo óptimo del país.

Visitas locales y entrevistas: El estudio tuvo alcance na-cional. La investigación de campo se ejecutó en Lima, y en Arequipa, Cuzco, Chiclayo e Iquitos, que son las correspondientes capitales de cuatro departamentos: Arequipa y Cuzco localizados en la sierra, Loreto en la selva y Lambayeque en la costa. Se incluyó a Chiclayo, capital de Lambayeque (no considerado en 1992), por ser la ciudad más poblada de la costa norte del Perú.

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Con fines de comparar los hallazgos de 1992, el criterio de selección para los establecimientos de salud, fue el de incluir a todos los visitados en esa oportunidad y adicionalmente a los hospitales −con mayor número de partos−, centros y puestos de salud correspondientes a MINSA y EsSALUD de Chiclayo. Se abarcó institucio-nes públicas y privadas: Ministerio de Salud, Seguridad Social (EsSALUD), Empresas Prestadoras de Salud, Clíni-cas Particulares, Organizaciones No Gubernamentales, facultades de: Medicina, Enfermería, Obstetricia y Nu-trición, Organismos Internacionales, organizaciones co-munales y otras instituciones de la sociedad civil.

Durante la primera semana de enero de 2001, se realizó una encuesta en Arequipa, Iquitos, Cusco y Chiclayo, así como en establecimientos de de Lima, donde se pudo recoger información sobre el cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos y del Código y el Reglamento Peruano.

Se realizaron entrevistas con representantes de siete facultades de Medicina, siete facultades de Enfermería, cinco facultades de Obstetricia y cinco facultades de Nutrición, pertenecientes a Universidades de Lima (4) y del interior del país (8). Estos docentes eran principal-mente docentes de los cursos con mayor carga hora-ria en la temática de Lactancia Materna y Alimentación Complementaria. En todos los casos se solicitó el Sylla-bus de los cursos correspondientes para contrastar la información y se especificó en los casos en que no se logró obtener este documento

Resultados

Cuadro 1

Porcentaje de niños menores de cinco años que alguna vez lactó

% de niños menores de cinco años que alguna

vez lactó

ENDESII

1991/92

ENDESIII

1996

ENDESIV

2000

Lima 95,4 96,8 97,9Urbana Costa 94,9 96,4 97,6Urbana Selva 96,5 97,5 96,8Urbana Sierra 97,1 96,5 98,3Rural Costa 93,8 97,1 96,0Rural Selva 98,1 97,0 98,5Rural Siera 98,1 97,2 98,3Total Nacional 96,5 96,8 97,8

Nº de niños menores de cinco años

6.934 15.639 12.222

Fuentes: 1) Baioccchi et al. Evaluacion de la Lactancia Materna y Ablac-tancia en el Perú. 1992. 2) Análisis propio de la ENDES III y ENDES IV.

La Lactancia Materna sigue siendo la forma preferida de alimentar a los recién nacidos en el el Perú (97,8%).

En la actualidad, uno de cada dos niños contra uno de cada cinco en el año 1992 inicia la lactancia materna en la primera hora de vida. La prevalencia de lactancia materna exclusiva (LME) en menores de cuatro meses se ha incrementado de 40,3% a 72,5%, y en menores de seis meses aumentó de 52,7% a 67,2%. La duración mediana de LM casi se ha duplicado, de 2,5 meses a 4,1 meses. La tasa de continuación de LM al año de edad se ha incrementado de 69% a 79%.

Cuadro 2

Porcentaje de niños amamantados de seis a nueve meses con lactancia materna y alimentación complementaria de

cualquier comida semisólida en las últimas 24 horas

% de niños de seis a nueve meses con lactancia

materna y alimentación complementaria adecuada en

las últimas 24 horas

ENDESII

1991/92

ENDES III

1996

ENDES IV

2000

Lima 57,4 81,2 81,0Urbana Costa 62,9 82,6 77,0Urbana Selva 61,1 82,0 78,3Urbana Sierra 60,1 79,1 81,5Rural Costa 60,6 77,0 91,1Rural Selva 70,0 87,6 68,5Rural Sierra 64,6 83,7 82,2Total Nacional 62,4 82,7 79,3

Nº de niños menores de cinco años

591 942 706

Fuente: Altobelli, L. Consolidación e Integración de la Nutrición en el sector del Perú. Informe presentado a la Unidad de Modernización del Sub-sector

Público de Salud. Marzo 1999.

El porcentaje de niños de seis a nueve meses que recibe algún tipo de comida semisólida en las 24 horas previas a la encuesta ha mejorado de 62,4 % a 79,4%, pero hay limitaciones para obtener esta información pues la en-cuesta ENDES no especifica la cantidad, frecuencia ni espesor de la comida recibida.

Cuadro 3

Conocimiento del Código Internacional y del Reglamento Peruano

Código Internacional Reglamento Peruano

Arequipa:ConoceNo conoce

619

222

Iquitos:ConoceNo conoce

38

39

Tomando como referencia las preguntas realizadas en Arequipa e Iquitos, se observa que la mayoría no co-noce ni el Código Internacional ni el Reglamento Pe-ruano.

30


Cuadro 4

Hospitales evaluados según cumplimiento de los Diez Pasos hacia una Lactancia Exitosa*. Enero 2001

Establecimiento de Salud Cumple No CumpleTotal de Pasos

cumplidos

H. Cayetano Heredia 1,2,3,5,6,7,8,9 10 9

H. Santa Rosa 1,2,3,5,6,7,8,9 10 9

I. Materno Perinatal 1,2,3,7,8,9 4,5,6,10 6

H. San Bartolomé 1,2,3,4,6,7,8,9 5,10 8

H. Arzobispo Loayza 1,2,3,6,8,9 4,5,7,10 6

H. Dos de Mayo 1,2,3,5,6,7,8,9,10 0 10

H. Sergio Bernales 1,6,7,8,9 2,3,4,5,10 5

H. Guillermo Almenara 1,2,3,4,6,7,8,9,10 5 9

H. Edgardo Rebagliatti 1,3,10 2,4,5,6,7,8,9 3

H. Honorio Delgado 1,2,7,8,9 3,4,5,6,10 5

Hospital del Sur - EsSALUD 2,3,6,9,10 1,4,5,7,8, 5

Hospital Regional del Cusco 1,2,7,9 3,4,5,6,8,10 4

Hospital Lorena 1,4,6,7,8,9 2,3,5,510 6

Hospital Sur Este 1,6,7,8,9 2,3,4,5,10 5

Hospital Regional de Loreto 1,7,8,9 2,3,4,5,6,10 4

Hospital de Apoyo Iquitos 1,2,7,9 3,4,5,6,8,10 4

Hospital EsSALUD Iquitos 1,2,4,7 3,5,6,8,9,10 4

Hospital Regional Las Mercedes 1,3,6,7,8,9,10 2,4,5 7

Clínica Maison de Santé 3 1,2,4,5,6 1

Clínica Hogar de la Madre Ninguno Todos 0

*Los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa son:

1. Disponer de una política relativa a la Lactancia Ma-terna que sistemáticamente sea puesta en práctica y conocida por todo el personal.

2. Capacitar a todo el personal que atiende madres y niños.

3. Informar a todas las embarazadas acerca de los be-neficios y manejo de la Lactancia.

4. Ayudar a las madres a que inicien la Lactancia den-tro de la primera media hora después del parto.

5. Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener su producción de leche aun en caso de que sean separadas de sus hijos.

6. Dar a los Recién Nacidos únicamente Leche Materna y ningún otro alimento o bebida a menos que sean indicados médicamente.

7. Practicar el alojamiento conjunto para permitir a las madres y sus bebés estar juntos las 24 horas.

8. Fomentar el amamantamiento a libre demanda.

9. No dar chupones ni biberones a los bebés amaman-tados.

10. Ayudar al establecimiento de grupos de apoyo de amamantamiento y canalizar o referir a las madres a ellos al darse de alta del hospital o clínica.

Se observa que sólo un 6% cumplen los Diez Pasos ha-cia una Lactancia Exitosa, un 24% cumple entre ocho y nueve pasos, en tanto que la gran mayoría está entre los cuatro y cinco pasos: 65%. Un 94% mantiene la apli-cación del primer paso y un 71% del segundo paso.

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Cuadro 5

Horas de enseñanza de Lactancia Materna en facultades de Medicina

Universidad Horas TeóricasHoras

PrácticasCurso Principal Gineco Obstetricia Observaciones

Universidad Nacional Mayor de San Marcos – UNMSM, Lima

– – Pediatría Gineco Obstetricia **

Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima

4 4 Pediatría Anatomía Histofisiología **

Universidad Nacional Federico Villarreal – UNFV, Lima

2.5 2.5 Pediatría Gineco Obstetricia **

Universidad San Martín de Porres, Lima

12 * Pediatría Gineco Obstetricia **

Universidad Pedro Ruiz Gallo, Chiclayo 4 * Pediatría I Pediatría II **

UNAP, Iquitos 6.5 * Pediatría **

Universidad Nacional San Agustín, Arequipa

* * Nutrición Básica **

* En el Syllabus no se especifica la carga horaria** Horas prácticas integradas en la atención de pacientes

En el Cuadro 5 se observa que la enseñanza de LM y AC se concentra en el curso de Pediatría (sexto año), pero

también se da algún contenido en los cursos de Gineco Obstetricia, Anatomía e Histofisiología.

Cuadro 6

Horas de enseñanza de Lactancia Materna en facultades de Enfermería

Universidad Horas TeóricasHoras

PrácticasCurso Principal Otros cursos Observaciones

Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima

8.5 *Crecimiento y Desarrollo (3º año)

Módulo de Enfermería **

Universidad Nacional Federico Villarreal – UNFV, Lima

7.5 7.5Crecimiento y Desarrollo (3º año)

Educación SanitariaPediatría Comunidad

**

Universidad Pedro Ruiz Gallo, Chiclayo* (aprox.

11 horas)*

Crecimiento y Desarrollo (3º año)

Materno PerinatalPediatría

**

UNAP, Iquitos * *Valoración del Crecimiento y Desarrollo Humano

Atención del Niño y el AdolescenteAtención en Salud ReproductivaNutrición y Dietética

**

Universidad Nacional San Antonio Abad, Cusco

* *Salud del Niño y el Adolescente

Nutrición y DietoterapiaEnfermería PediátricaSalud Reproductiva

**

Universidad Católica Santa María, Arequipa

3 10Crecimiento y Desarrollo

Salud de la Madre y del Recién NacidoSalud Pública

**


En las facultades de Enfermería (Cuadro 6), la enseñan-za en LM se concentra en la asignatura de Crecimiento y Desarrollo, pero también se dan en otras asignaturas a lo largo de los años de estudios. En algunas universida-

des como la Universidad Pedro Ruiz Gallo y en la UNAP no se pudo precisar en los syllabus la carga horaria teó-rica ni práctica.

32


Los cursos en los cuales se realiza la enseñanza de LM y de AC son aquellos relacionados con la salud de la madre

y del niño: Atención Integral de la mujer, Neonatología, Puericultura, Pediatría, Gineco Obstetricia.

Cuadro 8

Horas de enseñanza de Lactancia Materna en facultades de Nutrición

UniversidadHoras

TeóricasHoras

PrácticasCurso

PrincipalOtros cursos Observaciones

Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima

* *

DietéticaSeminario de Nutrición Avanzada

Nutrición BásicaCrecimiento y Desarrollo

Consideran insuficiente para LM

Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima

* *DietéticaCrecimiento y Desarrollo

Bioquímica de la NutriciónDuración Alimentaria y Nutricional

No existe orden en los contenidos en LM, los temas se repiten

UNIFE, Lima 10 15DietéticaCrecimiento y Desarrollo

Nutrición BásicaEducación Alimentaria

Los temas se repitenCurrículo en revisión

UP de Chiclayo * *Crecimiento y Desarrollo

Nutrición Materno InfantilTecnología Educativa

No presentaron Syllabus

Universidad San Agustín, Arequipa

12 * Nutrición IIDietoterapia del NiñoSalud Materno Infantil

* En el Syllabus no se especifica la carga horariaLos cursos principales para abordar los temas de LM y AC son: Dietética, Nutrición y Crecimiento y Desarrollo, según se aprecia en el Cuadro 8.

Cuadro 7

Horas de enseñanza de Lactancia Materna en facultades de Obstetricia

UniversidadHoras

TeóricasHoras

PrácticasCurso Principal Otros cursos Observaciones

Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima

11 2 Obstetricia I, II, IIIAtención Integral de la MujerNutrición y DietéticaNeonatología

**

Universidad Particular de Chiclayo

8 * Nutrición y DietéticaNeonatologíaPuericulturaPediatría

**

UPI de Iquitos 6 4 Obstetricia I y II **UP Andina del Cuzco 4 10 Puericultura I Obstetricia II Más práctica clínica

Universidad Católica Santa María, Arequipa

12 18Puericultura I(%º año)

AnatomíaGineco ObstetriciaObstetricia FisiologíaMaterno Infantil

Más práctica clínica


Discusión

a. Prácticas de alimentación infantil: Lactancia materna y alimentación complementariaFuente de Información: ENDES I, II y III.

Lactancia materna: Se ha tenido avances significativos en los indicadores de la lactancia materna que utiliza la Organización Mundial de la Salud. La lactancia materna sigue siendo la forma preferida, (97,9%) de alimentar a los recién nacidos en el Perú. En la actualidad, aproxi-madamente uno de cada dos niños contra uno de cada

cinco en 1992, inician la lactancia materna dentro de la primera hora de vida.

La prevalencia de lactancia materna exclusiva (LME) en menores de cuatro meses se ha incrementado de 40,3% en 1992 a 72,5% en la ENDES 2000. La prevalencia de LME en menores de seis meses se incrementó de 52,7% en 1996 a 67,2% en el año 2000, según ENDES, la du-ración mediana de la LM casi se ha duplicado pensando en 2,15 meses a 4,1 meses en el 2000. La tasa de con-tinuación de la LM al año de edad se ha incrementado del 69 al 79.

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Alimentación complementaria: El porcentaje de niños de seis a nueve meses que según ENDES recibieron algún tipo de comida semisólida en las 24 horas previas a la en-cuesta, ha mejorado de 62,4% en 1992 a 79,4% en la EN-DES 2000, mostrando un discreto descenso con respecto a ENDES 96, en que se reportó un 82,3%. Sin embargo, es importante destacar que existen limitaciones en esta información pues la ENDES no especifica la cantidad, fre-cuencia ni espesor de la comida recibida, y en los párrafos siguientes apreciaremos que las sopas y alimentos dilui-dos siguen siendo, como en 1992, los preferidos por las madres para ofrecer a sus pequeños hijos.

b. Conocimientos, creencias y prácticas sobre la alimentación infantil

Aunque la actitud y conducta de las madres frente a la alimentación de los niños es más positiva que en 1992, la alimentación complementaria inadecuada sigue sien-do el problema prioritario de la alimentación infantil en el Perú. El calostro es más valorado y en general la lac-tancia materna es a libre demanda. Los beneficios de la lactancia materna son percibidos predominantemente desde la perspectiva del bebé.

Las madres poseen conocimientos sobre la adecuada alimentación complementaria, sin embargo estos no se reflejan en sus prácticas. Saben que lo correcto es iniciar con mazamorras y purés pero deciden empezar con “sopas” para que el niño “no se atore”.

Las decisiones de las madres sobre la alimentación in-fantil resultan de un proceso complementario en el cual intervienen las recomendaciones del personal de salud para la adopción de prácticas positivas pero tam-bién influyen notablemente los consejos de la familia, principalmente madres y suegras, que manejan un con-junto de creencias erróneas, profundamente arraigadas en nuestra cultura, que interfieren negativamente.

La introducción temprana de agüitas e infusiones con-tinúa amenazando la exclusividad de la lactancia. La ingestión de abundantes líquidos para favorecer la pro-ducción de lecha es otra creencia difícil de erradicar. La “preparación de los pezones” durante el embarazo es aún percibida por las mujeres y ciertos profesionales de salud como necesaria para facilitar la lactancia.

c. Políticas sobre lactancia materna y alimentación complementariaFuente: Monitoreo en los años 1999 y 2000 y Trabajo de Investigación 2001.

La propuesta de revisión de las normas de promoción de la lactancia materna hecha en 1991 por el Ministerio

de Salud no se ratificó e incluso, durante el segundo quinquenio de los 90, el Reglamento de 1982, intentó ser derogado por presiones de las compañías comer-cializadoras afortunadamente contrarrestadas por la sociedad civil e internacional.

En 1992 el Ministerio de Salud a través del Subprograma de Crecimiento y Desarrollo adopta la decisión de imple-mentar la iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Niño en el Perú; selecciona cuatro hospitales (Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital San Bartolomé, Ins-tituto Materno Perinatal del MINSA y Hospital Nacional Guillermo Almenara de EsSalud) reconociéndolos por su larga y exitosa trayectoria a favor de la lactancia mater-na en nuestro país. Instaura, asimismo la Celebración de la Semana Mundial de la Lactancia Materna, que en la actualidad esta institucionalizada a nivel nacional.

A partir de 1993 y hasta 1996 se lleva a cabo la capa-citación intensiva de profesionales de salud a través de dos grandes proyectos, uno del MINSA auspiciado por UNICEF y OPS / OMS y otro, el PROCAME de la UPCH financiado por USAID / Perú.

En 1997, se promulga la Ley General de Salud la cual no promociona explícitamente la lactancia materna en nin-guno de sus artículos. De otro lado los monitoreos del Código de Comercialización de Sucedáneos llevados a cabo en 1999 y 2000 y los datos recogidos en la evalua-ción 2001, muestran que las donaciones e infracciones al Código en la mayoría de establecimientos de MINSA y EsSalud, han disminuido de modo significativo.

Sin embargo, en provincias existe aún, por parte del personal de salud, bastante desconocimiento del Códi-go. En el Sector Privado las violaciones del mismo son numerosas.

d. Legislación y trabajo de la mujerFuente: Encuesta Nacional de Hogares (1995- III Trimes-tre, 1998-II trimestre, 1999 – III Trimestre.

Respecto a 1992, la legislación laboral de protección a la maternidad y la lactancia sufrió un importante re-troceso con la derogación de algunas leyes como la que otorgaba una hora de lactancia hasta que el hijo cumpliese un año de edad. La obligatoriedad de las em-presas de contar con guarderías, ya no existe. Debido a la presión de la sociedad civil en alianza con algunos legisladores se han restablecido algunos de estos dere-chos, como, por ejemplo, la hora diaria de lactancia, en enero del 2001.

Las condiciones de trabajo de las mujeres respecto a 1992, han empeorado debido a la fuerte recesión, al

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mayor subempleo, y a las fuertes exigencias de trabajo que incluyen largas jornadas laborales. De otro lado el temor a la pérdida de trabajo hace que las pocas mujeres con empleo formal no hagan prevalecer sus derechos a pesar de conocerlos. El motivo trabajo es considerado una causa válida para abandono de la lactancia.

e. Servicios de saludFuente: ENDES IV (2000), Trabajo de Investigación 2001.

Según la ENDES IV 2000, más del 80% de los nacimien-tos del área urbana y el 25% del área rural se produce en algún establecimiento de salud, lo cual muestra una tendencia a la institucionalización del parto. De otro lado, los controles prenatales constituyen una exce-lente oportunidad para la promoción de LM, que no se aprovecha sistemáticamente, considerando que la mayoría de embarazadas acude como mínimo a tres controles.

Entre 1994 y 1997 se acreditaron 90 hospitales como Ami-gos de la Madre y el Niño, lo cual ha originado cambios significativos y muy favorables en los servicios públicos de salud, en relación a los conocimientos, actitudes y prácti-cas dirigidas al fomento, protección y apoyo de la LM y AC. Pero los hallazgos de la presente investigación, en la cual se evaluaron 17 de los 90 Hospitales Amigos acreditados muestran que uno solo, el Hospital Dos de Mayo, cumple con los Diez Pasos de la IHAMN. Todos los restantes cum-plen con tener normas escritas y con no dar biberones, ni chupones, y la mayoría (15/17) con el alojamiento conjun-to las 24 horas, pero se ha evidenciado que los hospitales evaluados muestran un peligroso retroceso, para el cum-plimiento de los otros siete pasos. Entre ellos, destaca el paso 5, esencial para dar sostenibilidad a los logros repor-tados a nivel nacional, sobre enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la producción de leche aun en caso de que sean separadas de sus hijos, que solo lo cumplen tres de los 17.

El sector privado no muestra avances con respecto a 1992. Sin embargo resulta alentador que desde fines del 2000 el Subprograma de Crecimiento y Desarrollo del MINSA viene brindando apoyo técnico a la iniciativa de Clínicas Amigas de la Madre y el Niño, auspiciada por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y el UNICEF en 15 clínicas privadas de Lima.

f. Programas de capacitación para proveedores de saludFuente: Trabajo de Investigación 2001.

Entre 1992 y 1997, se capacitó intensivamente en LM a personal involucrado en la atención materno infantil de los servicios públicos de salud, con fines de implemen-

tar la IHAMN. Desde 1997 ha sido ostensible la reduc-ción de cursos de capacitación en LM por el MINSA.

Respecto a 1992, la currícula universitaria de las faculta-des de medicina, enfermería, nutrición y obstetricia ha in-crementado la carga horaria en los temas de LM y AC. Sin embargo, la evaluación de 2001, muestra que es necesa-rio aumentar las horas teóricas y sobre todo las prácticas, pues resultan insuficientes para garantizar la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo clínico de la LM y AC durante la formación de pregrado.

Existen ONGs que a través de proyectos realizan ense-ñanza y promoción de LM principalmente a promotores de salud, parteras y agentes comunitarios.

g. Información, educación y comunicaciónFuente: Trabajo de Investigación 2001.

Durante los últimos nueve años se han realizado accio-nes de comunicación que han contribuido a mejorar determinadas prácticas de lactancia materna. La con-sejería es reconocida como la principal actividad para emitir los mensajes de LM.

La radio y la televisión son consideradas los medios de comunicación masiva de mayor impacto.

La Semana Mundial de la Lactancia Materna se ha cons-tituido en el eje principal de las actividades de IEC para promover las prácticas apropiadas de LM.

Respecto a la producción de mensajes, por lo general predominan materiales educativos comunicacionales producidos en Lima, principalmente folletos y afiches, en cantidad siempre reportada como insuficiente y que no siempre respeta la idiosincrasia local. Los medios de comunicación están subutilizados; los periodistas se interesan en las LM y muchos tienen disposición para ser capacitados, pero muy pocos reciben información. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta por la poten-cialidad de establecer alianzas que podrían resultar en un gran impacto poblacional.

La mayoría de los entrevistados señala a las abuelas, al padre y al grupo de adolescentes, como audiencias de interés a tener en cuenta para las actividades de IEC.

h. Apoyo financiero y principales intervenciones para promover y mejorar la alimentación infantilFuente: SECTI-Baffigo, CEPRI – Baffigo, SECTI, PRONAA-SITPAN, MEF, MINSA.

En los años 1993 a 1995 se invirtió en proyectos de capacitación para capacitadores dirigidos a lograr la

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implementación de la IHAMN por el MINSA, auspiciado por UNICEF, OPS/OMS y por el proyecto PROCAME de la UPCH, financiado por USAID / Perú.

Desde fines de 1995, los recursos específicos para LM han ido decreciendo, al emplear la estrategia de inte-gración temática, lo cual ha ido diluyendo los recursos.

Existen varias instituciones que ejecutan acciones para mejorar el estado nutricional de la población, entre las que principalmente están: el Ministerio de Salud, el Mi-nisterio de la Pesquería, el Ministerio de la Presidencia, el Ministerio de Promoción de la Mujer y Desarrollo Hu-mano, los Municipios y las Organizaciones No Guberna-mentales. Los programas y proyectos ejecutados por los organismos gubernamentales muestran duplicidad en determinadas zonas del país, insuficientes e inade-cuadas evaluaciones de impacto y débil e inadecuada presencia del componente de prevención. Su énfasis ha estado en la distribución de alimentos, con nulo o insuficiente componente de educación nutricional.

Si bien los proyectos realizados por ONGs han tenido resultados positivos para las prácticas de lactancia, no han tenido mayor éxito en lo que respecta a la alimen-tación complementaria.

En enero del 2001 el gobierno peruano ha nombrado una Comisión Multisectorial de Alimentación y Nutrición que se espera aborde integralmente esta problemáti-ca.

Conclusiones

Los indicadores internacionales de Lactancia Mater-na y Alimentación Complementaria han tenido sig-nificativa mejoría, con respecto a 1992.

La implementación de la Iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Niño ha resultado en la acreditación de 90 Hospitales. La evaluación reali-zada en enero del 2001 a 17 de los 90 hospitales acreditados, muestra un peligroso retroceso en el cumplimiento de los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa.

La malnutrición crónica afecta a uno de cada cuatro niños en el Perú, se evidencia desde antes de los dos años y es más frecuente en el área rural.

La alimentación complementaria continúa siendo el problema principal de la alimentación infantil.

Las sopas y caldos de baja intensidad energética continúan siendo los alimentos preferidos por las madres para iniciar la AC.

Las mujeres con empleo formal a pesar de cono-cerlos, no hacen prevalecer sus derechos legales a practicar la lactancia materna.

La currícula de formación de pregrado de las facul-tades de medicina, enfermería, obstetricia y nutri-ción incluye un número de horas teóricas y sobre todo de horas prácticas, que resultan insuficientes para garantizar la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo clínico de la LM y AC.

La consejeria es reconocida como la principal activi-dad para emitir los mensajes de LM.

La Semana Mundial de la Lactancia Materna es el eje principal de las actividades de IEC para promover las prácticas apropiadas de LM.

Los materiales educativos sobre LM y AC son pro-ducidos principalmente en Lima, en cantidad re-portada como insuficiente y no siempre respetan la idiosincrasia local.

Las abuelas, el padre, los/las adolescentes y los pe-riodistas son audiencias importantes para las activi-dades de IEC en LM y AC.

Recomendaciones generales

Dar sostenibilidad y mejorar aún más los logros ob-tenidos por el Perú, en los indicadores internacio-nales de Lactancia Materna y Alimentación Comple-mentaria, para lo cual se propone:

–Que el MINSA incluya en la agenda regular de los establecimientos de salud que atienden madres y niños, el monitoreo, supervisión y evaluación con retroalimentación de los resultados sobre el cumplimiento de los IHAMN, con una periodici-dad no mayor de seis meses.

–Que el MINSA disponga se incorpore en la agen-da regular de los establecimientos las activi-dades de capacitación continua sobre alimen-tación infantil, con énfasis en la alimentación complementaria y en la adquisición de habilida-des y destrezas, incluida la consejería en LM y AC para el manejo exitoso de casos clínicos.

–Que se impulse la puesta en marcha de la Red Peruana de Lactancia Materna, como una estra-tegia de sostenibilidad que evidencie el com-promiso de la sociedad civil con los logros alcan-zados.

–Que las universidades incrementen la carga de horas teóricas y prácticas sobre LM y AC, en la curricula de formación de pregrado de las facul-tades de ciencias de la salud.

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Recomendaciones para la Red Peruana de Lactancia Materna

Que adquiera personería jurídica en el plazo más breve.

Que seleccione y conforme una red de impulsado-res sociales de LM que incluya líderes motivados de Lima, Chiclayo, Arequipa, Cuzco e Iquitos en su eta-pa inicial.

Que difunda los resultados de la presente investi-gación abogando por la toma de decisiones infor-madas para la implementación de políticas, progra-mas e intervenciones que contribuyan a mejorar las prácticas de LM y AC en los niveles de salud mater-no infantil en nuestro país.

Que desarrolle actividades de IEC dirigidas a apoyar a personas e instituciones comprometidas con la promoción, fomento y educación en LM y AC.

Que promueva y/o desarrolle mensajes integrado-res sobre LM y AC, apropiados para las zonas del país en los cuales se difundan, en concordancia a los hallazgos de la presente investigación.

Que desarrolle actividades de capacitación, con én-fasis en la adquisición de conocimientos, habilida-des y destrezas para el manejo correcto de casos clínicos.

Que fomente y fortalezca la capacitación dirigida a lograr que el Perú cuente con un número creciente de Consultores Internacionales Certificados en Lac-tancia Materna (IBCLCs).

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Anexo

Evaluadores por áreas temáticas:

Nelly Baiocchi,MD, M Nut. Antecedentes del país. Mortalidad, Morbili-dad y Estado Nutricional

Laura C. Altobelli, Dr. PH, MPH Naturaleza y Magnitud de las Prácticas de Ali-mentación Infantil

Ruth Palomino Santolalla, Lic. Nut. Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre Hilary Creed de Kanashiro, Bsc, Mphil Alimentación Infantil

Alicia Pinzas, Lic.Ling Legislación, Trabajo de la Mujer

Rosa Saona, Lic. Enf. Servicios de Salud

Sicilia Bellomo, MD, IBCLC Proveedores de Capacitación para Proveedo-res de Salud

José Romero, Bach. Med Información, Educación y ComunicaciónSusana Mendoza

Óscar Aquino Vivanco, Lic. Nutrición Apoyo Financiero para las Actividades en Lac-tancia Materna

Ruth Palomino Santolalla, Lic. Nut. Intervenciones Innovadores para promover y mejorar la Alimentación Infantil

Evaluadores locales:

Ana Gil Altamirano, Lic. Enf.Norma Muñico, Lic. Enf.Milagro Raffo, MD, IBCLCVila Suarez Giga, Lic. Enf. IBCLC

Apoyo secretarial:

Emily Quispe Ponce

Revisión de bibliografía:

Juan Antonio Chirinos Vega

Agradecimientos:

El presente documento es uno de los componentes del proyecto Red Peruana de Lactancia Materna ejecutado por el Centro de Promocion y Estudios en Nutrición. CEPREN a través del proyecto LINKAGES que administra la Academia para el Desarrollo Educativo–AED y fi-nancia la Agencia para el Desarrollo Internacional de los EE.UU. USAID / PERU.

Las opiniones vertidas por los autores no necesariamente representan las opiniones de CEPREN / LINKAGES / USAID PERU.

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Avanzando con AIEPI

* Consultoría para Plan Programa Perú e-mail:[email protected]

Héctor Pereyra, et al.*

Objetivos: Evaluar la implementación del componente clínico y comunitario de AIEPI en servicios de salud seleccionados de los distritos de Ventanilla, Puente Piedra y Ancón. Ma-teriales y Métodos: Entre los días 1 al 5 de marzo de 2003 se realizó la evaluación de la implementación de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia–AIEPI durante los años 1999 a 2003, en los ámbitos de las Direcciones de Salud I - Callao (Ventanilla) y III - Lima Norte (Puente Piedra y Ancón). El estudio, de tipo descriptivo y comparativo fue realizado por un equipo externo de profesionales con amplia experiencia en AIEPI, mediante la aplicación de tres instrumentos en el componente clínico en los establecimientos de salud y otros tres instrumentos en el componente comunitario. Resultados: Los establecimientos que implementaron AIEPI tuvieron mejores condiciones para brindar atención integral a las niñas y los niños menores de cinco años comparándolos con aquellos controles (sin intervención AIEPI). Con relación al componente comunitario: Las Promotoras Voluntarias de Salud, capacitadas por PLAN mostraron adecuado conoci-miento acerca de qué aconsejar cuando las madres refieren problemas de lactancia mater-na o alimentación complementaria (100%). El menor logro se obtuvo en reconocer cinco signos de peligro en cada uno de los siguientes grupos: niños, gestantes y puérperas. Se evaluó el conocimiento de las madres de la comunidad, y los mejores resultados fueron obtenidos en que el 92,9% buscó ayuda apropiada cuando su niño estaba enfermo, y el menor logro (39,6%), se obtuvo en cuanto a los hábitos apropiados durante la gestación, parto y puerperio. Los signos de peligro en los niños, reconocidos por las madres han sido principalmente: fiebre alta (72,6%) y respiración rápida (34%). Las PVS fueron evaluadas realizando visitas domiciliarias. Los principales factores de riesgo comunales evaluados son preocupantes: 57,8% de mujeres en edad fértil no usan un método de planificación familiar moderno, 32,7% de familias consume agua no segura, hay un 15,6% de niños que para su edad no tiene vacunas completas, 13,5% de familias no tiene letrinas o baño adecuados y 5,6% de madres son analfabetas. Conclusiones: Mejor situación de los establecimientos de salud “AIEPI”, con relación a los “controles”, para brindar atención de calidad a los niños. No se encontraron diferencias significativas en conocimientos entre las madres atendidas por personal capacitado o no capacitado en AIEPI.

Evaluación AIEPI, Implementación de AIEPI.

Resumen

Palabras Clave

Introducción

Cada año mueren casi 20.000 niñas y niños menores de cinco años en el Perú(1), debido a enfermedades como neumonía, diarrea o desnu-trición. Además, el personal de sa-lud hace uso inadecuado y excesivo de medicamentos, particularmente antibióticos, en el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agu-das (IRA) o de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA)(2). AIEPI es una estrategia propuesta por OMS y UNICEF y establecida en nuestro país a partir de 1996 que incluye intervenciones promocionales y

preventivas costo-efectivas y de impacto(3-4) que permiten reducir las muertes y mejorar la calidad de vida de la niñez, y de este modo avanzar hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Mi-lenio(5).

AIEPI tiene tres componentes: Clínico, que tiene como objetivo mejorar las competencias del per-sonal de salud para atender a la niñez; Institucional, que permite contar con las condiciones nece-sarias para trabajar con AIEPI; Co-munitario, orientado a mejorar las prácticas familiares y comunitarias

para atender a las niñas y los niños en el hogar. En los últimos años se ha avanzado en la consolidación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) del Ministerio de Salud que se orienta a mejorar los siste-mas y servicios de salud y lograr familias y comunidades saludables, incorporando la estrategia AIEPI(6).

Existe evidencia científica de que una adecuada implementación de AIEPI mejora la calidad de atención en los establecimientos de salud y el rendimiento de los trabaja-dores de salud3. En este sentido, las Direcciones de Salud I - Callao

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y III-Lima Norte(7), iniciaron la implementación de AIE-PI el año 1999, conjuntamente con socios estratégicos como Plan-Programa Perú y la Organización Panameri-cana de la Salud (OPS/OMS) en zonas económicamente deprimidas de Ventanilla, Puente Piedra y Ancón. Cua-tro años después, estas Instituciones, desarrollaron una alianza con Catalyst Consortium, y se plantearon realizar la evaluación de la implementación de AIEPI en estos ámbitos de intervención.

Si bien el Perú ha sido incluido en varios procesos con miras a fortalecer las actividades de seguimiento, su-pervisión, monitoreo y evaluación(8-9-10-11), estos proce-sos no se han instalado de manera sistemática en el Ministerio de Salud ni en las Direcciones de Salud, de ahí que este esfuerzo que realizaron las DISAS Callao y Lima Norte, con apoyo de Agencias y Organismos de Cooperación, sea relevante(12-13).

Objetivos generales

1. Evaluar la implementación del componente clínico de AIEPI en servicios de salud seleccionados de los distritos de Ventanilla, Puente Piedra y Ancón.

2. Evaluar la implementación del componente comu-nitario de AIEPI en el nivel familiar.

Objetivos específicos

1. Evaluar el manejo clínico de niñas y niños menores de cinco años en consulta externa.

2. Evaluar los aspectos logísticos y administrativos re-lacionados a la implementación de AIEPI en los es-tablecimientos de salud.

3. Evaluar la satisfacción de las usuarias con relación a la atención de niñas y niños menores de cinco años realizada en los establecimientos de salud.

4. Evaluar el manejo de la visita domiciliaria por parte de las Promotoras Voluntarias de Salud (PVS) que trabajan con Plan.

5. Evaluar el conocimiento de las madres sobre aspec-tos preventivos y promocionales de salud materna e infantil.

6. Evaluar el conocimiento de las PVS sobre aspectos preventivos y promocionales de la salud materna e infantil.


Se realizó un estudio descriptivo y comparativo. La eva-luación del componente clínico se realizó en quince establecimientos de salud: cinco de ellos con trabajo

previo en AIEPI y diez “controles”. En cada uno de ellos se aplicaron tres instrumentos: 1) de observación de la atención de niñas y niños entre dos meses y cinco años de edad, 2) de entrevista a la madre a la salida de la consulta, y 3) de verificación de instalaciones y sumi-nistros, es decir de las condiciones para desarrollar la atención con la estrategia AIEPI (capacitación, supervi-sión, existencia de materiales, equipos, medicamentos y vacunas). La evaluación del componente comunitario de AIEPI se realizó con la información por la aplicación de tres instrumentos: 1) de observación de la visita domi-ciliaria realizada por PVS, 2) de entrevista a las PVS para determinar el nivel de conocimientos acerca de AIEPI, y 3) de entrevista a las madres de la comunidad.

Previamente al recojo de la información, se seleccionó y capacitó a los profesionales participantes en el estu-dio, se seleccionaron los establecimientos de salud y las comunidades y se determinó el tamaño de la muestra para la aplicación de cada instrumento conformándose subgrupos (dos para el componente clínico y tres para el comunitario), los cuales han trabajado cinco días: por la mañana el componente clínico y por la tarde el comunitario. La supervisión estuvo a cargo del Coordi-nador General del estudio y de personal con nivel de responsabilidad de la DISA I Callao y de la Red de Salud Puente Piedra de la DISA III Lima Norte.

Los establecimientos en los cuales se realizó el estudio han sido:

En Ventanilla: los establecimientos AIEPI: Centro de Salud (CS) Mi Perú, CS Santa Rosa de Pachacútec y CS Luis Felipe y los “Controles”: CS Base Ventanilla, CS Ventanilla Alta, CS Villa Los Reyes, PS Defensores de la Patria, CS Tres de Febrero, CS Bahía Blanca.

En Puente Piedra - Ancón: “Establecimientos AIEPI”: Puesto de Salud (PS) La Ensenada y Centro Materno – Infantil Zapallal; “Controles”: CS Los Sureños. CS Santa Rosa, PS San José y CS Ancón.

Las comunidades en las cuales se realizó la evaluación del componente comunitario de AIEPI han sido:

En Ventanilla: Mi Perú, Pachacutec, Los Cedros, Luis Felipe.

En Puente Piedra – Ancón: La Ensenada, Laderas de Chillón, Zapallal, Panamericana Norte y San Francisco.

Al final de cada jornada, el Coordinador General hizo un control de calidad de los datos obtenidos por cada equipo de trabajo y codificó las fichas para su posterior consolidación. Para facilitar el análisis se utilizó una base de datos en Excel 97. Los resultados han sido publica-dos en marzo de 2005.

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Resultados

En el componente clínico: Se realizó la observación de 63 manejos de casos (4,2 por establecimiento de sa-lud), se encuestó a 64 madres (22 en establecimientos AIEPI y 42 en los “controles”). En el componente Co-munitario: Se realizaron 197 encuestas a madres de las comunidades, se realizaron 60 observaciones de ma-nejo de visita domiciliaria por las PVS y se realizaron 65 encuestas a PVS.

Resultados específicos relacionados al componente clínico:

Figura 1

Evaluación AIEPI Clínico: Condiciones de los Establecimientos de Salud para brindar Atención Integral de

Salud al niño

La Figura 1 se aprecia que los indicadores: sistema de registro, medicamentos orales, así como vacunas y su-ministros para su aplicación son aceptables en ambos tipos de establecimientos, pero mejores, en general en los establecimientos AIEPI, aunque las visitas de super-visión con observación de manejo de casos y la pro-visión de medicamentos inyectables son limitados en ambos casos.

Figura 2

Evaluación AIPEP Clínico: Manejo del niño de dos meses a cuatro años de edad durante consulta externa

La Figura 2 muestra que la atención de niños y niñas en consulta externa es mejor en los establecimientos AIE-PI, según siete de los nueve indicadores utilizados.

Figura 3

Evaluación AIEPI Clínico: Conocimiento de las madres a la salida de la cosulta externa

La Figura 3 muestra que no existen diferencias impor-tantes en cuanto a consejería proporcionada a las ma-dres, tanto en aquellos atendidos por personal capaci-tado en AIEPI como por aquel personal no capacitado en la estrategia.

Resultados específicos relacionados al componente comunitario de AIEPI:

Figura 4

Evaluación AIEPI Clínico: Percepción de las madres sobre la atención de los niños en la consulta externa

El 96 % de las madres piensa que la atención en los establecimientos ha mejorado o es al menos igual, res-puesta que es independiente de los establecimientos con trabajo previo en AIEPI o no (Figura 4).

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Figura 5

Evaluación AIPEI Comunitario: Conocimiento de las Promotoras Voluntarias de Salud (Porcentaje)

En la Figura 5 se observa que la mayoría de las PVS han sido capacitadas en AIEPI (96,4%) y tienen buen conoci-miento para desarrollar actividades preventivo-promocio-nales de salud materna e infantil, sobre todo en el tema nutricional. Por otro lado, el 62,9% de las madres recibie-ron la visita de la PVS. Asimismo, más de la mitad de varo-nes participa en el cuidado de los niños (Figura 6).

Figura 6

Evaluación AIEPI Comunitario: Conocimiento de las madres (Porcentajes)

Figura 7

Evaluación AIEPI Comunitario: Conocimiento de las madres sobre Signos de Peligro para búsqueda de ayuda inmediata

(Porcentaje)

Los signos de peligro más identificados son: fiebre alta y respiración rápida (Figura 7).

Figura 8

Evaluación AIEPI Comunitario: Otros Signos de Peligro mencionados por las madres (Porcentajes)

El manejo de la Visita Domiciliaria por las PVS es aún débil y la educación en aspectos preventivos y promo-cionales ocurre apenas en la mitad de los casos. (Figura 8 y 9).

Figura 9

Evaluación AIEPI Comunitario: Manejo de las Visita Domiciliaria por Promotora Voluntaria de la Salud

(Porcentaje)

En la Figura 10 se observan algunos de los más impor-tantes Factores de Riesgo Comunitarios identificados: Casi el 60% de las mujeres no utiliza métodos modernos de planificación familiar, casi la tercera parte de familias consume agua no segura y casi al 16% de niños les falta alguna dosis de vacuna para su edad.

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Figura 10

Evaluación AIEPI Comunitario: Factores de Riesgo materno-infantil (Porcentaje)

Discusión

Componente clínico

Los resultados de la evaluación del componente clínico muestran, en general, una mejor situación de los esta-blecimientos de salud “AIEPI” con relación a los “contro-les” para brindar atención de calidad a los niños. Las dife-rencias se observan en cuanto al porcentaje de personal capacitado en AIEPI —que se esperaba— pues esto pre-cisamente permitía realizar el estudio comparativo.

La Figura 2 corresponde a la observación de la atención de niñas y niños en consulta externa (consulta médica o de enfermería), y muestra que es mejor en los esta-blecimientos AIEPI según ocho de los nueve indicadores (para el noveno no se tiene explicación), lo que se debe a la mejor calidad de la atención proporcionada por personal de salud entrenado en la estrategia.

La Figura 3 muestra los resultados de la entrevista a las madres a la salida de la consulta externa, observándose que no existen diferencias claras entre las madres aten-didas por personal capacitado o no capacitado en AIEPI −Se infiere que la consejería como actividad básica de los establecimientos de salud de ambas DISAS es acepta-ble, y reforzada en la capacitación.

El 96 % de las madres piensa que la atención en los establecimientos ha mejorado o es al menos igual, res-puesta que es independiente de los establecimientos con trabajo previo en AIEPI o no (Figura 4). Cabe se-ñalar que los resultados obtenidos en la evaluación del componente clínico de AIEPI son similares a los obteni-dos en estudios de seguimiento realizados en nuestro país(13-14-15).

Componente comunitario

La mayoría de las PVS han sido capacitadas en AIEPI (96,4%) y tienen buen conocimiento para desarrollar

actividades preventivo-promocionales de salud mater-na e infantil, sobre todo en el tema nutricional, y pese a que el grado de dificultad de las preguntas para las PVS fue mayor que para las madres de familia, casi 40% de ellas contestó bien a preguntas complejas, por ejemplo a identificar cinco signos de peligro en niños menores, más otros cinco en niños mayores así como otros tan-tos para gestantes y puérperas (Figura 5), lo que está en relación a una buena capacitación. Estos resultados son menores a los de una evaluación realizada en el Ca-llao el año 2003, pero similares a otros en el Cusco(16).

El 62,9% de madres recibieron la visita de la PVS, no obstante lo cual su conocimiento con relación a los in-dicadores explorados es aceptable, inclusive en aque-llas preguntas de respuesta compleja en la que se ex-ploraba más de un comportamiento. No obstante, se esperaría un mejor resultado después de varios años de intervención en las comunidades.

Más de la mitad de varones participa en el cuidado de los niños, pero ello no debe sorprender dado el alto índice de desempleo de los varones, siendo más fácil para las mujeres encontrar algún empleo de supervi-vencia (Figura 6). Los signos de peligro más identifica-dos son: fiebre alta y respiración rápida (en este caso por el antecedente de las campañas del ex programa CIRA (Figura 7).

El manejo de la Visita Domiciliaria por las PVS es aún dé-bil y la educación en aspectos preventivos y promocio-nales ocurre apenas en la mitad de los casos, lo que co-rrelaciona con el resultado obtenido en el conocimiento de las madres. Estos resultados son similares a los de la evaluación del Callao en 2003 (Figuras 8 y 9)(17).

Finalmente, existen Factores de Riesgo Comunitarios identificados (Figuras 10), los que son preocupantes: Casi el 60% de las mujeres no utiliza métodos modernos de planificación familiar, casi la tercera parte de familias consume agua no segura y casi al 16% de niños les falta alguna dosis de vacuna para su edad.

Recomendaciones

1. Fortalecer la implementación de los tres compo-nentes de la estrategia AIEPI;

2. Realizar reuniones de refrescamiento para el per-sonal capacitado, y realizar inducción para los que se incorporan al trabajo en los establecimientos de salud;

3. Reforzar el conocimiento y habilidades de las PVS y elaborar y difundir materiales de información con las Prácticas Clave de AIEPI;

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4. Estimular la investigación operativa relacionada a la implementación de la estrategia AIEPI tanto en los servicios de salud como en el nivel comunitario.

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Equipo Investigador

Dres. Carlos Urbano, Luis Vergara, Wilfredo Velezmoro, Juan Díaz, Lic. Enf. Mery Abastos y Lic. Nut. Rosana Tai-pe. Coordinador General: Dr. Héctor Pereyra Zaldivar

Agradecimientos

La idea original ha correspondido al Dr. Miguel Dávila, Consultor nacional AIEPI OPS/OMS.

Esta Investigación ha sido posible gracias al Financia-miento y Apoyo Técnico de: Plan Internacional, y el apoyo técnico de: OPS/OMS y Catalyst Consortium; a las facilidades proporcionadas por las autoridades y per-sonal de salud de las DISA Callao y Lima Norte y de las Redes de Salud Ventanilla (DISA Lima Norte) y Ancón y Puente Piedra (DISA Lima Norte); así como al apoyo de las Promotoras de Salud y comunidades de estos distritos.

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Prevalencia de anemia en niños menores de tres años y en madres gestantes de las comunidades de Nievería, Jicamarca, Cajamarquilla y Lomas de Carabayllo

1 Jorge Eduardo Junco Guillermo, Consultor. 2 Lady Laura Pillaca Ogosi, Responsable del Proyecto CESAL, Avenida José Pardo 345 - Oficina 402, Miraflores, Teléfono: 4463001. Correo electrónico:

[email protected]. Junio de 2005.

Jorge Eduardo Junco Guillermo1, Lady Laura Pillaca Ogosi2.

La anemia es un problema de Salud Pública, por cuanto afecta la capacidad de desarrollo adecuado en la niñez, afectando, por ejemplo, su labor escolar, mientras que en las ges-tantes afecta su salud y la de su bebe, incrementando el riesgo de mortalidad materna y perinatal; por otro lado, en los adultos trabajadores, merma su capacidad laboral. Objetivo: Determinar la prevalencia de anemia en niños de seis a 36 meses de edad y en madres gestantes en comunidades de la zona de Huachipa y Carabayllo de la provincia de Lima. Materiales y Métodos: La evaluación se ejecutó en la tercera y cuarta semana del mes de mayo del año 2005. se ha utilizado una muestra representativa y en ella se determinó la proporción de personas con anemia, utilizando el sistema HemoCue que es un método cuantitativo confiable para la determinación de la concentración Hemoglobina en sangre capilar en evaluaciones de campo. El valor de corte considerado para definir anemia en niños de seis a 36 meses de edad y madres gestantes fue para valores menores de 11,0 g/dl en condiciones de nivel del mar. Resultados: El promedio de la prevalencia de anemia en los niños evaluados en las comunidades de la zona de Huachipa fue de 50%., mientras que en la comunidad de Carabayllo fue de 41%. El análisis de la distribución por grupos etáreos muestra que el periodo crítico de prevalencia de anemia se ubica entre los seis y 23 meses de edad, en tanto que en la variable sexo no se observa diferencia significativa. Por otro lado, se ha encontrado que la prevalencia de anemia en gestantes en Huachipa ha sido de 38%, mientras que en la zona de Carabayllo el porcentaje de anemia en gestantes ha sido de 20%. Conclusiones: En la zona de Huachipa se encontró una prevalencia de anemia de 50% en los niños evaluados y en la zona de Carabayllo una prevalencia 41%. El promedio de anemia en gestantes fue de 38% en las comunidades evaluadas.

Prevalencia en anemia 2 en niños y gestantes.

Resumen

Palabras Clave

Introducción

Hasta la década de 1990, la falta de hierro era considerada justo como un poco más que un tedio debili-tante. Ahora, se sabe que la falta de hierro afecta el desarrollo men-tal normal de entre el 40% y el 60% de los niños pequeños de los países en vías de desarrollo. La deficiencia de hierro también debilita la salud y la energía de aproximadamente 500 millones de mujeres y lleva a más de 60.000 recién nacidos a la muerte, cada año.

Si bien las causas de anemia son multifactoriales, el déficit de hie-rro se considera el principal factor responsable de su alta prevalencia,

debido a un desequilibrio entre la cantidad de hierro biológicamente disponible y la necesidad orgánica.

La anemia es uno de los problemas de salud pública más frecuentes en países en desarrollo. Los niños y las gestantes constituyen los gru-pos más vulnerables en la anemia ferropénica, en virtud del aumen-to de las necesidades de hierro, inducido por la rápida expansión de la masa celular roja y por el cre-cimiento acentuado de los tejidos. Numerosos estudios han mostrado que la anemia por déficit de hie-rro incrementa la morbilidad y la mortalidad en grupos vulnerables, retrasa el crecimiento de los niños

y dificulta la función cognoscitiva y el desarrollo escolar. En los adultos disminuye la capacidad de trabajo y dificulta la labor obstétrica.

En el Perú la desnutrición crónica sobrepasa el 30% en niños meno-res de dos años mientras que la anemia por deficiencia de hierro llega al 70% en el mismo grupo, ci-fras que se incrementan significati-vamente en los departamentos an-dinos y amazónicos (ENDES 2000).

La anemia se puede diagnosticar analizando la concentración de he-moglobina en la sangre o midiendo la proporción de glóbulos rojos en sangre completa (hematocrito), la

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prevalencia de anemia en una población se determina mejor por el uso de un método confiable para medir la concentración de hemoglobina.

Los dos métodos generalmente recomendados a ser usados en evaluaciones para determinar la prevalencia de anemia en poblaciones son: el método cianometa-hemoglobina en el laboratorio y el sistema HemoCue. El sistema HemoCue es un método cuantitativo confiable para la determinación de la concentración de hemog-lobina en evaluaciones de campo, basado en el método de cianometahemoglobina.

Si las mediciones por el HemoCue no son exactas y confiables, la estimación del grado de anemia en una población del mismo modo no sería correcta. Para in-crementar a un máximo la probabilidad de alcanzar lecturas exactas y confiables es importante seguir un protocolo de procedimiento estandarizado cuando se está midiendo hemoglobina de sangre capilar usando el sistema HemoCue.

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalen-cia de anemia en niños de seis a 36 meses de edad y en madres gestantes de las comunidades de Nieve-ría, Jicamarca, Cajamarquilla y Lomas de Carabayllo de la provincia de Lima, Perú, en el marco del proyecto Creciendo Juntos que CESAL viene ejecutando en co-ordinación con los Establecimientos de Salud de la Mi-crorred Chosica II.


El estudio se realizó en el mes de mayo en las comunida-des de Nievería, Jicamarca y Cajamarquilla y Lomas de Ca-rabayllo. La población en estudio estuvo constituida por 3.095 niños pertenecientes al ámbito de intervención. El tipo de muestreo utilizado es un muestreo polietápico

con estratificación de las unidades de primera etapa.

Unidades de muestreo

Las unidades de primera etapa son las zonas.

Las unidades de primera etapa se estratifican aten-diendo a un doble criterio: un criterio geográfico correspondiente básicamente al tamaño de la zona y un criterio socioeconómico.

Las unidades de segunda etapa están constituidas por las comunidades de cada zona.

Las unidades de tercera etapa están constituidas por las manzanas de cada comunidad de la zona, den-tro de las cuales no se realiza submuestreo alguno. (muestreo sistemático).

Las unidades de cuarta etapa están constituidas por las manzanas de cada comunidad de la zona, dentro de las cuales se realiza un submuestreo. (muestreo conglomerado).

Tamaño y distribución de la muestra

Para determinar el tamaño y la distribución de la muestra se aplicó la fórmula de proporción poblacional, dentro de cada comunidad la distribución entre estratos es pro-porcional al tamaño de cada uno de ellos, potenciando los estratos donde se encuentran el mayor número de niños con edad menor de tres años debido a la mayor variabilidad dentro de los mismos. La muestra en la mu-jer gestante fue al total del universo de madres gestan-tes encontradas en las diferentes comunidades.

El total de la muestra analizada fue de 262 niños de seis a 36 meses de edad y 48 madres gestantes, distribuida en tres comunidades para la zona de Huachipa y una comunidad para la zona de Carabayllo. La distribución de la muestra se presenta en la Tabla 1.

Tabla 1

Tamaño de muestra en las comunidades

Zona ComunidadNiños:

seis a 36 mesesMadres

gestantes

Huachipa Cajamarquilla 84 21

Jicamarca 76 19

Nievería 28 3

188 43

CarabaylloLomas de Carabayllo

74 5

TOTAL: 262 48

a. Metodología del trabajo de campo

El personal responsable de la toma de muestra y aná-lisis de hemoglobina en cada una de las zonas de eva-luación estuvo conformado por un Biólogo bioquímico capacitado y estandarizado en el sistema HemoCue y un personal técnico de apoyo.

Para la determinación de la hemoglobina se utilizó el sis-tema HemoCue que es un método cuantitativo confiable para la determinación de la concentración de hemoglobi-na en sangre capilar, en evaluaciones de campo.

El modelo de HemoCue que se utilizó para la determina-ción de hemoglobina fue el modelo Hb 201, el cual veri-fica automáticamente el control de la unidad optrónica antes de hacer la medición. La desviación estándar del equipo hemoglobinómetro es de 0,3 g/dl.

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b. Muestra de sangre

La muestra de sangre (una gota) se obtuvo del pulpejo del dedo medio del niño o de la madre gestante. Para la punción del dedo se utilizó un portalanceta Sistema ACCU-CHEK Softclix Pro, con lancetas estériles descarta-bles.

c. Toma de muestras

En las comunidades seleccionadas, el personal responsable de la evaluación se dirigió a los locales comunitarios donde se congregaban las madres con su niño para la toma de muestra de sangre y análisis de hemoglobina.

d. Análisis de la Información

La prevalencia de anemia se calcula como el porcentaje de niños con anemia de la población total evaluada.

El análisis de la información de los datos recolectados durante el trabajo de campo, correspondiente a la he-moglobina en niños y madres gestantes, se realizó utili-zando el programa SPSS 10 y Excel 2000.

El valor de corte considerado para definir anemia en niños de seis a 36 meses de edad y madres gestantes fue para valores menores de 11,0 g/dl en condiciones de nivel del mar.

Resultados

a. Prevalencia de anemia en niños de 6 a 36 meses de edad

a.1. Por Comunidades

El promedio de la prevalencia de anemia en los niños evaluados en las comunidades de la zona de Huachipa fue de 50%. La prevalencia de anemia en los niños eva-luados en la comunidad de la zona de Carabayllo fue de 41%. En la Figura 1 se muestran los porcentajes de anemia encontrados en los niños evaluados en las co-munidades de Cajamarquilla, Jicamarca y Nievería en la zona de Huachipa y la comunidad Lomas de Carabayllo, para la zona de Carabayllo.

Figura 1

Prevalencia de anemia en niños de seis - 36 meses en comunidades de Jicamarca, Cajamarquilla, Nievería y

Lomas de Carabayllo

a.2. Por Asentamientos Humanos

Los valores de anemia en niños de seis a 36 meses encontrados a nivel de AA. HH. se muestran en la Tabla 2

Tabla 2

Anemia en niños de seis - 36 meses por AA. HH.

Zona Comunidad AA .HH. n Hb < 11 % Anemia

Huachipa Cajamarquilla Paraíso 39 17 44

Saracoto 15 3 20

La Florida 16 5 31

Julio C. Tello 14 9 64

84 Prom: 40

Jicamarca Valle del Triunfo 30 19 63

Villa Esperanza 39 24 62

Viñas de media Luna 7 3 43

76 Prom: 56

Nievería Haras de Huaico 4 2 50

Santa Rosa de Huaico 3 2 67

Cerro Esmeralda 5 5 100

San Francisco 5 2 40

Los Topacios 3 2 67

48


Las Flores 2 1 50

Nuevo Paraíso 2 1 50

La Huerta 3 2 67

Los Jardines 1 0 0

28 Prom: 54

Carabayllo Lomas de Carabayllo Cruz del Norte 20 16 80

Los Jardines 14 5 36

Virgen del Rosario 2 0 0

San Benito 38 18 47

74 Prom: 41

TOTAL: 263

El análisis de la distribución por grupos etáreos muestra que el período crítico de prevalencia de anemia se ubica entre los seis y 23 meses de edad en las comunidades seleccionadas, estos valores tienden a disminuir con el incremento de la edad a excepción de Nievería donde se incrementa la anemia a un valor de 67%.

Figura 2

Prevalencia de anemia en niños de seis a 36 meses por grupo etáreo en las comunidades de Jicamarca,

Cajamarquilla, Nievería y Lomas de Carabayllo

a.4. Por Género

En la Tabla 4 se muestran los resultados de anemia en niños de seis a 36 meses de edad distribuidos por gé-nero.

Tabla 4

Prevalencia de anemia en niños de seis a 36 meses por género

Zona Comunidad Sexo F Sexo M

Huachipa Cajamarquilla 39% 42%

Jicamarca 61% 60%

Nieveria 60% 62%

Carabayllo Lomas de Carabayllo 48% 59%

El análisis de la prevalencia de anemia por género no muestra una diferencia significativa.

Los valores de la prevalencia de anemia en niños me-nores de tres años encontrados por encima del prome-dio para la comunidad de Cajamarquilla en la zona de Huachipa corresponden a los AA. HH. de Paraíso (44%) y Julio C. Tello (64%).

Los valores de la prevalencia de anemia en niños meno-res de tres años encontrados por encima del promedio para la comunidad de Jicamarca en la zona de Huachipa corresponden a los AA HH de Valle del Triunfo (63%) y Villa Esperanza (62%).

Los valores de la prevalencia de anemia en niños meno-res de tres años encontrados por encima del promedio para la comunidad de Nievería en la zona de Huachi-pa corresponden a los AA HH de Santa Rosa de Huayco (67%), Cerro Esmeralda (100%), Los Topacios (67%) y La Huerta (67%).

Los valores de la prevalencia de anemia en niños meno-res de tres años encontrados por encima del promedio para la comunidad de Lomas de Carabayllo en la zona de Carabayllo corresponden a los AA HH de Cruz del Norte (80%) y San Benito (47%).

a.3. Por grupos de edad por Comunidad

En la Tabla 3 se muestran los resultados de anemia en ni-ños de seis a 36 meses distribuidos por grupos etáreos.

Tabla 3

Prevalencia de anemia en niños de seis a 36 meses por grupo etáreo por Comunidad

Zona Comunidad 6 - 11 m 12 - 23 m 24 - 36 m

Huachipa Cajamarquilla 42% 59% 19%Jicamarca 79% 61% 48%Nieveria 100% 50% 67%

CarabaylloLomas de Carabayllo

60% 64% 33%

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a.5. Prevalencia de anemia en madres gestantes

En la Figura 3 se muestra que el promedio de anemia en gestantes es de 38%. En la comunidad de la zona de Carabayllo el porcentaje de anemia fue de 20% en las gestantes.

Figura 3

Prevalencia de anemia en madres gestantes en las comunidades de Jicamarca, Cajamarquilla, Nievería y

Lomas de Carabayllo

Los valores de anemia encontrados en las madres ges-tantes de las comunidades seleccionadas se muestran en la Tabla 5.

Tabla 5

Prevalencia de anemia en madres gestantes por comunidad

Zona Comunidad n Hb < 11 % Anemia

Huachipa Cajamarquilla 21 5 24

Jicamarca 19 11 58

Nievería 3 1 33

CarabaylloLomas deCarabayllo

5 1 20

TOTAL: 48

Los datos muestran que la comunidad de Jicamarca presenta un porcentaje de anemia por encima del pro-medio para la zona de Huachipa. Cabe mencionar que en la comunidad de Nievería se evaluaron a sólo tres madres gestantes. En la zona de Carabayllo, en la co-munidad de Lomas de Carabayllo se evaluaron a sólo cinco madres gestantes.

Discusión

El resultado promedio de la prevalencia de anemia en la zona de Huachipa indica una prevalencia de 50% en los niños evaluados y en la zona de Carabayllo una preva-lencia de anemia de 41% en los niños. De acuerdo a los porcentajes de prevalencia de anemia hallados, se tiene

un grado de significancia severa de la prevalencia para la población etárea evaluada. Comparativamente con las cifras promedio nacionales (70%), se observa que la prevalencia es menor, lo cual pudiera estar relacionado a la mayor disponibilidad de recursos para la alimenta-ción en las zonas de Lima Metropolitana, con relación a zonas de la sierra o de la selva.

Por otro lado, sería importante considerar la prevalen-cia simultánea de desnutrición crónica en los niños de esta edad, por cuanto suele estar asociada con anemia, en especial en los departamentos andinos y amazóni-cos (ENDES 2000).

Los resultados muestran a las comunidades de Jicamar-ca y Nieveria, en la zona de Huachipa, como los lugares donde la prevalencia de anemia supera al nivel prome-dio encontrado en la zona. Asimismo la comunidad de Cajamarquilla en la zona de Huachipa presenta una pre-valencia de anemia inferior al promedio encontrado.

En los niños, el período crítico de prevalencia de anemia se ubica entre los seis y 23 meses de edad, en las co-munidades evaluadas; estos valores tienden a disminuir con el incremento de la edad a excepción de Nievería donde se incrementa la anemia a un valor de 67%. Es-tos resultados coinciden con las cifras nacionales, en los cuales es precisamente éste el grupo de mayor riesgo, asociado a la introducción de nuevos alimentos dife-rentes a leche materna y la introducción de la alimenta-ción complementaria.

La prevalencia de anemia, en los niños menores de tres años distribuidos por género, no muestra una diferen-cia significativa, en ambos sexos los porcentajes son muy similares. Esto, sin embargo, no suele observarse en el nivel nacional, por cuanto tanto niños como niñas tienen similar riesgo de anemia.

El promedio de la prevalencia de anemia fue de 38% en madres gestantes de las comunidades de la zona de Huachipa y una prevalencia de anemia de 20% en madres gestantes de la zona de Carabayllo. Según los criterios de clasificación de la Anemia por Deficiencia de Hierro en madres embarazadas en ambas zonas la magnitud de la prevalencia es moderada. Esta cifra es similar (40%) a las del nivel nacional.

Conclusiones

El resultado promedio de la prevalencia de anemia en la zona de Huachipa indica una prevalencia de 50% en los niños evaluados y en la zona de Cara-bayllo una prevalencia de anemia de 41% en los ni-ños. De acuerdo a los porcentajes de prevalencia de

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anemia hallados, se tiene un grado de significancia severa de la prevalencia para la población etárea evaluada.

Los resultados muestran a las comunidades de Jica-marca y Nievería en la zona de Huachipa como los lugares donde la prevalencia de anemia supera al nivel promedio encontrado en la zona.

La comunidad de Cajamarquilla en la zona de Hua-chipa presenta una prevalencia de anemia inferior al promedio encontrado.

Los AA HH de la comunidad de Cajamarquilla con prevalencia de anemia mayor al promedio, en los niños menores de tres años, fueron Paraíso y Julio C. Tello.

Los AA HH de la comunidad de Jicamarca con pre-valencia de anemia mayor al promedio, en los niños menores de tres años, fueron Valle del Triunfo y Vi-lla Esperanza.

Los AA HH de la comunidad de Nievería con preva-lencia de anemia mayor al promedio, en los niños menores de tres años, fueron Santa Rosa de Huaico, Cerro Esmeralda, Los Topacios y La Huerta.

Los AA HH de la comunidad de Lomas de Carabay-llo con prevalencia de anemia mayor al promedio, en los niños menores de tres años, fueron Cruz del Norte y San Benito.

En los niños el periodo crítico de prevalencia de anemia se ubica entre los seis y 23 meses de edad, en las comunidades evaluadas; estos valores tien-den a disminuir con el incremento de la edad a ex-cepción de Nievería donde se incrementa la anemia a un valor de 67%.

La prevalencia de anemia en los niños menores de tres años distribuidos por género no muestra una diferencia significativa, en ambos sexos los porcen-tajes son muy similares.

El promedio de la prevalencia de anemia fue de 38% en madres gestantes de las comunidades de la zona de Huachipa y una prevalencia de anemia de 20% en madres gestantes de la zona de Carabayllo. Según los criterios de clasificación de la Anemia por Defi-ciencia de Hierro en madres embarazadas en ambas zonas la magnitud de la prevalencia es moderada.

La comunidad de Jicamarca muestra una prevalen-cia de anemia en madres gestantes que supera al promedio encontrado en la zona de Huachipa.

Las comunidades de Cajamarquilla y Nievería pre-sentan una prevalencia de anemia en madres ges-tantes menores al promedio encontrado.

La comunidad de Lomas de Carabayllo presenta la menor prevalencia de anemia en madres gestantes en comparación con las comunidades de Huachi-pa.

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Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en las Direcciones de Salud de Chota, Cutervo y Jaén, año 2006

* CÁRITAS-Perú. Proyecto de fortalecimiento de las capacidades de las redes de salud de la región Cajamarca para AIEPI. PE/LAOA/0500020.001/002

Línea de Base - Proyecto AIEPI Fanny Trinidad Morán*, José Tejada Zavala*, Andrés Morán Tello*.

Objetivo: Obtener información de indicadores clave de la situación de salud principalmente de los niños menores de tres años, de las madres y gestantes, para la toma de decisiones, así como para permitir el monitoreo de las metas en el nivel local. Materiales y Métodos: Se implementó una primera etapa de capacitación del personal de las Direcciones de Salud (DISAs) Chota, Cutervo y Jaén, en el manejo de la herramienta principal de la investigación para el levantamiento de la información de línea de base —método de Muestreo de Lotes para Asegurar la Calidad (LQAS, Lot Quality Assurance Sampling)—, capacitación que estuvo a cargo del equipo técnico de Cáritas del Perú, quienes además diseñaron los instrumentos de recolección de información de los indicadores clave. Resultados: En Jaen: 97% de familias tienen agua por conexión domiciliaria y 90 % de niños de 12 a 23 meses están protegidos con sus vacunas, 0% de mujeres conoce los signos de peligro en la niñez y 1% de madres co-noce los momentos clave para lavarse las manos. En Chota: 91 % de niños reciben cuatro o más comidas espesas al día y 73% de partos atendidos por personal calificado, 0% de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas y 0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al niño al Establecimiento de Salud. En Cutervo. Callayuc: 87% de familias usan mosquitero y 82% de mujeres dieron a luz en un establecimiento de salud, pero 0% de mujeres conoce los signos de peligro en la niñez y 0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al niño al S.S. En Cutervo – Ramada: 82% de familias tienen agua con conexión domiciliaria y 76 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado, 0 % de familias tienen cocinas adecuadas o mejoradas. En Cutervo – Capilla: 81% de familias tienen agua con conexión domiciliaria y 75 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado, 1 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas. En Cutervo – San Andrés: 84% de familias tienen agua con conexión domiciliaria, pero 1 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas y 9 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al niño al servicio de salud. Se preguntó a las madres con niños menores de tres años si su último niño /a fue inscrito en el registro civil, encontrándose con porcentajes sobre el 96% de Chota y La Capilla hasta un 100% obtenido en San Andrés. que el 91 % de los niños estaban inscritos; mientras que en Jaén y Capilla sólo el 88 % de los niños están reconocidos por su padre. Conclusiones: La experiencia ha servido para que los equipos técnicos de las DISAs puedan utilizar una herramienta eficaz para la investigación de la situación de salud en cada ámbito; contar con información confiable, que, permita analizar y evaluar el impacto de los programas y las campañas que han venido impulsando desde las DISAS y replantear sus estrategias de trabajo.

Línea de base, práctica clave AIEPI.

Resumen

Palabras Clave

Introducción

Durante el año 2005 Cáritas del Perú en convenio con la DIRESA Cajamarca y las DISAs Chota, Cuter-vo y Jaén, se sumaron a la inicia-tiva de la Oficina Panamericana de Salud para dar un nuevo impulso a la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, asumiendo el reto de desarrollar capacidades en el personal de salud y en los agentes

comunitarios de cada una de las zonas correspondientes al ámbito de las DISAS, involucrando en la propuesta también a los gobiernos locales y al sector educación.

La Atención Integrada a las Enfer-medades Prevalentes de la Infancia es una estrategia destinada a me-jorar la salud de la niñez. Enfoca la atención de los menores de cinco años en su estado de salud más las enfermedades que ocasionalmen-

te puedan afectarlos, teniendo en cuenta las diferentes dimensiones personales y de contexto que inci-den sobre su situación.

De este modo, se aumentan las oportunidades de detección pre-coz y tratamiento de las enfer-medades que puedan pasar in-advertidas para los padres y para el personal de salud, con la con-siguiente reducción del riesgo de gravedad de enfermedades y sus

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complicaciones. Incorpora además un fuerte conteni-do preventivo y de “Promoción de la Salud” y contribu-ye en la atención de la salud de las madres y niños. La estrategia, orientada en el mejoramiento de la salud es fundamental para lograr la equidad, reducir la pobreza y promover el desarrollo de la comunidad y la sociedad en su conjunto.

Es importante tener en cuenta que la implementación de la estrategia de AIEPI puede aportar significativa-mente al cumplimiento del Cuarto y Quinto Objetivo del Milenio: “Reducir la mortalidad de los niños y las niñas menores de cinco años en dos terceras partes y reducir la mortalidad materna en tres cuartas par-tes entre el año 1990 y 2015”, metas, que representan un desafío para países como el nuestro, puesto que requiere de la participación y concertación de todos los ciudadanos, instituciones del estado y la sociedad civil en los diferentes niveles; afin que se orienten los esfuerzos y los escasos recursos disponibles para aten-der eficientemente a las poblaciones más vulnerables, y con ello reducir las brechas de inequidad y encaminar la construcción social de la salud a través de entornos saludables fortaleciendo el enfoque familiar y comu-nitario con equidad, derechos en salud e intercultu-ralidad.

Del mismo modo, con la implementación de la estra-tegia se mejora el desempeño del personal de salud, de la organización y funcionamiento de los servicios y permite adoptar medidas y prácticas saludables para el cuidado y atención de los niños, familia y comunidad.

El desarrollo de esta experiencia compartida entre la red nacional de Cáritas en el Perú y el sector salud, de-vino en la necesidad de incorporar este enfoque de la salud en los planes operativos de las DISAs y también en la DIRESA con el fin de que esta perspectiva de trabajo sea asumida por el sector de manera regular, asignando para ello los recursos necesarios.

Un hecho importantísimo que aconteció en el sector salud, al margen del proyecto, pero que contribuyó significativamente, fue la oficialización de la incorpora-ción de la estrategia AIEPI, por medio de una resolución ministerial, a partir del 2005, como política de salud a aplicarse en todos los establecimientos a nivel nacional. La DIRESA Cajamarca emitió la resolución directoral que oficializó la estrategia en la región. Con estos elementos en la reunión de evaluación final del proyecto se acordó que el primer paso esencial para sustentar las acciones del plan de acción de cada DISA debía consistir en el levantamiento de una línea de base que brindará infor-mación real de la situación de la infancia en cada una de las zonas priorizadas por cada DISA.

Objetivo del estudio

Obtener información de indicadores clave de la situa-ción de salud principalmente de los niños menores de tres años, de las madres y gestantes, de manera rápida y confiable, con adecuados niveles de desagregación para la toma de decisiones. Esta información también debe permitir establecer y monitorear las metas a nivel local.

Brindar herramientas y técnicas de investigación a los equipos locales de las DISAS para la realización de es-tudios, monitoreo y evaluación de indicadores de de-sarrollo social.


Metodología general

Para llevar a la práctica los objetivos propuestos, se im-plementó una primera etapa de capacitación del per-sonal de las DISAs Chota, Cutervo y Jaén, en el manejo de la herramienta principal de la investigación para el levantamiento de la información de línea de base, ba-sado en el método de Muestreo de Lotes para Asegurar la Calidad (LQAS, Lot Quality Assurance Sampling). Esta etapa de capacitación fue conducida por el equipo téc-nico de Cáritas del Perú quienes además recibieron el encargo de diseñar los instrumentos de recolección de información de los indicadores clave para evaluar la si-tuación de salud de los niños y madres en base a los siguientes temas:

Información sociodemográfica de las familias

Características de la vivienda Acceso al agua y al saneamiento básico Salud materna y del recién nacido Atención del parto Inmunizaciones del niño Lactancia materna y alimentación infantil Enfermedades prevalentes de la infancia Enfermedades endémicas Alimentación durante la enfermedad Lavado de manos Estado nutricional del niño Participación del padre en el cuidado del niño Derechos del niño

Estos temas e instrumentos fueron validados con los responsables de cada una de las DISAs.

Población bajo estudio

La población bajo estudio está conformada por las ma-dres de los niños menores de tres años, madres gestan-tes y los propios niños menores de tres años de las comu-nidades donde se desarrolla la Estrategia AIEPI.

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La línea de base de la Estrategia AIEPI consideró los si-guientes grupos de informantes:

Madres de niños(as) menores de 36 meses de edad, para indagar sobre la salud infantil y de la madre gestante.

Madres de niños(as) de seis a 23 meses de edad: para indagar por la lactancia materna y la alimenta-ción complementaria.

Madres de niños(as) de 12 a 23 meses de edad, para averiguar por la cobertura de las inmunizaciones.

Determinación de la muestra

El ámbito fue elegido por cada Dirección de Salud. Para el estudio del ámbito elegido por cada DISA se les con-sideró como un ámbito independiente. Se subdividió cada ámbito en Áreas de Supervisión. Los criterios to-mados en cuenta para realizar esta división fueron: lo-calidades que compartían una misma ruta de acceso, la cercanía entre una localidad y otra y el número de localidades que pueden ser supervisadas regularmente por un técnico del Componente en un plazo de una semana.

El tamaño más eficiente de la muestra por área de su-pervisión —sugerido por el método— es de 19 madres o informantes para cada uno de los grupos de interés. Este número de encuestas asegura un alto nivel de pre-cisión de los resultados. El número mínimo de áreas de supervisión recomendadas por el método es de tres por cada ámbito del programa.

En el Cuadro 1 presentamos el resumen del ámbito de aplicación del estudio por institución, la división de las áreas de supervisión, el número de localidades en don-de se desarrolló el estudio en cada una de las institu-ciones y el número de familias encuestadas por cada grupo de informantes de interés (una familia podía dar información para uno o más grupos de informantes de interés).

Cuadro 1

Ámbito de Estudio por DISA

DISAs y Distritos comprendidosen el estudio

Áreasde

SupervisionLocalidades

Familias encuestadas

DISA CHOTA: Lajas, Cochabamba, Chota

3 34 57

DISA JAÉN: Jaén, Chontalí, Colasay, Las Pirias, Huabal

5 84 95

DISA CUTERVO: Callayuc

4 14 76

DISA CUTERVO: La Ramada

4 12 76

DISA CUTERVO : San Andrés

4 8 76

DISA CUTERVO : Capilla

4 8 76

El estudio no ha pretendido cubrir todas las localidades ni distritos que corresponden a cada una de las DISAS, se aplicó únicamente en 34 comunidades de tres dis-tritos de la provincia de Chota; en 84 comunidades de cinco distritos de la provincia de Jaén y en 42 comu-nidades de cuatro distritos de la provincia de Cutervo, departamento de Cajamarca.

El ingreso y procesamiento de la información se hizo en un software desarrollado por Cáritas y el proceso del análisis fue realizado por los equipos de Promoción de la Salud de las DISAs de Chota, Cutervo y Jaén, asesora-dos por los equipos técnicos de las Oficinas diocesanas de Cáritas Chota y Jaén y de la oficina nacional de Cá-ritas del Perú.

Resultados

Principales resultados obtenidos

Ámbito Nivel de logro por indicador

Jaén 97 % de familias con conexión domiciliaria13 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas23% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud31 % de mujeres atendido su parto por personal calificado0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al niño al S.S.1 % de madres conoce los momentos claves para el lavado de manos29 % de familias usó el mosquitero18 % de padres apoyan en cambiar el pañal al niño27 % de niños menores de tres años con desnutrición crónica

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11 % de niños menores de tres años con desnutrición global90 % de niños de 12 a 23 meses están protegidos por sus vacunas17 % de madres le da pecho al niño luego de las primeras horas21 % de niños de seis a 23 meses recibe cuatro o más comidas espesas al día


Chota 73 % de familias con conexión domiciliaria

0 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas

68% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud

73 % de mujeres atendió su parto por personal calificado

0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al niño al S.S.

3 % de mujeres se lavan las manos en los momentos claves

6 % de padres apoyan en cambiar el pañal al niño

39 % de desnutrición crónica en niños menores de tres años

15 % de desnutrición global en niños menores de tres años

54 % de niños de 12 a 23 meses están protegidos por sus vacunas

70 % de madres le dio pecho al niño luego de las primeras horas

91 % de niños reciben cuatro o más comidas espesas al día


Cutervo - Callayuc 43 % de familias con conexión domiciliaria

36 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado

0 % de familias tienen cocinas adecuadas o mejoradas

82% de mujeres dieron a luz en un establecimiento de salud

82 % de mujeres atendió su parto por personal calificado


56 % de mujeres no se lavan las manos en los momentos claves

87 % de familias usan el mosquitero


52 % de niños menores de tres años con desnutrición crónica

27 % de desnutrición global en niños menores de tres años

27 % de niños de 12 a 23 meses están protegidos por sus vacunas

88 % le da pecho al niño luego de las primeras horas



Cutervo - Ramada 82% de familias con conexión domiciliaria

76 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado

0 % de familias tienen cocinas adecuadas o mejoradas

51% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud

55 % de mujeres fueron atendidas en parto por personal calificado


52 % de mujeres se lavan las manos en los momentos claves


49 % de niños menores de tres años con desnutrición crónica

16% de niños menores de tres años con desnutrición global

64 % de niños de 12 a 24 meses protegidos por sus vacunas


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Cutervo - Capilla 81% de familias con conexión domiciliaria1 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas75 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado48% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud53 % de mujeres fueron atendidas en parto por personal calificado23 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al niño al S.S.19% de niños enfermos reciben comidas la misma cantidad de lo normal67 % de mujeres se lavan las manos en los momentos claves79 % de padres apoyan en cambiar el pañal al niño50 % niños menores de tres años con desnutrición crónica47 % de niños de 12 a 23 meses protegidos por sus vacunas38 % de niños reciben cuatro o más comidas espesas al día


Cutervo - San Andrés 84% de familias con conexión domiciliaria1 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas45% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud48 % de mujeres fueron atendidas en parto por personal calificado9 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al niño al S.S.13% de niños enfermos reciben comidas en la misma cantidad de lo normal48 % de familias se lavan las manos en los momentos claves4 % de padres apoyan en cambiar el pañal al niño47 % de niños menores de tres años con desnutrición crónica42 % de niños de 12 a 23 meses están protegidos por sus vacunas34 % de niños recibe cuatro o más comidas espesas al día

Información sociodemográfica de las familias

De todos los ámbitos, el 100 % de la población estudia-da vive en el área rural. El porcentaje más alto que nos muestra que el jefe de familia es varón lo observamos en Chota y Callayuc con 96% de hogares en donde el jefe de familia es el varón.

Es a nivel de Cutervo (Callayuc, Ramada y Capilla) en donde el 100 % de las madres y/o niños cuentan con algún seguro de salud, siendo el ámbito de interven-ción de la DISA Chota en donde se observa sólo el 87 % de las madres y/o niños menores de tres años están asegurados. Las familias están aseguradas en el Seguro Integral de Salud.

Características de la vivienda

Es en Cutervo donde se observa que un 88% de las vi-viendas presenta piso de tierra. Este es un indicador de pobreza de la población.

Acceso al agua y al saneamiento básico

En el estudio hemos considerado viviendas con acceso a agua segura a aquellas que son abastecidas de agua mediante conexión domiciliaria por red o por una pileta pública o aquellas en que se saca el agua haciendo uso

de bombas manuales o las que se abastecen de agua de pozos o manantiales protegidos.

Con relación al porcentaje de familias que se abastecen de agua de la red pública dentro de domicilio o manan-tiales protegidos, observamos porcentajes altos, desde un 73 % para el caso del ámbito de la DISA Chota, hasta un 97 % en Jaén, mientras que es en la DISA Cutervo – Callayuc donde encontramos el menor porcentaje de familias con acceso a agua segura (43%).

Respecto a la disposición adecuada de excretas, hemos observado a nivel de las tres DISAs que el porcentaje es sobre el 70 % (Jaén) hasta el 94 % en Chota, de fami-lias que cuentan con algún tipo de servicio higiénico. Sin embargo también es en Cutervo – Callayuc, donde sólo el 36 % de familias eliminan sus excretas de manera adecuada, el 64 % de ellas eliminan sus excretas al aire libre o en silos que no cumplen con las especificaciones técnicas necesarias.

La calidad sanitaria y el diseño de las cocinas de las vi-viendas rurales es muy deficiente. Se observa en las DISAs de Chota y Cutervo que el 100% de las familias no cuentan con cocinas adecuadas, entendiendo como adecuadas las que cumplen con las siguientes caracte-rísticas: Están ubicadas en ambiente separado del dor-mitorio, son elevadas con respecto al suelo o tienen

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un mesón y usan kerosene o gas. Sólo en el ámbito de intervención de la DISA Jaén se puede apreciar que el 13 % de las casas cuenta con cocinas adecuadas.

Salud materna y del recién nacido

La atención prenatal permite vigilar la evolución del em-barazo y preparar a la madre para el parto.

Figura 1

Porcentaje de madres que acuden al control prenatal

En la Figura 1 se aprecia que en todos los ámbitos de intervención de las DISAs el porcentaje de madres que asistieron por lo menos una vez a realizarse un control prenatal durante su último embarazo es alto, siendo en Cutervo – San Andrés que se logra un 100 % de madres que asisten a por lo menos un control prenatal.

Atención del parto

El parto institucional y la atención del parto por per-sonal calificado son componentes de la estrategia em-prendida en el país para la disminución de la mortalidad materna, especialmente la causada por complicaciones del parto y las hemorragias post parto.

Es en el ámbito de la DISA Cutervo – Callayuc donde se ha observado que el 82% de madres se han atendido su último parto en un establecimiento de salud (hospitales, puestos o centros de salud), seguido de Chota con un 68% y un 51 % obtenido en La Ramada, mientras que es en los ámbitos de Jaén, San Andrés y la Capilla donde encontra-mos que sólo 23 %, 45% y 48 %, de las madres respectiva-mente, se atendieron en un establecimiento de salud.

En relación a las madres cuyo último parto fue atendido por personal calificado, es en Callayuc (82 %) y en Chota (73%) donde están los mayores porcentajes, mientras que es en el ámbito de Jaén donde se observa que un 69 % de madres ha sido atendida por personal no califi-cado, seguido por el ámbito de San Andrés de Cutervo con un 48 %.

Inmunizaciones del niño

La vacunación constituye una de las formas más efec-tivas de prevenir la aparición de algunas infecciones severas. Se ha considerado que un niño o niña está protegido(a) cuando ha recibido todas las vacunas re-comendadas por el Ministerio de Salud (MINSA).

Figura 2

Cobertura de las inmunizaciones en niños de 12 a 23 meses de edad

En la Figura 2 se puede observar que la cobertura de pro-tección en niños de 12 a 23 meses es alta en los ámbitos de intervención de Jaén 90 %, Ramada 88 % y Chota 54 %. Asimismo, se visualizó que en el ámbito en donde se presentan las más bajas coberturas son en la DISA Cuter-vo - Capilla 47 %, San Andrés 42 % y Callayuc 27%.

Lactancia materna y alimentación infantil

En el presente estudio observamos que en los ámbitos de intervención de las DISAs de Cutervo y Chota, el por-centaje de madres que dieron de lactar durante la pri-mera hora de vida del niño es elevado. Vemos que en Chota es 70%, llegando a un máximo de 89% encontrado en San Andrés . En el ámbito de intervención de Jaén se observó los porcentajes más bajos de madres que dan de lactar durante la primera hora de vida del niño (17%).

Podemos observar que en todos los ámbitos de inter-vención el porcentaje de madres que declaran haber dado de lactar exclusivamente hasta los cuatro o seis meses a sus niños es elevado; así en Callayuc 97%, Ra-mada 97%, Jaén 90%, San Andrés 90 %, Capilla 84% y Chota 75%.

Es en el ámbito de la DISA de Jaén donde observamos que sólo el 21 % de las madres dan cuatro o más comi-das espesas al día. Mientras que en Chota se observa el mayor porcentaje de niños que recibe cuatro o más comidas espesas al día ( 91%).

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Enfermedades prevalentes de la infancia

Las enfermedades de la infancia más prevalentes en nuestro país son las enfermedades diarreicas agudas (EDA) y las infecciones respiratorias agudas (IRA ) que constituyen una de las principales causas de mortalidad infantil.

En el estudio (Figura 3) se encontró que la prevalencia de diarrea en los niños menores de 36 meses en los últimos 15 días antes de la encuesta supera los resul-tados reportados por ENDES 2000 para las zonas rura-les(17,6%) en el país. Así en Callayuc encontramos 56%, Capilla 54%, Chota 46%, Jaén 45%, Ramada 43%

Figura 3

Porcentaje de niños menores de 36 meses que presentaron diarrea en los últimos 15 días

Se pudo observar que en los ámbitos de las DISAs de Chota y Jaén el 100% de las madres no reconoce ningún signo de peligro que indique la necesidad de llevar al niño urgentemente al servicio de salud, en los ámbitos de la DISA de Cutervo los resultados son bajos: Callayuc 10%, Capilla 23%, Ramada 23% y San Andrés sólo un 9%.

Enfermedades endémicas

Una de las formas de prevenir la malaria, paludismo y bartonelosis es usando mosquiteros en casa.

En el ámbito de Jaén se observó que el 49 % de fami-lias tiene mosquitero en casa, sin embargo sólo el 29% de madres manifestó que el niño durmió dentro del mosquitero una noche antes de la encuesta y un 7% declaró que el mosquitero había sido impregnado con algún líquido contra zancudos o mosquitos.

Alimentación durante la enfermedad

Diversos estudios han demostrado que la adecuada alimentación durante la enfermedad ayudará a dismi-nuir los efectos negativos que las enfermedades preva-lentes en la infancia tienen sobre la nutrición del niño,

especialmente en casos de diarrea o infección respira-toria. Por ello se recomienda que se continúe con la alimentación durante una enfermedad diarreica o de infección respiratoria.

En el presente estudio podemos observar que es en el ámbito de la DISA de Jaén donde el 46% de niños meno-res de tres años recibe alimentación adecuada durante la enfermedad, seguido por Chota con un 31%, mien-tras que en los otros ámbitos los resultados son menos halagadores, siendo San Andrés, Ramada, Capilla y Ca-llayuc donde se encuentran los más bajos resultados, 13 %, 15%, 19%, 17%, respectivamente. Se consideró a niños que consumen alimentación adecuada a todos aquellos que durante la enfermedad recibieron igual o mayor cantidad de alimentos que lo habitual.

Con respecto a la ingesta de líquidos durante la enfer-medad, se pudo observar que fue en Jaén donde el 89 % de los niños recibió igual o mayor cantidad de líqui-dos, seguido por el 75% de Ramada, 71% de Callayuc y son los niños que viven en el ámbito de Chota los que presentan los porcentajes más bajos de consumo de líquidos en cantidades adecuadas (58%)

Lavado de manos

En el presente estudio se preguntó a las madres si ellas habitualmente se lavan las manos con agua y jabón, observándose en todos los ámbitos (excepto Chota con un 92%), que el 100% de las madres respondieron afir-mativamente. Sin embargo, cuando se les preguntó en qué momentos se lavan las manos con agua y jabón los resultados disminuyeron, encontrando un 48% en San Andrés, 52% en Ramada, 67% en Capilla y 56% en Callayuc quienes indicaron los momentos clave para el lavado de manos: Antes de comer, antes de dar de co-mer al bebe, después de cambiar el pañal y después de ir al baño o letrina.

En los ámbitos de trabajo de las DISAs Chota (3%) y Jaén (1%) es donde se observan los mayores problemas con la práctica de lavado de manos.

Estado nutricional del niño

La prevalencia de desnutrición crónica en niños meno-res de cinco años es un indicador útil para evaluar la calidad de vida del niño y la población en general. Este indicador tiene una relación estrecha con la morbilidad y mortalidad infantil.

En la Figura 4 presentamos los resultados para los indi-cadores de desnutrición crónica, global y aguda de los niños menores de 36 meses. Los más altos porcentajes

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de desnutrición crónica se observan en el ámbito de la DISA Cutervo: 47% en San Andrés, 49% en Ramada, 50% en Capilla y 52% en Callayuc. En el ámbito de la DISA de Chota se observa el 39 % de Desnutrición crónica y en Jaén sólo un 27%.

Figura 4

Prevalencia de la desnutrición de niños menores de tres años

Son los niños que residen en el ámbito que correspon-de a la DISA Cutervo los que presentan el más alto por-centaje de desnutrición global 27%.

El bajo peso para la edad afecta también a un 23 % en Capilla, 16% en San Andrés, 16% en Ramada, 11% en Jaén y a un 15 % de los niños menores de 36 meses del ámbito de Chota.

Es en Callayuc donde la falta de peso para la talla o des-nutrición aguda, afecta al un 12 por ciento de los niños menores de 36 meses, seguido por la Ramada con un 6%, 4% en Jaén, 4% Chota y 2% en La Capilla.

Participación del padre en el cuidado del niño

Para evaluar el grado de participación de los padres en la crianza de sus hijos se preguntó a las madres de los niños menores de tres años si sus esposos habitualmen-te le cambian el pañal o ropa interior a sus hijos o hijas, si los cargaban o si jugaban con ellos. Según la infor-mación dada por las madres, los porcentajes más bajos se encontraron en Jaén donde sólo el 4% de los padres acostumbra a cambiar los pañales a sus hijos, el 6% en Chota y 8% en San Andrés. Los porcentajes aumentan cuando se trata de padres que cargan a sus hijos, se observa en el ámbito de Jaén un 69%, 61% en Callayuc, 55% en Ramada. El mayor porcentaje de padres que juegan con los niños lo encontramos en los ámbitos de La Ramada (69%), San Andrés (67%) y Callayuc (66%).

Derechos del niño

Se preguntó a las madres con niños menores de tres años si su último niño(a) fue inscrito en el registro civil, encontrándose con porcentajes sobre el 96% de Chota y La Capilla hasta un 100% obtenido en San Andrés. que el 91 % de los niños estaban inscritos; mientras que en Jaén y Capilla sólo el 88 % de los niños están reconoci-dos por su padre.

Discusión

Una primera consideración a tener en cuenta es que

no existen estudios similares en cuanto al ámbito y

metodología empleada para recopilar información de

salud —realizados por el sector o el Instituto Nacional

de Estadística que es el ente nacional autorizado para el

manejo de la información cuantitativa en el Perú—, por

lo tanto la información que se utilice para la discusión

frente a los hallazgos es únicamente referencial.

Un indicador, utilizado en el ENDES 2000 para mostrar

la precariedad de la vivienda en las zonas rurales, es el

tipo de piso en la vivienda. Este indicador nacional de

las zonas rurales es del 79,5 % con piso de tierra. En el

estudio hemos podido observar que en todos los ámbi-

tos de las DISAs el porcentaje de las familias que moran

en una vivienda cuyo piso es de tierra, supera el valor

del promedio rural nacional (Chota 83%, Jaén 82, Cu-

tervo – Callayuc 98 %, Ramada 94%, Capilla 94% y San

Andrés 88%).

Un elemento clave para la prevención de enfermeda-

des está relacionado a la disponibilidad de agua segura,

según la encuesta nacional de hogares solo el 35 % de

las familias cuentan con agua segura en el área rural a

nivel nacional. Los resultados obtenidos en el presente

estudio, reflejan que las coberturas están por encima

del promedio nacional rural (Chota 73%, Jaén 97%, Ca-

llayuc 43%, San Andrés 84%, Ramada 82% Capilla 81%).

Esta situación si bien no es suficiente, brinda un mejor

punto de partida para el trabajo promocional con las

familias y la comunidad.

Los partos atendidos institucionalmente sólo en el ámbi-

to de la DISA Cutervo – Distrito Callayuc, alcanzó el 82%

dato que supera al encontrado en el ENDES 2000 de

73% en el área rural, sin embargo, en los otros ámbitos

los resultados son menores, en Chota 68 %, San Andrés

45%, Ramada 51%, Capilla 48 % y en el ámbito de la DISA

Jaén sólo el 23 % de madres han dado a luz a su último

hijo en un establecimiento de salud. Estas grandes va-

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riaciones en los niveles de logro pueden desprenderse

del fuerte anclaje cultural en la región tal como lo indica

el estudio de CAP (Conocimientos Actitudes y Prácticas)

elaborado a solicitud del Proyecto salud y Nutrición Bá-

sica en 1977 que indica que el 85.1 % de las madres

encuestadas prefería dar a luz en su casa.

En los últimos años, se ha insistido desde el sector y los

medios de comunicación en general en la promoción de

la lactancia materna exclusiva, este hecho puede estar

generando una distorsión en cuanto a la calidad de la

información que se recoge de las madres ya sea porque

efectivamente han incorporado la práctica o porque res-

ponden automáticamente a la pregunta con la respuesta

correcta. Según los resultados del estudio, la lactancia

materna exclusiva entre los cuatro o seis meses se ubica

por encima del promedio nacional rural de 72.2% encon-

trado por la ENDES 2000 (90% en Jaén, 75% en Chota,

84% en Capilla, 80% en Ramada, 90% en San Andrés, 97%

en Cayalluc). En este indicador es importante tener en

cuenta también algunos factores subjetivos encontra-

dos en el estudio CAP de la región que indica que casi

un 40 % de madres encuestadas tiene la concepción de

que el calostro es dañino, este mismo estudio halló una

mediana de 2,8 meses para la lactancia materna exclu-

siva. Teniendo en cuenta estos factores, se debe tener

presente que esta información demanda de un estudio

más riguroso para tener mayor precisión del resultado.

Cuando se hace un análisis sobre la calidad y conti-

nuidad de la alimentación infantil, se encontró que el

porcentaje de madres que dan a sus niños mayores de

seis meses cuatro o más comidas espesas al día es en

Jaén del 21%, 38% en La Capilla, 43% en La Ramada, San

Andrés 34%, y Callayuc 55 %. Según el ENDES el 79,4%

de niños de seis a nueve meses recibieron algún tipo

de comida semisólida. En el caso del estudio CAP para

la región se indica una mediana de 3,3 meses para la

introducción de “agüitas” 5,4 meses para la introduc-

ción de leche no materna y 6,6 meses para el empleo

de papillas. Recomendamos trabajar con este indicador

intensamente para lograr que las madres alimenten a

sus niños en cantidades, calidad y frecuencia adecua-

das. Sólo en el ámbito de la DISA Chota se encontró que

el 91% de niños mayores de seis meses recibe cuatro o

más comidas espesas al día.

Es importante destacar que al comparar los datos de nuestra investigación en los indicadores de lactancia y alimentación podemos deducir que las madres dan de lactar a los niños hasta edades mayores de seis meses sin incluir el consumo de alimentos sólidos. Esta prácti-

ca es común en las zonas rurales en donde las madres van a trabajar a la chacras llevando consigo a su niño, no cumpliendo las cuatro o más comidas que éste debe recibir durante un día lo que lo conduce al estado de desnutrición.

En relación a las enfermedades prevalentes de la infan-cia, mientras que el ENDES 2000, encontró que en las zonas rurales sólo el 17,6 % de niños menores de cin-co años tenían diarrea en los últimos días anteriores al estudio, en los ámbitos de estudio se pudo observar porcentajes más altos, así en Jaén un 45% de niños pre-sentó algún episodio de diarrea en los 15 últimos días antes de la encuesta, 46% en Chota, 56% en Callayuc, 38% en San Andrés, 43% en Ramada y 54% en Capilla. En el estudio CAP al que venimos haciendo referencia aparece un dato muy importante y es que solo el 2,4% de las madres encuestadas considera que la higiene/suciedad/microbios son los responsables de la diarrea de sus hijos y menos del 30% de madres afirmó que la higiene, cuidado de los utensilios o el agua sirven para prevenir la diarrea.

Es importante intensificar los esfuerzos en mejorar la práctica de lavado de manos. Como medida clave para prevenir las enfermedades diarreicas agudas en los ni-ños menores de cinco años.

El porcentaje de madres que afirma lavarse las manos en los momentos clave es bajo en todas las DISAs.

Otro hallazgo importante en este estudio es el relacio-nado con las prácticas de alimentación del niño durante un proceso de enfermedad. Hace falta seguir concien-tizando a la familia en la importancia de la ingesta de alimentos sólidos durante la enfermedad de sus niños.

En relación al estado nutricional de los niños menores de tres años, podemos mencionar que la prevalencia de desnutrición crónica, supera al dato obtenido por el ENDES 2000 que fue de 25,4%, así encontramos que en Jaén el 27% de niños menores de tres años tiene retardo en el crecimiento, 39 % en Chota, 52% Callayuc, 47% en San Andrés, 49% en Ramada y 50 % en La Capilla. Considerando que la desnutrición crónica es una en-fermedad grave que merma no sólo la capacidad física de las personas, sino también las intelectuales y dado que los resultados son alarmantes, es preciso trabajar mucho más los factores que están impidiendo que los niños crezcan sanos, fuertes e inteligentes

Conclusiones y perspectivas

La experiencia ha servido para que los equipos téc-nicos de las DISAs se apropien de una herramienta

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eficaz para la investigación de la situación de salud en cada ámbito.

La aplicación del estudio ha permitido a las DISAs contar con información confiable que ha servido para confrontarla con los datos que ellos manejan cotidianamente.

El estudio ha permitido analizar y evaluar el impacto de los programas y las campañas que han venido impulsando desde las DISAs y replantear sus estra-tegias de trabajo.

Ha permitido reflexionar sobre la necesidad de cen-trar más su acción en los aspectos preventivo-pro-mocionales frente a la demanda asistencial.

Se ha reconocido el valor de las alianzas estraté-gicas y la necesidad de trabajar concertadamente teniendo más claro su rol dentro de los procesos participativos de planificación y presupuesto con los gobiernos locales.

Los nuevos planes de trabajo propuestos están reco-giendo la necesidad de desarrollar las capacidades de los equipos técnicos de las DISAs para el manejo integrado de la salud como eje fundamental para mejorar la calidad del servicio y el estado de salud de la población.

Bibliografía

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2. Gaillur Alvaro, Benavente Luis, Cordero Luis, Lesca-no Andrés, Marín Carmen (1997): Conocimientos, Actitudes y Prácticas en Salud y Nutrición Mater-no Infantil. CAJAMARCA: AB Prisma, Ministerio de Salud.

3. Valadez J., Weiss W., Leburg C., Davis R.(2001) A trainers guide for baseline surveys and regular monitoring. Usign LQAS for assessing field pro-grams in community healt in developing countries.NGO networks for health. Washington.

4. Valadez J., Weiss W., Leburg C., Davis R. (2001) A participant’s manual for baseline surveys and regu-lar monitoring. Usign LQAS for assessing field pro-grams in community healt in developing countries.NGO networks for health. Washington.

Agradecimientos

Lic. Betty Monteza Facho. DPS DISA JAÉNLic. Corina Campoverde Vilela. DPS DISA JAÉNLic. Ana Quispe Watanabe. Área niño DISA JAÉNLic. Janina Ahumada. DSP DISA CUTERVO

Lic. Yola Montenegro. DPS DISA CUTERVOProf. Teófilo Vásquez Cubas. UGEL CHOTAProf. Retilano Cubas Díaz. UGEL JAÉNLic. José Luis Pardo Lizana, Cáritas-Jaén

Por su valioso aporte en la coordinación y aplicación de los instrumentos de la investigación.

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La salud y nutrición infantil en comunidades indígenas achuares, urarinas y quichuas de la región Loreto, año 2006

* CARITAS-Perú

Resumen

Andrés Morán Tello*,Liriola Alayo Miranda* , José Rojas Espinoza*.

El Proyecto “Familias Saludables de las comunidades indígenas de las cuencas de los ríos Pas-taza, Tigre y Corrientes”, es ejecutado por Cáritas del Perú con el apoyo financiero de Plus-petrol Norte S.A., en 21 comunidades indígenas Achuares, Quichuas y Urarinas de Andoas y Trompeteros, en la región de Loreto. Objetivo: Identificar la situación inicial de la salud y la nutrición infantil en las comunidades indígenas que participarán en el proyecto. Materiales y Métodos: El estudio, basado en una encuesta, se hizo siguiendo el método de Muestreo de Lotes para Aseguramiento de la Calidad (LQAS), recomendado para estudios de línea de base y para el monitoreo de programas y proyectos sociales. La información fue recogida por los equipos locales del proyecto, conformados por profesionales de las ciencias de la salud, como encuestadores y con el personal de la Coordinación del proyecto como super-visor. Ambos grupos fueron previamente capacitados. Los resultados se tabularon mediante un software diseñado en Visual Basic. Resultados: Más del 90% de la población tiene el piso de la vivienda de tierra o de pona. El 77% tiene acceso al agua segura, algunos sistemas de agua trabajan con paneles solares y se distribuyen hacia piletas en diferentes lugares de las comunidades, desde donde las familias recogen el agua para su consumo. Sólo el 2% de la población dispone adecuadamente sus excretas y ninguna de las madres con niños menores de tres años se lava las manos correctamente en los momentos clave: antes de comer, antes de dar de comer al bebe, después de cambiar el pañal y después de ir al baño. El 30% de los partos tiene lugar en establecimientos de salud del MINSA. El 6% de niños de seis-24 meses recibe cinco o más comidas espesas al día; ninguna de las madres reconoce los signos de peligro en el niño enfermo; el 63% de los niños menores de tres años ha tenido diarrea en los últimos 15 días. Sólo el 30% de niños de 12 a 23 meses está protegido con las vacunas básicas (antipolio, DPT –o su equivalente-, BCG y antisarampionosa). La prevalencia de la desnutrición crónica en los niños menores de tres años es de 28% y en los niños me-nores de cinco años es de 37%. Conclusiones: Es muy relevante compartir los indicadores hallados para comparar con los de niveles locales, regionales del Ministerio de Salud, con los gobiernos locales y otros actores sociales. El método empleado brinda esta información de manera oportuna, lo que puede contribuir a la gestión por resultados y al desarrollo de nuestra Amazonía peruana.

Salud y nutrición infantil. Comunidades ídigenas.

Introducción

La Amazonia peruana constituye aproximadamente el 55% del área geográfica del país. Alberga pobla-ciones indígenas que durante siglos han logrado sobrevivir a las incle-mencias del medio y las influencias foráneas de otras sociedades(1).

Cáritas del Perú con apoyo finan-ciero de Pluspetrol Norte S.A., eje-cuta desde el año 2006 el Proyecto “Familias Saludables de las comuni-dades indígenas de las cuencas de

los ríos Pastaza, Tigre y Corrientes”, con la finalidad de mejorar la salud y nutrición de la población infan-til de 40 comunidades indígenas. Desde el primer año se trabajará con 21 comunidades, a partir del segundo año se incluirán 19 comu-nidades más. El proyecto tiene una duración total de tres años y se desarrolla en dos ámbitos de Tra-bajo: Andoas y Trompeteros, que pertenecen a las provincias de Da-tem del Marañón y Loreto respecti-vamente, en la Región Loreto. Ver Anexos A y B.


Población bajo estudio

La población bajo estudio son las madres de los niños menores de tres años, las madres gestantes y los propios niños menores de tres años de las comunidades donde se desarrolla el proyecto. Para al-gunos indicadores se ha obtenido información sobre los niños me-nores de cinco años, los niños en edad escolar y sobre los padres de los niños.

Palabras Clave

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Se consideró los siguientes grupos informantes:

Madres de niños menores de tres años Madres de niños(as) de seis-23 meses Madres de niños de 12-23 meses Madres de niños de seis-15 años de edad Niños menores de tres años (fueron sujetos de an-

tropometría) Niños menores de cinco años (fueron sujetos de

antropometría)

El método de muestreo: LQAS

El Método de Muestreo de Lotes para Aseguramiento de la Calidad (LQAS, por su nombre en inglés: Lot Quality Assurance Sampling) es un método aleatorio que parte por definir los ámbitos del proyecto para los cuales se va a obtener información desagregada de los indicado-res. Cada ámbito se divide en áreas de supervisión(2,3,4). Permite obtener la información cuantitativa de los indi-cadores de cada ámbito y también es posible identificar la(s) área(s) de supervisión que están por debajo del nivel del indicador para el ámbito y, de esta manera, identificar las áreas de mayor prioridad para cada uno de los indicadores del proyecto, lo que permite orientar adecuadamente la intervención y los recursos de acuer-do a las necesidades de cada uno de los ámbitos y las áreas de supervisión(5).

Determinación de la muestra

Los ámbitos estudiados fueron dos: Andoas y Trompe-teros, conformados por las localidades donde se esta-ba iniciando el proyecto. Cada ámbito se subdividió en áreas de supervisión. Los criterios tomados en cuenta para realizar esta división fueron: localidades que com-partían una misma ruta de acceso, la cercanía entre lo-calidades y el número de localidades que pueden ser supervisadas regularmente por un técnico del proyec-to. El tamaño más eficiente de la muestra por área de supervisión sugerido por el método es de 19 madres o informantes para cada uno de los indicadores de inte-rés. Este número sugerido por área de supervisión nos asegura un alto nivel de precisión de los resultados. El número mínimo de áreas de supervisión recomendadas por el método es de tres por cada ámbito del progra-ma. El ámbito de Andoas se dividió en cuatro áreas de supervisión, mientras que Trompeteros se dividió en tres áreas de supervisión.

Los cuadros 1 y 2 presentan la información sobre el ámbi-to y la división de las áreas de supervisión, el número de localidades en donde se desarrolló el estudio y el número de familias encuestadas por cada grupo de informantes de interés (una familia dio información para uno o más grupos de informantes de interés):

Capacitación para Línea de Base

El equipo central organizó y preparó el material para el desarrollo de la capacitación y aplicación del estudio de línea de base. El equipo tiene experiencia en el méto-do, pues lo viene aplicando desde el año 2002 en los programas de salud que ejecuta en el país, habiendo traducido del inglés y adaptado los manuales de capa-citación en la metodología(5,6).

Del cinco al ocho de septiembre del 2006 se realizó en el distrito de Trompeteros la capacitación del equipo técnico. Para la capacitación se usaron los manuales de aplicación de la metodología del LQAS traducidos y adaptados por el equipo central de Cáritas del Perú. La localidad en la que se realizó la práctica de campo fue Villa Trompeteros.

Resultados

Información sociodemográfica de la familia

El ámbito donde se desarrolla el proyecto está com-puesto en su totalidad por comunidades indígenas que tienen como idioma el achuar, urarina y quechua o qui-chua. La mayoría de los hogares tienen al varón como jefe de familia y la edad del 71% de las madres está entre los 20-35 años (Cuadro 1).

Cuadro 1

Proporción de Hogares con el hombre como jefe de hogar

Resultado porámbito

% de Jefe de familia hombre

Andoas 96

Trompeteros 86

TOTAL 91

Características de la construcción de la vivienda

En la mayoría de las comunidades de la zona las vivien-das tienen la peculiaridad de estar elevadas del piso, medio metro o quizás más, debido a que algunos me-ses en el año el río sube e inunda las comunidades. Sólo el 4% de las casas cuentan con material adecuado para sus pisos (Cuadro 2).

Cuadro 2

Características del piso de la vivienda


% de casas con material adecuadoen los pisos

Andoas 2Trompeteros 7

TOTAL 4

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Saneamiento básico

Se observa un alto porcentaje de familias que tienen acceso a agua segura en Trompeteros, llegando a un 92%. Estos son sistemas de agua que a través de piletas públicas brindan agua por horas a las familias, las que tienen que acarrear el agua y almacenarla en su domici-lio. Sin embargo en el ámbito de Andoas existe un me-nor porcentaje de familias con acceso a agua segura.

El acceso a una adecuada disposición de excretas es muy escaso, sólo el 2% de las familias cuentan con este servicio. Este es un serio problema que afecta tanto a Andoas, como a Trompeteros. En la mayoría de comu-nidades realizan sus deposiciones al aire libre, muchas veces directamente al río (Cuadro 3).

Cuadro 3

Porcentaje de familias con acceso a agua segura y saneamiento básico


Acceso al agua segura

Disposición adecuada de excretas

Andoas 63 0

Trompeteros 92 5

TOTAL 77 2

Cuidados de la salud materna y el recién nacido

Del total de madres encuestadas con niños menores de 36 meses, el 68% se realizó al menos un control prena-tal durante su último embarazo, sin mayores diferen-cias entre los dos ámbitos.

Se indagó si la madre cuando estaba embarazada de su último hijo(a) se aplicó la vacuna contra el tétanos y por el número de veces que le pusieron durante ese embarazo. A nivel de los dos ámbitos el 33% de las ma-dres dijo haberse aplicado por lo menos dos dosis de la vacuna (Cuadro 4).

Cuadro 4

Porcentaje de gestantes con control prenatal y vacunación antitetánica


Control prenatal(*)Vacunación

antitetánica(+)

Andoas 65 34

Trompeteros 70 33

TOTAL 68 33

(*) Acudieron al control prenatal por lo menos una vez.(+) Recibieron dos o más dosis.

También se encontró que el 30 % de las madres de los dos ámbitos, ha tenido sus últimos partos en estable-

cimientos de salud (hospitales o centros o puestos de salud) y el 70% de las madres tuvieron sus partos en sus casas. El 32% de los partos fue asistido por personal calificado (Cuadro 5).

Cuadro 5

Atención del parto: parto institucional y parto atendido por personal calificado

Resultado por ámbito

Parto institucional (%)Atención por personal

calificado (%)

Andoas 28 32

Trompeteros 31 33

TOTAL 30 32

Vacunas

El porcentaje promedio de cobertura de protección de niños de 12-23 meses es del 30% en todo el ámbito estudiado. Son las comunidades de Andoas las que pre-sentan las más bajas coberturas (Cuadro 6).

Cuadro 6

Cobertura de vacunación en niños de 12 a 23 meses de edad


Cobertura (%)

Andoas 22

Trompeteros 38

TOTAL 30

Lactancia materna y alimentación infantil

Sólo el 37 % de las madres iniciaron la lactancia materna antes de la primera hora de vida, sin mayores diferen-cias entre Andoas y Trompeteros (Cuadro 7).

Cuadro 7

Inicio de la lactancia materna dentro de la primera hora de vida


% de madres que inician la Lactancia Materna dentro de la primera hora

posterior al parto

Andoas 40

Trompeteros 35

TOTAL 37

El 48% de las madres responde que ha dado lactancia materna exclusiva a su último niño(a) hasta los 4-6 me-ses de edad, siendo Trompeteros en donde se observan mayores problemas asociados a la duración de la lac-tancia materna exclusiva (Cuadro 8).

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Cuadro 8

Prevalencia de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro a seis meses de edad


Lactancia materna exclusiva a los cuatro a seis meses (%)

Andoas 57

Trompeteros 40

TOTAL 48

Se encontró que sólo el 6 % de las madres de los dos ámbitos le dan a sus hijos de seis a 24 meses cinco a más comidas espesas al día. Son los niños del ámbito de Trompeteros, los que han recibido las peores prácticas de alimentación complementaria (Cuadro 9).

Cuadro 9

Porcentaje de niños de seis-24 meses con ingesta de cinco o más comidas espesas diarias

Resultadopor ámbito

% de niños con ingesta de cinco a más comidas espesas / día

Andoas 11Trompeteros 1TOTAL 6

Enfermedades prevalentes de la infancia

El 63% de los niños menores de tres años tuvo diarrea en los últimos 15 días anteriores a la encuesta, siendo el ámbito de Trompeteros el que presenta los resultados más alarmantes (Cuadro 10).

Cuadro 10

Porcentaje de niños menores de 36 meses que presentaron diarrea en los últimos 15 días


Niños con diarrea (%)


TOTAL 63

En todo el ámbito del proyecto ninguna madre cono-cía por lo menos cuatro signos de alarma en el niño enfermo.

Manejo de las enfermedades prevalentes de la infancia

Alimentación durante la enfermedad. En el estudio se observa una alta proporción de niños que reciben menos alimentos durante episodios de enfermedad, llegando al 69%, siendo los niños del ámbito de Trom-peteros los que han presentado resultados más preocu-pantes, ya que solo él 25% de ellos comen igual que antes o más durante la enfermedad (Cuadro 11).

Cuadro 11

Alimentación de los niños durante la enfermedad


% de niños que comieron igual o más cuando estuvieron enfermos


TOTAL 31

A diferencia de lo observado con la alimentación, se encontró que un 60% de niños reciben una mayor can-tidad de líquidos en presencia de diarreas e infeccio-nes respiratorias y son los niños que viven en el ámbito de Andoas los que presentan los porcentajes más altos (Cuadro 12).

Cuadro 12

Ingesta de líquidos de los niños durante la enfermedad


% de niños que Tomaron igual o más líquido durante una enfermedad

Andoas 69

Trompeteros 50

TOTAL 60

Lavado de manos

El 88% de las madres respondió que sí se lavan las ma-nos. Sin embargo, ninguna de las madres entrevistadas ha mencionado todos los momentos clave del lavado de manos, lo que evidenciaría graves problemas en las prácticas de lavado de manos en estas comunidades (Cuadro 13).

Cuadro 13

Porcentaje de madres que se lavan las manos


Se lavan las manoscon agua y jabón

Lavado correctode manos*

Andoas 97 0

Trompeteros 78 0

TOTAL 88 0

(*) Si se lavan en momentos claves: antes de comer, antes de dar de comer al bebe o después de cambiar el pañal al niño o ir al baño

Estado nutricional del niño

La desnutrición crónica o retardo en el crecimiento afecta al 28% de los niños menores de tres años que vi-ven en el ámbito del estudio. Los niños residentes en el ámbito de Trompeteros son los ligeramente más afec-tados, donde el 32% tiene desnutrición crónica.

El bajo peso para la edad afecta al 16% de los niños me-nores de tres años de los dos ámbitos de intervención

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del proyecto. El bajo peso para la talla, o desnutrición aguda, afecta al 4% de la población menor de tres años y es en el ámbito de Trompeteros en donde se observan los mayores porcentajes de niños afectados con este tipo de desnutrición (Cuadro 14).

Cuadro 14

Prevalencia de la desnutrición en niños menores de tres años. Año 2006


DesnutriciónCrónica (%)

DesnutriciónGlobal (%)

DesnutriciónAguda (%)

Andoas 25 16 2

Trompeteros 32 16 6

TOTAL 28 16 4

Es importante comentar que la prevalencia de desnutri-ción crónica en los niños menores de cinco años es de 37% en todo el ámbito del proyecto (Cuadro 15).

Cuadro 15

Prevalencia de la desnutrición crónica en niños menores de cinco años. Año 2006


Desnutrición Crónica (%)


TOTAL 37

Participación del padre en el cuidado del niño

Según la información dada por las madres, sólo el 10 por ciento de los padres a nivel de los dos ámbitos acostumbran a cambiar el pañal a sus hijos, el 36% car-ga a sus hijos y el 36% acostumbra a jugar con ellos. Es el ámbito de Trompeteros en donde se observa la más baja participación de los padres en el cuidado directo de los niños (Cuadro 16).

Cuadro 16

Participación del padre en el cuidado de su hijo (a)


Cambia el pañal (%) Carga al niño (%)Juega con el

niño (%)

Andoas 10 45 45Trompeteros 10 28 28

TOTAL 10 36 36

Al preguntar a las madres con niños menores de 36 meses si sus esposos toman licor, el 77 por ciento de ambos ámbitos respondió que los padres no toman li-cor en exceso. En el ámbito de Andoas en donde se ob-servan las mayores proporciones de padres que toman licor frecuentemente (Cuadro 17).

Cuadro 17

Ingesta excesiva de licor por el padre


% de padres que no toman licor en forma excesiva %

Andoas 83

Trompeteros 71

TOTAL 77

Derechos del niño

A las madres sujetas al estudio se les preguntó si su último niño(a) fue inscrito en el registro civil, encon-trándose que sólo el 33% de las madres respondió afir-mativamente; al preguntárseles si sus hijos estaban reconocidos por su padre, el 84% respondió afirmati-vamente y al preguntarles si el papá del niño vive con la familia actualmente, sólo el 92 por ciento respondió que sí. Es el ámbito de Andoas el que presenta el nivel más bajo de niños registrados en la Municipalidad (Cua-dro 18).

Cuadro 18

Derechos del niño (a)


Inscritos enRegistro Civil dela Municipalidad

Niño estáreconocidopor el padre

El padre vive

con la familia

Andoas 19 88 86

Trompeteros 47 80 98

TOTAL 33 84 92

Educación del niño

Al preguntarles a las madres con niños(as) de seis a 15 años de edad si sus hijos estaban actualmente matri-culados, el 92% respondió afirmativamente. Al verificar si el grado que actualmente cursa el niño o la niña es adecuado para su edad, se observó que el 74% de los niños(as) de estas comunidades indígenas cursa estu-dios sin retraso para su edad (Cuadro 19).

Cuadro 19

Educación de los niños(as)


Niños actualmente matriculados

(%)

% de niños que cursan sus estudios sin retrazo para su

edad

% de niños que han asistido

alguna vez a la escuela

Andoas 96 73 97

Trompeteros 89 75 96

TOTAL 92 74 96

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Situación de Salud y Nutrición en las Áreas de Supervisión

El estudio de línea de base nos da información cuanti-tativa sobre los indicadores para todo el ámbito del pro-yecto y para cada uno de los dos ámbitos específicos del mismo: Andoas y Trompeteros. Nos permite, además, comparar a los dos ámbitos entre sí y determinar cuál es el que requiere de mayor prioridad por cada indicador, permitiéndonos así, identificar aquellas áreas a las cuales hay que conceder mayor prioridad para el desarrollo de las actividades tendientes a mejorar el indicador.

Presentamos los Cuadros 20 y 21 con la información obtenida sobre los principales indicadores de Andoas y Trompeteros. En cada área de supervisión y para cada indicador se determina si, de acuerdo al método, se ha logrado alcanzar/superar o si está por debajo del valor del indicador para el ámbito. Si es que se ha alcanzado o superado, entonces el área aparece con “S” en el casi-llero correspondiente al indicador; si está por debajo de lo encontrado en el ámbito, en el casillero correspon-diente aparece una “N”.

Cuadro 20

Comparando las áreas de supervisión: A, B y C del ámbito de Trompeteros. Línea de Base 2006

IndicadoresÁreas de Supervisión Valor del indicador

para el ámbito de trabajoA B C

Hogares cuyos jefes de hogar son varones * * * 96%

Tiene el niño o la madre algún seguro de salud s s s 85%

Madres de niños menores de cinco años cuyas edades oscilan entre 20-35 años. s s s 77%

Material predominante del piso de la vivienda es pona * * * 7%

Familias con acceso a agua segura s s s 92%

Familias que disponen sus excretas de manera adecuada * * * 5%

Madres gestantes que recibieron dos dosis de vacuna antitetánica durante el embarazo

s n s 33%

Madres gestantes que se chequearon el embarazo en el establecimiento de salud n s s 70%

Gestantes que dieron a luz a su último hijo en un establecimiento de salud s s s 31%

Gestantes que su parto fue atendido por personal de salud s s s 33%

Madres que reconocen por lo menos cuatro signos de alarma en sus hijos * * * 0%

Niños menores de tres años que no presentaron diarrea en los últimos 15 días s s s 26%

Niños menores de tres años que tomaron igual o más líquido durante la enfermedad diarreica aguda

s s s 50%

Niños menores de tres años que comieron igual o más alimento durante la enfermedad diarreica aguda

s s s 25%

Madres que se lavan las manos con agua y jabón s n s 78%

Madres que se lavan las manos en los cuatro momentos claves * * * 0%

Niños menores de tres años inscritos en la Municipalidad s s s 47%

Niños menores de tres años reconocidos por sus padres s s n 80%

Padres que cambian el pañal a sus hijos * * * 10%

Padres que cargan o alzan a sus niños s s s 28%

Padres que juegan con sus hijos s s s 28%

Padres que no toman licor en exceso s s s 71%

Niños menores de tres años sin desnutrición crónica s s s 68%

Niños menores de tres años sin desnutrición global s s s 84%

Niños menores de tres años sin desnutrición aguda s s s 94%

Niños de 12 a 23 meses protegidos con todas las vacunas n s s 38%

Niños que recibieron lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de edad s s s 40%

(*) Niveles de logro muy alto o muy bajo no permiten determinar prioridades

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Se observa en el cuadro 20, que es el área C, conforma-da por las localidades de Pucacuro, Dos de Mayo, San José de Nueva Esperanza y San Ramón, la que alcanza el promedio del ámbito en todos los indicadores.

En el área A, conformada por las comunidades de Santa Elena, Nuevo Porvenir y Copal, se necesita realizar con mayor intensidad actividades de promoción del Control Pre Natal en las gestantes así como estrategias para in-

Cuadro 21

Comparando las Áreas de Supervisión: A, B, C y D del ámbito de Andoas. Línea de Base 2006

IndicadoresÁreas de Supervisión Valor del indicador

para el ámbito de trabajoA B C D

Hogares cuyos jefes de hogar son varones s s s s 86%

Tiene el niño o la madre algún seguro de salud s n s s 85%

Madres de niños menores de cinco años cuyas edades oscilan entre 20-35 años

s s s s 64%

Material predominante del piso de la vivienda es pona * * * * 2%

Familias con acceso a agua segura s s s n 63%

Familias que disponen sus excretas de manera adecuada * * * * 0%

Madres gestantes que recibieron dos dosis de vacuna antitetánica durante el embarazo

s n n s 34%

Madres gestantes que se chequearon el embarazo en el establecimiento de salud

s s s s 65%

Gestantes que dieron a luz a su último hijo en un establecimiento de salud s s n s 28%

Gestantes cuyo parto fue atendido por personal de salud s s n s 32%

Madres que reconocen por lo menos cuatro signos de alarma en sus hijos * * * * 0%

Niños menores de tres años que no presentaron diarrea en los últimos 15 días

s s s n 48%

Niños menores de tres años que tomaron igual o más líquido durante la enfermedad diarreica aguda

s s n n 69%

Niños menores de tres años que comieron igual o más alimento durante la enfermedad diarreica aguda.

s s n s 37%

Madres que se lavan las manos con agua y jabón * * * * 97%

Madres que se lavan las manos en los cuatro momentos claves * * * * 0%

Niños menores de tres años inscritos en la Municipalidad s s s s 19%

Niños menores de tres años reconocidos por sus padres s s s s 88%

Padres que cambian el pañal a sus hijos * * * * 10%

Padres que cargan o alzan a sus niños n s s n 45%

Padres que juegan con sus hijos n s s n 45%

Padres que no toman licor en exceso s s s s 83%

Niños menores de tres años sin desnutrición crónica s s s s 75%

Niños menores de tres años sin desnutrición global s s s s 84%

Niños menores de tres años sin desnutrición aguda * * * * 98%

Niños de 12 a 23 meses protegidos con todas las vacunas s s n s 22%

Niños que recibieron lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de edad

n s s s 57%

(*) Niveles de logro muy alto o muy bajo no permiten determinar prioridades

crementar la vacunación de niños y que completen su calendario de vacunas.

Para el caso del área de supervisión B, formada por las comunidades de San Juan Nativo, San José de Porvenir y Peruanito, no han superado el promedio del ámbito en los indicadores de gestantes con dos o más dosis de vacuna antitetánica y madres que se lavan las manos.

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En el cuadro 21 se aprecia que el área de supervisión C, formada por Viejo Andoas y Pañayacu, los indicadores que requieren ser priorizados y necesitan mayor aten-ción son: “madres gestantes con dos o más dosis de vacuna antitetánica”, “gestantes que dieron a luz en el establecimiento de salud”, “gestantes cuyo parto fue atendido por personal de salud calificado”, “alimenta-ción del niño durante la enfermedad”, “niños que están con sus vacunas completas”.

En el área de supervisión D, conformada por José Ola-ya, doce de Octubre y Mariscal Cáceres, los indicadores “familias con acceso a agua potable”, “niños menores de tres años que no presentaron diarrea en los últimos 15 días”, “niños que tomaron igual o más líquido en procesos de enfermedad”, “padres que cargan o alzan a sus niños” y “padres que juegan con sus hijos” re-quieren ser trabajados prioritariamente debido a que se encuentran por debajo de los niveles obtenidos en el ámbito.

Discusión

La determinación de la línea de base es fundamental para la evaluación de los resultados de un proyecto o un programa. El muestreo LQAS (muestreo de lotes para el aseguramiento de la calidad) es sumamente práctico y sencillo de realizar en países como el nuestro, con esca-sos recursos humanos y económicos(7).

El piso de las casas es de una madera denominada “pona” que para efectos del estudio se consideró como equivalente al piso de tierra. Podemos ver que sólo el 4% de las familias habitan una vivienda con piso ade-cuado (cemento) en estas comunidades indígenas.

El 98% de la población no tiene ningún tipo de servicio sanitario (ni siquiera letrina). El acceso a agua segura es mucho más elevado, pues alcanza al 77% de las vivien-das a nivel de los dos ámbitos. Son tres comunidades del ámbito de Andoas, las que no cuentan con sistemas de agua lo que les obliga a tomar agua de los ríos y quebradas.

Un estudio reciente encontró que en el río Corrientes, en una muestra de siete comunidades Achuar sólo 11% de las familias tiene acceso fácil a una letrina(8).

El 68% de madres de niños menores de 36 meses ha acudido por lo menos una vez al control prenatal en el embarazo de su último hijo. Son muy pocas las madres embarazadas que llegan a cuatro o seis controles prena-tales. Vemos que es necesario diseñar estrategias que incluyan la promoción del control prenatal y el acerca-miento hacia el establecimiento de salud o viceversa.

Por otro lado, sólo el 33% de las madres ha recibido por lo menos dos dosis de vacuna antitetánica, revelando los graves problemas de captación y seguimiento de gestantes que tienen los servicios de salud.

Es necesario considerar el bajo número de estableci-mientos de salud, la dispersión de las comunidades y el poco personal calificado que labora en las zonas ámbito del proyecto, como factores que impiden o dificultan la realización de un adecuado seguimiento.

Las mujeres de las comunidades indígenas no tienen la costumbre de controlar su embarazo y mucho menos de atender su parto en el establecimiento de salud —el mismo que está lejos y que no se cuenta con acceso real, en el momento adecuado, a dicho servicio—. Sólo el 30 % de las madres de niños menores de 36 meses dijo que había tenido su parto en un servicio de salud, aunque el 32% de partos había sido atendido por algún profesional de la salud.

La ENDES 2000 reporta que en la región Loreto en los úl-timos cinco años anteriores a la encuesta, se reportaron como parto institucional el 39,6% de los nacimientos(9).

Podemos afirmar que el Departamento de Loreto pre-senta una baja cobertura de parto institucional y que es mucho más baja en las comunidades indígenas de las cuencas de los ríos Pastaza, Tigre y Corrientes.

Los pobladores de las comunidades indígenas no re-fieren muertes maternas durante el embarazo, parto o puerperio, aunque dicen que sí se han producido muertes de gestantes por malaria. Como sabemos, la malaria Falcíparum representa un riesgo particular para las mujeres embarazadas(8).

El 80% de las muertes maternas de la población achuar se produce por causas indirectas. Asimismo las muertes por afecciones originadas en el período perinatal en los distritos del Pastaza y Morona están dados principal-mente por óbitos fetales y sepsis neonatal(8).

Con respecto a la vacunación infantil, nuestros hallaz-gos indican que el 30% de niños de 12 a 23 meses es-tán protegido con las cuatro vacunas básicas: Antipolio, Antisarampionosa, BCG y DPT. La ENDES 2000 había en-contrado que el 61,8% de los niños de 18 a 29 meses había recibido todas estas vacunas(8).

El 48% de las madres indican que dierón lactancia ma-terna exclusiva hasta los cuatro a seis meses de edad. La ENDES 2000 para el departamento de Loreto reporta que sólo el 5,6% de niños menores tres años tuvo Lac-tancia Materna Exclusiva(9). Es probable que en nuestro

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caso las madres hayan usado precozmente el masato y que no lo hayan tenido en cuenta al declarar que ha-bían dado a sus niños lactancia materna exclusiva

El porcentaje de madres que dan cinco o más comi-das al día a sus niños mayores de seis meses es muy bajo, apenas llega al 6%. Las familias salen a la chacra durante el día y dejan a los hijos en casa al cuidado de los hermanos menores y recién cuando regresan por la tarde le dan la segunda comida del día. Se requiere trabajar intensamente para conseguir que las madres aumenten la frecuencia de comidas a sus niños. Buscar estrategias para que las madres aprendan a preparar comidas más espesas o con mayor cantidad de harinas, sin incrementar la viscosidad del alimento. La fermenta-ción de alimentos podría ser una alternativa o el uso de alimentos ricos en amilasa, a partir de germinados.

En las comunidades indígenas achuares, urarinas y qui-chuas tienen la costumbre de dar de beber a los niños desde muy temprana edad la bebida preparada con yuca masticada, que luego es fermentada, conocida como “masato”.

Respecto a las enfermedades prevalentes de la infancia

El perfil general de la morbilidad en el pueblo achuar, se caracteriza por la alta incidencia de enfermedades transmisibles: IRA, neumonía, tos ferina, EDAs, malaria, tuberculosis, leishmaniasis cutánea, hepatitis y proble-mas en la piel(8).

La ENDES 2000, encuentra para las zonas rurales del país en niños menores de cinco años una prevalencia de enfermedad diarreica aguda del 17,6%, mientras que para la selva la prevalencia fue del 25%, y para ni-ños menores de tres años a nivel nacional la prevalen-cia fue del 19,5%(9). En el estudio se ha encontrado que tres de cada cinco niños menores de tres años está con diarrea. Son las comunidades del ámbito de Trompete-ros las que presentan porcentajes más altos de niños con diarrea en los últimos 15 días. Un estudio publica-do el año 2006 muestra que en los distritos de Pastaza y Morona, las enfermedades diarreicas constituyen la tercera causa de la mortalidad infantil y la primera cau-sa de la mortalidad de niños de uno a cuatro años de edad(8).

Son múltiples los factores que causan la diarrea, el ac-ceso a agua segura y apta para el consumo humano, entre los que podemos citar los sistemas de agua no cuentan con el mantenimiento adecuado, los graves problemas de almacenamiento del agua en casa y el no contar con adecuada disposición de excretas.

Es preocupante en este sentido que prácticamente nin-guna madre reconozca cuatro o más signos de peligro del niño enfermo.

Diversos estudios han demostrado que una buena práctica de lavado de manos disminuye la prevalencia de enfermedades diarreicas agudas en la infancia. En nuestro caso ninguna madre declara lavarse las manos en los momentos clave, lo que nos sugiere que se re-quiere trabajar mucho para internalizar la práctica del lavado de manos en las familias indígenas estudiadas.

Se requiere trabajar intensamente para mejorar las prácticas relacionadas con la alimentación de los niños durante los episodios de enfermedad, ya que las fami-lias tienden a disminuir la administración de alimentos al niño con diarrea.

En los días posteriores a la toma de información basal se han encontrado varios casos de muertes de niños pequeños, que implican que se tiene que hacer énfasis en las actividades de prevención de las enfermedades a través del AIEPI y de la coordinación obligatoria con el Ministerio de Salud.

De acuerdo al ASIS de los Pueblos Achuar del 20068 en el escenario del río Corrientes, el 47% de todas las muertes se produjeron en niños menores de cinco años. Esta in-formación dice a las claras de la extrema vulnerabilidad que tienen los niños de estas comunidades indígenas. Ello debido a factores relacionados básicamente con el cuidado del niño en el hogar y la falta de acceso y uso de los establecimientos de salud.

En cuanto al estado nutricional de los niños

Se ha encontrado una prevalencia de desnutrición cró-nica del 28% en los menores de tres años. Siendo las co-munidades del ámbito de Trompeteros las que presen-tan los más altos porcentajes de desnutrición crónica.

Al analizar la desnutrición crónica en niños menores de cinco años, se encontró que la prevalencia es de 37% como promedio de Andoas y Trompeteros. Mientras que la ENDES 2000 reportó niveles de desnutrición crónica para el Departamento de Loreto de 32,4% en niños menores de cinco años(9). El Censo Nacional de Talla en Escolares 2005, nos presenta para el Distrito del Pastaza (Andoas) una tasa de desnutrición crónica en la población escolar de seis a nueve años de edad en el 2005 de 48,6% y para el Distrito de Trompeteros de 40,6%(10). Toda esta información puede interpretar-se como que la desnutrición crónica en estas comuni-dades indígenas amazónicas se acentúa a lo largo de la primera década de vida.

70


Se midió también algunos indicadores de la participa-ción del hombre, del papá, en el cuidado de los ni-ños. Dentro de la cultura de las comunidades indígenas achuar, urarina y quichua son las mujeres las que se encargan del cuidado de los hijos. Debemos mencionar que muchas veces el cuidado de los niños recae en los hermanos mayores. No es muy frecuente que el padre cargue a su hijo o hija. Esto indicaría que en estas co-munidades indígenas amazónicas es necesario trabajar las conductas paternas relacionadas con el desarrollo infantil.

Sólo el 33% de los niños menores de tres años está ins-crito en el Registro Civil de Nacimientos, grave proble-ma que obedece en la mayoría de casos a la falta del documento de identidad de los padres de familia. En el ASIS de los Pueblos Achuar 2006 se encuentra que en el distrito de Trompeteros el 35% de la población no tienen ningún tipo de documento de identidad. Sólo el 25,3% posee partida de nacimiento, 0,2% tienen libreta militar y 37,92% cuenta con DNI(8).

En los niños mayores de seis años, el 8% de ellos no está matriculado. El 26% de niños cursa un grado de instruc-ción mucho más retrasado que el correspondiente a su edad cronológica.

Según el censo del 2005 en los distritos de Trompeteros (Loreto), Andoas, Pastaza y Morona (Datem del Mara-ñón), el 27,94% de los mayores de 15 años no sabe leer ni escribir, una tasa mayor que la nacional y regional. Alarmantemente apenas el 14,89% de los mayores de 11 años de estos distritos ha concluido la primaria(8).

El método de muestreo empleado en este estudio, a pesar de contar con una muestra pequeña, brinda in-formación que permite priorizar las áreas de supervi-sión dentro de cada ámbito. Es el área A del ámbito de Trompeteros, conformada por las comunidades de Santa Elena, Nuevo Porvenir y Copal, la que necesita trabajar con mayor intensidad los indicadores de Con-trol prenatal y Vacunación. Estos hallazgos están de acuerdo con la información que brindan las familias que indican que reciben pocas visitas al año para la vacuna-ción de los niños.

Es muy similar el problema para el ámbito de Andoas, donde se encontró que en las comunidades de Viejo Andoas y Pañayacu, que forman el área de supervisión C, los indicadores a trabajar con mayor prioridad son el Parto Institucional y las Vacunas. Se cuenta con un establecimiento de Salud en Viejo Andoas. Se sabe que el tema del parto institucional es muy difícil de lograr por las costumbres arraigadas que tienen; sin embargo se conocen experiencias en donde las parteras de la

comunidad son las mejores aliadas para alcanzar cober-turas de parto institucional.

El área D de Andoas, conformada por las comunidades de José Olaya, doce de Octubre y Cáceres, presenta ba-jos niveles acceso a agua segura, lo que se relaciona mucho con la alta incidencia de diarreas que presentan los niños de estas comunidades. Aquí se necesita tra-bajar muy intensamente para lograr el acceso al agua segura, para lo cual se tiene que involucrar a los líderes locales, empezando por los apus.

Implicancias programáticas

Los resultados permiten establecer prioridades para el fortalecimiento del proyecto.

Los indicadores de Control Prenatal y Parto Institu-cional, son indicadores con valores bajos en los dos ámbitos de trabajo, por lo tanto debemos propiciar un acercamiento entre las comunidades y los esta-blecimientos de salud.

Lo mismo sucede con la cobertura de vacunación, donde se requiere crear sinergias y lograr optimizar las actividades destinadas a mejorar este indicador.

La identificación por parte de las madres de las se-ñales de peligro en el niño y el lavado de manos con agua y jabón son dos de los principales indicadores a trabajar en forma continua en las comunidades indígenas que participan en el proyecto.

El método utilizado brinda información sobre los indicadores para todo el ámbito del proyecto; pero permite también priorizar las áreas de supervisión dentro de cada ámbito, según el nivel del logro del indicador.

La mayoría de comunidades tienen sistemas de agua, sólo en Andoas es donde hay más comunida-des sin sistema de agua. Sin embargo, el que ten-gan un sistema de agua entubada no nos asegura que el agua esté apta para el consumo humano, mucho más si la mayoría de familias tiene que al-macenar el agua, pues no tienen agua disponible las 24 horas del día. Es importante la capacitación de las familias para clorar o hervir el agua antes de su consumo, así como para su adecuado almacena-miento. El mantenimiento de los sistemas de agua es también importante a trabajar con la comunidad organizada.

Finalmente es muy importante compartir los indicado-res con los niveles locales y regionales del Ministerio de Salud y los gobiernos locales y otros actores sociales. El método empleado brinda esta información de manera

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oportuna, lo que puede contribuir a la gestión por re-sultados y al desarrollo de nuestra Amazonía peruana.

Bibliografía

1. Amazonía Peruana. Centro Amazónico de Antro-pología y Aplicación práctica(1982). Vol. III Nº 6. Lima.

2. Valadez J, Weiss W, Leburg C, Davis R.(2001) A train-ers Guide For Baseline Surveys and Regular Moni-toring. Usign LQAS for Assessing Field Programs in Community Health in Developing Countries. NGO Networks for Health. Washington.

3. Valadez J, Weiss W, Leburg C, Davis R.(2001) A Par-ticipant’s Manual For Baseline Surveys and Regular Monitoring. Usign LQAS for Assessing Field Pro-grams in Community Health in Developing Coun-tries. NGO Networks for Health. Washington.

4. Tawfik Y, Hoque Sh, and Siddiqi M.(2001) Using lot quality assurance sampling to improve immuni-zation coverage in Bangladesh. Bull WHO, 79(6): 501-5.

5. Morán Tello A, Rojas Córdova M.(2002) Encuestas para Línea de Base y Monitoreo Regular. Usando el LQAS para evaluación de Programas de Campo en la Salud Comunitaria en Países en Desarrollo. Guía para Facilitadores. Cáritas del Perú, Lima.

6. Valadez J, Weiss W, Leburg C, Davis R.(2001). A trainers Guide For Baseline Surveys and Regular Monitoring. Usign LQAS for Assessing Field Pro-grams in Community Health in Developing Coun-tries. NGO Networks for Health. Washington.

7. Morán Tello A, Rojas Córdova M.(2002) Encuestas para Línea de Base y Monitoreo Regular. Usando el LQAS para evaluación de Programas de Campo en la Salud Comunitaria en Países en Desarrollo. Manual para los Participantes. Cáritas del Perú, Lima.

8. Valadez J, Weiss W, Leburg C, Davis R. A (2001) Par-ticipant’s Manual For Baseline Surveys and Regular Monitoring. Usign LQAS for Assessing Field Pro-grams in Community Health in Developing Coun-tries. NGO Networks for Health. Washington.

9. Morán Tello A, Rojas Córdova M, Cornejo Salas Y (2005) Salud y Nutrición de la Infancia en Micro Cuencas Alto Andinas de Apurímac y Ayacucho – Año 2005. Línea de Base del Componente Edu-cativo Nutricional – Proyecto PER 240. Cáritas del Perú, Lima.

10. Ministerio de Salud (2006).Análisis de la Situación de Salud en el Pueblo Achuar 2006. Perú.

11. INEI (2001). Encuesta Demográfica y de Salud Fa-miliar 2000 – Perú. Lima.

12. Ministerio de Educación (2006). Censos Nacionales de Talla en escolares 1999 y 2005 – Perú. Lima.

Anexos

Anexo A

Datos de los ámbitos del Proyecto

ÁmbitoÁreas de

supervisiónLocalidades

Familias encuestadaspor cada grupo de informantes

Andoas 4 11 76

Trompeteros 3 10 57

TOTAL 7 21 133

Anexo B

Comunidades pertenecientes a las Áreas de Supervisión en Andoas y Trompeteros

Ámbito: ANDOAS Comunidades

Área de Supervisión A Titiyacu, Nuevo Porvenir y Nuevo Andoas

Área de Supervisión B Nueva Alianza Topal, Los Jardines y Nueva Alianza Capahuari

Área de Supervisión C Viejo Andoas y Pañayacu

Área de Supervisión D José Olaya, 12 de Octubre y Mariscal Andrés Avelino Cáceres

Ámbito: TROMPETEROS

Área de Supervisión A Santa Elena, Nuevo Porvenir y Copal

Área de Supervisión B San Juan Nativo, San José de Porvenir y Peruanito

Área de Supervisión C Pucacuro, Dos de Mayo, San José de Nueva Esperanza y San Ramón

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Situación de salud infantil en niños menores de dos años en dos provincias de Ucayali. Línea de base proyecto “Bebés Sanitos”

1 INMED Andes – Asociación Benéfica PRISMA.2 INMED Partnership for Children.

Dra. Marilú Chiang1 - Dra. Josephine Gilman2.

Objetivos: Mejorar la salud de las gestantes y niños menores de dos años con énfasis en la etapa neonatal, en nueve distritos de las provincias de Coronel Portillo y Padre Abad en la región Ucayali. Materiales y Métodos: Se encuestaron 300 hogares con madres de niños menores de dos años de edad, de un total de 30 conglomerados de 10 viviendas cada uno. Este tamaño de muestra se estimó teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, con precisión de +-7%, y para la máxima variabilidad de (50%). Resultados: 87,7% de las madres con al menos un control prenatal durante su último embarazo, 61% con seis ó más controles prenatales y 22,6% con primer control prenatal en el primer trimestre. 21,5% de las madres tuvieron un Plan de Parto completo, 75% de las madres refirieron haber tomado suplemen-to de hierro en algún momento durante el embarazo, solo 56% lo tomaron por un mínimo de tres meses, 45% identificaron tres ó más signos de peligro en el embarazo y solo 2% iden-tificaron tres o más signos de peligro en el recién nacido , 87% tuvieron parto institucional pero solo 55% en la zona rural, 52,3% iniciaron lactancia materna en la primera hora de vida, 78% de los niños menores de seis meses tuvieron lactancia materna exclusiva, 28% tuvieron alimentación complementaria adecuada, 51,7% tuvieron diarrea en los últimos 15 días, de los cuales 28% recibieron antibióticos, 10% con práctica adecuada de lavado de manos, 19% de prevalencia de desnutrición crónica en menores de dos años (ref.OMS). Conclusiones: Los datos encontrados permitirán desarrollar actividades de capacitación, estrategias de comunicación y fortalecimiento de los servicios a fin de mejorar prácticas en las familias y mejorar acceso y calidad de atención en coordinación con la DIRESA Ucayali.

Salud infantil.

Resumen

Palabras Clave

Introducción

El Proyecto “Bebés Sanitos” busca mejorar la salud de las gestantes y niños menores de dos años −con énfasis en la etapa neonatal− en nueve distritos de las provincias de Coronel Portillo y Padre Abad en la región Ucayali. Tiene un enfoque ba-sado en la comunidad para garanti-zar la continuidad del cuidado entre la gestación y los primeros 28 días de vida, que es la etapa crítica y poste-riormente la promoción del cuidado infantil adecuado.

Los objetivos específicos son me-jorar las prácticas de salud de la madre y el niño a nivel del ho-gar, mejorar el acceso y calidad de atención en el primer nivel de atención y promover políticas que prioricen la salud infantil. Se traba-ja con AIEPI comunitario a nivel de

diversos actores sociales y con la capacitación en “Habilidades para salvar vidas” del Colegio Americano de obstetrices para la etapa mater-no-neonatal.

El proyecto es ejecutado por IN-MED Partnerships for Children - IN-MED Andes en el Perú- y su socio la Asociación Benéfica PRISMA en convenio con la DIRESA Ucayali y financiado por USAID – Child Survi-val and Health Grants Program por cuatro años.

El presente estudio corresponde a la Línea de base desarrollada entre los meses de enero y marzo del 2007.


El diseño de la muestra se ha ba-sado en la selección probabilística

y el muestreo bi-etápico, por con-glomerados y de selección siste-mática de hogares con arranque aleatorio.

En el diseño transversal se encues-taron 300 hogares con madres de niños menores de dos años de edad, de un total de 30 conglome-rados de 10 viviendas cada uno. Este tamaño de muestra se estimó teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, con precisión de +-7%, y para la máxima variabi-lidad de 50%.

El cuestionario se basó en el KPC 2000+(1) y Rapid Catch (Core Assessment Tool on Child Health)(2), incluyendo pregun-tas sobre salud materna y del recién nacido, inmunizaciones, lactancia materna, diarrea, in-fección respiratoria, alimenta-

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ción complementaria, agua y saneamiento y el con-trol antropométrico de todos los niños menores de dos años.

El trabajo de campo estuvo a cargo de ocho per-sonas, incluyendo cuatro miembros regulares del proyecto quienes tuvieron una semana previa de capacitación incluyendo las prácticas de campo. Los datos tuvieron doble digitación y se analizaron con SPSS.

Resultados y discusión

La encuesta incluyó a 300 hogares con niños menores de dos años de los distritos de Callería, Campo Verde, Nueva Requena, Yarinacocha, Masisea e Iparia de la Pro-vincia de Coronel Portillo y los distritos de Irazola, Cu-rimaná y Aguaytía de la Provincia de Padre Abad en la Región Ucayali. De los 300 niños, 53% tenían menos de 12 meses y 47% entre 12 a 23 meses.

El promedio de miembros por familia fue de seis perso-nas. La edad promedio de las madres fue de 26,1 años, encontrándose 17,3% de madres adolescentes. El 95% de las madres hablaban castellano, 30% tenían menos de seis años de estudio y 35% secundaria incompleta.

Respecto a la atención durante la gestación, 87,7% de las madres tuvieron por lo menos un control prenatal durante su último embarazo pero solo 61% tuvieron seis o más controles como es la recomendación del Minis-terio de Salud, 22,6% indicaron haber tenido el primer control en el primer trimestre. Se encontró que solo 21,5% de las madres tuvieron un Plan de Parto comple-to. Si bien 75% de las madres refirieron haber tomado suplemento de hierro en algún momento durante el embarazo, solo 56% lo tomaron por un mínimo de tres meses. La identificación de signos de peligro en el em-barazo se concentró en el reconocimiento de la hemo-rragia, los otros signos de peligro fueron mencionados por menos del 50% de las madres.

Control Prenatal

Suplementación con Hierro

Plan de Parto

El parto institucional fue de 87% para el total de la muestra con grandes diferencias entre la zona rural y peri-urbana, siendo solo 55% en la zona rural.

Lugar de Parto - Área Peri Urbana

Lugar de Parto - Área Rural

En cuanto a alimentación infantil, se encontró que solo 52,3% de las madres refirieron haber iniciado la Lactan-cia materna en la primera hora de vida. La lactancia ma-terna exclusiva fue de 78% entre los niños menores de seis meses. Preguntando por tiempo total de lactancia materna exclusiva en niños de seis a 24 meses se tuvo un valor de 42,7%.

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Lactancia Materna en la Primera Hora de Vida

Lactancia Materna Exclusiva en las últimas 24 horas

Las prácticas de alimentación complementaria fueron muy deficientes siendo adecuadas solo en 28,2% de los niños de seis a 23 meses. 48% de las madres refirieron que sus niños recibieron al menos una dosis de vitamina A.

Alimentación Complementaria Adecuada

Vitamina A

Se encontró un alto porcentaje (51,7%) de niños con diarrea en los últimos 15 días, de los cuales 75% de sus madres refirieron haber dado más líquidos y a 28% ha-berles administrado tratamiento antibiótico. Esta alta prevalencia de diarrea estuvo probablemente asociada al deficiente saneamiento ambiental ya que 48% de los hogares tenían agua entubada y 50% de hogares tenían pozo ciego. La práctica de lavado de manos adecuada con agua y jabón en un mínimo de dos momentos crí-ticos fue solo de 10%. 17% de los niños menores de dos años habían eliminado espontáneamente parásitos en las heces, habiendo recibido tratamiento antiparasitario un promedio de 27% de todos los niños menores de dos años.

Diarrea: 15 días previos

Prácticas durante la Diarrea

Respecto a la cobertura de inmunizaciones fue de 88% para DPT y 80% Polio pero solo 66% de niños de 12 a 23 meses con vacuna antisarampionosa.

Vacunas en niños de 12 a 23 meses

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Los resultados de la antropometría mostraron una pre-valencia de 15,7% de desnutrición crónica en niños me-nores de dos años (según curva NCHS) y de 19% según curva de la OMS, con una variación de 13% en niños menores de un año y 25,9 en mayores de un año.

Prevalencia de Retardo en el Crecimiento

Conclusiones

La línea de base del Proyecto “Bebés Sanitos” en dos provincias de Pucallpa realizada a 300 madres con niños menores de dos años mostró:

87,7% de las madres con al menos un control pre-natal durante su último embarazo, 61% con 6 ó más controles prenatales y 22,6% con primer control prenatal en el primer trimestre.

21,5% de las madres tuvieron un Plan de Parto com-pleto.

75% de las madres refirieron haber tomado suple-mento de hierro en algún momento durante el em-barazo, solo 56% lo tomaron por un mínimo de tres meses.

45% identificaron tres o más signos de peligro en el embarazo y solo 2% identificaron tres o más signos de peligro en el recién nacido.

87% tuvieron parto institucional pero solo 55% en la zona rural.

52,3% iniciaron lactancia materna en la primera hora de vida.

78% de los niños menores de seis meses tuvieron lactancia materna exclusiva.

28% tuvieron alimentación complementaria ade-cuada.

51,7% tuvieron diarrea en los últimos 15 días, 28% recibieron antibióticos.

10% con práctica adecuada de lavado de manos.

19% de prevalencia de desnutrición crónica en me-nores de dos años (ref.OMS).

Teniendo en cuenta estos resultados de la línea de base se vienen realizando las actividades de capacitación, estrategias de comunicación y fortalecimiento de los servicios a fin de mejorar prácticas en las familias y me-jorar acceso y calidad de atención en coordinación con la DIRESA Ucayali.

Bibliografía

[email protected]@ndt-innovations.com

1. KPC 2000+. Knowledge, coverage and practice survey 2000+. CSTS (Child survival technical sup-port group).

2. Rapid CATCH 2006 (Core Assessment Tool on Child Health). CSTS.

Investigaciones

relacionadas al

componente clínico

de AIEPI

Segunda Sección

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ión

M. Dávila; J. Toledo1, presentan los resultados de la encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de IRA efectuada en Perú en el año 19952.

Objetivo: Determinar la calidad del tratamiento de casos con Infección Respiratoria Aguda (IRA), en particular en aquellos con tos y/o dificultad para respirar. Materiales y Métodos: Se desarrolló la encuesta sobre el manejo de casos de IRA, entre el 23 de octubre y el 9 de noviembre de 1995, en 31 establecimientos de salud del primer nivel de atención, distribui-dos en nueve Subregiones del país: Ancash, Lambayeque, La Libertad, Junín, Huánuco, Ica, Arequipa, Cuzco y Puno. Resultados: seis de cada 10 casos de IRA no reciben tratamiento estándar de casos. Pobre evaluación de los signos de alarma. Mala determinación de la frecuencia respiratoria. Clasificación inadecuada de casos graves. Escaso asesoramiento a los familiares. La mayor eficiencia en el tratamiento estándar de casos de IRA se aprecia en la clasificación de Neumonía y en el uso de antibióticos y otros medicamentos, aunque esto último parece estar influenciado por la presencia del observador. El abastecimiento de antibióticos recomendados por el programa desde el Ministerio de Salud a las Subregiones es aceptable. La cobertura de supervisión en los últimos tres meses es muy baja (13%). Finalmente las principales dificultades percibidas por el personal de salud son: escasos re-cursos de la madre, poca aceptación de la hospitalización y necesidad de adiestramiento. Conclusiones: La calidad del manejo ofrecido todavía es deficiente ya que seis de cada 10 casos de IRA no recibieron el TEC. Recomendaciones: Fortalecer la supervisión en los niveles regional y local, con énfasis en el monitoreo de la capacitación, para asegurar una buena calidad de la misma.

Manejo de casos IRA.

1 Dr. M. Dávila, Médico Pediatra Salubrista, Profesional Nacional EDA/IRA/AIEPI OPS/OMS Perú. Email: [email protected]; Dr. J. Toledo Director General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jesús María. Lima-Perú. Email: [email protected];

2 Resumen obtenido del Informe Final de la Encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de infecciones respiratorias agudas, DGSP-PMN-SUBPCIRA, MINSA, Perú 1995.

Manejo de casos de Infecciones Respiratorias Agudas en establecimientos del Ministerio de Salud

Resumen

Palabras Clave

Introducción

Las infecciones respiratorias agu-das (IRA) son uno de los principales problemas de salud que afectan a los niños menores de cinco años en el país. No solo son la primera causa de muerte en este grupo de edad, sino que constituyen además la primera causa de con-sulta externa, de hospitalización y de uso excesivo e inadecuado de tecnologías de diagnóstico y trata-miento.

El Ministerio de Salud (MINSA) de Perú, desde 1987, inició la im-plementación del Programa de Control de la IRA; priorizando ini-cialmente los aspectos preventivo promocionales y posteriormente,

desde 1991, lleva adelante la estra-tegia de “Detección precoz y trata-miento estándar de la neumonía”.

La capacitación del personal de sa-lud y el abastecimiento con medi-camentos e insumos han sido las actividades más desarrolladas. En estos años debemos destacar la implementación de las Unidades de Capacitación en IRA (UCIRA) y el Pro-yecto de Capacitación de Médicos y Enfermeras (PROCAME II) ejecutado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia en convenio con el MINSA y con apoyo de AID; el que se eje-cutó entre finales de 1993 e inicios de 1995, capacitando alrededor de 5.000 proveedores de servicios de salud, a través de equipos de capa-citadores, en Enfermedad Diarreica

Aguda (EDA) e IRA. En 1993 se in-trodujo la “Campaña de Invierno de Lucha contra la Neumonía”, con el objeto de sensibilizar a la población sobre el problema y fortalecer las actividades de prevención y control de la IRA.

Después de cinco años de imple-mentación de esta estrategia, la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) del MINSA, a tra-vés del subprograma de Control de la IRA y contando con el apoyo de OPS/OMS y de UNICEF han desarro-llado esta encuesta para evaluar las actividades de capacitación y otras actividades destinadas a mejorar el tratamiento de casos en los esta-blecimientos de salud, y determi-

nar las acciones pertinentes.

80


Objetivos de la encuesta

El objetivo principal es determinar la calidad del trata-miento de casos de niños con infecciones respiratorias agudas, en particular de aquellos con tos y/o dificultad para respirar.

Fecha y ámbito de ejecución

La encuesta se desarrolló entre el 23 de octubre y el 9 de noviembre de 1995 en 31 establecimientos del primer nivel de atención ubicados en nueve Subregio-nes del país: Ancash, Lambayeque, La Libertad, Junín, Huánuco, Ica, Arequipa, Cuzco y Puno.


La encuesta siguió los procedimientos recomendados en el “Manual para la encuesta de establecimientos de salud: Tratamiento de casos de infecciones respiratorias agudas” OPS/OMS (HMP/ARI/11.93).

Formularios utilizados

F1. Atención del niño con tos y/o dificultad para respi-rar.

F2. Examen del niño con tos y/o dificultad para respirar realizado por el encuestador.

F3. Entrevista con el familiar del niño con tos y/o difi-cultad para respirar.

F4. Entrevista con el agente de salud.F5. Evaluación de instalaciones y suministros.

Método de muestreo

Para seleccionar la muestra, el Programa ha utilizado una técnica de muestreo por conglomerados reco-mendado por OPS/OMS. Para la selección de los es-tablecimientos se empleó el método de muestreo de probabilidad proporcional al tamaño (PPT). Con este método, la probabilidad de que un establecimiento de salud sea incluido en la muestra es proporcional al número promedio de pacientes ambulatorios me-nores de cinco años de edad atendidos por día en el establecimiento.

Adiestramiento de los encuestadores

Los 14 profesionales involucrados en el trabajo, en cali-dad de encuestadores, fueron adiestrados entre el 19 al 21 de octubre en el Instituto de Salud del Niño. Durante el taller conocieron los formularios y practicaron en el recojo de los datos, así como en su tabulación, previa estandarización de los criterios correspondientes.

Método de supervisión

Se conformaron siete equipos, cada uno integrado por dos miembros, uno de los cuales cumplía, además, las funciones del Supervisor.

Resultados generales

1

Establecimientos visitadosHospitalesCentros de SaludPuestos de Salud

31(36%)(48%)

5 (16%)

Cobertura de establecimientos en el área de la encuestaHospitalesCentros de SaludPuestos de Salud

2,4%21,5%5,2%0,5%

2

Edad de los niños cuyo manejo fue observado durante la encuestaMenores de dos mesesDe dos a 11 mesesDe uno a cuatro años

1025 (5%)

44 (43%)53 (52%)

Niños a los que se observó su manejo durante la encuestaEvaluados por MédicosEvaluados por EnfermerasEvaluados por Técnicos

10276%17%7%

3

Agentes de salud observados durante la encuestaMédicosEnfermerasTécnicos

8774%20%6%

Agentes de salud entrevistados durante la encuestaMédicosEnfermerasTécnicos

173745940

4

Personal de salud capacitado en el manejo de IRAMédicosEnfermerasTécnicosAgentes de salud observados que están capacitadosAgentes de salud entrevistados que están capacitados

60%45%76%56%

85%

69%

5Familiares de niños menores de cinco años entrevistados

102

Concordancia en la evaluación y clasificación de agentes de salud y encuestadores

Para los signos de alarma el nivel de concordancia fue de 87 – 100%

Para respiración rápida 93% y para tiraje subcostal fue de 67%

Para la clasificación de Enfermedad Muy Grave (EMG), Neumonía Grave (NG) y Neumonía (N) fue de 66,6%, 80% y 88,8% respectivamente

81

Investigaciones relacionadas al componente clínico de AIEPI

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ión

Para el tratamiento de EMG, NG y Neumonía fue de 100%, 80% y 77,7% respectivamente

Para casos de IRA tratados correctamente fue de 39%

Conocimiento básico de los agentes de salud acerca de signos y clasificación de IRA

50% de los agentes de salud entrevistados conocen los signos de alarma; 73% la respiración rápida y 80% el ti-raje.

68% de los entrevistados conoce la clasificación de Neumonía y 91% la de No-Neumonía.

Indicadores clave del Programa de IRA

Indicadores clave de la calidad del Tratamiento Estándar de Casos (TEC) de niños con IRA

1Casos de Neumonía que reciben TEC en los establecimientos de salud

82,3%

2Familiares de pacientes con IRA vistos en establecimientos de salud que recibieron asesoría adecuada

42,5%

3Casos de IRA en establecimientos de salud, que recibieron antibióticos de manera innecesaria

22,35%

Indicadores clave de contribución a la calidad del TEC

4Personal en los establecimientos de salud adiestrados en TEC de IRA

62,8%

5Disponibilidad de antibióticos en establecimientos de salud

64,5%

6Establecimientos de salud que están en condiciones de administrar TEC de IRA

64,5%

Otros indicadores

A1Casos de EMG y NG clasificados correctamente

6 de 8 casos

A2Casos de Neumonía clasificados correctamente

8 de 9 casos

A3Casos de No Neumonías clasificados correctamente

69 de 85 casos

A4Casos de EMG y NG referidos o internados correctamente

7 de 8 casos

A5Casos de Neumonía tratados correctamente en la casa con antibióticos

7 de 9 casos

A6Familiares de casos de No-Neumonía asesorados correctamente

31 de 85 casos

A7Establecimientos de salud que tiene por lo menos un funcionario adiestrado

31 de 31 casos

Otros resultados

B11

Evaluaron correctamenteSignos de peligro: No puede beber/dejó de lactar bienDesnutrición graveAnormalmente somnolientoCianosisConvulsionesEstridor en reposoTirajeFrecuencia respiratoria: Se contó Frecuencia Respiratoria (FR)Concuerda con el encuestadorPreguntó por la duración de la tos:Clasificación correcta:

59,8%36,2%27,4%24,5%23,5%19,6%63,7%75,5%

57,9%87,3%83,3%

B12Agentes de salud supervisados por lo menos una vez los últimos tres meses

13,3%

B13

Agentes de Salud entrevistados con conocimiento al cien por cien del TEC de IRAAgentes de salud observados que evalúan, clasifican y tratan correctamente los casos de IRA

6,3%

2,9%

Discusión

Análisis e interpretación de los resultados

La muestra resultó representativa para Hospitales (36%) y Centros de Salud (48%), pues constituyeron el 21,5% y el 5,2% respectivamente del total de establecimientos de salud existentes en el área. Resultó poco represen-tativa para Puestos de Salud ya que representaron tan solo el 16% de la muestra, el 0,5% del total de esta-blecimientos de este tipo en el área y solo se lograron encuestar en tres de las nueve Subregiones. Todo esto se explica por la metodología de muestreo (PPT); ya que por cuestiones logísticas y de costos se eliminaron 29 establecimientos de salud (la mayoría Puestos de Salud), en donde la probabilidad de encontrar caso de neumonía era menor de 0,5.

Asimismo, la muestra resultó representativa para los grupos de edad de uno - cuatro años y de dos - 11 meses que alcanzaron 52% y 43% de casos observados respectivamente. Resultó poco representativa para el menor de dos meses, pues solo constituyó el 5% de los casos. Una razón podría deberse a que por idiosincra-sia, la población de la sierra (donde tuvo lugar la mayor parte de la encuesta), generalmente no lleva a los niños pequeños a la consulta.

Los resultados son un reflejo del manejo de los niños con IRA, pero probablemente no del manejo de niños con Neumonía, ya que el denominador para muchos de los indicadores resulta muy pequeño.

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El personal médico (responsable del manejo de los casos de IRA en el 74% de los casos observados) solo alcanzó coberturas de capacitación del 45%; mientras que las enfermeras (responsables del 20% del manejo y los téc-nicos del 6% restante), alcanzaron coberturas de capaci-tación de 76% y 56% respectivamente. Esto es muy im-portante tenerlo en cuenta puesto que los médicos son los más renuentes a interiorizar las normas del Programa de IRA y los instrumentos de la encuesta probablemen-te no son los más sensibles para evaluar el desempeño medico. Es muy importante tener en cuenta estos resul-tados al momento de analizar la calidad de atención del TEC así como al hacer las recomendaciones.

Existe un buen nivel de concordancia para el signo “res-piración rápida” (93%) y para los “signos de alarma” (87% - 100%), algo menor para el tiraje (67%); sin embargo, la evaluación correcta de los signos de alarma, tiraje y frecuencia respiratoria alcanzó cifras de 20 – 60%, 64% y 58% respectivamente.

Las concordancias en la clasificación alcanzan, en pro-medio, 81,4%; sin embargo, uno de cada tres casos de EMG y uno de cada cuatro de NG fueron mal clasifica-dos. Para el caso de tratamiento el promedio de con-cordancia fue peor, ya que alcanzó tan solo 44%; siendo de especial preocupación que uno de cada cinco casos de NG reciba tratamiento incorrecto, ya que puede es-tar en peligro la vida del niño.

Evaluando el manejo de casos de IRA a través de los in-dicadores clave observamos que el manejo, en general, es aceptable; sin embargo, no ha sido posible evaluar adecuadamente el manejo de Neumonía por los pocos casos observados. También hubo deficiencias en la con-sejería, pues menos de la mitad de las madres o cuida-dores recibieron consejos adecuados; asimismo, el uso inadecuado de antibióticos podría estar influenciado por la presencia del observador; finalmente, la cober-tura de capacitación, el abastecimiento de medicamen-tos e insumos y la capacidad del establecimiento para ofrecer TEC alcanzaron cifras aceptables.

Por otro lado, mientras 81% de los casos de No Neumo-nía fueron clasificados correctamente, tan solo el 36% recibió consejos adecuados. Esto revela la necesidad de fortalecer las habilidades de comunicación del personal de salud con las madres y organizar el sistema de salud de tal manera que se consiga un trabajo en equipo para lograr que tanto enfermeras como técnicos comple-menten la labor de atención que ofrece el médico. El indicador que revela que el 100% de los establecimien-tos contaron con por lo menos una persona capacitada en TEC, no es suficiente, pues en la mayoría de casos esta persona no decide sobre el manejo del enfermo.

Es importante destacar que el promedio de conoci-mientos del TEC es superior a la práctica de la estra-tegia al momento de realizar el manejo del paciente, por lo que hay la necesidad de reforzar los aspectos de mejora de habilidades, con relación a la mejora de conocimientos.

Limitaciones de la encuesta

Menor número total de casos de Neumonía encontra-dos, pues se había previsto un mínimo de 60 casos.

Se dejaron de entrevistar 29 establecimientos (la ma-yoría Puestos de Salud), debido a que la probabilidad de encontrar un caso de Neumonía era igual o menor a 0,5, y por que además, encuestar 60 conglomerados en nueve Subregiones del país distantes unas de otras, hacía imposible cubrirlas con un número reducido de encuestadores.

Conclusiones

Si bien una buena proporción del personal de sa-lud en los establecimientos del primer nivel ha sido adiestrado, la calidad del manejo ofrecido todavía fue deficiente ya que seis de cada 10 casos de IRA no recibieron el TEC.

Las principales deficiencias se apreciaron en la po-bre evaluación de los signos de alarma, mala deter-minación de la frecuencia respiratoria, clasificación inadecuada de los casos graves y escaso asesora-miento a los familiares de los niños observados.

Los logros en el manejo de casos han sido más evi-dentes en la clasificación de Neumonía y en el uso de antibióticos, aunque este último podría estar in-fluenciado por la presencia del observador.

El abastecimiento de antibióticos recomendados por el programa desde el Ministerio de Salud a las Subregiones ha sido aceptable, no constituyendo problema grave en aquellas localidades donde exis-ten formas alternativas de provisión de medicamen-tos; sin embargo puede ser grave si la proporción de establecimientos no abastecidos se encuentra en localidades donde no existen otras fuentes.

La cobertura de supervisión en los últimos tres me-ses fue muy baja.

Las principales dificultades percibidas por el agente de salud, para el manejo adecuado de los casos de IRA son: escasos recursos de las madres, poca cola-boración para lograr la hospitalización, y necesidad de mayor adiestramiento.

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Recomendaciones

Fortalecer la supervisión en los niveles regional y lo-cal, con énfasis en el monitoreo de la capacitación, para asegurar una buena calidad de la misma.

Apoyar las actividades de capacitación en UCIRAs dirigidas a médicos, promoviendo la capacitación en servicio, y enfatizando en: la identificación de signos de alarma, determinación de la frecuencia respiratoria, tratamiento de la Neumonía y asesoría a las madres.

Recomendar el uso obligatorio, por el personal de salud, de una tarjeta recordatoria con los mensajes más importantes acerca del tratamiento antibiótico y la asistencia domiciliaria, adaptada a las caracterís-ticas culturales de cada Región.

Promover la articulación de los Servicios de Salud con las entidades formadoras de recursos humanos, para la introducción de los contenidos técnicos del Programa en la enseñanza del pregrado para médi-cos y enfermeras.

Estudiar la posibilidad de crear sistemas alternativos para la provisión y distribución centralizada de los medicamentos del Programa.

Desarrollar estudios acerca de los Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) para identificar y analizar los determinantes del rechazo a la hospitalización y el abandono del tratamiento, entre otras dificulta-des percibidas.

Bibliografía

1. DGSP, PSMN, SUBCIRA-Perú (1995) Informe final, Encuesta de establecimientos de salud sobre el manejo de casos de infecciones respiratorias agu-das.

2. OPS/OMS-HCP/HCT/ARI/Washington (1995) Manual para la encuesta de los establecimientos de salud: tratamiento de los casos de infecciones respirato-rias agudas.

3. Benguigui Y, Valenzuela C.(1998) Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respi-ratorias agudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe. Serie HCT/AIEPI-3.E.

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E. Aguirre y M. Dávila1 publicado en noticias sobre AIEPI Nº 1, agosto 1999.

Objetivo: Describir los resultados de la implementación inicial de la estrategia AIEPI en el Perú. Materiales y Métodos: Se codificaron: (1) Los Informes de los Cursos (Fichas de Ins-cripción, Formularios de Registro del manejo de casos, Ficha Resumen de Pacientes vistos por día en la práctica clínica, Ficha Resumen de Signos Clínicos Observados y Formularios de Evaluación del Curso) y, (2) Los Informes de las Visitas de Seguimiento (Formularios de Registro del manejo de casos, Fichas de Chequeo de Establecimientos y Encuestas de Opi-nión de las madres o acompañantes de los niños atendidos). Se digitaron en el Programa de Captura de Datos AIEPI97 v1.00a en ambiente Windows95; dicho aplicativo fue diseñado y desarrollado en el MINSA-Perú bajo los auspicios de OPS. También se utilizaron otras fuentes. Se construyeron una serie de indicadores globales (nacionales) y desagregados (subregio-nales). Cada una de estas actividades fueron analizadas. Resultados: En capacitación: El curso se redujo a siete días de duración, habiéndose desarrollado 16 en 1997, en base a los materiales AIEPI. Fueron capacitados 428 profesionales de la salud. Fueron realizadas visitas de seguimiento a 167 establecimientos de salud, entre seis a 10 semanas posteriores a la capacitación. Conclusiones: Se cumplieron las metas de capacitación y seguimiento propuestas en el Plan Operativo Piloto de AIEPI’97. Los Cursos reunieron los criterios de calidad previamente establecidos por OPS/OMS. La mayoría de participantes mostraron una adecuada performance en la evaluación, clasificación y tratamiento de los problemas más frecuentes, tanto al finalizar la capacitación como durante las visitas de seguimiento. Se evidenciaron niveles aceptables de satisfacción desde la perspectiva de los usuarios, en este caso las madres o acompañantes de los niños.

Evaluación AIEPI. Implementación Inicial de AIEPI.

1 Dr. Eduardo Aguirre, Médico Consultor en Epidemiología. Ministerio de Salud. Unidad de Proyectos (3er piso). Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jesús María. Lima-Perú. Email: [email protected].

Dr. M. Dávila, Médico Pediatra Salubrista, Responsable de la Implementación de AIEPI 1997-Ministerio de Salud, Lima-Perú. Email: [email protected]

Implementación piloto de la estrategia AIEPI en Perú

Resumen

Palabras Clave

Introducción

La estrategia AIEPI busca una rá-pida reducción de la morbilidad y mortalidad de los niños menores de cinco años, a través de la de-tección precoz de problemas y de la reducción sustancial de las opor-tunidades perdidas de atención de enfermedades y otros problemas de salud, así no hayan sido motivo de la consulta en los servicios de salud. El Ministerio de Salud (MIN-SA) de Perú, dentro de sus planes de Reforma Sectorial, viene prio-rizando la atención integral de las personas como componente pri-mordial en el mejoramiento de la calidad. A partir de 1996 el Perú fue uno de los países seleccionados por OPS/OMS para apoyar la imple-mentación de la estrategia AIEPI. En 1996 fueron capacitados 53

Facilitadores Nacionales, y durante 1997 se ejecutó un Plan Operativo Piloto en 12 subregiones de Salud previamente seleccionadas de las 33 existentes.

De las 12 áreas, seis estaban en ámbitos de acción del Programa Salud Básica Para Todos (PSBPT), financiado con fondos del Tesoro Público, y las otras seis estaban en ámbitos de acción del Proyecto

Áreas de implementación en 1997

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2000 (P2000), financiado con fondos de USAID y del Tesoro Público Peruano. Ambos tuvieron participación activa en el proceso de Implementación de AIEPI’97.

Cinco de las Subregiones piloto tienen poblaciones menores de cinco años que superan los 100 mil niños. Las subregiones de Puno, Apurímac, Ayacucho, Pasco y Ucayali, presentan las más altas Tasas de Mortalidad Infantil (TMI), superando incluso el promedio nacional que según el último Censo de Población realizado en 1993, fue de 58,3 por 1.000 nacidos vivos.

Las principales actividades realizadas durante 1997 para la Implementación piloto de la estrategia AIEPI en Perú fue-ron: (1) Capacitación a Profesionales de la Salud y (2) Se-guimiento a los capacitados en sus respectivos centros de trabajo. (3) Las actividades de abastecimiento de estable-cimientos de salud con medicamentos e insumos y (4) In-formación, Educación y Comunicación Social, fueron asu-midas indistintamente por los programas involucrados.


Se codificaron: (1) Los Informes de los Cursos (Fichas de Inscripción, Formularios de Registro del manejo de casos, Ficha Resumen de Pacientes Vistos por Día en la práctica clínica, Ficha Resumen de Signos Clínicos Ob-servados y Formularios de Evaluación del Curso) y, (2) Los Informes de las Visitas de Seguimiento (Formularios de Registro del manejo de casos, Fichas de Chequeo de Establecimientos y Encuestas de Opinión de las madres o acompañantes de los niños atendidos). Se digitaron en el Programa de Captura de Datos AIEPI97 v1.00a en ambiente Windows95; dicho aplicativo fue diseñado y desarrollado en el MINSA-Perú bajo los auspicios de OPS. También se utilizaron otras fuentes. Se constru-yeron una serie de indicadores globales (nacionales) y desagregados (subregionales).

Se accedió a información sistematizada de 13 de 16 cursos (81%), debido a que en tres cursos no se tuvie-ron los informes completos, sólo se hicieron llegar las Fichas de Inscripción.

Resultados

Cursos de capacitación

Durante 1997, en Perú se desarrollaron 16 Cursos de Capacitación en la estrategia AIEPI (Al menos un curso por Subregión piloto). En algunas zonas se desarrollaron entre 2-3 Cursos. 63% de los cursos (10 / 16) tuvieron en promedio 30 participantes, y 37% de los cursos (6 / 16) tuvieron 20 participantes en promedio. La me-todología utilizada fue la capacitación en servicio. Los

Cursos se basaron en los Cuadros de Procedimientos y otros materiales AIEPI adaptados a las Normas Técnicas Nacionales de los programas involucrados.

Se resalta que el Curso AIEPI fue adaptado en Perú para siete días, con un total de 70 horas académicas, distri-buidas en 40% de prácticas y 60% de teoría.

Indicadores de Proceso:

Coberturas de Capacitación previa según Programas de Salud en los Profesionales capacitados en AIEPI’97

Evaluación del Curso: Utilidad de los Módulos de Atención

De los niños de dos meses a cuatro años de edad

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De los niños de una semana hasta dos meses de edad

Indicadores de Proceso: Coberturas de profesionales capacitados

Coberturas totales de Médicos y Enfermeras capacitados en AIEPI’97 por tipo de establecimiento

Cobertura de totales de Médicos capacitados en AIEPI’97 por tipo de establecimeinto

Indicadores de Proceso: Coberturas de establecimientos con algún profesional capacitado en AIEPI

Según tipo de establecimiento

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Según subregiones piloto y por tipo de establecimiento prestador

Seguimiento

Las visitas de seguimiento se realizaron entre 6-10 se-manas después de cada curso. En total se visitaron 167 establecimientos de salud, observándose el manejo de 129 niños de dos meses a cuatro años de edad, y de 20 niños de una semana a dos meses de edad, todos manejados por diferentes profesionales. Por el tamaño de muestra disponible nos referiremos en adelante sólo a los registros de niños de dos meses a cuatro años de edad.

Indicadores de calidad de atención:

Apreciación de las madres o acompañantes

Perú: Resultados del Plan Operativo de AIEPI 1997


En total se capacitaron 428 Profesionales de la Salud, de los cuales dos (Médico y Enfermera) provenían de un Hospital del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), establecimiento que fue utilizado, bajo conve-niencia / negociación, como una de las sedes de ca-pacitación en servicio por presentar una considerable afluencia de pacientes menores de cinco años en com-paración con los establecimientos del MINSA.

Discusión


En casi todas la Subregiones la mayor proporción de profesionales, entre 40-90%, refirieron haber sido ca-pacitados previamente en Infección Respiratoria Aguda (IRA) y Enfermedad Diarreica Aguda (EDA).

Las menores coberturas de capacitación previa al curso de AIEPI 97 se dieron para Malaria. Las Fichas de Inscrip-ción de un Curso no contenían esta información (21).

De todos los capacitados (428), casi el 50% fueron Mé-dicos y un poco más del 50% fueron Enfermeras. En una Subregión se llegó a capacitar a una Obstetriz pro-veniente de un establecimiento que no contaba con otro Profesional de la Salud. La mayor proporción de capacitados (70%) provinieron de Centros de Salud.

El promedio de pacientes evaluados por curso fue de 167. En el curso de Ayacucho (zona anteriormente aplacada por acciones de terrorismo), llegaron a eva-luarse más de 300 pacientes menores de cinco años, debido a que durante la semana que duró el curso se promocionó la atención gratuita de niños. Esta estrate-gia podría ser recomendable en tanto no se saturen los

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servicios de salud, lo cual podría inducir a “sintetizar” la estrategia AIEPI y a no interiorizarla adecuadamente durante la capacitación en servicio.

El promedio de pacientes evaluados por día fue de 28. Se evaluaron pocos pacientes durante el primer día, de-bido a que allí recibían la mayor carga de clases teóricas, teniéndose prácticas sólo con pacientes hospitalizados para observar signos de peligro en general. El resto de días podían llegar a evaluarse entre 25 y 35 pacientes diferentes entre todos los capacitados divididos por subgrupos.

De los 53 Facilitadores nacionales capacitados en 1996, 85% llegó a participar durante el desarrollo de los cursos en 1997. En promedio se movilizaron ocho Facilitadores por curso, todos profesionales de reconocida trayecto-ria y experiencia en el área pediátrica.

Cada facilitador tuvo a su cargo de tres a cuatro capaci-tados. Para algunas Subregiones, especialmente las más deprimidas, se tuvo dificultades en “conseguir” Facilita-dores. Es posible que esa dificultad sea la externalización de la necesidad de contar con mayores incentivos eco-nómicos para los capacitadores que tengan que migrar temporalmente a determinadas zonas.

Globalmente, poco más del 80% de 254 capacitados que devolvieron las Fichas de Evaluación del Curso, ma-nifestaron como muy útiles los Módulos de Atención, tanto para los niños de dos meses a cuatro años, como para los niños de una semana a dos meses de edad.

En el 76% de las Fichas de Evaluación devueltas se mani-festó que el tiempo que abarca el Curso es adecuado.

Seguimiento

En más del 95% de los casos se preguntó por la pre-sencia o ausencia de cada uno de los cinco síntomas / signos, considerados como principales motivo de consulta en menores de cinco años (Tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de oído y problemas de garganta). En 91,5% de los casos (118 /129) se llegaron a evaluar los cinco síntomas / sig-nos en conjunto.

En el 100% de los casos (129) se consignó la edad del niño y se preguntó por los problemas que tenía, en el 95,4% se verificó si habían signos de peligro en general y en el 91,5% se consignó si era o no la primera consulta.

La evaluación fue correcta en más del 80% de los síntomas / signos consignados como positivos y que llegaron a ser evaluados.

La clasificación fue correcta en más del 85% de la mayoría de síntomas / signos positivos, que fueron correctamente evaluados y después fueron clasifi-cados.

El tratamiento indicado fue correcto en más del 90% de los síntomas / signos positivos, que fueron correctamente evaluados, correctamente clasifica-dos y que finalmente fueron tratados.

Se verificó la presencia o no de desnutrición y ane-mia (situación nutricional) en el 79% de casos (102 / 129); se controló el estado vacunal en el 88% (114 / 129); se evaluaron otros problemas en el 51% (66 / 129) y se indicó a la madre cuándo volver al ser-vicio de salud en el 74% de los casos (96 / 129). Posiblemente los porcentajes de evaluación del rubro “otros problemas” sean bajos debido a que en los registros no estaba claro si se debía hacer algún reporte así el niño no los presentase, por lo que se dejó en blanco en un buen número de casos (49%).

En general, porcentajes similares fueron observa-dos con una muestra aleatoria de registros obte-nidos durante los dos últimos días de la capaci-tación (143). Un seguimiento de cohorte única a un grupo de capacitados no mostró diferencias estadísticamente significativas con los resultados del seguimiento. Un ensayo comparativo entre el grupo que recibió y no recibió capacitación previa en IRA, EDA y Crecimiento y Desarrollo (CRED), por separado, no mostró diferencias significativas, ob-servándose en algunos rubros mejores logros en-tre los que nunca recibieron capacitación previa, evidenciando de alguna manera la eficacia de la capacitación AIEPI.

No se supervisó al personal que no fue capacitado en AIEPI pero que atiende a niños menores de cinco años. Podría llevar a una opción más de análisis para evaluar el impacto de la capacitación AIEPI.

Ninguno de los instrumentos diseñados capturó da-tos sobre el estado de salud de las madres ni sobre el asesoramiento sanitario que pudieron haber reci-bido.

Coberturas de capacitación

Para estimar las coberturas de profesionales capaci-tados, se tomó como denominador el total de Mé-dicos y Enfermeras reportados por el segundo Cen-so de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud (CISRESA’96), el mismo que fue realizado por el MINSA en 1996. Con la información disponible no

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fue posible determinar el número de profesionales responsables de atender niños menores de cinco años. En forma global las coberturas alcanzadas de Médicos capacitados en la estrategia AIEPI es de 6,7% en las Subregiones piloto y de 2,1% a nivel nacional. Las coberturas alcanzadas en enfermeras fueron de 5,9 y 2,5%, respectivamente.

Las mayores coberturas se alcanzaron en los profe-sionales procedentes de Centros de Salud. Casi el 50% de los Hospitales pertenecientes al MINSA en las subregiones piloto, tienen al menos un profesio-nal capacitado en AIEPI. Más del 95% de Puestos de Salud del MINSA no tienen ningún profesional ca-pacitado en AIEPI. En algunas subregiones se logró que entre el 90-100% de sus Hospitales y Centros de Salud tengan al menos un profesional capacitado en AIEPI.

Se realizaron visitas de seguimiento en el 68% de los establecimientos elegidos (167 / 246). La mayor proporción de visitas se hicieron en Centros de Sa-lud (72%).

Sólo el 20% de los establecimientos visitados po-seían todos los medicamentos para AIEPI.

Es posible que al hacer esta evaluación se haya sido muy estricto, dado que al faltar sólo Vitamina A en muchos de los establecimientos, no fueron catalo-gados como establecimientos con medicamentos para aplicar la estrategia AIEPI. Por otra parte, hay Subregiones que no disponen de antimaláricos por no ser endémicas. La variable que se digitó en la base de datos AIEPI’97 para cada establecimiento visitado fue dicótoma: Tiene o no tiene todos los medicamentos para aplicar AIEPI. De allí que resulte un 20% llamativo, no permitiendo filtrados según tipo de medicamentos disponibles.

Opinión de usuarios

Mediante un cuestionario estructurado se tomó la opi-nión anónima de 94 madres o acompañantes luego que sus niños fuesen atendidos por profesionales capacita-dos en la estrategia AIEPI. En general el grado de satis-facción fue aceptable.

Conclusiones

Se cumplieron las metas de capacitación y segui-miento propuestas en el Plan Operativo Piloto de AIEPI’97.

Los Cursos reunieron los criterios de calidad previa-mente establecidos por OPS/OMS.

La mayoría de participantes mostraron una adecua-da performance en la evaluación, clasificación y tra-tamiento de los problemas más frecuentes, tanto al finalizar la capacitación como durante las visitas de seguimiento.

Se evidenciaron niveles aceptables de satisfacción desde la perspectiva de los usuarios, en este caso las madres o acompañantes de los niños.

Bibliografía

1. Benguigui, Y. (1996). Informe de la reunión en San-ta Cruz de la Sierra. Bolivia.

2. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/sit-ua/1995_n6/programa.htm

3. http://www.minsa.gob.pe/ogci/proyectostermi-nados/proyecto2000/Guia%20para%20Orientar%20su%20Trabajo%20de%20Planificacion%20Estrategica%85.pdf

4. http://www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0064/ANALIS4.HTM

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Impacto de la aplicación de la estrategia AIEPI en el uso de antibióticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedades Diarreicas, en centros de salud de Lambayeque - PerúJ. L. Ortiz1, Ll. Chumacero2, M. Dávila3, presentan los resultados de la evaluación del proceso de implementación de la estrategia AIEPI en Lambayeque - Perú. Publicado en noticias sobre AIEPI, Nº 3. Mayo de 2000.

Objetivo: Obtener información con relación al impacto de la estrategia AIEPI en el uso de antibióticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en Centros de Salud del Departamento de Lambayeque. Materiales y Métodos: El ámbito de trabajo seleccionado ha sido Lambayeque, una de las 12 subregio-nes de en las que se inició la implementación de la estrategia AIEPI en el Perú. Gracias a la labor de la Dirección de Salud (DISA) Lambayeque, esta área ha contado con apoyo en capa-citación, seguimiento, abastecimiento de insumos y actividades de comunicación. Durante los meses de septiembre y octubre de 1998 fueron visitados y estudiados siete Centros de Salud: Atusparia, Cerropón, Ciudad Eten, José Olaya, Positos, José Leonardo Ortiz y Quiñones. Se analizaron las Historias Clínicas de períodos anteriores y posteriores a la capacitación de personal, priorizándose seis indicadores con relación al manejo de casos de Neumonía o Diarrea en niños. Resultados: Antes y después de la capacitación: Ha existido una menor proporción de casos de niños menores de cinco años con IRA No Neumonía tratados con antibióticos después de la capacitación (45% contra 30), proporción que ha sido todavía menor en el caso de tos o resfrío (52% contra 2%). Menor proporción de niños menores de cinco años con diarrea no disentérica tratados con antibióticos después de la capacitación (19% contra 11%). Esta reducción en el uso de antibióticos en casos no recomendados de IRA No Neumonía y Diarrea no disentérica se ha observado en el manejo de niños menores de un año y en el grupo de uno a cuatro años de edad, aunque cabe señalar que algunos indicado-res no han mostrado variación importante. Conclusiones: La aplicación de la estrategia AIEPI en los establecimientos de salud del primer nivel de atención, ha influido positivamente en el manejo de las IRAs y las EDAs en los niños menores de cinco años.

Se necesita estudios similares en otras Direcciones de Salud donde se viene aplicando la estrategia AIEPI, para corroborar los resultados obtenidos.

Impacto AIEPI uso de Antibioticos en IRA y EDA.

1 Medico Asistente del Programa Salud Básica para Todos, C.S. Cerropon.2 Lic. en Enfermería, Coordinadora del Programa CIRA en la DISA Lambayeque.3 Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERÚ

Resumen

Palabras Clave

INTRODUCCIóN

El Ministerio de Salud (MINSA) de Perú, dentro de sus planes de Re-forma Sectorial, viene priorizando la atención integral de las personas como componente primordial en el mejoramiento de la calidad. A par-tir de 1996 el Perú fue uno de los países seleccionados por OPS/OMS para apoyar la Implementación de la estrategia AIEPI.

La estrategia AIEPI tiene como uno de sus objetivos reducir el uso ex-cesivo e inadecuado de tecnologías

de diagnostico y tratamiento de las enfermedades prevalentes de la in-fancia a través de la reducción del uso inadecuado de los antibióticos en el manejo de estas patologías en los niños menores de cinco años

En 1996 fueron capacitados 53 Facilitadores Nacionales en AIEPI, y durante 1997 se ejecutó un Plan Operativo Piloto en 12 Subregiones de Salud previamente selecciona-das de las 33 existentes.

Una de las 12 áreas seleccionadas fue la provincia de Ferreñafe, de la

Dirección de Salud (DISA) de Lam-bayeque, la misma que tiene una Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) estimada para 1996, de 63 x mil nacidos vivos. La carga de las En-fermedades Prevalentes de la In-fancia (EPI) alcanza el 40% en niños menores de un año y 66% en niños de uno a cuatro años.

Las principales actividades realiza-das durante 1997-98 para la Imple-mentación de la estrategia AIEPI en Lambayeque fueron: (1) Capacita-ción a Profesionales de la Salud y (2) Seguimiento a los capacitados

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en sus respectivos centros de trabajo. Las actividades: (3) Abastecimiento de establecimientos de salud con medica-mentos e insumos, y (4) Información, Educación y Comu-nicación Social, fueron asumidas indistintamente por los Programas involucrados (Control de la Enfermedad Dia-rreica y Programa de Enfermedad Diarreica Aguda). Es de destacar que, gracias al esfuerzo local, la DISA Lambayeque extendió el desarrollo de la capacitación hasta lograr una cobertura de establecimientos con al menos un profesio-nal capacitado en AIEPI, de 65% (cuatro veces más que el promedio nacional), y una cobertura de profesionales (médicos y enfermeras) capacitados en AIEPI, de 31% (tres veces más que el promedio nacional.


Para el presente estudio se seleccionaron y visitaron, durante los meses de septiembre y octubre de 1998, siete Centros de Salud de la Dirección de Salud de Lam-bayeque: Atusparia, Cerropón, Ciudad Eten, José Olaya, Positos, José Leonardo Ortiz y Quiñónez.

La Unidad de Análisis fue la Historia Clínica (HC), para lo cual se seleccionaron aquellas correspondientes tanto a períodos anteriores como posteriores a la capacitación del personal de salud en AIEPI.

En cada una de las HC se identificaron: la edad, el diag-nóstico y el tratamiento indicado por el profesional de salud que atendió el caso. Los datos fueron registrados en un formato ad hoc, el cual permitía, además, con-signar la Clasificación / Diagnostico de IRA (Neumonía, bronquitis, tos o resfriado, gripe, faringitis estreptocó-cica, Otitis Media Aguda (OMA), y de EDA (diarrea con signos de disentería y diarrea sin signos de disentería), el número total de casos de IRA y EDA, el número de ca-sos con indicación de antibióticos, el número de casos sin indicación de antibióticos y el número de casos sin especificar tratamiento.

El procesamiento de datos fue manual, con sumatoria de casos y cálculo de indicadores. Los indicadores usa-dos fueron los siguientes:

Indicadores Numerador/Denominador

A = Proporción de todos los casos de IRA tratados con antibióticos

Número de casos de IRA tratados con antibióticos / Número total casos de IRA.

B = Proporción de casos de Neumonía tratados con antibióticosNúmero de casos de Neumonía tratados con antibióticos / Número total casos de Neumonía.

C = Proporción de casos con Tos o Resfrío tratados con antibióticos

Número de casos de Tos o Resfrío tratados con antibióticos / Número total casos de Tos o Resfrío.

D = Proporción de casos de No Neumonía tratados con antibióticos

Número de casos de No Neumonía tratados con antibióticos / Número total casos de No Neumonía.

E = Proporción de todos los casos de Diarrea tratados con antibióticos

Número de casos de Diarrea tratados con antibióticos / Número total casos de Diarrea.

F = Proporción de casos de Diarrea sin signos de Disentería tratados con antibióticos

Número de casos de Diarrea sin signos de Disentería tratados con antibióticos / Número total casos de Diarrea sin signos de Disentería.

Resultados

Se revisaron 670 Historias Clínicas, de las cuales 361 correspondían al periodo anterior a la capacitación AIEPI y 309 al periodo posterior a ésta.

De las 361 HC correspondientes al período anterior a la capacitación, 186 correspondían a IRAs: 96 a menores de un año y 90 a niños de uno a cuatro años; y 175 a EDAs: 63 a menores de un año y 112 a niños de uno a cuatro años; en 30 casos del total no se especificaba el tratamiento.

De las 309 HC correspondientes al período posterior a la capacitación, 208 correspondían a IRAs: 98 a menores de un año y 110 a niños de uno a cuatro años; y 101 a EDAs: 51 a menores de un año y 50 a niños de uno a cuatro años; en 28 casos del total no se especificaba el tratamiento.

Cuadro 1

Distribución de casos de IRAs / EDAs antes y después de la capacitación en AIEPI según Centros de Salud. Lambayeque

Perú, 1998

Centros de Salud

IRA EDATotalPre

AIEPIPost AIEPI

Pre AIEPI

Post AIEPI

Atusparia 26 31 25 11 93

Cerropón 24 24 25 21 94

Ciudad Eten 6 10 33 6 55

José Olaya 21 51 12 13 97

Positos 54 54 30 30 168

José L. Ortiz 37 22 40 14 113

Quiñónez 18 16 10 6 50

TOTAL 186 208 175 101 670

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Cuadro 2

Distribución de IRAs / EDAs antes y después de la capacitación AIEPI según grupos etáreos, Lambayeque – Perú, 1998

IRA EDATratamiento no

especificadoTotal

<1 año 1 – 4 a < 1 año 1 – 4 a

Antes 96 90 63 112 (30) 361

Después 98 110 51 50 (28) 309

TOTAL 194 200 114 162 (58) 670

Cuadro 3

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, en menores de cinco años, antes y después de la capacitación AIEPI, centros de salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores


B = Proporción de casos de Neumonía tratados con antibióticos





Pre AIEPI 48% 100% 52% 45% 23% 19%

Post AIEPI 30% 100% 2% 30% 22% 11%

Cuadro 4

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, en menores de un año, antes y después de la capacitación AIEPI, centros de salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores







Pre AIEPI 54% 100% 44% 50% 26% 20%

Post AIEPI 32% 100% 0% 26% 30% 11%

94


Cuadro 5

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, en niños de uno a cuatro años, antes y después de la capacitación AIEPI, centros de salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores







Pre AIEPI 48% 100% 46% 49% 26% 26%

Post AIEPI 34% 100% 2% 28% 30% 10%

Cuadro 6

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, según grupos etáreos, antes de la capacitación AIEPI, centros de salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores







< 1 año 54% 100% 44% 50% 26% 20%

1 – 4 años 48% 100% 46% 49% 26% 26%

Cuadro 7

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, según grupos etáreos, después de la capacitación AIEPI, centros de Salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores







< 1 año 32% 100% 0% 26% 30% 11%

1-4 años 34% 100% 2% 28% 30% 10%

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Discusión

En el Cuadro 2 se comparan los resultados de todos los indicadores antes y después de la capacitación, obser-vándose una importante disminución de los indicado-res A, C, D y F, siendo más notable la del indicador C, referido al uso de antibióticos en casos de tos o resfrío (de 52% a 2%). Los indicadores B y E no mostraron va-riación.

En el Cuadro 3 se comparan todos los indicadores antes y después de la capacitación, en menores de un año, observándose prácticamente el mismo comportamien-to que en el caso anterior. El indicador E, referido al uso de antibióticos en todos los casos de diarrea, mostró un incremento ligero (de 26% a 30%).

En el Cuadro 4 se comparan todos los indicadores antes y después de la capacitación, en niños de 1- 4 años, ob-servándose el mismo comportamiento que en el caso anterior.

En los cuadros 5, 6 y 7 se comparan todos los indicado-res en el mismo período de tiempo en ambos grupos etáreos, no observándose variación importante entre ellos.

Los resultados obtenidos indican una disminución im-portante en el uso de antibióticos en el tratamiento de las IRAs y EDAs en niños menores de cinco años, después de la capacitación de los profesionales, espe-cialmente médicos y enfermeras, en la estrategia AIEPI. Esta disminución es muy evidente sobretodo en el ma-nejo del resfrío común.

No existen estudios similares que permitan una compa-ración en el tiempo, sin embargo, según la encuesta de manejo de casos de IRA realizada en 1995, al menos un 25% de los casos de IRA que no necesitaban antibióticos recibían indicaciones para su uso. Este dato fue obte-nido al observar el manejo de casos donde sin duda la

presencia del observador puede sesgar los resultados. Los datos obtenidos en el presente estudio se obtienen de la revisión de las HC.

Llama la atención, sin embargo, que tanto antes como después de la capacitación en AIEPI, continúa siendo alta la falta de consignación del tratamiento en la HC (9%), Cuadro 2.

Conclusiones

La aplicación de la estrategia AIEPI en los estableci-mientos de salud del primer nivel de atención, al pa-recer ha influido positivamente en el manejo de las IRAs y las EDAs en los niños menores de cinco años.

Se necesita estudios similares en otras Direcciones de Salud donde se viene aplicando la estrategia AIE-PI, para corroborar los resultados obtenidos.

Recomendaciones

Continuar fortaleciendo la implementación de la estrategia AIEPI, la cual permite detección precoz, tratamiento adecuado y prevención de los principa-les problemas de salud que afectan a la niñez.

Capacitar a un mayor número de profesionales, no profesionales y Agentes Comunitarios de Salud (ACS), para aumentar la cobertura y mejorar el ac-ceso de la población a la estrategia.

Mejorar el registro de datos de evaluación, clasifi-cación / diagnóstico y tratamiento en las Historias Clínicas.

Realizar otros estudios de investigación operativa para apoyar el proceso de implementación de la es-trategia AIEPI.

Supervisar periódicamente la aplicación de la estra-tegia en los establecimientos de salud.

Bibliografía

1. DÁVILA M., Toledo J. (1995) “Manejo de casos de Infecciones Respiratorias Agudas en establecimien-tos del Ministerio de Salud” presentan los resulta-dos de la encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de IRA efectuada en Perú en el año 1995.

2. MINSA (1995) Encuesta de manejo de casos de IRA.

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Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Evaluación a servicios de salud del Ministerio de SaludM. Dávila; J. Toledo, F. Cerna; Z. Rozas y L. Vergara1 presentan los resultados de la encuesta en establecimientos de salud sobre la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia efectuada en Perú en el año 19992.

Objetivo: Determinar las prácticas actuales de los trabajadores de salud, capacitados en AIEPI, en su servicio de salud, en particular sobre la evaluación de los niños enfermos. Ma-teriales y Métodos: se desarrolla la encuesta del 13 al 24 de octubre de 1999 en 90 es-tablecimientos de salud: ocho Hospitales, 32 Centros de Salud y 50 Puestos de Salud, de cuatro Direcciones de Salud del Perú: Ucayali, Pasco, Cusco y Madre de Dios. En las dos primeras el 71,6% de los 60 establecimientos encuestados se ha trabajado con la estrategia AIEPI; y 30 establecimientos de las dos últimas fueron “controles”. Se observó el manejo de 428 niños enfermos de dos meses a cuatro años de edad (61% evaluados por médicos, 22% por enfermeras, 11% por obstetrices y 6% por técnicos), cuyo manejo fue realizado por 202 trabajadores de salud (46% médicos, 29% enfermeras, 13% obstetrices y 12% técnicos); se entrevistó a 428 responsables del cuidado del niño. Resultados: En las áreas AIEPI: 50% de los establecimientos cuentan con el 60% de su personal capacitado y 52% de niños fue visto por personal capacitado en AIEPI. Comparando los resultados de la evaluación específica en áreas AIEPI y controles, se obtuvo lo siguiente: evalúan los tres signos de peligro en el 38% contra 4% de los niños atendidos; la evaluación simultánea de tos, diarrea y fiebre alcanza el 90% de los casos contra 71%; la evaluación de los problemas de alimentación en menores de dos años llega al 22% contra 14%, el estado de vacunación se evalúa en 57% de casos contra 43%, y el 79% de los responsables del cuidado del niño pueden describir como dar el tratamiento correctamente contra 58% respectivamente. Ambos grupos de establecimientos tienen similar proporción de equipo esencial y material disponible para brindar la atención integral (76%). Las prácticas actuales de los trabajadores de salud con relación a la evaluación de los niños enfermos, es significativamente mejor en los estable-cimientos de las Direcciones de Salud donde se vienen implementando la estrategia AIEPI. Los establecimientos evaluados, en ambas áreas, muestran condiciones adecuadas para la efectiva implementación de la estrategia AIEPI. El escaso número de casos graves no permi-tió identificar de manera adecuada la calidad de atención que reciben los niños gravemente enfermos. Las principales debilidades de la atención integral del niño, en general, fueron los procesos de evaluación del estado nutricional, y de inmunizaciones, en la clasificación ge-neral y en el tratamiento de malaria, neumonía y anemia. Conclusiones: Las coberturas de capacitación, con metodología adaptada y estandarizada para el país, son bajas (8%) en las áreas intervenidas con AIEPI. Las visitas de supervisión a los establecimientos involucrados en la encuesta, en los seis meses previos a ésta, y que incluyeron observación de manejo de casos, llegan al 45,5% (30% - 53%).

AIEPI en servicio de salud.

1 Dr. M. Dávila, Médico Pediatra Salubrista, Profesional Nacional EDA/IRA/AIEPI OPS/OMS Perú. Email: [email protected]; Dr. J. Toledo, Direc-tor General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jesús María. Lima-Perú. Email: [email protected]; Dr. F. Cerna, Director Ejecutivo del Programa Mujer Niño, MINSA Peru. Email: [email protected]; Dra. Z. Rozas, Directora del programa IRA y Coordi-nadora General de la Encuesta; MINSA, Perú. Email: [email protected]; Dr. L. Vergara, Director del Programa EDA – Cólera, MINSA Perú. Email: [email protected].

2 Resumen obtenido del Informe Final de la Encuesta a Servicios de Salud, Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), DGSP-PMN-PRONACEDCO, SUBPCIRA, MINSA, Perú 1999.

Resumen

Palabras Clave

Introducción

En América Latina, desde la déca-da de los 60 se reconoce a la Neu-monía, la Diarrea y la Desnutrición como los principales problemas de salud de la niñez. En los últimos 25 años, nuestros países han dado respuesta a estos problemas a tra-vés de la implementación de Pro-

gramas de salud, cuyos logros han sido muy significativos en la reduc-ción sostenida de la Tasa de Morta-lidad Infantil (TMI) y de la Tasa de Mortalidad de la Niñez (TMN). Sin embargo, estos problemas conti-núan siendo las causas principales de la mortalidad infantil y, en con-junto, representan de 40 a 60% de las defunciones, explican más de

60% de las visitas a los servicios de salud y constituyen más de 40% de las hospitalizaciones en los niños menores de cinco años.

Para lograr acelerar la velocidad en la disminución de la mortalidad en la infancia en los países en desa-rrollo, donde una o hasta dos de cada tres muertes son ocasionadas

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por enfermedades prevalentes, la Organización Pana-mericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la In-fancia (UNICEF) desarrollaron en conjunto, la estrategia de Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), presentada en las Américas e ini-ciada en el Perú a principios de 1996.

En la Región de las Americas, el Perú se ha convertido en uno de los países líderes en el proceso de imple-mentación de la estrategia. Es así como en 1996 fue seleccionado por la OMS como el país sede para lanzar la iniciativa a la Región de las Américas. En 1999, ha sido seleccionado como uno de los cinco países para desarrollar el proyecto de Evaluación Multipaís, y en este contexto ha sido considerado para ser sede de la Encuesta en Servicios de Salud que se constituye en la Segunda Prueba Mundial.

Habida cuenta de que la estrategia AIEPI es compatible con los conocimientos y las tecnologías actuales, y que se puede poner al alcance de la población, mediante los servicios y los trabajadores de salud del primer ni-vel de atención, es necesario establecer una evaluación periódica que permita identificar avances y dificultades con el fin de garantizar un proceso de implementación adecuado con miras al logro de la meta: “Niños Sanos: la Meta del 2002”, que significa para el país evitar 9.000 muertes en niños menores de cinco años.

La presente evaluación, realizada a través de la Encues-ta a Servicios de Salud, muestra los avances de la estra-tegia AIEPI en los Servicios de Salud, en cuya primera fase de implementación las actividades estuvieron di-rigidas a fortalecer las habilidades del personal respon-sable de la atención del menor de cinco años. Asímis-mo, se constituye en la información basal del estudio multicéntrico que evaluará el impacto de la estrategia, propuesto para los próximos cinco años, en la que Perú participará con otros cuatro países del mundo.

Hitos de la estrategia AIEPI en el Perú

Febrero 1996: Los Directores Nacionales de EDA/ IRA suscriben la Declaración de Santa Cruz de la Sie-rra – Bolivia.

Julio 1996: Adaptación de la propuesta genérica a las Normas Técnicas de los Programas de Salud in-volucrados.

Agosto 1996: La Dirección General de Salud de las Personas del MINSA identifica al Cuadro de Procedi-mientos como la base de la capacitación en el área Infantil y de la Niñez.

Septiembre – noviembre 1996: Lima es sede para la realización de tres cursos clínicos internacionales para la formación de Facilitadores en la Región de las Américas.

Noviembre 1996: Elaboración del primer Plan Ope-rativo Piloto.

Diciembre 1996: El Curso genérico AIEPI de OMS/OPS / UNICEF es adaptado al Perú, proceso en el cual se modificó la duración y la agenda del curso para realizarlo en no más de siete días.

Enero 1997: Selección de áreas piloto, en base a los siguientes criterios: Altas tasas de mortalidad infan-til; morbilidad y/o mortalidad alta por IRA, diarrea y desnutrición en niños menores de cinco años; con-tar con establecimientos de salud y trabajadores de salud que garantizaran la aplicación de la estrategia; y, crear polos de desarrollo macro regional, para fortalecer y facilitar el proceso de implementación de la AIEPI en el ámbito nacional.

Febrero 1997: Primer Curso Clínico para profesiona-les del nivel operativo.

Marzo 1997: Se inicia el Seguimiento posterior a la capacitación.

Mayo 1997: La Alta Dirección del MINSA asume la conducción política del proceso.

Junio 1997: AIEPI es asumida por el Proyecto 2000

Diciembre 1997: Se realiza la evaluación anual de la implementación en áreas piloto.

Diciembre 1997: La Dirección General de Salud de las Personas crea la Comisión Nacional AIEPI con la finalidad de fortalecer la implementación en áreas iniciales y extender a nuevas áreas.

Agosto 1998: Se aprueba el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. que incorpora todos los medicamentos necesarios para la atención integra-da del niño.

Abril 1999: Autoridades peruanas participan en el lanzamiento oficial de los materiales para imple-mentar el AIEPI Comunitario, realizado en Santo Do-mingo – República Dominicana.

Mayo 1999: La Dirección General de Salud de las Personas crea el Subcomité AIEPI Comunitario, para apoyar la implementación del componente comu-nitario de la estrategia AIEPI en el Perú.

Octubre 1999: Firma de convenio de apoyo inte-rinstitucional entre OPS/OMS y el Club Rotario del Distrito 4450, con el fin de promover la implemen-tación de la estrategia AIEPI.

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Diciembre de 1999: Se cuenta con material AIEPI Comunitario adaptado al país.

Diciembre 1999: Autoridades peruanas participan en el Lanzamiento de la Iniciativa: “Niños sanos, la meta del 2002” realizada en Washington.

Febrero 2000: Se inicia la implementación del com-ponente comunitario en cinco áreas piloto.

Junio 2000: Se firma de acta de compromiso entre OPS/OMS y la Universidad Nacional Federico Villarreal para incorporar los contenidos de la estrategia AIEPI en la currícula del pre y post grado de las Escuelas de Medicina, Enfermería, Obstetricia y Nutrición.

Justificación de la encuesta a Servicios de Salud

Como quiera que la evaluación es un paso importante en el proceso general de planificación −que enlaza los resultados de implementación de la estrategia, la iden-tificación de los logros, de los principales problemas y limitaciones− y la replanificación de las actividades, debe ser entendido como un proceso dinámico y con-tinuo que conduce a la revisión permanente del Plan. La presente evaluación tiene como propósito no solo de responder a las preguntas sobre el alcance de las metas, sino también, sobre la forma de trabajo para la obtención de estos resultados, así como para suminis-trar elementos para el análisis de las diferentes formas de lograr las metas.

A tres años de haber iniciado la implementación de la estrategia AIEPI en el Perú, observamos el desarrollo de muchas actividades dirigidas, por un lado, a la sensi-bilización e involucramiento de actores sociales en el nivel nacional al interior del país, y por otro lado, al for-talecimiento de los establecimientos de salud a través de la capacitación de profesionales responsables de la atención del menor de cinco años, fundamentalmente del primer nivel de atención.

Si bien en esta primera fase, la implementación de la estrategia AIEPI ha priorizado el primer componente: “Mejorar las habilidades del personal de salud”; sin em-bargo, del conjunto de acciones realizadas, se espera encontrar efectos en la organización de los servicios y en una mejor comunicación con la madre o responsa-ble del cuidado del menor de cinco años.

Con la información obtenida, podremos construir indi-cadores estandarizados, que contribuirán en la sistema-tización de los resultados alcanzados, lo que permitirá contar con una información base para la evaluación pe-riódica del impacto nacional de la estrategia AIEPI; ade-

más, se constituye en la información basal del estudio multipaís que evaluará el impacto de la estrategia, pro-puesto para los próximos cinco años, en la que el Perú participará junto con otros cuatro países del mundo.

Los resultados de la presente evaluación proporcionan un importante insumo para la identificación de los ele-mentos que se constituyen como base de la calidad de atención, en concordancia con las prioridades de la Re-forma del Sector Salud.

Se evaluó

El conocimiento, habilidades y destrezas del profe-sional de salud durante la atención del menor de cinco años y la comunicación con la familia de éste.

La organización de los servicios de salud, como ele-mento importante para la atención integral.

La infraestructura y equipamiento básico que facili-ta la atención integral

La disponibilidad de medicamentos e insumos ne-cesarios para brindar una atención integral

Los instrumentos que permitan fortalecer las accio-nes de capacitación, supervisión y evaluación

Objetivos de la encuesta

1. Determinar las prácticas actuales de los trabajado-res de salud capacitados en AIEPI en su Servicio de Salud, con relación a la evaluación de los niños en-fermos

2. Determinar la disponibilidad actual de aspectos bá-sicos que son necesarios para una efectiva imple-mentación de AEIPI como son: provisión de medi-camentos, equipamiento y supervisión

Fecha y ámbito de ejecución

La encuesta se desarrolló entre el 13 y 24 de octubre de 1999 en 90 establecimientos del primer nivel de aten-ción ubicados en cuatro Direcciones de Salud: Ucayali, Pasco, Cusco y Madre Dios; las dos primeras áreas están expuestas a la estrategia AIEPI desde 1997.


La encuesta siguió los procedimientos recomendados en el manual Lineamientos para la Encuesta “Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infan-cia” (AIEPI) a Servicios de Salud, febrero 1999.IMCI: In-teragency Working Group on Monitoring and Evaluation (WHO, UNICEF, USAID, BASICS, CDC).

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Formularios utilizados

Formulario 1. Lista de Observación de niños de dos meses a cuatro años.

Formulario 2. Entrevista de salida al acompañante del niño.

Formulario 3. Reexamen del Niño (dos meses a cua-tro años).

Formulario 4. y 4b. Lista de verificación de equipos y suministros

Método de muestreo

El diseño de la evaluación correspondió a un estudio transversal descriptivo, basado en una selección al azar de una muestra estadísticamente significativa de establecimientos de salud que conformaron dos gru-pos, según la exposición o no a la estrategia AIEPI.

Adiestramiento de los encuestadores

Para la unificación de la aplicación de los instrumentos se realizó un Taller de capacitación del (9 al 12 de octu-bre de 1999), en el que se discutió y analizaron las pre-guntas de cada instrumento. Al final del Taller se aplicó la prueba de fiabilidad a encuestadores y supervisores, la misma que alcanzó más del 80 %. Cada participante contó con el Manual de la Encuesta.

Método de supervisión

Participaron 31 profesionales, uno de los cuales asumió la Coordinación General de la encuesta. Los encuestadores y supervisores fueron codificados del 1 al 31. Los establecimientos seleccionados fue-ron codificados del 1 al 90.

Siete profesionales participaron como supervisores. Hubo dos grupos de trabajo, cada uno visitó una área expuesta a la estrategia AIEPI y un área control: Grupo1: Cusco - Pasco y Grupo 2: Madre de Dios – Ucayali.

Cada grupo contó con un coordinador general, cua-tro supervisores y cinco equipos de dos profesiona-les cada uno, codificados como Eq1, Eq2...etc.

Cada equipo estaba compuesto por dos encuesta-dores, el encuestador 1 se responsabilizaba de los formularios 1 y 3; y el encuestador 2 de los Formu-larios 2 y 4. El de mayor experiencia cumplía tam-bién labores de supervisión.

Cada supervisor/encuestador recibió un Plan de Operaciones conteniendo instrucciones genera-les, organización y funciones, relación de grupos y equipos de trabajo, de establecimientos a visitar, de rutas para el trabajo de campo, de redes de esta-blecimientos por cada Dirección de Salud, de telé-fonos del MINSA, OPS/OMS, Direcciones de Salud y de los funcionarios involucrados en la encuesta.

Además, se contó con equipos de apoyo adminis-trativo y logístico en el ámbito central, y en cada una de las Direcciones de Salud visitadas.

Resultados

Cuadro 1

Descripción general

Áreas con AIEPI Áreas sin AIEPI

1

Establecimientos visitados durante la encuestaHospitalesCentros de SaludPuestos de Salud

605

2035

303

1215

Cobertura de establecimientos en el área de la encuestaHospitalesCentros de SaludPuestos de Salud

40%5/5

20/2535/132

8%3/6

12/6515/288

2

Niños evaluados durante la encuestaMenores de un añoDe un añoDe dos a cuatro años

294 (69%)9180

123

134 (31%)404945

Niños evaluados durante la encuesta, según grupo ocupacionalEvaluados por médicoEvaluados por enfermeraEvaluados por obstetrizEvaluados por técnicos

294 51%30%11%8%

13483%4%

12%1%

Niños evaluados por personal capacitado en AIEPI 52% 0

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3

Agentes de Salud observados durante el manejo de casos MédicosEnfermerasObstetrizTécnicos

148/20260502018

54/20233867

4 Familiares de niños menores de cinco años entrevistados 428

* Además, fueron vistos 31 niños sanos.

Cuadro 2

Resultados, según Indicadores principales

Indicadores principales Áreas con AIEPI Áreas sin AIEPI

Evaluación

1 Proporción de niños en los que se evaluó tres signos de peligro en general 38% 4%

2 Proporción de niños en los que se evaluó la presencia de tos, diarrea y fiebre 90% 71%

3 Proporción de niños menores de dos años en los que se evaluó problemas de alimentación 22% 14%

4 Proporción de niños cuyo peso fue evaluado usando la curva de crecimiento 64% 43%

5 Proporción de niños en los que se evalúo el estado de vacunación 58% 43%

Comunicación interpersonal

6Proporción de niños a los que se indica SRO, y/o antibiótico oral, y/o antimalárico oral, cuyos responsables de su cuidado pueden describir como dar el tratamiento correctamente

73% 58%

Supervisión

7Proporción de establecimientos de salud que han recibido al menos una visita de supervisión en los seis meses previos que incluya observación de manejo de casos

48% 40%

Equipos y suministros

8Proporción de establecimientos de salud que tienen todo el equipo esencial y materiales disponibles para AIEPI

77% 76%

9Proporción de establecimientos que tienen equipamiento y suministros disponibles para proveer servicios de vacunación

85% 63%

Capacitación

10 Proporción de establecimientos de salud con por lo menos el 60% de personal capacitado en AIEPI 50% 0

10aProporción de establecimientos de salud con por lo menos el 60% de personal capacitado en AIEPI a través de un curso de siete días

8% 0

Cuadro 3

Resultados según Indicadores complementarios

Indicadores complementarios Áreas con AIEPI Áreas sin AIEPI

Evaluación

1 Proporción de niños que son pesados el día de la encuesta 99% 90%

2 Niños con bajo peso a quienes se les evaluó por problemas de alimentación 8/15 1/12

3 Proporción de niños evaluados por otros problemas 55% 63%

Clasificación

4 Proporción de niños a quienes se les clasificó correctamente 35% 20%

5 Niños con bajo peso a quienes se les clasificó correctamente 5/15 2/12

102


Tratamiento

6Proporción de niños a cuyos responsables de su cuidado se recomendó dar líquidos adicionales y continuar la alimentación

68% 35%

7 Niños con neumonía correctamente tratados 4/10 1/3

8 Niños con deshidratación correctamente tratados 2/3 2/3

9 Niños con malaria correctamente tratados 0% 5%

10 Niños con anemia correctamente tratados 9% 3%

11Proporción de niños que reciben medicamentos orales cuyos responsables de su cuidado recibieron al menos dos mensajes sobre el tratamiento

14% 9%

12Proporción de niños a cuyos responsables de su cuidado se les indicó por lo menos tres signos para volver inmediatamente

41% 23%

13Proporción de niños que necesitaron un antibiótico oral y/o antimalárico oral que recibió la primera dosis en el establecimiento de salud

1/84 1/35

Comunicación interpersonal

14Proporción de responsables del cuidado de los niños que pueden describir al menos dos signos para búsqueda de ayuda inmediata

72% 64%

Equipos y suministros

15Proporción de establecimientos que tienen ocho medicamentos orales recomendados para AIEPI disponibles (1).

50% 37%

16Proporción de establecimientos que tienen cinco medicamentos inyectables recomendados para AIEPI disponibles (2).

50% 60%

17 Proporción de establecimientos que tienen las cuatro vacunas disponibles durante la visita (3) 88% 68%

(1) (SRO, Cotrimoxazol, Cloroquina, Primaquina, Parcetamol, Vitamina “A”, Hierro, Mebendazol/Albendazol).(2) (PG sodica, P. Procainica, P. Benzatinica, Cloramfenicol, Quinina).(3) (BCG, Antipolio, Antisarampionosa y DPT).

Discusión

Los resultados obtenidos, por Indicadores (clave y com-plementarios) se presentan agrupados para explicar los dos objetivos planteados:

Determinar prácticas actuales de los trabajadores de salud capacitados en AIEPI en su servicio de salud, con relación a la evaluación de los niños enfermos.

Determinar la disponibilidad actual de aspectos básicos que son necesarios para una efectiva implementación de AEIPI, como son: provisión de medicamentos, equi-pamiento y supervisión

Asimismo, los resultados han sido organizados de tal manera que se les puede evaluar en cada uno de los procesos involucrados en la atención integral de un niño: evaluación, clasificación, tratamiento y comuni-cación interpersonal.

A pesar de que en las DIRES (Pasco y Ucayali) interveni-das con AIEPI, las coberturas de establecimientos con el 60% de personal (capacitado en AIEPI a través de un curso regular de siete días) han sido muy bajas (8,3%), y que alrededor de la mitad (52%) de los niños obser-vados durante la encuesta han sido vistos por personal

capacitado en la estrategia, el porcentaje promedio de evaluación de signos de peligro en áreas con AIEPI ha sido significativamente más alto (9,5 veces más) con relación a las áreas sin AIEPI, (Cuadro 2).

La evaluación conjunta de los tres principales motivos de consulta: tos, diarrea y fiebre, alcanzan resultados significativamente mejores con relación al primer in-dicador, 90% y 71% respectivamente, lo cual revela el esfuerzo que se viene haciendo en el país con miras a integrar la atención infantil durante los últimos cinco años, no solo a través de los programas regulares del MINSA sino también al accionar de los diferentes pro-yectos y programas de capacitación que se implemen-taron como por ejemplo: Programa Salud Básica Para Todos (PSBPT), Proyecto 2000 (P2000), Proyecto Salud y Nutrición Básica (PSNB), Programa de Capacitación a Médicos y Enfermeras (PROCAME II). La diferencia a fa-vor de las áreas intervenidas con AIEPI también resulta ser significativa, (Cuadro 2).

La evaluación del estado nutricional es muy relevante en esta edad, y para la estrategia AIEPI es obligatoria, de allí que no deja de extrañar los pobres resultados obtenidos en establecimientos con y sin la estrategia: 64% y 43% respectivamente; aun cuando fueron signi-ficativamente mejores en el primer caso. Es importante

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destacar que no es suficiente pesar al niño, sino que se debe verificar la tendencia de su curva de crecimiento, hecho que se puede aprovechar para educar a la madre. Como se puede verificar a través del Indicador comple-mentario, se observa que existe una brecha importante entre pesar a los niños y verificar el peso obtenido en una curva de crecimiento. No deja de extrañar las bajas cifras obtenidas en las otras DIRES, pues ésta es una evaluación que se viene promoviendo desde siempre a través de las diversas estrategias que se implementan a favor de la salud y nutrición infantil, (Cuadro 2).

La proporción de niños menores de dos años en los que se evalúo problemas de alimentación es muy baja, tanto en áreas con AIEPI como en las sin AIEPI. Fueron muy pocos los niños evaluados que tenían bajo peso; sin embargo, tampoco en este caso se evaluaron pro-blemas de alimentación en todos ellos, (Cuadro 2).

En relación al estado vacunal del niño, extraña profun-damente los resultados obtenidos en este indicador, que es de evaluación obligatoria en AIEPI, pues si bien los resultados han sido significativamente mejores en las áreas con AIEPI, en general es baja, es de resaltar el gran esfuerzo que ha venido haciendo el país a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) para lograr altas coberturas de vacunación, erradicación del Tétanos Neonatal (TTN) y del Sarampión, (Cuadro 2).

Alguna explicación que surge de las reuniones convoca-das para analizar los resultados preliminares obtenidos, sugiere que probablemente el personal ya conocía pre-viamente al niño y sabe que está vacunado y obvia esta evaluación durante el proceso de consulta por alguna patología. Sin embargo, se considera que es muy im-portante meditar sobre los resultados obtenidos.

Considerando que estas son las cinco evaluaciones obligatorias más importantes que promueve la estra-tegia AIEPI con miras a lograr el objetivo de disminuir la mortalidad en los niños, los resultados obtenidos si bien han sido alentadores, han mostrado una brecha muy importante, lo que implica trabajar para mejorar estos indicadores. Esto se logrará no solo mediante la amplia-ción de la cobertura de capacitación, sino sobre todo a través de un seguimiento adecuado y oportuno a cada uno de los trabajadores de salud capacitados, garanti-zando la calidad de cada uno de los cursos clínicos. El hecho que alrededor del 40% del personal observado haya sido capacitado no en un curso regular de siete días sino a través de otras modalidades, hace abrigar las esperanzas que existen otras modalidades de capacita-ción que bien sistematizadas pueden apoyar para lograr de manera más rápida una ampliación de la cobertura de capacitación.

Con relación al proceso de clasificación, los resultados mostraron una pobre performance del personal obser-vado para clasificar los problemas de salud que presen-tan los niños. Esto es preocupante pues un buen tra-tamiento requiere de una buena clasificación previa, y AIEPI no hace sino recoger la propuesta de clasificación que han venido proponiendo los programas de salud infantil en los últimos 15 años, (Cuadro 3).

Con relación al proceso de tratamiento, se encontró que muy pocos niños necesitaron referencia, antibiótico oral y/o antimalárico, vacunas, hidratación o antianémicos; lo cual impide valorar adecuadamente estos Indicadores. Sin embargo, en todos ellos se observó una pobre performan-ce del trabajador de salud observado, (Cuadro 3).

Con relación a la comunicación interpersonal, se encon-tró que los responsables del cuidado de los niños po-dían describir cómo dar el tratamiento correctamente en el 73% y 58% para las áreas con y sin AIEPI respec-tivamente. Asimismo, la descripción de al menos dos signos para buscar ayuda inmediata alcanzó cifras de 72% y 64% respectivamente. Un aspecto que puede es-tar afectando este proceso está relacionado a la queja permanente del personal que trabaja para el PSBPT de que es exigido en elevar la producción y no en la calidad de la atención, otro elemento podría relacionarse a la presión que se ejerce a través del Seguro Escolar. En ambos casos existe poco tiempo para cumplir con la papelería exigida, (Cuadro 3).

Los resultados obtenidos para interpretar el segundo ob-jetivo mostraron, en general, resultados significativos; pero es importante anotar que en este segundo compo-nente es poco lo que se ha trabajado. Refleja más bien la situación actual de los establecimientos de salud que, como se aprecia en los cuadros, están en condiciones aceptables para constituirse en espacios adecuados para implementar la estrategia AIEPI en el país.

Asimismo, el hecho de que se cuente con un formu-lario de registro, cuadros de procedimientos, hoja de asistencia domiciliaria e indicadores para monitoreo y evaluación hacen abrigar la esperanza que se fortalezca el proceso de implementación de la AIEPI.

Creemos que se hace impostergable que se fortalezca el proceso de supervisión integrada que incluya la obser-vación de manejo de casos y que se siga garantizando la provisión y abastecimiento regular de medicamentos e insumos que incluya todos aquellos que hacen posible la estrategia AIEPI.

Como quiera que la estrategia AIEPI tiene tres compo-nentes, creemos que es muy importante impulsar acti-

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vidades con miras a lograr el fortalecimiento y desarrollo en estas tres áreas, pues ellos son complementarias y no excluyentes; solo así, se logrará en un corto plazo lograr el impacto esperado de la estrategia.

Conclusiones

Las coberturas de capacitación, con metodología adaptada y estandarizada para el país, son bajas (8%) en las áreas intervenidas con AIEPI.

Las visitas de supervisión a los establecimientos in-volucrados en la encuesta, en los seis meses previos a ésta, y que incluyeron observación de manejo de casos, llegan al 45,5% (30% - 53%).

El número de niños gravemente enfermos observa-dos durante la encuesta fue muy bajo, apenas 0,7%

La mayor parte de los niños enfermos (83%) son manejados por médicos o enfermeras, los demás han sido evaluados por obstetrices o por técnicos /auxiliares de enfermería.

La calidad de la atención, a juzgar por algunos indi-cadores claves del proceso de evaluación, es mejor en las áreas donde se viene implementando la es-trategia AIEPI.

La proporción de niños cuyo peso fue evaluado usando una curva de crecimiento, alcanza el 58% de los niños que fueron pesados el día de la encuesta. El 4% de los niños enfermos no fueron pesados.

Tan solo en el 53% de los niños se evaluó el estado de vacunación (57% en áreas con AIEPI y 43% en áreas sin AIEPI), y en el 11% (6/53) de los casos en que necesitaba vacunas, el niño salió del estableci-miento con todas las vacunas necesarias.

En las áreas con AIEPI, uno de cada tres niños es co-rrectamente clasificado, mientras que en las áreas control, uno de cada cinco es clasificado adecuada-mente.

La administración de la primera dosis de un medica-mento oral (antibiótico / antimalárico), en los casos en que estaba indicado, es muy baja: 1,2%.

La comunicación interpersonal, a juzgar por el indi-cador clave, es mejor en las áreas con AIEPI contra las áreas sin AIEPI: 73% y 58% respectivamente.

La proporción de establecimientos que cuentan con equipos esenciales y materiales para brindar AIEPI es aceptable: 76%.

La proporción de establecimientos que cuentan con equipamiento y suministros disponibles para

proveer servicios de vacunación es aceptable en ambas áreas: 85% y 63% respectivamente.

La proporción de establecimientos que cuentan con las cuatro vacunas básicas disponibles (BCG, APO, DPT y Antisarampionosa) al momento de la visita es del 88% y 68% respectivamente.

Recomendaciones

Incrementar las coberturas de capacitación del per-sonal de salud involucrado en la atención del menor de cinco años, del seguimiento posterior a la capa-citación y de la supervisión regular a los servicios de salud por niveles de complejidad.

Monitorear la calidad de los cursos regulares de capacitación y sistematizar otras modalidades de capacitación, a fin de implementarlas adecuada-mente, y así lograr incrementar las coberturas de establecimientos con personal capacitado.

Implementar indicadores mínimos para monitoreo y evaluación del proceso de implementación en los niveles intermedios y locales.

Promover el uso de los formularios de registro, la hoja de asistencia domiciliaria y los cuadros de pro-cedimientos con el fin de incrementar la calidad de la atención integral de los niños en cada uno de los procesos involucrados: Evaluación, clasificación, tratamiento y consejería.

Promover la integración funcional y el trabajo en equipo de todo el personal de salud respon-sable de la atención de los niños menores de cinco años.

Bibliografía

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2. World Health Organization Geneva (1999) The In-teragency Working Group on IMCI Monitoring and Evaluation (BASICS, CDC, UNICEF, USAID, WHO). Indi-cators for IMCI at First / Level Facilities and House-holds.

3. Aguirre, E. y Dávila, M (1999). AIEPI en el Perú, No-ticias sobre AIEPI, págs. 18 y 19.

4. Ministerio de Salud y Previsión Social (1999). Evaluación a Servicios de Salud en la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Bolivia.

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5. IMCI Interagency Working Group on Monitor-ing and Evaluation (WHO, UNICEF, USAID, BASICS, CDC).(1999) Lineamientos para la Encuesta “Aten-ción Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia” (AIEPI) a Servicios de Salud.

6. Ministerio de Salud, Perú (1995). Informe final de la Encuesta en Servicios de Salud sobre Manejo de las Infecciones Respiratorias Agudas.

7. Benguigui, Y. (1996). Informe de la reunión en San-ta Cruz de la Sierra. Bolivia.

8. Jelliffe D., (1966) Pediatrics. En: King M., ed., Medi-cal Care in Devoloping Countries. Nairobi, Oxoford University Press, Capitulo 13.

9. Pío Antonio , Leowski J y Ten Dam HG (1984) La Magnitud del Problema de las Infecciones Respira-torias Agudas. II Seminario Regional sobre Infeccio-nes Respiratorias Agudas en Niños y Supervivencia Infantil. Río de Janeiro Brasil.

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Evaluación de la atención integral a menores de cinco años en los servicios de salud de Apurímac, Huancavelica y Cuzco

* Consultoría para la Organización Panamericana de la Salud, en el marco del Proyecto CIDA/OPS. Noviembre, 2005.

Teobaldo Espejo N.*

Objetivo: Obtener información acerca de los avances y dificultades en la implementación de la estrategia AIEP en los Servicios de Salud de: Apurimac, Huancavelica y Cuzco. Mate-riales y Métodos: Realizado en los ámbitos de establecimientos de salud seleccionados por conveniencia de las Direcciones de Salud de Huancavelica, Apurimac y Cuzco Se di-ferenciaron establecimientos con personal capacitado en AIEPI y otros con personal no capacitado. Se evaluaron los siguientes aspectos: calidad del manejo de casos en niños menores de cinco años, satisfacción y conocimiento de las madres con relación al servicio recibido, evaluación de las condiciones de equipamiento y medicamentos con que cuentan los establecimientos, y evaluación de los conocimientos y prácticas de las madres sobre el cuidado del niño en el hogar. Se contó con un equipo de trabajo, que fue capacitado, y a continuación se procedió a implementar el trabajo, analizando posteriormente. Resul-tados: 1. El porcentaje promedio de evaluación de signos de peligro en áreas con AIEPI ha sido significativamente más alto (9,5 veces más) con relación a las áreas sin AIEPI. 2. La evaluación conjunta de los tres principales motivos de consulta: tos, diarrea y fiebre, alcanzan resultados significativamente mejores con relación al primer indicador, 90% y 71% respectivamente. 3. Con relación a la evaluación del estado nutricional, se observaron po-bres resultados obtenidos en establecimientos con y sin la estrategia: 64% y 43% respectiva-mente. 4. La proporción de niños menores de dos años en los que se evaluó problemas de alimentación es muy baja, tanto en áreas con AIEPI como en las sin AIEPI. 5. En relación a la evaluación del estado vacunal del niño, los resultados han sido significativamente mejores en las áreas con AIEPI, pero en general es baja. 6. Con relación al proceso de clasificación y tratamiento, los resultados mostraron una pobre performance del personal observado para clasificar y/o tratar los problemas de salud que presentan los niños. 7. Con relación a la co-municación interpersonal, se encontró que los responsables del cuidado de los niños podían describir cómo dar el tratamiento correctamente en el 73% y 58% para las áreas con y sin AIEPI respectivamente. Conclusiones: La evaluación, clasificación, tratamiento y consejería en las áreas capacitadas en AIEPI tuvieron mejores resultados comparativamente con áreas sin capacitación. Estos resultados son alentadores pues indican el efecto positivo que dejan en los Servicios de Salud.

Evaluación AIEPI. Prácticas clave.

Introducción

Desde 1996, el Ministerio de Salud, en colaboración con la Organiza-ción Panamericana de la Salud y otras organizaciones, viene im-plementando la estrategia deno-minada Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI. Este esfuerzo ubica a la niñez como uno de los grupos vulnerables y reconoce que la Neu-monía, Diarrea, Malaria, Sarampión y Desnutrición son las principales causas de enfermedad y muerte de los niños en el mundo. De ahí su prioridad.

En el año 1999 se realizó en el Perú la Encuesta a Servicios de Salud que constituyó la Segunda Prueba Mundial de evaluación y se aplicó en las Direcciones Regionales de Salud (DIRES) de Pasco, Ucayali, Cuzco y Madre de Dios. En aque-lla oportunidad se evaluó solo el componente clínico del AIEPI. Pos-teriormente, en el año 2004, se realizó otra evaluación de proceso en las DIRES Callao y Lima Norte, específicamente en los ámbitos de Ventanilla, Puente Piedra y Ancón siendo sus objetivos tanto el com-ponente clínico como el comunita-rio y en el nivel familiar(1)

En esta oportunidad, a fin de es-tablecer una evaluación periódica que nos permita identificar avan-ces y dificultades, se observó en las DIRES Huancavelica, Apurimac y Cuzco, la atención integral de la salud que recibe el niño menor de cinco años evaluándose en los establecimientos de salud tanto las prácticas clínicas así como los equipos y medicamentos con que cuentan. Además se estudió los co-nocimientos, actitudes y prácticas de las madres sobre el cuidado del niño en el hogar. La información que se ha recolectado en estos ámbitos permitirá a los encargados

Resumen

Palabras Clave

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profesionales y no profesionales de salud que están en contacto permanente con los usuarios realizar los ajus-tes en los planes locales respectivos

Objetivos

Evaluar las habilidades del personal de salud en la prevención y control de enfermedades de los niños menores de cinco años en la consulta externa.

Evaluar la satisfacción y conocimiento de las madres o responsables en relación al servicio recibido.

Evaluar los equipos y medicamentos que cuentan los establecimientos de salud relacionados con la aten-ción de enfermedades prevalentes en la infancia.

Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres sobre el cuidado del niño en el hogar.


El esquema general de trabajo se dividió en tres etapas. La primera etapa consistió en planificar las actividades, seleccionar los establecimientos de Huancavelica, Apu-rimac y Cuzco donde se aplicarían las encuestas, y esti-mar la cantidad de observaciones necesarias. El equipo principal de trabajo estuvo compuesto por un coordi-nador general y tres coordinadores locales, quienes se encargaron de planificar y ejecutar el trabajo en cada una de las tres DIRES. Los equipos de trabajo se presen-tan en el Anexo .

La muestra de establecimientos se tomó por convenien-cia, y en función de las posibilidades que permitía el presu-puesto. Inicialmente, se analizó la producción de servicios de atenciones a menores de cinco años según listado ofi-cial de la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud del Perú (MINSA), con el fin de seleccionar los 10 establecimientos que acumulaban el mayor porcentaje de atenciones en cada región, para garantizar representativi-dad y permitir mayores oportunidades de encontrar niños atendidos en el momento de la visita para poder aplicar la encuesta. Durante el desarrollo del trabajo, algunos de ellos fueron sustituidos por otros, que ofrecían mejores condiciones de accesibilidad y cercanía, dado que el traba-jo de campo debía realizarse en dos días.

También en esta primera etapa se realizó un taller en Lima, en el Hospital de Niño, el 26 y 27 de julio de 2005, con los Coordinadores de cada DIRES y con participación de la OPS, con el fin de analizar y realizar los ajustes a las preguntas de los formularios que se aplicaron en campo, además de determinar los indicadores-reportes que se necesitarían.

El producto de este taller fueron los cuestionarios cuyas preguntas se ajustaron a las necesidades de informa-ción de las DIRES. Los cuestionarios fueron:

Formulario de observación de la atención del niño menor de dos meses

Formulario de observación de la atención del niño de dos meses a cuatro años

Formularios de entrevista a la madre o el acompa-ñante del niño

Lista de verificación de equipos y suministros

Encuesta de evaluación comunitaria

La segunda etapa se enfocó en el trabajo de campo, es decir la aplicación de la encuesta.

Los responsables del trabajo realizaron las coordinacio-nes necesarias con cada Dirección de Salud para conse-guir los permisos necesarios, la participación de los pro-fesionales, coordinar la mejor fecha para la realización del estudio y dirigir el estudio local.

La actividad principal en cada región duró tres días: En el primer día se realizó un taller donde participaron los profesionales de salud escogidos, con la finalidad de revisar la encuesta, así como planificar las visitas y la logística del trabajo de campo. En todos los casos se cumplió con la recomendación técnica de organizar en cada región cinco grupos de cinco miembros cada uno totalizando de esta forma 25 personas con experiencia y conocimiento en la estrategia AIEPI, para que visiten los 10 establecimientos de salud escogidos.

Cada uno de los cinco grupos visitó un establecimiento durante la mañana y aplicó el formulario relacionado con la evaluación por observación de la atención en consultorio a niños menores de dos meses, niños entre dos meses y cinco años (tiempo promedio de atención: 17 minutos) , a la madre del infante a la salida de la con-sulta y la verificación de los equipos y suministros; por la tarde, visitaron domicilios de familias que se atienden en los establecimientos bajo estudio, para evaluar el conocimiento de las madres de familia sobre los sig-nos de peligro y las 16 prácticas claves indicadas por la estrategia de AIEPI (tiempo promedio de entrevista: 40 minutos). Las encuestas se realizaron en agosto y septiembre de 2005.

La tercera etapa se refiere al procesamiento de las en-cuestas, el análisis de la información y la redacción del informe correspondiente. Para el procesamiento de la información se desarrolló un sistema de captura de da-tos específico.

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Tabla 1

Encuestas aplicadas

Encuestas aplicadas por departamento y establecimiento de salud

Región EstablecimientoMenorde 2 m

de 2ma 4 a

MadreEq. y Sum.

Comunit Total

APURÍMAC

Bellavista 1 9 10 1 10 31Cachora 0 4 4 1 10 19Ccochua 1 9 10 1 10 31Curahuasi 2 8 10 1 10 31G. Díaz de la Vega 0 10 10 1 10 31Pueblo Joven 1 13 12 1 10 37San Antonio 0 2 2 1 10 15Santa Teresa 0 3 3 1 2 9Tamburco 1 8 9 1 10 29Villa Gloria 0 7 7 1 10 25

Total 6 73 77 10 92 258

CUSCO

7 Cuartones 0 10 10 1 15 36Anta 2 8 10 1 15 36Belempampa 0 9 9 1 15 34Buena Vista 0 0 0 0 10 10Hosp. Regional Cuzco 3 8 11 1 5 26Independencia 0 10 10 1 15 36San Sebastián 0 6 5 1 15 27Santa Rosa 3 10 10 1 15 39Ttio 1 9 10 1 15 36Tupac Amaru 2 4 5 0 0 11Wanchac 0 10 10 1 14 35Zarzuela 4 6 10 1 15 36

Total 15 90 100 10 149 364

HUANCAVELICA

Acoria 0 1 1 1 15 18Ascensión 1 9 10 1 15 36Ayaccocha 1 6 7 1 14 29Hosp. Huancavelica 0 4 4 1 13 22Huanaspampa 1 3 4 1 15 24Huando 0 5 5 1 15 26Pueblo Libre 0 2 2 1 15 20San Cristóbal 0 2 2 1 15 20Santa Ana 1 0 1 1 15 18Yauli 0 2 2 1 15 20

Total 4 34 38 10 147 233

TOTAL 25 197 215 30 388 855

(No se incluyen aquellos de niños menores de dos meses pues la cantidad de casos encontrados en cada región fue muy pequeña).

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Resultados

Indicadores de atención a niños entre dos meses y cinco años de edad

Figura 1

Indicadores de Atención a niños entre dos y 60 meses

Tabla 2

Porcentaje de Evaluaciones adecuadas realizadas por profesionales de salud

IndicadoresResultados %

CuzcoN=90

Huancavelica N=34

ApurímacN=73

Verificó los cuatro signos de peligro 19 29 29Preguntó por tos, diarrea y fiebre 64 68 79Evaluó el estado nutricional 56 59 56Evaluó anemia 35 12 28Evaluó problemas de alimentación 65 59 63Evaluó vacunas 53 85 52Necesitaba referencia y se refirió (*) 56 6 8Uso indebido de antibiótico (*) 15 25 31Indicó medicamento innecesario (*) 19 23 23Explicó como dar medicamento en el hogar (*) 93 48 89Asesoró a madre sobre alimentación en el hogar (*) 52 58 55

(*) En el cálculo del porcentaje no se consideró las respuestas “No aplica”.N= total de encuestas aplicadas en cada región n= total de respuestas (positivas y negativas) por cada tema.

Tabla 3

Resultados de la Observación de la atención de casos en niños de dos meses a cuatro años por personal capacitado en AIEPI

Resultados %

Cuzco Huancavelica Apurímac

Cap * No Cap** Cap No Cap Cap No Cap

Verificó cuatro signos de peligro 28 15 50 26 48 18Preguntó por tos, diarrea y fiebre 67 63 100 63 93 70Evaluó el estado nutricional 75 47 67 59 85 40Evaluó anemia 60 22 33 7 56 11Evaluó problemas de alimentación 69 64 67 59 89 50

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Tabla 5

Percepción de la calidad de atención de las madres o cuidadores de los niños con relación al año anterior

%

Peor Igual Mejor NS/NR

Cuzco 8 35 38 19

Huancavelica 5,3 47,4 34,2 13,2

Apurímac 3,9 36,4 44,2 15,6

Indicadores sobre las condiciones del servicio de salud

Tabla 6

Profesional capacitado en AIEPI con relación al total del grupo profesional responsable del manejo de casos en niños

%


Médico 28,9 36,4 31,8

Enfermera 17,6 32,1 46,7

Obtetriz 30 20 58,3

Técnico /Auxiliar 27,3 7 79,5

Otro 63,6 0 16,7

TOTAL 36,6 16,8 50,8

Tabla 7

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con equipamiento y materiales esenciales disponibles


Balanza funcionando 90 100 90

Tablas Antropometría 80 70 100

Reloj o Cronómetro 60 80 90

Materiales para SRO 80 90 90

Fuente agua limpia 100 70 80

Registro AIEPI o HC estandarizados

80 50 30

Tabla 8

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con equipos y suministros suficientes para la vacunación


Cuentan con agujas y jeringas descartables, y sistemas de frío adecuado

70 80 80

Evaluó vacunas 50 57 83 85 85 35Necesitaba referencia y refirió 0 62 100 0 20 0Uso indebido de antibiótico 4 20 20 27 20 39Indicó medicamento innecesario 7 24 17 25 19 25

Se explicó cómo dar el medicamento en el hogar

89 96 60 47 86 95

Se asesoró a madre sobre alimentación en el hogar

58 50 83 54 80 41

(*) % calculado sobre el total de capacitados que evaluó y que no evaluó.(**) % calculado sobre el total de no capacitados que evaluó y que no evaluó.

Indicadores de entrevistas a las madres

Tabla 4

Indicadores de entrevistas a las madres

IndicadorResultados %


La madre que recibió ATB, ATM, ATP, describe correctamente cómo administrar

90 89 82

Describe correctamente cómo administrar las SRO 69 75 80

La madre sabe cuando traer de regreso al niño al establecimiento para su seguimiento específico

79 48 66

La madre sabe al menos dos síntomas para buscar la atención del médico

78 76 51

La madre sabe cual es el estado nutricional del niño 83 84 75

112


Tabla 9

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con vacunas disponibles


Cuentan con las cuatro vacunas básicas (BCG, OPV, DPT, Antisarampionosa)

60 20 20

Tabla 10

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con disponibilidad de Medicamentos Orales Esenciales

recomendados


SRO 70 100 100Cotrimoxazol 100 100 100Furazolidona 90 90 90Hierro 100 90 100Paracetamol 100 100 100Mebendazol 100 100 100

Tabla 11

Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de Medicamentos Inyectables Esenciales

recomendados


Penicilina G.Sódica 60 90 100Pen. Procaínica 100 90 90Pen. Benzatínica 100 100 100Cloranfenicol 90 90 80Sol. Polielectrolítica 70 80 100

Tabla 12

Porcentaje de establecimientos que han recibido visitas de supervisión en los últimos seis meses

Indicador Cuzco Huancavelica Apurímac

Establecimiento visitado por un supervisor de atención integral o del niño en los seis últimos meses

10 60 10

Tabla 13

Porcentaje de establecimientos que cuentan con sistema de registro adecuado y completo (+)


60 20 60

(+) Historias Clínicas que incluyen información de Evaluación, Diagnóstico y tratamiento.

Equipos y Materiales para Atención del Recién Nacido

Tabla 14

Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de equipos y materiales para realizar la

atención del Recién Nacido


Ambiente en sala de partos

50 90 90

Balanza para pesar bebés

70 100 90

Reloj con segundero 70 80 90

Fuente de calor 60 100 90

Toallas secas y limpias 60 90 100

Perilla de goma y Sonda Naso gástrica (SNG)

50 70 100

Bolas y Máscaras (AMBU)

40 70 60

Fuente de Oxígeno 50 70 80Guantes 80 100 90Cinta métrica 70 90 100Solución Oftálmica 50 100 100Vitamina K 70 90 100

Tabla 15

Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de medicamentos orales para la atención del

Recién Nacido


Amoxicilina 90 100 100

Violeta genciana 50 70 70

Tabla 16

Porcentaje de establecimientos con disponibilidad de medicamentos inyectables para la atención del Recién

Nacido


Gentamicina 90 100 100

Dextrosa 5, 10%

80 100 100

Ampicilina 50 90 80

Indicadores sobre el conocimiento de Prácticas Claves en la Comunidad

Tabla 17

Edad promedio de los padres entrevistados

Edad promedio Cuzco Huancavelica Apurímac

Madre 30 28 30

Padre 34 33 34

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Tabla 18

Nivel de educación de la madre: Porcentaje por nivel educativo

Nivel de educación Cuzco Huancavelica Apurímac

Analfabeto 2 7 9

Primaria incompleta 13 27 17

Primaria completa 12 18 13

Secundaria Incompleta

33 24 20

Secundaria completa y más

85 67 32

Práctica Clave 1

Lactancia Materna

Figura 2

Porcentaje de madres de niños menores de 24 meses que amamantaron a su niño en la primera hora post-parto

Práctica Clave 2

Alimentación complementaria y persistencia de la lactancia materna

Figura 3

Porcentaje de niños entre los seis y 24 meses de edad a quienes se les administra lactancia materna más comidas sólidas o semisólidas en las 24 horas previas al estudio

Práctica Clave 3

Proporcionar a los niños cantidades suficientes de Micronutrientes (Yodo, Vitamina A y Hierro) en su régimen alimentario o por suplemento

Tabla 19

Porcentaje de niños y/o familias que consumen Micronutrientes seleccionados


Porcentaje de familias que consumen sal yodada

75,2 85,7 88,0

Porcentaje de niños de 6-24 meses de edad que recibieron una megadosis de Vitamina A en los últimos seis meses

12,6 30,1 46,6

Porcentaje de niños menores de cinco años que recibieron sulfato ferroso (Jarabe/tableta) en la última semana

9,4 28,6 45,7

Práctica Clave 4

Promover el desarrollo mental y social del niño (Juega, conversa, canta, pasea o baila con el niño)

Figura 4

Porcentaje de madres que promueven el desarrollo mental y social del niño

114


Práctica Clave 5

Vacunación Completa

Figura 5

Porcentaje de niños entre 12 meses y 60 meses de edad con vacunas completas: BCG; Polio 1,2,3; DPT1,2,3 ó

Pentavalente 1,2; Tetra1, Sarampión ó SPR

Tabla 20

Porcentaje de niños entre 12 meses y 60 meses de edad cuya madre declaró que había recibido algún tipo de vacuna


BCG 98,0 99,1 95,6

Polio 96,1 97,3 100

DPT/Pentavalente 1 94,1 95,5 100

Polio 2 90,2 95,5 91,2

Polio 3 87,3 89,3 86,8

DPT/Pentavalente 3 81,4 88,4 91,2

DPT/Pentavalente 2 68,6 60,7 67,6

Antiamarílica 60,8 66,9 61,8

Hepatitis B 1,2,3 56,9 73,2 58,8

Tetravalente 37,3 49,1 54,4

Sarampión 58,8 43,7 48,5

SPR 40,2 58,0 41,2

Práctica Clave 6

Disposición de heces y lavado de manos

Figura 6

Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hervir, filtrar o clorar) antes de beber el agua

Figura 7

Porcentaje de la población que emplea servicios sanitarios (Alcantarilla o pozo séptico)

Tabla 21

Porcentaje de madres con un comportamiento apropiado de lavado de manos (*)


63,8 59,2 52,2

(*) Refieren que se lavan las manos con jabón o detergente en por lo menos tres de los siguientes momentos: antes de comer, antes de cocinar, después de ir al baño, antes de alimentar a los niños, después de limpiar la caca de los niños.

Práctica Clave 8

Adoptar y mantener comportamientos apropiados para la prevención del VIH/SIDA

Tabla 22

Porcentaje de madres que han escuchado sobre la enfermedad del SIDA


86,6 65,3 70,6

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Tabla 23

Porcentaje de respuestas de las madres acerca de las posibles formas de transmisión del SIDA

Cuzco Huancavelica ApurímacTeniendo relaciones con persona enferma

90,7 86,4 83,0

Transfusión de sangre

74,4 61,4 63,0

Besar persona enferma

10,0 10,4 4,6

Madre enferma al hijo recién nacido

6,2 7,3 13,8

No sabe 5,4 14,6 9,2Tos persona enferma

2,3 2,1 3,1

Estar al lado de persona enferma

3,1 2,1 3,1

Picadura de mosquito

2,3 1,0 1,5

Cuidar persona enferma

1,6 2,1 1,5

Práctica Clave 9

Cuidados con el niño enfermo

Tabla 24

Porcentaje de madres que dieron más o igual cantidad de leche materna en el último episodio de diarrea (*)

Cuzco Huancavelica Apurímac25,4 31,6 29,6

(*) Calculado solo con los niños que reciben lactancia materna.

Práctica Clave 10

Administrar a los niños enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones

Tabla 25

Porcentaje de niños menores de cinco años que tuvieron tos y /o dificultad respiratoria que fueron llevados a un

establecimiento de salud

Cuzco Huancavelica Apurimac

Centro o Puesto de Salud

55,6 67,7 74,1

Ninguna parte 11,1 12,3 11,1Hospital 13,6 3,1 9,2Tienda/Farmacia 6,2 13,8 5,6Curandero/partera 3,7 1,5 0

Promotor de Salud / Agente Comunitario de Salud

3,7 1,5 0

Médico o Clínica particular

6,2 0 0

Tabla 26

Porcentaje de madres que realizaron un manejo adecuado de la tos o resfrío en el hogar (*)

Cuzco Huancavelica Apurímac36,2 71,4 65,8

(*) Utilizando por lo menos dos de las siguientes alternativas:


Le doy más líquido 80,6 40,3 74,1

Lo abrigo 48,9 44,1 74,1Uso remedios caseros

87,8 33,9 57,4

Lo sigo alimentando 21,4 17,7 38,9

Consulta EESS 45,9 25,3 35,2

Le doy paracetamol 46,9 17,2 27,8

Práctica Clave 11

Tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes entre los niños

Figura 8

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevención de quemaduras en el hogar (*) y

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos dos formas de cómo prevenir que los niños ingieran medicinas o

químicos en el hogar (**)

(*) Enseñar a los niños que no jueguen con fuego o enseñar a los niños que no jueguen cerca del fuego/cocina.(**) Guardar medicinas, no tomar solos las medicinas, mantener tapas de seguridad, no jugar con medicinas.

116


Práctica Clave 12

Evitar maltrato y descuido de menores

Tabla 27

Porcentaje de niños entre los 24 y 60 meses que recibieron cualquier forma de maltrato sobre los niños que recibieron

algún tipo de castigo (*)


16,5 10,8 17,7

(*) Cachetada, no se le da comida, gritarle fuera de casa, encerrarlo.

Práctica Clave 13

Participación de los hombres en el cuidado de los hijos

Figura 9

Participación de hombres en el cuidado de los niños

Práctica Clave 14

Reconocer los signos de peligro para buscar ayuda adecuada

Tabla 28

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro para la Neumonía: estridor, tiraje y

respiración rápida


21,8 13,8 16,1

Signos reconocidos:


Fiebre 60,5 75,2 50,6

Respiración rápida y agitada

55,8 24,1 55,2

No puede comer, beber o lactar

36,7 60,0 34,5

Vomita todo 26,5 16,6 14,9

Ruido al respirar 24,5 31,0 18,4

Hundimiento de costillas

10,9 7,5 5,7

No sabe 6,8 6,2 4,6

Convulsiones 4,8 0,7 3,4

Tabla 29

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: no come ni bebe, letárgico o difícil de despertar, vomita todo, tiene

convulsiones


20,0 24,3 11,6

Signos reconocidos:


Fiebre alta 77,2 53,5 75,6

No come ni bebe 37,9 62,5 24,4

Tiene mal aspecto o no juega normalmente

29,7 52,8 24,4

Vomita todo 27,6 18,8 18,6

Respiración rápida o dificultosa

21,4 25,7 16,3

Letárgico o difícil de despertar

15,9 19,4 16,3

Convulsiones 5,5 2,8 5,8

No sabe 4,8 9,0 3,5

117


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Práctica Clave 16

Cuidado y atención de la mujer gestante

Figura 10

Porcentaje de mujeres que cumplen indicadores básicos en salud de la mujer

Signos reconocidos:


Hemorragia 24,8 22,9 23,6

Dolor abdominal 13,5 5,5 14,3

Hinchazón de pies, manos, cara

12,9 17,4 11,5

Dolor de cabeza intenso y constante

11,9 18,1 10,4

Pérdida de líquido por genitales

10,3 13,1 13,7

Fiebre 9,7 11,4 12,1

No sabe 7,2 5 8,2Que el bebé se mueve menos de los normal

8,2 5,2 3,3

Ve lucecitas 1,6 1,4 2,7

Tabla 30

Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: sangrado intenso de vagina, fiebre alta

o escalofríos, flujo o secreción vaginal mal oliente


38,7 46,5 30,2

Signos reconocidos:


Sangra mucho 39,4 38 34,7

Tiene fiebre o escalofríos

35,2 31,2 28,7

Mal olor o hedor en sus partes

17 15,6 22,8

Tiene dolor o enrojecimiento en las mamas

4,2 6,3 11,9

La placenta demora en salir más de 30 minutos

4,2 8,8 2

Discusión

Indicadores sobre el manejo de casos en niños de dos meses a cuatro años de edad

La lista de indicadores resume las observaciones hechas en consulta de los clínicos en los establecimientos visi-tados. Se consideraron niños y niñas entre dos y sesen-ta meses de edad.

Menos de la tercera parte de los clínicos en las regio-nes del estudio verificaron si los niños presentan algu-nos de los cuatro signos de peligro relacionados con la capacidad de beber o tomar pecho, vomitar todo ali-mento, tener convulsiones y estar en estado letárgico o inconsciente. Sin embargo, la observación de signos más comunes como la tos, diarrea o fiebre se realizan en dos de cada tres atenciones, pudiendo considerarse el indicador más consistente de los medidos en las tres regiones.

Al evaluar el estado nutricional se observaron resulta-dos que todavía no alcanzan niveles arriba del 60%. Se esperaba mejores resultados aún más con la promoción que se realiza sobre esta práctica en el sector salud. Los resultados para el tema de evaluación de la anemia son preocupantes especialmente en Huancavelica donde solo el 12% de los clínicos lo hizo. Sin embargo cuando se observa el tema de alimentación, los porcentajes son bastantes mejores y coincidentes con los resultados ob-tenidos en el último indicador −orientación a la madre sobre alimentación en el hogar− y, además superiores si los comparamos con otras investigaciones similares como en Pasco, Cuzco, Ucayali y Madre de Dios en 1999 que alcanzaron porcentajes solo alrededor del 20%.

Respecto a las vacunas, tanto en Apurimac como en Cuzco los médicos que atendieron evaluaron en el 53% de los casos si los niños tenían vacunas completas se-gún su edad. Este bajo nivel puede tener explicación

118


dado las altas coberturas alcanzadas por el programa de inmunizaciones donde los médicos quizás consideraron que los niños ya están vacunados (por las altas cober-turas) y entonces no realizaron la verificación corres-pondiente. De todas maneras debe destacarse el hecho que en Huancavelica el 85% de las atenciones tuvieron esta evaluación.

Es positivo el hecho que los porcentajes observados respecto al uso indebido de antibióticos y a la indica-ción de medicamentos innecesarios son bajos. Sin em-bargo en el caso de Huancavelica donde uno de cada tres niños todavía reciben indebidamente antibióticos y en Apurimac uno de cada cuatro, todavía se debe tra-bajar este tema.

Por otro lado cuando se averiguó las diferencias entre quienes afirmaron haber recibido capacitación de AIEPI y aquellos que no la recibieron, las diferencias a favor de los capacitados fue notable (Tabla 2). En todos los casos relacionados a la evaluación de los cinco primeros indicadores: cuatro signos de peligro; tos, diarrea y fie-bre; estado nutricional; anemia y problemas de alimen-tación se observa que aquellos profesionales de salud que recibieron capacitación en la estrategia AIEPI rea-lizaron con más frecuencia la evaluación de los signos indicados. Sin embargo en el caso de la evaluación de vacunas la situación fue diferente pues tanto en Cuzco como en Huancavelica las proporciones estuvieron lige-ramente a favor de los no capacitados.

Tanto en el aspecto de uso indebido de antibióticos como indicaciones de medicamentos innecesarios el personal capacitado tuvo mejores resultados. Adicio-nalmente en el tema comunicacional sobre explicación a la madre de cómo dar medicamentos en el hogar y asesorar en la alimentación, el personal capacitado en AIEPI también lo hizo con mayor frecuencia. Estos re-sultados son alentadores pues indican el efecto positivo que dejan en los servicios de salud.

Indicadores de entrevistas con la madre

Los resultados encontrados en la entrevista realizada a la madre o al responsable del niño a la salida de la atención indica que las orientaciones recibidas por el profesional de salud han sido aceptablemente enten-didas, por lo que la comunicación interpersonal tam-bién ha sido satisfactoria; sin embargo, también podría pensarse que dado la observación a que están siendo sometidos en el momento de la atención se realiza un esfuerzo adicional en la comunicación. En todo caso los valores que muestra la Tabla 3 principalmente en lo referente a como administrar los ATB, ATM o ATP son significativos en las tres regiones estudiadas.

Los estudios sobre calidad de servicios indican que la mejor manera de conocer el nivel alcanzado es pregun-tando sobre la percepción de los usuarios a la salida de los servicios (tabla 4). En esta investigación los resulta-dos obtenidos indicaron que cerca de la mitad de los usuarios de Servicios de Salud en Apurimac percibían una mejora en la atención, mientras que en Huancave-lica y Cuzco, tres de cada diez pensaban de esa manera. Un porcentaje pequeño de cada región pensaba que los servicios han empeorado.

Indicadores sobre las condiciones del servicio de salud

En esta sección se presentan los principales Indicadores que resumen según la estrategia AIEPI las condiciones de disponibilidad de los equipos, suministros, medica-mentos y hasta personal de los establecimientos de salud.

Los estándares de la metodología AIEPI contemplan como un valor mínimo que el 60% de los trabajadores que atienden niños deben estar capacitados en este tema. Sin embargo, al indagarse sobre el personal que recibió cualquier capacitación relacionada con AIEPI se encontró que solo en Apurimac la mitad de los entre-vistados la recibieron, por el contrario en Huancavelica que se tienen que realizar los mayores esfuerzos por expandir este estrategia pues solo el 16% esta capacita-do en AIEPI. Tabla 5.

Si observamos por grupo profesional, aproximadamen-te la tercera parte de los médicos recibieron la capi-tación AIEPI en cada una de las regiones. Si se tiene en cuenta que es este grupo de profesionales el que atiende mayoritariamente a los niños menores de cinco años, es fácil concluir que se debe hacer todavía gran-des esfuerzos respecto a fomentar su capacitación. Ta-bla 5.

Llama la atención el bajo porcentaje de establecimien-tos con disponibilidad de las cuatro vacunas básicas. En Huancavelica y Apurimac solo se encontraron en dos de los diez establecimientos visitados (Tabla 8). Asimismo, el nivel de supervisión que recibieron los establecimientos de salud en las regiones visitadas es bastante bajo, aún más considerando que en este estudio los establecimien-tos en general están cercanos a la capital. (Tabla 11).

La Tabla 12 presenta evidencia de que existen proble-mas importantes en relación al buen registro en las His-torias Clínicas. Se tomó una muestra al azar de cinco HC de menores de cinco años en cada establecimiento a fin de verificar si incluían información de evaluación, diagnóstico y tratamiento. Los resultados encontrados indicaron que solo en 60% de los casos en Cuzco y Apu-

119


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rímac se cumplía con registrar estos pasos, mientras que en Huancavelica solo 20%.

Conclusiones

La evaluación, clasificación, tratamiento y consejería en las áreas capacitadas en AIEPI tuvieron mejores resul-tados comparativamente con áreas sin capacitación. Cabe resaltar que la comunicación con las madres tuvo mejores resultados en el personal que recibió la capaci-tación. Estos hallazgos son alentadores, pues indican el efecto positivo que dejan en los Servicios de Salud.

Bibliografía

1. MINSA (2001): Lineamientos de Política Sectorial para el período 2002 – 2012. Lima.

2. AGUIRRE E. y Dávila M. (1997): Implementación pi-loto de la estrategia AIEPI en Perú. Boletín Noticias sobre AIEPI N°1, agosto 1999.


4. OPS (2001): Evaluación de la estrategia AIEPI en los Servicios de Salud: Primera Prueba Mundial, Bolivia, 1999. Boletín de Noticias sobre AIEPI, abril.

5. OPS (2004): AIEPI Comunitario en el Perú: Leccio-nes aprendidas. M. Dávila, en Boletín de Noticias sobre AIEPI.


7. DÁVILA, M. y Pereyra, H. (2003): Seguimiento pos-terior a la capacitación en AIEPI clínico y comuni-tario en el Perú: Lecciones aprendidas.

8. DIRES Cusco(2004) Resultados del taller Seguimiento posterior a la capacitación en AIEPI clínico y comunitario, Cusco, 2004.Documento no publicado.

9. DISA I CALLAO y Plan Programa Perú – Oficina Lima(2003): Resultados del taller de seguimiento después de la capacitación en AIEPI clínico y comu-nitario en los ámbitos de la DISA I Callao (Venta-nilla y Puente Piedra), marzo 2003. Documento no publicado.

10. PEREYRA, H; et al. (2004)Avanzando con AIEPI, Lima 2004.

Anexos

Equipo de Trabajo

La Coordinación General de la encuesta estuvo a cargo del Dr. Miguel Dávila de OPS y del Lic. Teobaldo Espejo N., Consultor −además del apoyo del Dr. Carlos Urbano Coordinador de la Unidad de Capacitación e Investigación AIEPI del Instituto Especializado de Salud del Niño−. En cada región los responsables de las coordinaciones previas, el taller y el recojo de la información local fueron:

Cuzco : Dra. Amparo Hurtado

Huancavelica : Dr. Carlos Urbano

Apurimac I : Dra. Graciela Zacarías

Los Equipos por Región:


Dra Andrea Rondón Christian Reyes Ricaldi Lic. Liz Mendoza Callalli

Dra. Jackeline Chacón Judith Dulanto Meza Lic.Rosana Flores Eyzaguirre

Lic. Carlos Hinojosa Haydee De la Cruz Ccora Dr. Saúl Huasquisto Choque

Lic. Hillary Huillca Ross Coris Cáceres Lic. Sandra Arias Abuhadba

Lic. Elizabeth Gamarra Nery Añahuari Muñoz Dr. Madeleyne Panca Béjar

Dr. Óscar Castañeda Avendaño Cynthya Retamozo Rojas Dr. Martín CastroCáceres

Dra. Jhoni Cárdenas Luz Mary Paucar Quispe Dr. Silvia Hanco León

Lic. Lourdes Salazar Puma Maribel Orihuela Gabriel Dr. William Molina Martínez

Lic. Ruth Mely Quispe Soledad Quispe Ayuque Lic. María del Pilar Martínez

Lic Juana La Torre Zúñiga Cesar Orbegozo Arone Lic. Edizabat Coello Ccopa

Dra. Elizabeth Vilca Belia Damián De la Cruz Lic. Rubén Gutiérrez Muñoz

Lic. Ana Madrid Luz García Cámac Dr. Aldo Tandaso Arias

Lic Maya Casachagua Salazar Alfredo Ccoyllar Enríquez Lic. Margota Córdova Escobar

Lic. Marina Bustinza Ada Portal Gálvez Dr. Aldo Córdova Solís

Dra. Dora Choque Julie Cahuana Taipe Lic. Rosaura Mendoza

Dr. Pedro Ruiz Granda Elizabeth Contreras Torres Lic. Ana María Canales Meza

Mag. Orlinda Huisa Andrés Herbozo Gonzáles Dr. Francisco Gutiérrez Peña

Lic Gloria Pezo Julio Cesar Álvarez León Lic. Hilda Orellana Palomino

Lic Valeriana Choquemaqui Nelida Chanca Prudencio Dr. Fernando Román

Dr. Christian Ñaccha Luz Ayala Ovalle Lic. Miriam Monzón Carrión

Dra. Tania Mercado Edith Arizapana Taipe Dr. Hugo Yanyachi

Lic. Cayrel Jiménez José Contreras Muñoz Lic. Luzmila Cansaya Flores

Lic. Nancy Verduzco Juan Carlos Paz Vásquez Lic. Betty Escobar Hurtado

Lic. Rocío Gamboa Ketty Pretel Palomino Dr. Maribel Ávalos Luna

Raúl Macha Ramírez Dr. Lino Pinto Casaverde

Dra. Esperanza Ticona Sánchez

120

Investigaciones

relacionadas al

componente

comunitario de AIEPI

Tercera Sección

123

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AIEPI Comunitario en el Perú: lecciones aprendidas

Miguel Dávila1y Héctor Pereyra2 presentan una sistematización de los Talleres de Capacitación en AIEPI Comunitario realizados entre agosto de 2001 y diciembre de 2003.

Objetivos: Mostrar los resultados del proceso de asesoría técnica brindado al personal de salud, de ONG, universidades, —entre otros—, durante el proceso de implementación del componente comunitario de AIEPI, el cual ha contado con la participación de diversas Ins-tituciones como UNICEF, y ONG como CARE, Plan Internacional, Project HOPE, ADECAP, entre otras. Los Objetivos generales y específicos de los talleres de capacitación, de cinco días de duración han sido: Capacitar Facilitadores / Tutores en AIEPI Comunitario, incorporar la estrategia AIEPI en el pregrado, mejorar las prácticas familiares y comunitarias, promover las 16 prácticas clave del AIEPI comunitario. Materiales y Métodos: Exposición – dialogo, lectura individual, trabajo en grupos – plenaria, exposición de videos, práctica clínica en ser-vicio y práctica en comunidad: Visita domiciliaria. Resultados: Entre septiembre del 2001 y noviembre del 2003 se realizaron alrededor de 70 cursos talleres, habiéndose capacitado alrededor de 1.400 personas, siendo el 55% de ellos enfermeros/as, el 15,8% médicos y 10,6% obstetrices. El 50,7% de los capacitados provenía de establecimientos del MINSA, el 23,2% de ONG y el 13,6% de universidades. La media general de las notas obtenidas en el pre test ha sido 2,8 y en el post test ha sido 18,4, con variaciones según profesión u ocupación de los participantes. Se realizaron 604 visitas domiciliarias en 12 comunidades de cinco DISAs: Callao, La Libertad, Cajamarca, Bagua y Lambayeque, donde se realizaron Talleres de Capacitación de AIEPI Comunitario durante el año 2003. Los principales factores de riesgo comunitario han sido: familias con disposición inadecuada de excretas: 60,5%, % familias que consumen agua no segura: 57,6%, % madres sin PAP (tres años): 47,2% y % madres sin PF moderna: 42,1%. Conclusiones: El proceso de adaptación del material del AIEPI Comuni-tario en el Perú ha sido muy beneficiosa para la implementación posterior de este compo-nente en el país. El rol muy activo de las ONGs que participaron en el proceso de adaptación ha sido la clave para la extensión de la implementación de este componente.

AIEPI Comunitario. Implementación AIEPI.

Resumen

Palabras Clave

1 Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERU.2 Facilitador Nacional AIEPI. E-mail: [email protected]

Introducción

De acuerdo a la información dis-ponible, cada año alrededor de 10 millones de niños(as) mueren antes de cumplir los cinco años de edad, más del 99% de las cuales ocurren en los países pobres. Las neumonías, diarreas y problemas neonatales son los “grandes ase-sinos” de los niños y la desnutri-ción es la causa básica de más de la mitad de estas muertes(3). Seis millones de estas muertes pueden prevenirse con intervenciones dis-ponibles y factibles si alcanzaran a las madres y a los niños. Reducir la

mortalidad en menores de cinco años en 66% para el 2015(4) requiere un gran compromiso político, so-cial, técnico y financiero. Debemos empezar ahora pues mañana será muy tarde.

La estrategia de Atención Integra-da a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) ingresa a la Región de las Américas en 1996, siendo el Perú uno de los países pioneros en su adaptación, imple-mentación inicial y expansión. La implementación del componen-te clínico, orientado a mejorar las habilidades del personal de salud,

se inició en 1997 y continúa hasta la fecha. En marzo de 1999, en la República Dominicana, OPS y otros socios hicieron el lanzamiento ofi-cial del Componente Comunitario; meses después, en el Perú se crea el Subcomité AIEPI Comunitario en-cargado de adaptar los materiales e iniciar su implementación, proceso que tuvo la virtud de convocar no solo a los diferentes Programas del Ministerio de Salud (MINSA) rela-cionados con la salud infantil, sino que además participaron ONGs, OPS y UNICEF. Este Comité finalizó en diciembre del 2000.

124


Con el Manual del Promotor de Salud en la mano, con miras a homogenizar la metodología de capacitación OPS, y contando con el apoyo de UNICEF, CARE y ONG como: Plan Internacional, Project HOPE, ADECAP, entre otras, se inició un proceso para brindar apoyo técnico y financiero, y de esta manera garantizar la calidad y la metodología propuesta a continuación.


Cada Curso Taller fue planificado y ejecutado según un esquema previamente establecido en el cual queremos destacar lo siguiente:

Objetivos generales y específicos de los talleres

Capacitar Facilitadores /Tutores en AIEPI comunita-rio

Incorporar la estrategia AIEPI en el pregrado

Mejorar las prácticas familiares y comunitarias

Promover las 16 prácticas clave del AIEPI Comunitario

Contenidos

Presentación de la estrategia AIEPI

Manejo del niño enfermo y/o gestantes y/o puér-peras

Factores protectores de la salud materno infantil

Medidas preventivas

Las 16 prácticas clave

Diagnóstico participativo local

Cómo implementar AIEPI en el nivel local

Objetivos de aprendizaje

Que los participantes conozcan los objetivos, venta-jas y componentes de la estrategia AIEPI

Identificar adecuadamente los signos de peligro en niños, gestantes y puérperas

Aprender a realizar una referencia adecuada de los pacientes

Aprender a manejar adecuadamente la tos, diarrea y fiebre en el hogar

Reconocer los principales factores protectores de la salud materno infantil

Reconocer las medidas preventivas generales y es-pecíficas para evitar las enfermedades prevalentes de la infancia

Identificar las principales prácticas clave

Mostrar evidencias del impacto de las 16 prácticas clave

Metodología

Exposición - dialogo

Lectura individual

Trabajo en grupos – plenaria

Videos

Práctica clínica en servicio

Práctica en comunidad: Visita domiciliaria

Materiales

Data display

TV, VHS, videos

Pizarra, plumones

Modulo de capacitación

Plumones, transparencias

Pápelógrafos

Boletines AIEPI

Programa:

1er día 2do día 3er día 4to día 5to día

Inauguración, presentación de participantes Pretest Presentación de AIEPI Presentación del curso

Práctica en servicios de salud

Práctica en servicios de salud

Práctica de campo: VD

Práctica de campo: VD

¿Cómo evaluar niños dos m – cuatro años?¿Cómo evaluar niños menores de dos m?Factores protectores

Factores protectores, medidas preventivas

Medidas preventivas

Análisis y discusión de la VD Postest Evaluación del taller

Organizar la práctica en servicios Educación de adultos Visita domiciliariaResumen: AIEPI y las 16 prácticas clave

Clausura

125

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

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ión

factores de riesgo en cada una de las familias visitadas y comparar qué comunidad —dentro de un ámbito lo-cal— debe ser priorizada.

A continuación mostramos los resultados obtenidos a través de 604 visitas domiciliarias realizadas en 12 co-munidades de cinco DISAs: Callao, La Libertad, Cajamar-ca, Bagua y Lambayeque donde realizamos Talleres de Capacitación de AIEPI Comunitario durante el 2003.

Cuadro 4

Indicadores %

% analfabetismo materno 11,4

% niños <cinco años no protegidos para su edad 20,2

% madres sin PF moderna 42,1

% madres sin PAP (tres años) 47,2

% familias que consumen agua no segura 57,6% familias con disposición inadecuada de excretas

60,5

Cuadro 5

Porcentaje de familias según FR presentes

Número de factores de riesgo %

Con cero Factores de Riesgo 10,8Con un Factor de Riesgo 26,6Con dos Factores de Riesgo 34,1Con tres Factores de Riesgo 25,2Con cuatro Factores de Riesgo 19,4Con cinco Factores de Riesgo 4,0Con seis Factores de Riesgo 3,0

Discusión

Los resultados obtenidos muestran que el grupo pro-fesional que más se ha beneficiado de los talleres de capacitación en AIEPI Comunitario son las enfermeras, y en menor proporción los médicos y obstetrices que conforman los equipos básicos de salud a nivel de los establecimientos de salud. Sin embrago, en la mayoría de talleres los participantes fueron multidisciplinarios.

Asimismo, la mayoría de personal capacitado −como era de esperarse− procede del Ministerio de Salud, se-guido por las ONGs que se involucraron directamente en el proceso y los docentes de las Universidades que mostraron mucho interés en incorporar el componen-te comunitario de la estrategia AIEPI en la currícula del pre-grado de médicos y enfermeras.

Una de las herramientas básicas de este Curso de AIEPI Comunitario es la introducción de un pretest que in-tenta medir el conocimiento de los participantes sobre aspectos básicos de la salud materno infantil, como:

Resultados

Entre septiembre del 2001 y noviembre del 2003 se realizaron alrededor de 70 Cursos Talleres, habiéndose capacitado alrededor de 1.400 personas.

A continuación mostramos algunos resultados en base a la información disponible que obra en la Base de Da-tos de OPS-Perú.

Cuadro 1

Perfil de capacitados en AIEPI Comunitario, Perú: 2001 – 03

Profesión Número %

Enfermera 202 55,0Médico 58 15,8Obstetriz 39 10,6Técnico 16 4,4T. social 7 1,9Nutricionista 24 6,5Profesora 6 1,6Otros 15 4,1

367 100,0

Cuadro 2

Procedencia de los capacitados en AIEPI Comunitario

Institución Número %

MINSA 186 50,7ONGs 85 23,2Universidades 50 13,6WAWA WASI 23 6,3EsSalud 23 6,3

367 100,0

Cuadro 3

Resultados de la evaluación

Profesión Promedio Pre Promedio Post

General 12,8 18,4Enfermera 13,0 18,5Medico 13,7 18,8Obstetriz 13,2 18,5Técnico 9,9 17,6T. social 11,3 16,2Nutricionista 11,9 18,0Profesor 9,3 16,2

Resultados de las visitas domiciliarias

Queremos destacar que la VD está estructurada no solo para identificar precozmente algún niño, gestante o puérpera que requiera ayuda inmediata sino también para promover factores protectores a la salud materno infantil y medidas preventivas a las enfermedades pre-valentes de la niñez. Asimismo, nos permite identificar

126


Identificación de problemas de salud materno infantil: causas de consulta externa y de muerte en los niños; factores de riesgo de la salud MI y de la desnutrición.

Manejo de enfermedades prevalentes en niños: signos de peligro en niños/gestantes y puérperas, e indicaciones básicas para manejo del niño en el hogar con resfrío o con EDA sin deshidratación.

Factores protectores de la salud materno infantil: Lac-tancia materna, vacunas y estimulación temprana.

Medidas preventivas para la diarrea, malaria y den-gue, desnutrición infantil, accidentes en el hogar.

Prácticas clave para mejorar el crecimiento y desa-rrollo físico y mental del niño y para mejorar el cui-dado del niño en el hogar.

Los resultados obtenidos en general son 12,8 y 18,4 de promedio en el pre y pos test respectivamente. Las medianas fueron de 13 y 19 respectivamente. Los mé-dicos, obstetrices y enfermeras tuvieron mejores logros tanto en el pre como en el pos test; seguido por las nu-tricionistas y trabajadoras sociales. Los técnicos y profe-sores si bien desaprobaron el pretest lograron aprobar en el postest.

Finalmente, podemos apreciar los resultados de las vi-sitas domiciliarais a través de Indicadores resumen. El porcentaje de analfabetismo materno está en prome-dio en 11% y es muy similar a lo encontrado en las EN-DES 1996 (11,5%) y 2000 (12,9). El porcentaje de niños no protegidos para su edad muestra resultados seme-jantes a los encontrados a través del Monitoreo rápi-do que se viene ejecutando a través del PAI. La PF con métodos modernos y el PAP en los últimos tres años alcanzan promedios cercanos al 50% y reflejan de algún modo las dificultades logísticos administrativas que tie-nen los EESS para proveer de manera oportuna con los métodos más demandados por la población como son ampollas y píldoras. En cuanto al saneamiento básico tanto el consumo de agua no segura como la disposi-ción inadecuada de la excretas alcanza el 60% de las fa-milias visitadas, esta información revela que hay mucho por hacer en estos aspectos que son básicos para hacer frente a las enfermedades diarreicas.

Un dato importante a comentar es que en una comu-nidad de Chao durante el taller de AIEPI comunitario encontramos alrededor del 30 % de niños menores de cinco años no protegidos para su edad, dato que los responsables del CS de Chao atribuían a la alta migra-ción de la sierra a la costa en La Libertad. Sin embrago, un mes después durante el curso de seguimiento vol-vimos a visitar la misma comunidad y encontramos que

el 100% de los niños estaban protegidos para su edad. Según las familias, en las semanas previas, el personal del CS de Chao había vacunado casa por casa a todos los niños de esa comunidad pues habían tomado cono-cimiento que esa comunidad había sido seleccionada para realizar las prácticas de visitas domiciliarias durante el taller de seguimiento.

Lecciones aprendidas

El proceso de adaptación del material del AIEPI Co-munitario en el Perú ha sido muy beneficiosa para la implementación posterior de este componente en el país

El rol muy activo de las ONGs que participaron en el proceso de adaptación ha sido la clave para la exten-sión de la implementación de este componente

Es posible incorporar contenidos de salud materna infantil

Los contenidos y metodología propuestos permiten la capacitación de equipos multidisciplinarios

La incorporación de un test de entrada y de salida ha sido un instrumento muy motivador para mantener el interés de los participantes durante todo el taller

La incorporación de una Guía Metodológica para la realización de la Visita Domiciliaria no solo ha facili-tado su implementación sino que además permite obtener información relevante para identificar fa-milias y comunidades en alto riesgo

Recomendaciones

Elaborar una Guía para los facilitadotes del AIEPI Co-munitario que incorpore el test de entrada y salida y la Guía para la realización de la Visita Domiciliaria

Incorporar los instrumentos desarrollados por el Proyecto Regional AIEPI Comunitario: Diagnóstico participativo local, Planificación de base, Moviliza-ción de actores sociales y sus redes

Promover la implementación del sistema de vigilan-cia comunal

Promover la implementación simultanea de los tres componentes de la estrategia AIEPI

Promover los talleres de seguimiento posterior a la capacitación para fortalecer las habilidades de los ACS para la realización de las visitas domiciliarias

Sistematizar y publicar las experiencias

Promover investigaciones operativas

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Bibliografía

1. MDG (2003) Serie Lancet.

2. DGSP-MINSA, Perú. (2001) Manual del agente comunitario.

3. P. Bedregal y et al. (2002) Revisión Sistemática so-bre eficacia y costo de intervenciones para el de-sarrollo bio-psicosocial de la niñez, Salud familiar y comunitaria, Salud del Niño y del Adolescente, OPS/OMS. Informe de talleres de capacitación.

4. MDG

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Seguimiento posterior a la capacitación en AIEPI Clínico y Comunitario en el Perú: lecciones aprendidas

Miguel Dávila1, Héctor Pereyra2 presentan los resultados de la sistematización de los Talleres de Seguimiento posterior a la Capacitación en AIEPI Clínico y Comunitario realizados en el Perú durante el 2003.

Objetivo: Conocer el resultado de la sistematización de los talleres de seguimiento posterior a la capacitación en AIEPI Clínico y Comunitario realizados en el Perú durante el año 2003. Materiales y Métodos: Luego de seis a diez semanas de haberse desarrollado un curso del componente clínico y comunitario de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), se efectuó el seguimiento que ha tenido la finalidad de apoyar a los participantes a resolver los problemas que presentan para implementar adecuadamente la estrategia AIEPI en su establecimiento o en su comunidad. Fueron utilizados los siguientes Instrumentos: Para el componente clínico AIEPI: Guía de Observación de manejo de casos, Formulario de entrevista a las madres a salida de la consulta externa y Lista de verificación de medicamentos e insumos. Para el componente comunitario: Guía de Observación de ma-nejo de la Visita Domiciliaria, Formulario de encuesta a las madres y Formulario de encuesta a los ACS. Resultados: Del total de participantes el 58% (67) fueron enfermeras, 34% (47) médicos, 13% (18) obstetrices y 5% (7) otro tipo de personal de salud. La mayoría de parti-cipantes (78%) procedió de 15 de las 34 Direcciones de Salud, siendo las DISAs con mayor número de personas capacitadas: Callao (25), Moquegua (25), La Libertad (23), Huánuco (14) y Piura (13). También fue capacitado personal de ONG, como CARE, PLAN y personal de la Seguridad Social. Con relación al componente clínico: El departamento de La Libertad exhibe los mejores Indicadores en cuanto a % de personal capacitado en la DISA (48,2%) y EESS con al menos el 60% de su personal capacitado (80%); Supervisión con OMC (60%) y Disponibilidad de vacunas básicas (100%, con Callao). En: Disponibilidad de medicamentos e insumos: Callao y Moquegua: 100%. En manejo de casos y conocimiento de las madres que acuden al establecimiento de salud: Moquegua Componente comunitario. En: manejo de la visita domiciliaria por los ACS y conocimiento de las madres de la comunidad Moquegua. Conclusiones: Existe evidencia de implementación de la estrategia AIEPI en las DISAs donde se desarrolló el curso de capacitación. Muestran una mejora significativa en la atención in-tegral del niño tanto en los servicios de salud como en el hogar. Existe mucho interés de las ONGs en promover este proceso de capacitación en otras Direcciones de Salud del país.

Seguimiento. AIEPI Clínico. AIEPI Comunitario.

1 Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERU.2 Facilitador Nacional AIEPI. E-mail: [email protected]

Introducción

Desde que se inició la implemen-tación de la estrategia AIEPI en la Región de las Américas se ha dado un gran impulso a la capacitación del personal de salud; sin embar-go, el “ talón de Aquiles” del pro-ceso de implementación ha sido el seguimiento posterior a la capaci-tación o la supervisión sistemática que involucre la observación del manejo de casos. De acuerdo a los resultados de la “MCE IMCI” para el Perú la supervisión se estima en alrededor de 0,19 veces por año, muy lejos del indicador estándar

de dos veces por año que promue-ve la OMS.

El Perú, al igual que Tanzania, fue uno de los pocos países que en los años iniciales implementó de ma-nera sistemática el seguimiento posterior a la capacitación. Los re-sultados de este esfuerzo se publi-caron en el Boletín Noticias sobre AIEPI N° 1. Después se ha participa-do en los talleres de seguimiento en Bolivia, Venezuela, Ecuador y otros que se realizaron en diferen-tes departamentos del país como: San Martín, Lima, Lambayeque, Junín y Arequipa —hoy regiones—,

con lo cual se ha enriquecido la propuesta que hoy a través de este medio se comparte, en este artícu-lo, sobre la base a lo desarrollado durante el año 2003.

La implementación de la estrategia de AIEPI en sus componentes clí-nico, comunitario e institucional, es el desafío que se plantea para todas las Instituciones que han dis-puesto utilizar la Estrategia AIEPI como medio para brindar Atención Integral a la Salud del Niño, y así mejorar las condiciones de salud de la infancia.

Resumen

Palabras Clave

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La implementación de estos componentes requiere, en todos los casos, la elaboración de planes de trabajo que contemplen las actividades de capacitación y supervi-sión a llevar a cabo para poner a disposición de la pobla-ción, ya sea en el ámbito de los servicios o de la familia y la comunidad, los beneficios de la Estrategia AIEPI.

Estos planes, a su vez, deben basarse en la experiencia acumulada a través de los años, en el desarrollo de las actividades que ahora se incluyen en la atención inte-grada del niño y que antes se planteaban de manera aislada.

En este sentido, una de las principales lecciones apren-didas de la implementación de acciones dentro del es-quema antes mencionado, principalmente en lo relati-vo al control de la IRA y de la EDA, es la dificultad que tiene el personal de salud para aplicar los conocimien-tos adquiridos en los cursos de capacitación al volver a sus lugares de trabajo, y lo conveniente que es apoyar al personal para que resuelva sus dudas y dificultades respecto de la aplicación de la estrategia.

La estrategia de AIEPI incluye una mayor cantidad de conocimientos y una serie de procedimientos más complejos que los componentes de la atención inte-grada tomados aisladamente, todo lo cual agrava la po-sibilidad de que se presenten dificultades al momento de aplicar la estrategia en las condiciones de trabajo cotidianas.

De este modo, y siempre teniendo en cuenta la expe-riencia acumulada, es que se plantea la metodología de “Seguimiento Posterior a la Capacitación” como una manera eficaz de dar una respuesta rápida al personal de salud y a los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) para que puedan solucionar sus problemas en la aplica-ción de la estrategia y puedan, efectivamente, brindar-la a la población asistida.

El principio básico de esta propuesta, es la posibilidad de realizan una visita a todo el personal de salud y/o ACS que haya participado de un Curso Clínico y/o Comuni-tario, y durante esta visita se revise la atención brindada por el personal a los niños y el manejo de la visita domi-ciliaria por parte de los ACS, con relación a la aplicación de la estrategia, y se analicen y solucionen los proble-mas existentes para aplicar la estrategia con éxito.

Cada taller está destinado a revisar la metodología pro-puesta para el seguimiento después de la capacitación. Durante el mismo, se analiza el marco conceptual que da lugar a sus necesidades, se puede practicar su apli-cación, se analiza la manera de sistematizar la informa-ción que se obtiene a partir de las visitas y se elabora

un plan para su aplicación en el lugar de trabajo donde cada participante desempeña su labor.


Cada uno de los talleres realizados ha seguido un pro-grama, planificación y ejecución estandarizados, (ANEXO 1), lo único que se ha modificado en cada caso ha sido el lugar y los socios involucrados.

Los Objetivos de cada taller han sido:

Conocer, practicar y revisar la metodología de Se-guimiento Posterior a la Capacitación propuesta para apoyo del personal de salud, en la aplicación efectiva de la Estrategia AIEPI

Capacitar al personal de salud, para apoyar el segui-miento y supervisión del AIEPI Clínico y Comunitario en los niveles regional y local

Los Objetivos Específicos han sido:

Analizar la metodología de Seguimiento Posterior a la Capacitación y reconocer todas sus partes

Practicar la aplicación del seguimiento posterior a la Capacitación en Servicios de Salud

Practicar la aplicación del Seguimiento Posterior a la Capacitación en la Comunidad a través de visitas domiciliarias

Analizar y discutir sobre el uso de la información que se obtiene de las visitas de seguimiento poste-rior a la capacitación

Elaborar un plan de trabajo para la aplicación del seguimiento posterior a la capacitación

La duración de cada taller fue de tres días y la mitad del tiempo se utilizó para el recojo de la informa-ción tanto en servicios de salud como en el nivel comunitario

Los instrumentos utilizados para el componente clínico AIEPI han sido:

Guía de Observación de manejo de casos

Formulario de entrevista a las madres a salida de la consulta externa

Lista de verificación de medicamentos e insumos

Los instrumentos utilizados para el componente comunitario de AIEPI son:

Guía de Observación de manejo de la Visita Domici-liaria

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Resultados

1. Número de talleres realizados durante el año 2003

Nº Sede Fecha Participantes Socios

1 Lima 17 al 19 de marzo 31 MINSA, OPS, CARE, Plan Internacional

2 Piura* 22 al 24 de abril 17 DISA Piura, Plan Internacional

3 Callao 11 al 13 de junio 20 DISA Callao, PI, OPS

4 La Libertad 23 DISA La Libertad, CARE, OPS.

5 Huánuco 28 al 30 de octubre 13 DISA Huánuco, PAR Salud, Catalyst / Pathfinder, OPS

6 Moquegua 12 a 14 de noviembre 25 DISA Moquegua, Project HOPE, OPS

* No participó OPS

Formulario de encuesta a las madres

Formulario de encuesta a los ACS

Al final del recojo de información se realizó una reunión

de retroalimentación con los gerentes de cada estable-cimiento de salud visitado, y luego se les envió un infor-me escrito dejando constancia de las acciones tomadas y de las acciones necesarias en el mediano plazo.

2. Perfil de los participantes

Del total de participantes, el 58% (67) fueron enferme-ras, 34% (47) médicos, 13% (18) obstetrices y 5% (7) otro tipo de personal de salud.

La mayoría de participantes (78%) procedió de 15 de las 34 Direcciones de Salud que tiene el país, siendo las DISAs con mayor número de personas capacitadas Ca-llao (25), Moquegua (25), La Libertad (23), Huánuco (14) y Piura (13). También se capacitó a personal de ONGs como CARE, PLAN y personal de la seguridad social.

La mayoría de participantes cumplen rol gerencial y asistencial y proceden de los niveles de redes y micro-rredes de salud donde se viene aplicando AIEPI; y, en menor proporción participaron los gerentes del nivel regional y nacional.

Las instituciones que más apoyaron este proceso fue-ron: Las DISAs sedes de los talleres, CARE, Plan Perú, Proyect HOPE, Catalyst/Pathfinder, PAR Salud, y por su-puesto OPS quien acreditó apoyo técnico en cinco de los seis talleres realizados durante el año 2003.

3. Perfil y procedencia de los Facilitadores

Facilitadores Institución Lima Piura La Libertad Callao Huánuco Moquegua

Dr. Alfredo Aliaga CARE PERU 1

Lic. Ana María Quijano OPS 1

Lic. Patricia Tello CONSULTORA 1 1

Dr. Héctor Pereira Z.Catalyst/Pathfinder International

1 1 1

Dr. Miguel Dávila OPS 1 1 1 1 1

Dr. Julio Barreana D. DISA Sullana * 1

Dra. Rosa Luz Benites DISA Piura * 1

Nut Rosana Taipe ADECAP 1 1

Lic. María Alpaca DISA Moquegua 1

Dr. Alberto Cerna Red Ilo DISA Moquegua 1

Dr. Aldo Navarro CARE La Libertad

Dra. Ruth Tapia Proyect HOPE 1

* Participantes

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4. Resultados relacionados al AIEPI Clínico

Indicadores Lima Callao La Libertad Huánuco Moquegua

De servicios

1. % personal capacitado 16,4 57,7 48,2 47,3 34

2. EESS con al menos el 60% de personal capacitado 0 50 80 37,5 60

3. Supervisión con OMC 22 25 60 0 0

4. Disponibilidad de medicamentos e insumos 55,6 100 40 87,5 100

5. Disponibilidad de vacunas básicas 33,3 100 100 75 80

De manejo de casos

6. Evaluación de signos de peligro 29,4 25 13,3 23,1 50

7. Evaluación de tos/diarrea/fiebre 55,9 66,7 40 57,7 95,5

8. Evaluación estado nutricional 35,3 33,3 46,7 38,5 63,6

9. Evaluación de anemia 38,2 33,3 6,7 26,9 31,8

10. Evaluación de vacunas 41,2 58,3 53,3 28 77

11. Se indicó medicamento innecesario 26,5 33,3 0 28,6 20

12. Se explicó cómo dar el medicamento en el hogar 65,6 80 60 100 81

13. Se dio consejos sobre alimentación 39,3 45,5 42,9 50 33

De conocimiento de las madres

14. Madres saben al menos dos síntomas para buscar ayuda inmediata

81,3 66,7 66,7 52,6 100

Observación: En el taller de Lima los EESS visitados están ubicados en la zona norte y pertenecen a las Direcciones de Salud del Callao y Lima Norte.

5. Resultados relacionados al AIEPI Comunitario

Indicadores Lima Callao La Libertad Huánuco Moquegua

De manejo de la visita domiciliaria

1. Saluda y explica el motivo de la visita 82,4 70 92,9 92,9 85,7

2. Evalúa SP en niños enfermos y/o gestantes puérperas 26,7 10 16,7 60 100

3. Evalúa FP (vacunas y curva de crecimiento en niños) 31,3 33,3 76,9 50 90,5

4. Aconseja sobre problemas de alimentación y vacunas 52,9 11,1 50 64,3 85,7

5. Aconseja sobre medidas preventivas 64,7 20 57,1 64,3 85,7

Del conocimiento de las madres

6. Reconoce tres o más signos de peligro, y decide llevarlo al ES más cercano

62,5 27,3 37,5 44,4 70,8

Del conocimiento de los ACS

7. Reconoce cinco o más signos de peligro, para niños y gestantes 81,3 38,5 64,3 53,3 42,9

8. Conoce tres o más medidas de manejo, de tos y de EDAs/DH, en el hogar

56,3 76,9 64,3 43,8 42,9

9. Sabe qué aconsejar frente a dos o más problemas de Lactancia Materna

93,8 46,3 85,7 50 57,1

10. Sabe qué aconsejar frente a dos o más problemas de AC 93,8 61,5 78,6 81 42,9

11. Sabe de tres o más medidas preventivas para la diarrea y parásitos 43,8 30,8 64,3 68,8 57,1

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Discusión

Si bien las actividades de seguimiento no están orien-tadas primariamente al recojo de información sino más bien al acompañamiento de los capacitados para iniciar la implementación de AIEPI, el levantamiento de infor-mación relevante permite generar espacios de discu-sión a diferentes niveles:

En el nivel local: Permite retroalimentación individual. Detectar problemas y proponer alternativas de solución factibles, adquirir compromisos, promover la reorgani-zación funcional de los servicios, mejorar el sistema de información, fortalecer el nuevo Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) y por supuesto fortalecer los procesos de capacitación, supervisión, monitoreo y evaluación.

En el nivel regional: Permite lograr un mayor com-promiso político, fortalecer el ASIS identificando áreas de riesgo, fortalecer la capacitación, supervi-sión y abastecimiento, mejorar la gerencia y por su-puesto, fortalecer el Modelo de Atención Integral a la Salud del niño.

En el nivel nacional: Permite lograr compromisos po-líticos, fortalecer los procesos de monitoreo y evalua-ción, promocionar la estrategia, priorizar áreas de inter-vención, fortalecer el Modelo de Atención Integral a la Salud del niño y reasignación de recursos.

Seguimiento al componente clínico de AIEPI

Los resultados del seguimiento en el componente clí-nico de AIEPI muestran que, en general, los servicios cuentan con medicamentos e insumos para hacer posible el desarrollo de la estrategia; sin embargo, las coberturas de capacitación y la supervisión sistemática necesitan fortalecerse. En pocos casos se ha encon-trado falta de medicamentos de administración oral, como sulfato ferroso o vitamina “A”, y vacunas básicas como BCG y Antisarampionosa, pero estas se pueden obtener muy fácilmente en los establecimientos de sa-lud “cabecera de Red”.

La observación del manejo de casos permitió cons-tatar que la evaluación de signos de peligro varió de 13,3% en La Libertad a 50% en Moquegua, la mayoría de DISAs alcanzan cifras alrededor del 25%, 10 puntos menos de lo que se alcanzó en áreas con AIEPI duran-te la encuesta de 1999; pero 10 veces más alto de lo que se obtuvo en áreas donde no se trabajó con AIE-PI durante la misma encuesta. Muchos atribuyen que estos resultados se explican porque generalmente los médicos no dejan constancia explicita de la evaluación de SP.

La evaluación de tos /diarrea/ fiebre varió entre 40% en La Libertad y 95,5% en Moquegua; el estado nutricio-nal fue evaluado en uno de cada tres pacientes en el Callao y dos de cada tres en Moquegua, la evaluación de anemia, a pesar de ser un problema prevalerte en la niñez peruana, solo se evaluó en el 6,7% en La Libertad y 33,3% de los niños en el Callao.

La evaluación de vacunas tampoco es muy alta, quizás porque en los establecimientos de salud del nivel local los médicos o el personal de salud conocen el estado vacunal del niño, de allí que no necesariamente se eva-luó este aspecto en cada consulta que realizó el niño.

El uso de medicamentos innecesarios es 25%, excep-to en La Libertad donde fue 0%. No se pudo explicar adecuadamente este hallazgo pues al revisar las HC hay evidencias de uso inadecuado de medicamentos tanto en el manejo de las IRA como de las EDA.

La explicación de cómo dar los medicamentos orales en el hogar alcanza cifras relevantes que van del 60% en La Libertad al 100% en Huánuco. La consejería en alimen-tación se da en uno de cada tres casos en Moquegua y uno de cada dos en la mayoría de DISAs.

Finalmente el conocimiento de las madres sobre dos síntomas para búsqueda de ayuda inmediata varía del 53% en Huánuco al 100% en Moquegua.

Seguimiento al componente comunitario de AIEPI

Los resultados muestran que en general el manejo de las Visita Domiciliaria por parte de los Agentes Comuni-tarios de Salud es adecuada, sin embargo, se necesita fortalecer algunos aspectos sobre todo la evaluación de signos de peligro en niños enfermos, gestantes o puérperas, y en la evaluación del estado vacunal de los niños. Asimismo, se necesita promover el enfoque integral de la visita; es decir, que no solo se busque niños enfermos, gestantes o puérperas sino también los factores protectores de la salud materno-infantil y las condiciones de saneamiento básico y generales y de seguridad de la vivienda.

Por otro lado el conocimiento por las madres de tres o más signos de peligro en niños, gestantes y puérperas alcanza cifras de uno de cada tres en el Callao y dos de cada tres en Lima y Moquegua.

Finalmente el conocimiento de los ACS sobre signos de peligro, manejo de problemas comunes (Resfriado, EDA s/DH) en el hogar, consejería frente a problemas de LME y de AC es bastante significativo. Sin embargo, la actua-lización de conocimientos es lo que más reclaman los ACS entrevistados.

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Lecciones aprendidas

Existe evidencia de implementación de la estrategia AIEPI en las DISAs donde se desarrolló el Curso de capacitación sobre seguimiento posterior a la capa-citación en los componentes clínico y comunitario

Los contenidos y metodología propuesta durante el curso, permiten a los Gerentes locales sensibilizar-se más en el proceso de implementación de AIEPI y, pueden ser aplicados no solo para fortalecer las actividades de seguimiento posterior a la capacita-ción sino también la supervisón, monitoreo y eva-luación

Los resultados obtenidos en el componente clíni-co de AIEPI muestran una mejora significativa en la atención integral del niño tanto en los servicios de salud como en el hogar

Es posible implementar el componente comunitario de AIEPI a través de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) previamente capacitados, pues ellos gozan de la confianza de las familias en cada comunidad don-de trabajan

Existe mucho interés no solo de los gerentes loca-les sino también de las gerencias regionales sobre la implementación de un sistema de monitoreo y evaluación rápida que permita observar como está el proceso de implementación de AIEPI

Existe mucho interés de las ONGs en promover este proceso de capacitación en otras Direcciones de Sa-lud del país

Recomendaciones:

Continuar fortaleciendo la implementación de la estrategia AIEPI en sus tres componentes: Clínico, Institucional y Comunitario

Proponer que el curso de capacitación sobre Segui-miento Posterior a la Capacitación sea incorporado como parte del segundo componente de la estra-tegia AIEPI

Fortalecer los procesos de capacitación y supervi-són en cada DISA involucrada en la implementación de la estrategia AIEPI

Promover el desarrollo de otros cursos sobre segui-miento en otras direcciones de salud, como: Ayacu-cho, Puno, Iquitos, Apurímac, Huancavelica

Incorporar los planes de seguimiento y supervisión en los Planes Operativos Anuales de los estableci-mientos de salud y en los Planes Estratégicos de las direcciones de salud

Sistematizar y publicar experiencias

Involucrar a otros socios

Promover investigaciones operativas

Bibliografía

1. AGUIRRE E. y Dávila M (1997).: Implementación pi-loto de la estrategia AIEPI en Perú. Boletín Noticias sobre AIEPI N°1, agosto 1999.


3. OPS. Alianza Regional AIEPI Comunitario, 2001 – 2005.

4. OPS. Guía para el desarrollo de proyectos comuni-tarios AIEPI. Proyecto Regional AIEPI Comunitario.

5. OPS. Guía para el diagnóstico local participativo. Componente comunitario de la estrategia AIEPI.

6. OPS. Guía para realizar la encuesta de hogares so-bre las prácticas clave que protegen la salud infan-til.

7. OPS. Prácticas familiares y comunitarias que promueven la supervivencia, el crecimiento y desarrollo del niño. Evidencia de las intervenciones.

8. Serie OPS/FCH/CA/05.2.E. Guía de práctica y men-sajes clave para actores sociales. Alianza Regional AIEPI Comunitario.

9. OPS. Prácticas familiares clave para el crecimiento y desarrollo infantil saludable (hoja informativa).

10. OPS (2001): Evaluación de la estrategia AIEPI en los servicios de salud: Primera Prueba Mundial, Bolivia, 1999. Boletín de Noticias sobre AIEPI, abril.


12. DIRES Cusco: Resultados del taller seguimiento posterior a la capacitación en AIEPI clínico y comu-nitario, Cusco, 2004.Documento no publicado.

13. DISA I CALLAO y Plan Programa Perú – Oficina Lima: Resultados del taller de seguimiento después de la capacitación en AIEPI clínico y comunitario en los ámbitos de la DISA I Callao (Ventanilla y Puente Piedra), marzo 2003. Documento no publicado.

Anexo

Taller de seguimiento posterior a la capacitación de los componentes clínico y comunitario de AIEPI

Programa del Taller

1er día 2do día 3er día

Presentación de participantesPresentación de objetivos y metodología del tallerPresentación de AIEPI

Refrigerio

Marco conceptual:Seguimiento posterior de la capacitaciónUso de la información

Práctica en servicios Práctica en servicios

Almuerzo Almuerzo Almuerzo

Seguimiento del AIEPI Clínico:Revisión de los instrumentos e indicadoresJuego de Roles

Refrigrio

Seguimiento del AIEPI Comunitario:Revisión de los instrumentos e indicadoresJuego de Roles

Visitas domiciliarias

Consolidación de resultados

Refrigerio

Presentación y Discusión de los resultadosPlan de trabajo para seguimiento y supervisión:Trabajo en gruposPlenariaClausura

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Perfil de capacitación de madres cuidadoras de Wawa Wasi (ww) para la atención integral de los problemas de salud y nutrición

P. Tello1; M. Dávila2, presentan los resultados de la encuesta a madres cuidadoras del Programa Nacional Wawa Wasi en tres sedes departamentales: Huancavelica, Loreto (Iquitos) y Puno. Publicado en Noticias sobre AIEPI, abril 2002.

Objetivos: 1) formular el perfil de la “madre cuidadora”, en base a sus conocimientos, actitudes y prácticas sobre salud infantil; 2) caracterizar a la población de niños que se atiende en los WW. Materiales y Métodos: Se visitaron 48 WW seleccionados al azar que representan alrededor del 15% de los WW implementados en las tres sedes departamen-tales: Huancavelica, Loreto (Iquitos) y Puno. Resultados: Fueron entrevistadas 48 madres cuidadoras; de las cuales 73% eran mujeres en edad fértil (MEF), entre 20 a 40 años de edad, el 45% de las cuales concluyó el nivel secundario. El 94% recibió capacitación inicial previa al funcionamiento del WW. Sus conocimientos sobre signos o síntomas prereferenciales son aceptables; el conocimiento sobre vacunas es pobre, pues solo el 67% reconoce la vacuna contra el sarampión y menos del 40% reconoce las otras vacunas básicas. El manejo del niño en el hogar también es aceptable pues el 77% de madres aumenta la ingesta de líquidos en casos de tos y diarrea, 41% continúa la alimentación en caso de diarrea; sin embargo, es preocupante que el 22% de madres disminuya la alimentación en casos de diarrea y 15% au-tomedique con antibióticos en casos de tos. Las medidas preventivas para tos y diarrea son pobres: Solo el 54% ofrece más abrigo a los niños en casos de tos. La tercera parte practica el lavado de manos y la limpieza general, y tan solo el 10% realiza la higiene de los alimentos para prevenir la diarrea. De los 278 niños evaluados, 54% ha sido mayor de dos años; 94% de niños tenía sus vacunas completas para su edad; 15% estaba con tos y/o diarrea y/o fiebre, y el 8% presentaba algún problema de alimentación. Conclusiones: Se hace necesario incor-porar a la madre cuidadora como sujeto de capacitación en el marco de la implementación del componente comunitario de la estrategia AIEPI, adaptando la metodología al perfil de las madres, así como prever mayores acciones de seguimiento y monitoreo.

Wawa wasi. AIEPI.

1 Licenciada en Trabajo Social.2 Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERU

Introducción

El componente comunitario de la estrategia AIEPI tiene el objetivo de “mejorar las prácticas familiares y comunitarias”

El Ministerio de Salud (MINSA) del Perú, viene implementando la estrategia AIEPI en los Servicios de Salud desde 1997 y a la fecha han sido capacitados alrededor de 3.000 profesionales, médicos y enfermeras, especialmente del pri-mer nivel de atención. Desde 1999, y después de adaptar los conteni-dos del componente comunitario de AIEPI se ha iniciado la capacita-ción de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) con el fin de promover

las 16 prácticas clave para mejorar la salud materno infantil.

El Programa Nacional de Atención al Menor de Tres Años, Wawa Wasi, brinda atención integral a niños entre los seis meses y tres años de edad y opera en 32 sedes regionales con equipos multidisciplinarios, pre-ferentemente de los sectores en po-breza extrema. Su ejecución corres-ponde al Ministerio de Promoción de la Mujer y del Desarrollo Humano - PROMUDEH, desde 1996, fecha en la que, como Proyecto, fue transfe-rido del Ministerio de Educación.

El Programa WW ejecuta un mode-lo de atención al niño que se carac-teriza por tres elementos básicos:

Está a cargo de una madre cui-dadora, que es una mujer de la comunidad

Se implementa en el hogar de la madre cuidadora al que se le denomina wawa wasi

Se realiza en un contexto de familia, donde el niño desarro-lla sus habilidades, capacidades actitudes a partir de las expe-riencias de la vida cotidiana

Asimismo, el Programa cuenta con una estrategia operativa que le permite:

Focalizar ámbitos de pobreza extrema

Resumen

Palabras Clave

138


Promover la participación organizada de la comuni-dad

Involucrar a las organizaciones de base de mujeres en la gestión y administración

Los componentes del programa son: Atención Inte-gral, Capacitación, Promoción y Difusión; Monito-reo y Evaluación


Para la ejecución del estudio se han preseleccionado tres ámbitos de ejecución del Programa Nacional WW, que paralelamente son de interés de la estrategia AIEPI. Ellos son: Huancavelica, Puno e Iquitos.

El diseño correspondió a un estudio de exploración transversal descriptivo, sobre los conocimientos, acti-tudes y prácticas de las madres cuidadoras de WW, en cuanto a los problemas de salud y nutrición en los niños que atienden. De esta manera, los “sujetos de estudio” han sido madres cuidadoras elegidas, y niños asistentes al WW el día de la visita

Para la selección de la muestra se establecieron los si-guientes criterios: a) madres cuidadoras con no menos de seis meses de trabajo; b) distritos al interior de cada sede con mayor concentración de WW; c) accesibilidad geográfica.

Determinación de la Muestra

SedeTotal deww

Distritos con mayor densidad

poblacional

Total de ww en distritos con

mayor densidad poblacional

Total deww

visitados (15%)

HUANCAVELICA 61Huancavelica, Lircay

61 9

IQUITOS 129Iquitos, San Juan

129 19

PUNO 285 Puno, Juliaca 135 20

Resultados

1. Características Generales del Wawa Wasi

Se visitaron 48 WW ubicados en zonas urbano margina-les de los departamentos de Loreto, Puno y Huancave-lica. El tiempo de funcionamiento da cada WW ha sido de seis meses a un año y medio.

El número de niños inscritos es de ocho en todos los WW, sin embargo en el día de la visita se encontraron 278 ni-ños que en promedio equivalen a seis niños por WW.

2. Características Generales de las Madres Cuidadoras

Característica N D %

Edad de la madre:< 20 años20 – 40 años> 40 años

5358

484848

107317

Nivel educativo:AnalfabetaPrimariaSecundariaSuperior

517215

48484848

10354510

Recibieron evaluación previa:FísicaPsicológicaSin evaluación

312617

484848

655435

Capacitación inicial:SINO

453

4848

946

3. Conocimientos de las Madres sobre Salud y Nutrición Infantil


Reconocen síntomas de enfermedades prevalentes (EP) (tos, fiebre y diarrea):SINO

4848

Número de veces que debe comer un niño:Cinco veces al díaTres veces o menos

2217

4848

4635

Inicio de la alimentación complementaria:A partir del sexto mesNS/NR

399

4848

8118

Conocimiento de vacunas básicas:BCGAPODPTAntisarampionosa

18189

32

48484848

38381967

4. Actitudes desarrolladas por las Madres Cuidadoras

Signos identificados para referencia al establecimiento de salud (ES)

N D %

Niños con tos:Respiración rápidaTiraje subcostalRuidos raros al respirarNS/NR

241168

48484848

50231317

Niños con diarrea:Diarrea líquida y abundante Algún signo de deshidrataciónNS/NR

21159

484848

443119

Niños con fiebre:Ojos enrojecidosRigidez de nucaNS/NR

111

11

484848

232

23

139


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Secc

ión

5. Prácticas más comunes de las madres cuidadoras frente a niños con problemas de salud y nutrición


1. Manejo de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (EPI) en el hogar

Tos:Ofrece más líquidosEvita enfriamiento

374

4848

778

Diarrea:Ofrece más líquidosContinúa alimentaciónDisminuye la alimentación

372010

484848

774122

Fiebre:Trata la fiebreDa antibióticosLleva al Centro de Salud

3774

484848

65154

2. Medidas preventivas para EPI

Tos/IRA:Abriga al niñoNo jugar con aguaVestido y con zapatosOfrece bebidas tibias

261087

48484848

54211715

Diarrea/EDA/Parásitos:Lavado de manosLimpieza generalHigiene de alimentos

18165

484848

363310

De accidentes:Coloca sustancias tóxicas en lugares altosGuarda cuchillos y tijerasProtege las salidas

34336

484848

716913

3. Consejería a gestantes

Mejorar la alimentaciónRealizar control prenatal (CPN)Usar métodos de planificación familiar (PF)Enseña a reconocer signos de peligro

242442

48484848

505084

Condiciones de los Niños durante la visita

Al momento de la visita fueron encontrados 278 niños, en promedio seis niños por WW; siendo el 54% mayores de dos años.

De los 278 niños evaluados, 94% tiene vacunas comple-tas para su edad, 15% estaban con tos y/o diarrea y/o fiebre, y el 8,6% tenía algún problema de alimentación.

IndicadorNiños evaluados*

Total de Niños

%

Estado de los niños durante la visita:

Número de niños con vacunas completas 262 94,0%

Número de niños que presentó tos 34 12,2%

Número de niños que presentó diarrea 8 3,0%

Número de niños que presentó fiebre 1 0,4%

Número de niños que presentó problemas de alimentación

24 9,0%

(*)Total de niños evaluados 278.

Discusión

En relación con los Conocimientos

De los resultados obtenidos en la entrevista a madres cuidadoras, se puede inferir que los niveles de conoci-miento, actitudes y prácticas en relación con el tema de salud y nutrición infantil encontrados ha sido variable. Si bien el 94% de madres cuidadoras ha recibido capaci-tación inicial, algunos temas han sido poco conocidos. Sin embargo, los principales conocimientos de las ma-dres cuidadoras son:

Reconocieron IRA, EDA y fiebre como las enferme-dades más frecuentes de los niños

Reconocieron el inicio de la alimentación comple-mentaria al sexto mes (81%)

Reconocieron la duración adecuada de la lactancia materna (82%)

Brindaron adecuada consejería a madres gestantes: mejorar alimentación y control prenatal (50%)

Su desconocimiento se encontró en

El conocimiento en general sobre las vacunas bási-cas ha sido pobre, pues solo el 67% reconoció la va-cuna contra el sarampión y menos del 40% las otras vacunas

35% respondió que los niños deben comer tres o menos veces al día

18 % de madres cuidadoras desconocía el inicio de la alimentación complementaria

Solo 4% enseñaba a las gestantes a reconocer sig-nos de peligro durante el embarazo

140


En relación con las Actitudes

Las actitudes desarrolladas por las madres cuidado-ras frente a los problemas prevalentes como tos y diarrea son aceptables: 50% identifica la respiración rápida como un signo para derivar a los niños al es-tablecimiento de salud

Para los casos de diarrea, los signos preferentemen-te identificados por las madres son: diarrea líquida y abundante: 44% y algún signo de deshidratación: 31%

Las actitudes frente a niños con fiebre son preocu-pantes, pues solo 2% de casos asocian rigidez de nuca con signo de peligro y derivación

En relación con Las Prácticas

Las prácticas relacionadas con las enfermedades preva-lentes son aceptables. Así, en los casos de tos, 77% de madres cuidadoras ofrece más líquidos y 80% abriga y protege de corrientes de aire; mientras que en casos de diarrea, 77% también ofrecen más líquidos y 41% continuaba con la alimentación. Llama la atención, sin embargo, que 22% refirió disminuir la alimentación en los casos de diarrea.

Con relación a fiebre, 65% la trataba con medios físicos y 4% refirió que llevaría al niño al Centro de Salud. Llama la atención que el 15% practicaba la automedicación con antibiótico.

Las prácticas relacionadas con la prevención han sido bajas. Así, para prevenir la tos, solo 54% abrigaba al niño, 21% evitaba contacto con el agua, 17% se preocu-paba porque estuviera vestido y con zapatos; mientras que en diarrea, solo 36% practicaba el lavado de manos, 34% limpieza en general y 10% se preocupaba por la higiene de los alimentos.

En las prácticas para la prevención de accidentes en el WW se evidenciaron mejores porcentajes de interven-ción: 70% de ellos colocaba las sustancias tóxicas en lugares altos y 69% mantenía guardados los cuchillos y las tijeras.

La consejería ofrecida a madres gestantes prioriza: mejo-rar la alimentación y acudir al control prenatal; sin embar-go, solo 4% de madres enseña a reconocer los signos de peligro, lo cual requiere de una mayor orientación.

Conclusiones

La mayoría de “madres cuidadoras” entrevistadas han sido MEF, el 73% de ellas ha tenido entre 20 a 40 años de edad.

94% de las madres cuidadoras ha recibido capacita-ción inicial.

35% de las madres cuidadoras entrevistadas no han recibido evaluación física ni psicológica antes de ini-ciar su trabajo.

El conocimiento de los signos prereferenciales de tos, diarrea fue aceptable; sin embargo en casos de fiebre han sido bajos: Alrededor del 20% de madres no respondió para lo tres casos.

Frente a problemas de tos o diarrea, 77% de madres incrementa la ingesta de líquidos, pero 22% dismi-nuye la alimentación en casos de diarrea.

Las prácticas para prevenir diarrea son bajas: solo la tercera parte de las madres practica el lavado de manos y la limpieza en general; y una de cada diez se preocupa por la higiene de los alimentos.

Las prácticas para prevenir la tos son muy limitadas: solo 54% mencionó abrigar al niño.

Las prácticas para la prevención de accidentes en el hogar han sido buenas: 71% colocaba las sustancias tóxicas en lugares altos y 69% guardaba los cuchillos y tijeras.

15% de los niños evaluados presentó algún proble-ma de tos y/o diarrea y/o fiebre. 8% tenía proble-mas de alimentación.

Recomendaciones

Ampliar el estudio a otras sedes del Programa WW y/o monitorear el trabajo de la madre cuidadora de manera integral en los tres aspectos que involucran su quehacer: salud, alimentación y estimulación. Elaborar instrumentos de fácil manejo para la ma-dre y el supervisor, que permitan reciclar la expe-riencia y potenciar al WW.

Articular el trabajo de la madre cuidadora con el sector salud en el ámbito local, de tal manera que la madre pueda referir niños enfermos, solicitar capacitaciones, y desde el sector se incorpore al WW en las acciones de promoción y difusión de medidas preventivas.

Capacitar a las madres cuidadoras en temas vincula-dos con las enfermedades prevalentes de la infancia de manera concreta y sencilla, sobre la base de sus conocimientos y su práctica cotidiana, adecuando los contenidos y la metodología de capacitación al perfil de las madres.

Incorporar a los WW y a las “madres cuidadoras” como sujetos de intervención en el marco de la implementación del componente comunitario de la estrategia AIEPI.

141


Terc

era

Secc

ión

Bibliografía

1. AGUIRRE, E., Dávila, M. (1997) “Implementación pi-loto de la estrategia AIEPI en Perú”. Se presentan los resultados de la evaluación de la Implement-ación piloto de la Estrategia AIEPI efectuada en Perú durante 1997. http://www.mimdes.gob.pe/wawawasi/

143

Terc

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Secc

ión

Resultados de la campaña “Juntos podemos salvar a los niños”

M. Dávila1; R. Taipe2, C. Urbano3.

Objetivo: Conocer los resultados de la Campaña “Juntos podemos salvar a los niños” reali-zada de enero a mayo del 2003, en comunidades campesinas del distrito de Colcabamba, provincia de Tayacaja, departamento de Huancavelica, Perú. Materiales y Métodos: El es-tudio analizó el conocimiento de signos de peligro en niños, gestantes y puérperas de las madres con niños menores de cinco años de las comunidades campesinas del distrito de Colcabamba, Tayacaja - Huancavelica; antes y después de una campaña de Intervención denominada: “Juntos podemos salvar a los niños” ejecutada entre enero y mayo del 2003, por los miembros del Equipo de Salud de la Asociación de Defensa y Desarrollo de las Co-munidades Andinas del Perú – ADECAP, previamente capacitados a través del componente comunitario de la estrategia AIEPI. La presente investigación se realizó tomando como base el protocolo que existe en la publicación HCT/AIEPI-27.E. “Investigaciones Operativas sobre Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia”. Se usó una planilla de encuesta, con cinco preguntas, previamente validada, estimándose la muestra en 63, con un error tipo I de 0,05 y tipo II de 0,20. Las características de las madres entrevistadas fue muy semejante en cuanto a edad, número de hijos, edad del último hijo; sin embargo, el 52% y 100% refirieron luego de la intervención educativa, haber sido capacitadas antes y después de la intervención respectivamente. Resultados: Los resultados mostraron mejora significativa en el reconocimiento de los signos de peligro en niños, gestantes y puérperas después de la intervención. Al considerar las cinco preguntas, el porcentaje de aciertos an-tes y después de la intervención fue de 27% y 71% respectivamente. La mediana de signos conocidos para las cinco preguntas formuladas fue de 2, 1.5, 2, 1 y 1 antes de la interven-ción; y de 6, 3, 4, 6, y 4 después de la intervención respectivamente. El signo “respiración rápida” varió de 7,1% a 78,3% al incluirlo dentro de los signos de peligro en general; y de 50% a 94,6% al relacionarlo en los casos de niños con tos. Conclusiones: Hubo una mejora significativa en el reconocimiento de signos de peligro en niños, gestantes y puérperas por las madres de las comunidades campesinas luego de la intervención educativa.

Signos de peligro - AIEPI Comunitario

1 Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERU.2 Responsable del Equipo de Salud de ADECAP.3 Instituto Nacional de Salud del Niño-Lima, Perú.

Introducción

La Asociación de Defensa y Desa-rrollo de las Comunidades Andinas del Perú (ADECAP), con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), decidió implementar la estrategia AIEPI en los ámbitos donde viene ejecutando su Pro-yecto de Atención Primaria de Sa-lud; para lo cual se ha capacitado a su Equipo de Salud y a los PVS que vienen trabajando en cada una de sus comunidades socias.

El presente estudio de investiga-ción presenta los resultados de una campaña de intervención de-nominada “Juntos podemos salvar

a los niños” ejecutado entre enero y mayo del 2003.

Planteamiento del problema

Uno de los principales problemas asociados a la mayor gravedad de las enfermedades en niños menores de cinco años atendidos en los servicios de salud es la falta de conocimiento de los padres y otros responsables del cuidado de los niños, respecto de los signos de alarma que indican que el niño debe ser visto de inme-diato por personal de salud.(1,2,3).

En muchos países se ha observado que aún cuando los servicios y el

personal de salud son accesibles a la población, los niños enfermos no son llevados a tiempo para ser atendidos por este personal, sino que son tratados en el hogar con remedios caseros. En algunos ca-sos, los niños también son vistos por curanderos y otros tipos de personal tradicional(1). Se aconse-ja el manejo de la enfermedad de un niño en el hogar siempre que las medidas de tratamiento que se apliquen no sean potencialmente nocivas y siempre que los padres o responsables del cuidado del niño conozcan y sepan identificar los signos de alarma para decidir que el niño debe ser atendido por un personal de salud,(4,5,6).

Resumen

Palabras Clave

144


La demora en la consulta al servicio de salud puede provocar un agravamiento de la enfermedad e incluso puede provocar la muerte del niño(2,3). Por esta razón es muy importante que la familia y la comunidad co-nozcan los signos de alarma que deben observar en un niño cuando está enfermo, para concurrir inmediata-mente al servicio de salud, en caso de que aparezcan.

Asimismo, dentro de las causas inmediatas de alta mor-talidad materna se reconoce a la falta de información que tienen las madres sobre las complicaciones duran-te la gestación, parto y puerperio(7); además de que la mayoría de madres, sobre todo en la sierra y en al área rural, prefieren tener su parto en el domicilio atendidos por algún familiar.

La aplicación de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia-AIEPI,(8) concede una especial importancia a la educación de los padres sobre la salud materno-infantil, lo que permi-te mejorar el conocimiento de la comunidad sobre los signos de alarma y posibilita la consulta oportuna en el servicio de salud. Es así que en su componente comu-nitario promueve prácticas clave para mejorar la salud materno infantil.

La Asociación de Defensa y Desarrollo de las Comunida-des Andinas del Perú - ADECAP(9), decidió incorporar la estrategia AIEPI dentro del Proyecto de Salud que viene desarrollando a través de Promotores Voluntarios de Salud (PVS) en sus comunidades asociadas ubicadas en la provincia de Tayacaja, Departamento de Huancaveli-ca, para lo cual se han capacitado a los integrantes de su Equipo de Salud y los PVS de las comunidades socias, con el apoyo de los Centros de Salud de Pampas y Col-cabamba, y de la OPS.

Como parte de las actividades que desarrolla el equipo de salud dentro del Proyecto de Salud, los PVS visitan las comunidades mensualmente, realizando la capta-ción de las familias con niños menores de cinco años, gestantes y puérperas; y su capacitación sobre los sig-nos de alarma en el niño enfermo, gestantes y puér-peras respectivamente. Este trabajo se hace en forma coordinada con el establecimiento de salud local, lugar al que derivan los niños y las madres con algún signo de alarma.

Descripción de la intervención

Antes de la intervención, los Promotores Voluntarios de Salud (PVS) participaron en tres Talleres de capacitación en el componente comunitario de AIEPI. La finalidad de la capacitación ha sido que, después de ella, el PVS pue-da asistir a las familias a través de Visitas Domiciliarias.

Los contenidos de la capacitación han estado estructu-rados en base a tres ejes:

Eje de manejo de niños enfermos, gestantes y puérperas

Eje de factores protectores de la salud materno-infantil

Eje de medidas preventivas

Posteriormente, el Equipo de Salud de ADECAP organi-zó Talleres de réplica a diferentes niveles, abordando los temas: Factores Protectores y Medidas Preventivas, en los cuales se capacitaron más de 1.000 personas entre adultos y niños.

Luego, se diseñó y planificó el estudio siendo lo más relevante en este período la validación de la encuesta y la producción de materiales (trípticos y rotafolios) para la intervención.

Después de la realización de la encuesta basal, en enero del 2003, el equipo de salud de ADECAP decidió orga-nizar la intervención a través de una Campaña deno-minada: “Juntos podemos salvar a los niños”; la cual se desarrolló entre enero y mayo del 2003; siendo las principales actividades realizadas las siguientes:

Empadronamiento de las familias en las comunida-des a intervenir

Mapeo de las comunidades campesinas a interve-nir

Sectorización de las comunidades a fin de que cada promotor se encargara de un determinado número de familias

Apoyo con semillas para la implementación de huertos familiares

Visitas domiciliarias, se visitó una o dos veces por mes a cada una de las familias

Reforzamiento en pequeños grupos

Formulación de objetivos

General

Describir el impacto de la campaña “ Juntos podemos salvar a los niños” en el marco de implementación del componente comunitario de la estrategia AIEPI, sobre los conocimientos de las madres en relación a los signos de peligro en los niños menores de cinco años, gestan-tes y puérperas; para concurrir en forma inmediata a un servicio de salud.

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Terc

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Secc

ión

Específicos

Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de peligro en general en niños meno-res de cinco años para búsqueda de ayuda inmedia-ta en los servicios de salud.

Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de peligro relacionados a tos, en niños menores de cinco años, para búsqueda de ayuda inmediata en los servicios de salud.

Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de deshidratación, en niños menores de cinco años con diarrea, para búsqueda de ayuda inmediata en los servicios de salud.

Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de peligro en gestantes para búsque-da de ayuda inmediata en los servicios de salud.

Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de peligro en puérperas para búsque-da de ayuda inmediata en los servicios de salud.


La presente investigación se realizó tomando como base el protocolo que existe en la publicación HCT/AIEPI-27.E. Investigaciones Operativas sobre Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia OMS.

Resultados

Aspectos generales

El estudio se realizó en cinco comunidades campesinas: Los Nogales, Matará, Independencia, Huancayoccasa y Aquqasa; pertenecientes al distrito de Colcabamba, Provincia de Tayacaja, Departamento de Huancavelica. Se realizaron 84 encuestas antes de la intervención y 92 encuestas después de la intervención. Las caracte-rísticas de las madres encuestadas, antes y después de la intervención, han sido muy semejantes en cuanto a los promedio de edad (30 años), de hijos (cuatro hijos) y de edad del ultimo hijo (23 meses); sin embargo, el porcentaje de madres que refirieron capacitación pre-via fue del 100% después de la intervención frente al 52% antes de la intervención.

La mayoría de madres entrevistadas (80%), tanto antes como después de la intervención, tuvo de 20 a 40 años de edad. Alrededor del 6% han sido madres menores de 20 años y el 14% han sido mayores de 40 años.

Entre el 33% y 42% de madres refirieron tener cinco o más hijos, después y antes de la intervención respecti-vamente.

El porcentaje de niños menores de dos meses, de dos a 11 meses y de uno a cuatro años: fue muy semejante antes y después de la intervención.

Resultados específicos

Cuadro 1

Reconocimiento de signos de peligro en general en niños menores de cinco años

Reconocimiento de signos de peligro en general, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja – Huancavelica, mayo

2003

Signos de peligroPre

N = 84Pos

N = 92

Nº % Nº %

No puede beber/lactar 37 44,0 90 97,8

Se pone más enfermo 35 41,7 32 34,8

Fiebre/vómito/diarrea 65 77,4 89 96,7

Respiración rápida 6 7,1 72 78,3

Dificultad para respirar 8 9,5 33 35,9

Deposiciones con sangre 9 10,7 80 87,0

Somnolencia/letárgico 12 14,3 64 69,6

Se mueve menos de lo normal 2 2,4 51 55,4

Convulsiones 0 0,0 52 56,5

Otros (especifique) 20 23,8 65 70,7

NS/NC 3 3,6 0 0,0

Cuadro 2

Reconocimiento de signos de peligro en niños menores de cinco años con tos

Reconocimiento de signos de peligro en niños con tos, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja – Huancavelica, mayo

2003

Signos de peligro

PreN = 84

PosN = 92

Nº % Nº %

Respiración rápida 42 50,0 87 94,6

Tiraje subcostal 5 6,0 89 96,7

Dificultad para respirar 18 21,4 39 42,4

Ruidos raros al respirar 55 65,5 84 91,3


NS/NC 12 14,3 0 0,0

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Cuadro 3

Reconocimiento de signos de deshidratación en niños menores cinco años con diarrea

Reconocimiento de signos de deshidratación en niños con diarrea, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba,

Tayacaja – Huancavelica, mayo 2003

Signos de deshidratación

PreN = 84

PosN = 92

Nº % Nº %

Ojos hundidos 65 77,4 88 95,7Está intranquilo o irritable 24 28,6 53 57,6

Está somnoliento o letárgico 24 28,6 58 63,0

Boca y lengua secas 26 31,0 76 82,6Tiene sed 14 16,7 71 77,2

Signo del pliegue presente 6 7,1 35 38,0

Otros (especifique) 17 20,2 7 7,6NS/NC 7 8,3 2 2,2

Cuadro 4

Reconocimiento de signos de peligro durante la gestación

Reconocimiento de signos de peligro en gestantes, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja – Huancavelica, mayo

2003

Signos de peligro

PreN = 84

PosN = 92

Nº % Nº %

Hemorragia 22 26,2 91 98,9Hinchazón del cuerpo 25 29,8 85 92,4Vómitos excesivos 33 39,3 85 92,4Dolor de cabeza 36 42,9 84 91,3Bebé no se mueve 5 6,0 82 89,1Pérdida de líquido 4 4,8 73 79,3Otros (especifique) 19 22,6 26 28,3NS/NC 17 20,2 0 0,0

Cuadro 5

Reconocimiento de signos de peligro durante el puerperio

Reconocimiento de signos de peligro en puérperas, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja – Huancavelica, mayo

2003

Signos de peligro

PreN = 84

PosN = 92

Nº % Nº %

Hemorragia 29 34,5 87 94,6

Fiebre/calentura 41 48,8 80 87,0

Loquios malolientes 1 1,2 57 62,0

Retención de placenta 10 11,9 82 89,1


NS/NC 27 32,1 1 1,1

Cuadro 6

Indicadores

IndicadoresPre

N = 84Pos

N = 92

Proporción de madres que reconocen más de cuatro SP en general en niños menores de cinco años, antes y después de la intervención

0,0 87,0

Proporción de madres que reconocen más de dos SP en niños menores de cinco años con tos, antes y después de la intervención

11,9 87,0

Proporción de madres que reconocen dos o más signos de deshidratación en niños menores de cinco años con diarrea, antes y después de la intervención

70 96

Proporción de madres que reconocen más de dos signos de peligro durante la gestación, antes y después de a intervención

17,9 98,9

Proporción de madres que reconocen más de dos SP durante el puerperio, antes y después de la intervención

0 82,6

Discusión

El Perú está considerado dentro de la Región de las Américas como uno de los países con altas tasas de mortalidad infantil, de la niñez y materna.

Dentro de las principales causas de mortalidad en la ni-ñez destacan las afecciones perinatales, las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y la desnutrición. Las principales causas directas de la mor-talidad materna están vinculadas al parto, representan-do las hemorragias el 61%, las infecciones el 17% y la hipertensión el 15% (MINSA, 1999).

Asimismo, se reconoce que la mayoría de muertes por infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarrei-cas agudas y desnutrición ocurren a nivel del hogar; siendo una de las principales razones el desconocimien-to que tienen las madres o los responsables del cuidado de los niños, de los signos de peligro que permiten bus-car ayuda de inmediato en los servicios de salud.

Según la ENDES 2000, en Huancavelica los principales signos de peligro en general que hacen que las madres lleven a sus hijos a los servicios de salud son; “le da fiebre/diarrea/vómito” 75%, “se pone más enfermo” 66%, “tiene respiración rápida” 18%, “tiene dificultad para respirar” 12,9%, “come o bebe poco” 5,1%, “no puede beber o lactar” 1,8% y “tiene deposiciones con sangre” 1,2%.

En las comunidades campesinas intervenidas se encon-tró: “le da fiebre/diarrea/vómito” (77,4% y 96,7%), “se

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pone más enfermo” (41,7% y 34,8%), “tiene dificultad para respirar” (9,5% y 35,9%), “no puede beber o lac-tar” (44,0% y 97,8%); y “tiene deposiciones con san-gre” (10,7% y 87%); antes y después de la intervención respectivamente.

Es importante notar que el signo respiración rápida usado para el cálculo de la muestra, evidencia estas brechas, pues según la ENDES 2000 el 23 % de las ma-dres reconocieron a este signo de peligro en general; sin embargo a nivel de Huancavelica tan solo el 18% de las madres lo identificó como tal. En este estudio se ha encontrado que solo el 7,1% de las madres lo reconocía como signo de peligro antes de la intervención.

Cuando el signo respiración rápida ha sido evaluado en los niños con tos, alrededor del 50% de las madres lo reconoció como signo de peligro antes de la interven-ción, este resultado es superior al encontrado en otras encuestas de línea basal, realizadas por Plan Internacio-nal, en los años 1993 - 1995, en zonas rurales de Bolivia, Ecuador, Guatemala; y a un estudio CAP realizado en Villa Maria del Triunfo, Lima en 1993, donde se encon-tró 40% y 37,4% respectivamente. Pero menor al 59% encontrado en zonas periurbanas de Santo Domingo en República Dominicana(3).

Según la ENDES 2000, el signo de peligro “tiene de-posiciones con sangre” solo lo reconoció el 1,8% de la población encuestada a nivel nacional y para el departa-mento de Huancavelica se encontró 10,7% y 87% antes y después de la intervención respectivamente. Asimismo, a pesar de la epidemia del Cólera a principios de la déca-da pasada, el conocimiento de signos de deshidratación por parte de las madres ha sido pobre antes de la inter-vención. Los signos más reconocidos fueron: “Ojos hun-didos y boca y lengua secas”; “Ojos hundidos, boca y lengua secas, tiene sed y compromiso de conciencia” antes y después de la capacitación respectivamente.

De acuerdo a la ENDES 2000, el 85% de los últimos nacimientos menores de cinco años recibió asistencia prenatal y solo el 58% de ellos tuvo un parto en los ser-vicios de salud. Evidenciándose una mejoría de 12 y 3 puntos respectivamente en relación a la ENDES 1996. El cuidado prenatal profesional es mayor en el área urbana (92%) que en el área rural (72%), el parto institucional en el área urbana es de 94% frente al área rural 24%.

La explicación de los síntomas o complicaciones que pueden presentarse durante el embarazo solo fue rea-lizada en el 75% de las mujeres. Siendo esta explicación menos frecuente entre las madres menores de 20 años (72%), con embarazos de sexto orden o más (67%), aquellas sin educación (61%) y entre las madres que re-

siden en la región de la sierra 70%, en el área rural 68%. Es decir en aquellas madres donde que presentaron mayores factores de riesgo.

Para el 40% de los nacimientos ocurridos en los últi-mos cinco años se presentaron algunas complicacio-nes durante el parto, siendo las más frecuentes “par-to prolongado” y “sangrado excesivo” que afectó al 25% y 22% de los nacimientos respectivamente. En menor proporción “fiebre alta con sangrado vaginal” 8% y “convulsiones” 4%. Las complicaciones fueron más frecuentes entre los nacidos que solo recibieron atención en el momento del parto (48%). Entre ellos se presentaron en mayor proporción parto prolongado y sangrado excesivo (31% en cada caso). De otro lado la complicación “fiebre alta con sangrado vaginal” fue más frecuente entre los nacimientos que solo recibie-ron control prenatal (11%).

En Huancavelica el 21,5% no recibió CPN, el 27,3% no recibió explicaciones sobre síntomas y complicaciones durante el embarazo y el 19,6% fue parto institucio-nal.

Todo lo anterior explica los resultados obtenidos antes de la intervención en relación al reconocimiento de sig-nos de peligro durante la gestación; donde una de cada cinco madres no podía mencionar ni un solo signo de peligro. Los signos mas frecuentemente mencionados fueron: “dolor de cabeza”, 42,9%, “vómitos excesivos”, 39,3%, “hinchazón del cuerpo”, 29,8% y “hemorragia”, 26,2%. “Bebé no se mueve y pérdida de líquido” logra-ron 6% y 4,8% respectivamente.

Durante el puerperio, una de cada tres madres no pudo reconocer ningún signo de peligro; esto puede atribuir-se a que los problemas que se presentan se consideran como “normales” después del parto, no logrando las madres identificarlos como signos de peligro que pu-dieran poner en riesgo su vida, más cuando la mayor proporción de muertes maternas se da en este perio-do. Esto se explica porque según la ENDES 2000, los problemas más frecuentes que sufren las madres son: “fiebre alta o escalofrío” y “dolor y ardor al orinar” (16 y 12% respectivamente). En menor proporción “flujos o líquidos vaginales” 12%, “infección de los senos” 8%, “pérdida involuntaria de orina y desmayo o pérdida de conciencia” 5% en cada caso. Estos problemas son más frecuentes en madres con nacimientos 6to o más, y sin educación. Tan solo la mitad de las madres recibió atención médica para superar al menos uno de los pro-blemas de salud que se presentaron durante el puerpe-rio, siendo mayor en el área urbana 55% que en el área rural 36%. El nivel del control postnatal ha sido mayor en el área urbana 91% que en el área rural 46%.

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Los signos de peligro durante el puerperio identificados por las madres fueron: “hemorragia” 34,5% y 94,6%; “fiebre/calentura” 48,8% y 87%; “retención de placen-ta” 11,9% y 89,1% y “loquios mal olientes” 1,2% y 62%; antes y después de la intervención respectivamente.

Si bien las causas básicas de muerte materna, de la mortalidad en la niñez, de la desnutrición se pueden atribuir a pobreza extrema, analfabetismo, exclusión social, enfermedades a repetición, ingesta insuficiente de alimentos, falta de acceso a servicios de salud; las causas inmediatas de la mortalidad materna y perina-tal; y de la niñez están directamente relacionadas con complicaciones del embarazo, parto y puerperio; y con el desconocimiento de los signos de peligro de enfer-medades prevalentes y manejo adecuado de la alimen-tación y nutrición de los niños. En este sentido, es im-portante dotar a las madres de información adecuada y crítica en relación a estos aspectos que tienen que ver con su propia salud y la de sus hijos.

Asimismo, el reto de alcanzar los Objetivos del Milenio, —reducir en dos tercios la mortalidad en la niñez y en tres cuartos la mortalidad materna— implica de alguna manera cerrar las brechas urbano-rural, y romper la ex-clusión social.

Es en este contexto que, la implementación de la estra-tegia AIEPI, considerada por el Banco Mundial como la mejor intervención costo - beneficio en relación a otras intervenciones en el área materno infantil(15), debe ser asumida por el Ministerio de Salud y fortalecer su imple-mentación en los tres componentes: clínico (mejoran-do las habilidades del personal de salud); institucional (garantizando medicamentos y otros insumos, sistemas de referencia y contrarreferencia); y comunitario (pro-moviendo practicas clave en beneficio de la salud ma-terno infantil). Una de estas prácticas tiene que ver con el reconocimiento de signos de peligro en niños, ges-tantes y puérperas; y la búsqueda oportuna y apropiada de atención en los servicios de salud.

Conclusiones

Hubo una mejora significativa en el reconocimiento de signos de peligro en niños, gestantes y puérpe-ras por las madres de las comunidades campesinas del distrito de Colcabamba.

El porcentaje de aciertos pasó de 27% a 71% (antes y después) de la intervención respectivamente.

El promedio de las medianas de signos reconocidos, para las cinco preguntas formuladas se triplicó, pa-sando de 1,5 antes de la intervención a 4,6 después de la intervención.

El 87% de las madres reconocen más de cuatro signos de peligro en niños. Los cuatro principales signos de peligro reconocidos después de la inter-vención han sido: “No puede beber/lactar, Fiebre/vómito/diarrea, deposiciones con sangre y respi-ración rápida” (97,8%, 96,7%, 87% y 78,3%). Los me-nos reconocidos después de la intervención fueron “se pone más enfermo y dificultad para respirar” (34,8% y 35,9%) respectivamente.

El 87% de las madres reconocen más de dos signos de peligro en niños con tos. Los tres principales sig-nos de peligro en niños con tos reconocidos des-pués de la intervención son “Tiraje subcostal, res-piración rápida y ruidos raros al respirar” (96,7%, 94,6% y 91,3%). El menos recocido fue “dificultad para respirar” (42,4%).

Después de la intervención el 96% de las madres lo-gró reconocer dos o más signos de deshidratación en niños con diarrea. Los signos de deshidratación en niños con diarrea más reconocidos después de la intervención fueron: “ojos hundidos, boca y len-gua secas y tiene sed” (95,7%, 82,6% y 77,2%). Los dos signos menos reconocidos fueron “signo del pliegue y está intranquilo o irritable”, 38% y 57,6% respectivamente.

Después de la intervención el 98,9% de las madres logró reconocer más de dos signos de peligro du-rante la gestación. Los signos más reconocidos des-pués de la intervención fueron: “hemorragia, hin-chazón del cuerpo, vómitos excesivos, dolor de cabeza y bebé no se mueve” (98,9%, 92,4%, 92,4%, 91,3% y 89,1%)

El 82,6% de las madres logró reconocer más de dos signos de peligro durante el puerperio. Los signos de peligro durante el puerperio, más reconocidos después de la intervención fueron: “hemorragia, retención de placenta y fiebre/calentura” (94,6%, 89,1% y 87,0%). El signo menos reconocido fue “lo-quios mal olientes”, (62%).

La proporción de madres que reconoció más de dos signos de peligro en IRA, EDA, gestación y puerperio pasó de 11,9%, 26,2%, 17,9% y 0% a 87%, 93,5%, 98,9% y 82,6% antes y después de la intervención respectivamente.

Recomendaciones

El Ministerio de Salud, a través de la Dirección Ge-neral de Promoción de la Salud, debe establecer los Lineamientos de trabajo con los Agentes Comuni-tarios de Salud (ACS), especialmente con los Pro-motores Voluntaros de Salud (PVS), promoviendo

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su libre elección, su capacitación con énfasis en as-pectos preventivo-promocionales, su seguimiento continuo y su relación con los Servicios de Salud; y eventualmente formas de estímulo al trabajo que desempeñan en beneficio de su comunidad.

Los servicios de salud del primer nivel de atención deben planificar el trabajo extramural sobre la base del trabajo con los PVS, con el fin de mejorar el ac-ceso de la población a estos, y promover una “cul-tura de la salud”.

Los contenidos del AIEPI Comunitario: Signos de pe-ligro, medidas preventivas, y factores protectores; deben ser la base de la capacitación de los PVS y de otros ACS a fin de garantizar la búsqueda oportuna de atención, la prevención de las enfermedades co-munes y la promoción de estilos de vida saludables a favor de la salud individual, familiar y comunitaria.

La metodología de capacitación a los PVS debe ajus-tarse al perfil de estos en cada ámbito determinado, priorizándose a la Visita Domiciliaria como la mejor manera de acompañar a la familia, no solo al logro de conocimientos, sino por sobre todo al cambio de comportamientos.

Finalmente, se recomienda ampliar los estudios para determinar si esta mejora en los conocimientos de las madres repercute en una búsqueda apropiada de servicios y proveedores de salud.

Bibliografía

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2. BENGUIGUI, Y. (1999). Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en Brasil. OPS/OMS, Serie HCT/AIEPI – 2.E. pp. 51-57.

3. BENGUIGUI, Y., Valenzuela C., Editores. 1998. Inves-tigaciones operativas sobre el control de las infec-ciones respiratorias agudas en niños en América Latina y El Caribe. Serie HCT/AIEPI-3E. OPS/OMS.

4. MINSA, Dirección de Salud de las Personas, 1ra Edición (2001). Manual del Agente Comunitario. Perú.

5. OPS/OMS. 2000. Cambios de prácticas a través de promoción, educación, información y comuni-cación en supervivencia infantil. Serie HCT/AIEPI – 47.E.

6. GUTIÉRREZ, L. 2001. Perfil de las organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actúan en los ámbitos de la familia y la comunidad.

7. Ministerio de Salud - Proyecto 2000. Mujeres de ne-gro: La muerte materna en zonas rurales del Perú. Estudio de casos. Lima, MINSA - P2000, 1999.

8. OPS.(1999) Documento aprobado en el 41er Con-sejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). San Juan, Puerto Rico.

9. ADECAP, 2001. Informe del Proyecto promoción de prevención, protección y control de enfermedades prevenibles con elementos básicos de atención primaria de salud.

10. UNICEF, 2001. La exclusión social en el Perú. Dere-chos Humanos de la Niñez y la Mujer en los Andes, la Amazonia y Zonas Urbano – Marginales.

11. Presidencia de la Republica, Perú, 1998. Plan Na-cional de Nutrición y Alimentación, “ Nutrición al alcance de todos” 1998 – 2000.

12. CUETO, Marcos. El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el siglo XX. Lima, Instituto de estudios peruanos. 1997.

13. JELLIFE. 1966. Informe a la Organización Mundial de la Salud sobre la situación de la salud infantil.

14. MINSA. Lineamientos de Política Sectorial para el período 2002 – 2012 y Fundamentos para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio 2001 – 2006.

15. BANCO MUNDIAL, 1993. Informe sobre el Desarrollo Humano. Invertir en Salud del Banco Mundial.

16. SEGURA, J. L. et al. 2002. Pobreza y Desnutrición Infantil. PRISMA, Lima - Perú 2002.

17. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI, 2001). Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, ENDES 2000. Lima: INEI.

18. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI, 1997). Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, ENDES 1996. Lima: INEI.

19. MINSA, Dirección de Salud de las Personas, (1999). Evaluación a Servicios de Salud. 2da Prueba Mun-dial, Perú.

20. BEJARANO, B., Leopoldo, Mormontoy L. Wilfredo, Tipacti A. Cesar, 1994. Estadística descriptiva, prob-abilidades y lineamientos para la elaboración del protocolo de investigación.

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Proyecto “Salud y nutrición” en Centro Poblado Menor Mi Perú (Ventanilla). Proyecto de Salud y Nutricion Mi Perú

* Asociación Benéfica PRISMA

Dra. Marilú Chiang – Dra. Delia Haustein*.

Objetivo: “Mejorar el estado de salud y nutrición de los niños menores de dos años de los Asentamientos Humanos del Centro Poblado Menor Mi Perú”. Materiales y Métodos: El Proyecto de Salud y Nutrición desarrollado en el Centro Poblado Menor Mi Perú, distrito de Ventanilla (Lima), financiado por la Corporación Ajinomoto y ejecutado por PRISMA se de-sarrolló del 11 de abril del 2001 al 31 de marzo del 2004 y contó con la participación activa del Centro de Salud y las Promotoras de Salud de la comunidad. La promoción de prácticas saludables, teniendo como estrategias: el seguimiento y consejería por visita domiciliaria de promotores de salud capacitados, reuniones grupales de demostración de preparación de alimentos y actividades comunitarias masivas. Resultados: A lo largo de los tres años se atendieron un promedio de 2.000 familias con niños menores de dos años y/o madres ges-tantes y se capacitaron 76 promotoras de salud, 52 de ellas activas al finalizar el Proyecto. Se logró un aumento del porcentaje de niños con inmunizaciones al día: de 70% a 80%; un aumento de la duración de Lactancia materna exclusiva: de 90 a 120 días; la prolongación de la mediana de inicio de mates: de 90 a 150 días; la disminución de la prevalencia de dia-rrea (día anterior): de 25% a 15% en niños menores de 12 meses; el aumento de niños con control de peso y talla en últimos tres meses: de 42% a 58%; la mejora en los conocimientos sobre alimentación de la gestante: de 55% a 65%; y la mejora en la alimentación después de la diarrea: mayor cantidad de 18% a 28%. Otros aspectos positivos de la intervención fueron: el aumento de coberturas de los servicios del establecimiento de salud y el fortalecimiento del trabajo extramural. Pese a estos cambios positivos, no hubo mejora en los niveles de desnutrición. Conclusiones: El Proyecto puede ser un modelo de intervención comunitaria para promocionar prácticas saludables en madres y niños.

Prácticas saludables. Intervención comunitaria

Objetivo General

Mejorar el estado de salud y nutri-ción de los niños menores de dos años de los Asentamientos Humanos del Centro Poblado Menor Mi Perú.

Ámbito de Intervención

El Proyecto se llevó a cabo en los 29 Asentamientos Humanos del Centro Poblado Menor Mi Perú – Ventanilla (Callao-Lima).

Líneas de Intervención

Capacitación de promotores de salud

Seguimiento y consejería a gestantes y madres con niños menores de dos años a través de visitas domiciliarias mensua-les, realizadas por los promo-

tores de salud, para promover prácticas saludables

Reuniones grupales de demos-tración de preparación de pu-rés y mazamorras

Actividades comunitarias masi-vas para promover prácticas de alimentación y cuidados ade-cuados

Actividades realizadas

Coordinaciones interinstitucio-nales: El proyecto se inició en abril del 2001, previa coordinación con la Dirección de Salud del Callao, la Municipalidad de Mi Perú – Venta-nilla, el Centro de Salud Mi Perú y los dirigentes de los Asentamientos Humanos. El Proyecto se caracteri-zó por buscar participación de los diferentes actores tanto a nivel del

sector salud como a nivel de la co-munidad. Se trabajó coordinada-mente con las ONG Visión Mundial y Plan Internacional, delimitando la zona de intervención y realizando algunas actividades conjuntas.

Línea de base: La línea de base se terminó en mayo 2001, identifi-cándose tres problemas principales de Salud: 46% de prevalencia de diarrea en niños menores de dos años, 30% de niños con vacunas in-completas y duración de lactancia materna exclusiva de solo 90 días.

Capacitación: Se capacitó inicial-mente a 12 miembros del perso-nal de salud del Centro de salud Mi Perú (médicos, enfermera, obste-triz, asistenta social, nutricionista) y 55 promotores de salud que lue-go incrementaron a 76. Los pro-

Resumen

Palabras Clave

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motores fueron capacitados utilizando los Módulos de AIEPI comunitario para los temas de salud y nutrición. El personal de salud recibió una capacitación en técnicas de capacitación de adultos.

Se utilizó una Guía de Capacitación de Promotores de Salud en Información, Educación y Comunicación – IEC(1) previamente elaborada por PRISMA, con la cual se capacitó al personal de salud para su uso con los promotores, teniendo en cuenta que parte de la estra-tegia estaba basada en la comunicación interpersonal promotora-familia. Se desarrollaron capacitaciones es-peciales para reforzar las técnicas de visita domiciliaria, incluyendo prácticas de campo, luego de detectar defi-ciencias en las capacitaciones iniciales.

A lo largo del proyecto se ha desarrollado capacitación continua a los promotores de salud, así como al per-sonal del Centro de Salud Mi Perú, en temas diversos como: control prenatal, alimentación de la gestante, psicoprofilaxis, signos de peligro en la gestación; inmu-nizaciones, alimentación infantil, vigilancia nutricional, prevención de diarrea, manejo del Carné de Crecimien-to y Desarrollo, parasitosis, técnicas de comunicación, autoestima, género, ficha de seguimiento, etc. Se coor-dinó con el Instituto Técnico Pesquero, que los capacitó en preparaciones de platos con pescado. Se hizo una capacitación especial en preparación de purés y maza-morras, en base al recetario elaborado, preparando en las clases 25 recetas de mazamorras y 24 recetas de purés, para luego replicarlo con las madres.

En el año 2002 se capacitó a 12 Comunicadores Artesa-nales como elementos dinamizadores y difusores de un programa de salud. El temario incluyó la sensibilización de la importancia de los parlantes comunales: cómo redactar una noticia, cómo elaborar una campaña de salud. Tuvo su aplicación en la Campaña de Promoción de Lactancia Materna.

A partir del año 2003 se incluyó también como público objetivo a las lideresas del “Vaso de Leche”, como líderes de opinión, para posicionar el tema de nutrición infantil como eje del desarrollo y para implementar mejoras en su Programa del Vaso de Leche, utilizando los módulos del Programa de Formación en Gestión de Programas Sociales con objetivo alimentario-nutricionales desarro-llados por PRISMA para el Programa Alianza (USAID)(2). Se capacitaron a 63 líderes de los Comités zonales de Ventanilla. Posteriormente se capacitaron en el tema de salud y nutrición infantil a las madres de los 63 Co-mités de Mi Perú.

Visitas mensuales de seguimiento y consejería: Las promotoras de salud tenían su programación mensual

para las visitas de las familias con gestantes y niños me-nores de dos años en sus Asentamientos Humanos. El primer año iniciaron con la relación de familias de la línea de base que identificó a todas las familias de la zona. En el segundo y tercer año se realizaron censos a inicio de año, sin embargo no se captaban a todas las gestantes y niños por lo que la cobertura de visitas no ha sido el 100%. Otro problema ha sido la deserción de promotores, que se dio en siete asentamientos huma-nos, que requirieron que se delegue a promotoras de otros sectores. Las visitas domiciliarias se hacían acom-pañadas de un laminario conteniendo los mensajes principales en referencia a comportamientos esperados priorizados y además se registraba en una Ficha de Se-guimiento el estado actual de vacunas, lactancia ma-terna, frecuencia de comidas, diarrea, control prenatal para tomar acción en caso de ser necesario.

Reuniones grupales de demostración de prepara-ción de alimentos: Éstas fueron una de las principales actividades, realizándose en forma rotativa en grupos de 15-20 madres por asentamiento humano, en la casa de una madre o una promotora, dándose de dos a tres veces por semana en horario de tarde. En un inicio era responsabilidad exclusiva de la coordinadora del pro-yecto pero luego fue asumido en forma conjunta con el personal de salud y promotoras. En el año 2002 apo-yó una serumista de nutrición. Se utilizaron los receta-rios elaborados por el Proyecto y se acompañaba de degustación de las preparaciones. Se incluyeron aquí las recetas del Instituto Tecnológico Pesquero, sobre todo para el uso de pelágicos con mayor contenido de fierro. Para esta actividad se implementó un mobiliario básico (ollas, vajilla) que al final del Proyecto quedó en el centro de salud.

Campañas de comunicación: En un primer momento se priorizó la promoción de lactancia materna, por el hallazgo en la línea basal, y luego que se evidenció un cambio positivo en la evaluación intermedia, el trabajo comunicacional se concentró en los temas de higiene y prevención de diarrea. Se trabajó con los parlantes co-munales a través de perifoneo y se elaboraron también cuñas radiales.

También se trabajó con títeres, para la presentación a madres con niños menores de dos años y gestantes, tocando temas de lactancia y alimentación comple-mentaria, con guiones elaborados para este fin. Las promotoras de salud fueron las que implementaron la intervención y contaron también con un teatrín y mi-crófono para la actividad, llegando a hacer presenta-ciones en el Parque de las Leyendas y en el Museo de la Nación, en actividades especiales programadas por el Ministerio de Salud.

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Elaboración de materiales: los materiales elaborados para este proyecto han sido:

Calendario con mensajes educativos para las ma-dres

Recetario de purés

Recetario de mazamorras

Trípticos de Nutrición Materna y Nutrición Infantil en coordinación con la DISA Callao

Se reprodujeron también materiales producidos previa-mente por PRISMA como un Laminario para promoción de prácticas saludables en gestantes y niños menores de dos años y una guía para capacitación de promoto-res de salud en IEC.

Apoyo y promoción de las actividades del C.S. Mi Perú: se ha coordinado todas las actividades con el Mé-dico Jefe, la asistenta social, obstetriz y enfermera del Centro de Salud Mi Perú, tratando de fortalecer su tra-bajo tanto a nivel intramural pero sobre todo a nivel ex-tramural. Las actividades principales han sido: entrega de listados de niños con vacunas pendientes, gestantes sin control, referencia de casos, promoción de registro en el Seguro Integral de Salud (SIS), apoyo en campa-ñas integrales de salud y actividades de promoción de salud comunitaria, trabajo conjunto con las promoto-ras de salud, materiales de apoyo y elaboración de un software para el registro de atenciones que les permita hacer mejor monitoreo de sus indicadores de salud y mejor manejo de su información.

Evaluación final: a fines del mes de marzo del 2004 se realizó la Evaluación Final del Proyecto a cargo de la Gerencia de Investigación y Desarrollo de PRISMA, en una muestra de 304 familias al azar. Se evaluaron los cambios en la salud de la madre y en la salud del niño, midiendo los mismos indicadores que en la línea basal.

Resultados

Mejora en los Indicadores de Salud:

La Evaluación Final, realizada en el mes de marzo del 2004 en una muestra de 304 niños menores de dos años, presentó los siguientes cambios significativos en los indicadores de salud y nutrición respecto a la línea basal del año 2001:

Cambios positivos con significancia estadística:

Aumento del % de niños con inmunizaciones al día: de 70% a 80%

Inmunizaciones al dia para la edad del niño

Aumento de la duración de Lactancia Materna Exclusi-va: de 90 a 120 días

Mediana de duración lactancia Materna Exclusiva

Prolongación de la mediana de inicio de mates: de 90 a 150 días

Disminución de la prevalencia de diarrea (día ante-rior): de 25% a 15% en niños menores de 12 meses

Aumento de niños con control de peso y talla en últimos tres meses: de 42% a 58%

Mejora en conocimientos sobre alimentación de la gestante: de 55% a 65%

Mejora en la alimentación después de la diarrea - mayor cantidad: de 18% a 28%

Como se puede apreciar ha habido un cambio positi-vo estadísticamente significativo en la mayoría de In-dicadores, más no así en el Indicador de desnutrición crónica.

Además de la mejora en indicadores de salud, hubo un incremento en la cobertura de atención del Centro de

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Salud Mi Perú y el fortalecimiento de la participación comunitaria.

Conclusiones

1. El Proyecto de salud y nutrición financiado por la Corporación Ajinomoto atendió alrededor de 2.000 familias con madres gestantes y niños menores de dos años de 29 Asentamientos Humanos del Centro Poblado Menor de Mi Perú entre abril del 2001 y marzo del 2004. Estas familias recibieron visitas de seguimiento y consejería a nivel domiciliario desde la gestación hasta los dos años del niño y charlas educativas y reuniones demostrativas de prepara-ción de purés y mazamorras. A nivel comunitario se promovieron prácticas adecuadas de cuidado.

2. Se logró un cambio positivo estadísticamente signi-ficativo en los siguientes indicadores:

Aumento en el % de niños con inmunizaciones al día: de 70% a 80%

Aumento de la duración de Lactancia materna exclusiva: de 90 a 120 días

Prolongación de la mediana de inicio de mates: de 90 a 150 días

Disminución de la prevalencia de diarrea (día anterior): de 25% a 15% en niños menores de 12 meses

Aumento de niños con control de peso y talla en últimos tres meses: de 42% a 58%

Mejora en conocimientos sobre alimentación de la gestante: de 55% a 65%

Mejora en la alimentación después de la diarrea: de 18% a 28%

3. No hubo disminución de la prevalencia de desnutri-ción crónica.

4. Se fortaleció la participación comunitaria en salud con la organización y la capacitación de 52 promo-toras de salud en temas de salud y nutrición mater-no-infantil, así como con el acompañamiento en el servicio y el involucramiento de otros actores como las líderes del Programa del “Vaso de Leche” y los comunicadores artesanales.

5. Se aumentó la cobertura de los servicios del esta-blecimiento de salud respecto a: control prenatal, inmunizaciones, control de crecimiento y desarro-llo, Seguro Integral de Salud, y se fortaleció el tra-bajo comunitario a través de las diferentes estrate-gias utilizadas (visitas domiciliarias, demostraciones, campañas de promoción de salud, presentaciones de títeres etc).

6. El Proyecto puede ser un Modelo de Intervención Comunitaria para promocionar prácticas saludables en madres y niños.

Bibliografía

1. Guía de Capacitación de Promotores en IEC. PRIS-MA. 2002.

2. Programa de Formación en Gestión de Programas Sociales con objetivos alimentario nutricionales. PRISMA. 2003.

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Las experiencias de AIEPI Comunitario en Chao (Perú) y San Luis (Honduras)

* Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Consultor Alianza Regional CRA/OPS: AIEPI Comunitario.

Juan Arroyo L.*

Se presentan los procesos y resultados encontrados en la revisión de dos experiencias de aplicación de la estrategia AIEPI en las localidades de Chao (Perú) y San Luis (Honduras), entre los años 2002 y 2005. Objetivos. Identificar y analizar los avances, logros, dificultades y lecciones aprendidas en el desarrollo de ambas experiencias. Método. Es un estudio de tipo descriptivo, realizado entre abril y julio del 2005, a partir de fuentes primarias y secun-darias, mediante una amplia revisión documental, 30 entrevistas a informantes claves y una encuesta de medición final. Resultados. La promoción de las prácticas claves en Chao fue exitosa. En relación a la situación inicial, aumentó el porcentaje de madres que ahora conocen los seis meses mínimos de lactancia exclusiva, de 33,8% a 94,9%; la vacunación completa en niños de un año, en 33% más; el reconocimiento de signos de alarma de neu-monía, en 93% más y de los signos de diarrea, en 26% más; el porcentaje de madres que hicieron cuatro a más controles prenatales, en 28% más. En San Luis se ha incrementado la cobertura de vacunación de 50%-60% a 95%-96%, y han disminuido los casos de diarreas y enfermedades respiratorias. En ambas localidades, se han reducido notablemente los casos de malaria. Conclusiones. La movilización comunitaria ha empoderado a la población y promovido una amplia participación y la concertación intersectorial, consiguiéndose cam-bios en los patrones culturales sanitarios de la población orientados hacia la prevención, el diagnóstico temprano y la mayor demanda de atención institucional, generando mejoras en su situación de salud.

AIEPI, salud materno infantil, prácticas clave, prevención, promoción de la salud, participa-ción social en salud, intersectorialidad.

Introducción

La implementación del compo-nente comunitario del Proyecto de Atención Integrada a las Enfer-medades Prevalentes de la Infan-cia (AIEPI) en los distritos de Chao (Perú) y San Luis (Honduras) ha estado dirigida a mejorar las prác-ticas familiares y comunitarias de cuidado y atención de la niñez, con el fin de reducir los altos niveles de morbilidad y mortalidad de niños menores de cinco años.

En Chao, AIEPI Comunitario fue ejecutado como Proyecto entre septiembre del 2002 y septiem-bre del 2004; a partir de enton-ces, la estrategia continúa, pero sin financiamiento, poniéndose a prueba su sostenibilidad. En San Luis, en cambio, el proyecto AIEPI empezó a ejecutarse en mayo del

2004, encontrándose actualmen-te a medio término. La revisión y análisis de los avances, logros, difi-cultades y lecciones aprendidas de ambas experiencias se constituyen en el propósito del presente artí-culo, cuyo diseño metodológico incluyó la combinación de técnicas cualitativas y cuantitativas como la revisión documental y bibliográ-fica, una encuesta y entrevistas a informantes claves.

AIEPI Comunitario en Chao ha impulsado la concertación inte-rinstitucional, la capacitación, la intervención comunitaria sobre problemas locales y ha promovido una cultura sanitaria basada en las 16 prácticas claves, que ha me-jorado la situación de salud de la población. En San Luis, ha poten-ciado las energías de la población y la ha empoderado, con lo cual se

ha hecho capaz de concretar avan-ces enormes en términos de salud y bienestar poblacional en corto tiempo.

Antes de la intervención, los pro-blemas de salud materno-infanti-les en Chao eran de primer orden. Habían muchos casos de enferme-dades diarreicas agudas −la tasa de morbilidad infantil atendida de EDAS en el 2002 fue de 2.541,2 x 10.000 habitantes−(1), de infeccio-nes respiratorias agudas −la tasa de morbilidad infantil atendida de IRAS en el 2002 fue de 4.022,1 x 10.000 habitantes−(2), desnutrición, bajos controles prenatales (sólo el 32%) y partos institucionales (apenas el 6% de los nacimientos eran atendidos en los servicios de salud). Existían además altos índices de malaria −la tasa de morbilidad por malaria en el 2001 fue de 32,36 por 1.000

Resumen

Palabras Clave

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habitantes−(3). Toda esta situación sanitaria se daba en el contexto de una localidad con una gran inmigración de gente de otros lugares, que originaba un desborde social y sanitario sobre la infraestructura urbana y de servicios, existentes.

Chao es un distrito pobre de la costa norte del Perú −70% de su población tiene una necesidad básica insa-tisfecha−(4). Está ubicado en la provincia de Virú, en el departamento de La Libertad, a 700 kilómetros al nor-te de Lima. En los últimos 23 años ha sextuplicado su población(5), estimada en 25.000 personas para el año 2004(6), producto del desplazamiento migratorio que ha reconfigurado su dinámica poblacional y problemática de salud. Su perfil sanitario ha pasado de pretransicio-nal, estacionario y rural a ser uno mixto, que combina el perfil rural con el perfil sanitario propio de un asenta-miento urbano-marginal nuevo con migrantes en con-tinua rotación, pues continuamente arriban jóvenes a emplearse en las fábricas de agroexportación del valle, en particular en Camposol, empresa con 5.000 trabaja-dores. En consecuencia, se han agudizado los problemas de salud, en particular la morbi-mortalidad materno-in-fantil, el embarazo adolescente y la violencia familiar, las enfermedades infecciosas por asentamiento precario y la emergencia de ETS, problemas que antes de AIEPI no lograban ser atendidos por el Estado, prácticamente el único proveedor de servicios de salud en la localidad.

Con el modelo clásico de atención, mayormente intra-mural y sectorial, el Estado construía establecimientos, los equipaba y luego contrataba profesionales de salud para su atención pero sin conseguir resultados efecti-vos porque el modelo de Estado-solución no comparte con todos los problemas ni las soluciones. En el Perú, la atención profesional en salud está dada por tres sec-tores: el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social (EsSalud) y el sector privado. En las zonas con mucha pobreza, como Chao, no existe el sector privado. La población se atiende en la red de establecimientos del MINSA, integrada por el Centro de Salud (CS) de Chao y los puestos de Salud de Buenavista, Santa Rita y Choro-bal, tres pueblos del distrito. El CS de Chao es la cabe-cera de la Microred de Salud de Chao, la cual tiene 24 trabajadores, entre ellos tres médicos. En los dos últi-mos años, los recursos generados por el Comité Local de Administración en Salud (CLAS), que administra el CS de Chao, permitieron hacer algunas contrataciones por el aumento de la demanda; sin embargo, la disponibili-dad de profesionales es bastante baja.

En medio de este veloz desplazamiento social y sanita-rio, y con las limitaciones del modelo Estado-solución para hacer frente a los problemas de salud, AIEPI ha intervenido y lo ha hecho con éxito, permitiendo con-

trolar y aminorar las enfermedades prevalentes de la infancia.

Por otro lado, en San Luis, en Honduras, la situación de salud no era mejor que la de Chao: había una alta mor-talidad infantil (36 a 39 muertes x 1.000 nacidos vivos para el año 2001, superior al promedio nacional de 34 x 1.000 n.v.), casos de malaria predominantemente por vivax, característico de las zonas norte y oriente del país, baja cobertura de inmunizaciones (entre 50% y 60%), altos casos de diarreas e infecciones respiratorias, entre otras señales de alarma.

San Luis es también un distrito pobre: 76,5% de su población tiene necesidades básicas insatisfechas. Lo-calizado en el noroccidente de Honduras, en el depar-tamento de Santa Bárbara, tiene una población algo menor que Chao, 23.229 habitantes(7) pero que ha ido disminuyendo en los últimos años(8). Contrariamente a lo que sucede en Chao, San Luis ha experimentado una emigración mediana principalmente hacia San Pedro de Sula y Estados Unidos. San Luis es un pueblo cafetalero, predominantemente rural (77,9%) con 41,5% de anal-fabetos. Tiene un perfil sanitario pretransicional, con predominio de enfermedades transmisibles.

En San Luis, el sector salud está integrado por la Secreta-ría de Salud y sus tres establecimientos de salud (un cen-tro de salud con Médico y Odontólogo-CESAMO, y dos centros de salud rurales -CESAR); la Cruz Roja Hondure-ña, que cuenta con su red de socorristas y voluntarios; el sector privado, que comprende los consultorios privados de tres médicos y un odontólogo y la Clínica de Materni-dad Luz y Vida administrada por la Misión Evangélica; al-gunos proyectos nacionales de salud como el Programa de Reorganización Institucional y Extensión de Servicios Básicos (PRIESB) que ayuda a la niñez; y algunas ONGs.

En el CESAMO y CESAR trabajan nueve profesionales y técnicos que no se dan abasto para atender a las 45 al-deas. Se atiende a un promedio de 100 a 130 pacientes diarios en el CESAMO. Los tres centros tienen además una red de guardianes, que son promotores de salud que viven en las aldeas y cumplen funciones de vigilan-cia y atención primaria básica. Los casos complejos son referidos a los establecimiento de mayor complejidad, que son: el Hospital Mario Catalino Ríos de San Pedro de Sula y el Hospital de Santa Bárbara; ambos están casi a dos horas pero a donde más refieren es al hospital de San Pedro de Sula, porque el de Santa Bárbara no cuenta con equipamiento adecuado.

En este contexto de necesidades de salud urgentes, donde operan diversas instituciones de salud, se viene implementando AIEPI Comunitario. El proyecto en San

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Luis está a medio término, a diferencia de Chao que ya terminó, y sin embargo en ambos es posible observar cambios sustantivos en la población.

La estrategia de concertación impulsada por AIEPI Co-munitario ha tenido como forma organizativa a los Comités Multisectoriales en Chao y a los Comités Inte-ragenciales en San Luis. En Chao, existe un Comité Mul-tisectorial Central y Comités Multisectoriales Locales en cada centro poblado donde hay un establecimiento de salud, además de 22 Comités Locales de Salud creados en cada uno de los caseríos del distrito. En San Luis, hay un Comité Interagencial en cada una de las 44 comuni-dades. Los comités están conformados por autoridades locales, representantes de la OPS, Cruz Roja, Municipio, Educación y Salud, etc; y actores sociales.

AIEPI Comunitario ha promovido exitosamente la coor-dinación intersectorial y la concertación con la pobla-ción en base a equipos de directivos de instituciones y líderes sociales formados en la etapa preparatoria de los proyectos, mientras se realizaban los diagnósticos loca-les participativos y las mediciones de línea base sobre las prácticas clave relacionadas a la salud infantil. En cada localidad se han organizado y desarrollado actividades de capacitación y promoción de las prácticas clave di-rigidas a las autoridades, al personal de salud, promo-tores, guardianes de salud, voluntarios de la Cruz Roja, profesores, alumnos, madres de familia, entre otros. Las estrategias de intervención han sido diversas: visitas domiciliarias; reuniones en centros poblados y caseríos, colegios; difusión de mensajes en radios y presentación de documentales en televisión, entre otras.

En Chao, AIEPI Comunitario se ha desarrollado pese al contexto de ingobernabilidad municipal: ha habido cuatro alcaldes en un solo período municipal, lo que im-plicó retomar las actividades de sensibilización y reins-talación de instancias con cada cambio de gestión. En alguna medida el Comité Mulstisectorial ha amortigua-do el vacío de gobierno generado por estas rotaciones. En San Luis, en cambio, el municipio ha dado todo su apoyo a la implementación de AIEPI comunitario. Para el alcalde Rapallo, AIEPI es el centro porque permite re-coger una gran red de colaboración y debate de alter-nativas y transformar y educar la mentalidad y la actitud de la gente en función del desarrollo de su comunidad, lo que será un capital invalorable para su futuro.


El estudio es de tipo descriptivo. Se trata de una sis-tematización de la experiencia AIEPI Comunitario en dos localidades de América Latina: el Distrito de Chao, Provincia de Virú, Departamento de La Libertad, Perú; y

el Municipio de San Luis, localizado al noroccidente de Honduras, en el departamento de Santa Bárbara.

En Chao, la experiencia AIEPI Comunitario se ha desa-rrollado en tres etapas, entre los años 2001 y 2005: i) la preparación del Proyecto, entre marzo del 2001 y septiembre del 2002; ii) la ejecución del Proyecto, en-tre septiembre del 2002 y septiembre del 2004; iii) la continuación de la estrategia AIEPI, desde septiembre 2004 hasta la actualidad, 2005, sin financiamiento. La prioridad fueron cinco prácticas clave: a) alimentación complementaria y lactancia materna exclusiva; b) vacu-nación completa; c) identificación de signos de alarma y búsqueda oportuna de ayuda; d) cuidados de la mujer gestante; y e) prevención del maltrato infantil.

En el caso de San Luis, el estudio de la experiencia ana-lizó los avances y logros a medio término del Proyecto, que empezó formalmente su ejecución en mayo del 2004, luego de una etapa preparatoria de formulación y preparación, comprendida entre enero del 2003 y mayo del 2004.

El proceso de recolección de datos de ambas experien-cias, se realizó entre los meses de abril y julio del 2005. Se emplearon fuentes primarias y secundarias en base a las siguientes técnicas de recopilación de información:

Revisión documental y bibliográfica. Se revisaron bases estadísticas e información pertinente hallada en las ins-tancias de los proyectos, municipalidades locales, Insti-tuciones públicas regionales, etc.

En Chao, se aplicó una encuesta a 72 madres que con-formaron el marco muestral de la línea basal del Proyec-to (2002), a quienes se les aplicó el mismo cuestionario dos años después, lo que permitió medir cambios pro-ducidos por la intervención a nivel de las 16 prácticas.

Entrevistas a informantes claves. En Chao, se entrevistaron a 16 actores claves y en San Luis a 14, tales como: autori-dades municipales, de educación y salud, representantes de la Cruz Roja y OPS; prestadores de salud, docentes, asis-tentes sociales, promotores y miembros de organizaciones sociales. Se emplearon guías de entrevista validadas pre-viamente. Las entrevistas fueron grabadas en cintas mag-netofónicas para el registro fiel de los datos; luego fueron transcritas y se procedió a ordenar la información por ejes temáticos y a analizar los contenidos.

Resultados

AIEPI en Chao – Perú

La promoción de las prácticas claves priorizadas en Chao fue exitosa en la medición final en comparación con la

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situación inicial del Proyecto. Si bien este contraste no constituye de por sí una evaluación, aporta a entender los logros del Proyecto.

a) Lactancia materna exclusiva y alimentación complementaria. Se incrementó de 33,8% a 94,9% el porcentaje de madres que ahora cono-ce los seis meses mínimos de lactancia materna exclusiva para sus lactantes; y de 40,8% a 90,5% el porcentaje de madres que conocen que debe amamantar a su niño solamente con seno hasta los seis meses. La práctica adecuada de inicio de la alimentación complementaria a los seis meses, mejoró en un 59%.

b) Vacunación completa (BCG, DPT, VOP y antisa-rampionosa) antes del año. El porcentaje de ma-dres que presentaron el carné de vacunación se ha incrementado en 36%; las que saben qué vacunas debe tener el niño, en 98% más; tienen todas las vacunas y ello consta en el carné, en 51% más; y la vacunación completa antes del primer año se ha incrementado en 33% de niños.

c) Identificación de signos de alarma y búsqueda oportuna de ayuda. Las madres reconocieron los signos de alarma de la neumonía en un 93% más y los signos de alarma de diarrea con deshidratación en un 26% más; las madres que buscaron ayuda en el primer día de la respiración rápida y agitada en las ultimas dos semanas fueron un 7% más y las que saben quién les puede brindar ayuda en caso de diarrea fueron 20% más.

d) Cuidados de la mujer gestante. El porcentaje de madres que asistieron a más de cuatro controles prenatales se incrementó en 28% y el porcentaje que conocía las prácticas prenatales y post parto, en 33%. El conocimiento de la importancia de con-trolarse cuando están embarazadas aumentó en un 3% y el conocimiento de cuántos controles se debe tener durante el embarazo se incrementó en 11%. El conocimiento de cuantos días después de parir debe ir a controlarse aumentó en un 20% y las madres que recibieron dos o más dosis de toxoide tetánico se incrementaron en 51%.

e) Evitar el maltrato infantil y tomar medidas ade-cuadas cuando ocurran. Las madres conocían alguna institución que protege a los niños en 92% más. Sobre la situación de las demás prácticas, los cambios son también positivos:

f) Proporcionar micronutrientes (vitamina A y hie-rro) a los niños en su régimen alimentario. El número de madres que ha escuchado hablar de la Vitamina A y sabían para qué sirve se incrementó en

52%. Además, se verificó que recibieron Hierro en 40,5% (30 niños), evidencia que no existía antes de la intervención.

g) Estimulación del niño. Las madres realizaron por lo menos cuatro actividades estimuladoras del desarro-llo y afecto del niño en 66% de los niños, a diferencia de la medición inicial, que no encontró casos.

h) Disposición adecuada de las heces, disponibili-dad de agua y lavado de manos. Conocieron las consecuencias de un ambiente poco saludable en 62% más; el conocimiento sobre los problemas que ocasiona hacer necesidades al aire libre ha mejora-do en 62%; la información sobre las consecuencias de beber agua no segura mejoró en 15%; y el co-nocimiento del problema de tener agua estancada mejoró en 31%. Las prácticas adecuadas de higiene se incrementaron en 77,5%. Las familias que man-tienen limpias sus casas mejoraron en 22%.

i) Protección de la malaria. Las madres conocían los problemas que ocasiona el agua estancada en 49% más en comparación con la situación inicial y las familias que tenían mosquiteros en buen estado mejoraron en 73%.

j) Prevención del SIDA. El porcentaje de madres que conocía cómo se debe cuidar del SIDA se incremen-tó en 48% más y el porcentaje que conocía quién puede brindarle ayuda, mejoró en 18%.

k) Cuidado del niño enfermo. Las madres antes no los alimentaban adecuadamente y después un 64% de madres les daban alimentos con más frecuen-cia aunque en menor cantidad; 55% de madres les daba más alimentos que lo usual; y el aporte de ali-mentos más calóricos se incrementó en 6%.

l) Tratamiento casero apropiado para las infeccio-nes. El conocimiento sobre cómo tratar en casa las IRA ha aumentado en un 27% más y sobre cómo tratar las diarreas, en un 18% más; el porcentaje de madres que trató adecuadamente en casa una IRA creció en un 6% más y el porcentaje que trató ade-cuadamente las diarreas, un 53% más respecto a la medición basal.

m) Prevención y control de lesiones y accidentes en niños. Las familias que han organizado medidas de prevención de lesiones y accidentes se ha incre-mentado en 90%; y el manejo correcto de lesión o accidente se ha incrementado en 57%.

n) Participación de los hombres en el cuidado de los niños. La pareja de la embarazada se preocupó por disminuir su esfuerzo físico en un 22% más; y la decisión que ambos tomaron para tener o no más hijos se ha incrementado en 26%.

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o) Atención a las recomendaciones dadas por el per-sonal de salud. El porcentaje de madres que regresa-ron a la consulta de control se incrementó en 8%.

Además de las prácticas clave, AIEPI Comunitario ha lo-grado otros resultados:

Expansión de la producción de consultas y aten-ciones en la microred de Chao. Los controles prena-tales subieron de 216 el 2001 a 256 el 2003; los par-tos institucionales pasaron de 39 a 128 en ese mismo lapso; los Controles de Crecimiento y Desarrollo, de 2.987 a 4.402; las inmunizaciones de 1.666 a 2.597; y los tratamientos de tuberculosis de 59 a 350.

Reducción considerable de casos de malaria. Desde el año 1999 al 2001 Chao fue considerado de alto riesgo epidemiológico para la malaria. La tasa de morbilidad por malaria el 2001 fue de 32,36 por 1.000 habitantes, situación que mejoró en el 2002, en que fue clasificado como de mediano riesgo, bajando la tasa de morbilidad por malaria a 2,2 por 1.000 habitantes. Para los años 2003 y 2004, fue de bajo riesgo, todo ello en buena medida por el trabajo comunitario promovido por AIEPI.

En tal sentido, se ha logrado un mejoramiento visi-ble de la situación de salud de la población: “antes llegaban a los centros y postas mucha gente con enfermedades graves, neumonías, diarreas, los ni-ños llegaban convulsionando, deshidratados, bo-tando sangre, pero ahora ya no se ve esos casos”*. La promoción de las prácticas claves ha hecho que el paciente sienta la necesidad de atención y acuda no en fases tardías, con complicaciones, sino con dolencias moderadas en curso.

AIEPI en San Luis– Honduras

En San Luis, AIEPI ha empoderado rápidamente a la po-blación haciéndola capaz de concretar avances enor-mes en términos de salud y bienestar en corto tiempo.

Incremento de la cobertura de vacunación. Antes de AIEPI, las vacunaciones no pasaban del 50–60% de cobertura. Ahora se está en un 95-96%, cifras que subieron con el Proyecto AIEPI y la colaboración del paquete básico del PRIESB.

Mejoras respecto a las diarreas y problemas respiratorios. En el año 2002, en la temporada de verano ingresaban a la Clínica Luz y Vida y al CESA-MO, un promedio de 20 a 30 pacientes con vómitos y diarrea, deshidratados. Ahora, esto se ha reducido enormemente por el trabajo en salud pública. Los

profesionales de la Clínica manifiestan que “ya no hay casi pacientes que vengan con mucho grado de deshidratación, ya las madres han aprendido a reconocer los signos de peligro de la deshidrata-ción”. En ese mismo sentido, se mencionan mejorías respecto a los problemas respiratorios. En época de siembra, se elevaban los casos de IRA por la cantidad de humo que surgía de la quema en el campo, lo que agudizaban los problemas respiratorios. “Ahora, no se tiene pacientes tan graves como antes”.

AIEPI y la municipalidad están propiciando mejo-ras en la salud con acciones efectivas como: “la letrinización, 18 proyectos de agua potable y la construcción del relleno sanitario. Además, se ha organizado a la comunidad contra el dengue”. Los líderes locales trabajan para descubrir criaderos de zancudos, lográndose controlar la epidemia desata-da en el 2004. En el 2005 no se tiene ningún caso.

AIEPI ha impactado enormemente en la parte edu-cativa, a la vez que se ha visto beneficiada de la reforma educativa en curso en el distrito. Los logros al respecto han sido los siguientes:

Ampliar el acceso a la educación prebásica. (Para niños hasta los cinco años) con fondos del munici-pio y participación de 44 voluntarios. Entre el 2002 al 2005, el número de centros de educación pre-es-colar no formal (CEPEL) se ha elevado de cinco a 60, y la matrícula de niños ha pasado de 152 a 1.600 en el mismo período.

Brindar educación ambiental a los niños y a la población en general. Se ha utilizado un progra-ma radial local con mensajes claros que propician el cuidado ambiental, bajo el entendido que salud es también conciencia ambiental.

Crear un instituto de educación por radio, con la participación voluntaria de 22 maestros quienes apoyan a más de 300 estudiantes en su proceso de formación.

Ampliar la red de voluntariado. El voluntariado es muy grande, no sólo de maestros sino también de padres y madres de familia organizadas. En cada co-munidad, existe una asociación de padres de familia que vela por el buen funcionamiento de la educa-ción, como también del proyecto AIEPI.

Monitorear las prácticas clave. Los maestros reali-zan visitas domiciliarias e informes mensuales sobre la asistencia de las madres de familia gestantes a sus controles prenatales, la lactancia materna, la va-cunación y los problemas más comunes que afec-tan a los niños y las niñas.

* Testimonio de la licenciada Margot Calvanapon, CLAS Chao-Virú

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Conclusiones

La estrategia AIEPI Comunitario ha permitido proce-sar un cambio en los patrones culturales sanitarios de la población (prácticas claves), en la cultura pro-fesional en salud (desmedicalización) y en las cul-turas institucionales locales (concertación contra fragmentación). Este cambio implica una actitud de mayor cuidado de la salud, que incrementa la pre-vención, los diagnósticos tempranos y la demanda de atención institucional.

Existe una mayor proyección hacia fuera por par-te de los servicios de salud, lo que se expresa en el aumento de las actividades para prevención y promoción. Pero también, en el aumento de las actividades recuperativas, fruto del aumento de la demanda, que es a su vez consecuencia del trabajo extramural del personal de salud y el cambio paula-tino en la cultura sanitaria de la población.

Se han producido más y mejores productos y resul-tados sanitarios: incremento de partos instituciona-les, controles prenatales, control de crecimiento y desarrollo del niño y control de tuberculosis, inmu-nizaciones y disminución considerable de la tasa de malaria, principalmente.

Se ha montado un escenario de concertación en pro de la salud infantil que comienza a cubrir más temas y empieza a ser el ducto de canalización de múltiples problemas de la comunidad. El proceso ha transformado a la población, construyendo sa-lud a partir de ella misma. Ambas comunidades han hecho un aprendizaje social de empoderamiento y de visión integral de los problemas y soluciones.

AIEPI Comunitario comporta así una reforma sanita-ria cuyo eje es el modelo de atención con la trans-formación de la relación de los servicios de salud con la comunidad. AIEPI Comunitario modifica el rol pasivo de la población que le asigna el modelo sani-tario Estado-solución, involucrándola en la proble-mática de salud materna y de la niñez, así como en la resolución de la misma, dando paso al enfoque Estado-promotor de soluciones por todos.

Las experiencias analizadas ratifican la enseñanza sanitaria surgida en múltiples batallas de la salud pública mundial: la salud avanza a pasos agigan-tados cuando la población deja de pensar que es un tema de especialistas, de aquellos que están en los establecimientos. La modificación del modelo de atención, en particular de la relación entre los servicios y la comunidad, es una vía potente para la generación de resultados sanitarios, además de las mejoras que se puedan y deban hacer sobre la oferta.

Una de las líneas de trabajo más fuertes del Proyec-to ha sido la relación con el sector Educación. En Chao, el resultado de este entrelazamiento ha sido la inclusión regular de charlas y conversatorios so-bre las prácticas claves dentro de los contenidos de la curricula, desde el 2003 al 2005. En San Luis, AIEPI ha impactado enormemente en la parte educativa, a su vez que se ha visto beneficiada de la reforma educativa en curso, permitiendo ampliar la cober-tura educativa en los distintos niveles educativos y fortalecer su red de voluntariado.

Chao vive ahora el desafío de la sostenibilidad. AIEPI ha terminado como proyecto financiado pero debe continuar y de hecho continúa como gerencia co-munitaria. El problema es cómo institucionalizar este tipo de innovaciones para que fructifiquen aún más y no se seque el espíritu que las anima. Se tra-ta de integrar AIEPI en las regulaciones existentes sobre atención de la salud infantil, como una mo-dalidad superior a las formas tradicionales de ha-cer salud, siempre menos efectivas y más costosas, pero cómodas a instituciones poco comprometidas con su misión, que también existen. Pese a todo, el personal de salud de Chao sigue visitando los caseríos y constata que la gente sigue trabajando y los comités multisectoriales siguen reuniéndose en sus localidades. La experiencia de Chao está por permear toda la región de La Libertad pues su Di-rección Regional de Salud se propone extenderla a siete provincias del departamento.

En San Luis, AIEPI Comunitario se ha convertido en la práctica en una plataforma de diálogo interins-titucional que permite tratar todos los problemas de la comunidad y sus posibles soluciones. Salud se ha hecho fuerte liderando una forma participa-tiva de gestión de lo local, que hace que salud sea sinónimo de tareas más amplias que las habituales. Salud seguirá liderando las comunidades si sigue fiel a este principio democrático participativo. En-tre tanto, el viraje de la Cruz Roja hacia la salud comunitaria exige una coordinación estrecha entre sus voluntarios y la estructura de guardianes de la Secretaría de Salud, para evitar duplicidades y ge-nerar sinergias.

Las comunidades y la sociedad civil son con frecuen-cia las que lideran la puesta en marcha, el diseño y el desarrollo de las actividades de promoción de la salud. Los casos expuestos, ilustran en ese sentido. Por ello, necesitan tener los derechos, recursos y oportunidades que les permitirán ampliar y soste-ner sus contribuciones. El apoyo a la creación de capacidades es particularmente importante en las comunidades menos desarrolladas.

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Las comunidades bien organizadas y empoderadas determinan muy eficazmente su nivel de salud, y pueden pedir a los gobiernos y al sector privado que rindan cuentas sobre las repercusiones sani-tarias de sus políticas y prácticas. La sociedad ci-vil necesita ejercer su poder en el mercado dando preferencia a los productos, servicios y acciones de las empresas que mejor demuestren su responsa-bilidad social.

Los proyectos de base comunitaria, los grupos de la sociedad civil y las organizaciones de mujeres han demostrado su eficacia en el terreno de la promo-ción de la salud, y brindan ejemplos de prácticas a seguir.

Cada día es más importante involucrar en la aten-ción de la salud a los agentes y promotores de la comunidad. Se sabe que en la región de las Améri-cas hay un contingente de 500.000 agentes y pro-motores de la salud actuando con los ministerios, con las ONGs y con las agencias, que tienen que ser incorporados y aprovechados de una manera más específica en relación al tema.

Discusión

Los hallazgos y conclusiones del presente estudio sobre las experiencias de AIEPI Comunitario en las localidades de Chao en Perú y San Luis en Honduras respaldan toda una línea de pensamiento en salud, que plantea la su-perioridad de la prevención y promoción sobre la cura-ción, y de la participación social, para mejorar la salud de la gente.

Nuestras evidencias tienen consanguinidad con una amplia corriente de pensamiento socio-sanitaria que va desde John Snow, Virchow y Petenkofer, en el si-glo XIX, hasta la Comisión Mundial de Determinantes Sociales de la Salud instalada por la OMS el 2005 y la VI Conferencia Internacional sobre Promoción de la Sa-lud realizada en Bangkok el 2005(10), pasando por los múltiples aportes de Henry Sigerist(11), George Rosen(12), Milton Terris(13) y muchos otros salubristas, y de movi-mientos sanitarios como el de la atención primaria a partir de Alma Ata, la Medicina Social Latinoamericana y la propuesta de promoción de la salud enarbolada por la Carta de Ottawa.

Dos son los aspectos de fondo entrelazados detrás del debate alrededor de experiencias de este tipo: a) la efectividad de la promoción de la salud y de la preven-ción de riesgos; y b) el rol de la participación social en la construcción de sujetos sanitarios y el enriquecimien-to del concepto de salud también como capacidad de agencia, señalado por Sen(14).

Evidentemente han habido y hay diferentes énfasis dentro de esta gran vertiente socio-sanitaria, pero todos los planteamientos van más allá del enfoque tradicional de riesgos, que plantea la probabilidad de enfermar o morir como fruto de comportamientos in-dividuales y sin relación con regularidades sociales más profundas. La Comisión Mundial de Determinantes de la Salud ha hablado sobre las “causas de las causas” como un terreno fundamental del accionar sanitario y éstas tienen diferentes niveles de profundidad(15). Ello expli-ca la existencia de varios modelos y planteamientos. Se podría decir que hay planteamientos minimalistas −en particular los que desean cambiar el estilo de vida de las personas para cambiar la salud y la sociedad− y planteamientos maximalistas −que afirman que no es posible avanzar sino muy poco sin un replanteo global de los determinantes sociales, y al final, de la sociedad toda−.

De alguna manera, como hemos visto, la práctica de los proyectos AIEPI Comunitarios vistos se ubican en un plano intermedio, pues se orientan por la idea fuerza de modificar prácticas no saludables pero en su desa-rrollo mismo terminan moviéndose más allá del campo estricto de la cultura sanitaria −en el de los determi-nantes sociales−. Las instancias de concertación que AIEPI promueve por lo general comienzan resolviendo problemas locales y haciendo intersectorialidad y en un estadio de mayor avance, convirtiéndose en promoto-res del desarrollo local. En ese sentido el modelo AIEPI comulga con algunos de los modelos sobre determi-nantes de la salud, en particular con aquellos que inter-vienen sobre los determinantes intermedios y no en los estructurales(16), que requerirían probablemente salir del nivel micro de la intervención.

Finalmente, el cambio de modelo implica un cambio de actores y la apertura a la participación social. Desde este ángulo, AIEPI comulga con todos los desarrollos sobre la democracia participativa como el ducto de construcción de ciudadanía(17). Si la salud se entiende como resultado de múltiples determinantes y acciones de los más variados actores, trasciende al llamado sec-tor salud para involucrar a toda la sociedad(18).

Referencias Bibliográficas

1. Información Hojas HIS/MIS, Oficina de Estadística del Centro de Salud Virú, La Libertad.


3. Información estadística, Centro de Salud Chao, Virú, La Libertad.

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6. Instituto Cuánto (2004). Anuario Estadístico Perú en números.

7. Instituto Nacional de Estadística (INE).(2001) Censo Nacional de Honduras.

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13. TERRIS, Milton.(1988) ¿Qué tan importante es la atención médica en un programa nacional de sa-lud? Public Health Policy ; 9:7-10.

14. SEN, Amartya.(2000) Desarrollo y Libertad. España: Editorial Planeta, 2000.

15. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. (2005) Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Documento de trabajo. Mayo, 2005.

16. STRONKS, K. Generating evidence on interventions to reduce inequalities in health: The Dutch case. Scandinavia Journal Public Health 30 (suppl 59), pp 21-25.

17. FUNG, Archon and Erick Olin Wright.(2003) Deep-ening Democracy. Institutional Innovations in Em-powered Participatory Governance. London: Verso, También: Pateman, Carole (1970). Participation and Democratic Theory. Cambridge, New York, Melbourne: Cambridge University Press.

18. OPS/OMS,(1993) Participación Social en la Produc-ción de la Salud. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. HSS/SILOS-26. Washing-ton, D.C.

Anexo

NºFecha de entrevista

Nombre Cargo Observaciones

1 16/04/05Percy Orlando Cerín Saavedra

Gerente del CLAS CHAO y Gerente de la MR CHAO

Integrante del Comité de Gestión

2 16/04/05Margot Calvanapón Mostacero

Enfermera del C.S. Chao

3 16/04/05 Beatriz Delgado DesposorioCoordinadora Regional del Proyecto Comunitario de la Cruz Roja


4 22/04/05 Amalia Sebastián Bartolo ObstetrizTrabajó en el año 2002 y 2003

5 22/04/05 Nelly Paredes CuencaObstetriz Trabajó en el año 2002 y

2003 en el C.S. CHAO

6 23/04/05 Santiago Trinidad MarrerosPresidente de la Junta de Usuarios del Distrito de Chao

7 01/04/05 Gaby Dios CastilloProfesora. Directora del colegio secundario Carlos Wisse y Coordinadora de OBE

8 02/04/05 Lidio SilverioDirector del Colegio de Primaria Carlos Wisse

9 02/04/05Eva Julissa Gutiérrez Tinedo

Jefa del equipo de Asistentas Sociales de Camposol

10 02/04/05 Graciela Ferrer Caballero Asistente Social de Camposol

11 02/04/05 Segundo Valverde Gómez

Juez de Paz de Buenavista, Vicepresidente de la Junta de Regantes del Sector IV,Primer vocal de la Junta de usuarios del Distrito de Chao

12 01/04/05 Nimia NúñezDirectora de Promoción de la Salud de la DIRESA La Libertad


13 01/04/05 César Sánchez BenítezProfesor Jubiladoex gobernador de Chao

14 02/04/05 Marisol Cabrera Hidalgo Profesora de PRONOEI CHAO

15 01/04/05 Ever Medina Vidal Obstetra del C.S. Chao

16 02/04/05 Victoria Otárola de DurandTeniente Alcaldesa de la Municipalidad Distrital de Chao

Ex Presidenta del CLAS del CS de Chao

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Proyecto: “Amigos de los niños para verlos crecer sanos y felices”

* Consultora OPS / OMS - Perú.- Alianza Regional CRA/OPS/CRP/MINSA

Lic. Ana Quijano Calle*.

Objetivos: Incorporar las prácticas clave y/o estilos de vida saludables a nivel familiar y co-munitario que contribuyan a disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en menores de cinco años y la mortalidad materna en la provincia de Huamanga. Materiales y Métodos: Incorporación de prácticas clave y/o estilos de vida saludables en las familias y comunida-des, con la participación de organizaciones comunales e instituciones. Se realizó en los años 2004 y 2005, en la Región Ayacucho, Provincia de Huamanga, en 15 distritos, con una po-blación total de 206.193 habitantes. 31.011 fueron menores de cinco años y 5.956 madres gestantes. Se aplicó el proceso descentralizado de implementación de la Estrategia AIEPI: (i) Institucionalización, (ii)Incersión de las prácticas saludables en la comunidad, (iii)Inclusión de AIEPI en los planes de estudio de la Universidad de San Cristóbal de Huamanga (UNSCH), (iv)Participación activa de los gobiernos locales, organizaciones de base, club de madres, comités de vaso de leche, red educativa, voluntariado de la Cruz Roja, Ministerio de Salud, Agentes Comunitarios de Salud, (ACS), gobernador, teniente-gobernador, wawa-wasis, UNS-CH. Resultados: 40% (6/15) de los distritos de la provincia de Huamanga fortalecidos. 10 redes sociales convocadas, 90 % (9/10) de redes sociales involucradas en el proyecto, 90 CEI y PRONOEI involucrados, seis docentes de CEI y promotoras de PRONOEI capacitadas, 80 APAFA informadas sobre las prácticas priorizadas, 86 voluntarios de Cruz Roja invitados a participar en el Proyecto, 42% (36/86) de Voluntarios capacitados, 25% (9/36) de Volunta-rios desarrollando actividades de promoción de las prácticas clave, 399 visitas domiciliarias desarrolladas por los voluntarios de Cruz Roja, 11% (26/240) de personal de salud profesio-nal capacitado, 47 trabajadores de salud capacitados en AIEPI Comunitario. 100% (173) de Wawa wasi involucrados y capacitados, 1.397 socias de club de madres capacitadas, 200 comités de vaso de leche, 47,3% (9/19) de gobernadores, 30% (164/539) de tenientes go-bernadores capacitados, siete docentes de la UNSCH capacitados en AIEPI Clínico y Comu-nitario. Conclusiones: (i)El trabajo interinstitucional, multidisciplinario y en equipo permitió alcanzar mejores resultados. (ii)La Interculturalidad en la comunidad, favoreció la aceptación e incorporación de las estrategias para la salud familiar y comunitaria. (iii)Los trabajos de Información, educación y comunicación, así como las pasantías dirigidas por los propios interesados facilitaron el proceso de aprendizaje. (iv)La metodología de planificación de base, así como la participación y movilización social, favorecieron el empoderamiento y sos-tenibilidad. (v)En toda experiencia de intervención, se hace necesario contar un sistema de monitoreo y evaluación que permita conocer los avances, productos, resultados y logros.

AIEPI Comunitario. Prácticas claves

Introducción

1. Descripción de la problemática de Salud Materno Infantil en la Provincia de Huamanga, Ayacucho

El Proyecto AIEPI Comunitario, “Amigos de los niños para verlos crecer sanos y felices”, se desa-rrollo en la Región Ayacucho, Pro-vincia de Huamanga, ubicada en la sierra central del Perú, en el área meridional de los andes. Tiene 15 distritos, 11 netamente rurales y 4

urbanos, con una población total estimada para el 2005 de 206.193 habitantes, de los cuales 31.011 son menores de cinco años y 5.956 son gestantes.

La situación de salud del departa-mento de Ayacucho es una de las más graves en el nivel nacional, ocupando el segundo y cuarto lu-gar en mortalidad materna e infan-til respectivamente. La Provincia de Huamanga, concentra más del 57% de muertes maternas e infantiles y

el 40% de casos de maltrato intra-familiar del departamento.

Para el año 2.002 la tasa de mor-talidad de menores de cinco años fue de 68 x 1.000 NV, siendo las principales causas de muerte: In-fecciones respiratorias y diarreicas. La morbilidad del niño menor de cinco años se caracteriza por pre-sentar una alta prevalencia de en-fermedades respiratorias (365,34 X 1.000), EDAS (99,4 x 1.000) y desnutrición crónica (37,4%). En

Resumen

Palabras Clave

166


relación a la salud materna: El 17% de los embarazos ocurren en la adolescencia. Asimismo, el 35% de las mujeres embarazadas prefieren la atención del parto en el domicilio, reportándose una tasa de mortalidad materna de 219 x 100.000 NV, debido principalmen-te a hemorragias e hipertensión arterial inducida por el embarazo. El 56% ha recibido maltrato psicológico, y 42% de las mujeres alguna vez ha sido violentada físi-camente por sus esposos o compañeros. El sistema de información actual presenta un importante subregistro de morbilidad y mortalidad, por lo que estos indicado-res ocultan la verdadera magnitud del problema.

2. Prácticas familiares priorizadas

Como resultado del análisis de la realidad local y el le-vantamiento de la línea basal se priorizaron ocho prác-ticas claves y/o estilos de vida saludables:

Lactancia materna exclusiva

Alimentación complementaria y consumo de mi-cronutrientes

Que todo niño (a) menor de un año reciba el calen-dario de vacunación completo

Lavado de manos y eliminación de excretas

Estimulación y afecto

Cuidados del niño enfermo en el hogar

Reconocimiento de signos de peligro del niño en-fermo y búsqueda oportuna y adecuada de ayuda

Cuidados de la mujer gestante

3. Objetivo general del proyecto

Contribuir a disminuir las tasas de morbilidad y mortali-dad en menores de cinco años y la mortalidad materna en la provincia de Huamanga, a través de la incorpo-ración de prácticas clave y/o estilos de vida saludables en las familias y comunidades, con la participación y fortalecimiento de organizaciones comunales e institu-ciones, durante el período 2004 y 2005.

4. Objetivos específicos

Con las familias:

Promover las prácticas de lactancia materna exclu-siva hasta los seis meses de edad y la alimentación complementaria adecuada con suministro de micro nutrientes, a través del consumo de productos pro-pios de la región

Fomentar la higiene personal y familiar, conserva-ción de alimentos y la adecuada eliminación de ex-cretas

Involucrar a las familias en el reconocimiento de los signos de peligro, la búsqueda de atención oportu-na y adecuada, la alimentación del niño enfermo y de la gestante en el hogar.

Con los actores sociales:

Fortalecer la organización y coordinación entre los actores sociales para promover el cuidado del niño, la madre gestante y lograr condiciones de sanea-miento básico adecuado.

Promover las prácticas familiares y comunitarias priorizadas a través de las redes de educación, Mu-nicipio, Club de Madres, Gobernación, Iglesia, Wawa wasi y Juntas Comunales, desde su propio rol y en sus espacios naturales.

Con los servicios de salud:

Mejorar las competencias técnicas del Personal de Salud para la atención integral madre y el niño me-nor de cinco años.

Fortalecer los mecanismos que permitan la satisfac-ción del usuario.

Fortalecer la captación y seguimiento de casos y el sistema de referencia y contrarreferencia en los ni-veles comunitario e institucional.

Implementar técnicas de un modelo de educación para la promoción de prácticas saludables orienta-do a las familias, comunidades y actores sociales.

Mejorar las estrategias de comunicación interperso-nal entre el personal de salud y el usuario.

La Provincia de Huamanga ha sido duramente afectada por una década de terror como efecto de las acciones subversivas que violaron los derechos humanos y destru-yeron familias y deshabitaron comunidades. Esta situación, después de algunos años de pacificación y reparaciones ha motivado a sus pobladores a retornar a sus comunida-des, con el compromiso de resurgir y desarrollarse. En este contexto, la organización y participación comunitaria ha favorecido la implementación del proyecto a la vez que se ha visto fortalecida por la filosofía de la misma.

En tal sentido, el diseño y ejecución del Proyecto fue muy bien recibido por las autoridades regionales y lo-cales, así como por la Dirección Regional de Salud y la Cruz Roja filial Ayacucho. De esta manera, se ha logrado una importante participación de las Redes de Actores Sociales, mediante la coordinación intersectorial.

Durante la etapa de construcción de condiciones y di-seño del proyecto, se logró una amplia participación y respaldo del Gobierno Regional y del Gobierno Pro-vincial que, a través de sus representantes, estuvieron

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presentes en el diagnóstico local participativo, diseño, solicitud de financiamiento y lanzamiento del Proyecto. Aunado a ello, se contó con la participación de las prin-cipales redes sociales, como educación, Club de Ma-dres, comités de Vaso de Leche, Salud, Cruz Roja, ONGs (CARE, PRISMA, etc) y medios de comunicación.

Como segundo paso, posterior al lanzamiento del Pro-yecto, se intentó conformar comités de gestión local tanto a nivel provincial como a nivel distrital, con el ob-jetivo de asegurar la coordinación interinstitucional y sectorial en la gestión del Proyecto. No obstante, por cuestiones políticas y por el cambio de autoridades, no se logró alcanzar dicho objetivo. Después de varios intentos por convocar a las autoridades y representan-tes de las principales redes sociales, el equipo impulsor del proceso: MINSA – CRP filial Ayacucho, optó por li-derar el proceso desarrollando actividades de abogacía y coordinación individualmente con cada red social. A continuación se presenta de manera resumida en qué consistió el trabajo con estas redes comprometidas:

a) Gobierno local

En el ámbito del Proyecto se cuenta con 19 Gobiernos Distritales, los mismos que están representados por sus alcaldes y regidores. En la implementación del proyecto se logro involucrar a representantes de ocho distritos, con los que se desarrollaron actividades de información y reuniones de socialización de las prácticas saludables, las cuales tenían como resultado la elaboración de pla-nes de acción municipal para el periodo 2006, los que contemplan actividades tales como:

Promoción de prácticas saludables priorizadas

Tratamiento integral de residuos sólidos en comuni-dades

Adecuación de la vivienda

Fomento de tecnologías locales

Fortalecimiento del proceso de selección de beneficia-rios y funcionamiento del programa de vaso de leche

Como mecanismo de monitoreo de las actividades con los Gobiernos Locales, se desarrollan reuniones periódicas (cada dos meses) de análisis, discusión y planificación de acciones por la salud infantil y mater-na, con el apoyo financiero del Proyecto AMARES.

b) Organizaciones de Base

A nivel de la provincia de Huamanga, existen múltiples organizaciones de base, que han surgido por la necesi-dad de buscar soluciones a sus problemas en común. El Proyecto priorizo y trabajó con Club de Madres y Comi-tés del Vaso Leche.

c) Club de Madres

Esta organización convoca a madres de las comunida-des con el objetivo de contribuir en el sustento de sus familias. En tal sentido, desarrollan actividades de ge-neración de ingresos, gestión de comedores populares, manualidades, huertos familiares entre otros. A nivel de cada comunidad existe al menos un Club de Madres que convoca a un promedio 15 madres.

En el marco del Proyecto se desarrollaron capacitacio-nes sobre las prácticas priorizadas dirigidas a las socias de los Clubes de Madres, generando al final de los talle-res compromisos consistentes en:

Lavado de manos con agua y jabón, antes de con-sumir y preparar los alimentos; después de utilizar el baño y después de cambiar el pañal a los niños.

Promoción de la lactancia materna exclusiva y de-mostración de las prácticas de amamantamiento.

Identificación de signos de peligro en niños meno-res de cinco años y gestantes y búsqueda de ayuda oportuna y adecuada.

Demostración de la preparación de dietas balancea-das para los menores de cinco años.

Por otro lado se motivó a algunas lideresas de esta organización, a través de pasantías en comunidades saludables modelo, con el objetivo de conocer las experiencias innovadoras en la mejora del sanea-miento básico, cocinas mejoradas, letrinas aboneras, crianza de animales menores, refrigeradoras ecológi-cas, biohuertos familiares y tratamiento integral de la basura.

d) Comités de Vaso de Leche

Esta organización de madres de niños menores de seis años, surge como requisito para ser beneficiaria del programa del Vaso de Leche. Al igual que en los Clubes de Madres, se desarrollan actividades de capacitación e información sobre las prácticas priorizadas, generándo-se compromisos como:

Lavado de manos con agua y jabón, antes de con-sumir y preparar los alimentos, después de utilizar el baño y después de cambiar el pañal a los niños

Promoción de la lactancia materna exclusiva y de-mostración de las prácticas de amamantamiento

Identificación de signos de peligro y búsqueda de ayuda oportuna y adecuada

Demostración de la preparación de dietas balancea-das para los menores de cinco años

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e) Red educativa

Este actor social, a nivel de la provincia de Huamanga, cuenta con una amplia red, conformada por maestros, alumnos, asociación de padres de familia (APAFA) de los Centros Educativos de los cuatro niveles: Pre-escolar, primaria, secundaria y superior. Para el desarrollo de las actividades con esta red, se coordino con la Unidad de Gestión Educativa Local (UGEL), priorizándose para el de-sarrollo de las actividades del Proyecto el nivel pre-esco-lar, específicamente los Centros de Educación Inicial (CEI) y el Programa Nacional de Educación Inicial (PRONOEI).

En tal sentido, se desarrollaron actividades descentra-lizadas de capacitación sobre las prácticas priorizadas dirigidas a docentes de CEI y promotoras de PRONOEI. Como resultado de estas capacitaciones, los maestros y promotoras se comprometieron a desarrollar las si-guientes actividades relacionadas específicamente al lavado de manos y medidas de higiene:

Difundir las prácticas priorizadas a la asociación de padres de familia

Fomentar las prácticas de higiene en los alumnos dentro y fuera de las aulas

Participar en las actividades masivas dirigidas a me-jorar el saneamiento e higiene de la comunidad

Incorporación en sus planes curriculares locales el aprendizaje de las prácticas claves y la promoción en la comunidad educativa

Por otro lado, se involucraron a las APAFAS en las re-uniones de capacitación de las prácticas priorizadas, logrando el empoderamiento en la aplicación de prácti-cas claves para el cuidado del niño y la mujer.

f) Voluntarios de Cruz Roja

La filial Ayacucho cuenta 86 voluntarios inscritos en las diferentes Direcciones (juventud, socorro, salud y voluntariado), quienes hasta antes del Proyecto de-sarrollaban actividades de apoyo y respuesta frente a desastres y emergencias. Con la implementación del Proyecto, la filial logro fortalecer su voluntariado a través de la capacitación en aspectos de prevención y promoción de la salud, permitiéndoles fortalecer su rol dentro de la sociedad. Posterior a la capacitación en las prácticas clave, nueve voluntarios desarrollaron activi-dades en dos barrios pilotos siendo estas:

Visitas domiciliarias

Reuniones educativas dirigidas a mujeres de Clubes de Madres y Comités de Vaso de Leche

Participación, en calidad de apoyo, en las activida-des desarrolladas en el Proyecto

Por otro lado, como institución impulsora del proyecto ha participado del equipo de gestión.

g) Ministerio de Salud:

La Red de Salud Huamanga, como responsable ope-rativa del Ministerio de Salud, fue un actor clave en la gestión e implementación del proyecto. Para ello con-formó un equipo de facilitadores de las microrredes correspondientes a la Red Huamanga, quienes poste-riormente desarrollaron las diferentes actividades de capacitación y seguimiento de las redes sociales.

Por otro lado, el personal de salud fue capacitado en AIEPI Clínico, con el objetivo de mejorar y ase-gurar una atención integral de calidad. Para ello se desarrollaron experiencias piloto de programas de mejoramiento de la calidad a través de la aplicación de encuestas de satisfacción del usuario en estable-cimientos de salud pilotos.

Para el seguimiento de las actividades desarrolladas en los distritos, se llevaron a cabo reuniones perió-dicas, dirigidas por la Dirección de Promoción de la Salud de la Red Huamanga, a quienes se remiten los informes de las actividades desarrolladas en sus comunidades y distritos.

h) Agentes Comunitarios de Salud o promotores de sa-lud (ACS)

Estas son personas elegidas y respaldadas por su co-munidad, siendo capacitadas en AIEPI Comunitario y en las prácticas priorizadas por facilitadores de los Estable-cimientos de Salud locales. Como producto de estas capacitaciones plantearon planes de trabajo que con-templaron acciones tales como:

Promover el uso adecuado de letrinas y eliminación de excretas

Capacitar a su comunidad para el tratamiento inte-gral de la basura orgánica e inorgánica y su trata-miento posterior

Propiciar en su comunidad el consumo de agua se-gura por las familias y comunidad

Promoción de la lactancia materna y buena alimen-tación del niño a partir de los seis meses de edad con productos locales

Referencia comunal de niños y gestantes a los Es-tablecimientos de Salud cuando se identifican com-plicaciones

Vigilancia comunal

Por otro lado, posterior a la capacitación en las prácticas priorizadas se motivó a los ACS para la selección de una

169


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ión

de estas prácticas, la misma que pasaría a ser la línea de acción de un plan comunal elaborado en coordinación con el personal de salud de su ámbito. Como producto de esta actividad se premió el mejor plan comunal, con el apoyo de la Dirección Regional de Salud (DIRESA).

i) Gobernador – Teniente Gobernador

Esta red está constituida por miembros de la población tanto a nivel Distrital (Gobernador) y a nivel Comunitario (Teniente Gobernador), quienes representan al Gobierno Central y cuyas funciones son velar por el cumplimiento de las leyes y los derechos del niño y la mujer, recep-cionar y canalizar las denuncias sobre la violación de los derechos humanos, mantener y velar el orden público conjuntamente con la Policía Nacional del Perú.

Teniendo en cuenta este rol, después de participar en reuniones de capacitación los Gobernadores y los Te-nientes Gobernadores se comprometieron a:

Difundir en las asambleas comunitarias las prácticas saludables priorizadas

Captar y referir a las gestantes de sus comunidades a los establecimientos de salud para el control pre-natal y parto institucional

Motivar a su comunidad para mejorar los aspectos de saneamiento básico

“…En mi comunidad es frecuente que menores de edad salgan embarazadas pero ellas nunca se hacen controlar su embarazo porque tienen vergüenza y no saben de la importancia que tiene el control de las em-barazadas. Ahora que yo he aprendido regresaré a mi comunidad y como autoridad informare a las embara-zadas que deben acudir a su control al puesto de salud, y si no aceptan levantare un acta donde firmaran sus padres, así mismo informaré al puesto de salud sobre la existencia de esta embarazada menor de edad…”

(Sr. Vicente Castelo Quispe. Teniente Gobernador – Co-munidad de Tambillo).

j) Wawa wasi

Los Wawa wasi son centros de cuidado y atención de niños entre seis meses y cinco años de edad en especial de madres trabajadoras y de bajos recursos económi-cos. Estos niños están a cargo de cuidadoras, quienes les brindan atención integral: nutrición, salud y esti-mulación durante ocho horas diarias cinco días de la semana. Para el trabajo con esta red, se desarrollaron actividades de coordinación con el responsable regional del Programa de Wawa wasi en la región Ayacucho, que depende directamente del Ministerio de la Mujer y De-sarrollo Social (MIMDES) en Ayacucho. A partir de ello, se desarrollaron actividades de capacitación descentra-lizadas dirigidas a las supervisoras y cuidadoras de los

Wawa wasi existentes en la provincia de Huamanga. En-tre los compromisos asumidos por esta red se tiene:

Referencia de niños enfermos y/o con algún signo de peligro a los Establecimientos de Salud

Asegurar el cumplimiento del calendario de vacuna-ción de los niños bajo su cuidado

Promover el lavado de manos dentro y fuera de los centros de cuidado

Desarrollo de actividades de estimulación a los ni-ños menores de cinco años

k) Universidad Nacional San Cristóbal de Huamanga (UNSCH)

Por intermedio del Proyecto se capacitó a las docentes de la Facultad de Enfermería y Obstetricia de la UNSCH, lográndose los siguientes compromisos:

Incorporación de la estrategia AIEPI en el plan de estudios 2004 – 2009 de la Facultad de Enfermería y Obstetricia

Pasantias de las alumnas de la Facultad de Obstetri-cia a las comunidades saludables modelo

Indicadores del proyecto

Nivel de distritos:

40% (6/15) de los distritos de la Provincia de Hua-manga fortalecidos

Un distrito fortalecido que no era parte del proyec-to (expansión)

Nivel de actores sociales:

10 redes sociales convocadas a participar en el pro-ceso

90 % (9/10) de redes sociales involucradas en el Proyecto

Nivel de la red educativa:

90 CEI y PRONOEI involucrados en las actividades del Proyecto

106 docentes de CEI y promotoras de PRONOEI ca-pacitadas en las prácticas priorizadas

80 APAFA informadas sobre las prácticas priorizadas

Nivel de la Red de la Cruz Roja:

86 voluntarios de Cruz Roja invitados a participar en el Proyecto

42% (36/86) de Voluntarios capacitados

25% (9/36) de Voluntarios desarrollando actividades de promoción de las prácticas clave

170


399 visitas domiciliarias desarrolladas por los volun-tarios de Cruz Roja

Nivel de la Red de Servicios de Salud:

11% (26/240) de personal de salud profesional ca-pacitado en AIEPI Clínico

47 personal de salud capacitado en AIEPI Comunitario

100% (9/9) de microrredes de salud cuentan con equipo de facilitadores en AIEPI Comunitario

72% (59/82) de establecimientos de salud desarro-llando actividades con los actores sociales

Nivel de los ACS:

18,8% (141/750) promotores de salud capacitados en AIEPI Comunitario y en las prácticas saludables

Nivel de la Red de Gobiernos Locales:

16 representantes de los Gobiernos Locales capaci-tados en las prácticas saludables priorizadas

Nivel de la Red de Wawa Wasi:

100% (173) de Wawa wasi involucrados

100% (30) de supervisoras de Wawa wasi capacitadas en AIEPI Comunitario y en las prácticas priorizadas

100% (173) de cuidadoras de Wawa wasi capacitadas en AIEPI Comunitario y en las prácticas priorizadas

Nivel de la Red de Clubes de Madres:

72 clubes de madres involucradas en el Proyecto

1.397 socias de club de madres capacitadas en las prácticas priorizadas

Nivel de la Red de Comités de Vaso de Leche:

200 comités de vaso de leche involucrados en el Proyecto

200 lideres de comités de vaso de leche capacita-das en las prácticas priorizadas

591 socias informadas de las prácticas priorizadas

Nivel de la Red de Gobernadores y Tenientes Gobernadores:

47,3% (9/19) de Gobernadores capacitados en las prácticas priorizadas

30% (164/539) de Tenientes Gobernadores capaci-tados en las prácticas priorizadas

Nivel de la Universidad Nacional San Cristóbal de Huamanga:

Siete docentes de la facultad de enfermería y obs-tetricia, capacitadas en AIEPI Clínico y Comunitario

Resultados

1. Resultados del estudio de línea basal

Prácticas de lactancia materna Encuesta Basal

Indicadores Porcentaje N

Madres de niños < de 12 meses que amamantan a su niño en la primera hora posparto

76,99%(87)

113

Madres de niños < de 12 meses que amamantan a su niño en las primeras ocho horas posparto

13,27%(15)

113

Madres de niños < de 12 meses que amamantaron a su niño después de ocho horas posparto

7,96%(9)

113

Madres de niños < de seis meses de edad que estaban dando exclusivamente leche materna a sus niños las 24 horas previas al estudio de la línea de base

48,39%(30)

62

Alimentación complementaria y persistencia de la lactancia materna

Encuesta Basal


Madres de niños entre los seis y 9 meses de edad que estaban dando a su niño lactancia materna más comidas sólidas o semisólidas 24 horas previas al estudio

67,65%(23)

34

Niños entre 18 y 23 meses a quienes todavía se les estaba amamantando

75,0%(33)

44

MicronutrientesEncuesta Basal


Madres de niños > de seis meses que estaban dando a su niño alimentación sólida y semisólida fuentes de hierro y vitamina A (de acuerdo con la definición de cada proyecto) en las 24 horas antes de la entrevista

65,23% (257)

394

Familias que consumen sal yodada (se comprobó el nivel de yodo)

95,76%(407)

425

Promedio de PPM 15 = 73 30 = 213 +30. = 121

17,94%52,33%29,73%

407

Niños que recibieron una mega-dosis de vitamina A en los últimos seis meses

14,82%(63)

425

Variables continuas Promedio N

Niños que recibieron sulfato ferroso (jarabe/tabletas) en la última semana

3,76%(16)

425

171


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Desarrollo mental y socialEncuesta Basal


Madres de niños de dos a cinco años que han leído una historia o un cuento a sus niños en el último mes Prom. = 3,42 v/mes

49,30%(106)

215

Madres de niños de dos a cinco años que han enseñado o preparado un juego a su(s) hijo(s) en el último mes Prom. = 4,68 v/mes

74,88% (161)

215

Inmunizaciones Encuesta Basal


% de niños menores de 24 meses que tienen carné de salud infantil

48,57%(102)

210

Acceso registrado en carnet: porcentaje de niños de 12 a 23 meses que recibieron Pentavalente / DPT1

41,18%(42)

102

Cobertura registrada en carnet: porcentaje de niños de 12 a 23 meses que recibieron su esquema completo de vacunación (BCG, DPT/Pentavalente 3, OPV 3 y sarampión)

14,71%(15)

102

Tasa de abandono según datos registrados en carnet: porcentaje de niños de 12 a 23 meses que recibieron DPT/Pentavalente 1 y no recibieron DPT/Pentavalente 3 sobre los que recibieron DPT/Pentavalente 1 (ideal es 0%)

16,67%(7)

42

Cobertura Hepatitis B: porcentaje de niños de 12 a 23 meses que recibieron las 3 dosis de Hepatitis B

3,92%(4)

102

Saneamiento básicoEncuesta Basal

Indicadores Porcentaje No

Porcentaje de casas que tienen agua por sistema de cañería

82,12% (349)

425

Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hervir, filtran o clorar) antes de beber el agua

86,59%(368)

425

Porcentaje de la población que emplea servicios sanitarios (alcantarilla o pozo séptico)

39,53%(168)

425

% de madres con un comportamiento apropiado de lavado de manos (informan que se lavan las manos con jabón o detergente en por lo menos tres de los cinco momentos recomendados)

29,41%(125)

425

Cuidados del niño enfermoEncuesta Basal


Madres que dieron más o igual cantidad de leche materna en el último episodio de diarrea (sobre niños recibiendo LM)

94,44%(51) 54

Madres que dieron más o igual cantidad de líquidos en el último episodio de diarrea (sobre niños que ya reciben líquidos)

80,00%(76) 95

Madres de niños de 6-59 meses que dieron más o igual cantidad de alimentos en el último episodio de diarrea

45,26%(43) 95

Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de niños que tuvieron diarrea en las dos últimas semanas, que recibieron solución de rehidratación oral (SRO) o líquidos caseros (incluyendo mates)

14,74%(14) 95

Reconocer signos de peligro para búsqueda de ayuda adecuada Encuesta Basal


Porcentaje de niños < de cinco años que tuvieron tos y respiración rápida en las últimas dos semanas y que fueron llevados a un servicio de salud

76,19%(48)

63

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro para la neumonía: estridor, tiraje, respiración rápida

5,65%(24)

425

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: no come ni bebe, letárgico o difícil de despertar, vomita todo, convulsiones

6,12%(26)

425

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa, sangre en las heces, inquieto irritable

16,84%(16)

95

Cuidado y atención de la mujer gestanteEncuesta Basal


% de mujeres que tuvieron por lo menos cuatro visitas prenatales en su último embarazo

77,18%(328)

425

% de mujeres que en su último embarazo tuvieron controles prenatales en establecimiento

85,18%(362)

425

Porcentaje de mujeres cuyo último parto fue atendido en un establecimiento

60,24%(256)

425

Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control postnatal en su último embarazo

62,12%(264)

425

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal, dolor abdominal, edema en miembros inferiores

19,76%(84)

425

172


2. Fortalecimiento de capacidades locales

Con la implementación del Proyecto se ha logrado forta-lecer las capacidades locales de las diferentes redes so-ciales a nivel de la provincia de Huamanga. Así tenemos:

Cuadro 1

Fortalecimiento de Capacidades por el Proyecto

“Amigos de los niños para verlos crecer sanos y felices” Huamanga - Ayacucho

Actores sociales NúmeroMaestros 106Cuidadoras de Wawa wasi 203Voluntarios de Cruz Roja 36Personal de salud 112Promotores de salud 141Líderes del Comité de Vaso de Leche 791Gobernadores, tenientes gobernadores 174Club de madres 1397Gobierno local 16Universidad 7TOTAL 2.983

Discusión

1. Principales logros del Proyecto

A través de este proceso descentralizado de imple-mentación del Proyecto, se obtuvieron los siguientes logros:

Institucionalización de la Estrategia AIEPI, mediante Resolución de la Dirección Regional de Salud Aya-cucho. Lo que también motivo a ESSALUD iniciar el proceso de capacitación de sus recursos humanos en AIEPI Comunitario con la facilitación del equipo del Proyecto.

Inserción de las prácticas saludables priorizadas en los Planes de Acción Anual de Desarrollo, tanto a ni-vel comunal y municipal, y en el sector salud en los planes operativos de los establecimientos de salud, microrredes y en la Red Huamanga, para el 2006.

Incorporación de la estrategia AIEPI en el plan de estudios 2004 – 2009 de la Facultad de Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional San Cristó-bal de Huamanga. Además, ésta permitió fortalecer el laboratorio de materiales educativos de esta fa-cultad, con materiales referidos a la salud infantil.

El Plan de Estudios de la facultad de obstetricia de la provincia, ha sido tomado como modelo para el Plan de Estudios Único propiciado por la Asociación Peruana de Escuelas y Facultades de Obstetricia (AS-PEFOBST).

Con la estrategia de descentralización se cuenta con equipos de facilitadores locales del AIEPI Comu-nitario y el trabajo con redes sociales a nivel de cada Microrred de Salud, todos motivados y activos.

La implementación del Proyecto favoreció a la Cruz Roja Filial Ayacucho, en formar parte como miem-bro del Consejo Regional de Salud.

El voluntariado de Cruz Roja vio fortalecido su rol en intervenciones de salud, enfocado en las acciones de prevención y promoción de la salud, lo que les per-mitió fortalecer la implementación del proyecto Mo-lino – Batan (proyecto de desarrollado, realizado con las organizaciones de mujeres de la comunidad).

Fortalecimiento del Programa de Municipios y Co-munidades Saludables que viene impulsando la Di-rección de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud.

Instalación de las pasantÍas a comunidades saluda-bles modelo como estrategia de cambio de com-portamiento en aspectos de saneamiento comunal y mejoramiento de la vivienda.

2. Otros logros

Fortalecimiento de capacidades locales. Con la im-plementación del Proyecto se ha logrado fortalecer las capacidades locales de las diferentes redes so-ciales a nivel de la Provincia de Huamanga, como se puede observar en el Cuadro 1 de los resultados.

Difusión de estrategia comunitaria y de las prácticas familiares a través de distintos medios de comuni-cación

Frecuentemente se encuentra que se realizan esfuerzos aislados en la producción de diversos materiales, los cua-les no responden a objetivos claros de comunicación, además que no reflejan un adecuado conocimiento del público objetivo, ni forman parte de una estrategia in-tegral. Por tal motivo, los resultados que se obtienen no suelen ser satisfactorios en relación a los cambios de conducta que se espera tener de parte de la población. Es por ello que el equipo técnico ha elaborado la es-trategia de comunicación en salud en las comunidades comprendidas dentro del ámbito de AIEPI Ayacucho, así mismo revalidó la estrategia de comunicación en las lo-calidades de Quinua y Socos. En este contexto se elabo-raron materiales comunicacionales tales como:

−Spot radiales con mensajes sobre no a la violencia familiar, en quechua y español

−Almanaques con prácticas saludables relacionadas al consumo de agua segura, dándole un enfoque de equidad de género

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−Cartillas que difunden las prácticas saludables prio-rizadas

−Cuadernos y fólderes difundiendo las ocho prácti-cas priorizadas

Una manera de llegar con los mensajes relacionados a las prácticas clave a un gran porcentaje de la población, se hizo mediante el uso de los medios de comunicación radial, tanto a nivel distrital y comunal. Para se tuvo un cofinanciamiento de los municipios, establecimientos de salud y el Proyecto AMARES.

3. Dificultades observadas en el proceso de implementación del Proyecto

Por otro lado, se presentaron algunas dificultades que retrazaron la ejecución y desarrollo de las actividades, entre ellas tenemos:

No se logro cubrir al 100% de las Comunidades y Distritos correspondientes a la Provincia de Hua-manga, por aspectos relacionados a la programa-ción y disponibilidad a tiempo de los fondos.

Problemas políticos y administrativos de la sede na-cional de la Cruz Roja Peruana, que paralizó y difi-cultó el desembolso de fondos para la ejecución de las actividades programadas.

El cambio de autoridades regionales y provinciales, y el cambio de escenario político a nivel Regional no brindó las condiciones necesarias para concretizar el trabajo interinstitucional e intersectorial para la gestión y ejecución de las actividades.

Múltiples responsabilidades y funciones que tiene el personal de salud, que ha limitado su desenvolvi-miento en la implementación, monitoreo y evalua-ción del Proyecto.

Limitado presupuesto considerado para ACS, como aliados claves en la operativización de la siguiente propuesta.

4. Lecciones aprendidas

Entre las principales lecciones aprendidas se tienen las siguientes:

El trabajo interinstitucional, multidisciplinario y en equipo permite explotar mejor las potencialidades y fortalecer las intervenciones para alcanzar mejores resultados.

La incorporación del tema de Interculturalidad en la implementación de las actividades en la comuni-dad, favorece la aceptación e incorporación de las mismas como beneficiosas para la salud familiar y comunitaria.

Los trabajos de Información, educación y comunica-ción, así como las pasantias dirigidas por los propios interesados facilitan el proceso de aprendizaje.

La metodología de planificación de base, así como la participación y movilización social, favorece el empoderamiento y sostenibilidad, pero por su ca-rácter social, requiere de todo un proceso previo de abogacía, aceptación e incorporación a la agenda de cada una de las redes sociales.

En toda experiencia de intervención, se hace nece-sario contar un sistema de monitoreo y evaluación que permita conocer los avances, productos, resul-tados y logros.

5. Recomendaciones

Proseguir con el trabajo de planificación de activi-dades en AIEPI Comunitario incluidas en los planes anuales de los establecimientos de salud del primer nivel de atención.

Empoderamiento del MINSA en la aplicación de la es-trategia AIEPI, para el monitoreo y evaluación de las prácticas saludables a través de indicadores claves.

La UNSCH e Institutos de formación de personal de salud deben reajustar sus planes de estudio de ma-nera permanente, de acuerdo a las necesidades y realidad de la comunidad o zona de influencia.

Homogenización de acciones diversas que maneja el MINSA, con las prácticas saludables por ser senci-llas y de bajo costo.

Seguir involucrando y empoderando a la comuni-dad, familia e individuo en la promoción y el cuida-do de la salud.

Promocionar la atención primaria en la población pobre y de extrema pobreza.

Agradecimientos

Este Proyecto ha sido posible por el impulso de la Di-rección Regional de Salud Ayacucho, la Red de Salud Huamanga y la filial Ayacucho de la Cruz Roja Peruana. Además, han participado: la OPS/OMS, el Gobierno Re-gional, la Municipalidad Provincial de Huamanga, la Red de Gobernación, diversas Redes Institucionales y Orga-nizaciones de Base: Educación, Club de Madres, Comi-tés de Vaso de Leche, Wawa Wasi, ONGs (CARE, PRISMA, el Proyecto AMARES, etc), y Medios de Comunicación.

Bibliografía


2. OPS. Guía para el desarrollo de proyectos comuni-tarios AIEPI. Proyecto Regional AIEPI Comunitario

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Proyecto: “Promoción de Prácticas Clave – Provincia de Huancané”

* Consultora OPS - OMS.- Alianza regional CRA/OPS/MINSA-AIEPI.

Lic. Ana Quijano Calle*.

Objetivo: Fomentar estilos de vida saludables, mediante la promoción efectiva de las prác-ticas familiares y comunitarias para el cuidado de los niños menores de cinco años y mu-jeres gestantes en la provincia de Huancané, mediante la participación activa de todos los actores sociales. Materiales y Métodos: Fue efectuado en dos etapas: Primera etapa: en el distrito de Huancané, Región Puno, Perú(2001-2002), con 28.399 habitantes, 3.557 me-nores de cinco años; Segunda etapa: en la provincia de Huancané, con sus ocho distritos (2003-2005), con 83.409 habitantes, 10.152 niños menores de cinco años. Población de pobreza y extrema pobreza, expuesta a variaciones climatológicas extremas entre (-20ºC) y (+20ºC), granizadas, sequías y altas precipitaciones fluviales seguidas de inundaciones. El 93,4% habita en zona rural, en viviendas precarias y hacinadas, con problemas de servicios básicos: el 60% de la población no cuenta con agua potable y el 100% de la población rural no cuenta con desagüe. Después de un proceso de análisis y planificación de base parti-cipativo, se identificaron y priorizaron siete prácticas clave: (i)Lactancia Materna Exclusiva, (ii)Alimentación Complementaria, (iii)Adecuado consumo de micronutrientes, (iv)Medidas adecuadas de higiene, (v)Cuidado en el hogar del niño enfermo, (vi)Identificación de sig-nos de peligro y búsqueda de ayuda, (vii)Cuidados de la mujer gestante: Control Prenatal, atención del parto y cuidados en el puerperio. Estas prácticas clave fueron difundidas en las familias y comunidades, a través de las redes de diferentes actores sociales, previamente capacitados y en coordinación intersectorial, actividades de información y sensibilización, visitas domiciliarias, campañas y marchas de salud, campañas de limpieza comunal, organi-zaciones de base, red de Club de madres y Comités de Vaso de Leche, información y sensi-bilización, preparación y exhibición de platos balanceados, sistemas de vigilancia comunal, red de Gobernadores y Tenientes Gobernadores, red educativa, capacitación a los docentes de cada Centro Educativo involucrado, difusión de prácticas clave priorizadas, festivales y campañas de salud, concurso al interior de las aulas y centros educativos , mejoramiento y arreglo de ambientes, seguimiento y monitoreo de los centros educativos. Resultados: En la primera etapa: Incremento en el número de mujeres embarazadas que acudieron a su control prenatal (2001=285 y 2003=438). Incremento del número de partos institucionales (2001= 210 y 2003= 456). En la segunda etapa: (2004 – 2005), incremento del número de mujeres que cumplieron con su control prenatal y el número de partos institucionales. Al analizar los casos de EDA acuosa, se observó que un mayor número de madres llevaron a sus niños menores de cinco años a los establecimientos de salud, y al mismo tiempo se evidencia una disminución de casos de diarrea con deshidratación. Conclusiones: (i)El éxito del Proyecto fue debido al involucramiento y compromiso de las autoridades, al proceso de abogacía que se efectuó a nivel local, regional y nacional. (ii)El trabajo con redes sociales fortaleció la organización de la comunidad y facilitó la difusión y la incorporación de prác-ticas claves incluso a las comunidades más lejanas. (iii)Se requiere contar con información basal, que permita medir después de un tiempo los efectos de la intervención realizada.

Práctica clave. AIEPI Comunitario.

Introducción

1. Descripción de la proble-mática de Salud Materno Infantil en la Provincia de Huancané, Puno

El Proyecto, en su primera etapa (2001-2002), fue ejecutado en el distrito de Huancané, ubicado en la provincia de Huancané, Región Puno, Perú. La población de este distrito es de 28.399 habitantes,

de los que 3.557 son menores de cinco años. El 57,7 % de la pobla-ción habita en 101 comunidades rurales, que están expuestas a variaciones climatológicas extre-mas y a constantes inundaciones. Las viviendas son precarias, con problemas de servicios básicos y saneamiento ambiental. Las ne-cesidades de salud son atendidas por 24 técnicos sanitarios y solo 11 profesionales de salud, distribui-

dos en ocho Puestos de Salud. La problemática de salud infantil que motivó este Proyecto fue que du-rante el año 2000, 620 niños mu-rieron antes de cumplir su primer año de vida, de los cuales 14 niños fueron por causas relacionadas al parto, mayormente domiciliario, y otros por neumonía o por diarrea.

A partir de esta experiencia de trabajo y preocupados porque los

Resumen

Palabras Clave

176


problemas de salud infantil y materna afectan a toda la Provincia, las madres de organizaciones de base, los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), los profesores, la Red de Salud Huancané, la Cruz Roja Peruana filial Huancané y las autoridades en general, decidieron ex-pandir la intervención a toda la Provincia de Huancané (2003-2005), cuya población total es de 83.409 habi-tantes, de los cuales 10.152 son niños menores de cin-co años, distribuidos en ocho distritos. Su población es predominantemente de habla Aymara, y según el INEI, está catalogada en situación de pobreza y extrema po-breza, expuesta a variaciones climatológicas extremas entre heladas (-20ºC) y calor (+20ºC), granizadas, se-quías y altas precipitaciones pluviales seguidas de inun-daciones, lo que hace de la agricultura una actividad económica riesgosa. El 93,4% habita en zona rural, en viviendas precarias y hacinadas, con problemas de ser-vicios básicos: el 60% de la población no cuenta con agua potable y el 100% de la población rural no cuenta con desagüe.

Las necesidades de salud de la población de la Provin-cia, son atendidas por 52 técnicos sanitarios y 21 profe-sionales de salud, distribuidos en 34 puestos de salud, cuatro centros de salud y un hospital rural. Durante el año 2002, de los 1.058 niños nacidos, 45 murieron an-tes de cumplir su primer año de vida, 22 por causas re-lacionadas al parto, mayormente domiciliarios, y otros por neumonía, diarrea, u otros. Asimismo, se registró una muerte materna (existiendo problemas de subre-gistro). Cabe mencionar también que la salud en los niños se ve afectada por una alta prevalencia de des-nutrición crónica.

2. Prácticas familiares priorizadas

Después de un proceso de análisis y planificación de base participativo, se identificaron y priorizaron siete prácticas clave. Por ello la Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza (MCLCP), organismo que cuenta con una impor-tante representatividad de la sociedad civil organizada, consideró de interés público promover estas prácticas clave priorizadas en las familias y comunidades, a través de las redes de diferentes actores sociales.

Las prácticas priorizadas han sido:

Lactancia Materna Exclusiva

Alimentación Complementaria

Adecuado consumo de micronutrientes

Medidas adecuadas de higiene

Cuidado en el hogar del niño enfermo

Identificación de signos de peligro y búsqueda de ayuda

Cuidados de la mujer gestante: Control Prenatal, atención del parto y cuidados en el puerperio

3. Objetivo General del Proyecto

Fomentar estilos de vida saludables, mediante la pro-moción efectiva de las prácticas familiares y comuni-tarias para el cuidado de los niños menores de cinco años y mujeres gestantes en la provincia de Huancané, mediante la participación activa de todos los actores sociales.

4. Objetivos específicos por espacios de intervención

Con las familias

Mejorar en las familias la práctica de lactancia ma-terna exclusiva hasta los seis meses de edad, mejo-rar la alimentación complementaria, rica en micro-nutrientes, además de la lactancia materna hasta los dos años, y mejorar la alimentación del niño en-fermo, teniendo en cuenta las medidas de higiene adecuadas.

Fortalecer el conocimiento de las familias para la identificación de los signos de peligro de los niños enfermos y las mujeres gestantes, y promover la búsqueda de ayuda oportuna por parte de un pro-veedor de salud.

Lograr que las familias brinden un cuidado adecua-do a la mujer gestante.

Con los actores sociales

Fortalecer la organización y coordinación entre los actores sociales para impulsar en la familia y la co-munidad las prácticas claves priorizadas para la pro-tección de la salud del niño menor de cinco años y la mujer gestante.

Con los servicios de salud

Mejorar las habilidades del personal de salud para la atención integral del niño y la mujer gestante, con calidad y calidez.

Fortalecer el sistema de vigilancia comunitaria de salud y el sistema de referencia y contrarreferencia de base comunal.

Reorientar los servicios de salud para que brinden una atención con enfoque de promoción de la sa-lud.

5. Estrategias

En la implementación del proyecto, se siguieron las si-guientes líneas estratégicas:

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Movilización de actores sociales: Todos los acto-res sociales de la localidad que previamente fueron capacitados, formaron una red que permitió llegar a todas las comunidades, generando un proceso continuado y flexible de educación, entre adultos, sobre las prácticas clave que difundían entre sus asociados y familias de la comunidad.

Gestión con planificación de base: La participa-ción constante del conjunto de personas a quienes afecta el problema en el análisis, actividades y ges-tión del proyecto y las decisiones que afectan su situación, permitió la socialización permanente del proceso de cambio, su contribución en la formación de un grupo de base demostrativo y crítico para in-fluir en el cambio del resto en la comunidad.

Focalización del trabajo de AIEPI Comunitario por distritos: Estrategia que se dio para lograr ma-yor participación de los actores sociales del ámbi-to de cada puesto de salud, con la finalidad que el personal de salud pueda hacer una programación conjunta de las actividades de salud y así mismo realice el seguimiento de las acciones priorizadas en los distintos talleres de capacitación

6. Organización comunitaria

La población Aymara, está constituida por comunidades aguerridas y luchadoras, capaces de lograr un nivel de organización con el fin de defender sus derechos y al-canzar sus objetivos. En esta realidad el proyecto AIEPI Comunitario, viene a fortalecer esta organización co-munitaria, a través de la metodología de Planificación de base usada a la largo del Proyecto, que permitió ana-lizar la problemática de salud materna e infantil con los distintos actores sociales y comunidad en general, los cuales asumieron como suyo el problema y cuestionan-do constantemente el porqué del mismo, identificando las causas y lo más importante y planteado soluciones. Se llegó a la conclusión que de que de no intervenir a favor de la niñez y las gestantes, las consecuencias serían fatales. Por ello se plantearon las siguientes ac-ciones que permitieron evitar enfermedades y muertes de niños y madres:

a. Participación, redes y coordinación intersectorial

Este concepto y metodología inicial del Proyecto, per-mitió la construcción de condiciones favorables para lograr el involucramiento de los actores sociales, el mis-mo que durante la primera etapa del proyecto se vio concretizado por la conformación del equipo de ges-tión, que convocó a representantes de las diferentes redes sociales presentes en el distrito. Bajo esta pers-pectiva, el equipo de gestión, presentó y motivó a la

Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza, la incorporación del componente comunitario de la estra-tegia AIEPI, dentro del Plan Estratégico de Desarrollo de la Provincia de Huancané.

La coordinación interinstitucional lograda en la primera etapa del proyecto, se vio debilitada por el cambio per-manente de autoridades (educación, salud, gobernado-res, Subprefecto y otros). Por eso en la segunda fase, la principal estrategia para la ejecución de las actividades estuvo basada en la focalización por distritos, siendo los principales actores responsables de la coordinación de las redes en el nivel local el equipo AIEPI, el personal de salud y los especialistas de la UGEL. Sin embargo, es im-portante resaltar que durante el trabajo con cada una de las redes de actores sociales, se mantuvo una coordina-ción permanente con sus principales autoridades y re-presentantes, tanto a nivel Provincial como a nivel de los ocho distritos que comprende la Provincia, logrando su participación en la planificación, convocatoria, ejecución y monitoreo de las actividades planteadas con cada una de las siguientes redes: educativa, de clubes de madres, de comités de vaso de leche, de gobernadores y tenien-tes gobernadores, de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) o promotores de salud, voluntarios de Cruz Roja y red de salud, con quienes se trabajó tanto en la primera como en la segunda fase del Proyecto.

La población también tuvo una participación perma-nente en el desarrollo de las siguientes actividades:

Actividades de información y sensibilización: Cada una de las redes de actores sociales, después de ser capacitados en las prácticas clave, desarrolló actividades de información y sensibilización en sus respectivas comunidades donde se logro una masi-va participación de la población.

Visitas domiciliarias: Las familias y población en general, tuvieron una buena apertura frente a las visitas domiciliarias que algunos actores sociales de-sarrollaron (ACS, voluntarios de CRP, entre otros).

Campañas y marchas de salud: Otra manifesta-ción de la participación de la población fue a través de: la asistencia a las campañas de salud, marchas de sensibilización, marcha de lanzamiento, festi-val de salud, para lo que elaboraron pancartas con mensajes de salud. Siendo partícipes de los concur-sos: “Bebé mamón”, “Bebés gateadores” y “Niños sanos bien alimentados”, en las que se contó con la participación de CARE.

Campañas de limpieza comunal: La población organizada participó en las campañas de limpieza comunal, limpieza de pozos y tanques de agua.

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“…Cuando nos instalaron el agua a mi comunidad no nos enseñaron como cuidar el pozo… cuando me ca-pacitaron a mí y a los tenientes nosotros les hablamos a mi pueblo y ahora nos hemos organizados todos, mujeres y varones para limpiar el pozo…ahora el agua es más limpia...”

(Sra. Rosa Luque –Club de Madres Nueva Esperanza– Huancho).

A continuación, se presentan en forma resumida como ha sido el trabajo con cada una de las Redes Sociales involucradas:

1) Organizaciones de base: Las organizaciones de base surgen como respuesta a las múltiples necesidades y problemas que tiene una población, con el objeti-vo de buscar en forma conjunta las soluciones y al-ternativas que les permita mejorar sus condiciones de vida. En el ámbito del Proyecto, se identificaron y se trabajó con los clubes de madres y los comités de vaso de leche.

2) Red de clubes de madres y comités de vaso de leche: Estas organizaciones de base, convocan a madres de familia, con el objetivo de generar estra-tegias que les permitan contribuir con el sustento de su hogar. Los comités de vaso de leche especí-ficamente, fueron creados por Resolución Munici-pal, para ser beneficiadas con la entrega mensual de productos lácteos para familias con gestantes, lactantes y niños menores de seis años.

Durante la primera fase del proyecto se trabajó con mayor énfasis con los clubes de madres, quienes posteriormente se fueron debilitando como orga-nizaciones de base por cuestiones políticas, por lo que en la segunda etapa el trabajo estuvo enfocado a los comités de vaso de leche.

A través de la coordinación con los comités distri-tales, se logró la participación de las presidentas de ambas organizaciones en talleres de capaci-tación sobre las prácticas clave priorizadas en el Proyecto. Cada uno de estos talleres culminó con la firma de compromisos y elaboración de planes de trabajo, siendo estas algunas de las activida-des realizadas:

Información y sensibilización: Difusión de mensa-jes sencillos durante sus reuniones de socias, sobre temas como: importancia del control de gestantes, importancia de la atención del parto por el perso-nal de salud, difusión del Seguro Integral de Salud (SIS), promoción de la Casa de Espera en Huanca-né, importancia de la higiene y la identificación de signos de peligro en el menor de cinco años y la gestante.

“… antes solo los hombres se capacitaban ahora las mujeres también sabemos... por eso cuando me ente-ro de que hay una embarazada la envío a la posta para que le controlen por su bien y el de la wawa…”

Sra. Hilda Callata −Presidenta de vaso de leche− Yare-coya).

Para el desarrollo de estas actividades de informa-ción sobre las prácticas priroizadas, cada presidenta planificó sus reuniones en forma conjunta con el personal de salud, con el objetivo que los últimos fortalecieran y apoyaran la labor de las presidentas.

Exhibición de platos balanceados: Con motivo de la celebración del día de mundial de la alimentación, el festival de salud y el aniversario de la Provincia de Huancané, se desarrolló la exhibición de platos ba-lanceados a base de productos típicos de la zona.

Demostración de preparación de dietas balan-ceadas: Como una manera de abordar el tema nu-tricional en forma práctica y didáctica, las Presiden-tas capacitadas de las organizaciones de mujeres, desarrollaron demostraciones basadas en dietas ba-lanceadas para los niños, basados en productos de la zona; esta actividad motivó la participación de los diferentes actores sociales y población en general.

Por otro lado, las organizaciones de mujeres han sido las principales participantes de las actividades masivas, pese a que no se ha desarrollado un moni-toreo sistemático de esta red, se tiene conocimien-to de las múltiples actividades que han realizado.

3) Sistemas de Vigilancia Comunal (SIVICO): Otras or-ganizaciones de base motivadas por el sector salud fueron los SIVICO, que están integrados por líderes comunales, promotores de salud, presidentas de club de madres y vaso de leche, y cuya función principal es la de velar por la salud de la comunidad, manteniendo una coordinación permanente con los Servicios de Salud. Actividades:

– Elaboración del croquis y realización de un cen-so comunitario

– Participación en las campañas de vacunación

– Organización comunitaria para la referencia de casos

4) Red de gobernadores y tenientes gobernadores: Esta red esta constituida por miembros de la po-blación tanto a nivel distrital (Gobernador) y a ni-vel comunitario (Teniente Gobernador), quienes representan al Gobierno Central, y cuyas funciones son: Velar por el cumplimiento de las leyes y los derechos del niño y la mujer, recepcionar y canali-zar las denuncias sobre la violación de los derechos

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humanos, mantener y velar el orden público y la seguridad de la población. A nivel del ámbito del proyecto se cuenta con ocho Gobernadores que son designados por el representante del Gobierno Central a nivel regional (Prefecto), y 411 Tenientes Gobernadores, designados en forma rotativa por la comunidad por un periodo entre seis meses a un año.

Para el desarrollo de actividades con esta red, se mantuvo una coordinación estrecha con los Gober-nadores, quienes además de participar en las acti-vidades fueron los responsables de la convocatoria de su red a los talleres de capacitación sobre las prácticas priorizadas. Como resultado de estas acti-vidades se logró los siguientes compromisos de los Tenientes Gobernadores:

Captación, seguimiento y referencia: Los tenien-tes gobernadores se comprometieron a captar, dar seguimiento y referir a las mujeres embarazadas y niños menores de cinco años a los establecimientos de salud, con el objetivo de asegurar el control pre-natal, el parto institucional y la salud de los niños.

“… Para mí como autoridad, es importante conocer cuantas mujeres de mi comunidad están embarazadas y cuantas han cumplido con su control y quienes no han cumplido para ir a ver para que cumplan…”

Sr.Teniente gobernador – Yarecoa.

Promoción y difusión de las prácticas priorizadas: Los tenientes gobernadores se comprometieron a in-formar sobre las prácticas priorizadas a la población de su comunidad durante sus asambleas comunales en coordinación con el personal de salud

5) Red educativa: Este actor social, a nivel de la pro-vincia de Huancané, cuenta con una amplia red, conformada por maestros, alumnos, padres de fa-milia (APAFA) de los centros educativos de los cuatro niveles: Preescolar, primaria, secundaria y superior. Durante las dos etapas del Proyecto, la participa-ción de esta red ha sido importante tanto a nivel de los directores de las instituciones educativas invo-lucrados, como de los Especialistas de la Unidad de Gestión Educativa Local (UGEL), quienes estuvieron involucrados en la planificación, ejecución y moni-toreo de las actividades en las que participó y se comprometió su red.

Con el objetivo de abarcar a un porcentaje signifi-cativo de esta red se desarrollaron talleres de capa-citación descentralizados en cada uno de los ocho Distritos. Durante el desarrollo de estos talleres, los especialistas de la UGEL, participaron como fa-cilitadores, abordando temas relacionados a la red

educativa y su potencialidad. Los participantes a estos talleres (directores de instituciones educati-vas y maestros), elaboraron planes de trabajo y asu-mieron el compromiso de movilizar a la comunidad educativa (profesores, alumnos y padres de familia), en la promoción de las prácticas clave priorizadas, tanto dentro de los centros educativos como en la comunidad. Entre los principales compromisos y actividades planteadas se encuentran la siguientes:

Capacitación a los docentes de cada centro edu-cativo involucrado: Uno de los principales com-promisos asumidos por los directores y los docentes capacitados, fue la capacitación del 100% de los do-centes de la institución educativa al que represen-taban.

Difusión de las prácticas clave priorizadas: Al co-nocer los mensajes clave, el personal capacitado se comprometió a compartirlos con los alumnos du-rante las clases y en la formación diaria, así como con los padres de familia, incorporando el abordaje de las prácticas clave en la agenda de las reuniones periódicas.

Festivales y campañas de salud: En este aspecto se comprometieron a desarrollar actividades tales como: marchas, campañas, festivales con el obje-tivo de promover y difundir prácticas priorizadas dentro la comunidad educativa.

Concurso al interior de las aulas y centros educa-tivos: Los docentes se comprometieron a promover en los diferentes centros educativos el desarrollo de concursos ínter aulas de periódicos murales, de-clamación poética, afiches, con temas alusivos a las prácticas clave priorizadas (Lactancia Materna Exclu-siva, Alimentación Complementaria, Higiene etc.).

Mejoramiento y arreglo de los ambientes: Entre las actividades en este grupo fueron consideraras: Mantenimiento y construcción de letrinas, cloración del agua, implementación de basureros, implemen-tación y mejoramiento de los espacios de aseo den-tro del aula.

“…en nuestro centro educativo estamos promovien-do mucho los aspectos de higiene y alimentación del niño, por eso en cada oportunidad que tenemos esta-mos recordándoles a los niños estos aspectos. Como verán estamos tratando de mejorar el ambiente esco-lar, ahora hemos puestos basureros, hemos mejorado los servicios higiénicos, como en Huancané sólo hay agua por horas, por eso hemos construido una pozo para poder guardar agua y recordar a los alumnos que deben de lavarse las manos mientras están en el centro educativo nosotros estamos pendientes de eso, ojalá que poco a poco en sus casas también cambien”.

(Prof. José Murillo – CE 72290 Brigadier Pumacahua).

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Seguimiento y monitoreo a los centros educati-vos: Con la finalidad de evaluar las actividades rea-lizadas por los centros educativos involucrados, los especialistas de la UGEL, incorporaron en sus visitas de supervisión la ficha de seguimiento de la Red Educación formulada por el equipo técnico.

En la primera etapa del Proyecto, el Profesor Hugo Magnate, especialista de educación primaria de la UGEL Huancané, desarrolló un monitoreo, con el objetivo de conocer el cumplimiento de los planes de trabajo elaborados en el primer taller de capaci-tación. En la segunda etapa, los talleres de capacita-ción se desarrollaron a finales del año escolar, por lo mismo los planes fueron elaborados para ser ejecu-tados durante el año escolar 2006. Para asegurar su cumplimiento los directivos de la UGEL, asumieron el compromiso de incorporar las actividades plan-teadas en los planes anuales del sector educativo, de esta manera su monitoreo será incluido en el plan de supervisión de los especialista de la UGEL.

6) Cruz Roja Peruana: A nivel de la Provincia de Huan-cané se cuenta con una filial de la Cruz Roja que convoca a 75 voluntarios, los mismos que partici-pan en las distintas direcciones: socorro, juventud, capacitación y salud. Por ser la provincia una zona de alta prevalencia de emergencias, debido a fe-nómenos naturales (inundaciones, friaje, sequías, entre otros), la Cruz Roja es reconocida como una institución de amplia credibilidad y trayectoria en el apoyo y asistencia a la población en caso de estas emergencias. En tal sentido es convocada y miem-bro de las reuniones interinstitucionales de la Pro-vincia. A partir de la implementación del Proyecto la percepción de la población de este rol, se vio for-talecido al ver a los voluntarios involucrados en ac-tividades de educación en prevención y promoción de la salud. Al mismo tiempo de ser cogestores de proyectos de movilización social.

Durante las dos etapas del proyecto, se convocó y capacitó a los voluntarios, en temas relacionados a las prácticas priorizadas, a las estrategias de educa-ción de adultos y preparación de materiales educa-tivos, lo que les permitió fortalecer su accionar:

Información y sensibilización durante los opera-tivos de emergencia: Las emergencias en Huanca-né son atendida por la Cruz Roja a través de la dis-tribución de donativos y aprovechando la multitud, se imparten charlas sobre las prácticas clave para el cuidado de la salud del niño y la madre mediante la metodología de educación de adultos.

Teatro de salud: En coordinación con los directo-res de los centros educativos los voluntarios han

desarrollado teatros de salud dirigidos para los alumnos de las instituciones educativas, así mismo en reuniones de organizaciones de base y festivales de la salud.

Capacitación a la comunidad sobre el método SODIS: se hizo las capacitaciones con los voluntarios a las diferentes comunidades sobre el tratamiento de agua con el método SODIS.

Charlas y visitas domiciliarias a las familias de la comunidad sobre las prácticas claves de salud.

A partir de la ampliación del Proyecto al nivel pro-vincial, se ha logrado convocar a un mayor número de voluntarios en cada uno de los distritos involu-crados, fortaleciendo de esta manera la posición de la filial Huancané.

7) Red de Servicios de Salud: La Provincia de Huan-cané es jurisdicción del a Red de Salud Huancané, (seis distritos) y la Red de Salud San Román (dos dis-tritos), correspondientes a cuatro microrredes de estas dos redes de salud. Las acciones desarrolladas con esta red estuvieron dirigidas a mejorar la cali-dad de la atención, el acercamiento con la comuni-dad y el fortalecimiento de las acciones preventivas y promocionales

Por otro lado, como ya se mencionó antes, durante la segunda etapa del proyecto, el personal de salud participó activamente en la coordinación, planifica-ción y ejecución de las actividades descentralizadas con los actores sociales, facilitando el trabajo al equipo técnico.

A lo largo del Proyecto se desarrollaron actividades de capacitación dirigidas tanto al personal profe-sional y técnico en temas tales como: AIEPI Clínico, AIEPI Comunitario para ACS, AIEPI Comunitario y el trabajo con actores sociales, metodología de edu-cación de adultos, sistema de vigilancia comunal, calidad y calidez, entre otros.

Por otro lado, en el nivel regional se conformó una red de facilitadores en AEIPI Clínico y AIEPI Comu-nitario y el trabajo con actores sociales, los mismos que son miembros de la Red de Salud Huancané, Red Macusani, Red Sandia.

Como resultado de estas capacitaciones se elabora-ron planes de trabajo, que contemplaban activida-des tales como:

Reuniones de problematización y coordinación: El personal de salud planifica, organiza y desarrolla re-uniones de problematización y coordinación con los principales actores de la comunidad, donde com-parte la información relacionada a la salud infantil y

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materna (Inmunizaciones, Crecimiento y Desarrollo, Control Prenatal, Parto Institucional, entre otros), analizando con la población las causas y planteando acciones y acuerdos para mejorar. Entre ellas tene-mos:

La planificación de reuniones educativas con los clu-bes de madres. Demostración de lavado de manos.

Compromiso de las presidentas de club de madres, tenientes para la captación y referencia de niños sin vacunación, con signos de peligro, Recién nacidos y mujeres gestantes.

“…el 2003 solo he tenido un caso de neumonía, por-que ahora las mamás traen a sus niños cuando se po-nen mal y prevenimos así que no se compliquen en neumonía…”

(Tec. Pascuala Vera Ramos - P.S. Tejenapata).

Radar de gestantes: A través de esta técnica, el personal de salud realiza un seguimiento a las ges-tantes de las diferentes comunidades, con el objeti-vo de asegurar el cumplimiento del control prenatal y el parto institucional. Esta actividad la desarrolla-ron en forma coordinada con los tenientes gober-nadores y los agentes comunitarios de salud.

Implementación de Casas de Espera: Basados en la experiencia de la casa de espera del distrito de Huancané, el personal de salud, se comprometió en iniciar las gestiones para implementar casas de espera en los distritos sedes de las microrredes de salud, a nivel del Gobierno Municipal, Comunidad y ONGs. Hasta el momento se tiene conocimiento que tres centros de salud lo vienen haciendo (C.S. Rosaspata, C.S. Vilquechico, C.S. Cojata). Por otro lado con el apoyo del Proyecto de Apoyo a la Refor-ma del Ministerio de Salud (PAR SALUD), se desarro-llaron planes de gestión en sus zonas de interven-ción para la implementación de los mismos.

Mejoramiento de la calidad de atención: Duran-te la primera etapa del Proyecto, se inicio la imple-mentación de los buzones de sugerencia a nivel de los establecimientos de salud, con el objetivo de conocer, analizar y plantear soluciones a las quejas y sugerencias que la población manifestaba respecto a la calidad de la atención.

En la segunda etapa, se desarrollo la aplicación de encuesta de satisfacción del usuario, a nivel de los establecimientos una vez y a nivel del hospital de referencia cada seis meses, generando compromi-sos y tareas en el nivel del personal de salud.

Seguimiento del trabajo de las redes sociales: En este aspecto, el personal de salud se comprome-tió a realizar reuniones de seguimiento con las re-

des sociales, en especial comités de vaso de leche, tenientes gobernadores y agentes comunitarios de salud de su jurisdicción.

Conformación de los SIVICO, lo que fue promovido di-rectamente por el Proyecto y por el Ministerio de Salud, y a partir de esta experiencia se expandió con el apoyo de otras organizaciones, tales como CARE, entre otros.

8) Red de ACS (Agentes Comunitarios o Promotores de Salud): Esta red está conformada por Agentes Comunitarios de Salud, quienes son elegidos y re-conocidos por su comunidad, y cuya función es la de velar por la salud de su comunidad, en especial la de los niños y la de las gestantes.

Para el trabajo con esta red social, el equipo técni-co, en coordinación de los servicios de salud, iden-tificó y convocó a los ACS existentes en cada una de las comunidades, pues el proyecto no promovió la elección de otros. Una vez identificados se desarro-llaron talleres de capacitación en AIEPI Comunitario para ACS, comprometiéndose a realizar las siguien-tes actividades:

Mapeo comunal: Esta actividad permitió la identifi-cación del número de niños menores de cinco años, gestantes, familias, además de identificar proble-mas de saneamiento básico, principales problemas de salud, entre otros.

Visitas domiciliares: A partir de la información ge-nerada en la actividad anterior, los ACS priorizaron con criterio de riesgo a las familias, y desarrollaron visitas domiciliarias para promover las prácticas priorizadas e identificar signos de peligro.

Referencia de casos: Otro aspecto importante que se fortaleció con los ACS fue la referencia de niños menores de cinco años y gestantes con signos de alarma y su respectiva referencia a los estableci-mientos de salud.

Charlas educativas a grupos de madres sobre las prácticas priorizadas.

9) Gobierno local: Durante la primera etapa del Pro-yecto, el Alcalde fue integrante del Comité de gestión de AIEPI y como Presidente de la Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza, ha venido participando y respaldando las actividades masivas que se han desarrollado en el transcurso del año.

Por otro lado a lo largo del Proyecto, apoyó con el financiamiento del 40% de tarifas de difusión de mensajes de salud por la emisora radial del muni-cipio, del mismo modo ha cedido media hora cada sábado para el abordaje de los temas de salud.

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b. Indicadores del Proyecto

Nivel de distritos:

En el 100% (ocho) de distritos se vienen desarrollan-do actividades de promoción de las prácticas priori-zadas a través de la Red Educativa

En el 87,5% (7/8) de distritos se vienen desarrollan-do actividades de promoción de las prácticas priori-zadas a través de la red de ACS

En el 75% (6/8) de distritos se vienen desarrollando actividades de promoción de las prácticas prioriza-das a través de la Red de Tenientes Gobernadores, Servicios de Salud y Comités de Vaso de Leche

Nivel de familias:

38.689 familias informadas sobre las prácticas prio-rizadas

Nivel de actores sociales:

13 redes de actores sociales convocados a partici-par en el proceso

53,8% (7/13) de actores involucrados en el Proyec-to

Nivel de Red Educativa:

49,6% (119/240) de centros educativos involucra-dos en el proyecto

15,9% (185/1.167) de maestros capacitados por el equipo local

17%(172/982) maestros capacitados por los maes-tros que previamente recibieron capacitación por el proyecto

2.817 alumnos informados sobre las prácticas prio-rizadas

1.220 padres de familia informados sobre las prác-ticas priorizadas

75% de actividades cumplidas del plan de trabajo de la Red Educativa

Nivel de la Red de la Cruz Roja Peruana:

75 voluntarios de la Cruz Roja invitados a participar en el Proyecto

100% (75) de voluntarios capacitados

30,6% (23/75) de voluntarios desarrollando activi-dades de promoción de las prácticas clave

407 visitas domiciliarias realizadas por los Volunta-rios capacitados

3.512 familias informadas sobre las prácticas priori-zadas a través de los Voluntarios de salud

100% de actividades cumplidas del plan de trabajo de la red de Voluntarios de la Cruz Roja

Nivel de la Red de Servicios de Salud:

28,6% (10/35) de personal de salud capacitado en AIEPI Clínico

54,3% (70/153) de personal de salud capacitado en AIEPI Comunitario

50% (2/4) de microrredes de salud cuentan con Ca-sas de Espera

100% (4/4) de centros de salud cuentan con buzo-nes de sugerencias

100% de actividades cumplidas del plan de trabajo de la Red de Salud

60,7% (17/28) de personal de salud desarrollando actividades de promoción de las prácticas clave priorizadas.

100% (28) de establecimientos de salud cuentan con radares de gestantes.

Nivel de los Agentes Comunitarios de Salud (Promoto-res de salud):

92% (83/90) ACS capacitados en AIEPI Comunitario

687 visitas domiciliarias realizadas por los ACS

7.943 familias informadas sobre las prácticas priori-zadas por los ACS

276 referencias de niños y gestantes con signos de peligro a los Establecimientos de Salud

Nivel de los Gobernadores y Tenientes Gobernadores:

75% (6/8) de gobernadores capacitados.

63,3% (260/411) de tenientes gobernadores capa-citados en las prácticas priorizadas.

15.480 familias informadas sobre las prácticas prio-rizadas a través de los tenientes gobernadores

Nivel de Los Comités de Vaso de Leche:

72,67% (234/322) de presidentas de vaso de leche capacitadas

4.680 familias informadas sobre las prácticas priori-zadas

Resultados

1. Fortalecimiento de capacidades locales

Durante la ejecución del Proyecto, se han instalado ca-pacidades locales en el Ministerio de Salud, en la Cruz Roja y otros actores sociales, especialmente en: Meto-

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Al analizar los casos de EDA acuosa, se observa que se incrementó el número de casos en el 2005 (177) en relación al 2003 (159).

Figura 3

Casos de EDA con Deshidratación Provincia de Huancané 2003 - 2005

Fuente: Oficina estadística Red Huancané.

Discusión

1. Principales logros del Proyecto

Conformación del equipo técnico que conduce el Proyecto construido por miembros del MINSA y de la Cruz Roja, ambas involucrando a sus Instituciones del nivel nacional, haciéndoles participar del pro-yecto.

En la primera etapa del proyecto, la conformación del equipo técnico constituido por el ADE, gober-nación, Central de Mujeres, Central del Programa del Vaso de Leche, CARE, que conocen los fines y objetivos del Proyecto.

Inserción del tema de la Salud Infantil y Materna en la agenda de la Mesa de Concertación Interinstitu-cional de la Lucha contra la Pobreza, incorporando el componente comunitario de la estrategia AIEPI dentro del Plan Estratégico de Desarrollo de la Pro-vincia de Huancané.

Declaración de “La Promoción de Las Prácticas Cla-ve”, como Actividad de Interés Público por parte de las autoridades provinciales y organizaciones de base, lo que significó un respaldo y reconocimiento para todas las actividades del proyecto.

Participación y compromiso de los principales ac-tores sociales presentes en la provincia desde el diagnóstico local participativo, lanzamiento, ejecu-ción (a través de planes de trabajo) y evaluación del proyecto: Unidad de Gestión Educativa Local (UGEL), gobernación de los ocho distritos, organización de mujeres (comités de vaso de leche), promotores de salud, salud, Cruz Roja.

Decisión de la UGEL de incorporar dentro del Plan de Desarrollo Institucional 2006, los planes de tra-bajo de los centros educativos, desarrollados en el marco de la promoción de las prácticas priorizadas.

Expansión del proyecto AIEPI Comunitario a nivel de la provincia de Huancané (ocho distritos), que be-nefició a una población de 83.409 habitantes.

Conformación de una red regional de facilitadores del AIEPI Clínico, AIEPI Comunitario para ACS y AIEPI Comunitario y el trabajo con redes sociales.

Implementación de Casas de Espera en tres micro-rredes, promoviendo el parto institucional, respe-tando sus costumbres y creencias saludables.

El personal de MINSA reconoce que la metodología del componente Comunitario de la Estrategia AIEPI: Plani-ficación de base y trabajo con actores sociales se cons-tituye en una estrategia que permite el acercamiento entre los servicios de salud y la comunidad.

“…después de reunirnos con las autoridades y la co-munidad hemos podido dar respuesta a sus pedidos... por ejemplo tenemos un plan elaborado con las presi-dentas de club de madres para visitarlas a sus comuni-dades y conversar sobres los temas de salud con todas las socias…además ahora vienen más al puesto...”

(Tec. Vilma Vizarro- P.S. Acocoyo).

Incremento de las mujeres que cumplen con su control prenatal e incremento de los partos institu-cionales a nivel de la provincia.

Fortalecimiento de la labor del voluntariado de la Cruz Roja a través de la difusión de las prácticas cla-ve y mensajes de salud a la comunidad durante los operativos de emergencia, visitas domiciliarias per-manentes a nivel de la provincia.

“...a partir de la capacitación que tuvimos en el AIEPI y las prácticas clave, en los operativos de emergencia por el friaje y las inundaciones damos charlas de cómo prevenir y cuidar la salud de los niños...”

(Aurora Cutipa Mamani – Voluntaria de Cruz Roja Filial Huancané).

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El Municipio Provincial, de Huancané a través de la oficina de relaciones publicas cofinanció la difusión de los sport radiales relacionados a las prácticas clave priorizadas, del mismo modo permitió hacer público las diferentes actividades del proyecto a través de los noticieros radiales y televisivos de la provincia, cabe mencionar que los municipios distri-tales apoyan en la convocatoria a los participantes, facilitan sus locales, se comprometen en la super-visión de la difusión de las prácticas saludables a las organizaciones del programa vaso de leche.

Institucionalización de la Estrategia de Atención In-tegrada a las Enfermedades prevalentes de la In-fancia (AIEPI) en el primer nivel de atención en la Región Puno a través de la Resolución Directoral Re-gional No 0182-2004-DIRESA-PUNO/OEP. A partir de la cual la metodología del proyecto será replicada en toda la región.

Fortalecimiento de capacidades locales: Como ha sido señalado, en el transcurso de la ejecución del proyecto, se han venido instalando algunas ca-pacidades locales tanto en el ministerio de salud como en la cruz roja, así mismo a nivel de educa-ción, organizaciones de base, agentes comunitarios en diversos aspectos, especialmente en la metodo-logía de Planificación de base, trabajo con actores sociales, trabajo intersectorial. Los resultados se muestran en el Cuadro 1.

2. Datos epidemiológicos

El análisis realizado indico que el Proyecto ha contri-buido al notable incremento en el numero de muje-res embarazadas que acudieron a su control prenatal (2001=285 y 2003=438), así el incremento observado en el número de partos institucionales (2001= 210 y 2003= 456) (Figura 1), a través de las actividades de difusión, información y movilización de la practica prio-rizada número 16: “Cuidados y atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio”, mediante los promotores de salud, tenientes gobernadores, presi-dentas de organización de mujeres y personal de salud se han visto fortalecidas al implementarse la “La Casa de Espera”, (implementada con apoyo del Alcalde con el objetivo de facilitar el acceso a los servicios de salud para la atención del parto para aquellas mujeres de las comunidades más lejanas).

Durante la segunda etapa del Proyecto (2004 – 2005), las actividades se expandieron a toda la provincia de Huancané. Después de dos años de intervención, se puede evidenciar un incremento notable en el número de mujeres que cumplieron con su control prenatal y el número de partos institucionales.

Al analizar los casos de EDA acuosa, se puede obser-var que se incrementó el número de casos en el 2005 (177) con relación al 2003 (159). Esto es debido a que más madres llevan a sus niños menores de cinco años a los establecimientos de salud, y al mismo tiempo se evidencia una disminución de casos de diarrea con des-hidratación, pues estas madres acuden más oportuna-mente en busca de ayuda.

3. Dificultades observadas en el proceso

Cambio de autoridades distritales y comunales por motivos electorales, cargos de confianza, cumpli-miento del período de gestión

Falta de liderazgo del nuevo Alcalde, quien preside la Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobre-za, debilitó el impulso que el Proyecto tuvo en los primeros meses de su ejecución

No se realizó un monitoreo y seguimiento sistemá-tico de los planes que constituyen la expresión de los compromisos de las redes de actores sociales, por lo que no se puede registrar el movimiento ge-nerado en cada una de las redes

A nivel provincial, la inaccesibilidad a los distritos, limita el mayor contacto con los actores sociales, y dificulta el monitoreo de las actividades

Discontinuidad del desarrollo de actividades progra-madas por el desembolso tardío del presupuesto

Poco involucramiento del nivel regional del Ministe-rio de Salud

Percepción errada de la comunidad de que todo Proyecto es sinónimo de obras de infraestructura, equipamiento u otros

4. Sostenibilidad

La institucionalización de la estrategia AIEPI en la Direc-ción Regional de Salud Puno, constituye un aspecto importante para asegurar la sostenibilidad de las in-tervención, la misma que está respaldad por la incor-poración en el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS). La implementación de los componentes Clínico y Comunitario requiere la elaboración de normas que contemplen actividades de capacitación y sobre todo de supervisión y monitoreo, aspectos que están bajo la responsabilidad de la Dirección Regional de Salud.

Otro aspecto favorable para lograr la sostenibilidad, es la incorporación del componente Comunitario de la es-trategia AIEPI en el Plan Estratégico de Desarrollo de la Provincia de Huancané. A nivel de las redes sociales, la Red Educativa, para asegurar la sostenibilidad, lo incor-poró en sus planes de trabajo, producto de los talle-res en el Plan de Desarrollo Institucional 2006, lo que

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generará que el monitoreo de los planes por Centros Educativos sean parte del plan de supervisión de los especialistas de la UGEL.

5. Lecciones aprendidas

La Planificación de base se constituye como una metodología participativa de reflexión y análisis, la misma que está generando una serie de reacciones positivas de los actores sociales: educación, gobier-no local, organizaciones de base, Cruz Roja y salud

El éxito del Proyecto depende del involucramiento y compromiso de las autoridades, proceso de abo-gacía que se debe ejercitar desde el nivel local, re-gional y nacional

El trabajo con redes sociales fortalece la organiza-ción de la comunidad y facilita la difusión y la incor-poración de prácticas claves incluso a las comunida-des más lejanas

La gestión con la participación de delegados o re-presentantes de cada una de las contrapartes ge-neran una planificación de base adecuada

Cuando el personal de salud internaliza y usa la me-todología de planificación de base en su trabajo con los actores sociales de su ámbito, mejora la relación con la comunidad, facilita su acercamiento y logra el involucramiento de los mismos en la solución de los problemas de salud de su comunidad

En la implementación de toda intervención es ne-cesario contar con información basal, que permita medir después de un tiempo los efectos de la inter-vención realizada

6. Recomendaciones

Fortalecer al Equipo Local – Regional en aspectos de monitoreo y evaluación que permita un segui-miento sistemático de las acciones y productos del Proyecto.

Mejorar los mecanismos administrativos que permi-tan el desarrollo secuencial de las actividades pro-gramadas

Fortalecer el respaldo y asesoramiento del nivel na-cional

Establecer un proceso de intercambio de experien-cias en situ con los otros ámbitos del Proyecto

Bibliografia


2. OPS. Guía para el desarrollo de proyectos comuni-tarios AIEPI. Proyecto Regional AIEPI Comunitario.






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Nivel de conocimientos de los padres sobre signos de alarma para llevar a un niño al servicio de salud, antes y después de la aplicación de la estrategia AIEPI en el programa wiñay - Distrito de Pichanaki, JunínMarlene Rojas Córdova*, Andrés Morán Tello*, Nérida Ovalle Mejía*, Nilda Campos Acevedo*.

Objetivo: Determinar el impacto de la aplicación efectiva de la estrategia AIEPI sobre los conocimientos de los padres y otros responsables del cuidado de los niños menores de tres años acerca de los signos de alarma en general y de agravamiento de cuadros de infección respiratoria aguda o enfermedad diarreica aguda, para llevar al niño urgentemente a un servicio de salud para su atención inmediata. Materiales y Métodos: La estrategia AIEPI se aplicó a partir de agosto del 2002 como parte de la intervención del Programa Wiñay, dedi-cado a la promoción comunitaria de la salud materno infantil, en el ámbito de intervención de Cáritas-Chanchamayo. Para este estudio prospectivo, a través de un muestreo aleatorio simple, se seleccionaron a 111 madres con niños menores de tres años de cuatro localida-des del distrito de Pichanaki. Resultados: Luego de la aplicación de la estrategia AIEPI, el 100% de las madres conocen al menos un signo de alarma de neumonía en sus hijos e hijas menores de tres años, el 90 % de las madres reconocen a la respiración rápida como un signo de alarma de neumonía y el 90% de las madres conoce al menos dos signos de alarma de búsqueda de atención fuera del hogar para un niño o niña con diarrea. Conclusiones: La estrategia AIEPI, aplicada en las cuatro localidades del distrito de Pichanaki, logró cambiar los conocimientos de las madres sobre los signos de alarma en sus niños frente a casos de infecciones respiratorias y enfermedad diarreica aguda.

AIEPI comunitario, conocimiento de signos, neumonía, diarrea

Resumen

Palabras Clave

Introducción

La provincia de Chanchamayo se encuentra ubicada en el Departa-mento de Junín, lugar donde las prevalencias de Infecciones Respi-ratorias Agudas (IRA) y de las Enfer-medades Diarreicas Agudas (EDA) alcanzan niveles elevados(1), ocu-pando las primeras causas de mor-talidad en niños menores de cinco años(2). Se ha podido observar en la provincia de Chanchamayo que la alta prevalencia e incidencia de IRA y EDA, especialmente en los niños menores de cinco años, está aso-ciada a las prácticas inadecuadas de higiene, presencia de parasitosis en niños, consumo de alimentos contaminados, factores climáticos, el poco cuidado de los hijos por parte de la familia y el hacinamien-to de la vivienda. También se sabe que existe, entre los miembros de

la familia, desconocimiento de los signos de alarma para la búsqueda de atención fuera del hogar.

En el distrito de Pichanaki, provincia de Chanchamayo, la población está formada por migrantes de la sierra central y por poblaciones indígenas Ashaninkas o Campas. Uno de los principales problemas asociados a la mayor gravedad de las enfer-medades en niños menores de 36 meses atendidos en los servicios de salud, es la desconocimiento de los padres y otros responsables del cuidado de los niños acerca de los signos de alarma que indican que el niño debe ser visto de inmediato por personal de salud.

Se ha observado que aún cuando los servicios y el personal de salud están accesibles a la población, los niños enfermos no son lleva-

dos para ser atendidos por estos, sino que son tratados en el hogar con remedios caseros. En algunos casos, los niños son vistos por cu-randeros. La demora en la consulta al servicio de salud puede provo-car un agravamiento de la enfer-medad, y puede requerir que el niño sea tratado en un hospital, o incluso puede provocar su muerte. Por esta razón es muy importante que la comunidad conozca los sig-nos de alarma que debe observar en un niño cuando está enfermo para llevar al niño inmediatamente al servicio de salud.

La aplicación del componente co-munitario de la estrategia de Aten-ción Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), es una alternativa que permite mejorar el conocimiento de la co-munidad sobre los signos de alar-

* CARITAS-Perú

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ma, toda vez que incluye un componente de consejería familiar al respecto durante la visita domiciliaria, que complementa la educación para la salud dada durante la atención de todos los niños en el servicio de salud, independientemente de su gravedad.

Esta estrategia se ha implementado como parte de la intervención en salud que desarrolla el Programa Wiñay y que ejecuta Cáritas con las madres de niños menores de 36 meses.

Objetivos

Determinar el impacto de la aplicación efectiva de la estrategia AIEPI sobre los conocimientos de los padres y otros responsables del cuidado de los niños menores de tres años sobre los signos de alarma en general y de agravamiento de cuadros de IRA o EDA para concurrir a un servicio de salud para que el niño sea atendido, en el distrito de Pichanaki. El trabajo debe permitir describir si el conocimiento de los signos de alarma en los padres de los niños menores de tres años es modificado por la educación de la familia sobre los signos de peligro, hecha por Agentes Comunitarios de Salud (ACS), previa-mente capacitados para la aplicación del componente comunitario de la estrategia AIEPI.


El estudio fue prospectivo y longitudinal. Se realizó una evaluación basal de los conocimientos de los pa-dres sobre los signos de alarma en las infecciones res-piratorias agudas y las enfermedades diarreicas agudas para concurrir de inmediato al centro de salud en bús-queda de atención, antes y después de la aplicación del componente comunitario de la estrategia AIEPI.

Implementación del componente comunitario de la estrategia AIEPI. La implementación del componente comunitario de la estrategia AIEPI consistió en lo si-guiente:

Capacitación sobre los signos de alarma. Se realizó primero con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), quienes fueron entrenados para orientar a las madres, usando instructivos de capacitación diseñados para el ACS, previamente desarrollados y validados por el equi-po técnico del Programa Wiñay en otras comunidades similares.

Cada semana, los ACS realizaron reuniones con las ma-dres para su capacitación en este tema y en otros, rea-lizando también un repaso sobre los signos de peligro. Toda esta capacitación se realizó usando una adecuada metodología de educación de adultos. El proceso de

capacitación se extendió hasta los tres meses posterio-res a la toma de la información basal.

A las madres se les entregó también una cartilla edu-cativa con los signos de peligro de los niños menores de 36 meses. En los lugares de reunión de las madres, así como en los servicios de salud de las comunidades participantes en el programa se han usado afiches rela-cionados al tema.

Seguimiento continuo: En el período de aplicación de la estrategia AIEPI, el personal profesional de salud de Cáritas visitó, por lo menos dos veces al mes, cada una de las localidades participantes en el estudio para verifi-car el cumplimiento de las actividades de orientación a las madres, que realizaron los agentes comunitarios de salud, las visitas domiciliarias y reforzar la capacitación realizada por los agentes a las madres con niños meno-res de 36 meses.

Trabajo coordinado con el MINSA: El personal que la-bora en los Centros de Salud del Ministerio de Salud de las localidades de Huantinini, Primavera, Alto Kimiriki y Pampa Camona, apoyó en la aplicación de la estrategia AIEPI fortaleciendo la labor de capacitación realizada por los promotores a las madres y atendiendo a los ni-ños transferidos con signos de alarma.

Visitas domiciliarias: El tiempo que duró la aplicación de la estrategia, los ACS realizaron visitas domiciliarias semanalmente a las madres con mayores dificultades de lecto-escritura para reforzar la capacitación recibida en las reuniones educativas.

Después dos meses de haber concluido con la aplicación de la estrategia, se procedió a medir los conocimientos de las madres sobre los signos de peligro. Esta medición fue hecha mediante una encuesta similar a la anterior, pero aplicada por personal profesional del área de la sa-lud debidamente entrenado, diferente al que apoyó en el estudio inicial. La intervención duró ocho meses.

Población y muestra

La población estuvo conformada por madres de niños menores de tres años de edad que viven en las localida-des de Huantinini, Primavera, Alto Kimiriki y Pampa Ca-mona, pertenecientes al distrito de Pichanaki, provincia de Chanchamayo.

Las comunidades donde se desarrolló el estudio presen-tan las siguientes características. Son pluriculturales, la población migrante procedente de la sierra central del país (Andahuaylas, Huancavelica, Ayacucho, Huancayo, Huánuco y Jauja). Así mismo existen comunidades indí-

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genas Asháninkas y Yaninshas, quienes mantienen sus propias creencias y costumbres.

También dentro de la jurisdicción de intervención exis-ten poblaciones mixtas donde la convivencia entre colonos y nativos se hacen presente, desarrollándose entre sus miembros nuevos estilos de vida.

La elección de la muestra se realizó en forma directa a través del muestreo aleatorio simple. Para determinar la muestra, se ha tomado en cuenta la información basal del programa Wiñay asociado al tema en estudio, ha-biéndose seleccionado los siguientes indicadores:

“Madres que conocen al menos un signo de la neu-monía en los niños menores de tres años”.

“Madres que saben que la respiración rápida es un signo de alarma de neumonía en los niños menores de tres años”.

“Madres que conocen al menos dos signos de bús-queda de atención fuera del hogar para un niño con diarrea”.

Dichos indicadores contienen a otros indicadores aso-ciados a los signos de alarma del IRA y EDA del niño menor de tres años.

Unidad de muestreo: Madres de niños menores de tres años

Aceptamos la probabilidad de error del tipo I o ALFA (α)=0,05 y tipo II o BETA (β)=0,20.

Considerando que el valor inicial aproximado es del 20% y esperando lograr con la intervención el aumento al 35%, se obtiene el siguiente tamaño de muestra. Se trabajó con la tabla del Anexo II. B, proporcionada por la OPS, en su publicación de la serie HCT/AIEPI-27.E. In-vestigaciones Operativas sobre Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.

Tamaño estimado de la muestra:

n1 = 106 madres de niños menores de tres años

n2 = 106 madres de niños menores de tres años

Para asegurar la calidad y cantidad de la información, se decidió aplicar 111 encuestas.

Recolección de información

Para la recolección de información se hizo una encuesta al inicio de la intervención en agosto del 2002 y otra encuesta final en mayo del 2007, dos meses después de haber terminado la intervención, utilizando los ins-

trumentos diseñados para el estudio, los mismos que fueron validados previamente a su implementación en dos localidades con similares características a las comu-nidades seleccionadas. Se tuvo especial cuidado en la selección de las encuestadoras, las cuales son profesio-nales del área de la salud; esto facilitó su capacitación en el llenado de los instrumentos. La información re-colectada fue procesada utilizando una base de datos en Access, diseñada específicamente para este estudio, luego esta base de datos pasó al programa SPSS para realizar las pruebas estadísticas.

Resultados

Cuadro 1

Conocimiento materno de al menos un signo de Neumonía en los niños menores de tres años, antes y después de la

intervención educativa de la estrategia AIEPI. n = 111

Madres que conocen al menos un signo de alarma de Neumonía

Grupop

Antes Después

Nº % Nº %

p<0,05Si 102 90 111 100

No 9 10 0 0

TOTAL 111 100 111 100

Cuadro 2

Conocimiento materno de la respiración rápida como signo de posible Neumonía en los niños menores de tres años,

antes y después de la intervención educativa de la estrategia AIEPI. n =111

Madres que saben que la respiración rápida

es un signo de posible Neumonía

Grupop Antes Después

Nº % Nº %

p<0,05Si 43 40 98 90

No 68 60 13 10

TOTAL 111 100 111 100

Cuadro 3

Conocimiento materno de al menos dos signos de búsqueda de atención fuera del hogar para un niño con Diarrea, antes

y después de la intervención educativa de la estrategia AIEPI. n =111

Madre conoce al menos dos signos de búsqueda de

atención para Diarrea

Grupop

Antes Después

Nº % Nº %

p<0,05Si 76 70 105 90

No 35 30 6 10

TOTAL 111 1 111 1

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Cuadro 4

Conocimiento materno de diversos signos asociados a la Neumonía o su gravedad en los niños menores de tres años, antes y después de la intervención educativa de la estrategia

AIEPI. n =111

Conocimiento del signo de alarma

GrupoSignificancia estadísticaAntes Después

Nº % Nº %

Respiración rápida 43 40,00 98 90,00 p<0,05

Dificultad para respirar 26 23,40 16 14,40 p>0,05

Fiebre 60 54,10 64 57,70 p>0,05

Respiración ruidosa 9 8,10 47 42,30 p<0,05

No puede mamar o beber

12 10,80 74 66,70 p<0,05

Tiraje subcostal 3 2,70 85 76,58 p<0,05

Cuadro 5

Conocimiento materno de diversos signos asociados a la Diarrea o su gravedad en los niños menores de tres, años

antes y después de la intervención educativa de la estrategia

AIEPI. n =111

Conocimiento del signo de alarma

GrupoSignificancia estadística

Antes Después

Nº % Nº %

Mucha caquita líquida o aguada

89 80,2 91 82,0 p>0,05

Vómitos repetidos 30 27,0 8 7,2 p>0,05

Sed intensa 16 14,4 63 56,8 p<0,05

Bebe mal o no puede beber

14 12,6 60 54,1 p<0,05

Fiebre 27 24,3 32 28,8 p>0,05

Sangre en la caquita 1 0,9 4 3,6 p>0,05

Ojos hundidos 16 14,4 99 89,2 p<0,05

DISCUSIóN

Los resultados de la aplicación del componente comu-nitario, centrado en la educación sanitaria, de la estra-tegia AIEPI acerca de los conocimientos de los padres sobre de los signos de alarma asociados a infección res-piratoria aguda y enfermedad diarreica aguda en niños menores de tres años muestra lo siguiente:

Se puede observar que la aplicación de la estrategia AIEPI en las cuatro localidades del distrito de Pichanaki tuvo resultados positivos, como puede verse en el Cua-

dro 1. Luego de la intervención el 100% de las madres conoce al menos un signo de posible Neumonía en ni-ños menores de tres años, habiendo subido 10 puntos porcentuales (p<0,05).

Como se observa en el Cuadro 2, luego de la educación impartida por los Agentes Comunitarios de Salud, 90 % de las madres participantes en el estudio reconocen la respiración rápida como un signo de alarma de Neumo-nía, mientras que antes de la capacitación esta propor-ción sólo era del 40% (p<0,05).

El Cuadro 3 nos muestra los efectos de la aplicación de la estrategia AIEPI sobre el conocimiento de al menos dos signos de alarma de búsqueda de atención fuera del hogar para un niño o niña con Diarrea. Se puede observar que luego de la aplicación de la estrategia el porcentaje de madres conoce al menos dos signos de alarma se incrementó del 70% al 90% (p<0,05).

Asimismo, se evaluó el conocimiento de las madres so-bre un grupo de signos asociados a la Neumonía o a la gravedad de ésta en los niños menores de tres años (Cuadro 4), encontrándose que luego de la aplicación del componente comunitario de la estrategia AIEPI se incrementó significativamente la identificación por par-te de las madres de la respiración rápida, “el niño no puede mamar o beber” y el tiraje subcostal como sig-nos de alarma para llevar urgente a los niños con tos a los servicios de salud en busca de atención (p<0,05). La fiebre y la dificultad para respirar no se incrementaron como signos de alarma mencionados por las madres (p>0,05).

También, se evaluó el conocimiento de las madres de cada uno de los signos de alarma asociados a Diarrea en los niños menores de tres años (Cuadro 5), encon-trándose, que luego de la aplicación del componente comunitario de la estrategia AIEPI, se incrementó signi-ficativamente el porcentaje de madres que reconocen a la sed intensa, “el niño no puede mamar o beber” y los ojos hundidos, como signos de alarma en los niños con Diarrea (<0,05).

No se ha observado mayor modificación en el conoci-miento de las madres del signo de alarma de “mucha caquita líquida o aguada”, el vómito repetido, sangre en la caquita y la fiebre como signos de alarma en los niños o niñas menores de tres años (p<0,05).

Los resultados obtenidos en el presente estudio nos in-dican que la aplicación del componente comunitario, centrado en la educación sanitaria proporcionada por los agentes comunitarios de salud, con los contenidos educativos de la estrategia AIEPI puede contribuir a lo-

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grar cambios en el conocimiento de las madres sobre los signos de alarma asociados a neumonía e infección diarreica.

En el caso de los signos de peligro en niños con Diarrea se obtuvieron cambios significativos en el conocimien-to de los signos ojos hundidos, “el niño bebe mal o no puede beber” y sed intensa.

La capacitación brindada por los ACS a las madres, ha-ciendo uso de una metodología adecuada, las visitas do-miciliarias semanales realizadas por los ACS para brindar consejería a las madres con mayores dificultades de lecto - escritura, y el trabajo coordinado con el personal téc-nico de los cuatro establecimientos de salud del MINSA ubicados en el distrito de Pichanaki permitieron reforzar lo aprendido y atender adecuadamente los casos refe-ridos para su atención. Las visitas quincenales de acom-pañamiento realizadas por los técnicos responsables del programa a los ACS, para reforzar su capacitación y la de las madres, han contribuido a obtener los resultados.

Asimismo, creemos que el material educativo diseña-do por el Programa Wiñay para la capacitación de las madres: Manual del Promotor de Salud para la Aten-ción Integrada de las Enfermedades más Frecuentes de los Niños, las cartillas para las madres con los signos de alarma, las Guías para la atención de niños con signos de alarma y los afiches e instructivos han sido de gran ayuda para el logro de los resultados.

Conclusiones

Estos hallazgos indican que la aplicación de la estrategia AIEPI a nivel comunitario, centrado en la capacitación a las madres brindada por los agentes comunitarios de salud, usando metodologías adecuadas: las visitas domi-ciliarias a las madres para brindar consejería, las visitas continuas de acompañamiento para reforzar lo apren-dido, y la labor coordinada con los establecimientos de salud del MINSA, contribuyen a mejorar el conocimiento de las madres sobre los signos de alarma asociados a la Neumonía y la Diarrea, y por ende en la atención oportu-na de estos casos en los establecimientos de salud.


1. Ministerio de Salud. Perú (2001) Unidad territo-rial de Salud Chanchamayo, Oficina de Estadística. UTES Chanchamayo. Junín.

2. Instituto Nacional de Estadística e Informática(INEI). Perú (2001): Encuesta Demográfica y de Salud Fa-miliar 2000. Perú: FIMART SAC Editores e Impreso-res.

3. Cáritas del Perú (2002): Línea de Base de Salud y Nutrición . Decisión Gráfica S.A.C.

4. BENGUIGUI, Y., Bossio, JC., Fernández, HR.(2001) Investigaciones operativas sobre Atención Integra-da a las Enfermedades de la Infancia AIEPI. Was-gington, DC, EE.UU.: OPS/OMS.

5. OPS.(1997) Propuesta de estrategias para el for-talecimiento de las redes de servicios ubicados en zonas indígenas.

6. Ministerio de Salud, Perú (2001) Manual del Pro-motor de Salud-Atención Integrada de las Enfer-medades más frecuentes de los niños. Arte Digital Gráfico S.R.L

7. Cáritas del Perú (2001): Aprendiendo a capacitar a promotores en Salud y Nutrición. Manual del Pro-motor. Decisión Gráfica SAC.

8. Cáritas del Perú (2001): Aprendiendo a capacitar a las madres en Salud y Nutrición. Manual del Promo-tor. Decisión Gráfica SAC.

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Proyecto Regional AIEPI Comunitario: Reporte y análisis de la evaluación del efecto del Proyecto en los actores sociales y las Prácticas Clave de salud familiar de áreas rurales y urbano-marginales de Honduras, El Salvador, Nicaragua, Perú y Bolivia

* Contrato OPS/ OMS: PE/CNT/0500003.001, marzo 2006.

Anibal Velásquez MD, MPH*.

Objetivo: Evaluar el Proyecto Regional AIEPI Comunitario en cinco países: Bolivia, Nicaragua, Honduras, El Salvador y Perú. Materiales y Métodos: Se realizaron encuestas de línea de base y se desarrolló una intervención sostenida de dos a tres años. La evaluación de los efectos se realizó comparando la proporción de hogares que tienen prácticas saludables de la encuesta basal con la encuesta que se realizó al finalizar el proyecto. Resultados: El análisis realizado en esta evaluación, solo ha determinado asociaciones entre el Proyecto y el cambio en las prácticas clave que promociona el componente comunitario de AIEPI. El meta-análisis de la magnitud de la asociación ha mostrado que después del Proyecto se ha incrementado el porcentaje de familias que se lavan las manos (OR global=1,5; IC95%:1,1-2,3); más familias acudieron a los servicios de salud cuando los niños tienen tos y respiración rápida (OR global= 1,35; IC95%: 1,0, 1,8); más gestantes recibieron controles prenatales (OR global=1,4; IC95%: 1,1, 1,8) y sus partos fueron atendidos en establecimientos de salud (OR global= 1,9; IC95%: 1,0, 3,6). Según este análisis el Proyecto ha tenido mayor efecto en el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumonía (OR global= 2,9: IC95%: 2,3, 3,7), diarrea (OR global= 5,4; IC95%: 1,3, 23,4), del embarazo (OR global= 3,57; IC95%: 1,1, 3,6) y el puerperio (OR global= 11,3; IC95%: 1,8, 71,6); así también más familias conocen formas de prevención de accidentes en los niños por quemaduras (OR global= 4,3; IC95%: 3,1, 6,0) o ingesta de medicamentos (OR global= 1,3; IC95%: 1,1, 1,7). Por las características diferentes en las que se desarrolló el Proyecto, tanto de la intervención como de las características económicas, sociales y culturales, los efectos del componente comunitario de AIEPI han sido diversos. En San Luis-Honduras, después del Proyecto, más hogares tienen prácticas adecuadas de lavado de manos y tratan el agua antes de beber, utilizan más los servicios higiénicos, dejan a los niños bajo el cuidado de adultos en ausencia de la madre y los partos los atienden en los servicios de salud; y más madres conocen los signos de peligro de la neumonía. En Cotahuma-Bolivia, el Proyecto está asociado con más hogares que suministran hierro a los niños, que dejan a los niños bajo el cuidado de una persona adulta cuando la madre está ausente en el hogar, realizan sus controles prenatales y partos en los servicios de salud. Así mismo, más madres conocen los signos de peligro de muerte, los signos de alarma de la neumonía y de la diarrea en los niños, y de los signos de alarma del embarazo y puerperio. En las localidades de Nejapa, Texacoangos y Panchimalco en El Salvador, después del Proyecto más hogares llevaron a sus hijos a los servicios de salud cuando tenían tos y respiración rápida, y realizaron sus controles prenatales y partos en los servicios de salud Conclusiones: El Proyecto estuvo fuertemente asociado con mejores conocimientos sobre los signos de alarma de muerte, de la neumonía y de la diarrea en los niños, así como en los signos de alarma del embarazo y puerperio. En Ayacucho-Perú el Proyecto estuvo asociado significativamente con más hogares que utilizan el suero oral, que realizan sus controles prenatales y sus partos en los servicios de salud, y con mayores conocimientos sobre los signos de peligro de muerte, de la neumonía y de la diarrea en los niños, así como con mejores conocimientos sobre los signos de alarma de el embarazo.

Evaluación AIEPI Comunitario. Prácticas clave.

Introducción

En enero 2000, la Cruz Roja Ame-ricana (CRA) y la Organización Pa-namericana de la Salud (OPS/OMS) firmaron un acuerdo establecien-do una nueva sociedad regional para apoyar la salud de la niñez: Iniciativa Meta 2002. Con este fin

se desarrolló el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario que ha sido implementado en áreas rurales y urbano-marginales de Bolivia, Colombia, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Perú, y Vene-zuela. Para maximizar esta alianza, se añadió el fondo de la Fundación

de las Naciones Unidas en diciem-bre 2002 para expandir actividades en Bolivia, Ecuador y Perú.

El Proyecto Regional AIEPI Comu-nitario se desarrolló durante cinco años (2001-2005) y operó median-te un mecanismo administrativo y técnico gerenciado por la OPS y la

Resumen

Palabras Clave

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Cruz Roja. El proyecto fue coordinado con el Ministerio de Salud y otras redes y actores sociales de la comuni-dad. Así mismo La Cruz Roja Americana y la Fundación de las Naciones Unidas firmaron un acuerdo en diciem-bre 2002: El proyecto titulado “Empoderamiento local de comunidades para mejorar la Salud Infantil en diez países de América Latina (WHO-RLA-01-223)”, el cual consistió en la ampliación de áreas de intervención del Proyecto Regional de AIEPI comunitario: Quillacollo en Bolivia, Bolivar en Ecuador, Ayacucho, Huancané y Chao en Perú. El Proyecto Regional AIEPI comunitario promovió las prácticas familiares importantes para la supervivencia infantil, y el crecimiento y desarrollo del niño1,2.

El objetivo estratégico del Proyecto Regional AIEPI Co-munitario fue contribuir a reducir las muertes de los niños menores de cinco años mediante el incremen-to de las prácticas clave en los hogares de zonas más vulnerables. Para lograr este objetivo estratégico se propuso incrementar la capacidad de las organizacio-nes sociales y de la Cruz Roja Americana, para proveer servicios de AIEPI comunitario en forma sostenible y con calidad.

AIEPI comunitario desarrolló las siguientes estrategias3:

Defensa en todos los niveles para promover el com-promiso político y social, movilizar recursos, y esti-mular el desarrollo de políticas de apoyo

Movilización social para la construcción de alianzas

Programa de comunicación para promover y soste-ner las conductas positivas sobre la población obje-tivo

Fortalecer las alianzas entre servicios de salud, co-munidad y hogares

Mejorar la recolección y utilización de información basada en la comunidad

Construir capacidades para la implementación de programas efectivos

La estrategia fundamental consistió en la participación de actores sociales en la promoción de las 16 prácticas clave para mejorar la salud de la niñez4. Las intervencio-nes aglutinaron a todas las instituciones que trabajan a favor de la niñez en el nivel comunitario, entre ellas los servicios de salud, escuelas, iglesias, municipalidades, grupos de voluntarios, clubes de madres y ONGs.

El Proyecto empezó por iniciativa de la Cruz Roja con abogacía por el enfoque comunitario y la conformación de las alianzas, y con la capacitación a los coordinadores nacionales y locales del proyecto (Figura 1). Luego, con el Ministerio de Salud se seleccionaron las localidades más vulnerables a las enfermedades prevalentes de la infancia.

Una vez seleccionadas las comunidades, se realizó un diagnóstico participativo que consistió en: recolección de información, análisis de la situación de las prácticas clave y organización de talleres de planificación de base con la comunidad y los actores sociales: servicios de salud, escuelas, iglesias, municipalidades, grupos de vo-luntarios, clubes de madres y ONGs. En los talleres se priorizaron prácticas clave y se definieron acciones para cada actor. Luego, se organizaron talleres por cada ac-tor social para entrenarlos en la promoción de las prác-ticas clave desde su rol en la comunidad y para elaborar planes de acción, lo cual ha sido el eje de la interven-ción del Proyecto.

Los servicios de salud, en la mayoría de planes, se com-prometieron a realizar acciones para incrementar el ac-ceso a vacunas, vigilar a las gestantes, mejorar la calidad de atención para que las familias acudan a los servicios de salud, atender de forma integral a los niños y a tener disponible el tratamiento para manejar las enfermeda-des prevalentes de la infancia.

1 Drasbek C. Contribución del componente comunitario de la estrategia AIEPI al logro de los Objetivos para el Desarrollo del Milenio, en: Organización Panamericana de la Salud, Grupo Asesor Técnico AIEPI (GATA) Informe de la Tercera Reunión, Texas, 2004

2 Kenya-Mogisha N, Pangu K. The Household and Community Component of IMCI: A Resource Manual on Strategies and Implementation Steps, Health Section UNICEF ESARO, 1999, P: 3.

3 Kenya-Mogisha N, Pangu K. The Household and Community Component of IMCI: A Resource Manual on Strategies and 4 16 prácticas clave para el crecimiento y desarrollo saludables AIEPI. Serie HCT/AIEPI 62 (3).E Implementation Steps, Health Section UNICEF ESARO,

1999, P: 3.

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Figura 1

Marco Conceptual del Proyecto Regional de AIEPI Comunitario

Los docentes se comprometieron a enseñar a los alum-nos a aplicar las prácticas clave a los alumnos y a los pa-dres de familia, y a generar condiciones favorables en la escuela para que se creen hábitos favorables de higiene y de alimentación adecuada. En algunos casos se pro-porcionó alimentación complementaria a los alumnos. Los gobiernos locales se comprometieron a mejorar el acceso al agua y saneamiento, y mejorar la limpieza de la comunidad. Así como también ha promovido las prácticas clave en la comunidad. En algunos municipios se han asignado recursos financieros del Gobierno Local para promover las prácticas clave. La Cruz Roja realizó actividades de promoción de las prácticas clave en la comunidad y las familias, coordinó las actividades del proyecto, y sus voluntarios realizaron visitas domicilia-rias de educación y promoción de las prácticas.

Los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) programaron visitas domiciliarias para promover las prácticas clave y realizaron referencias de casos que requerían atención en un servicio de salud. Las organizaciones de base di-fundieron y enseñaron a sus miembros sobre las prác-ticas clave, y las organizaciones que cuidan niños incor-poraron las prácticas clave en el cuidado de los niños.

La participación de los actores sociales ha sido diferente en cada país. En El Salvador predominó la participación

de los ACS; en Bolivia la de los miembros de la Cruz Roja y docentes de las escuelas, además que sólo en este país se involucraron cuidadoras de niños; en el Perú participaron más miembros de organizaciones de base y de los gobiernos locales; y en Honduras participaron más los gobiernos locales.

Al finalizar el proyecto, se esperaba que más hogares tengan mejores prácticas de cuidado de los niños y por consiguiente se debería contribuir a reducir la mortalidad infantil. En este Proyecto se destacan dos situaciones novedosas: la participación de la Cruz Roja en acciones preventivas y la estrategia del AIEPI Comunitario de tra-bajar en redes sociales para producir un cambio social.

Objetivo del estudio: Determinar los cambios en la proporción de hogares que tienen prácticas clave al finalizar el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario en nueve localidades de cinco países de América Latina: Bolivia, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Perú


Ámbito de estudio: La evaluación de resultados fue realizada en Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Perú, que han sido seleccionados por los coordinadores del Proyecto por la magnitud de la intervención y por

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que se habían realizado encuestas de línea de base en los ámbitos de intervención que se muestran en el Cua-dro 1: Cotahuma (Bolivia); Texacoangos, Nejapa y Pan-chimalco (El Salvador); San Luis (Honduras); Ayacucho (Perú); y Managua, San Carlos y Waspan (Nicaragua). En este cuadro se especifica el número de encuestas reali-zadas en cada país.

La metodología empleada en la encuesta de línea de base fue similar en Bolivia, El Salvador, Honduras, y Perú, en base a la guía metodológica para realizar en-cuestas de hogares sobre las prácticas clave5 de OPS. En Nicaragua la metodología fue diferente porque se aplicó la técnica LQAS (Lot Quality Assurance Survey) en la línea de base.

5 Organización Panamericana de la Salud. Guía para realizar la encuesta de hogares sobre las prácticas clave que protegen la salud infantil, Compo-nente Comunitario de la Estrategia AIEPI, Washington DC, 2004, 122pp.

Cuadro 1

Tamaño de la muestra y fechas de las encuestas de hogares de la línea de base y de las encuestas ex-post del Proyecto Alianza Regional de AIEPI Comunitario de Bolivia, El Salvador, Honduras, Perú y Nicaragua

Línea de base Encuesta ex-post

País lugar fecha muestra fecha muestra

Bolivia Cotahuma 2003 abril 408 Nov 2005 480

El Salvador

Texacoangos

2003 junio 412 Nov-Dic 2005

172

Nejapa 180

Panchimalco 208

Santo Tomás Nov-Dic 2005 171

Honduras San Luis 2004 agosto 300 Dic 2005 298

Perú Ayacucho 2004 abril 425 Nov 2005 443

Nicaragua Managua 2002 enero 46 Ene 2006 330

Prácticas clave estudiadas

En el Cuadro. 2 se muestran las prácticas estudiadas en cada país

Cuadro 2

Prácticas clave estudiadas en las encuestas de línea de base y ex-post de Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Perú. Alianza Regional AIEPI Comunitario

Práctica clave Bolivia El Salvador Honduras Nicaragua Perú

1. Amamantar a lactantes de la manera exclusiva por lo menos seis meses

2. Alimentación complementaria. Contenido nutricional y enérgetico

3. Proporcionar a los niños cantidades suficientes de micro nutrientes (vitamina A y Hierro) en su régimen alimentario o por suplemento

4. Promover el desarrollo mental y social del niño

5. Vacunación completa

6. Disposición de heces y lavado de manos

7. Protección de la malaria

8. Adoptar y mantener comportamientos adecuados para la prevención del VIH/SIDA

9. Cuidado del niño enfermo

10. Administrar a los niños enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones

11. Tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes

12. Evitar maltrato y descuido de menores

13. Participación de los hombres en el cuidado de los hijos

14. Reconocer signos de peligro para la búsqueda adecuada

15. Seguimiento de recomendaciones del personal de salud

16. Cuidado y atención de la gestante

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Indicadores que miden las prácticas clave

Las 16 prácticas clave que promueve el AIEPI comu-nitario, en los reportes revisados, han sido evaluadas

mediante indicadores, que han sido calculados a partir de datos recogidos en una encuesta de hogares. Los indicadores para cada práctica se muestran en el Cua-dro 3.

Cuadro 3

Indicadores de las prácticas clave del AIEPI Comunitario

Prácticas clave Indicador

1. Amamantar a lactantes de manera exclusiva por lo menos seis meses

Porcentaje de madres de niños menores de 12 meses que amamantan a su niño en la primera hora post-parto

Porcentaje de madres de niños menores de 12 meses que amamantan a su niño en las primeras ocho horas post-parto

Porcentaje de niños menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas al estudio de la línea de base

2. Alimentación complementaria. Contenido nutricional y energético. Continuación de la lactancia materna

Niños entre los seis y nueve meses de edad a quienes se les estaba dando lactancia materna más comidas sólidas o semisólidas en las 24 horas previas al estudio

Niños entre los 20 y 23 meses de edad a quienes todavía se les estaba amamantando

3. Proporcionar a los niños cantidades suficientes de micro nutrientes (vitamina A y Hierro) en su régimen alimentario o por suplemento

Niños de seis a 59 meses que estaban recibiendo alimentación sólida rica en hierro en las últimas 24 horas antes de la entrevista

Niños de seis a 59 meses que estaban recibiendo alimentación sólida rica en Vitamina A en las últimas 24 horas antes de la entrevista

Total y porcentaje de familias que reportan consumir sal yodada

Porcentaje de niños que recibieron una mega-dosis de Vitamina A en los últimos seis meses

Porcentaje de niños que recibieron sulfato ferroso (jarabe/tabletas) en la última semana

4. Promover el desarrollo mental y social del niño

Porcentaje de madres que hablan, leen o cuentan historias a sus niños

Porcentaje de madres que juegan con sus hijos

5. Vacunación completa

Porcentaje de niños menores de 24 meses que tienen carnet de salud infantil

Porcentaje de niños de 12-23 meses que recibieron Pentavalente / DPT1

Porcentaje de niños de 12 a 23 meses que recibieron su esquema completo de vacunación (BCG, DPT/Pentavalente 3, OPV 3 y Sarampión)

6. Disposición de heces y lavado de manos

Porcentaje de casas que tienen agua por sistema de agua (por cañería)

Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hervir, filtran o clorar) antes de beber el agua

Porcentaje de la población que utilizan servicios sanitarios (alcantarilla, pozo séptico, letrina)

Porcentaje de madres que reportan un comportamiento apropiado de lavado de manos (reportan que se lavan las manos con jabón o detergente en por lo menos tres de los cinco momentos recomendados)

7. Protección de la malaria

-Conoce las formas de prevención de la malaria-Usar mosquiteros-Usar mosquiteros tratados con insecticida-Dejar que el SNEM fumigue la casa -Usar repelente-Usar spray en aerosol-Hacer humo quemando cosas-Usar camisas y pantalones largos

Porcentaje de niños que durmieron bajo un mosquitero la noche anterior a la encuesta

Porcentaje de mosquiteros que fueron tratados con insecticida en los últimos seis meses

Porcentaje de mosquiteros con NINGÚN ó menos de cinco agujeros menores de 3 cm de diámetro

8. Adoptar y mantener comportamientos adecuados para la prevención del VIH/SIDA

Porcentaje de madres que han escuchado sobre la enfermedad SIDA

Porcentaje de entrevistados que mencionan por lo menos dos de la tres formas principales (sexual, endovenosa y vertical) de transmisión del VIH/SIDA

Porcentaje de entrevistados que mencionan por lo menos una de las tres formas principales de prevención de la trasmisión (uso de condón,abstinencia, uso de jeringas desechables) del VIH/SIDA

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Prácticas clave Indicador

9. Cuidado del niño enfermo

Porcentaje de madres que dieron más o igual cantidad de leche materna en el último episodio de diarrea del total de niños que reciben lactancia materna y que tienen menos de 24 meses de edad

Porcentaje de madres que dieron más o igual cantidad de líquidos en el último episodio de diarrea en niños de seis-59 meses

Porcentaje de madres de niños de seis-59 meses que dieron más o igual cantidad de alimentos en el último episodio de diarrea

Porcentaje de niños que tuvieron diarrea en las dos últimas semanas y que recibieron solución de rehidratación oral (SRO) o líquidos caseros (incluyendo mates)

Porcentaje de madres de niños de seis a 11 meses enfermos más igual o menos alimentación sólida o semisólida que de costumbre

10. Administrar a los niños enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones

Niños de 0-59 meses que tuvieron tos y respiración dificultosa que fueron llevados a un servicio de salud

11. Tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevención de quemaduras en los niños en el hogar

Porcentaje de madres que por lo menos una forma de prevención de que los niños ingieran medicinas o químicos en el hogar

Porcentaje de niños que se accidentaron seriamente en el último año

12. Evitar maltrato y descuido de menores

Porcentaje de niños que se quedan con una persona adulta (esposo, familiar cercano o cuidador de guardería) cuando la madre está fuera del hogar

Porcentaje de niños menores de entre 24 a 59 meses que recibieron cualquier forma de maltrato

13. Participación de los hombres en el cuidado de los hijos

Porcentaje de padres que acompañaron a sus esposas o compañeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos presentó tos y respiración rápida

Porcentaje de esposo/compañero que realiza por lo menos dos de las tres prácticas mencionadas en el cuidado de los niños (jugar, alimentar y bañar)

14. Reconocer signos de peligro para la búsqueda adecuada

Porcentaje de niños < de cinco años que tuvieron tos y respiración rápida en las últimas dos semanas y que fueron llevados a un servicio de salud

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro-para la neumonía: estridor, tiraje, respiración rápida

Porcentaje de madres de niños menores de cinco años encuestadas que durante las dos últimas semanas buscaron ayuda en el servicio de salud para su niño con diarrea y signos de alarma

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: No come ni bebe, letárgico o difícil de despertar, vomita todo, convulsiones

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro-para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa, sangre a las heces, inquieto irritable

15. Seguimiento de recomendaciones del personal de salud

Porcentaje de madres que cumplieron con las indicaciones de los niños que estuvieron enfermos

Porcentaje de madres que regresaron a la consulta de control de los niños que estuvieron enfermos

16. Cuidado y atención de la gestante

Porcentaje de mujeres que tuvieron por lo menos cuatro visitas prenatales en su último embarazo

Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su último embarazo

Porcentaje de mujeres cuyo último parto fue atendido en un establecimiento de salud

Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control post-natal en su último embarazo


Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: Sangrado intenso por la vagina, fiebre alta o escalofríos, flujo o secreción vaginal mal oliente

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Cálculo del tamaño de la muestra de la encuesta de hogares ex-post: El criterio fundamental para deter-minar el tamaño de muestra fue: el tamaño suficiente como para encontrar diferencias (si es que realmente las hubiera) en los indicadores, al compararlos en medi-ciones antes y después de la intervención.

En El Salvador, Honduras, Perú y Bolivia se utilizó la fór-mula: n = D ((zα + zß)² (p1q1 + p2q2) / (p2 - p1)²) en la que los valores de p1 y p2 fueron determinados a partir de juicio de experto y por otros estudios. Para el cálculo de la muestra se consideró la práctica más difícil de cambiar, de tal forma que se obtuvo el mayor número de tamaño de muestra que pueda determinar diferencias cuando se realice la encuesta de evaluación de resultados. Con este fin, se determinó “a priori” cuál fue la diferencia que se esperaba lograr con la inter-vención en cada una de las prácticas seleccionadas. Se eligió la práctica que se estimaba que era la más difícil de cambiar, y en la que la diferencia entre las medicio-nes antes - después, fuera menor.

El símbolo “D” corresponde a un coeficiente de correc-ción del efecto del diseño muestral por conglomera-dos. Por estudios similares se ha probado que es ne-cesario duplicar el tamaño de la muestra para corregir ese efecto, por lo que "D" es igual a 2. El valor de z corresponde al área bajo la curva normal del nivel de confianza que se quiere obtener con la muestra. Se utilizó un área bajo la curva normal correspondiente al 95% para una prueba de hipótesis unilateral. El valor de zß corresponde al área bajo la curva normal del poder del estudio. Se eligió un poder de 80%.

Las encuestas de hogares fueron realizadas en muestras representativas de las localidades elegidas para desa-rrollar la estrategia AIEPI Comunitario. Se han utilizado mapas con los segmentos y sectores censales, y en al-gunos casos se realizó con el marco muestral corres-pondiente.

Cuando se contaba con el marco muestral de conglo-merados y hogares, se realizó un muestreo probabilísti-co polietápico estratificado y por conglomerados (seg-mentos y sectores censales), y auto-representado en la primera, segunda y tercera etapa. La unidad primaria de muestreo fue el conglomerado, o sea los segmentos censales (urbanos) y los sectores censales (rurales). La unidad secundaria de muestreo fue el hogar. La unidad final de muestreo fueron las mujeres con hijos meno-res de cinco años. La informante principal fue la mujer con hijos menores de cinco años. Solo en Honduras se

seleccionaron solo mujeres que tenían hijos menores de dos años.

Recolección de datos: Se capacitó a los encuestadores y supervisores. Se aplicaron las mismas encuestas de la línea de base obtenida de la Guía de OPS6. Los supervi-sores seleccionaron las viviendas de acuerdo a la técni-ca de muestreo, se revisaron los cuestionarios llenos, se reentrevistaron hogares para evaluar la calidad de recolección de los datos. Las encuestas de hogares en los cinco países fueron realizadas durante los meses de noviembre 2005 y enero 2006.

Análisis estadístico: Las encuestas ex-post fueron di-gitalizadas en Epi-info y en Access y los códigos de las encuestas fueron similares a las encuestas de línea de base. El análisis fue realizado en StataSE 8. Se crearon variables para cada indicador de las prácticas clave. Luego se compararon las prácticas clave con un análisis bivariado

Los resultados de la comparación de las encuestas fue-ron expresados en Odds Ratio con sus respectivos in-tervalos de confianza. Para determinar el efecto global del Proyecto Regional AIEPI Comunitario en las prácti-cas clave se utilizó la técnica del meta-análisis para cada práctica. El meta-análisis se realizó con Epidat 3,0.

Primero se evaluó la heterogeneidad de los resultados de las encuestas para cada práctica clave con la prueba Q propuesta por DerSimonian y Laird. Epidat 3,0 ade-más estima la varianza “entre estudios”, varianza “intra-estudios”, coeficiente de variación entre estudios (va-rianza entre estudios dividida por la medida de efecto global o ponderada), y coeficiente RI que representa la proporción de varianza total debida a la varianza entre estudios.

Epidat 3,0 estimó el efecto combinado usando mode-los de efectos fijos o de efectos aleatorios. Para obte-ner la medida resumen, los resultados de los estudios individuales se ponderaron por la inversa de su varianza. El modelo de efectos fijos asume que existe un único efecto en la población y no tiene en cuenta la variabi-lidad de los resultados entre los distintos estudios. Así, el tamaño del estudio y su propia varianza (variabilidad intra-estudio) son los únicos determinantes de su peso en el meta-análisis. El modelo de efectos aleatorios, considera la posible heterogeneidad al considerar que los efectos de la exposición/intervención en la pobla-ción son diversos y que los estudios incluidos en la revi-sión son una muestra aleatoria de los posibles efectos.

6 Organización Panamericana de la Salud. 2004, Op Cit.

200


Así, la ponderación de los estudios bajo este tipo de modelos considera no sólo su propia varianza (variabi-lidad intra-estudio), sino también la que pueda existir entre los estudios (variabilidad entre-estudios).

Resultados

1. Características de las familias que participaron del estudio

En el Cuadro 4 se muestran las características de los hogares erncuestados antes y después del Proyecto.

No hay diferencias significativas entre las edades de las madres. El nivel educativo y la ocupación de las madres son similares en las muestras de hogares de las encuestas realizadas antes y después, a excepción de Ayacucho en Perú (el nivel educativo de las madres es mayor y hay menos mujeres con ocupación “ama de casa” en la encuesta ex–post). El acceso a agua en cañería intradomiciliaria y el acceso a servicios higié-nicos fueron mayores en las encuestas después de la intervención.

Cuadro 4

Características de los hogares entrevistados en localidades de Bolivia, El Salvador, Honduras y Perú, antes y después del Proyecto Regional AIEPI Comunitario, 2003-2005

Característica de los hogares entrevistados

Bolivia El Salvador Honduras Perú

antes después antes después antes después antes después

Edad promedio de las madres 28,5±7,6 29,4±7,0 27,7±6,5 29,9±6,4 27,4±8,0 26,0±7,2 29,1±7,2 28,5±6,7

Promedio de años de estudios de las madres

9,2±4,6 9,33±6,5 5,6±4,3 5,6±6,7 7,0±5,0 9,2±4,6

Porcentaje de madres que son amas de casa

59,1 59,4 78,0 78 75,1 59,1

Porcentaje de hogares que tienen acceso a agua domiciliaria (tubo o pozo)

65,0 87,5 36,0 50,3 78,79 56,2 72,6

Porcentaje de hogares con servicios sanitarios propios (incluyendo letrinas)

89,0 92,5 94,8 49,0 59,3 75,7 83,5

Fuente: Encuestas de hogares del Proyecto AIEPI Comunitario, OPS/CRA/FNU.

2. Cambios en las prácticas clave después del Proyecto AIEPI comunitario

Cambios en las prácticas para el desarrollo físico y men-tal: En la Figura 2 se muestra que 7% más de los ho-gares practican la lactancia materna y que 2% más de los hogares han suministrado hierro a los niños después de que los actores sociales promovieron estas prácticas saludables.

Figura 2

Cambios en las el suministro de hierro a niños y en la lactancia materna exclusiva en localidades rurales y urbano

marginales que participaron del AIEPI comunitario en Honduras, Perú, Bolivia y El Salvador, 2003-2005

201


Terc

era

Secc

ión

Figura 4

Cambios en las prácticas relacionadas a la atención adecuada de los niños en el hogar. Localidades rurales y

urbano-marginales que participaron del AIEPI Comunitario en Honduras, Perú, Bolivia y El Salvador, 2003-2005

Cambios en las prácticas de búsqueda de ayuda fuera del hogar: Más familias reconocen los signos de peligro de la diarrea, los signos de peligro de muerte de los niños, y los signos de alarma de la neumonía (29%, 31% y 12% más respectivamente). Y lo más importante, más niños que tuvieron tos y respiración rápida fueron llevados a un servicio de salud (6% más).

Cambios en las prácticas que previenen enfermedades: En la Figura 3 se muestra que 10% más de hogares se lavan las manos con agua y jabón, 14% más de las fa-milias usan los servicios sanitarios, 9% más de hogares tratan el agua antes de beber (los hierven, lo cloran o lo filtran), y 9% más tienen acceso al agua potable.

Figura 3

Cambios en las prácticas de lavado de manos, uso de servicios sanitarios, tratamiento del agua antes de beber y acceso a agua potable en localidades rurales y urbano

marginales que participaron del AIEPI comunitario en Honduras, Perú, Bolivia y El Salvador, 2003-2005

Cambios en las prácticas que aseguran la atención adecuada en el hogar: En la Figura 4 se muestra que 3% más de hogares dieron más o igual cantidad de le-che materna a niños con diarrea, 5% más hogares uti-lizaron el suero oral para tratar la diarrea. En 2% más de casos de niños con tos y respiración rápida los pa-dres acompañaron a las esposas a buscar ayuda en los servicios de salud. 6% más familias dejan a sus hijos al cuidado de personas adultas. Más hogares saben cómo prevenir accidentes por quemaduras y por ingesta de medicamentos en el hogar (4% y 14%).

202


Figura 5

Cambios en el reconocimiento de signos de peligro y el uso de servicios de salud de niños con tos y respiración rápida

en localidades rurales y urbano-marginales que participaron del Proyecto en Honduras, Perú, Bolivia y El Salvador, 2003-

2005

Cambios en las prácticas de cuidado y atención de la mujer gestante: Más mujeres reconocen signos de peligro durante el embarazo y puerperio (38% y 25% más), las madres acuden 6% más a sus controles pre-natales en servicios de salud, las gestantes se atienden 13% más sus partos en los servicios de salud, y 2% más de madres acuden a los servicios de salud en el puer-perio.

Figura 6

Cambios en el reconocimiento de signos de peligro del embarazo parto y puerperio y en el uso de servicios de salud

para el control prenatal, parto y puerperio en localidades rurales y urbano-marginales que participaron del AIEPI

comunitario de Honduras, Perú, Bolivia y El Salvador, 2003-2005

Meta-análisis de la relación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con las prácticas clave

Los cambios de prácticas familiares identificados en los hogares que participaron del Proyecto Regional AIEPI Comunitario fueron analizados con el fin de determinar la fuerza de asociación entre el Proyecto y la proporción de hogares que tienen las prácticas clave que promo-ciona el AIEPI. En el Cuadro 5 se muestra el Odds Ratio (OR) ajustado por la técnica de meta-análisis, que para calcular la fuerza de asociación toma en cuenta la va-

203


Terc

era

Secc

ión

rianza entre los estudios, la varianza de cada encuesta y el tamaño de la muestra, dado que se trata de encues-tas independientes realizadas en El Salvador, Honduras, Bolivia y Perú.

Según este análisis el AIEPI Comunitario está asociado con la práctica de lavado de manos, con la búsqueda de atención en los servicios de salud cuando los niños tienen tos y respiración rápida, con el control prenatal y el parto institucional. La fuerza de asociación fue mayor entre el AIEPI Comunitario y los conocimientos de signos de alarma de enfermedades del niño y de la gestante.

En la localidad de San Luis en Honduras, el Proyec-to estuvo asociado con el uso de servicios higiénicos (OR=1,47) y el tratamiento del agua antes de beber (OR=1,79).

La proporción de familias que tienen la práctica del la-vado de manos con agua y jabón al menos tres de los cinco momentos promocionados del AIEPI (antes de cocinar, antes de comer, antes de alimentar a los niños, después de ir al baño o después de limpiar al niño) fue 1,5 veces mayor después del Proyecto. Esta práctica fue medida en Honduras y Bolivia.

El porcentaje de niños con tos y respiración rápida que fueron llevados a un servicio de salud fue 1,35 veces mayor después del AIEPI Comunitario en todas las loca-lidades estudiadas.

El control prenatal y el parto institucional fueron más frecuentes después del AIEPI Comunitario. El porcenta-je de gestantes que realizaron más de cuatro controles

prenatales durante el embarazo fue 1,4 veces mayor después del Proyecto, y el porcentaje de partos que fueron atendidos den servicios de salud fue 1,9 veces mayor después de AIEPI comunitario.

El porcentaje de madres de todas las áreas estudiadas que conocen por lo menos dos de los tres signos de alarma de la neumonía (estridor, tiraje o respiración rápida) fue casi tres veces más después del Proyecto Regional AIEPI Comunitario. Así mismo, el porcentaje de madres que conocen dos de los cuatro signos de alarma de la diarrea (ojos hundidos, sed intensa, sangre en las heces y niño inquieto o irritable) fue cuatro veces mayor después del Proyecto.

El Proyecto está fuertemente asociado con la mayor proporción de madres que conocen los signos de alar-ma del embarazo y del puerperio en las localidades estudiadas de Honduras, Perú, El Salvador y Bolivia. El porcentaje de madres que conocen por lo menos dos signos de peligro del embarazo (hemorragia vaginal, dolor abdominal o edema en miembros inferiores) fue casi cuatro veces mayor después de AIEPI Comunitario; y el porcentaje de madres que conocen por lo menos dos de los signos de alarma del puerperio (sangrado vaginal intenso, fiebre alta o escalofríos) fue 11 veces más.

En las localidades de El Salvador y Perú que participaron de AIEPI Comunitario se incrementó el porcentaje de madres que conocen al menos una forma de prevenir que los niños tengan accidentes con fuego (cuatro ve-ces más) y con ingestión de medicamentos (1,3 veces más).

204


Cuadro 5

Meta-análisis de la fuerza de asociación entre el Proyecto Regional AIEPI Comunitario y las prácticas familiares que protegen la salud de los niños en localidades de Bolivia, El Salvador, Honduras y Perú, 2003-2005

Prácticas clave Basal %

Final % Diferencia OR*

IC (95%)Lim.

InferiorLim.

Superior

Prácticas para el desarrollo físico y mental

Niños menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas al estudio 73 80 6,32 1,50 0,96 2,33

Madres que han proporcionado hierro la última semana1 35 37 2,04 1,00 0,33 3,01

Prevención de enfermedades

Porcentaje de madres que refieren tratar el agua antes de beber2 53 62 9,28 1,47 1,06 2,04

Porcentaje de viviendas que emplean los servicios sanitarios2 45 59 14,26 1,79 1,29 2,47

Porcentaje de madres que se lavan las manos con jabón o detergente3 (3 de cinco momentos) 37 47 10,43 1,55 1,06 2,27

Asegurar la atención adecuada en el hogar

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevención de quemaduras en los niños en el hogar4 81 95 13,82 4,31 3,12 5,97

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de cómo prevenir que los niños ingieran medicinas o químicos en el hogar4 81 85 4,03 1,34 1,05 1,72

Porcentaje de niños que se quedan con una persona cuando la madre está fuera del hogar 50 56 5,43 1,29 0,93 1,79

Número de padres que ha acompañado a sus esposas o compañeras a buscar ayuda cuando algunos de sus hijos presentó tos y respiración rápida 27 29 1,83 1,09 0,78 1,53

Porcentaje de niños que tuvieron diarrea en la dos úiltima semanas, que recibierón solución oral (SRO) 22 27 4,22 1,36 0,91 1,87

Madres que dieron más o igual cantidad cantidad de leche materna en el último episodio de diarrea 79 82 3,64 1,21 0,81 1,82

Búsqueda de ayuda fuera del hogar

Porcentaje de niños que tuvierón tos y respiración rápida que fuerón llevados a un servicio de salud 61 67 6,29 1,35 0,99 1,84

Porcentaje de madres que reconocen signos de peligro para la neumonía 22 34 12,07 2,89 2,27 3,68

Porcentaje de madres que reconocen signos de peligro de muerte 4 35 30,64 10,96 0,94 127,24

Porcentaje de madres que reconoccen signos de peligro para la diarrea 12 41 29,62 5,41 1,25 23,37

Cuidadado y atención de la muerte gestante

Porcentaje de muejeres que tuvieron visitas prenatales en su último embarazo (cuatro o más) 87 90 2,94 1,40 1,12 1,76Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su último embarazo 82 88 6,43 2,03 0,93 4,45

Porcentaje de mujeres cuyo último parto fue atendido en un establecimiento de salud 64 77 12,94 1,92 1,02 3,62

Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control post-natal en su último embarazo 65 67 2,08 1,22 0,69 2,15

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos signos de peligro durante el embarazo5 25 50 24,17 3,57 1,06 11,95

Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio6 6 37 30,99 11,33 1,79 71,62

* OR ajustado por meta análisis 1Práctica medida sólo en Honduras, Bolivia y Perú 2Práctica medida sólo en Honduras 3Práctica medida sólo en Honduras y Bolivia 4Práctica medida sólo en el Salvador y Perú 5Práctica medida sólo en El Salvador, Bolivia y Perú 6Práctica medida sólo en El Salvador, Honduras y Bolivia

205


Terc

era

Secc

ión

Meta-análisis de la relación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario y cada práctica familiar clave

Prácticas para el desarrollo físico y mental

Lactancia materna exclusiva: Se considera una prác-tica clave que los niños menores de seis meses de edad sean amamantados exclusivamente 24 horas previas a la encuesta. En el Cuadro 6 se muestra que el Proyecto no está asociado con la lactancia mater-na exclusiva cuando se calcula el OR ajustado con el meta-análisis, ni cuando se analiza la fuerza de aso-ciación por país.

Cuadro 6

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con la lactancia materna exclusiva de encuestas

antes y después del Proyecto en El Salvador, Honduras, Bolivia y Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95.0%)

Lim.Inf.

Lim.Sup

El Salvador 92,59 98,7 132 5,9608 0,6475 54,8742

Honduras 93,26 91,3 183 0,7771 0,2585 2,336

Boliva 43,7 57,6 149 1,7634 0,9214 3,3749

Perú 63,93 71,15 122 1,3912 0,6471 2,9911

Efectos fijos 586 1,4978 0,9623 2,3314

El OR ajustado por el meta-análisis se hizo con un mo-delo de efectos fijos, pues no se encontró heterogenei-dad entre los estudios (Cuadro 7, prueba de Dersimo-nian y Laird’s, P=0,3718).

Cuadro 7

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que

evalúan el porcentaje de hogares que dan lactancia materna exclusiva a niños menores de seis meses

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird’s

Estadístico Q (Ji-cuadrado) gl Valor p

3,1314 3 0,3718

Estadísticos de heterogeneidad Estimador

Varianza entre estudios 0,0104Varianza intra-estudios 0,2038Coeficiente RI 0,0283(Proporción de varianza total debida a la varianza entre estudios)Coef. variación entre estudios 0,2522

Prácticas para prevenir enfermedades

Lavado de manos con jabón o detergente: Esta fue una práctica priorizada en los ámbitos de intervención del Proyecto de Honduras y Bolivia. Este proyecto promo-cionó esta práctica a través de los planes de acción de los actores sociales, con el fin de que las madres se la-varan las manos en cinco momentos: antes de cocinar, antes de comer, antes de alimentar a los niños, después de ir al baño y después de limpiar al niño. Se ha consi-derado que es una práctica adecuada cuando el lavado de manos se realiza con agua y jabón en por lo menos dos de los cinco momentos.

En San Luis-Honduras el AIEPI Comunitario tuvo un efec-to significativo en el lavado de manos, siendo 1,9 veces más los hogares que tienen esta práctica después del Proyecto. El meta-análisis de los resultados de ambos estudios indica que el AIEPI sí tiene un efecto significa-tivo sobre esta práctica (OR=1,5). Debido a que no hay heterogeneidad en los estudios (Cuadro 9, P=0,0798) el OR resumen de los dos estudios ha sido realizado con un modelo de efectos fijos.

Cuadro 8

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el lavado de manos de encuestas antes y después del Proyecto en Honduras y Bolivia. Periodo 2003

a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim.Inf.

Lim. Sup

El Salvador __ __ __ __ __ __

Honduras 46,33 62,07 598 1,8963 1,3688 2,6271

Boliva 27,5 32,61 888 1,2846 0,962 1,7154

Perú __ __ __ __ __ __

Global (modelo de efectos aleatorios)

1,486 1,549 1,0579 2,2682

Cuadro 9

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan la frecuencia de la práctica de lavado de manos



0,0798


Varianza entre estudios 0,0511Varianza intra-estudios 0,0244 Coeficiente RI 0,3748(Prop. de varianza total debida a la varianza entre estudios)Coef. variación entre estudios 0,5358

206


Prácticas para asegurar la atención adecuada en el hogar:

Uso de sales de rehidratación oral (SRO) en niños con diarrea: La práctica de proporcionar suero oral a los niños con diarrea fue mayor después del Proyecto, sin embargo esta diferencia sólo fue significativa en Aya-cucho-Perú (Cuadro 10). El meta-análisis de los cuatro estudios no muestra efectos (OR=1,4; IC95%=0,9, 1,9). El OR ajustado del meta-análisis fue calculado con un modelo de efectos fijos porque los estudios no mostra-ron heterogeneidad (Cuadro 11, P=0,8802).

Cuadro 10

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el lavado de manos de encuestas antes y después del Proyecto en Honduras y Bolivia. Periodo 2003

a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95.0%)

Lim.Inf

Lim. Sup

El Salvador 42,62 43,1 135 1,0256 0,5171 2,0343

Honduras 21,64 20,51 212 0,9344 0,4704 1,8561

Boliva 23,48 32,73 226 1,6036 0,892 2,883

Perú 2,11 10,4 220 5,3973 1,1877 24,5272


793 1,3555 0,9074 1,8746

Cuadro 11


evalúan la proporción de hogares que usan el suero oral en niños con diarrea



0,6700 3 0,8802



Madres que dan más o igual cantidad de leche ma-terna en el último episodio de diarrea de niños: El Proyecto Regional AIEPI Comunitario promociona la práctica de mantener y aumentar la lactancia materna

cuando los niños que lactan tienen diarrea, debido a que es la mejor forma de rehidratación del menor. En el Cuadro 12 esta práctica fue mayor después del Pro-yecto, sin embargo esta diferencia no fue significativa. El meta-análisis calcula el OR resumen de los cuatro es-tudios y muestra que no existe efecto significativo del Proyecto en esta práctica (OR= 1,2; IC95%=0,8 - 1,8). El OR ajustado del meta-análisis fue realizado con un modelo de efectos fijos debido a que no se encontró heterogeneidad en los estudios (Cuadro 13, P=0,2).

Cuadro 12

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con la práctica de dar más o igual cantidad de lactancia materna cuando los niños que lactan tienen

diarrea en las encuestas antes y después del Proyecto en El Salvador, Honduras, Bolivia y Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim. Inf

Lim. Sup

El Salvador 82,86 88,1 85 1,5321 0,4776 5,3607

Honduras 77,97 79,66 244 1,0958 0,5973 2,0359

Boliva 72,86 74,14 134 1,073 0,4993 2,3054

Perú 81,14 87,5 118 1,6358 0,5794 4,3683


581 1,2114 0,8063 1,8201

Cuadro 13


evalúan la proporción de hogares que usan el suero oral en niños con diarrea



4,5536 3 0,2076


Varianza entre estudios 0,0168Varianza intra-estudios 0,0320Coeficiente RI 0,2313(Prop. de varianza total debida a la varianza entre estudios)Coef. variación entre estudios 0,5155

Niños que se quedan con una persona adulta cuan-do la madre esta fuera del hogar: La falta de aten-ción de los niños por una persona adulta se considera una práctica no deseable, debido a que el niño puede sufrir descuido en su alimentación y desarrollo, inade-

207


Terc

era

Secc

ión

cuado manejo de las enfermedades infantiles, retrasos en la búsqueda de ayuda en los servicios de salud y ma-yor exposición a accidentes dentro del hogar. En este estudio se ha considerado que los adultos que pueden atender a los niños mientras la madre no se encuen-tre en casa son los abuelos, los tíos y la empleada del hogar. Sólo en las localidades de San Luis-Honduras y Cotahuma en Bolivia el Proyecto mostró un efecto sig-nificativo sobre esta práctica (Cuadro 14). En Bolivia 1,5 veces más los hogares tienen esta práctica después del Proyecto, y en Bolivia 1,7 veces más.

El meta-análisis estimó un OR resumen de 1,3 median-te un modelo de efectos aleatorios debido a que se detectó heterogeneidad en los estudios (Cuadro 15, P=0,042). El OR en el 95% de la población no tiene efecto porque varía entre 0,9 a 1,8 (Cuadro 14).

Cuadro 14

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con la práctica de dejar a los niños bajo el

cuidado de una persona adulta en las encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y

Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim.Inf

Lim. Sup

El Salvador 78,8 74,8 972 0,7955 0,587 1,078

Honduras 60,67 70,51 598 1,5472 1,1012 2,1738

Boliva 15,42 23,26 888 1,6667 1,1841 2,3459

Perú 46,82 54,85 868 1,3798 0,9311 1,7888


3326 1,2906 0,9311 1,7888

Cuadro 15

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan la proporción de hogares que dejan a los niños bajo el cuidado de

una persona adulta cuando la madre no se encuentra en casa



13,1933 3 0,0042


Varianza entre estudios 0,0854Varianza intra-estudios 0,0248Coeficiente RI 0,6634(Proporción de varianza total debida a la varianza estudios)Coef. variación entre estudios 1,2066

Padres que acompañaron a sus esposas o compa-ñeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos presento tos y respiración rápida: El Proyecto AIE-PI comunitario promociona la participación del padre en el cuidado de los niños porque es una práctica que permite que otras prácticas clave sean realizadas. Un indicador de que el padre participa en el cuidado de los niños es cuando éste acompaña a la madre a llevar a su hijo a un servicio de salud cuando el niño presentó tos y respiración rápida. En la evaluación realizada al com-parar los resultados de las encuestas realizadas antes y después del proyecto no se encontró un efecto signifi-cativo del Proyecto en esta práctica en ninguna de las localidades estudiadas. El meta-análisis realizado estima un OR sin efecto en la población (1,0; IC95%=0,8 - 1,5) con un modelo de efectos fijos por que no hay hetero-geneidad en los estudios (Cuadro 17, P=0,4565).

Cuadro 16

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI comunitario con el porcentaje de niños con tos y respiración rápida que fueron acompañados por sus padres al servicio de salud en las encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Honduras,

Bolivia y Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim.Inf

Lim. Sup

El Salvador 15,55 17,88 200 1,1555 0,5474 2,4392

Honduras 28,5 38,24 168 1,5051 0,7882 2,8742

Boliva 32,14 34,48 196 1,1279 0,6186 2,0564

Perú 33,7 26,57 154 0,6942 0,3461 1,3923


718 1,0947 0,7846 1,5273

Cuadro 17


evalúan la proporción de niños con tos y respiración rápida que fueron llevados a los servicios de salud por sus padres



2,6055 3 0,4565



208


Porcentaje de hogares que castigan físicamente a los niños: El maltrato físico de los niños se ha reduci-do después del Proyecto, sin embargo las diferencias entre la medición basal y la encuesta final no fueron significativas (Cuadro 18). El meta-análisis del efecto del Proyecto AIEPI comunitario en la reducción del mal-trato físico de tres países indica que no está asociado (OR=0,93). El OR resumen del meta-análisis fue estima-do con un modelo de efectos fijos porque no hay hete-rogeneidad en los resultados de las encuestas (Cuadro 19, P=0,3029).

Cuadro 18

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de hogares que castigan

físicamente a los hijos de dos a cinco años en las encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Perú.

Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim. Inf

Lim.Sup

El Salvador 43,98 45,88 630 1,0796 0,7855 1,4837

Honduras __ __ __ __ __ __

Boliva 36,5 35,74 701 0,9672 0,7101 1,3173

Perú 59,14 52,08 565 0,7564 0,5423 1,0549


1896 0,9306 0,7739 1,1191

Cuadro 19

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan el porcentaje de hogares que castigan físicamente a los hijos de

dos a cinco años



2,3889 2 0,3029



Búsqueda de ayuda fuera del hogar

Niños que tuvieron tos y respiración rápida que fue-ron llevados a un servicio de salud: Esta práctica pue-de reducir las muertes por neumonía, por lo que ha sido priorizada en todos los ámbitos del Proyecto. En todos los países se incrementó esta práctica después del Pro-yecto; pero sólo en El Salvador esta diferencia fue signi-ficativa (OR=2,2; IC95%=1,14, 4,08). El meta-análisis de los resultados muestra un efecto significativo del Pro-yecto en los niños que fueron llevados a un servicio de salud cuando tuvieron tos y respiración rápida luego de comparar los resultados antes y después del componen-te comunitario de AIEPI. El OR resumen fue estimado con un modelo de efectos fijos (resultados homogéneos). En las áreas del Proyecto 1,35 veces más hogares llevaron a sus hijos a los servicios de salud cuando tuvieron tos y respiración rápida (Cuadro 20 y Figura 6).

Cuadro 20

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de hogares que llevaron a sus hijos a los servicios de salud cuando tenían tos y respiración

rápida en encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim. InfLim. Sup

El Salvador 63,62 79,38 200 2,1583 1,1431 4,0753

Honduras 63,29 62,92 168 0,9842 0,5253 1,8442

Boliva 50 61,61 196 1,6047 0,9051 2,845

Perú 65,19 63,33 154 0,9048 0,4626 1,7694


718 1,3497 0,9881 1,8436

Cuadro 21

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan el porcentaje de hogares que llevan a sus hijos a

los servicios de salud cuando tienen tos y respiración rápida antes y después del Proyecto AIEPI Comunitario



4.,7837 3 0,1883



209


Terc

era

Secc

ión

Figura 6. Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la población de cuatro encuestas que midieron la asociación entre el Proyecto Regional de AIEPI comu-nitario y el porcentaje de hogares que llevaron a sus hijos al servicio de salud cuando tenían tos y respiración rápida y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta práctica estimados por el meta-análisis con mode-los de efectos aleatorios y de efectos fijos.

Figura 6

Asociación entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el Porcentaje de hogares que llevaron a sus hijos cuando

tenían tos y respiración rápida

Madres que reconocen signos de peligro para la neumonía: El reconocimiento de los signos de peligro de la neumonía es muy importante para que las madres busquen ayuda en los servicios de salud. En todos los ámbitos que participaron del Proyecto ha aumentado el porcentaje de madres que conocen al menos dos de los tres signos de alarma de la neumonía, y en todo el Proyecto tuvo efecto significativo sobre esta prácti-ca (Cuadro 22). En San Luis-Honduras el porcentaje de madres que conocen los signos de peligro de la neu-monía fue cuatro veces mayor después del Proyecto; en Ayacucho-Perú el efecto fue tres veces mayor. En Cotahuma-Bolivia y en las tres localidades de El Salvador el efecto fue mayor de dos veces.

Cuadro 22

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que conocen los

signos de alarma de la neumonía en encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y


Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim. Inf

Lim. Sup

El Salvador 69.84 86 972 2,6606 1,9346 3,6591

Honduras 7 23,15 598 4,0031 2,3828 6,7252

Boliva 5,22 10,18 888 2,0951 1,2341 3,557

Perú 5,69 16,7 868 3,3507 2,07 5,4238


3.326 2,8906 2,2734 3,6755

El meta-análisis también estimó que el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neu-monía es casi tres veces mayor al finalizar el Proyecto (Cuadro 22 y Fig. 7). El OR resumen fue calculado con un modelo de efectos fijos por ser resultados sin hete-rogeneidad (P=0,314).

Cuadro 23


evalúan el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumonía antes y después del Proyecto AIEPI

Comunitario



3,5524 3 0,3140



210


Figura 7

Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la población de cuatro encuestas que midieron la asociación

entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumonía y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto

en esta práctica estimados por el meta-análisis con el modelo de efectos aleatorios

Madres que reconocen signos de peligro de muer-te: En esta evaluación se ha encontrado que en los ámbitos que participaron del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Perú se ha incrementado el porcentaje de ma-dres que conocen por lo menos dos de los tres signos de peligro de muerte (Cuadro 24). En Bolivia y Perú el porcentaje de madres que conocen estos signos de pe-ligro fue más de dos veces al finalizar el proyecto. En El Salvador la diferencia fue mucho mayor. Debido a que existe heterogeneidad en los resultados de estos estu-dios (Cuadro 25, P<0,00001) el OR resumen estimado por el meta-análisis no fue significativo.

Cuadro 24

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que conocen

los signos de peligro de muerte de los niños en encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Perú.

Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim.Inf

Lim.Sup

El Salvador 1,8 79,6 972 222,3534 104,2852 491,305

Honduras __ __ __ __ __ __

Boliva 5,01 11,53 888 2,5106 1,4778 4,2651

Perú 6,16 13,77 868 2,4506 1,5164 3,9603


3.326 10,9562 0,9434 127,2381

Cuadro 25

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan el porcentaje de madres que conocen los signos de peligro de muerte en los niños de encuestas antes y

después del Proyecto AIEPI Comunitario



107,6919 2 0,0000



Madres que reconocen signos de peligro para la diarrea: El reconocimiento de los signos de peligro de la diarrea es muy importante para que las madres bus-quen ayuda en los servicios de salud. En esta evaluación se ha encontrado que en los ámbitos que participaron del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Honduras se ha incrementado el porcentaje de madres que conocen por lo menos dos de los cuatro signos de alarma de la diarrea (Cuadro 26). El Proyecto tuvo un efecto signi-ficativo en esta práctica, siendo mayor en El Salvador (OR=56,7), seguido por el ámbito de intervención de Perú (OR=3,7) y de Bolivia (OR=2,7).

El meta-análisis ha estimado que el porcentaje de ma-dres que conocen los signos de alarma de la diarrea es cinco veces mayor al finalizar el Proyecto (Cuadro 27 y Fig. 8). El OR resumen fue calculado con un modelo de efectos aleatorios por haberse encontrado heteroge-neidad en los estudios (P<0,00001).

Cuadro 26

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la diarrea en encuestas antes y

después del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim.Inf.

Lim. Sup.

El Salvador 7,7 82,59 972 56,6817 37,1694 86,437

Honduras 13 18,12 598 1,4811 0,9469 2,3166

Boliva 9,41 21,86 888 2,7263 1,8314 4,0585

Perú 16,48 42,4 868 3,7389 2,7201 5,1393

Global (modelo de efectoaleatorios)

3.326 5,4065 1,2509 23,3668

211


Terc

era

Secc

ión

Cuadro 27

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de diarrea en encuestas antes y después del

Proyecto AIEPI Comunitario



167,6340 3 0,0000



Figura 7


entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la diarrea y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta práctica estimados por el meta-análisis con el modelo

de efectos aleatorios

Mujeres que tuvieron visitas prenatales en su último embarazo: Después de la intervención del componente comunitario de AIEPI más gestantes tuvieron controles prenatales en su último embarazo en todas las localidades que fueron evaluadas, siendo esta diferencia significativa en Ayacucho-Perú (Cuadro 28, OR=1,8). El meta-análisis estima que el Proyecto ha tenido un efecto en esta prác-tica. Después del Proyecto el porcentaje de gestantes que tuvieron controles prenatales fue 1,4 veces mayor. El OR resumen del meta-análisis fue estimado con un modelo de efectos fijos debido a que no se encontró heterogeneidad en los estudios (Cuadro 29, P=0,5778).

Cuadro 28

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI comunitario con el porcentaje de madres que tuvieron sus Controles prenatales en encuestas antes y después del

Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim. InfLim. Sup

El Salvador 92,07 94,95 972 1,6544 0,983 2,7842

Honduras 80,33 82,55 598 1,1582 0,7663 1,7503

Boliva 87,08 89,86 888 1,3132 0,8688 1,9848

Perú 90,22 94,1 868 1,7588 1,0579 2,9242


3326 1,4008 1,1156 1,7591

Cuadro 29

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan el porcentaje de mujeres que tuvieron más de tres

controles prenatales en encuestas antes y después del Proyecto AIEPI Comunitario



2,0711 3 0,5578



212


Figura 8


entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que tuvieron más de tres controles

prenatales en su último embarazo y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta práctica estimados por el meta-

análisis con el modelo de efectos fijos y aleatorios

Mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su último embara-zo: En el Cuadro 30 se muestra que al fin del Proyecto más gestantes realizaron sus controles prenatales en servicios de salud de las localidades estudiadas de El Salvador (OR= 3,6), Bolivia (OR=4,8) y Perú (OR=1,6), a excepción de Honduras. Por la heterogeneidad de los resultados de las encuestas (Cuadro 31, P<0,00001) el Proyecto no presentó un efecto global significativo en esta práctica.

Cuadro 30

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que tuvieron sus controles prenatales en servicios de salud de encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Honduras,

Bolivia y Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim.Inf

Lim.Sup

El Salvador 66,25 87,68 972 3,6231 2,6195 5,0113

Honduras 77,67 75,17 598 0,8704 0,5964 1,2703

Boliva 97,1 99,34 888 4,8182 1,3502 17,1937

Perú 85,87 90,43 868 1,5695 1,0322 2,3888


3326 2,0337 0,9305 4,4451

Cuadro 31

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan el porcentaje de mujeres que tuvieron controles prenatales en servicios de salud en encuestas antes y

después del Proyecto AIEPI Comunitario



34,4469 3 0,0000



Partos atendidos en establecimientos de salud

Cuadro 32

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que tuvieron sus partos en establecimientos de salud de encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y


Estudioantes

%después

%n OR

IC (95.0%)Lim.Inf

Lim.Sup

El Salvador 70,97 77,86 972 1,445 1,0796 1,934

Honduras 47,33 58,39 598 1,5613 1,1302 2,1569

Boliva 54,58 85,88 888 5,0264 3,6419 6,9371

Perú 82,6 85,1 868 1,2043 0,8383 1,7301


3.326 1,9246 1,023 3,6208

Después de la intervención del componente comu-nitario de AIEPI más gestantes tuvieron sus partos en los servicios de salud en todas las localidades que fue-ron evaluadas, siendo esta diferencia significativa en las localidades de El Salvador (OR=1,4), de Honduras (OR=1,6) y de Bolivia (OR=5). El meta-análisis estima que el Proyecto ha tenido un efecto en esta práctica. Después del Proyecto el porcentaje de gestantes que tuvieron sus partos en servicios de salud fue 1,9 veces mayor Figura 9. El OR resumen del meta-análisis fue es-timado con un modelo de efectos aleatorios debido a que se encontró heterogeneidad en los estudios (Cua-dro 33, P<0,00001).

213


Terc

era

Secc

ión

Cuadro 33


evalúan el porcentaje de mujeres que tuvieron sus partos en establecimientos de salud de encuestas antes y después del

Proyecto AIEPI Comunitario



45,8523 3 0,0000



Figura 9


entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que tuvieron sus partos institucionales

en los servicios de salud y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta práctica estimados por el meta-análisis

con el modelo de efectos aleatorios

Controles post-natales en su último embarazo: En el Cuadro 34 se muestra que al finalizar el Proyecto más madres realizaron sus controles post-natales en las lo-calidades estudiadas de El Salvador, Bolivia y Perú. Sin embargo, esta diferencia fue significativa sólo en Boli-via (OR=1,8) y no lo fue en el meta-análisis. Se deter-minó que existe heterogeneidad en los resultados de las encuestas (Cuadro 35, P<0,00001) por esta razón se utilizó un modelo de efectos aleatorios para estimar el OR global.

Cuadro 34

Meta-análisis de la asociación del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que tuvieron sus controles postnatales en encuestas antes y después del

Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Perú. Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim. Inf

Lim. Sup

El Salvador 71,39 76,74 972 1,3276 0,9934 1,7742

Honduras 31,33 20,13 598 0,5525 0,3802 0,8028

Boliva 59,08 72,17 888 1,7892 1,3515 2,3687

Perú 97,69 98,77 868 2,1108 0,7155 6,2275


3.326 1,2177 0,6884 2,154

Cuadro 35


evalúan el porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles post-natales de encuestas antes y después del Proyecto

AIEPI Comunitario



25,6767 3 0,0000



Madres que reconocen signos de peligro durante el embarazo: Después de la intervención del Proyecto, más madres conocen signos de alarma del embarazo en todas las localidades que fueron evaluadas (Cuadro 36), siendo esta diferencia significativa en las localida-des de El Salvador (OR=12,3), de Bolivia (OR=1,6) y de Perú (OR=2,3). El meta-análisis estima que el Proyec-to ha tenido un efecto significativo en el porcentaje de madres que conocen por lo menos dos signos de alarma del embarazo (hemorragia vaginal, dolor abdo-minal o edema en los miembros inferiores). Después del Proyecto el porcentaje de madres que conocen los signos de peligro del embarazo fue 3,5 veces mayor (Fi-gura 10). El OR resumen del meta-análisis fue estimado

214


con un modelo de efectos aleatorios debido a que se encontró heterogeneidad en los estudios (Cuadro 37, P<0,00001).

Cuadro 36


los signos de alarma del embarazo en encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Perú. Periodo

2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim.Inf

Lim. Sup

El Salvador 40,36 89,29 972 12,3494 8,8573 17,2182

Honduras __ __ __ __ __ __

Boliva 16,1 23,88 888 1,6326 1,1659 2,2862

Perú 19,86 35,67 868 2,2505 1,6542 3,0619


2.728 3,5654 1,0637 11,9513

Cuadro 37

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan el porcentaje de madres que conocen los signos

de alarma del embarazo de encuestas antes y después del Proyecto Regional AIEPI Comunitario



82,8916 2 0,0000



Figura 10

Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la población de cuatro encuestas que midieron la asociación entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de

madres que conocen los signos de alarma del embarazo y Odds Ratio global del efecto del Proyecto en esta práctica estimados

por el meta-análisis con el modelo de efectos aleatorios

Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: El porcentaje de madres que conocen los signos de peligro del puerperio es bajo en las localidades evaluadas y se ha incrementado des-pués del Proyecto Regional AIEPI Comunitario. Sólo en El Salvador y Bolivia el efecto del Proyecto fue significativo (OR=1526 y OR=2,5 respectivamente). El meta-análisis estima que el porcentaje de mujeres que conocen por lo menos tres signos de alarma del puerperio fue 11,3 veces mayor al finalizar el Proyecto en las localidades estudiadas (Figura 11). El OR global fue calculado con un modelo de efectos aleatorios por haber heterogeneidad en los resul-tados de las encuestas (Cuadro 39, P<0,00001).

Cuadro 38


los signos de alarma del puerperio en encuestas antes y después del Proyecto de El Salvador, Honduras y Bolivia.

Periodo 2003 a 2005

Estudioantes

%después

%n OR

IC (95,0%)

Lim.Inf

Lim.Sup

El Salvador 0 78,75 972 1526,8235 212,3395 10978,5969

Honduras 8 11,74 598 1,5304 0,8863 2,6426

Boliva 8,56 19,04 888 2,4931 1,6464 3,775

Perú __ __ __ __ __ __


2.459 11,3304 1,7924 71,6213

215


Terc

era

Secc

ión

Cuadro 39

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird´s para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalúan el porcentaje de madres que conocen los signos

de alarma del puerperio de encuestas antes y después del Proyecto Regional AIEPI Comunitario



43,7169 2 0,0000



Figura 11


entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que tuvieron sus partos institucionales

en los servicios de salud y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta práctica estimados por el meta-análisis

con el modelo de efectos aleatorios

Comparación de todas las prácticas clave evaluadas antes y después del Proyecto Regional AIEPI Comunitario en localidades de Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Perú

1. Comparación de indicadores de las prácticas clave evaluadas en Cotahuma-Bolivia

PRÁCTICA 1. Prácticas de lactancia materna

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Niños menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas a la encuesta

43,7 57,6


60,3 64,8

PRÁCTICA 2. Alimentación complementaria y persistencia de la lactancia materna

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Niños entre los seis y nueve meses de edad a quienes se les estaba dando lactancia materna más comidas sólidas o semisólidas en las 24 horas previas al estudio. (al menos una comida sólida)

78,6 78,0

Niños entre los 18 y 23 meses de edad a quienes todavía se les estaba amamantando.

56,1 52,3

PRÁCTICA 3. Alimentación del niño con vitamina A y Hierro

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Porcentaje de madres con niños menores de 23 meses que recibieron tabletas de sulfato ferroso en su último embarazo

62,82 82,40

PRÁCTICA 5. Vacunación completa

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Porcentaje de niños cuyas vacunas están completas para su edad

30,7 46,4

Promedio de vacunas que tienen los niños al año de edad

3,98(2,25) 3,96(2,21)

Promedio de vacunas que tienen los niños a los dos años de edad

5,41(2,45) 5,83(2,52)

216


PRÁCTICA 6. Lavado de manos

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Porcentaje de madres encuestadas que hierven el agua antes de tomarla

86,37 90,36

Porcentaje de encuestados que se lavan las manos en al menos tres de las siguientes actividades: antes de cocinar, antes de comer, antes de alimentar a los niños, después de ir al baño y después de limpiar las heces de los niños

27,5 32,61

PRÁCTICA 9. Cuidados del niño enfermo

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005


72,86 74,14


82,86 90,65


54,54 67,31

Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de niños que tuvieron diarrea en las dos últimas semanas, que recibieron solución oral (SRO)

23,48 32,73

PRÁCTICA 12. Atención de los niños

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Porcentaje de niños que se quedan con una persona adulta (esposo, hermano mayor (>18 años) o cuidador de guardería) cuando la madre está fuera del hogar

15,42 23,26

Número de niños menores de entre 24 a 59 meses que recibieron maltrato físico

36,50 35,74

PRÁCTICA 13. Participación de los hombres en cuidado de los hijos

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Porcentaje de padres que acompañarón a sus esposas o compañeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos presentó tos y respiración rápida

32,14 34,48

PRÁCTICA 14. Reconocer signos de peligro para búsqueda de ayuda adecuada

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Porcentaje de niños < de cinco años que tuvieron tos y respiración rápida en las últimas dos semanas que fueron llevados a un servicio de salud

50,00 61,61


5,22 10,18


5,01 11,53


9,41 21,96

PRÁCTICA 16. Cuidado y atención de la mujer gestante

IndicadoresBasal

abril 2003Final

nov 2005

Porcentaje de mujeres que tuvieron controles prenatales en su último embarazo

87,08 89,86

Promedio de visitas6,55(3,34)

Mediana=614,92(24,55)

Mediana=7

Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su último embarazo*

97,1 99,34

Porcentaje de mujeres cuyo último parto fue atendido en un establecimiento de salud*

54,58 85,88

Porcentaje de madres que tuvieron un control post-natal en su último embarazo

59,08 72,17

Promedio de días que esperó para hacerle el primer control postnatal en su último parto

12,58(15,32)Mediana=7

14,69(16,91)Mediana=7

217


Terc

era

Secc

ión

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los siguientes signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal, dolor abdominal, edema en miembros inferiores

16,1 23,88

Porcentaje de madres que reconocen al menos dos de los signos de peligro durante el puerperio: Sangrado intenso por la vagina, fiebre alta o escalofríos, flujo o secreción vaginal mal oliente

8,56 19,04

Gestantes que recibieron vacuna TT

71,46 79,32

2. Comparación de indicadores de las prácticas clave evaluadas en Nejapa, Texacoangos y Panchimalco en El Salvador


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Madres de niños menores de 60 meses que amamantan a su niño en la primera hora post-parto

50,7 43,3

Madres de niños menores de 60 meses que reportaron que amamantaron a su niño en las primeras ocho horas post-parto

66,83 62,3

Niños menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas al estudio de la línea de base

92,59 98,7


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005


58,82 73,08


72,2 66,7


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005


82,86 88,1


92,85 86,2


62,97 62,5


42,62 43,1

PRÁCTICA 11. Prevención y control lesiones y accidentes entre los niños

IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005


69,3 91,6

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de cómo prevenir que los niños ingieran medicinas o químicos en el hogar

72,17 76,4


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Porcentaje de niños que se quedan con una persona adulta (esposo, familiar cercano o cuidador de guardería) cuando la madre esta fuera de la hogar

78,8 74,8

Número de niños menores de entre 24 a 59 meses que recibieron maltrato físico

43,98 45,88

PRÁCTICA 13. Participación de los hombres en el cuidado de los hijos

IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Número de padres que acompañarón a sus esposas o compañeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos presentó tos y respiración rápida

15,5 17,88

218


PRÁCTICA 14. Reconocer signos de peligro para búsqueda de ayuda adecuada

IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005


63,62 79,38


69,84 86


1,8 79,6


7,7 82,59


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Porcentaje de mujeres que tuvieron visitas prenatales en su último embarazo

92,07 94,95

Promedio de visitas 6,97(2,08) 6,3(2,58)


66,25 87,68


70,97 77,86


71,39 76,74


40,36 89,29

Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: Sangrado intenso por la vagina, fiebre alta o escalofríos, flujo o secreción vaginal mal oliente

0 78,75

3. Comparación de indicadores de las prácticas clave evaluadas en San Luis- Honduras


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Madres de niños menores de 24 meses que amamantaron a su niño en inmediatamente después del parto

56,00 72,34

Niños menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas al estudio de la línea de base

93,26 91,3


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005


78,43 71,05


60,53 56,06

PRÁCTICA 3. Vitamina A y hierro

IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Recibieron al menos una dosis de Vitamina A

89,86 91,1

Madres que han proporcionado hierro la última semana

33,67 24,58

PRÁCTICA 5. vacunacion

IndicadoresBasal

Jun 2003Final

Dic 2005

Niños protegidos de un año o más de edad

83,44 47,45

PRÁCTICA 6 . Disposición de heces. Disponibilidad de agua. Lavado de manos.

IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Porcentaje de hogares que tienen agua por cañeria (intradomiciliaria, fuera de la casa, pileta)

69,67 78,79

Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hierven, filtran o cloran) antes de beber

52,67 61,95

219


Terc

era

Secc

ión

Porcentaje de viviendas que emplean los servicios sanitarios (alcantarilla o pozo séptico)

45,00 59,26

Porcentaje de madres que se lavan las manos con jabón o detergente por lo menos tres de los cinco momentos (antes de cocinar, antes de comer, antes de alimentar a los niños, después de ir a la letrina/baño, después de limpiar al niño)

46,33 62,07


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005


77,97 79,66


63,79 59,38


41,28 21,43


21,64 20,51


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Porcentaje de niños que se quedan con una persona adulta (esposo, familiar cercano o cuidador de guardería) cuando la madre está fuera del hogar

60,67 70,51

Número de niños menores de dos años que recibieron maltrato físico

67,33 57,05

PRÁCTICA 13 . Participación de los hombres en cuidado de los hijos

IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Número de padres que acompañaron a sus esposas o compañeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos presentó tos y respiración rápida

28,5 38,24

PRÁCTICA 14 . Reconocer signos de peligro para búsqueda de ayuda adecuada

IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Porcentaje de niños < de 2 años que tuvieron tos y respiración rápida en las últimas dos semanas que fueron llevados a un servicio de salud

63,29 62,92


7,00 23,15


13,00 18,12


IndicadoresBasal

jun 2003Final

dic 2005

Porcentaje de mujeres que tuvieron visitas prenatales en su último embarazo

80,33 82,55

Cuatro o más controles 75,93 83,74


77,67 75,17


47,33 58,39


31,33 20,13


8,00 11,74

4. Comparación de indicadores de las prácticas clave evaluadas en Nicaragua


Indicadores BasalFinal

enero 2006


35,90%(14/39)

18,18%(6/33)

220



77,47 32,43%

Porcentaje de madres de niños menores de 24 meses que reportaron que amamantaron a su niño en las primeras ocho horas post-parto(1)

13,74 24,32%

Porcentaje de niño menores de 12 meses que recibieron lactancia materna en la primera hora después del parto

78,38 31,72%

Porcentaje de niño menores de 12 meses que recibieron lactancia materna en las primeras ocho horas post-parto

14,86 27,59%



enero 2006


----- 37,04%


13,33% 30,56%

PRÁCTICA 3. Alimentación del niño con vitamina A y Hierro


enero 2006

Porcentaje de niños menores iguales a 24 meses que recibieron Vitamina A

31,32% ----

Porcentaje de niños menores a 24 meses que recibieron Vitamina A

----- 26,39%

Porcentaje de niños menores a 24 meses que recibieron Hierro

No hay datos

18,75%

PRÁCTICA 4. Estimulación del niño


enero 2006

Porcentaje de mujeres que manifiestan realizar por lo menos dos de cuatro actividades estimuladoras con sus hijos menores de cinco años

70,51% 50,0%



enero 2006

Porcentaje de madres que conocen la edad que se debe aplicar la primera vacuna

72,18% 89,16%

Porcentaje de niños cuyo esquema de vacunación está completo

---- 63,78%

Promedio de vacunas que tienen los niños al año de edad

5,59(2,36)

4,33(2,45)

Promedio de vacunas que tienen los niños a los dos años de edad

7,69(2,92)

6,32(2,80)

PRÁCTICA 6. Disposicion de heces, lavado de manos


enero 2006

Porcentaje de madres encuestadas que practicaron lavados de mano en al menos tres de cinco actividades, 24 horas antes de la encuesta (1)

Promedio de esas actividades

50,21% 58,19%

2,6(0,99)

Porcentaje de madres (2) encuestadas que conocen al menos dos de siete problemas que ocasionan el defecar al aire libre**

Promedio de esas actividadesProblema mencionado: DiarreaProblema mencionado: Cólera

No menciona ninguno

28,09%

1,34(1.0)60,85%8,51%

12,77%

40,91%

1,39(1.02)56,36%20,61%

18,18%

Porcentaje de madres encuestadas que conocen al menos dos de siete enfermedades que pueden ser transmitidas por animales o insectos que viven dentro de las viviendas.

Promedio de esas actividadesProblema mencionado: RabiaProblema mencionado: MalariaProblema mencionado: Sarna

No menciona ninguno

60,85%

1,9(1,18)26,8163,8316,17

11,06%

55,45%

1,68(1,24)16,9754,8517,58

20,91%

PRÁCTICA 7. Proteción de la Malaria

IndicadoresBasal2003

Finalenero 2006

Familias que disponen de mosquiteros impregnados con insecticida en buen estado *

1,97% 3,47%

221


Terc

era

Secc

ión

PRÁCTICA 8. Prevención del SIDA


Finalenero 2006

Proporción de madres que conocen al menos dos maneras de prevención de las ETS (1)

Promedio de respuestasNo sabe

No hay datos 20,91%1,02(0,68)

20,61%

Porcentaje de madres que mencionaron conocer el SIDA

60% 80,24%

Proporción de madres que conocen al menos dos maneras de transmisión del SIDA (2)

Promedio de respuestasNo sabe

27,39%0,96(0.94)

32,34%

45,16%1,47(1,01)

16,67%

Proporción de madres que conocen al menos dos maneras de prevención del SIDA (3)

Promedio de respuestasNo teniendo sexoTeniendo sexo con una sola personaUsando preservativosOtros

No sabe ninguna

--------

2,1311,4951,490,85

34,04%

20,60%1,01(0,65)

5,1527,2768,482,12

20,0%



Finalenero 2006

Madres que mencionan dar más o igual cantidad de leche materna cuando su hijo tiene diarrea(1)

31,92 21,82

Madres que mencionar dar más o igual cantidad de líquidos cuando su hijo tiene diarrea

66,38 70,61

Madres que mencionan dar más o igual cantidad de alimentos cuando su hijo tiene diarrea

36,6 49,09

Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de niños que recibieron solución oral (SRO) para el tratamiento de la diarrea.

51,9 68,48



Finalenero 2006

Número de familias (encuestados) que mencionaron como medidas correctivas el golpear y/o castigarlo con posiciones y objetos a sus niños:GolpearloCastigarlo con posiciones y objetos

No hay datos 33,0323,9411,21

Número de familias (encuestados) que utilizan el golpe y/o Castigo con posiciones y objetos cuando su hijo comete algún errorMencionaron:GolpearloCastigarlo con posiciones y objetosLe pega con la manoLe pega con objetos

63,83

---3,40

16,1748,09

41,82

31,5211,82

------

Familias (encuestados) que mencionaron conocer de alguna madre, padre o familiar que maltrate o castigue fuerte a sus hijos

58,72 29,70

PRÁCTICA 13. Participación de los hombres en el cuidado de los hijos

IndicadoresBasal

abril 2003Final

enero 2006

Porcentaje de encuestados (familias) que creen que la responsabilidad de la Planificación Familiar le corresponde a ambos (padre y madre)(1)

41,70 26,67


IndicadoresBasal

abril 2003Final

enero 2006

Porcentaje de niños < de cinco años que se enfermaron de una enfermedad respiratoria y fue llevado a un servicio de salud(1)

72,85 94,02

Porcentaje de madres que reconocen los dos signos de peligro para la neumonía: tiraje y respiración rápida(2) Mencionaron tirajeMencionaron respiración rápida

0,854,26

12,34

1,822,42

44,24


No hay datos

No hay datos

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de tres de los signos de peligro-para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa(boca seca), sangre a las heces(3)

Mencionaron ojos hundidosMencionaron sed intensa(boca seca)Mencionaron sangre en las heces

3,83

5,5324,683,40

4,55

15,766,063,94

222



IndicadoresBasal

abril 2003Final

enero 2006

Porcentaje de mujeres que tuvieron controles prenatales en su último embarazo

No hay datos 91,98

Promedio de visitas No hay datos6,31(3,22)

Mediana=6

Porcentaje de mujeres que tuvieron como mínimo seis controles prenatales en su último embarazo

No hay datos 55,56

Porcentaje de mujeres cuyo último parto fue atendido en un establecimiento de salud(1)

67,66 97,87

Porcentaje de mujeres que opinan deben de ir a su primer control postnatal: Antes de los ocho díasA los ocho díasde 9 a 16 díasMayor a los 15 diasNo sabe

9,3629,7910,6418,3031,91

16,9764,452,421,52

13,64

Porcentaje de madres que reconocen dos de los signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal e inflamación de los pies, cara abdomen:Mencionaron Hemorragia vaginalMencionaron inflamación de los pies, cara o abdomen

14,89

77,87

20,85

6,67

73,64

10,61

Porcentaje de madres que reconocen al menos dos de los signos de peligro durante el puerperio: Sangrado intenso por la vagina, fiebre alta o escalofríos, flujo o secreción vaginal mal oliente

32,34(2) 37,58

Mujeres que recibieron vacuna TT en el último embarazo

72,34 86,93

5. Comparación de indicadores de las prácticas clave evaluadas en Ayacucho-Perú


IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005


63,93 71,15

Porcentaje de niño menores de 12 meses que recibieron lactancia materna en la primera hora después del parto

79,28 72,64

Porcentaje de niños menores de 12 meses que recibieron lactancia materna en las primeras ocho horas post-parto

12,61 17,92

Porcentaje de madres de niños menores de 24 meses que amamantan a su niño en la primera hora post-parto **

75,61 68,64

Porcentaje de madres de niños menores de 24 meses que reportaron que amamantaron a su niño en las primeras ocho horas post-parto**

14,15 20,45

* , **Pertenecen a una misma pregunta.


IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005


62,86 44,83


76,32 72,34

PRÁCTICA 3. Alimentación del niño con Vitamina A y Hierro

IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005

Porcentaje de madres con niños menores de 24 meses que recibieron gotas, tabletas o cápsulas de Vitamina A durante los últimos seis meses a la entrevista

15,92 14,98

Porcentaje de Madres que le dieron jarabe/tabletas de sulfato ferroso a su niño al menos una vez en la última semana a la encuesta

9,72 5,36

PRÁCTICA 4. Estimulaciòn del niño

IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005

Porcentaje de madres con niños de 24 a 59 meses que realizan por lo menos cuatro actividades estimuladoras del desarrollo y afecto con sus niños **

40,14 45,14

223


Terc

era

Secc

ión


IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005

Promedio de vacunas que tienen los niños al año de edad. (Sobre las tarjetas que el encuestador vio) **

5,27(2,86) 4,82(2,61)

Promedio de vacunas que tienen los niños a los dos años de edad. (Sobre las tarjetas que el encuestador vio) **

6,14(2,78) 6,36(2,52)

PRÁCTICA 8. Prevención del SIDA

IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005

Conocimiento de vías de transmisión y formas de prevención del VIH/SIDA (menciona al menos dos de las siguientes opciones: tener RS con una persona enferma, transfusión de sangre y madre enferma a su hijo)*

22,76 50,52

Conocimiento de las formas de transmisión en la prevención del VIH/SIDA. (menciona al menos dos de seis opciones) **

13,43 37,9

Conocimiento de servicios dentro o fuera de su comunidad que enseñan sobre el SIDA

16,23 19,79


IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005


81,14 87,5


89,03 88,59


52,63 58,04


2,11 10,40

PRÁCTICA 11. Prevención y control lesiones y accidentes entre los niños

IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005

Promedio de actividades que realizan las madres para evitar que sus niños tengan accidentes

1,49(0,70)

2,10(0,99)


93,18 97,52

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de cómo prevenir que los niños ingieran medicinas o químicos en el hogar

89,18 93,00


IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005

Porcentaje de niños que se quedan con una persona adulta (esposo, familiar cercano o cuidador de guardería) cuando la madre está fuera de la hogar

46,82 54,85

Número de niños menores de entre 24 a 59 meses que recibieron maltrato físico. puede ser castigo

59,14* 52,08**

PRÁCTICA 13 . Participación de los hombres en cuidado de los hijos

IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005

Porcentaje de padres que acompañaron a sus esposas o compañeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos presento tos y respiración rápida

33,70 26,57

Número de días que su esposo ha jugado con sus niños en la última semana

2,8(2,54)3,42

(2,58)

Número de días que su esposo se encargó de la alimentación de los niños en la última semana

2,19(2,38) 2,72(2,45)

Número de días que su esposo se encargó del baño de los niños en la última semana

0,69(1,29) 1,07(1,57)

Porcentaje de Mujeres que están usando algún MAC y cuyo método fue elegido conjuntamente con su esposo

86,49 84,19

224



IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005


65,19 63,33


5,69 16,7


6,16 13,77


16,48 42,4


IndicadoresBasal

abril 2004Final

dic 2005

Porcentaje de mujeres con niños entre 24 y 59 meses que recibieron cuidado prenatal en su último embarazo

90,22 94,10

Promedio de controles 6,30(2,88) 6.20(2,70)


85,87 90,43


82,6 85,1%

Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control posnatal en su último embarazo

97,69 98,77

Promedio de controles posnatales en su último embarazo

6,31 (2,87)

6,34(2,76)


19,86 35,67

Conclusiones

El análisis realizado en esta evaluación solo ha determi-nado asociaciones entre el Proyecto y el cambio en las prácticas clave que promociona el componente comu-nitario de AIEPI.

El Proyecto Regional AIEPI Comunitario ha mostrado efectos en las prácticas clave de familias de localida-des rurales y urbano-marginales de Bolivia, El Salvador, Honduras y Perú. Después del Proyecto más familias de estas localidades se lavan las manos en momentos cla-ve, buscan atención en los servicios de salud cuando los niños tienen tos y respiración rápida, y más madres realizan sus controles prenatales y atienden sus partos en servicios de salud.

El Proyecto tuvo mayor efecto en el porcentaje de ma-dres que conocen los signos de alarma de la neumonía y diarrea en los niños y los signos de peligro del emba-razo y puerperio.

Dada las características diferentes en las que se desa-rrolló el Proyecto, tanto de la propia intervención como de las características económicas, sociales y culturales, los efectos del componente comunitario de AIEPI han sido diversos.

Recomendaciones

Se recomienda continuar con el análisis de los datos de estas encuestas para determinar la contribución del Pro-yecto en las prácticas clave, para lo cual será necesario ob-tener datos sobre las características de la intervención.

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225


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era

Secc

ión

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227

Terc

era

Secc

ión

Estudio etnográfico focalizado sobre la alimentación, el crecimiento y el desarrollo del niño en comunidades rurales de Huancavelica

* CARITAS-Perú

Dulce Morán Anticona, Susana Orellana Gavidia, Andrés Morán Tello*.

Objetivo: Identificar las creencias y prácticas comunitarias acerca de la salud de la mujer (control pre natal, atención del parto, signos de peligro en la gestante y del niño (lactancia materna, alimentación complementaria, crecimiento y desarrollo del niño). Materiales y Métodos: Se realiza una investigación formativa rápida, cualitativa, en las comunidades de Marcopata, Acraquia, Acostambo y Tucuma, localizadas en la provincia de Tayacaja, región de Huancavelica. Se realizaron entrevistas a profundidad a informantes, se realizaron entre-vistas a las madres, acerca de la diversidad de creencias y prácticas comunitarias en temas de salud. Resultados: Las embarazadas prefieren tener el control pre natal en el puesto de salud de su localidad, y aquellas que no asisten son visitadas por el personal de salud. Los factores que influyen para que las mujeres no asistan al control prenatal, son: edad añosa y si son mayores y tiene muchos hijos están menos dispuestas a acudir al control pre natal. Los signos por los que acuden son: hemorragia vaginal, dolor de cabeza, pérdida de líqui-dos. Hay un porcentaje considerable de mujeres que dan a luz en sus casas. Las razones por las cuales las madres no desean dar a luz en el centro de salud son: miedo o vergüenza de ser revisadas y tocadas por personas extrañas, malos tratos de parte del personal, el frío de las habitaciones, no tienen con quien dejar a sus hijos, miedo a la camilla ya que tienen que echarse. A pesar de que las trabajadoras de salud acercan pronto al bebé recién nacido para que lacte, muchas madres siguen creyendo que la primera leche (el calostro) es “mala”, debido a su color amarillento y espeso, por lo tanto piensan que “le caerá mal al estómago”prefiriendo darle mates. Las madres le dan exclusivamente leche materna hasta los seis meses, pero pueden llegar a dar por siete u ocho meses. Esto sucede cuando llevan mal la cuenta de la edad del niño. La mayoría refiere que deben tomar algún caldo, de pre-ferencia que sea de cabeza o panza de carnero, pero también puede ser de gallina o de po-llo. Las madres comienzan a darle los primeros alimentos a partir de los seis meses. Pero ya desde los cuatro o cinco meses se les está dando agüitas, calditos. Conclusiones: Los datos etnográficos obtenidos en el presente estudio serán de suma utilidad para la promoción de la salud, nutrición y desarrollo de los niños en las comunidades rurales de Huancavelica.

Alimentación del niño. Crecimiento y desarrollo. Salud de la mujer. Salud Infantil

Introducción

La investigación etnográfica sobre las principales creencias, actitudes y prácticas que tiene una población con respecto a las prácticas clave que se busca desarrollar o modi-ficar en dicha población es suma-mente importante para identificar las necesidades de capacitación.

El presente documento contiene un conjunto de pautas y procedi-mientos para llevar a cabo la inves-tigación formativa rápida, basada sobre todo en estudios cualitativos de base comunitaria, sobre las prácticas de cuidado infantil, espe-cíficamente en relación a:

Control pre natal y atención del parto

Lactancia materna

Alimentación complementaria

Estimulación temprana

Control del niño sano

Objetivos del estudio

El estudio está diseñado para pro-veer los siguientes datos:

Identificar las creencias de la comunidad sobre el control pre natal y la atención del par-to incluyendo los signos y los síntomas por los cuales las fa-

milias reconocen que una ges-tante tiene que acudir de in-mediato al servicio de salud y los motivos de su preferencia por la atención del parto en su domicilio, forma preferen-te de atención del parto y si consideran algunos síntomas maternos que indiquen la ne-cesidad de atención inmediata después del parto a cargo de un trabajador de salud entre-nado.

Identificar las creencias y prác-ticas de las madres relaciona-das con la lactancia materna: momento de inicio de la lac-tancia materna después del

Resumen

Palabras Clave

228


nacimiento, lactancia materna exclusiva, motivos para dar o no dar el pecho, motivos para suspender temporalmente el pecho. Nivel de confianza que las madres tienen sobre su capacidad para dar lactan-cia materna exclusiva hasta los seis meses.

Identificar las creencias y prácticas de las madres relacionadas con la alimentación complementaria: inicio de la alimentación complementaria, comidas para los bebés, motivos para dar o evitar dar algu-nos alimentos específicos, expectativas de las ma-dres sobre la alimentación del niño.

Identificar las creencias y prácticas de las madres sobre el desarrollo del niño. Identificación de sus expectativas sobre el desarrollo infantil y los facto-res que, según las madres, favorecen o dificultan el desarrollo del niño, grado de confianza que tienen las madres sobre su capacidad para estimular el de-sarrollo del niño.

Identificar las expectativas de las personas que se ocupan del cuidado de los niños en lo que respec-ta a su crecimiento, cuándo creen que los niños están creciendo bien y los factores que influyen sobre dicho crecimiento. Identificación de los fac-tores que facilitan o dificultan la asistencia para el control de niño sano en los servicios de salud. En especial la actitud de las madres y los padres sobre el jugar, hablar y acariciar a los niños menores de tres años.

Identificar otras características culturales y condi-ciones que es probable que tengan una poderosa influencia sobre las respuestas de la comunidad a las actividades para la promoción del adecuado cui-dado del niño menor de tres años.

Se requieren datos etnográficos para la promoción de la salud, nutrición y desarrollo de los niños:

Elaboración de mensajes para las comunicaciones cara a cara con las personas que se ocupan del cui-dado de los niños

Adaptación de los materiales de entrenamiento so-bre comunicación para los trabajadores del progra-ma

Planificación de las acciones de promoción del cui-dado de los niños en el hogar

Adaptación de las encuestas domiciliarias sobre el cuidado del niño

Solución de problemas


La investigación formativa rápida será de carácter cuali-tativo, destinada sobre todo a indagar sobre las creen-cias y las prácticas más importantes relacionadas con el cuidado infantil en las comunidades de Marcopata, Acraquia, Acostambo y Tucuma, de la provincia de Taya-caja, región Huancavelica.

Los estudios serán realizados por equipos en los cuales siempre habrá personal conocedor del entorno cultural y lenguaje de la zona. Los métodos empleados serán:

Entrevistas a profundidad: Entrevistas no estructu-radas (pero en base a una guía orientadora), dirigi-das a informantes clave: personal de salud de los servicios de salud que atiende a niños menores de tres años y a gestantes, promotores de salud con mucha experiencia.

Esta fase del estudio es de carácter exploratorio, por lo que no se pasará a otra pregunta de la guía si no se ha recibido toda la información que se busca; sin embargo el camino para llegar a dicha informa-ción en esta fase es muy flexible.

Para ello, el entrevistador debe entablar un diálo-go que brinde confianza, no emitirá juicios de valor sobre la información obtenida y debe estar muy atento ante las expresiones gestuales durante las respuestas. Esta fase termina con la elaboración de un “modelo explicativo” provisional (descripción y análisis del sistema de creencias y prácticas referi-das a las conductas clave de cada uno de los ejes temáticos del estudio), y con la prueba preliminar de los formatos que se emplearán en la siguiente fase con las madres.

Entrevistas a las madres: Se seleccionarán 25 a 30 madres, de diferentes edades, del conjunto de co-munidades seleccionadas del distrito elegido de cada una de las regiones seleccionadas, entrevis-tándolas de preferencia en sus hogares. Los temas de la entrevista son: el embarazo y parto de su úl-timo niño y los ejes temáticos relacionados con el cuidado de los niños seleccionados en la investiga-ción. Estas entrevistas permiten la validación gene-ral del grado de precisión con que los relatos de los informantes clave reflejan las creencias y prácticas dentro de la comunidad, y asimismo brindan infor-mación sobre el rango de diversidad de los puntos de vista y la conducta, en cada uno de los aspectos clave de los ejes temáticos de la investigación for-mativa sobre el cuidado infantil.

Los procedimientos a realizar en la entrevista con las madres son:

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Presentación de escenarios de casos hipotéticos

Observación de pares de fotografías de niños reci-biendo lactancia materna

Evaluación de términos locales para determinados síntomas del niño mal alimentado o desnutrido

Evaluación de platos de comidas para niños pequeños

Entrevista a profundidad con prestadores de salud

Plan de trabajo

1. Preparativo del estudio: Elección del sitio del estu-dio, adiestramiento de los asistentes de la investiga-ción, preparación de formularios para recolección de datos. Elaboración de formatos o guías para la obtención de los datos. Se requiere coordinación con los equipos zonales del programa, que ayuda-rán en la coordinación con los niveles locales para las actividades de las dos fases siguientes. La coordi-nación con las madres para participar en los grupos focales debe hacerse con suficiente anticipación para no afectar su tiempo disponible.

2. Primera fase del trabajo de campo: Está constituido por las entrevistas a profundidad a los informantes clave.

3. Segunda fase del trabajo de campo: Comprende la revisión de las guías del estudio y su adecuación a los términos locales, a partir de la información obte-nida en las entrevistas a profundidad. Culmina con la realización de las reuniones con los grupos focales.

4. Preparación del Informe: Análisis de la información de la segunda fase del trabajo de campo y redac-ción del informe final.

Ámbitos del Trabajo de Campo

Distrito ComunidadAcostambo AcostamboAcraquia Acraquia

Pazos TucumaColcabamba Marcopata

Resultados

1. Creencias y prácticas con respecto al control pre natal y parto

1.1 Sobre el Control Pre Natal

Según las informantes clave (trabajadoras de salud) de las comunidades visitadas, las embarazadas prefieren actualmente tener su control pre natal en el puesto de salud de su localidad, y aquellas que no asisten, el per-

sonal de salud realiza el control en la casa. Las mujeres que no asisten a su control generalmente tienen más 35 años y más de seis hijos, por lo que apelan a sus experiencias anteriores, pues piensan que si han logra-do tener varios hijos sin la asistencia de un personal de salud no ven la necesidad de que en el embarazo actual sea diferente.

“A la fecha todo lo que son tanto Acostambo y los puestos de salud y sus comunidades vienen al cien por ciento, vienen al centro de salud; están realizándose (el control pre natal) en un establecimiento de salud”.

Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermería. Centro de

Salud de Acostambo. Tayacaja.

“Tenemos un grupo que se ha identificado que no vie-nen; son las mujeres añosas, mujeres mayores de 40 años, algunas que no han estado acudiendo y justo se dio un caso en Ñahuinpuquio”.



La actitud positiva de las madres ante el control prena-tal, según el personal de salud, se debe a las continuas campañas, charlas y capacitaciones sobre la impor-tancia de realizar el control que se vienen efectuando en la zona. Las madres se encuentran ya sensibilizadas ante este tema y esto favorece la asistencia. Por lo ge-neral son madres jóvenes, un poco más instruidas las que están pendientes del curso de su embarazo. Los diferentes programas como JUNTOS, el PMA (Programa Mundial de Alimentos) y el Programa del Vaso de Leche, exigen que las madres para participar tengan al día su control pre natal y el control del niño, entre otros re-quisitos. Por otro lado, los factores que influyen para que no asistan las mujeres al control prenatal, residen más bien en la edad añosa y el número de hijos: si son mayores y tiene muchos hijos están menos dispuestas a acudir al control pre natal.

Otro factor es la vergüenza que sienten al ser observa-das, revisadas, más aún si el personal de salud es varón.

“Justamente es el miedo de las mujeres, que tienen más de 35 años, que tienen ese pudor. Miedo a que le vea el médico, un varón”.



Por lo general las madres acuden solas a su control pre natal; son raras veces las que vienen acompañadas por sus esposos, a pesar de que muchas veces se les cita. Las que acuden juntas son más bien las parejas jóvenes, las que tienen más apertura al cambio.

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1.2. Reconocimiento de Signos de Peligro durante el Embarazo

Según las informantes clave, por lo general las madres gestantes sí identifican los signos de peligro. Esto se debe a que como acuden regularmente a sus controles, se les informa sobre los principales signos de alarma y la importancia de acudir inmediatamente al centro de sa-lud. Las muertes maternas son poco frecuentes. En los últimos seis años en Acraquia no se ha tenido ninguna muerte materna. En Acostambo tres años atrás hubo una y a raíz de eso la gente se ha sensibilizado.

Los signos por los que acuden mayormente son por he-morragia vaginal, dolor de cabeza, pérdida de líquidos.

“Sí, ellas mismas se percatan, por ejemplo si pierden líquido, como he tenido el caso de ayer. Ella sintió que perdió el tapón mucoso; entonces de dijo a sus esposo para poder bajarla y traerla al centro de salud”.

Araceli Chávez, Obstetriz. Puesto de Salud de Túcuma.

En las encuestas hechas a las madres se encontró que la mayoría identifica el sangrado vaginal como algo anormal durante el embarazo, que puede deberse a “amenaza de aborto, “mala caída o golpes”, por “cargar mucho peso”, entre otros. La mayoría de estas madres consideran que las náuseas en el primer trimestre del embarazo son normales. Esto nos puede hacer concluir que, a diferencia de las náuseas, la hemorragia vaginal es considerada como algo patológico por las madres de estas comunidades rurales de Huancavelica.

Coincidiendo con lo manifestado por las informantes clave, casi todas las madres piensan que una mujer em-barazada con sangrado vaginal tiene que ir al estableci-miento de salud. Sólo una pequeña proporción de ma-dres sugiere el uso de algunos remedios caseros, como “sobarle con infundia o grasa de gallina”, “té de hoja de níspero”, “llantén”, “manzanilla”, “matico”. Para una embarazada con náuseas la recomendación del uso de remedios caseros es mucho más frecuente. La mayoría de estas madres piensa que una mujer embarazada con hemorragia vaginal debe recibir tratamiento médico basado en “pastillas”, “suero”, “ampollas”, “medicinas”; algunas incluso creen que se tiene que hacer análisis de laboratorio. Esto nos indica que las madres tienen no-ción de la gravedad del sangrado durante la gestación, es decir, que lo consideran un signo de peligro.

1.3. Lugar preferido por las madres para la atención del parto

Las trabajadoras de salud que participaron como infor-mantes clave afirman que el cien por ciento de los par-tos son institucionales, es decir que son atendidos en el

centro de salud y por personal especializado. Pero, en el transcurso de la entrevista se notó que no es totalmen-te cierto, ellas mismas caen en contradicción y afirman que sí hay partos domiciliarios atendidos por familia-res de la gestante. Así tenemos que en Acraquia, en el 2006, hubo alrededor de sesenta madres gestantes de las cuales 15 dieron a luz en sus casas. En Acostambo, no precisa la cantidad de madres gestantes durante el 2006, pero refiere que hubo cuatro o cinco mujeres que tuvieron parto domiciliario. En Marcopata, durante el 2005, tres madres gestantes dieron a luz en sus casas y una en la carretera; en el 2006 solo hubo ocho ma-dres gestantes y todos fueron institucionales. De las 33 madres gestantes que hubo en Túcuma, todas fueron transferidas a diferentes centros de salud.

“Mayormente antes todo era parto domiciliario. Ya eso ha cambiado. Se les hace ver las muertes maternas que cada año hay y al final quien va a ser perjudicado son sus hijos. Entonces ellas ya prefieren… Desde el primer control que vienen ellas ya están con la idea de que su parto va a ser en un puesto de salud”.

Estrella Aquino Reyes. Técnica en enfermería. Puesto

de Salud de Marcopata.

El parto institucionalizado se ha incrementado notable-mente en estos dos últimos años. Antes era muy fre-cuente el parto domiciliario. Este cambio se debe, según las informantes clave, a las diferentes campañas y capa-citaciones que han realizado con las madres gestantes sobre la importancia de dar a luz en el centro de salud. Pero más que nada se debe a la implementación de los partos verticales (programas pilotos). Se le da la opción a la madre de elegir entre partos verticales u horizon-tales. La posición tradicional en la que da a luz la mujer andina es vertical, de cuclillas, agarrándose de una soga y el niño cae sobre pellejos; el parto es asistido por lo general por el esposo o por la madre de la gestante. Todo esto se ha adaptado y se ha recreado en el centro de salud. Además se permite que estén presentes todos los familiares que la madre desee y si no fue un parto complicado se da de alta ese mismo día o el siguiente.

“Se les explica los beneficios del parto vertical y ho-rizontal, y como ya están acostumbradas al vertical, optan por esta forma. Hay colchonetas donde se les puede atender, el ambiente es iluminado adecuado para que no les pase el frío y a veces quieren estar con uno o dos familiares y se les deja”.

Araceli Chávez. Obstetriz del Puesto de Salud de Túcuma.

Las razones por las cuales las madres no desean dar a luz en el centro de salud se debe al miedo, la vergüenza de ser revisadas y tocadas por personas extrañas, por los malos tratos de parte del personal, por el frío de las

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habitaciones, porque no tienen con quien dejar a sus hijos, por el miedo a la camilla ya que tienen que echar-se. Por lo general son las mujeres mayores, con más de cuatro hijos que nunca han ido a un centro de salud, las que prefieren seguir dando a luz en sus domicilios.

“Más que nada las mamás de edad avanzada siguen con sus creencias rituales y normalmente lo hacen en casa; pero gracias a Dios no hemos tenido percances con ellas”.

Araceli Chávez. Obstetriz del Puesto de Salud de Túcuma.

Algunos esposos y familiares de la madre gestante no están de acuerdo con la elección de dar a luz en el cen-tro de salud. Sobre todo los familiares de las mujeres “añosas”. Por lo general no las acompañan a la hora de dar a luz. Son más bien en las parejas jóvenes donde el esposo sí está de acuerdo con los partos institucionales y está presente en el momento del alumbramiento.

“La gente joven, como le digo, ellas mismas las traen, participan también del parto, pero es mínimo. Justo de esas señoras (madres añosas) que hemos tenido difi-cultades justo no reciben el apoyo del esposo”.



1.4. Percepción de las madres sobre la necesidad del control médico durante el puerperio

Según las informantes clave, el control de salud de las mujeres puérperas, está en proceso de implemen-tación, siguiendo varias estrategias. De este modo se aseguran que la gran mayoría de madres tenga un con-trol posparto. Tal es así que en el Centro de Salud de Acostambo optaron por aprovechar la asistencia de la madre para el control de su niño y hacerle uno a ella. En Marcopata, a los dos días de haberse producido el parto, las trabajadoras de salud de acercan a los domi-cilios y le hacen ahí el control. Después de quince días se les incentiva a que ellas mismas asistan a un segundo control ya en el puesto de salud. Lo mismo ocurre en Acraquia, el primer control siempre es en el domicilio, ya para un segundo control se aprovecha el hecho de que la madre tenga que sacar el certificado del niño y para esto acudir al centro de salud. En Tucuma, las madres ya están sensibilizadas y saben los riesgos pos-parto, acuden por cuenta propia.

“Nosotras hemos tomado una estrategia en lo que es paralelo al control del niño, le decimos que tienen que venir para curarle el ombligo (…) y se aprovecha para hacerle el control a ellas”.



2. Creencias y prácticas de las madres relacionas con la lactancia materna

2.1. Inicio de la lactancia materna

Según las informantes clave, como la mayoría son par-tos institucionalizados, las trabajadoras de salud rápida-mente acercan al niño a la madre para que ésta le dé de mamar.

A pesar de eso muchas madres siguen creyendo que la primera leche (el calostro) es mala, porque es medio amarillenta, le puede hacer daño a su estómago, etc. Por eso evitan darle pecho hasta por lo menos dos o tres horas después, incluso puede pasar un día. Esto ocurre generalmente cuando son partos domiciliarios. Los familiares se preocupan más por la madre. Algunas pueden darle agüita antes de comenzar a darle de ma-mar, pero en realidad son pocas.

“Más que nada las que han tenido su noveno hijo, que por costumbre no les han dado (…) supuestamente, según ellas, por sus creencias era malo para el bebé darle su primera leche (…) se les da después de dos o tres horas”.

Araceli Chávez. Obstetriz del Puesto de Salud de Túcuma

“Cuando dan a luz en el puesto se les inculca que tiene que hacerse el contacto inmediato, pero cuando dan a luz en la casa ellas no tienen mucho esa costumbre de darle inmediatamente. Hasta que no pidan no le dan, puede pasar un día y no le dan. El que atiende el parto en casa cuando es el familiar más le da importancia a la madre, al recién nacido le tiran a un lado, bien envuelto”.

Jessica Castillo. Licenciada en obstetricia. Centro de

Salud de Acraquia.

2.2. Conocimiento sobre la forma adecuada del agarre del seno por el niño al mamar

Las trabajadoras de salud refieren que todavía están trabajando en el reforzamiento de ese punto. Las más entusiastas son las madres primerizas. Las que tienen ya cierto conocimiento de la forma adecuada de coger el pezón son las madres que tienen dos o tres hijos.

Por otro lado, según las informantes clave, las madres más reacias a aprender son las madres añosas.

“Las primerizas son las más entusiastas, quieren apren-der más y te hacen caso. En cambio las otras (las año-sas) hasta en la misma chacra le ponen a un costado y no hay ese contacto que debe haber frente a frente”



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Cuando a las madres encuestadas se les mostró una fo-tografía de un niño recibiendo lactancia materna con un buen agarre del seno, la mayoría identificó que di-cho niño estaba cogiendo bien el seno; sin embargo prácticamente ninguna de las que dicen que el niño está cogiendo bien el seno menciona alguna de las cua-tro características del buen agarre del seno: boca bien abierta, labio inferior evertido, la areola visible solo por arriba de la boca que por abajo, y el mentón rozando el seno materno.

A estas madres se les mostró otra fotografía de un niño que estaba tomando el pecho, pero cogiendo mal el seno. La gran mayoría de madres indicó que el niño estaba co-giendo mal el seno; pero de éstas casi la mitad identificó a la areola igualmente visible por arriba o debajo de la boca del niño como signo del mal agarre. Las otras característi-cas no fueron mencionadas espontáneamente.

Estos hallazgos podrían indicar que, si bien las madres parecen identificar la forma correcta e incorrecta del agarre del seno durante la lactancia, se requiere for-talecer sus conocimientos sobre las características es-pecíficas del buen agarre, a fin que puedan contribuir a difundir esta práctica en el resto de las madres de la familia y la comunidad.

2.3. ¿Hasta qué edad el niño recibe leche materna de forma exclusiva? ¿Cuáles son los motivos para darle y para no darle?

Las informantes clave refieren que las madres le dan exclusivamente leche materna hasta los seis meses, pero muchas se pasan y le dan hasta los siete u ocho meses. Esto sucede cuando llevan mal la cuenta de la edad del niño. Por otro lado, también hay madres que se adelantan y comienzan a darle algunas comidas o agüitas a partir de los cuatro o cinco meses, según ellas porque los bebés le piden o están antojados. Otras combinan la leche materna con la leche de vaca desde los primeros días de nacido, ya que no producen sufi-ciente leche.

“Bueno, hasta los seis meses (se le da leche en forma exclusiva), se les insiste y todo pero se ha visto que a partir de los cinco meses ya le empiezan a darles agüi-tas, calditos”.



Las razones por las cuales la madre le da leche materna al niño, según las informantes clave, son por su valor nutricional, porque es más fácil para las madres, menos trabajoso, porque ya están sensibilizadas sobre la im-portancia de la leche. Todas las madres le dan leche ma-

terna, no tienen motivos para no darle leche materna, a no ser que sean gemelos y ellas tengan poca leche.

2.4. ¿En que casos las madres suspenden temporal-mente la leche materna (solo por unas horas)?

Según las informantes clave, es muy raro que las ma-dres suspendan por algunas horas la lactancia mater-na. Pueden suspenderla temporalmente cuando van a trabajar en empresas en las que les prohíben llevar a sus niños. Esto sucede muy rara vez. Muchas veces se les hace heridas en los pezones, entonces no quieren darle, pero es solo por unas horas, puesto que se les convence para hacer lo contrario.

Cuando la madre se ha expuesto a alguna pelea, está con cólera o ha lavado ropa con agua fría no le dan de mamar inmediatamente al niño, sino que se sacan esa “primera leche” que puede haberse dañado por los problemas mencionados. Creen que esa “primera le-che” puede causar enfermedades al niño, como dolor de barriga o también le puede transmitir lo que ellas han sentido.

“Cuando reniegan dicen que les va a pasar al bebé y si le da la leche le puede pasar esa cólera. Entonces sacan un poquito de esa leche y recién le dan al bebé (…) porque esa leche está malograda”.

Estrella Aquino Reyes. Técnica en enfermería. Puesto

de Salud de Marcopata.

2.5. Creencias sobre la forma de aumentar su produc-ción de leche

A decir de las informantes clave, para aumentar su pro-ducción de leche las madres comen la panza del carne-ro en caldo. La mayoría refiere que deben tomar algún caldo, de preferencia que sea de cabeza o panza de carnero, pero también puede ser de gallina o de pollo. Ellas no quieren segundo porque si comen eso inme-diatamente disminuye la producción de leche. Hacen referencia también a una hierba, pero no especifican el nombre.

“la señora prepara caldo, caldo de pollo o cualquier cal-do (...) ellas no quieren segundo, ya que psicológica-mente dicen que si comen segundo ya no producirán leche. Pero caldo sí, el cado sí les produce leche”.



Durante las entrevistas a las informantes clave no se les escuchó decir que las madres no sabían que el princi-pal estímulo para la producción de leche materna es la succión del pezón por el niño. Estas informantes clave

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dijeron que aconsejaban a las madres sobre algunas co-midas para aumentar la producción de leche.

Estos hallazgos nos permiten afirmar que se requiere trabajar con el personal de salud de los establecimien-tos del primer nivel de atención sobre la succión del pezón como el principal mecanismo para aumentar la producción de leche materna.

2.6. Términos locales para referirse al seno, calostro, etc.

Al calostro le dicen “leche de bruja”, “primera leche”; a la leche materna le dicen “pecho”; al acto de amaman-tar, “voy a darle pecho”.

“Algunas madres dicen que la primera leche es la leche buena. Cuando tu les explicas algunas te contestan: ‘sí señorita hay que darle la leche buena’”.

Araceli Chávez. Obstetriz del Puesto de Salud de Túcuma

3. Creencias y prácticas de las madres relacionadas con la alimentación complementaria

3.1. ¿A que edad empieza el niño a recibir alimentos distintos a la leche materna? ¿Qué comidas prefieren para iniciar la alimentación complementaria?

Según las informantes clave, las madres comienzan a darle los primeros alimentos a partir de los seis meses. Pero ya desde los cuatro o cinco meses se les está dan-do agüitas, calditos. Otras madres comienzan a darle su primer alimento a partir de los siete u ocho meses, no les dan antes porque dicen que sus bebés no quieren.

La encuesta a las madres confirmó lo indicado por las informantes clave, pues ninguna madre piensa que el niño debe empezar a comer antes de los seis meses, edad preferida por la mayoría de madres. Cerca de la tercera parte de las madres piensa que el niño puede empezar a comer entre los siete a nueve meses. No hay diferencias en el inicio de la alimentación complemen-taria según el sexo del niño.

Los alimentos con los que inician la alimentación com-plementaria, según las informantes clave, son los pu-rés de papas, de zapallo, de zanahoria, hígado, frutas, mazamorritas. Los centros de salud trabajan conjunta-mente con el Programa PACFO, que reparten papillas a las madres cuyos hijos inician la alimentación com-plementaria, además hacen sesiones demostrativas de preparación de alimentos con las madres.

Cerca de la mitad de las madres piensa que el niño a los seis meses debe recibir otra leche. Esta creencia puede estar relacionada con la idea equivocada que a partir

de esa edad la leche materna ya no es nutritiva para el niño.

Muchas madres, debido a su situación económica, no le preparan una comida especial para el bebé, sino más bien comen todos juntos de la olla común, incluido el bebé. La comida más frecuentemente preparada para todos es la sopa.

3.2. ¿Qué alimentos consideran las madres que son buenos para los niños menores de un año? ¿Por qué?

Según las informantes clave, en estas comunidades los alimentos que creen que son buenos son los siguien-tes: las carnes, las menestras, los alimentos de origen animal, el hígado, la sangrecita, huevo, frutas, verduras, queso, sopita de cebada, trigo, habas. La actitud hacia estos alimentos se debe a las campañas de sensibiliza-ción trabajadas con las madres. Muchas saben cuales son los alimentos más nutritivos; el problema viene a ser la falta de dinero para adquirirlos. Pocas veces con-sumen carne, solo cuando matan sus animales.

“…. Ellas viven en las alturas y no hay tiendas. Lo único es cuando ellas matan sus gallinas y todos los días no matan o matan sus carneros y pueden utilizar la san-grecita y las vísceras. A la semana una o dos veces les dan (carne).

Jessica Castillo. Obstetriz del Centro de Salud de

Acraquia.

Las madres encuestadas dicen que el mejor alimento con el que el niño debe empezar a comer es un alimen-to sólido y suave, como purés, papillas, mazamorras, frutas aplastadas, hígado aplastado.

Alrededor de la tercera parte de madres indica que un alimento líquido, como caldos, sopas, jugos o “qua-quer”, es el más indicado para iniciar la alimentación complementaria.

A las madres se les mostró un cuadro con dos foto-grafías, uno era un plato de sopa de fideos y el otro contenía una papilla. Se les preguntó cuál de ellos con-sideraban que era mejor o más aconsejable para la ali-mentación de un niño de ocho meses de edad. La gran mayoría prefirió la papilla. Dentro de las que prefirieron la papilla, una proporción importante dio como motivo el que los niños todavía no tenían dientes, o porque el alimento es suave. Una pequeña parte de estas madres dijo que prefería la papilla porque era espesa o era un “buen alimento”. Este hallazgo confirma la necesidad de mayor capacitación en alimentación complemen-taria para las madres y familias de estas comunidades rurales estudiadas.

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3.3. ¿Qué alimentos consideran las madres que no deberían darse a los niños menores de un año? ¿Por qué?

Las informantes clave comentan que algunas madres consideran que la cancha y el mote no se les debe dar a los niños menores de un año puesto que como no pue-den masticar les puede dar diarrea. Otras afirman que los fideos no son recomendables porque son harinas y no tienen vitaminas, además son productos proce-sados. Tampoco les dan las comidas “pesadas”, como lentejas y frejoles, porque les producen gases.

Algunas madres consideran que las menestras y las ver-duras son nutritivas, pero como no les gustan a los ni-ños simplemente no lo incluyen en su dieta.

Muy pocas madres consideraban que los caldos o sopas eran alimentos menos aconsejables para el inicio de la alimentación complementaria, mientras que cerca de la tercera parte indicaba que había que evitar las “co-midas pesadas”.

Estos hallazgos sugieren que se necesita reforzar los conocimientos y las habilidades de las madres para pre-parar comidas adecuadas para la alimentación de los niños a partir de los seis meses de edad.

3.4. ¿Qué es lo que madres esperarían de un buen ali-mento para los niños de seis meses?

Las trabajadoras de salud informan que hay dos tipos de madres. Uno que ve por la cantidad y otro por la calidad de los alimentos. El primer grupo está com-puesto por madres que tienen muchos hijos, a ellas les importa más que los alimentos llenen a sus hijos. El otro grupo de madres, jóvenes en su mayoría, les im-porta más la calidad de la comida, que sea balanceada y nutritiva.

Según las informantes clave, las madres de estas comu-nidades rurales buscan alimentos que engorden a sus hijos y que los mantengan sanos, que los haga crecer y subir de peso. Algunas madres considera que un ali-mento es bueno si hace que sus hijos estén contentos; buscan una comida que les llene y por lo tanto estén tranquilos y no les fastidien, para poder realizar las ta-reas del hogar.

En la encuesta a las madres se encontró que la mayoría considera que un buen alimento es aquel que permite al niño ser sano y fuerte, muy pocas piensan en que les haga crecer o que les engorde. Son pocas también las madres que esperarían que un buen alimento para estos niños les ayude a ser más inteligentes o que sean buenos alumnos o estudien mejor.

Estos hallazgos son interesantes para la formulación de mensajes educativos. Aparentemente las madres de estas comunidades rurales no asocian o relacionan la alimentación del niño pequeño con su inteligencia o su posterior rendimiento escolar.

3.5. ¿Tienen confianza las madres en su capacidad para preparar un alimento adecuado para iniciar la alimenta-ción complementaria del niño?

Las informantes clave creen que la mayoría de las ma-dres no tiene confianza en su capacidad para preparar un alimento adecuado. Muchas simplemente imitan lo que sus abuelas o mamás le dicen. Otras se acer-can a preguntar por cómo mejorar la preparación de los alimentos. Sobre todo son las madres que tienen menos de tres hijos las que se preocupan y consultan. Las mujeres añosas más bien son reacias a cambiar sus hábitos.

“Sí, pero no todas están igual preparadas. hay algunas que todavía tienen problemas. El problema es que no combinan adecuadamente los alimentos”.


Acraquia.

A diferencia de lo piensan las informantes clave, la mayoría de las madres encuestadas manifiesta que se sienten capaces de preparar una alimentación adecua-da para sus niños pequeños. Este hallazgo es de suma importancia, porque nos da bases para el diseño de pla-nes de capacitación de las madres que empiecen por resaltar su capacidad para preparar una buena alimen-tación para sus niños. La capacitación debe prepararse de tal manera que durante la misma se incremente la autoconfianza de las madres sobre su capacidad.

4. Creencias y prácticas de las madres sobre el desarrollo del niño

4.1. ¿Qué características le indican a la madre que su niño menor de un año tiene un buen desarrollo?

A decir de las informantes clave, las características que le indican a la madre que su hijo menor de un año se está desarrollando bien son las siguientes: cuando le habla la madre y el niño hace algún gesto como se-ñal de respuesta; si antes del año ya está caminando o tratando de hacerlo; cuando siguen el sonido, cuando reconoce alguna figura; cuando están sanos. Todas es-tas características le indican a la madre que el niño es “bien despierto, es inteligente”. Otra característica muy importante es la comparación de sus hijos con los del vecino.

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“Para ellas que esté alegre, que esté sano, que esté creciendo, jugando. Ellas dicen de esta manera”.

Luz Edith Arizapana Taype. Lic. en enfermería. Centro

de Salud de Acostambo.

Al hacerle la pregunta sobre el desarrollo algunas infor-mantes clave dijeron que las madres se daban cuenta al evaluar el peso con la talla, la talla con la edad y el peso con la edad. Esto nos indicaría que para algunas profesionales de salud de la zona hablar de desarrollo es lo mismo que hablar de crecimiento. Para estas infor-mantes fue más adecuada la pregunta “¿Cuándo dicen las madres que su hijo va a ser inteligente?” Las enfer-meras comentan que se les orienta en la estimulación del bebé y que las madres deben seguir lo indicado en la tarjeta de control sobre este tema.

En la encuesta a las madres de estas comunidades ru-rales de Huancavelica se les presentó un caso de una señora que tenía su hija de 15 días de edad y se les pre-guntó “¿cómo podría la señora darse cuenta si su hija va a ser inteligente o una buena alumna?” Cerca de la mitad dice que no sabe o no se puede dar cuenta a esta edad. Algunas dicen que se puede dar cuenta cuando “responden cuando le hablas”, “cuando se mueven”, “si te miran”, “cuando se ríe”, “si es despierta o viva”.

4.2. ¿Qué factores contribuyen al buen y mal desarrollo del niño, según las madres?

Según las informantes clave, las madres de estas comu-nidades rurales prestan poca importancia al desarrollo de los niños; su mismo trabajo en la chacra hace que tengan que dejar al niño al cuidado de algún hermano mayor. Si es menor de un año, tienen que llevárselo a trabajar; pero igual sin prestarle la atención debida.

Cuando se les preguntó a las madres encuestadas sobre lo que se podría hacer para que los niños recién nacidos sean buenos alumnos en la escuela, cerca de la mitad dijo que habría que alimentarlos mejor. Pocas madres se refirieron a alguna forma de estimulación como “conversarles”, “hacerles cariño”, “estimularlo”.

Según las informantes clave, las madres creen que los bebés pueden escucharles recién a partir de los dos, tres, cuatro meses. No saben que los niños pueden es-cucharlos durante el embarazo. Las madres no creen que sus hijos puedan escucharlas desde el vientre ma-terno. Ellas se dan cuenta de que los niños escuchan cuando al hablarle el niño le sigue con la mirada, le sonríe. Las madres creen que se puede conversar con los hijos más o menos a partir de los dos a tres meses, cuando ya pueden escuchar. Muy pocas madres del campo compran sonajas para los niños pequeños.

La tercera parte de las madres encuestadas dijo que se de-bería conversar con los niños desde que nacen, otra ter-cera parte de las madres opinó que había que conversar con el niño durante el embarazo, desde antes que nazca.

La mayoría de madres respondió que se debería empe-zar a jugar con los niños antes de los seis meses, incluso más de la tercera parte cree que debe jugarse con el niño desde el nacimiento.

Estos últimos hallazgos son alentadores y nos indicarían que un posible trabajo comunitario para lograr la esti-mulación temprana de los niños de estas comunidades rurales puede ser de beneficio y basarse en la participa-ción activa de las madres.

4.3. ¿Los padres varones juegan, cargan o acarician a sus hijos menores de un año? ¿es igual si son niñas?

Según las informantes clave, son pocos los padres que juegan, cargan o acarician a sus hijos. Los que si lo ha-cen son, por lo general, padres jóvenes. La gran mayo-ría no lo hace. Esto se debe al machismo, piensan que la responsabilidad de criar a sus hijos recae en las mujeres; reforzado además por el trabajo que tienen que realizar en sus chacras: salen muy temprano y regresan tarde, no hay un espacio para interactuar con su hijo.

Las informantes clave indican que los padres que si jue-gan, acarician y cargan a sus hijos menores de un año, por lo general, no hacen diferencias a la hora de inte-ractuar, es igual si es mujer u hombre. Algunos son más cariñosos con las mujercitas que con los varoncitos. Otros prefieren a los varoncitos.

Con el fin de tener evidencias de la posible participa-ción del padre en la estimulación del niño, por medio del juego, se les preguntó a las madres encuestadas si el padre debe jugar con la niña y desde cuándo. La ma-yoría dijo que el padre sí debe jugar con su niña y más de la mitad opinaba que debería hacerlo desde el naci-miento. Esto era igual si se trataba de un niño.

La gran mayoría de madres de estas comunidades rurales piensa que el padre debe cargar a los hijos, sean niñas o niños, desde el nacimiento. Esta información nos indica-ría que las costumbres sobre la crianza de los hijos están cambiando, aunque lentamente, en estas comunidades. De confirmarse estos hallazgos con la práctica, serían de mucha utilidad para un mejor cuidado del niño.

4.4. ¿Tienen las madres confianza en su capacidad para estimular el desarrollo de su niño?

Según las informantes clave, la mayoría de madres no tiene confianza en su capacidad para estimular el desa-

236


rrollo del niño; muchas veces no saben lo que es eso. Y las que saben, es debido a la tarjeta de control que tiene una parte sobre estimulación temprana. Pero, a pesar de esto, no le dan la importancia necesaria. No porque no quieran, sino por falta de conocimiento, baja autoestima, desinformación o información poco clara. Los padres jóvenes se preocupan un poco más.

Prácticamente todas las mujeres encuestadas dijeron que se sentían capaces de cuidar a un niño o niña y ayudar a desarrollar su inteligencia. Aunque la pregun-ta podría haber inducido a una respuesta afirmativa, creemos que es importante considerar que las madres sí se sienten capaces de ayudar al desarrollo de los niños.

4.5. Términos locales para el retraso en el desarrollo del niño

Las prestadoras de salud no han escuchado términos para referirse al atraso en el desarrollo del niño. Solo “chuncho” para referirse al niño calladito, tímido; esto lo aplican para niños mayores de un año que son calla-dos o torpes.

5. Expectativas de las personas que se ocupan del cuidado de los niños en lo que respecta al crecimiento de los niños

5.1. ¿Cómo las madres se dan cuenta que el niño está creciendo bien?

Según las informantes clave, muchas madres se dan cuenta cuando vienen al control del niño sano y ven que están ganando peso. Ahí les dicen cómo se en-cuentra el niño; incluso muchas saben interpretar la curva de crecimiento. Pero, aparte de eso, por si so-las, las madres piensan que su niño está creciendo sano cuando lo comparan con el niño del vecino, cuando es-tán gorditos, sanitos, cuando comen bien.

A las madres encuestadas se les mostró una fotografía de un niño (desnudo, en posición de pie y de espaldas) con desnutrición aguda, bastante adelgazado. Se les preguntó “¿qué es lo que está pasando con el niño?” La mayor parte de las madres indicó que el niño estaba fla-co, débil o desnutrido. Sin embargo cerca de la tercera parte de las madres pensaba que el niño estaba normal, no detectaron su adelgazamiento. Entre las madres que identificaron la desnutrición del niño, la alrededor de la mitad lo atribuía a que el niño estaba “mal alimentado”; pocas madres dijeron que el niño podía estar así por haber tenido diarrea. Este hallazgo sugiere que muchas madres podrían no identificar el adelgazamiento como una manifestación de desnutrición en el niño.

Al preguntarles por medidas preventivas que se podrían haber realizado con respecto a este niño (prevención de la desnutrición), la mayoría dijo que se podría ha-cer mediante una alimentación balanceada, evitando la diarrea. Se les preguntó también sobre los alimentos que podrían ser buenos para el niño con desnutrición (el de la fotografía); los alimentos más aconsejados fue-ron la leche, el queso, los huevos, frutas, hígado, carnes y menestras.

5.2. ¿Las madres los llevan al control del niño sano? fac-tores que favorecen o dificultan la asistencia

La gran mayoría de madres acude al centro de salud para el control del niño sano. Uno de los factores que favorecen la asistencia es la presencia de programas sociales (Wiñay, JUNTOS, PMA, Programa de Vaso de Leche) que les exigen presentar las tarjetas de sus hijos con todos sus controles realizados, a cambio de comida o dinero. Otro factor, es el nivel educativo de las ma-dres, el número de hijos, si es primeriza.

Entre los factores que desfavorecen la asistencia se en-cuentra la falta de tiempo. Muchas madres trabajan en las chacras desde muy temprano o tienen que salir a pastear sus animales y no tienen tiempo. En épocas de cosecha o siembra baja la asistencia al control. Otras no lo llevan porque creen que las vacunas que le po-nen vuelven al niño irritable y, por lo tanto, les “va a molestar”. Por último, está la distancia que tienen que recorrer las madres desde sus casas hasta el centro de salud.

“A veces cuando uno le vacuna, el niño está medio mo-lesto por la vacuna. Entonces ‘no, me va a molestar’ o ‘mañana tengo fiesta y mejor lo llevo después de la fiesta para que no me moleste’”.


Acraquia.

5.3. ¿Qué esperan las madres de una consulta de niño sano?

Las madres esperan de una consulta de niño sano que se le diga cómo va su niño, que su hijo está bien, que se les oriente, aunque algunas no hacen nada cuando les dicen que su hijo está desnutrido o tiene algún proble-ma. Además esperan una buena atención y que les den vitaminas, sulfato ferroso o pastillas para desparasitar a sus hijos.

5.4. ¿Tienen las madres confianza en su capacidad para lograr que su niño crezca bien?

Algunas madres tienen confianza en su capacidad para lograr que sus hijos crezcan bien, pero a pesar de eso

237


Terc

era

Secc

ión

vemos que la tasa de desnutrición en estas cuatro co-munidades es todavía elevada, llegando incluso a supe-rar el 50 por ciento. Las madres han sido capacitadas; muchas saben en teoría cómo se prepara un alimento balanceado, pero no lo ponen en práctica porque no tienen el tiempo y dinero necesario.

Algunas madres piensan que sus niños van a ser pe-queños o “chatitos” por herencia, porque su papá es “chatito”.

Bibliografia

1. OPS/OMS.(1993) Estudio etnográfico focalizado de las infecciones respiratorias agudas. Manual de procedimientos. HMP/ARI 13-93. Programa Espe-cial de Salud Materno Infantil y Población.

2. Ministerio de Salud-Proyecto 2000. (1999) La muerte materna en zonas rurales del Perú. Estudio de casos.

Otras investigaciones

en salud y nutrición

de la niñez

Cuarta Sección

241

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Dra. Nancy López Casapía*; Obstetríz Yolanda Baldeón Meza* y Obstetríz Yolanda Yupari Sánchez*.

Objetivo: Evaluar la relación entre el estado nutricional materno y el peso del recién nacido en la altura. Materiales y Métodos: Se estudiaron las características nutricionales, socio-demográficas y obstétricas de 251 madres gestantes y sus recién nacidos a término, cuyos partos fueron eutócicos en el Hospital Daniel A. Carrión de Cerro de Pasco – Perú (altitud de 4.380 m.s.n.m.) en el periodo: noviembre de 1996 a noviembre de 1998. Resultados: Se encontraron cuatro categorías de madres: aquellas con desnutrición grave (10%), des-nutrición moderada (12%), desnutrición leve (24%) y madres normales (54%); el indicador antropométrico: pliegue cutáneo del tríceps tuvo una correlación significativa de 0,1839 con el peso del recién nacido en el grupo de madres normales y de 0,058 en el grupo de madres con desnutrición leve, no teniendo gran significancia en el grupo de madres con desnutrición moderada y grave. El promedio de peso de los neonatos fue de 3.084 gr, la talla de 49 cm y el perímetro cefálico de 34,5 cm que fueron menores a los promedios de neonatos nacidos a nivel del mar. Conclusiones: Las mujeres gestantes de grandes alturas con un estado nutricional adecuado tienen recién nacidos con pesos dentro de valores considerados normales; pero con un peso promedio menor que los nacidos a nivel del mar, la hipoxia a que están sometidos podría ser un factor importante para esta reducción.

Estado nutricional de la madre. Peso del recién nacido.

Relación entre estado nutricional materno y peso del recién nacido en la altura

* Hospital Daniel Alcides Carrión de Cerro de Pasco – Perú.

Introducción

El estado nutricional materno tanto antes de la gestación como duran-te la misma constituye un determi-nante crítico de los resultados del embarazo para la madre y el recién nacido(23).

Se tiene información de que el ni-vel de nutrición materna, tanto an-tes como durante el embarazo, in-fluye no solamente en el peso del recién nacido, sino también quizás de manera importante en el desa-rrollo cerebral(24).

El crecimiento comienza con la concepción. El crecimiento fetal esta influenciado por muchos fac-tores genéticos, nutrición materna fetal, ambientales, útero placenta-rios y factores fetales propiamente dichos.

Una madre que no ha alcanzado el máximo de su propio potencial de

crecimiento debido a desnutrición o a cualquier otro factor ambiental adverso, probablemente gestará fetos y dará a luz recién nacidos más pequeños que si hubieran cre-cido en mejores circunstancias. Se requiere dos o más generaciones para contrarrestar los efectos ad-versos del ambiente inadecuado sobre el tamaño del feto al nacer(4).

Los estudios demuestran que exis-te una relación entre el estado nutricional materno y el curso del embarazo llegando a recomendar-se que la mujer debería embara-zarse cuando esta en buen estado nutricional(1).

Se sostiene que las situaciones ecológicas extremas proporcionan ejemplos de la posibilidad de adap-tación en el tamaño, forma, y com-posición del feto y recién nacido.

Las poblaciones que viven en gran-des alturas están sometidas a con-

diciones de frio y de baja presión parcial de oxígeno en el aire inspi-rado. En el Perú, en áreas geográ-ficas ubicadas en grandes alturas, por encima de 4,000 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.), la ve-locidad de crecimiento del feto y del recién nacido es comparativa-mente más bajo con los del nivel del mar: un resultado de esta ve-locidad reducida es un menor peso promedio de nacimiento.

Surge naturalmente la pregunta si cada individuo se adapta a este ambiente creciendo lentamente o si este patrón característico de crecimiento es determinado por el genotipo de la población o si es debido a factores socioeconómicos corno la desnutrición materna(4).

Los individuos que habitan en gran-des alturas tienen un mayor reque-rimiento energético (aproximada-mente 2.800 calorías por día), cifra que no alcanza al parecer la dieta

Resumen

Palabras Clave

242


nativa del sujeto de altura, es posible que la población en incremento reciba una dieta cuantitativa y cualita-tiva inadecuada para la promoción de un crecimiento óptimo, es sabido que el 40% de nuestra población pe-ruana, habita sobre los 3.000 metros de altura, donde por la baja presión barométrica existe un deficiente aporte de oxigeno que determina una mayor demanda de formación de glóbulos rojos con lo cual se añade un nuevo componente en el requerimiento de hierro. La mujer gestante merece una primordial atención porque en esta etapa fisiológicamente de la vida de la mujer se acentúa las deficiencias existentes y afloran las que estaban latentes(26).

En nuestro país no hay estudios documentados en rela-ción del estado nutricional materno versus percentiles de crecimiento del recién nacido en altura, por lo que el presente trabajo demuestra que la madre gestante con buen estado nutricional tendrá como resultado re-cién nacido con buenos percentiles de crecimiento de altura.


La población muestral del presente trabajo lo constitu-yen 251 madres gestantes pertenecientes al Programa Materno Perinatal del Hospital Departamental Daniel Alcides Carrión de Cerro de Pasco —el periodo de estu-dio comprendido desde el mes de noviembre de 1996 al mes de noviembre de 1997—, cuyos partos fueron hospitalarios eutócicos y a término; y que fueron se-leccionados de 455 gestantes que acudieron en este periodo de tiempo a este hospital.

Se excluyeron a gestantes con patología previa o pro-pias del embarazo, gestantes en edades extremas (me-nores de 18 años y mayores de 35 años), recién nacidos con malformaciones congénitas, recién nacidos con enfermedad o prematuridad, parto distócico, gestan-tes fumadoras.

Las gestantes estudiadas fueron interrogadas sobre datos socioeconómicos, demográficos, antecedentes maternos patológicos y obstétricos los cuales fueron consignados en una ficha clínica; asimismo se determi-naron las medidas antropométricas; peso, talla, grosor de pliegue cutáneo de el tríceps y dosaje de albúmina sérica en sangre.

Para el peso y talla de las gestantes se utilizó balanza y tallímetro de adulto; así con la tabla que registra la curva de ganancia de peso gestacional considerándose los siguientes parámetros: bajo de peso, peso normal, sobrepeso y obesidad (CLAP - OPS - OMS Historia Clínica Perinatal)(7).

En cuanto a la talla de la gestante se empleó la tabla modificada de referencia del peso para la talla según mes de gestación: MAGBITANG et al. 1988(23).

El pliegue cutáneo de tríceps file evaluado con el cali-brador: MEDICAL SKIN FOLD CALIPER 5028/0029 utilizán-dose la tabla de Bristian – Heymsfield y Williams quienes consideran que el valor normal del pliegue cutáneo de tríceps en mujeres es de 19 a 25 milímetros, mientras que un grosor del 80% del normal indica Desnutrición Leve (18 a 15 milímetros), un grosor del 70% del nor-mal indica Desnutrición Moderada (12 a 14 milímetros) y un grosor del 60% del valor normal indica Desnutrición Grave y esto equivale de 11 milímetros a cifras meno-res(5,27).

En cuanto a los valores de albúmina sérica en las ges-tantes se considera como valores normales de 3,5 a 5,5 gramos por decilitro, considerándose depleción leve de 2,8 a 3,5 gramos por decilitro, 2,1 a 2,7 gr como de-pleción moderada y menos de 2,1 gr como depleción grave, según método bioquímico de dosaje de albúmi-na sérica(5).

Se registraron los valores antropométricos del recién nacido: peso, talla y perímetro cefálico utilizándose para ello una balanza de platillo neonatal, tallímetro neonatal y cinta métrica; los valores obtenidos fueron comparados con las tablas de crecimiento intrauterino de Denver, realizado por Lubchenco et al.(2)

Considerándose como recién nacido a término a todo niño recién nacido entre 37 y 42 semanas de gestación y según las Tablas de Denver estos se catalogan como: pequeño para la edad gestacional (PEG), adecuado para la edad gestacional (AEG) y grande para la edad gestacional (GEG); el examen físico se realizó a las 24 horas del nacimiento, para esto se utilizó el método de Ballard para determinar la edad gestacional y excluir la enfermedad y/o malformaciones congénitas en el re-cién nacido(2).

243

Otras investigaciones en salud y nutrición de la niñez

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Resultados

Análisis Exploratorio

Figuras de Dispersión

Figura 1

Dispersión de pliegue del tríceps vs. peso del recién nacido

Interpretación: En esta figura se observa que existe una relación positiva, lo que no se puede es afirmar la relación lineal, porque los datos forman una nube de puntos, pero si trazamos una elipse alrededor de estos puntos se observará que todos están dentro de dicha elipse imaginaria, esto nos da una idea de que los datos pertenecen a una sola población, con similares carac-terísticas.

Figura 2

Dispersión de dosaje albúmina vs. peso del recién nacido

Interpretación: En esta figura se observa que los datos solo forman una nube de puntos y que no se puede ver con claridad que exista una relación, lo único resca-table del gráfico es que si se traza la elipse imaginaria también se encontraron dentro de ella y podemos decir que todas las madres se encuentran bajo similares ca-racterísticas.

Figura 3

Dispersión de pliegue del tríceps vs. talla del recién nacido

Interpretación: Se observa una ligera relación lineal positiva, aunque no es muy marcada, pero lo intere-sante es que a medida que el pliegue aumenta también la talla del recién nacido, dentro de esta misma figura también se observa que cuando la talla es pequeña no siempre es explicado por un pliegue bajo.

Figura 4

Dispersión de dosaje albúmina vs. talla del recién nacido

Interpretación: Se observa que no se confirma con claridad la asociación lineal, pero si existe una relación positiva aunque no es muy notoria, pero la posición de los datos lo intuye.

Figura 5

Dispersión de pliegue del tríceps vs. perímetro cefálico

244


Interpretación: La segunda Figura de dispersión en este caso también describe una relación positiva, aun-que el crecimiento es un poco lento cuando crece el pliegue con respecto al Perímetro, se observa todavía una tendencia al aumento de izquierda a derecha. Para saber si existe relación lineal seria factible hacer la esti-mación de una ecuación de regresión.

Figura 6

Dispersión de dosaje de albúmina vs. perímetro cefálico

Interpretación: La Figura de dispersión en este caso también no describe una relación positiva, porque si observamos con detenimiento se observa que la figura a la derecha moderadamente baja y luego comienza a crecer, esto se verificará con el coeficiente de correla-ción asumiendo linealidad.

Analisis Descriptivo

1. Edad de la madre

Las edades de las 251 madres presentan las siguientes características:

El mayor porcentaje de las madres fluctúan entre 22 y 25 años

El 32% tienen edades entre 18 y 21 años inclusive

El 67% de las madres tienen edades menores o iguales de 25 años

El 82% de las madres tienen edades menores o iguales 29 años

El 95% de las madres tienen edades menores o iguales a 33 años

La edad de las 251 madres no excede de 35 años

La edad promedio esta entre 24,35 años, es decir, 24 años con seis días

La edad que más se repite (Moda) es de 23 años

El 50% de las edades son menores o iguales a 23 y el otro 50% son mayores o iguales a 23 años (media-na)

Como la media es mayor que la mediana y la moda, afirmamos que la distribución de las edades tienen asimetría derecha o que tienen sesgo positivo ya que la cola más larga de edades está hacia la dere-cha (la mayor proporción de madres esta compren-dida entre 22 a 35 años)

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada edad respecto a su me-dia aritmética es 21,89

En base de esta varianza se deduce que la desvia-ción típica es 4,68, valor que nos permitirá deter-minar si las edades de las 251 madres presentan o no una distribución normal; luego de aplicar las fórmulas estadísticas apropiadas se concluye que la distribución de las edades no presentan una distri-bución normal

En cuanto al coeficiente de variación (C. V= 0,192) deducimos como 19,2% o menor que 20%, por lo tanto las edades presentan una distribución homo-génea o concentrada

Tabla 1

Edad de la madre

Edad Frecuencia % % Acumulado

18-21 años 81 32,3 32,30

22-25 años 88 35,1 67,30

26-29 años 37 14,7 82,10

30-33 años 32 12,7 94,80

34-35 años 13 5,2 100,00

Total 251 100

Media 24,35

Varianza 21,89

Moda 23

Mediana 23

C.V. 0,192

2. Instrucción materna

El nivel de instrucción de las 251 madres presentan las siguientes características;

El 15% de las madres tienen educación primaria

El 47% de las madres tienen educación secundaria

Mientras que el 37% tienen educación universitaria

La mayor proporción de las madres tienen educa-ción secundaria, en segundo orden están las que

245


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tienen educación superior mientras que el 15% de las madres tienen educación primaria

3. Estado civil

El estado civil de las 251 madres presentan las siguien-tes características:

El 27% de las madres son casadas

El 61% de las madres presentan una relación conyu-gal estable (convivientes)

Mientras que el 12% son madres solteras

La mayor proporción de las madres tienen una re-lación conyugal estable, en segundo orden son ca-sadas y existe un porcentaje significativo de madres solteras

4. Antecedentes maternos obstétricos

Los antecedentes maternos obstétricos de las 251 ma-dres estudiadas presentan las siguientes característi-cas:

El 48% de las madres son primíparas mientras que el 52% son multíparas

La mayor proporción de madres son multíparas, es de-cir, que dichas madres han tenido más de un parto

5. Talla de la madre

La talla de las madres presentan las siguientes caracte-rísticas: El mayor porcentaje de las tallas de las madres fluctúan entre 151 cm y 155 cm

Tabla 2

Grado de instrucción de las madres

Frecuencia % % Acumulado

NingunoPrimariaSecundariaUniversitario

238

11893

0,815,147,037,1

0,815,962,9100

TOTAL 251 100

Tabla 3

Estado civil de las madres gestantes


CasadaEstableSoltera

6715430

26,761,412,0

26,788,0100

251 100

Tabla 4

Antecedentes Obstetricos Materno

Edad Frecuencia % % Acumulado

Primipara 121 48 48

Multipara 130 52 100

TOTAL 251 100 82,10

Tabla 5

Talla de la madre:

Centímetros Frecuencia % % Acumulado

Menos de 145 cm 17 6,8 6,80

146-150 cm 70 27,9 34,70

151-155 cm 91 36,3 70,90

156-160 cm 55 21,9 92,80

Más de 161 cm 18 7,2 100,00

TOTAL 251 100

Media 152,62

Varianza 107

Moda 130

Mediana 153

C.V. 0,068

El 7% de las madres tienen tallas menores de 145 cm

El 35% de las madres tienen tallas menores o iguales a 150 cm



La talla de las madres no excede de 161cm

El promedio de la talla de las madres es 152,62 cm

La talla que más se repite es 150 cm

El 50% de las tallas son menores o iguales a 153 cm y el otro 50% son mayores o iguales a 153 cm

Como la media es menor que la mediana pero ma-yor que la moda, decimos que la distribución de las tallas presentan asimetría negativa o sesgo hacia la izquierda ya que la mayor cola está hacia la izquier-da

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada talla respecto a su me-dida aritmética es 107,23

246


En base a esta varianza se deduce que la desviación típica es 10,36 valor que nos permitirá determinar si las tallas de las 251 madres presentan o no una dis-tribución normal, luego de aplicar las formulas es-tadísticas apropiadas concluimos que la distribución de las tallas no presentan una distribución normal

En cuanto al coeficiente de variación (C.V=0,068) deducimos que como 6,8% es mucho menor que 20% entonces los datos de las tallas de las madres presentan una distribución homogénea o muy con-centradas

6. Control Prenatal

Los controles prenatales de las 251 madres presentan las siguientes características:

El 51% de las madres no tuvieron control prenatal mientras que el 49% si tuvieron controles prenata-les.

La mayor proporción de madres no tuvieron control prenatal.

Tabla 6

Control prenatal


Sin control prenatalCon control prenatal

129

122

51

49

51

100

TOTAL 251 100

7. Pliegue cutáneo del tríceps

7.a. Materno

El pliegue cutáneo del tríceps de las 251 madres pre-sentan las siguientes características:

El mayor % de los pliegues cutáneos del tríceps ma-terno fluctúa entre 18 y 22 mm

El 14% de las madres tienen el pliegue cutáneo del tríceps entre ocho y 12 mm Inclusive

El 39% de las madres tiene el pliegue cutáneo del tríceps menor o igual a 17 mm

El 78% de las madres tienen el pliegue cutáneo del tríceps menor o igual a 22 mm

El 94% de las madres tienen el pliegue cutáneo del tríceps menor o igual a 27 mm

El 2% de las madres tiene pliegue cutáneo del trí-ceps mayor de 33 mm

Las 251 madres tienen como promedio 18,93 mm de pliegue cutáneo del tríceps

El pliegue del tríceps que más se repite es de 20 mm (Moda)

El 50% de las madres tienen como medida del plie-gue cutáneo del tríceps menos del 19 mm y el otro 50% tienen como medida mayor o igual a 19 mm de pliegue cutáneo de tríceps (Mediana)

Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribución de los pliegues cutá-neos del tríceps presenta asimetría negativa o ses-go hacia la izquierda ya que la mayor cola está hacia la izquierda

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada pliegue respecto a su media aritmética es 31,85.

En base a esta varianza se deduce que la desviación estándar es 5,64 valor que nos permitirá determi-nar si los pliegues cutáneos del tríceps de las 251 madres presentan o no una distribución normal; una vez aplicadas las formulas estadísticas apropia-das se deduce que la distribución de los pliegues cutáneos del tríceps no presenta una distribución normal

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V= 0,298) deducimos que como el C.V es 29,8% y está dentro del rango del 20% a 30%

Tabla 7a

Pliegue del Triceps Materno

Milímetros Frecuencia % % Acumulado

8 – 1213 – 1718 – 2223 – 2728 – 32Más de 33

36639642104

14,325,138,216,74,01,6

14,339,477,794,498,4

100,0

TOTAL 251

Media 18,93

Varianza 31,85

Moda 20,0

Mediana 19,0

C.V. 0,298

Entonces, se dice que la distribución es aceptable, es decir, que no es ni tan concentrada.

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7.b. En relación a las categorías

Se observó lo siguiente:

El mayor porcentaje de los pliegues cutáneos del triceps es mayor a 19 mm y corresponde a al cate-goria de madres normales

El 10% de las madres con categoria de desnutrición grave tienen pliegues cutáneos del triceps entre 8 y 11 mm

El 22% de las madres con categoria de desnutrición moderada tienen pliegues cutáneos del triceps en-tre 12 y 14 mm

El 46% de las madres con categoria de desnutrición leve tienen pliegues cutáneos del triceps entre 15 y 18 mm

8. Dosaje de albúmina

El dosaje de albúmina de las 251 madres presentan las siguientes características:

El mayor porcentajes de las madres presentan un dosaje de albúmina entre 2,8 y 3,4 g (63%)

El 1% de las madres tienen dosaje de albúmina me-nor de 2,1 g

El 19% de las madres tienen dosaje de albúmina en-tre 2,1 y 2,7 g

El 37% de las madres tienen dosaje de albúmina 3,5 y 5,5 g

El promedio de dosaje de albúmina entre las 251 madres fue de 3,25 g

La moda del dosaje entre las madres es de 3,2 g

Con respecto a la mediana el 50% de las madres tie-nen menos de 3,2 g de dosaje de albúmina y el otro 50% tienen mayor o igual de 3,2 g de dosaje de albúmina

Como la media es mayor que la mediana y la moda decimos que la distribución de dosaje de albúmina presenta asimetría positiva sesgo hacia la derecha ya que la mayor cola está hacia la derecha

Tabla 7b

Pliegue del tríceps materno por categorías

Categoría Milímetros Frecuencia % % Acumulado

DN GraveD ModeradaD LeveNormal

8 – 11 mm12 – 14 mm15 – 18 mm

Más de 19 mm

253060

136

1012

23,954,2

1021,945,8

100,0

TOTAL 251

Media 18,93

Varianza 31,85

Moda 20

Mediana 19

C.V. 0,298

Tabla 8

Dosaje de Albumina en las madres


Menos de 2,12,1 – 2,72,8 – 3,43,5 – 5,5

344

11193

1,217,544,237,1

100,0

1,218,762,9

100,0

TOTAL 251

Media 3,25

Varianza 0,33

Moda 3,2

Mediana 3,2

C.V. 0,177

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada dosaje de albúmina res-pecto a su media aritmética es 0,33

En base a esta varianza se deduce que la desviación típica o estándar es 0,57 valor que nos permitirá determinar si los dosajes de albúmina de las 251 madres presenta o no una distribución normal, por lo que luego de aplicar las correspondientes formu-las de análisis estadístico se deduce que las distribu-ciones de los dosajes de albúmina no presentan una distribución normal.

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V. = 0,177) deducimos que como este C.V. es 18% y este es menor del 20%, entonces los datos de los dosajes de albúmina de las madres presentan una distribu-ción homogéneas o concentrada.

9. Edad gestacional del recién nacido

La edad gestacional de los 251 neonatos presentan las siguientes características:

El mayor porcentaje de los neonatos tienen una edad gestacional de 40 semanas

El 4% de los neonatos tienen 37 semanas de edad gestacional

248






Catorce neonatos 42 semanas de edad gestacional

El promedio de edad gestacional es de 39,22 sema-nas

En cuanto a la moda, la edad gestacional que más se repite es 40 semanas

Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos tienen 39 semanas de edad gestacional mientras que el otro 50% tienen más de 39 a más semanas de edad gestacional

Como la media es mayor que la mediana, decimos que la distribución de la edad gestacional presenta asimetría positiva o sesgo hacia la derecha ya que la mayor cola está hacia la derecha

Tabla 9

Edad gestacional

Semanas Frecuencia % % Acumulado

37 semanas38 semanas39 semanas40 semanas41 semanas42 semanas

87069711914

3,227,927,528,37,65,6

3,231,158,686,994,4

100,0

TOTAL 251 100,0

Media 39,22

Varianza 1,93

Moda 40

Mediana 39

C.V. 0,035

En cuanto a su varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada edad gestacional res-pecto a su media aritmética es 1,93

En base a esta varianza se deduce que la desviación típica es 1,39 valor que nos permitirá determinar si la distribución que representa a la edad gestacional es una distribución normal, aplicándose las formulas de análisis estadístico se deduce que la distribución de la edad gestacional no presenta una distribución normal.

En cuanto a su coeficiente de variabilidad (C.V.= 0,035) deducimos que como este C.V es 3,5% y este es mucho menor que 20%, entonces los datos de la edad gestacional presentan una distribución muy concentrada tal como se puede apreciar en el histograma.

10. Sexo del recién nacido

El sexo de los 251 neonatos presentan las siguientes características:

El 44% de los recién nacidos son de sexo femenino

El 58% de los recién nacidos son de sexo masculino

La mayoría de los recién nacidos son de sexo mas-culino

11. Peso del recién nacido

Los 251 neonatos presentan las siguientes característi-cas en cuanto a su peso

El mayor porcentaje de los neonatos tienen peso que oscila entre 3.010 g y 3.100 g

El 2% de los neonatos tienen un peso menor de 2.400 g








El 67% de lo neonatos tienen un peso menor de 3.200 g

Tabla 10

Sexo del Recien Nacido

Sexo Frecuencia % % Acumulado

FemeninoMasculino

110141

43,856,2

43,8100,0

TOTAL 251 100,0

249


Cu

arta

Sec

ció

n

Tabla 11

Peso al Nacer

Gramos Frecuencia % % Acumulado

Menos 2400 6 2,4 2,40

2410 - 2500 10 4,0 6,40

2510 - 2600 9 3,6 10,00

2610 - 2700 8 3,2 13,10

2710 - 2800 18 7,2 20,30

2810 - 2900 17 6,8 27,10

2910 - 3000 19 7,6 34,70

3010 - 3100 42 16,7 51,40

3110 - 3200 40 15,9 67,30

3210 - 3300 30 12,0 79,30

2310 - 3400 18 7,2 86,50

3410 - 3500 13 5,2 91,60

3510 - 3600 4 1,6 93,20

3610 - 3700 7 2,8 96,00

3710 - 3800 4 1,6 97,60

Más de 3810 6 2,4 100,00

TOTAL 251 100,0

Media 3084,16

Varianza 112415,81

Moda 3100

MedianA 3100

C.V. 0,109







El 24% de los neonatos tienen un peso mayor de 3.810 g

El peso promedio de los recién nacidos es 3.084,16 g

En cuanto a la moda el peso al nacer que se repite es 3.100 g

Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan un peso de 3.100 y el otro 50% logran 3.100 g o más de peso al nacer.

Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribución del peso al nacer pre-senta una asimetría negativa o sesgada hacia la iz-quierda ya que la mayor cola está hacia la izquierda

En cuanto a la varianza el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada peso al nacer respecto a su medida aritmética es 112415,81

En base a esta varianza se deduce que la desviación típica es 335,29 valor que nos permitirá determinar que la distribución que representa el peso al nacer es una distribución normal, luego de aplicar las for-mulas de análisis estadísticas correspondientes se deduce que la distribución del peso al nacer tiene una distribución normal

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V.= 0,0109) deducimos como este C.V. es 11% y esto es menor que 20% entonces los datos del peso al nacer presentan una distribución homogénea y concentrada

12. Talla del recién nacido

Los 251 neonatos presentan las siguientes característi-cas con respecto a su talla

El mayor porcentaje de los neonatos tienen 50 cm de talla

Solo un niño nació con talla de 44 cm

El 1% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 45 cm



250


Tabla 12

Talla al nacer


44 cm45 cm46 cm47 cm48 cm49 cm50 cm51 cm52 cm53 cm

126

1732627037204

0,40,8

2,396,77

12,7524,7027,8014,747,971,59

0,41,2

3,5910,3623,1147,8175,7090,4498,41100,0

TOTAL 251 100

Media 49,47

Varianza 2,45

Moda 50

Mediana 50

C.V. 0,032






El 2% de los neonatos tienen una talla 50 cm que es la mayor talla alcanzada

La talla promedio de los recién nacidos es de 49,47 cm

En cuanto a la moda, la talla que más se repita es de 50 cm

Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan una talla de 50 cm y el otro 50% logra 50 cm o más de talla al nacer

Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribución de la talla al nacer pre-senta una asimetría negativa o sesgada hacia la iz-quierda y que la cola más larga está hacia la izquier-da

En cuanto a la varianza el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada talla al nacer respecto a su media aritmética es 2,45

En base a esta varianza se deduce que la desviación típica es 1,55 valor que nos permitirá determinar si

la distribución que representa la talla al nacer es una distribución normal, luego de aplicarse las formulas estadísticas adecuadas se concluyen con la distribu-ción normal

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V.=0,032) deducimos que como este C.V. es 3% y este es mu-cho menor que 20% entonces los datos de la talla al nacer presenta una distribución muy concentrada u homogénea

13. Perímetro cefálico del recién nacido

Los 251 neonatos presentan las siguientes característi-cas con respecto a su perímetro cefálico.

El mayor porcentaje de los neonatos tienen 35 cm de perímetro cefálico

El 1% de los neonatos alcanzaron un perímetro ce-fálico igual o menor de 31 cm



Tabla 13

Perímetro cefálico del recién nacido


31 cm32 cm33 cm34 cm35 cm36 cm37 cm38 cm

2666333768631152

0,82,39

13,1530,28

34,266612,355,980,8

TOTAL 251 100

Media 34,52

Varianza 1,39

Moda 34

Mediana 34,5

C.V.. 0,034


El 81% de los neonatos alcanzaron un perímetro ce-fálico igual o menor de 35cm



251


Cu

arta

Sec

ció

n

El mayor perímetro fue de 38 cm fue alcanzado por dos neonatos

El perímetro cefálico promedio es 34,52 cm

En cuanto a la moda el perímetro que más se repite es 35

Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan al perímetro cefálico de 34,5 cm y el otro 50% logra 34,5 cm o más de perímetro cefálico al nacer

Como la media es mayor que la mediana y menor que la moda decimos que la distribución presenta asimetría negativa o sesgo a al izquierda ya que la mayor cola está hacia la izquierda

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada perímetro respecto a su media aritmética es 1,39

En base a esta varianzas se deduce que la desvia-ción típica 1,18 valor que nos permitirá determinar si la distribución que representa el perímetro ce-fálico al nacer constituya una distribución normal, al aplicársele el análisis estadístico se deduce que la distribución del perímetro cefálico presenta una distribución casi normal

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V.= 0,034) deducimos que como este C.V. es 3% y este es mucho menor que 20% entonces los datos del perímetro cefálico presenta una distribución muy concentrada u homogénea

Tabla 14

Percentil de la madre

Percentiles Frecuencia %%

Acumulado

5to.10mo.25 vo.50 vo.75 vo.90 vo.95 vo.

253060923572

1012

23,936,713,92,80,8

1021,945,885,296,499,2

100,0

TOTAL 251 100,0

Media 39,72

Varianza 586,92

Moda 50

Mediana 50

C.V. 0,610

El 10% de las madres pertenecen al 5° percentil

El 12% de las madres pertenecen al 10° percentil

El 24% de las madres pertenecen al percentil 25°




Dos de las madres pertenecen al percentil alto 95°

El percentil que más se repite es el 50°

14. Clasificación Nutricional de la Madre (categoría)

Las 251 madres estan clasificadas en cuatro categorías que presentan las siguientes características:

La mayoría de las madres pertenecen a la categoría de normales representando el 54%

El 24% pertenecen a la categoría de desnutrición leve

El 12% pertenecen a la categoría de la desnutrición moderada

El 10% son madres, con desnutrición grave

Tabla 15

Categoria de la madre

Categoría Frecuencia %%

Acumulado

NormalesDesnutrición LeveDesnutrición ModeradaDesnutrición Grave

136603025

54,223,9

1210

54,878,1

90100

TOTAL 251 100

Discusión

En este estudio observamos que la edad promedio de las 251 madres gestantes estudiadas fue 24 años, la mayor proporción de madres están comprendidas en-tre 22 a 35 años, edades consideradas como óptimas para la gestación, con una madurez física adecuada, así como un buen estado nutricional, que sería expresado con un peso gestacional óptimo, lo cual nos indica que cuanto más peso tenga la madre tanto más peso ten-drá el niño. Asímismo, es poco frecuente que mujeres con pesos pregestacionales relativamente altos den a luz niños prematuros y niños con peso muy bajo al na-cer(23).

Igualmente, la mayor proporción de las madres tienen educación secundaria (47%) en segundo orden están

252


las que tienen educación superior (37%) las madres que tienen educación primaria están en el tercer orden (15%), en cuanto al estado civil de las 251 madres la mayor proporción tienen una relación conyugal estable (61%), en segundo lugar son casadas (27%) y en tercer lugar están las solteras (12%); se observó además que el 52% de madres son multíparas y el 48% son primíparas; en relación al control prenatal el 51% de las madres no tuvieron control prenatal, mientras que el 49% si reci-bieron control prenatal.

Estos resultados nos indican que las madres por el grado de instrucción que poseen probablemente tienen mayo-res conocimientos sobre nutrición y sean las que acudan más tempranamente a un servicio de salud, así como el hecho o de que la mayoría de madres tengan pareja es-table que garantice en lo posible un ingreso económico permanente en contraste con lo señalado en la literatura donde se indica que la desnutrición ocurre fundamen-talmente en los grupos etarios de mayor riesgo de las poblaciones pobres en los que predominan los bajos in-gresos, la poca disponibilidad de prevención y atención de salud. La mujer en aquellas familias expuestas a la desnutrición suele hallarse en peores condiciones que el hombre debido a las largas jornadas de trabajo y el incre-mento del requerimiento que significa las gestaciones frecuentes, lactancias prolongadas, madres adolescen-tes, mujeres con anemia, mujeres con insuficiente peso al inicio de la gestación o escasa ganancia de peso lo cual traerá como consecuencia niños de bajo peso(3).

Es importante señalar que en el presente estudio una gran mayoría de mujeres gestantes no recibió control prenatal adecuado, lo que puede influir en los resulta-dos. En vista de que las mujeres de países en desarrollo tienden a iniciar los cuidados prenatales formales en el segundo o incluso en el tercer trimestre y muchas de ellas son atendidas por comadronas de la comunidad, es menester monitorear el progreso de las embaraza-das entre visitas seriadas durante el embarazo así como plantear intervenciones donde se incluyen: educación sobre importancia del control prenatal y nutrición, diagnóstico de problemas a nivel comunitario, familiar o individual, modificación en la distribución intrafamiliar de alimentos adicionales a mujeres embarazadas y lac-tantes, suplementos alimentarios, reducción en la car-ga de trabajo, planificación familiar, vigilancia o encues-tas para cuantificar y ampliar los conocimientos sobre la magnitud de la desnutrición materna y actividades de desarrollo comunitario, estos aspectos requieren de una atención muy especial de parte del Programa Ma-terno Infantil(23,26).

En relación a la talla de la gestante el promedio es de 153 cm en el grupo de las 251 madres gestantes estu-

diadas mientras que el promedio de la talla de los recién nacidos es de 49,47 cm como otros parámetros antro-pométricos la talla materna es utilizada para evaluar el riesgo de bajo peso al nacimiento así como la mortali-dad perinatal como neonatal e infantil y el rendimien-to durante la lactancia. La talla materna también se ha empleado muchísimo en la obstetricia para identificar a mujeres en riesgo de tener partos prolongados, des-proporción cefalopélvica, partos quirúrgicos tales como cesárea (Thomson en Escocia 1959, Harrison en Nigeria 1985, Bhatt en India 1967, Everett en Tazmania 1975 y Mati en Kenia 1983).

La talla puede tomarse en cualquier oportunidad que la madre busque atención de salud ya sea para sí misma o para sus hijos. Varios investigadores examinaron la rela-ción independiente, desde la perspectiva infantil entre talla materna y resultados gestacionales. En un estudio de mujeres de raza negra en Harlem Nueva Cork, Rush et al. (1972) encontraron que la talla materna es inde-pendiente del peso pregestacional y no tiene ningún efecto sobre el peso al nacer y que la influencia de la talla sobre el peso del recién nacido es más bien el re-flejo de la masa corporal o del peso materno.

En el Perú los hallazgos de Frisancho et al. (1977), con-trolando masa muscular y reservas grasas (medidas con base en la circunferencia braquial y el grosor del plie-gue tricipital), concluyeron que la talla materna incide muy levemente en el peso o en la longitud del recién nacido. En contraposición de ello, Habitech et al. deter-minaron en ensayos de suplementación alimentaria en el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) Guatemala, que el aporte independiente de la talla materno al peso al nacer alcanza una magnitud si-milar al del peso materno y la ingesta calórica mediante la suplementación durante el embarazo. En estudios posteriores del INCAP, Letichting et al. (1978) y Martorell et al. (1981) observaron que al controlar otros factores únicamente la talla materna y el peso infantil al nacer continuaron asociados significativamente con la morta-lidad infantil(23,31,32).

Diversos estudios en la India y Guatemala determinaron que la talla materna < 145 cm es un punto de quie-bre útil para identificar mujeres en riesgo de dar a luz niños con bajo peso al nacer, mientras que Lechting et al. (1979) y Siquiera et al. (1975), basados en sus trabajos en Guatemala y Brasil, sugieren un quiebre de 149, lo cual indicaría que estas madres tienen mayor probabilidad de niños con bajo peso al nacer. La talla materna puede dar cuatro tipos diferentes de infor-mación en primer lugar quizás prediga las reservas ma-ternas globales y la alimentación materna, en segundo lugar la talla también se ha relacionado en la literatura

253


Cu

arta

Sec

ció

n

con problemas y mortalidad obstétricos. El nexo con dichos resultados gestacionales podría radicar en algu-na relación entre talla y dimensiones de la excavación pélvica, en tercer lugar la talla posiblemente refleja el status socioeconómico: calidad de vivienda, educación e ingreso, la talla materna, dentro del contexto de los países en desarrollo, se asocia al ambiente social y eco-nómico el retraso del crecimiento infantil; finalmente la talla materna constituye una expresión fenotípica del acervo genético y del ámbito durante la infancia como el clima, la geografía en este caso la altitud (4.380 m.s.n.m.)(8,9,23).

Es necesario mencionar que el peso pregestacional es un importante indicador para evaluar el estado nutricio-nal de la mujer y de sus infantes durante el embarazo, sin embargo debido a que muchas mujeres inician sus controles prenatales en el segundo o tercer trimestre o acuden a parteras de la comunidad; no es un dato que se pudo obtener en el presente trabajo. En compara-ción a los países industrializados se considera que las mujeres de los países en desarrollo presentan un estado nutricional subóptimo y por otra parte, los hijos de esas madres poseen tasas de mortalidad perinatal muy altas. Aún cuando en la visita prenatal se pese a las mujeres con propósitos de monitoreo gestacional, es frecuente que el peso pregestacional no se registre, sería conve-niente tomar y registrar el peso pregestacional de la madre cuando quiera que asista al Centro de Salud al momento de llevar al niño a atención curativa o pre-ventiva, en acciones de monitoreo del crecimiento, du-rante inmunizaciones, o en la entrega de información sobre planificación familiar o de servicios al respecto.

La toma de medidas del adolescente que asisten a las escuelas secundarias también podrían ser útil para sen-tar una línea basal del estado pregestacional; sin em-bargo, es necesario ajustar dichas medidas tomadas en consideración que la adolescente continua creciendo hasta su primera concepción(2,11,12,13,23).

Considerándose como un parámetro útil de la eva-luación nutricional al grosor del pliegue cutáneo del tríceps que se obtiene en el punto medio de la cara posterior del brazo de la madre el pliegue cutáneo con-siste en dos capas de grasa subcutánea sin músculos o tendones incluidos, su medición se puede efectuar por medio de un calibrador como el que se utilizó en el presente trabajo de investigación, cerca del 50% de grasa corporal es subcutánea se obtiene estimación de la grasa corporal total, en la mujeres los valores norma-les van de 19 mm a 25 mm(5,22,23).

En los resultados de un estudio en grávidas asiáticas en Birmingham, Reino Unido: Viegas et al. (1987) exponen

que las mediciones del brazo tomadas solamente en un punto en el tiempo no predicen el riesgo de bajo peso al nacimiento. No obstante los cambios en las mismas (circunferencia braquial entre las semanas 18-23 y 18-28 de gestación o en los pliegues tricipitales entre las semanas 18-28 y 23-28) son buenos predictores y que el pliegue tricipital es el predictor más eficaz del creci-miento intrauterino insatisfactorio.

Si se examinan datos nutricionales de la encuesta na-cional de nutrición de Camerún, 1968 se encuentran variaciones considerables en la circunferencia del brazo y del pliegue cutáneo del tríceps que permiten identi-ficar áreas o regiones con problemas. Para ejemplificar: El norte de Camerún es Sahel y tiene altas prevalecías de circunferencia braquial y pliegues tricipales peque-ñas. También existen diferencias entre áreas urbanas rurales(23,24,31,32).

En la presente investigación nosotros encontramos que existe una correlación significativa entre el pliegue cu-táneo del triceps materno y el peso del neonato, mien-tras que la correlación no es significativa con la talla y el perímetro cefálico de los recién nacidos en el grupo de madres normales. Estos mismos resultados ocurren en el grupo de madres de desnutrición leve, sin embargo en el grupo de las madres con desnutrición moderada y desnutrición grave las correlaciones del pliegue cutá-neo con el peso, talla y perímetro cefálico de los recién nacidos no son significativas.

Las variables del pliegue de cutáneo del tríceps de la madre es la que más contribuye para relacionar el es-tado nutricional materno con el crecimiento del recién nacido en altura.

Los efectos de la desnutrición materna en el peso, ta-lla y perímetro cefálico del recién nacido son mayores cuando la privación es al final del embarazo y que el peso de los recién nacidos aumentan de manera con-siderable cuando se proporcionan complementos pro-teínicos-energéticos durante el último trimestre del embarazo, evento que podría explicar porqué las ma-dres con desnutrición moderada y grave, tengan como resultado neonatos con pesos no muy bajos(23,24).

Existen diversas publicaciones de ingesta energéticas en países en desarrollo. Durnin (1987) presentó una encuesta alimentaria en cinco países. Escocia, Holanda, donde las mujeres tienen una ingesta energética diaria similar (2.119 Kcal.) que es considerablemente mayor a al ingesta de otras poblaciones Gambia (1.983 Kcal.) Tai-landia (1.909 Kcal.) Filipinas (1.738 Kcal.) Etiopia (1.540 Kcal.) y Guatemala (1.500 Kcal.), las mujeres de estos países en vías de desarrollo son considerablemente más

254


bajas y livianas que las Europeas, por ello al expresar su ingesta energética por kilogramo de peso en Holande-sas y Escocesas es de 33,9 Kcal/Kg y 36,9 Kcal/Kg res-pectivamente mientras que en los países en desarrollo, dicha ingesta oscila entre 28,9 Kcal/Kg en Gambienses y 40 Kcal/Kg en Tailandesas, por consiguiente, la ingesta energética diaria en las primeras fases de la gestación de las madres de países en desarrollo aparentemente no es tan inadecuada en relación con la masa corporal como lo sugieren los valores absolutos. En algunos ca-sos, la ingesta por kilogramo de peso es similar a la de europeas bien nutridas(23,24).

El dosaje de albúmina sérica en las madres gestantes como indicador bioquímico del estado nutricional no tiene correlación significativa con el peso, talla y perí-metro cefálico de sus recien nacidos por que no serían un buen indicador nutricional de la madre.

De los 251 neonatos estudiados el peso promedio es de 3.084 g, la talla promedio es de 49,47 cm, y el períme-tro cefálico es de 34,52 cm Moore Lorna et al. (1986) presentó en su estudio que el promedio de peso de recién nacidos a termino fue de 2.920+- 90 gr en Cerro de Pasco (Perú), lo cual estuvo correlacionado con el aumento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia ma-terna en el embarazo en grandes altitudes. El peso al nacimiento pero no la duración de la gestación, dismi-nuye con incrementos en la altitud, implicando que la disminución de oxigeno disminuye el crecimiento fetal, en este estudio los neonatos con altos pesos al naci-miento fueron de madres con grandes aumentos en la respuesta ventilatoria a la hipoxia, sugiriendo que habría aumento en la oxigenación materna que puede resultar con menos retardo en el crecimiento fetal(29).

Asimismo Frappell, Mortola (1998) en un estudio rea-lizado en recien nacidos para observar su respuesta a bajas temperaturas en grandes alturas: 4.330 m.s.n.m. (Cerro de Pasco-Perú) sostiene que el promedio de peso al nacimiento es de 2.933+- 77g, y que es me-nor que el promedio en Lima que es de 3.457+-73g, las poblaciones de grandes altitudes estudiadas tienen pesos al nacimiento y crecimiento postnatal menores que aquellas que están a nivel del mar, a pesar de las dificultades bien conocidas en determinar la potencial contribución de factores nutricionales, demográficos y socio económicos las evidencias sugieren que los seres humanos que viven a grandes altitudes, así como en otras especies, la hipoxia, es la causa primaria del peso de nacimiento así como el crecimiento postnatal redu-cidos(30).

En el presente trabajo demostramos que las mujeres con estado nutricional óptimo tienen recién nacidos

con peso, talla y perímetro cefálico dentro de rangos normales, sin embargo el promedio de peso de estos niños no supera a los recién nacidos de las zonas que están a nivel del mar lo cual nos sugiere que el factor de hipoxia en zonas de gran altitud sigue jugando un rol importante en el crecimiento del ser humano, es menester señalar que tanto talla y perímetro cefálico no superaron los promedios de recién nacidos a nivel del mar.

Sin embargo, consideramos que pese a que la hipoxia es un factor importante en el desarrollo fetal y neonatal, el estado nutricional materno sigue también teniendo una vital importancia, este estado nutricional materno no debería considerarse únicamente en términos del periodo gestacional, comparativamente corto, sino que como el resultado de un proceso prolongado que tienen sus inicios en la vida intrauterina de la misma madre.

Existen pruebas de que el peso y la salud del recién nacido, factores que definitivamente influyen sobre el crecimiento y el desarrollo durante la infancia, depen-den en gran medida del estado nutricional de la madre mucho antes de quedar embarazada.

Demasiados niños en la región de las Américas y en todo el mundo padecen de desnutrición. Si se utiliza el indicador talla para la edad, de 33-50% de los pre-escolares en países en desarrollo presentan signos de desnutrición crónica. Ese retraso del crecimiento es el resultado de una nutrición inadecuada que data de ge-neraciones atrás.

En este contexto casi la mitad de los casos de desnutri-ción mencionados son niñas que posteriormente cre-cerán dando a luz infantes con retraso de crecimiento, perpetuando así la incapacidad de las generaciones de alcanzar su potencial genético(23).

Conclusiones

De este trabajo podemos concluir que debe presentar-se una adecuada atención nutricional a las mujeres que acudan a los servicios de salud inclusive mucho antes de la gestación: adolescentes, mujeres que acuden a planificación familiar u otras atenciones de salud ya sean curativas o preventivas con la finalidad de monito-rear e intervenir oportuna y adecuadamente y por ende prevenir recién nacidos de bajo peso.

Es importante poner énfasis en el control prenatal des-de el inicio de la gestación en mujeres de esta zona para lograr predecir y controlar tanto el estado nutricional como complicaciones relacionados con el embarazo.

255


Cu

arta

Sec

ció

n

Los indicadores antropométricos: pliegue cutáneo po-dría incluirse para futuras investigaciones también el peso pregestacional, circunferencia braquial, monito-reo de aumento de peso en la gestación, peso para talla e índice de masa corporal tendrían mayor utilidad para tamizar mujeres con riesgo nutricional, monitorear el estado nutricional materno y predecir resultados adver-sos para el niño (bajo peso al nacer), mortalidad perina-tal, neonatal infantil y crecimiento infantil deficiente.

Los resultados de este estudio nos demuestran que la mujer con estado nutricional adecuado pueden tener como resultados niños con peso, talla y perímetro ce-fálico dentro de los percentiles considerados normales; sin embargo no llegan a tener el mismo promedio de sus similares a nivel del mar; lo cual nos indica que la hipoxia a que están sometidos por residir en zonas de gran altitud (4.380 m.s.n.m.) sigue siendo un factor importante en la reducción del peso al nacimiento así como en el crecimiento postnatal.

Recomendaciones

Las mujeres que residen en grandes altitudes deben re-cibir un adecuado control prenatal poniendo gran én-fasis en el estado nutricional mediante el uso rutinario y registro adecuado de indicadores antropométricos que nos ayuden a identificar mujeres con problemas nutricionales.

Realizar intervenciones que incluyan educación nutri-cional, modificación en la distribución intrafamiliar de alimentos, entrega de alimentos adicionales a mujeres embarazadas y lactantes, suplementos alimentarios, reducción en la carga de trabajo, continuar con activi-dades de planificación familiar, realizar vigilancia o en-cuestas, para cuantificar y ampliar los conocimientos, sobre la magnitud de la desnutrición materna y activi-dades de desarrollo comunitario, que puedan en cierta forma contrarrestar en algo los efectos de la hipoxia a la que están sometidas las mujeres gestantes que resi-den en grandes altitudes de nuestro país.


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Importancia de la contaminacion alimentaria como causa de enfermedad diarreica en niños menores de cinco años

* Médico-Pediatra, Profesor Principal de Pediatría de la Facultad de Medicina “Hipólito Unanue” de la Universidad Nacional Federico Villarreal, Jefe de la Unidad de Rehidratación Oral y Coordinador de la UCI-AIEPI del Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima-Perú. E-mail: [email protected]

Dante Figueroa Quintanilla (*), et al.

Objetivo: Determinar las características de higiene y factores en la manipulación de alimen-tos que con mayor frecuencia se asocian a los casos de diarrea en niños menores de cinco años en Lima-Perú. Materiales y Métodos: El diseño correspondió a un estudio de casos y controles, comparando 80 niños con diarrea (casos) con 80 sin diarrea (controles), entre enero y junio de 2001. Se obtuvo la información por entrevista / cuestionario a las madres de estos niños y se procesó mediante el paquete estadístico SPSS versión 9.0. Resulta-dos: a) La disponibilidad de agua domiciliaria, el lavado de manos de la madre y el niño/a antes de la preparación, el consumo de alimentos y luego de ir al baño, la conservación de los alimentos refrigerados, el recalentamiento adecuado de alimentos antes de su con-sumo constituyeron importantes factores de protección; b) Entre los principales factores de riesgo han sido identificados: Las características de la vivienda, el hacinamiento, la falta de disponibilidad de agua domiciliaria durante todo el día, su conservación en recipientes inadecuados y destapados, el consumo de vegetales y frutas no lavadas y no cocidas, el recalentamiento inadecuado de los alimentos, la eliminación inadecuada de excretas y la presencia de contacto epidemiológico de adultos con diarrea. Conclusiones: Es factible revertir la mayoría de los factores de riesgo en la contaminación alimentaria demostrados en el presente estudio, fortaleciendo la consejería a las madres en la adopción de medidas de protección: Higiene personal, doméstica y ambiental, así como de la manipulación ade-cuada de los alimentos en su preparación, conservación y consumo.

Diarrea, Factores, Riesgo, Protección

Introducción

Las Enfermedades Diarreicas Agu-das (EDA) constituyen uno de los problemas de salud más serios que afrontan particularmente los paí-ses en vías de desarrollo, siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años de los paí-ses del tercer mundo(1). Así, se esti-ma que por esta causa se produce en este grupo entre 750 y 1000 millones de episodios diarreicos y alrededor de cinco millones de de-funciones anuales, esto es, unas 10 defunciones por minuto, situación dramática que difícilmente puede ser ocasionado por otro problema de salud(2).

En países en vías de desarrollo, gru-pos de investigadores de la OMS, han establecido la existencia de

factores de riesgo para la diarrea, entre los que destacan fundamen-talmente: La edad, malnutrición, inmunodeficiencia celular, destete precoz e introducción temprana de leches artificiales, infecciones previas y el uso injustificado de al-gunos medicamentos en la etapa aguda de la enfermedad diarrei-ca(3,4). Sin lugar a dudas, tras estas circunstancias existen factores so-cio ambientales y culturales, cuya correcta identificación posibilitaría en alguna medida la modificación y consiguiente reducción del riesgo.

El Perú no está exento de este pro-blema; siendo la diarrea, una de las tres primeras causas de mortalidad en menores de cinco años. Es de-cir, durante los dos primeros años de vida mueren debido a esta cau-sa 17 niños menores de cinco años

por día. En cuanto a morbilidad, los niños tienen en promedio, cuatro episodios de diarrea por año(5), so-bre todo los que viven en las áreas urbano-marginales de las ciudades de la costa, que tienen hasta 10 episodios de diarrea por año, por lo que pasan entre 15 y 20% de su tiempo enfermos por diarrea, inci-dencia que está dentro de las ma-yores del mundo(5).

Existen evidencias de que la conta-minación alimentaria y una inade-cuada cultura higiénica sanitaria están relacionadas con los aumen-tos de brotes de diarrea. En este contexto, uno de los estudios más completos fue efectuado en Atlan-ta por el Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC), mostró que las principales causas de contaminación alimen-

Resumen

Palabras Clave

258


taria fueron: La mala higiene personal, el empleo de temperaturas de refrigeración y de cocción inadecua-das, y la contaminación ambiental y de equipos(6,7,8).

Justificación del estudio

En nuestro país, así como en el resto de América lati-na, son escasos los estudios que describen la influen-cia de las condiciones sanitarias en la manipulación de los alimentos que consumen los niños menores de cinco años. De ahí que, identificar los factores que se asocian a episodios de diarrea, constituye una necesi-dad importante para poder adoptar medidas sanitarias eficaces que ayuden en la prevención de los episodios de diarrea aguda, que constituye una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad infantil en nuestro medio(9,10,11).

El objetivo del presente estudio es determinar las ca-racterísticas y factores en la manipulación de alimen-tos que con mayor frecuencia se asocian a los casos de Enfermedad Diarreica Aguda en niños menores de cinco años.


Diseño y objeto de estudio

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles en la Unidad de Rehidratación Oral del Instituto de Salud del Niño en Lima – Perú, entre enero y junio del 2001. Los casos se definieron como niños menores de cinco años que presentaron un episodio de diarrea y acudieron a la Unidad de Rehidratación Oral (URO) del Instituto de Salud del Niño (ISN); mientras que los controles fue-ron: niños sanos que no habían presentado episodios de diarrea en los últimos treinta días y fueron visitados en las cercanías de la vivienda de los casos. Los contro-les fueron seleccionados aleatoriamente y presentaron una edad equivalente a la de los casos.

El tamaño muestral

Se calculó sobre la base de un error del tipo I de 0,05 y un error del tipo II del 10% (0,10); con un P1 y P2 de 0,80 y 0,73 respectivamente(8). Con estos parámetros, se obtuvo una muestra mínima de 62 casos y 62 con-troles; sin embargo, para efectos del presente estudio dicha muestra fue ampliada a 80 casos y 80 contro-les.

Como definición de diarrea aguda se consideró la si-guiente: la emisión de tres o más deposiciones líquidas en las últimas 24 horas, acompañadas o no de sangre y cuya duración sea menor de 14 días.

Criterios de inclusión

Para los casos: niños menores de cinco años de am-bos sexos con episodios de diarrea, no asociadas a en-fermedades de inmunosupresión u otra condición de diarrea persistente, atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Para los controles: niños de la misma edad que los casos, que residen en un lugar cercano al del control y que no hayan presentado epi-sodios diarreicos en los últimos 30 días.

Criterios de exclusión

En el presente estudio se excluyeron a los niños que no tenían el consentimiento informado de sus padres.

Materiales

El instrumento de recolección de datos utilizado fue una ficha de entrevista validada previamente en un estudio piloto , Este instrumento se dividió en cuatro partes principales; la primera contiene variables independien-tes, tales como edad, sexo, domicilio, educación de los padres; la segunda parte contiene las características de la enfermedad, como tipo de diarrea, estado de hidra-tación y otros síntomas asociados; la tercera parte del instrumento evalúa variables referentes a la provisión de agua y prácticas de manipulación de alimentos; y la última parte está referida a las condiciones sanitarias y los hábitos de higiene.

Las encuestas fueron realizadas por estudiantes de medicina humana de la Universidad Nacional Federico Villarreal de Lima-Perú, previamente entrenados en el llenado de fichas con el fin de estandarizar la obtención de datos.

Análisis estadístico

Se efectuó a través de medidas de frecuencia; medi-das de tendencia central, tales como mediana y media. Los datos nominales fueron comparados a través del Chi-cuadrado Pearson. Para detectar la asociación de los diferentes factores de riesgo se utilizó el Odds Ratio (OR), con Intervalo de confianza (IC 95%) y se consideró como significancia estadística a un p < 0,05. Los datos obtenidos fueron procesados por el paquete estadísti-co SPSS versión 9.0 para Windows.

Las encuestas fueron realizadas a los padres, respetan-do las normas éticas internacionales, habiéndose con-sultado a cada padre o apoderado, si autorizaba que su hijo participe o no en el estudio; además, previamente se ofreció a cada familiar una breve charla en la cual fueron explicados los objetivos del estudio y los benefi-cios que se obtendrían con los resultados.

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Resultados

Tabla 1

Factores de contaminación alimentaria como causa de enfermedad diarreica en niños menores de cinco años

FactoresCasosN/%

ControlesN/%

P OR IC

1. Nivel educativo de la madreSi SuperiorNo Superior

28/3552/65

14/17,566/82,5

<0,05 95%

2. Localización de la Vivienda

UrbanoRural

64/8016/20

64/8016/20

>0,05>0,05

1,0491,049

95%

3.Hacinamiento >3 pers/hab. 25/31,2 13/15,5 0,025 1,68 95%

4. No disponibilidad de agua Domiciliaria 47/58,8 33/41,21 <0,05 95%

5. Hierven el agua antes de consumir 23/28 57/71,4 <0,05 95%

6. Tipo de recipiente usadoPlásticoLataCaño

31/38,651/63,244/55,6

49/61,429/36,836/44,4

<0,005<0,005<0,005

95%

7. Almacenan los alimentos crudos y cocidos en el mismo lugar

47/59,3 33/40,7 =0,025 95%

8. Utensilios en condiciones inadecuadas de higiene

47/59,1 32/40 =0,005 95%

9. Lugar donde se guardan los alimentosRefrigerad.Temp.Amb.

63/46,743/54,7

43/53,337/46,3

<0,05<0,05

95%

10. No se lavan los alimentos crudos antes de su consumo

53/66,7 27/33,3 <0,005 95%

11. Se recalientan los alimentos antes de consumo

41/50,8 39/49,2 >0,05 95%

12. Condiciones generales del área de preparación de alimentos

Adecuadas 21/26,3 59/73,7 =0,002 95%

13. Disposición de excretasBañoLetrinaPozo Negro

39/48,936/45,5

60/75

41/5144/54,5

20/25

>0,05>0,05

<0,00595%

14. No hábito de lavado de manos MadreNiña/o

53/66,762/77,8

27/33,318/22,2

<0,005<0,005

95%

15. Contacto epidemiológico de adultos con diarrea

35/43,75 12/15 <0,05 95%

Figura 1

Hacinamiento

Figura 2

Tipo de abastecimiento de agua en casos y controles

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Figura 3

Disponibilidad de agua intradomiciliaria

Figura 4

Modo de conservación de alimentos cruzados hasta su elaboración o consumo de casos (n=80) y controles (n=80)

Figura 5

Se recalienta los alimentos antes de su consumo: casos (n=80) y controles (n=80)

Figura 6

Disposición de las excretas en casos (n=80) y controles (n=80)

Figura 7

No habitos de higiene personal de los niños: casos y controles

La distribución de los casos estudiados según sexo fue la siguiente: 43 (53,75%) varones y 37 (46,25%) mujeres; mientras que en los controles fue: 35 (43,8%) varones y 45 (56,3%) mujeres (p>0,05). La edad promedio de los casos fue de 14 meses, con un recorrido intercuartílico entre 10 y 22,75 meses. La edad promedio de los con-troles fue de 16 meses, con un recorrido intercuartílico entre 12 y 24 meses.

De acuerdo al estado de hidratación de los niños con diarrea (casos): 73 (91,25%), no presentaron signos de deshidratación; 6 (7,5%) tuvieron algún grado de deshi-dratación y 1 (25%) presentó deshidratación severa.

Evaluando los síntomas adicionales que presentaron los casos se halló que 31 (38,75%) presentaron vómitos; 7 (8,75%) presentaron fiebre; 17 (21,25%) tuvieron vómi-tos y fiebre; 1 (1,25%) presentó calambres; y 24 (30%) no presentaron otros síntomas.

Evaluando los factores que podrían influir en la ocurren-cia de casos de diarrea: Acerca del nivel de educativo de las madres: Con estudios superiores 28 (35%) madres de los casos y 14 (17,5%) de los controles (p<0,05); mientras que las que no tenían estudios superiores fue-

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ron: 52 (65%) madres de los casos y 66 (82,5%) de los controles.

En cuanto a localización urbana o rural de las vivien-das de los casos y controles: 64 (80%) de urbanos vs. 16 (20%) de rurales, siendo el Odds ratio de 1,049 con un IC=95%, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio. El hacina-miento, definido como la presencia de tres o más per-sonas por habitación ha sido: 25 (31,2%) vs. 13 (15,5%): p=0,025%, OR= 1,68 y el IC=95%.

Acerca del abastecimiento de agua de red: 51 (63,8%) vs 68 (85,0%): p<0,005; agua de pozo: 21 (26,3%) vs siete (8,8%): p<0,005. Hierven el agua antes de consumir: 23 (28%) vs 57 (71,4%): p<0,05. La no disponibilidad de agua domiciliaria: 47 (58,8%) vs 33 (41,21%): p< 0,05. De acuerdo al tipo de recipiente usado para almace-nar el agua de consumo: en recipientes de plástico: 31 (38,6%) vs 49 (61,4%): p<0,005; en recipientes de lata: 51 (63,2%) vs 29 (36,8%): p<0,005; directamente del caño: 44 (55,6%) vs 36 (44,4%): p<0,005. Se almacenan los alimentos crudos y cocidos en el mismo lugar: 47 (59,3%) vs 33 (40,7%): p=0,025).

Los utensilios de cocina se hallaron en condiciones in-adecuadas de higiene: 47 (59,1%) vs 32 (40%): p=0,005. El lugar donde se guardan los alimentos hasta el mo-mento de su elaboración y consumo: En refrigeradora: 63 (46,7%) vs 43 (53,3%): p<0,005; y a temperatura ambiente: 43 (54,7%) vs 37 (46,3%). No se lavan los ali-mentos crudos antes de su consumo: 53 (66,7%) vs 27 (33,3%): p<0,005. Se recalientan los alimentos antes de su consumo: 41(50,8%) vs 39 (49,2%). Las condiciones generales del área de preparación de alimentos fueron adecuadas: 21 (26,3%) vs 59 (73,7%): p=0,002.

La disposición de las excretas: Uso de baño: 39 (48,9%) vs 41 (51%); letrina: 36 (45,5%) vs 44 (54,5%); pozo ne-gro: 60 (75%) vs 20 (25,0%): p<0,005.

No-hábito materno de lavado de manos antes de pre-parar los alimentos y durante su administración: 53 (66,7%) vs 27 (33,3%): p<0,005. No hábitos de higie-ne personal de los niños: 62 (77,8%) vs 18 (22,2%): p<0,005; y la presencia de contacto epidemiológico de adultos con diarrea fue: 35 (43,75%) vs 12 (15%): p<0,005. Estas fueron las características relevantes en la población de casos y controles estudiados.

Discusión

Luego de los análisis estadísticos de los datos obtenidos, se encuentra que existen evidencias de que la contami-nación alimentaria y el estilo de una cultura de higiene

y sanitaria inadecuadas están relacionadas con la alta incidencia de diarrea infantil en nuestro medio. Existen diversos estudios efectuados por otros autores, en los cuales se demuestra que las principales causas de con-taminación alimentaria son: la mala higiene personal, la cocción inadecuada de alimentos, y la contaminación ambiental y equipos, la calidad de la materia prima, el entrecruzamiento entre los productos crudos y los listos para consumo, la cocción insuficiente, la conservación de los alimentos a temperaturas inadecuadas, el tiempo prolongado entre la elaboración y el consumo, falta de higiene en la elaboración del alimento, la presencia de vectores, etc. Los factores señalados, favorecen la mul-tiplicación y mantenimiento de los microorganismos en los alimentos causantes de la diarrea aguda(6,7,8).

En nuestro país, así como en el resto de América latina, son escasos los estudios que describen la influencia de las condiciones sanitarias en la manipulación de los ali-mentos que consumen los niños menores de cinco años. De ahí que, identificar los factores que se asocian a epi-sodios de diarrea, constituye una necesidad para poder adoptar medidas sanitarias eficaces que ayuden en la prevención de los episodios de diarrea aguda, que como se sabe constituye una de las causas de mayor morbili-dad y mortalidad infantil en nuestro medio(9,10,11).

De acuerdo a los datos obtenidos en el presente estu-dio, se corrobora que los niños mayores de seis meses que no están recibiendo lactancia materna exclusiva, tienen mayor riesgo de enfermarse de diarrea, lo que evidencia el efecto protector de la lactancia materna, que retrasa la aparición de estos episodios hasta al me-nos el segundo semestre(4,12).. El aumento de episodios de diarrea después de los seis meses de edad, se de-bería posiblemente a que en este período se inicia el destete; de esta forma los niños, que aún no cuentan con defensas desarrolladas, son expuestos a alimentos que tienen algún tipo de contaminación(12).

La distribución porcentual por sexo en los casos fue: varones: 43/53,75% y mujeres 37/46,25%.

En cuanto a las características clínicas de los casos: Alre-dedor del 40% presentaron además de diarrea, vómitos; y más del 20% presentaron fiebre. En cuanto al estado de hidratación: 72 (90%) no presentaron signos clínicos de deshidratación, siete niños (9%) presentaron signos clínicos de deshidratación y 0,8 (1%) tuvo signos clíni-cos de deshidratación severa. 77 (96,5%), presentaron diarrea acuosa y tres (3,5%) diarrea disentérica. Estos resultados son concordantes a estudios previos(12).

Con relación al nivel educativo de la madre y los casos de diarrea, tuvimos un hallazgo curioso, encontrándose

262


que estos niños tuvieron mayor frecuencia de diarreas que los hijos de madres que no tienen nivel superior de estudios. Se podría inferir que este fenómeno podría de-berse a que las madres con nivel superior de estudios ge-neralmente salen a trabajar y dejan a otras personas con menor grado de instrucción al cuidado de los niños.

La diferencia significativa encontrada, en cuanto al tipo de abastecimiento de agua entre los casos y los con-troles, evidencia la importancia que tiene la calidad de agua de consumo y su relación con la frecuencia de enfermedades diarreicas(14); así, sólo: 51 (63,75%) de los casos tenían un suministro de agua por red; mientras que 68 (85%) de los controles disponían de este servi-cio; esto demuestra que la forma menos riesgosa y, por ende, menos contaminada de utilizar el agua para el consumo es por el suministro de red.

De igual modo, se evidenció la posible conexión que pueda tener el abastecimiento de agua por pozos y/o acequias con agua contaminada. Aunque, no resultó significativo el análisis referente a la disponibilidad de agua en el interior de la vivienda, la gran mayoría: 66 (82,5%) de los controles frente a 60 (75%) de los casos poseían este servicio al interior de sus hogares; la dispo-nibilidad de agua intra domiciliaria evita en gran medida el riesgo de contaminación del agua con enteropatóge-nos durante su transporte desde los centros de acopio. Otro hallazgo relevante en el presente estudio fue que en el grupo de casos hubo mayor frecuencia de contac-to epidemiológico de adultos con diarrea

Sin lugar a dudas, los hallazgos del presente estudio serán contributorios para la toma de decisiones en el fortalecimiento de las actividades preventivo-promo-cionales por parte del personal de salud a través de la consejería durante la Atención Integrada de las Enfer-medades Prevalentes de la Infancia.

Conclusiones y Recomendaciones

1. La disponibilidad de agua domiciliaria, el lavado de manos de la madre y el niño/a antes de la prepara-ción, consumo de alimentos y luego de ir al baño, la conservación de los alimentos refrigerados, el recalentamiento adecuado de alimentos antes de su consumo constituyeron importantes factores de protección.

2. El nivel educativo de la madre, las características de la vivienda, el hacinamiento, la no disponibilidad de agua domiciliaria durante todo el día, su conser-vación en recipientes inadecuados y destapados, el consumo de vegetales y frutas no lavadas y no cocidos, el recalentamiento inadecuado de los ali-

mentos, la eliminación inadecuada de excretas y basuras, la presencia de contacto epidemiológico de adultos con diarrea son factores de riesgo.

3. Es factible revertir la mayoría de los factores de ries-go en la contaminación alimentaria demostrados en el presente estudio, fortaleciendo la consejería a las madres en la adopción de medidas de protección: Higiene personal, doméstica y ambiental, así como de la manipulación adecuada de los alimentos en su preparación, conservación y consumo.

Estudiantes participantes

Fidel Barrantes Ramírez, Sara Ramos Vizcarra, Giancarlo Átoc Amaro, Myriam Pichiule Castañeda, Juan Lores Romero, Neme Vega Vásquez, Ángela Magallanes Cajahuanca, Fernando Villanueva Pérez, Mónica Torres Marín, Alberto Montenegro Flores, Manuel Rueda Camana. Estudiantes de Medicina, Facultad de Medicina “Hipólito Unanue”, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima-Perú.

Agradecimientos:

A los alumnos de la Sociedad de Estudiantes de Medici-na de Villarreal (SOCEMVI)/Facultad de Medicina “Hipó-lito Unanue” de la Universidad Nacional Federico Villa-rreal, Lima-Perú. De manera muy especial expresamos nuestra gratitud a la Dra. Marie Andree Diouf y al Dr. Miguel Dávila /Organización Panamericana de la Salud, por su invalorable apoyo para la ejecución del Proyecto de Investigación.


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Subregistro de muertes fetales y neonatales en registros civiles con respecto a 11 hospitales de Lima y Callao, año 2003

* Departamento de Pediatría - Clínica San Pablo Sede Norte. Primer Puesto en el Congreso Peruano de Pediatría-Trujillo,2004.

Dra. Luisa Sacieta Carbajo*, Dra. Nora de las Mercedes Espíritu Salazar*, Dra. Lilian Pantoja Sánchez*, Dra. María Julia Pajares Bocanegra*, Dra. Makell Adelma Atachagua Sánchez*.

Objetivo:Conocer la magnitud del subregistro de la mortalidad fetal y neonatal en los Re-gistros Civiles con respecto a 11 Hospitales de Lima y Callao. Materaiales y Métodos: Se evalúa el registro de muertes fetales y neonatales en Registros Civiles correspondientes a 11 Hospitales de Lima y Callao. Estudio descriptivo – retrospectivo: Se utiliza ficha para recolección de datos (validada) y formato para el cotejo. Resultados: Se encuentra subre-gistro de muertes fetales (MF) entre 9% (Municipalidad de Pueblo Libre-Hospital Santa Rosa), hasta 100% (Municipalidad San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). El subregistro de muertes neonatales precoces (MNP) oscila entre 22,6% (Municipalidad de Comas – Hos-pital Sergio Bernales) y 89,15% (Municipalidad San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). Para mortalidad neonatal tardía (MNT) el rango de subregistro varía entre 27,27% (Municipalidad de Pueblo Libre – Hospital Santa Rosa) y 66,6% (Municipalidad San Martín de Porras (Hospital Cayetano Heredia). El Hospital San José registra la mortalidad neonatal (MN) sin diferenciar componentes. La Municipalidad de Carmen de la Legua – Hospital San José, subregistra 25% de MN. Se encuentra mayor registro de MF y MN en: Municipalidad de Lima Metropolitana respecto al Hospital San Bartolomé (MF 11,11%, MPN 17,5%, MNT 10%); en la Municipalidad de El Agustino respecto al Hospital Hipólito Unanue (MF 10,7%, MNP 66,6% MNT 115%), y en la Municipalidad de Comas con relación al Hospital Sergio Bernales (MNT 7%). Conclusiones y Recomendaciones: Existe subregistro importante de MF y MN en los Registros Civiles. Siendo estos, fuente de datos oficiales para estimación de indicadores y para la toma de decisiones, se recomienda que los certificados emitidos por los Hospitales se remitan directamente a las respectivas Municipalidades. La mayor mortalidad encontrada en algunas Municipalidades puede deberse a mayor subregistro en los Hospitales. Además, se sugiere implementar un Sistema de Registro de Muertes Fetales y Neonatales.

Subregistro, mortalidad perinatal

Introducción

Las estadísticas aplicadas a las cien-cias médicas aparecen muy rudi-mentariamente desde los días del Renacimiento. Desde la antigüe-dad se recogían números de casos sin agruparlos sistemáticamente. Las estadísticas adquieren valor desde el momento en que dejan de ser puramente una descripción y comienzan a copilarse y analizar-se comenzando a presentarse los resultados de morbilidad, natali-dad y mortalidad en relación a la población. Esto es el inicio de las llamadas estadísticas vitales(1).

La estadística interviene en todas las etapas del proceso administra-

tivo, fundamentalmente en el pro-ceso de planificación, y en la toma de decisiones. Una decisión será óptima solo si está fundamentada sobre la base de una información completa y fidedigna. Es por ello que no basta con tener un sistema de información, sino también es necesario garantizar la calidad de los datos que se ofrecen.

Contar los nacimientos y las defun-ciones, son funciones básicas de los sistemas de Registros Civiles, que permiten a quienes trabajan en el sector salud, responder a las necesidades de las comunidades; y también conocer la magnitud de la carga que tienen los servicios. Para

quienes manejan programas, este conteo se traduce en información, cuando a partir de ellos se calculan indicadores y se comparan y ana-lizan.

Los organismos y las instituciones de salud consideran la mortalidad perinatal como un indicador fide-digno del desarrollo social de un país, de la salud de su población y de la calidad de los servicios de sa-lud, de allí su importancia(1,2).

Desde mucho tiempo atrás ha sido preocupación de organismos internacionales como la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y diversas instituciones

Resumen

Palabras Clave

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nacionales dedicadas a los cuidados de la salud, vigilar y evaluar el comportamiento de la mortalidad perinatal mediante el análisis de sus dos componentes: la mor-talidad fetal tardía y la mortalidad neonatal precoz, así como la tendencia en el tiempo de cada una de és-tas(3,4).

El éxito obtenido en la disminución de la mortalidad peri-natal refleja el nivel alcanzado en los cuidados obstétricos y pediátricos, así como la eficacia de las medidas sociales en general, y de las acciones de salud pública en parti-cular. Es así como constituye un indicador capital para la determinación de una política sanitaria adecuada(5).

Sin embargo, las muertes fetales, el nacimiento y muer-te de los recién nacidos, son con frecuencia subestima-dos aún en países desarrollados, generándose con fre-cuencia y por diferentes razones, subregistro de estos eventos vitales.

El Banco Mundial estima que el número de muertes neonatales está subestimado. En los cálculos de la tasa de mortalidad perinatal, basados en las estimaciones de la OMS realizadas en 1996, se asume que el 40% de las muertes fetales y neonatales no son reportadas(6). La revisión de la literatura y el análisis de las estadísti-cas reportadas sugieren que aproximadamente el 60% de las tasas de mortalidad perinatal se subregistran, y posiblemente hasta el 50% en los países con las tasas más elevadas de mortalidad(7,8,9). Por lo tanto, debemos considerar que el número de muertes perinatales son considerablemente más elevadas que los 7,6 millones por año estimadas para el año 1966 por la OMS.

Antecedentes

La presencia de barreras socioculturales, barreras en el Sistema de Salud y de los Registros Civiles atentan con-tra un buen sistema de registro de estas estadísticas vitales.

A. Barreras Socio culturales

Dentro de las barreras socio culturales tenemos:

No percibir las muertes fetales o neonatales como un problema, lo que generalmente se relaciona con creencias y prácticas socioculturales, que incluyen el aislamiento de la mujer y el recién nacido en sus hogares.

Aceptar las muertes neonatales como normales.

No considerar al recién nacido como una persona.

El registro de eventos o acopio de datos no es consi-derado una prioridad en sociedades tradicionales y si

el neonato fallece se suele ver como un hecho sin im-portancia(10).

Algunos grupos étnicos del oeste de África no ponen nombre a los niños, hasta que cumplen los 40 días, lo cual puede ser una estrategia usada para encubrir las altas tasas de mortalidad neonatal, las más elevadas del mundo(8,11).

B. Barreras en el sistema de salud y registros civiles

Las barreras del sistema de salud incluyen la falta de in-terés del personal para registrar los datos, o la selección de estos cuando consideran que el bebé no sobrevivirá. Aún cuando el evento se registre, la confusión en las definiciones puede alterar la información(12). Inclusive, en establecimientos con cuidados neonatales avan-zados, tanto neonatólogos como obstetras tienden a subestimar las oportunidades de vida de los prematu-ros y así se reduce el nivel de cuidados ofrecidos a la madre y al neonato(13).

En los establecimientos de salud el registro de datos se ve influenciado por dos factores: peso al nacer y la edad del recién nacido al morir. Cuanto menos pesa el recién nacido, es menos probable que su nacimiento y muerte sean registrados. Esto es cierto aún en países industria-lizados(14). Con relación a la edad al morir, las muertes fetales son las que menos se registran(8), y las muertes neonatales precoces se registran menos que las muertes infantiles. En algunos países no se registran los nacimien-tos hasta que hayan cumplido las 24 horas, práctica que reduce la tasa de mortalidad neonatal en 40 %(15).

Durante el año 1983, se estudió la confiabilidad de la mortalidad perinatal, registrada en la Base de Datos de los Países Bajos (LVR). Ese año fue posible comparar el registro de prematuros en la LVR y el de los mismos niños registrados por los pediatras en la base de da-tos del Proyecto para Prematuros y Pequeños para la Edad Gestacional de los Países Bajos (POPS). La compa-ración de ambas bases de datos se realizó con un sim-ple procedimiento de cotejo. En la Base de Datos LVR se encontró 30 % menos de mortalidad ocurridos en prematuros menores de una semana, lo cual significaba que el 10 % de la mortalidad perinatal no había sido registrada, debido a la falta de costumbre de registrar datos de muertes tardías. Recomendaron interpretar con precaución la base de datos LVR, mientras no fuera posible cotejar los datos de obstetricia con el Registro Nacional de Neonatología(16).

En Francia, los requisitos para llenar un certificado de nacimiento (igual o mayor de 180 días de embarazo y vitalidad al momento del registro) para las estadís-

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ticas nacionales, son diferentes a los que recomienda la OMS (igual o mayor de 500 g). Se compararon el nú-mero de muertes fetales y neonatales ocurridas en el Nord-Pas de la Región de Calais provenientes de dos fuentes diferentes en los años 1998-1999. Las fuentes fueron las estadísticas vitales provenientes de INSEE y los datos tomados de los hospitales según los criterios recomendados por la OMS. De 808 muertes neonatales identificadas por la investigación, 305 (37,7%) fueron ignoradas o no clasificadas en las mismas categorías por los registros de estadísticas vitales; 230 niños, in-cluyendo 29 nacidos vivos no fueron registrados y 75 nacidos vivos fueron registrados como natimuertos. La disparidad en las definiciones entre el INSEE y la OMS tiene serias consecuencias: INSEE sub registra el 28 % de la mortalidad perinatal, en comparación con lo que registra la OMS. Este hallazgo pone de manifiesto la ne-cesidad de cambiar los criterios legales para el registro de nacimientos(17).

En una evaluación de las estadísticas nacionales de mortalidad perinatal realizadas en nueve hospitales de maternidad de Hainaut, Bélgica (total de nacimientos: 7.862), se encontró un registro adecuado en el 86% de muertes perinatales. El subregistro ocurrió especial-mente en neonatos de bajo peso al nacer(18).

Además de la falta de datos, confusión en las definicio-nes y terminología, pobre registro de pesos al nacer; la calidad de los datos existentes se ve comprometida por la dificultad para atribuir causa de muerte.

El año 1991 Gourbin G., del Instituto de Demografía de la Universidad de Lovaina, Bélgica, realizó un estudio so-bre las definiciones legal y administrativa de los eventos vitales (nacidos vivos y natimuertos) en 27 países euro-peos. Se discute el impacto que tiene el uso de diferen-tes definiciones cuando se comparan estadistas vitales en el tiempo en diferentes países. Este hecho se ilustra discutiendo algunas de las irregularidades encontradas en los datos publicados (ejemplo: edad al fallecimien-to en diferentes países europeos, y la tendencia de la mortalidad infantil o de los natimuertos en países selec-cionados). Consideran que hacer el análisis del sistema de registro de eventos vitales es crucial para producir datos estandarizados de mortalidad perinatal, que sa-tisfagan las recomendaciones de la OMS para realizar comparaciones internacionales(21).

En Holanda, en un estudio realizado por el Departa-mento de Reproducción y Neonatología encontraron sub registro dependiendo de la fuente de muertes pe-rinatales y natales. En los registros civiles el subregistro fue poco menos de 1,2 de las muertes perinatales por 1.000 nacidos vivos, y fue más evidente en los recién

nacidos inmaduros. Este estudio vincula la información de los registros profesionales de obstetrices, obstetras y pediatras que contenían información perinatal deta-llada. Al vincular y extrapolar estos datos se generó una base de datos representativa de todos los nacimientos y de los cuales se pueden calcular tasas específicas de mortalidad perinatal por edad gestacional. La confia-bilidad de esta tasa de mortalidad calculada fue esta-blecida por comparación con la tasa derivada de los registros civiles nacionales. El estudio demostró que la combinación de diferentes registros profesionales pue-de generar una base de datos más confiable, conte-niendo información perinatal detallada(22).

Con respecto a la gran diferencia entre las tasas de mortalidad infantil reportada en países industrializados, se plantea hipótesis de que es debido a un sub registro de niños que se encuentran en el límite de la viabili-dad (menor de 750 gramos al nacer), o a la clasificación como natimuertos contra nacidos vivos(23).

En Brasil se realizó un estudio con la intención de inves-tigar la posibilidad de usar un Sistema de Información Hospitalario Brasilero, como fuente alternativa de infor-mación para las tasas de mortalidad fetal y neonatal por grupos de edad. El resultado sugirió que la metodología propuesta podía contribuir al análisis en el tiempo y en el espacio de las tasas de mortalidad fetal y neonatal en Brasil en los últimos años, ya que los datos de registro de muertes en la mayoría de estados son menos minuciosos que aquellos del Sistema de Información Hospitalario(24).

Mosquera en su estudio realizado en Asturias, Espa-ña, en un período de cinco años (1896-90) en la que comparó los datos oficiales con la fuente de múltiples hospitales, encontró un sub registro de muerte perina-tal del 35%, 45,5% para la muerte fetal y 22,5% para la muerte neonatal temprana, que ocurría en las primeras 24 horas(26).

Una de las mayores barreras que impiden conocer el número de muertes fetales y neonatales, es la fal-ta de datos, hecho que afecta la toma de decisiones para mejorar la sobrevida de los recién nacidos. Gene-ralmente tanto la cantidad como la calidad de datos son insuficientes y poco confiables. En muchos países subdesarrollados, desconocer las cifras reales provocan falta de interés para la intervención, permitiendo que el problema continúe.

Con respecto a las barreras en los registros civiles, en la mayoría de países en vías de desarrollo, la responsa-bilidad de inscribir a los niños en el Registro Civil recae sobre los familiares de la madre. El acceso y la decisión para hacer la inscripción, se ven influenciadas ya sea

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por el costo o pérdida de tiempo al viajar a una locali-dad vecina y tener que esperar para hacer el registro(19). Las familias no perciben los beneficios del registro.

Aproximadamente dos tercios (66%) de los nacimientos que ocurren en el mundo se registran, sin embargo hay grandes variaciones regionales. Los países con tasas más altas de mortalidad neonatal son los que generalmente tienen las menores tasas de registros vitales(20).

En Tailandia, no obstante no existir unidades de cuidados intensivos ampliamente disponibles, se reportaba una tasa nacional de mortalidad perinatal de 3,2 por mil nacidos vi-vos, cifra menor a la de muchos países desarrollados. Se realizó un estudio en una provincia con 80.000 habitantes, y se encontró que no se registraban las muertes fetales ni las neonatales precoces. Tampoco las muertes fetales, neonatales, precoces e infantiles tenían registro de naci-miento. Por tanto estos niños no fueron incluidos en el denominador (como natimuertos o nacidos vivos) para el cálculo de las tasas regionales de mortalidad perinatal e infantil. La mayoría de estas muertes ocurrieron en domi-cilios. Las familias no dieron importancia al registro y no existían incentivos para promoverlo.

Una evaluación de registros vitales como fuente de da-tos de mortalidad infantil realizada en Camerún 1991, encuentra que la cobertura de registro fue 62 % para na-cimientos y 4% para muertes infantiles. La razón reporta-da con mayor frecuencia para no registrar fue la falta de dinero y de tiempo y el procedimiento complicado del registro. Para las muertes infantiles fue la falta de cono-cimiento y la no percepción de beneficio. Ellos sugieren que un mecanismo que use a las instituciones médicas puede sustancialmente incrementar la cobertura de re-gistro para los nacimientos y muertes infantiles(25).

C. Implementación de políticas y programas

La mortalidad neonatal ha sido con frecuencia pasada por alto en la implementación de políticas y programas. Por ejemplo, la mortalidad neonatal rara vez es incluida en la relación de las principales causas de muerte, no obstante que el Banco Mundial estima que contribuyen con aproximadamente un 7% a la mortalidad general. La magnitud de este problema puede ser puesta en perspectiva considerando que la mortalidad neonatal excede la carga que representan la malaria e infeccio-nes inmunoprevenibles, a la mortalidad general(27).

El análisis causal de las defunciones infantiles en nues-tro país muestra que se siguen produciendo miles de fallecimientos infantiles por causas evitables. Estos se estiman anualmente en más de 19.000 (año 2000), de los cuales 8.000 ocurren durante la primera semana de vida y más de la mitad (55%) durante el primer mes,

proporción −esta última− que se mantiene desde hace dos décadas(28).

En la ENDES 2000 se recolectó información sobre mor-tinatos a partir de enero de 1995 y se calculó la morta-lidad perinatal como la suma de los nacidos muertos y muertes neonatales tempranas dividida por los emba-razos de siete o más meses de duración, ésta fue de 23 defunciones por mil embarazos de siete o más meses de duración(29).

Según el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) en su informe de noviem-bre de 2002, el Perú da como reporte de mortalidad perinatal el del año 2005, como de 35 por mil nacidos vivos, que es mucho menor que el que reportan otros países. Argentina reporta para el año 2000 una tasa de 30 por 1.000, México de 40 por 1.000, Paraguay de 40 por 1.000 y Brasil según reporte de 1999, de 29 por 1.000(30) y si tomamos en cuenta el reporte del ENDES 2000 de 23 por 1.000, podríamos suponer que real-mente estamos muy bien en salud perinatal.

La tasa de mortalidad perinatal oficial en el Perú, es ela-borada en base a la información de registros civiles, por eso es importante evaluar si el flujo de información que se genera en un buen porcentaje en los centros mater-no - infantiles llega óptimamente a registros civiles ya que las políticas de salud que se implementen van a ser formuladas en base a estos datos.

Objetivo General

Considerando la importancia que tiene disponer de información veraz, confiable y oportuna, se planteó realizar la evaluación del registro de muertes fetales y neonatales del año 2003 en 11 hospitales de Lima y Ca-llao que tienen Servicio de Neonatología y son los que concentran el mayor numero de nacimientos en Lima y Callao (Dos de Mayo, Hipólito Unanue, San Bartolomé, Arzobispo Loayza, Santa Rosa, Cayetano Heredia, Daniel Alcides Carrión, Sergio Bernales, San José del Callao, María Auxiliadora e Instituto Especializado Materno Pe-rinatal) y cotejar con los datos de los registros civiles.


Es un estudio descriptivo – retrospectivo. Se utilizó una ficha para recolección de datos y un formato para co-tejar los registros de los hospitales con sus respectivas municipalidades, ambos instrumentos se sometieron a validación de expertos, y a una prueba piloto. El gold estándar para las muertes fetales y neonatales fueron los registros de los servicios de obstetricia y neonatolo-gía, respectivamente.

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Resultados

Figura 1

Subregistro de Muertes Fetales en Registros Civiles correspondientes a nueve* Hospitales de Lima y Callao - 2003

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (10,7%) y San Bartolomé (11,11%).

Figura 2

Subregistro de Muertes Neonatales Precoces en Registros Civiles correspondientes a ocho* Hospitales de Lima y

Callao - 2003

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (66 %) y San Bartolomé (17.5 %). En el Hospital San José no se separan las muertes neonatales precoces de las tardías.

Figura 3

Subregistro de Muertes Neonatales Tardías en Registros Civiles correspondientes a siete Hospitales de Lima y Callao - 2003

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (28 %), San Bartolomé (10 %) y S. Bernales (7,1%). En el Hos-pital San José no se separan las muertes neonatales precoces de las tar-días.

Discusión

Al evaluar el Registro de Muertes Fetales y Neonatales en Registros Civiles correspondientes a 11 Hospitales de Lima y Callao, se encontró subregistro de muertes fetales (MF) desde 9% (Municipalidad de Pueblo Libre (Hospital Santa Rosa), hasta 100% (Municipalidad de San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). Los resul-tados del resto de los hospitales comparados con el re-gistro de la Municipalidad correspondiente fueron: Hos-pital San José – Municipalidad de Carmen de la Legua: 86,9%; Hospital MarÍa Auxiliadora – Municipalidad de San Juan de Miraflores: 86,39% (en esta municipalidad no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); Hospital Arzobispo Loayza – Municipalidad de Lima: 74,41%; Hospital Dos de Mayo – Municipalidad de Lima: 66,6%; Hospital Daniel Alcides Carrión – Municipalidad de Bellavista: 65,62%; IEMAPE – Municipalidad de Lima: 49,35%; Hospital Sergio Ber-nales – Municipalidad de Comas: 28,57%; Hospital San Bartolomé – Municipalidad de Lima: +11,11% (no se pudo precisar si hay subregistro, porque no se revisa-ron los certificados de defunción directamente, ya que la información que brinda la Municipalidad de Lima es informatizada); Hospital Hipólito Unanue – Municipio de El Agustino: +10,7% (información tomada directamen-te del certificado).

El subregistro de Muertes Neonatales Precoces (MNP) oscila entre 22,6% (Municipalidad de Comas – Hospital Sergio Bernales) y 89,25% (Municipalidad San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). En el resto de los hospitales se encontró los siguientes resultados: IEMAPE – Municipalidad de Lima: 69,79%; Hospital Daniel Alcides Carrión – Municipalidad Bellavista: 64,86%; Hospital María Auxiliadora – Municipalidad de San Juan de Miraflores: 63,44% (no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); Hospital Dos de Mayo – Municipalidad de Lima: 60%; Hospital Arzobispo Loayza – Municipalidad de Lima: 28,57%; Hospital Sergio Bernales – Municipalidad de Comas: 22,6%; Hospital Santa Rosa – Municipalidad de Pueblo Libre: 38,70%; Hospital Hipólito Unanue – Municipalidad de El Agustino: +66% (dicho registro civil consigna mayor número de muertes fetales y neonatales con certificados emitidos por el Hospital, información obtenida directamente del certificado); Hospital San Bartolomé – Municipalidad de Lima: +17,5% (no se revisaron los certificados de defunción directamente, la información que brinda la Municipalidad de Lima es informatizada). En el caso del Hospital San José – Municipalidad de Carmen de la Legua, no se pudo calcular la mortalidad neonatal por componentes, puesto que el Servicio de Neonatología no lo tiene diferenciado, el subregistro de mortalidad neonatal es de 25%.

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El rango encontrado de subregistro para mortalidad neonatal tardía (MNT) es 27,27% (Municipalidad de Pueblo Libre – Hospital Santa Rosa) y 66,6% (Munici-palidad de San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). El resto de los hospitales tuvo el siguiente subregistro: Hospital Daniel Alcides Carrión – Municipa-lidad de Bellavista: 64,28%; Hospital María Auxiliadora – Municipalidad de San Juan de Miraflores: 64,2% (no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); IEMAPE – Municipalidad de Lima: 51,35%; Hospital Arzobispo Loayza – Municipa-lidad de Lima: 40%; Hospital Dos de Mayo – Municipali-dad de Lima: 33,3%; Hospital Sergio Bernales – Munici-palidad de Comas: +7,1% (se revisaron los certificados de defunción emitidos por el hospital); Hospital San Bartolomé – Municipalidad de Lima: +10% (según in-formación informatizada de la Municipalidad de Lima). En el Hospital Hipólito Unanue – Municipalidad de El Agustino: +28% (información tomada directamente del certificado).

Análisis

La existencia de un subregistro importante de muertes fetales y neonatales en los Registros Civiles, con respec-to a la mayoría de Hospitales estudiados, nos obliga a plantear un Sistema de Registro de Mortalidad Perina-tal. Es importante que tengamos datos confiables, no solo para definir el problema, sino también para esco-ger la intervención adecuada y evaluar su efectividad. Del presente trabajo se desprende una pregunta casi obligada: si esto sucede en Lima, que es la capital del Perú, ¿qué sucederá en las zonas distantes de la sierra y selva de nuestra patria?

Identificar las tendencias e impacto de la mortalidad alrededor del nacimiento es información fundamental para nuestros funcionarios, jefes de departamento y de servicio en el área de salud, ya que les permitirá contar con información necesaria para una mejor planeación de los servicios asistenciales materno-infantil.

La mortalidad perinatal va a reflejar el nivel que hemos alcanzado en los cuidados obstétricos y pediátricos que brindamos, y constituye un indicador capital para la de-terminación de una política sanitaria adecuada, motivo por el cual es imprescindible contar con datos reales de este indicador.

Conclusiones

Existe subregistro importante de muertes fetales y neo-natales en los registros civiles, con respecto a la mayoría de hospitales estudiados, siendo esta mayor para mor-talidad fetal que para la neonatal.

El mayor registro encontrado en algunas Municipalida-des, puede deberse a subregistro en los Hospitales.

Recomendaciones

Siendo los datos de muerte fetal y neonatal de los registros civiles, fuente oficial para el Sector Salud, se recomienda:

Remitir copia de los certificados de defunción di-rectamente de los hospitales a los registros civiles.

Implementar un Sistema de Registro de muertes fe-tales y neonatales; y estandarizar los datos de mor-talidad perinatal.

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Factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de los niños menores de tres años de edad en comunidades pobres de la provincia de Satipo, 2002Dra. Cecilia Ramos, Marlene Rojas Córdova, Elena Espinoza Cano, Andrés Morán Tello.

Objetivo: Identificar los factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de los niños menores de tres años de edad de comunidades pobres de la provincia de Sa-tipo, Perú, con el fin de contar con elementos importantes para orientar el componente educativo de la estrategia AIEPI que viene desarrollando el Programa Wiñay y que ejecuta Cáritas Diocesana Satipo, en coordinación con Cáritas del Perú. Materiales y Métodos: Se seleccionó una muestra representativa conformada por 120 madres de niños menores de tres años pertenecientes a tres distritos de intervención de la provincia de Satipo. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS aplicándose la prueba de Chi cuadrado. Resul-tados: 33% de los niños tienen desnutrición crónica, la cual está asociada a bajo nivel edu-cativo de la madre, carencia de control pre natal, parto domiciliario y ausencia en la vivienda de un ambiente específico para la alimentación de la familia. Se encontró que la mayoría de madres de los niños con desnutrición crónica no reconocen esta condición en sus hijos, y las que si lo logran no la relacionan a prácticas alimentarias o a disponibilidad de alimentos. Además, un alto número de madres refiere haber recibido poca o ninguna información acerca de la alimentación del niño durante el control pre natal, durante su estancia para el parto y durante el control de crecimiento del niño. Los niños con desnutrición consumían huevos y frejol con menor frecuencia que los eutróficos. Conclusión: Los factores que contribuyen a la presencia de desnutrición crónica en las comunidades de estudio son: bajo nivel educativo de la madre, ausencia de control pre natal, parto domiciliario y carencia de un ambiente específico en el hogar para el consumo de alimentos. Los niños con desnutri-ción consumen huevos y frejol con menor frecuencia.

Salud Pública, Factores Sociales y Culturales, Desnutrición Infantil

Introducción

La desnutrición es uno de los problemas de salud pública más importantes para nuestro país, debido a la magnitud del daño que ocasiona a extenso número de niños menores de cinco años, afectando a nivel nacional al 25,4% y en zonas rurales al 40,2%(1). Nu-merosos factores sociales y cultu-rales contribuyen a su presencia en nuestro país. Sin embargo, estos factores no son los mismos en to-das las localidades, pues las prácti-cas de alimentación del niño están determinadas por la forma que el grupo familiar concibe la alimenta-ción, siendo un fenómeno cultural y social. En la provincia de Satipo la desnutrición en niños menores de cinco años alcanza niveles ele-vados, ocupando la quinta causa de mortalidad infantil y la segun-

da causa en niños de uno a cuatro años. Dentro de esta provincia en-contramos grupos poblacionales conformados por migrantes de la sierra central y grupos de pobla-ciones indígenas de la zona, dan-do como resultado una mixtura de concepciones y desempeño en las familias dentro del mismo espacio local, con la consiguiente gene-ración de relaciones de conflicto intercultural o procesos de acul-turación, los que dificultan la asi-milación y manejo de nuevos con-ceptos y prácticas saludables. Por este motivo el Programa de Salud y Nutrición Wiñay de Cáritas del Perú ha decidido realizar este estudio como base para la implementación del componente comunitario de la estrategia de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

Objetivo

Identificar los factores sociales y culturales que influyen en el esta-do nutricional de los niños meno-res de tres años de edad en comu-nidades pobres de la provincia de Satipo, Perú.


Se estudió a madres de niños me-nores de tres años de edad que viven en el área de influencia del programa Wiñay dentro de la pro-vincia de Satipo, ubicada en el de-partamento de Junín, en la selva central del Perú, en 20 comunida-des de los distritos de Mazamari, San Martín de Pangoa y Satipo. Las poblaciones son mixtas: migrantes (provenientes de la sierra central) y población indígena Asháninka, ha-

Resumen

Palabras Clave

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biéndose desarrollado entre sus miembros la recreación permanente de costumbres y estilos de vida.

Para determinar el tamaño de la muestra se aplicó la siguiente fórmula:

K = nivel de confianza al 95% : 1,96p = 43%q = 57%d = intervalo de confianza 10%

Resultados

Cuadro 1

Prevalencia de desnutrición crónica según grado de educación de la madre o del cuidador del niño. Satipo, 2002

Variables Categorías Desnutrición Crónica

Si No TotalX² P

Nº % Nº % Nº %

Educacionde la madre

Analf o prim comp. / Incompl.

32 80,00 47 58,75 79 65,83 5,354 0,021

Nivel sec. y sup. 8 20,00 33 41,25 41 34,17

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

Educacion del cuidador

Analfabeto 8 33,33 8,00 27,59 16,00 30,19 7,784 0,051

Prim. Compl. 4,00 13,79 4,00 7,55

Prim. Incompl. 15 62,50 11,00 37,93 26,00 49,06

Sec incompl. 1 4,17 6,00 20,69 7,00 13,21

TOTAL 24 100,00 29,00 100,00 53,00 100,00

Cuadro 2

Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de tres años, según Control pre natal y lugar de nacimiento del niño Satipo, 2002


Si No TotalX² P

Nº % Nº % Nº %

Controló su embarazo

Si 21 52,50 67 83,75 88 73,33 13,317 0,001

No 19 47,50 13 16,25 32 26,67

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

Número de controlesNinguno 19 47,50 13 16,25 32 26,67 13,95 0,003

Menos de 4 6 15,00 16 20,00 22 18,33

4-9 15 37,50 49 61,25 64 53,33

n = -----------------

K2 (pxq)

d2

Tomando en cuenta que el tamaño mínimo de muestra sería n = 94, se decidió aplicar 120 encuestas a madres, previa validación del instrumento en una comunidad con características similares a las del estudio. Se elabo-ró una guía para el llenado de la encuesta, se capacitó en forma práctica y teórica a los entrevistadores y se supervisó todo el proceso de recolección. La informa-ción fue procesada con el programa SPSS, aplicándose la prueba de Chi cuadrado.

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más de 9 2 2,50 2 1,67

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

Donde nació el niñoHospital 5 12,50 32 40,00 37 30,83 9,456 0,002

Domicilio 35 87,50 48 60,00 83 69,17

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

Cuadro 3

Prevalencia de desnutrición crónica según prácticas alimentarias durante períodos de Diarrea Satipo, 2002


Si No TotalX² P

Nº % Nº % Nº %

Tuvo diarrea Si 35 87,50 67 83,75 102 85,00 0,294 0,588

No 5 12,50 13 16,25 18 15,00

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

De qué forma tomó líquidos.

No tomó nada 1 2,86 2 2,99 3 2,94 19,325 0,001

Menos de lo que siempre toma

15 42,86 5 7,46 20 19,61

Lo mismo que siempre toma

2 5,71 13 19,40 15 14,71

Más de lo que siempre toma

17 48,57 47 70,15 64 62,75

TOTAL 35 100,00 67 100,00 102 100,00

Discusión

Cerca del 50% de madres tiene entre 15 y 29 años de edad. Los niños son en su mayoría mayores de un año y de sexo masculino. 33% tiene desnutrición crónica; 4% desnutrición aguda, y 17% tiene desnutrición global.

La mayoría de madres son analfabetas o tiene educa-ción primaria incompleta. Esta condición está asociada significativamente a desnutrición crónica de los niños (p = 0,021) (Cuadro 1). Un número considerable de madres suele apoyarse en familiares, como el hijo ma-yor, para el cuidado de los niños. El nivel educativo del cuidador está asociado en forma marginal a la desnutri-ción crónica del niño (p = 0,051) (Cuadro 1).

La precariedad de los servicios básicos, tales como: no contar con agua en el interior de la vivienda (68%) y eliminar las excretas en el campo o hueco (77%), son

características que se encuentran presentes predomi-nantemente en esta zona. Sin embargo, la carencia de un ambiente destinado específicamente para que la fa-milia consuma sus alimentos está asociado significativa-mente a la prevalencia de la desnutrición (p = 0,041).

La mayoría de madres (73%) acudió por lo menos algu-na vez al control pre natal y alrededor del 53% lo hizo más de cuatro veces. Fueron los hijos de las madres que nunca acudieron a controlar su embarazo (p < 0,001) los que desarrollaron desnutrición crónica con mayor frecuencia (Cuadro 2). Además, según el presente estu-dio, más de la mitad de madres (57,5%) no recibió infor-mación sobre cómo alimentar al niño antes del parto, ni cuando estuvo hospitalizada para el nacimiento de su bebe (67,57%).

La mayor parte de los niños del grupo de estudio nació en su domicilio. Esta proporción es significativamen-

276


te alta en niños con desnutrición crónica (p = 0,002) (Cuadro 2). La mayoría de niños estuvieron con sus madres desde el nacimiento (98,3%), casi todas ellas dieron de mamar y lo hicieron en su mayoría (79%) después de la primera hora del parto. La mayoría de madres ha llevado a sus hijos a controlarse al primer mes o antes (72,5%). La mayoría no recibió (53,39%), ni solicitó (65,25%) información sobre alimentación del niño durante dicho control. 66 % de las madres de niños desnutridos no reconoce que su niño no está creciendo adecuadamente.

Cerca del 70% de madres afirman que su niño en ocasio-nes no quiere comer, mencionando mayoritariamente que esto se debe a que el niño se encuentra enfermo (78%). 32% de las madres de niños desnutridos que no quieren comer refiere que utiliza la fuerza para dar de comer al niño en estos casos.

Se observa que los niños desnutridos que presentan dia-rrea, reciben menos líquidos de lo normal (p < 0,001) (Cuadro 3), mientras que en el niño con tos no hay diferencias significativas (p = 0,057). No se encontra-ron variaciones significativas en la ingesta de alimentos durante las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas. Los alimentos que más se propor-cionan a los niños son: yuca (82%), plátano (69%) y arroz (76%). Asimismo podemos apreciar ligeras diferencias entre niños desnutridos y eutróficos frente al consumo de huevos y frejol. Apreciamos que los niños eutróficos consumen huevos y frejol con mayor frecuencia que los niños desnutridos.

Aspectos asociados a la familia y la vivienda

Los resultados obtenidos confirman que la desnutrición crónica se presenta en aquellos hogares donde persis-ten las condiciones de bajo nivel de instrucción de la madre, como lo han encontrado otros autores(3,4) y, en cierta medida, de la persona que apoya en el cuidado de los niños. La desnutrición crónica se asocia también a la carencia en el hogar de un ambiente específico para el consumo de alimentos (comedor). El nivel edu-cativo de la madre no solo nos puede estar reflejando el nivel socioeconómico en que se encuentra la fami-lia, sino además, la capacidad de cuidado infantil que la madre es capaz de ofrecer. Algunos estudios señalan que la instrucción materna puede estar asociada a una mayor autonomía y racionalidad para la toma de deci-siones referentes a la salud del niño(5). La ausencia de un ambiente independiente para comer es un indicador de hacinamiento en el hogar y bajo nivel socioeconó-mico, lo que puede acompañarse a la baja calidad de la higiene dentro del hogar y con ello la alta probabilidad de enfermedades frecuentes.

Salud materna y desnutrición

La ausencia del control del embarazo se presenta como una característica importante asociada a desnutrición crónica. En este estudio se han presentado muchos casos de desnutrición en niños cuyas madres no han asistido al control pre natal, hecho que puede estar re-flejando al bajo acceso de la madre a los establecimien-tos de salud, asociación que también encuentran otros estudios(6).

Un grupo importante de madres refiere que no recibió información sobre cómo alimentar al niño, ni antes del parto ni durante su hospitalización para el nacimiento del bebé. Este hallazgo indicaría que el contacto de la madre gestante con el servicio de salud es actualmente una oportunidad perdida para la educación nutricional de la madre.

Salud y alimentación del niño

El estudio muestra una asociación significativa entre desnutrición crónica y nacimiento en domicilio, demos-trando una vez más el bajo acceso de las madres pobres a los establecimientos de salud. La escasa cobertura de los servicios de salud materno infantil constituye un problema grave aún no resuelto en el país.

Más del 50% de las madres de niños desnutridos refiere no haber recibido información sobre prácticas alimen-tarias durante el control del niño. El no haber encontra-do asociación significativa entre estar al día en el con-trol de crecimiento y el estado nutricional, nos podría indicar que, al igual de lo que pasa en el control pre natal, el control de crecimiento no influye en esta zona en el estado nutricional de los niños. Podemos concluir que es necesario elevar la calidad de la interacción en-tre el trabajador de salud y la madre del niño durante el control de crecimiento.

Toda esta información nos permite apreciar que el per-sonal de los servicios de salud no aprovecha las opor-tunidades de acercamiento de la madre para orientarla adecuadamente acerca de la salud y alimentación del niño, o si realiza la intervención, ésta se produce de for-ma inadecuada.

Percepciones de la madre sobre crecimiento y alimentación

Hemos encontrado que una de cada tres madres de niños con desnutrición crónica no identifica que el niño está desnutrido, lo que nos estaría mostrando que la desnutrición crónica no es percibida como problema en muchas familias de estas comunidades.

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Las madres asocian el hecho que el niño no quiere co-mer a que se encuentra enfermo. En el caso de los ni-ños desnutridos, las mayoría de las madres afirma que si el niño no quiere comer, utilizan la fuerza para lograr que sus niños coman. Este hecho puede estar asociado a momentos de violencia que suelen ocurrir en familias pobres ante períodos de crisis.

Prácticas alimentarias

Durante episodios de diarrea y tos, el consumo de lí-quido es significativamente menor entre aquellos niños que presentan desnutrición crónica. Aunque estos ha-llazgos requieren ser confirmados en estudios posterio-res, se visualiza la necesidad de trabajar con este grupo de madres, la atención adecuada del niño enfermo.

Podemos observar que en niños desnutridos la fre-cuencia de consumo de huevos y frejol es menor a la frecuencia de consumo de estos productos en los niños eutróficos. El resto de productos alimenticios evalua-dos se consume en forma similar entre los dos grupos. La proteína animal se encuentra presente en la mesa de las familias del actual grupo en estudio, pero con una frecuencia reducida. Situación que nos estaría reflejan-do bajo poder adquisitivo de las personas, con poco ac-ceso a los alimentos de origen animal y algunos hábitos y preferencias propias de la zona. En este último caso se puede influir mediante programas educativos que tras-mitan la necesidad de incluir en forma más frecuente estos productos en la dieta familiar.

Conclusiones

1. Entre los factores que contribuyen a la presencia de desnutrición crónica en las comunidades de estudio se encuentran las siguientes: bajo nivel educativo de la madre, ausencia de control pre natal, parto domiciliario y carencia de un ambiente específico en el hogar para el consumo de alimentos.

2. La mayoría de madres de los niños con desnutrición crónica no reconoce esta condición en sus hijos, y aquellas que si logran identificarla, no la relacionan a prácticas alimentarias o disponibilidad de alimentos.

3. Un alto porcentaje de madres refiere haber recibido poca o ninguna información acerca de la alimenta-ción del niño antes del nacimiento o durante su es-tancia en el establecimiento de salud para el parto.

4. Los niños desnutridos consumen menos líquidos que lo habitual, durante el proceso de diarrea.

5. El control de crecimiento y desarrollo del niño en los establecimientos de salud es una ocasión des-aprovechada para una adecuada consejería que

contribuya a la prevención de la desnutrición cró-nica en los niños y aparentemente no influye en el estado nutricional de los niños.

6. Los niños desnutridos consumen con menor fre-cuencia huevos y frejol, a diferencia de los niños eutróficos.

Recomendaciones

1. Elaborar un plan de intervención integral, toman-do en cuenta la estrategia AIEPI, con la participa-ción de representantes de los diferentes sectores, que incluya metodologías de trabajo que permitan atender y revertir conductas de riesgo y superar de-ficiencias institucionales y personales a favor de la disminución de la desnutrición crónica.

2. Elaborar material educativo orientado a futuras ma-dres (adolescentes y madres gestantes) que incluya consejos y orientaciones acerca del cuidado de la salud y alimentación del menor acorde a la proble-mática descrita, tomando en cuenta las caracterís-ticas culturales de la zona.

3. Desarrollar estrategias y contenidos educativos que permitan a la madre reconocer el estado nutricional de sus hijos e incorporar a su vida diaria adecuadas prácticas alimentarias.

4. Capacitar al personal de salud en metodologías que permitan ofrecer una adecuada consejería a la ma-dre sobre salud y nutrición infantil.

5. Continuar con otros estudios para obtener infor-mación a mayor profundidad para ampliar el cono-cimiento de los problemas y buscar una adecuada solución.


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La formación médica, AIEPI y la práctica del médico recién graduado en el Perú. Percepciones de los estudiantes del sexto año de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú - 2007

Andrés H. Morán Tello1.

Se presenta un estudio cualitativo sobre las percepciones de los estudiantes del Sexto Año de Medicina de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Lima, Perú, con respecto a la compa-ración entre el modelo de abordaje de la salud que tiene la Atención Integrada de las Enfer-medades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y las características de la formación médica de pregrado en la que han venido participando, así como de las competencias que se requie-ren para el trabajo del médico recién graduado en los servicios del primer nivel de atención. Los estudiantes son muy críticos de la formación médica que reciben y encuentran varias bondades de la estrategia AIEPI, tanto para la formación médica, como para el trabajo en el primer nivel de atención.

Formación médica. Práctica médica. AIEPI

1 Médico Pediatra, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Lima, Perú.

Introducción

La educación médica en el Perú se encuentra sumida en una crisis prolongada, al igual de lo que su-cede en muchos países de América Latina. Se ha puesto en duda la per-tinencia del currículo de la forma-ción médica de pre grado. Perió-dicamente se escuchan voces que hablan de reforma curricular, pero generalmente estos movimientos en las facultades de medicina de nuestro país suelen terminar a lo máximo con ciertos reacomodos de algunos cursos o asignaturas: se mueven de un año académico a otro, con el fin de mejorar su “articulación horizontal y vertical”; algunas veces se suprimen algunas asignaturas para dar lugar a otras nuevas, se recorta el creditaje de algunos cursos para asignarlo a otros cursos, dependiendo de qué grupo esté en el poder.

Todos estos “cambios” terminan siendo algo así como un maqui-llaje, que permite que lo antiguo parezca algo nuevo y se acepte como un cambio, permanecien-do inalterable la esencia del plan

curricular, signado por antiguos paradigmas educativos, que han demostrado hasta la saciedad sus limitaciones. Actualmente persis-te la separación entre los años de formación en ciencias básicas y los años destinados a la formación en los aspectos clínicos de la práctica médica. La pretendida integración horizontal y vertical de los cursos que lleva el estudiante no termina por producirse.

En el proceso de enseñanza – aprendizaje un actor central es el estudiante. Es alrededor de este actor clave que debe girar el proceso. Esta afirmación, fácil de enunciar, es difícil de poner en práctica. El estudiante de medicina debe desarrollar una serie de capacidades que le permitan desempeñarse con eficacia, eficiencia, calidad y ética en la solución y prevención de los problemas de salud de la población para la cual se estan formando los médicos.

Este pequeño informe cualitativo busca rescatar la percepción de los estudiantes sobre la pertinencia de

la formación médica que reciben en el pregrado y su relación con la práctica médica que les tocaría desempeñar en los primeros años de su carrera profesional en el país, teniendo como estímulo o tema de comparación su experiencia en el aprendizaje autodirigido del cur-so clínico de AIEPI, que se desarro-lla en el sexto año de su formación profesional.

Metodología

En el sexto año de medicina los estudiantes de la facultad de San Fernando de la Universidad Nacio-nal Mayor de San Marcos, llevan un curso de cinco créditos denomina-do Atención Integral en Comuni-dad. En el marco de este curso se ha introducido el estudio del com-ponente clínico de la estrategia de Atención Integrada de las Enfer-medades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Los estudiantes de la pro-moción 2007 cuando cursaron el tercer año, de un plan curricular de siete años de duración, que incluye el Internado Médico, tuvieron con-tacto también con el componente comunitario de la estrategia AIEPI.

Resumen

Palabras Clave

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vicios del primer nivel de atención de Lima, donde les ha tocado acudir durante su formación médica de pre grado.

¿Cómo perciben los estudiantes la formación médica de pre grado?

A partir del análisis de los ensayos preparados por los estudiantes podemos afirmar que la mayoría de ellos es conciente de la obsolescencia del currículo de la forma-ción médica que están recibiendo en la Facultad. Algu-nos de ellos llegan a afirmar que la educación médica en el país está en una seria crisis estructural. Veamos el Recuadro 1 al respecto. Quizá puedan parecer exagera-das las críticas que los estudiantes hacen al plan curri-cular de su formación. Sin embargo, es muy importante reparar en el mensaje de los testimonios: Se requiere revisar seriamente con urgencia la formación médica de pre grado en nuestro país.

Recuadro 1La crisis de la educación médica en el

Perú

“El Perú adolece de una crisis histórica de la que difícilmente se quiere despojar. Esta crisis abarca a todos los ámbitos y nadie puede mantenerse ajeno a ella; y, por su-puesto, la universidad peruana en gene-ral y la nuestra en especial forman parte activa y quizá promotora de su perpetui-dad por la dejadez, indolencia o como se llame, no involucrándose en la problemá-tica desde su raíz. En el ámbito salud, la universidad se encuentra divorciada de la realidad peruana. Nuestro país, me refiero al Perú rural, campesino, urbes periféricas (incluyendo las grandes ciudades como la capital) que constituyen el grueso del país, demanda un determinado tipo de atención de su salud, lo que se le ha de-nominado “medicina del primer nivel de atención” que representan más del 80% de las demandas de atención, para lo que la universidad no está preparada y poco hace por revertirlo”.

Carlos Saúl Peña Peña

“La gran parte de la carrera nos la hemos pasado estudiando temas de especiali-dad, sin embargo en diferentes cursos

Para el desarrollo de la capacitación en el componente clínico de AIEPI este año, 2007, se usaron los módulos de AIEPI vigentes en el país, los mismos que se deriva-ron de los materiales genéricos difundidos por la OPS-OMS. Estos materiales han estado constituidos por el Manual de Lectura, el Cuadro de Procedimientos y tam-bién algunos fragmentos de los videos de capacitación en AIEPI que desarrolló la OPS-OMS.

Para la capacitación en AIEPI Clínico los cerca de 130 estudiantes de esta promoción se dividieron en peque-ños grupos de cuatro a cinco participantes, quienes recibían el material de estudio por correo electrónico, acompañados de las instrucciones para su aprendiza-je autodirigido. Se les otorgaba 10 a 15 días para es-tudiar el material, luego del cual se procedía a realizar la primera evaluación, que comprendía la parte de la atención del niño de dos meses a cuatro años. Para ello los estudiantes previamente estudiaban en el portal de you tube (www.youtube.com) los fragmentos del video de capacitación en AIEPI de la OMS-OPS, especialmente lo relacionado a signos de peligro, evaluación de la tos, evaluación del niño con diarrea y evaluación del niño con fiebre.

La evaluación consistía en hacer individualmente un MAPA CONCEPTUAL sobre la atención del niño de dos meses a cuatro años, según los lineamientos de AIEPI. Con anticipación los estudiantes recibieron información sobre los mapas conceptuales. Además tenían que ha-cer un ensayo determinado sobre la estrategia AIEPI, algunos de los cuales fueron hechos en grupo.

Después se procedía al estudio de la atención del niño menor de dos meses y a la evaluación de esta parte, he-cha de manera similar a la primera parte. En ambos ca-sos los mapas conceptuales permitían ver la capacidad de síntesis que los estudiantes habían logrado sobre la estrategia, logrando diferenciar aquellos que habían te-nido una comprensión más profunda y amplia.

Uno de los ensayos pedía a los estudiantes que en una a dos páginas A4 reflexionaran sobre la formación médica que habían recibido en la Facultad, las orientaciones o la filosofía de la estrategia AIEPI y la práctica que como médicos recién graduados iban a tener que desarrollar en un futuro cercano. El documento actual presenta algunos de los ensayos elaborados por los estudiantes. Estos ensayos han sido recogidos en forma textual, sin edición alguna, para rescatar y respetar la opinión verti-da por los estudiantes.

Otro de los ensayos solicitaba que en grupo dialogaran sobre si actualmente se aplica los lineamientos de la estrategia AIEPI en la atención de los niños en los ser-

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nos dicen que la mayor distribución de los problemas de salud se encuentran en el primer nivel de atención solucionando problemas de salud que no son para es-pecialistas y con primordial importancia en la promoción y prevención en salud, pero ¿realmente estamos formados para ello?, la respuesta es evidente la universidad no forma médicos para nuestra realidad”.

Madeleine Patricia Velásquez Olano

“...es por esto que, la mala estructuración del plan curricular en la educación médica, o en el caso de la existencia de cursos de Promoción y Prevención de la Salud que son mal implementados; tienen como consecuencia la mala o nula preparación el médico en cuanto a temas de estrategia en el Primer nivel de Salud”.

Karen Mendoza

Lo que más identifican los estudiantes como deficiente es la orientación hospitalaria de la educación que reci-ben, en la cual se les prepara para una fracción peque-ña de la problemática de salud que les tocará enfrentar en la vida profesional. Identifican claramente la incon-gruencia de su formación de pre grado, centrada en el paciente hospitalario, y la actividad que están llama-dos a cumplir como médicos generales en sus primeros años de práctica médica en el país. Los testimonios del Recuadro 2 son muy elocuentes en este tema.

En este sentido, es conveniente resaltar que los estu-diantes muestran sus reparos sobre una formación he-cha por médicos especialistas como docentes y no por médicos generalistas, como debería ser predominante-mente en el pre grado. Quizá por ello no sea sorpren-dente que en el país los médicos no hayan brindado una buena acogida a la residencia médica de Medicina Fami-liar, que se generó como un intento de formar médicos con un enfoque más integral de la salud y la medicina, luego de comprobar que los médicos recién egresados en el país no estaban preparados para la atención de la salud de la familia. Recalcamos que no estamos plan-teando que para que los médicos manejen un abordaje integral de la salud de la familia en el primer nivel de atención se tenga que fortalecer la formación de post grado en Medicina Familiar. Nuestro país, con escasos recursos dedicados a la educación médica, no puede darse el lujo de desperdiciar la formación de pregrado.

Esta formación es la que debe cambiar, si queremos formar médicos con una visión integral y con compe-tencias para la atención de los problemas de salud más prevalentes en nuestra realidad.

Recuadro 2La formación médica es hospitalaria,

básicamente recuperativa

“...por otro lado nuestra formación nos lleva añorar la profesión medica desde el punto de vista asistencial, aspirando labo-rar en un hospital y viendo la enfermedad pero no anticipándonos a ella como dice el moderno concepto de salud. Es que debe tener más valor una población inmunizada adecuadamente donde su calidad de vida mejore, donde los servicios básicos lleguen a toda la población, donde la educación y la información sea un componente impor-tante en nuestra sociedad, pero vemos que todo ello depende de un compromiso del Estado y de un enfoque multisectorial”.

Madeleine Patricia Velásquez Olano.

“…el médico joven se ve frente a su pri-mer gran reto: ‘La atención primaria de salud’. Este encuentro con la realidad sig-nifica un gran ‘choque’ para el médico, ya que sus siete años en la facultad de me-dicina, significaron la enseñanza-aprendi-zaje en un nivel de atención hospitalario, en la universidad se enfatiza la enseñanza de enfermedades que requieren atención médica compleja, que casi nunca se verán en un nivel primario de atención”.

Jorge Rengifo-MiguelCódigo: 01113159

“La educación médica actual, es una edu-cación basada en la atención hospitalaria y en la que la atención en el primer nivel no se contempla o se trata de una mane-ra superficial, este es el principal problema entre poder integrar una estrategia AIEPI y la formación médica actual, ya que la edu-cación médica siendo en casi su totalidad hospitalaria hace que el médico no esté en la capacidad de determinar en una manera sencilla la actitud adecuada para patologías comunes en el primer nivel”.

Karen Mendoza

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“...por otro lado hemos sido formados para seguir con el esquema de la medici-na recuperativa, pareciera que nos hemos convertido en ‘personas acostumbradas a recetar medicinas de las que sabemos poco para enfermedades de las que sabe-mos menos, en personas de las que no sa-bemos nada’. Sin duda deberíamos hacer medicina preventiva, ser formados para ejercer nuestra práctica diaria como mé-dicos de familia, como los antiguos mé-dicos que se convertían en amigos de las familias a quienes frecuentaban, médicos de cabecera que asistían el nacimiento y la muerte”.

Rosa Marina Orbegozo ReynaCodigo: 02010076

“Se nos forma para reconocer signos y sín-tomas de una enfermedad determinada, se nos enseña a mirar por un telescopio al paciente, miramos una sola enfermedad y no al paciente en su conjunto, con sus males psíquicos, económicos, etc. Por ello muchas veces no prestamos atención a la desnutrición del paciente, a su depresión, al inadecuado crecimiento de los niños y solo nos centramos en recetar medicinas para su diarrea o su neumonía”.

Rosa Marina Orbegozo ReynaCodigo: 02010076

“El aprender Medicina en hospitales no nos brinda ese momento inicial, ese momen-to en el que el niño viene aparentemente normal para la madre pero que en reali-dad presenta alguna enfermedad aún no reconocida. Asimismo, una vez que la he-mos encontrado, un aspecto sumamente importante es enseñar a las madres o al personal a cargo del niño a cómo recono-cer cuando el niño está enfermo o tiene algún problema en su desarrollo. La pre-vención primaria es fundamental en salud pública, a pesar de que no se le ha dado el impulso necesario en nuestros estudios universitarios, pues se confía en que en el futuro el alumno convertido en serumista comprenderá dicha importancia, cuando en realidad ya es tarde”.

Martínez Selis, Carmen del Rosario

“Es un poco difícil conciliar la formación que hemos venido recibiendo durante es-tos seis años con la información que nos brinda AIEPI, no en la parte clínica, pues los conceptos clínicos en cuanto diagnós-tico y tratamiento no cambian, sino en la parte de la promoción de la salud, en ver a nuestro paciente no sólo por el motivo que lo trae sino hacer una evaluación inte-gral del mismo, de acuerdo a la edad que tiene, y además instruir y dar orientación a la madre para así conservar y mejorar la sa-lud del paciente …Hemos tenido contacto anteriormente con la estrategia AIEPI en el curso de Medicina Comunitaria, y en el curso de Pediatría existe un capítulo de Pediatría Comunitaria, estos son esfuerzos de la facultad por incluir el primer nivel en la currícula, pero no son suficientes, ne-cesitamos reorientar nuestra formación, crear un perfil médico que vaya de acor-de con las tendencias actuales y con las necesidades de nuestra población. Espe-remos que ese cambio no demore más y sea implementado de manera adecuada en nuestra facultad”.

Melissa Valdez Quintana 02011039

Los estudiantes perciben que su formación médica los lleva a tener información más o menos profunda y ex-tensa sobre enfermedades poco frecuentes, que qui-zá tengan muy poca ocasión de verlas en su práctica profesional en el país. En contraste, sienten que tienen poca formación para el manejo de enfermedades más comunes para las cuales se debería estar preparado, por su alta prevalencia en las comunidades donde se realizará la práctica del médico recién graduado en el país.

El Recuadro 3 nos muestra algunos testimonios revela-dores sobre este tema.

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Recuadro 3Formación médica para atender enfer-

medades raras

“La formación de pregrado de los estu-diantes de medicina —no sólo de nues-tra querida facultad— sino de la mayoría de la facultades de medicina de nuestro país, es desde mi punto de vista neta-mente asistencialista, es decir; una edu-cación médica enfocada hacia los grandes hospitales de nuestro medio, en donde sabemos, sólo se atiende a un pequeño grupo poblacional, que dicho sea de paso tienen algunos recursos económicos para llegar a este, pero sin embargo el grueso de la población, aquel que sólo necesita un tratamiento simple para enfermedades comunes, de fácil manejo, es mirado con desdén por nuestra currícula y dejado en un segundo plano. Muchos de nosotros podríamos responder a preguntas compli-cadísimas sobre enfermedades raras, que tal vez nunca observaremos en toda nues-tra carrera, como gran cantidad de nues-tros profesores acostumbran; pero estoy seguro que muy pocos podrían manejar adecuadamente un cuadro de diarrea o una simple infección respiratoria aguda”.

JORGE H. RAMOS PORTOCARREROCódigo: 02010088

“A lo largo de la carrera se nos ha enseña-do en diversos cursos un sin número de enfermedades (sobre su fisiopatología, clí-nica y tratamiento principalmente) que tal vez no los veamos algún día, sin embargo esta información adquirida nos permite ampliar nuestros conocimientos, para que llegado el momento podamos hacer uso de ellos. Al mismo tiempo hemos aprendi-do sobre enfermedades que se presentan de manera frecuente, pero que debido a una mayor actividad académica en los servicios de salud de más alto nivel, poco hemos podido afianzar nuestros conoci-mientos con la práctica. Sin embargo, con el estudio de cursos “Comunitarios” (me-dicina comunitaria, pediatría comunitaria y otros más) se trata de lograr llenar aquel hueco en nuestra formación, pero que no logra ser suficiente”.

Ismael Jorge Santos

Algunos estudiantes identifican que la formación médi-ca de pregrado en nuestra universidad es fundamental-mente teórica y poco práctica. Ver el Recuadro 4.

Recuadro 4La formación médica es más teórica

que práctica

“La formación médica que se recibe en la facultad de medicina es en mayor grado más teórica que práctica, además la en-señanza nos orienta más hacia una for-mación hospitalaria, muchas veces viendo patologías que raramente vamos a tener en nuestras manos como médicos. Por otro lado la solución a las enfermedades la enfrentamos más en forma individual o focalizada, mientras que cuando este-mos en el campo laboral, debemos tener una visión más globalizada de las cosas, es decir no solucionar para el momento si no que debemos prevenir que aparezcan nuevos casos de una determinada enfer-medad, además de promover conductas saludables para evitar los factores de ries-go asociados a las enfermedades”.

Edwin Soria Pacheco

“A pesar de el boom de la Internet y toda la información a la que podemos acce-der ahora, a diferencia de años anteriores (cuando nuestros profesores no tenían datashow, memorias USB, DVD y CD) la formación que hemos recibido no ha es-tado a la par con estas nuevas estrategias del conocimiento, por ello, aún no hemos podido superar a universidades de países vecinos en la ardua pero fructífera tarea de generar más conocimiento médico”.

Rosa Marina Orbegozo ReynaCódigo: 02010076

¿Cómo perciben los estudiantes de medicina su formación en salud pública y medicina preventiva?

Los estudiantes del sexto año de medicina identifican algunas falencias específicas en los cursos de salud pú-blica o de medicina preventiva. Sienten que son funda-mentalmente teóricos, que no se desarrollan con una metodología adecuada, que se dan con poco creditaje,

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reflejando la poca importancia que se concede de ma-nera oculta en el plan de estudios. Piensan que algunos cursos están ubicados muy al final del plan de estudios y que, por lo mismo, están en un momento tardío, sin capacidad para poder influir mucho en el enfoque de integralidad que el médico debe tener para abordar los problemas de salud de las personas. Los estudian-tes manifiestan que su formación para la prevención de las enfermedades prevalentes y para la promoción de la salud es insuficiente o deficiente. Veamos en el Recuadro 5.

Recuadro 5Percepción de los estudiantes de

medicina sobre su formación en pro-moción de la salud y prevención de

enfermedades prevalentes

“...esto no quiere decir que en la forma-ción del médico no se enseñe enfermeda-des comunes, que pueden ser atendidas en un nivel primario, o que no se enseñen estrategias de prevención y/o promoción de la salud; el problema es que estos cur-sos no tienen un objetivo claro o simple-mente no son conducidos de una manera correcta, por lo que a lo largo de la carrera son puestos en un segundo plano y deja-dos de lado por parte de los alumnos”.

Alumno: Jorge Rengifo-MiguelCódigo: 01113159

“...es importante finalizar con una re-flexión acerca del nivel real de ayuda con el que sale un médico recién graduado de la facultad de medicina; se hace necesa-rio un cambio en la enseñanza de cursos de Medicina Preventiva y Salud Pública, lo que no necesariamente significa un au-mento en su número de horas de clase, sino, en un mejoramiento de sus objeti-vos y métodos de enseñanza-aprendizaje. Con esto lograremos tener médicos más comprometidos con la salud pública y más capaces de brindar ayuda a una mayor cantidad de personas y con ello mejorar sus condiciones de vida y las condiciones del país en general”.


“...es por esto que, la mala estructuración del plan curricular en la educación médica, o en el caso de la existencia de cursos de Promoción y Prevención de la Salud que son mal implementados, tienen como consecuencia la mala o nula preparación del médico en cuanto a temas de estrate-gia en el primer nivel de salud”.

Karen Mendoza

“La orientación del pregrado fue en su ma-yor parte asistencial, con una parte de lo que es prevención y promoción, sin em-bargo, siendo sinceros, hay cursos de salud pública, pero que enseñan cosas muy dis-tantes a lo que es la verdadera promoción y prevención, deberían haber cursos, de verdadera promoción y prevención, donde se hable de estrategias concretas para pa-tologías concretas, como lo es el AIEPI, y también para adultos y ancianos, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, etc,, y justamente eso es lo que hace el AIEPI, enseña lo que es promoción, pre-vención y el tratamiento, los controles, de patologías específicas, las más frecuentes, y así deberían ser estos cursos”.

Carmen Varillas

“Se nos forma para reconocer signos y sín-tomas de una enfermedad determinada, se nos enseña a mirar por un telescopio al paciente, miramos una sola enfermedad y no al paciente en su conjunto, con sus males psíquicos, económicos, etc. Por ello muchas veces no prestamos atención a la desnutrición del paciente, a su depresión, al inadecuado crecimiento de los niños y solo nos centramos en recetar medicinas para su diarrea o su neumonía”.


¿Cómo perciben los estudiantes la estrategia AIEPI con relación a su formación de pregrado y a la práctica del médico recién graduado en el país?

En general se puede afirmar que los estudiantes del sexto año de medicina perciben serias deficiencias en el plan curricular de la formación médica de pregrado. Luego de haber estudiado los aspectos clínicos de la

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Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en un proceso autodirigido se les solicitó que comparen la formación de pregrado en la que han venido participando y la orientación que, se-gún lo hayan percibido, sustenta la estrategia AIEPI para la atención del niño y lo relacionen con el rol que les po-dría tocar al realizar el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) que los médicos recién graduados tienen que realizar por un año, como requisito para po-der entrar a trabajar o hacer su especialización en algún hospital del estado.

Aunque algunos estudiantes consideran que las pautas de atención son muy sencillas y prácticas, para ser usadas sobre todo por personal de salud no médico y dejan en-trever su preocupación por una excesiva simplificación del abordaje de la atención de salud que el médico debería ofrecer; la mayoría de ellos encuentran varias bondades a la propuesta de AIEPI para el abordaje de los problemas de salud de los niños en el primer nivel de atención.

Indican que puede disminuir la ocurrencia de errores médicos, que permite un abordaje más integral de la problemática de salud del niño, que se preocupa por la promoción de la salud y la prevención, que permite y promueve una mejor comunicación con la madre o cualquier persona encargada del cuidado del niño, me-jorando la relación médico−paciente. Piensan que para el primer nivel de atención pueden proporcionar un es-quema de manejo más apropiado, al centrarse en los problemas de salud del niño. El Recuadro 6 nos muestra algunos testimonios sobre estos beneficios potenciales de la estrategia AIEPI, en opinión de los estudiantes.

Los testimonios del Recuadro 6 son elocuentes. Podría-mos decir que los estudiantes llegan a percibir varias ventajas importantes de la estrategia AIEPI, relaciona-das con las competencias o habilidades clínicas que el médico debe desarrollar para una adecuada atención de salud, si se compara a la formación que se recibe con el plan curricular vigente. Es importante resaltar que estas percepciones se han producido como producto de haber estudiado la estrategia AIEPI mediante el es-tudio a distancia del Manual de lectura y los cuadros de procedimientos de AIEPI, además de la observación de fragmentos del video de capacitación. Es probable que si los estudiantes hubieran recibido un curso clínico de AIEPI con un componente adecuado de práctica clínica, su percepción habría sido mucho más favorable para la estrategia, pues habrían visto incrementadas sus habili-dades clínicas de una manera más notoria.

Un aspecto adicional de estas percepciones, que mere-ce ser resaltado, es que se reclama que estas habilida-des y capacidades clínicas, partiendo de lo sencillo a lo

complejo, se empiecen a desarrollar desde los años ini-ciales de la carrera. Al respecto es pertinente comentar que algunas escuelas y facultades de medicina en el país han empezado a desarrollar el Aprendizaje Basado en Problemas, como columna medular del plan curricular de la formación médica y han introducido experiencias tempranas de contacto entre el estudiante y la realidad de salud nacional. En una de estas universidades se ha introducido el trabajo en AIEPI desde el primer año de los estudios de Medicina.

Recuadro 6Percepciones sobre los beneficios

potenciales de la estrategia AIEPI para la formación del médico y para el

desempeño profesional en el primer nivel de atención

“Respecto a la estrategia AIEPI me parece que es muy importante para nuestra for-mación, ya que nos va a permitir tener co-nocimientos claros y básicos de las patolo-gías más frecuentes que vamos a abordar como médicos generales, y mediante la aplicación de estos conocimientos vamos a reducir la morbimortalidad de las pato-logías más frecuentes que afectan a los ni-ños, qué es la población más vulnerable a las enfermedades. Además en la estrategia se aborda algo muy importante como es la prevención y promoción de conductas sa-ludables, como el explicar, educar y acon-sejar a la madre qué es lo que hay que ha-cer para que sus niños estén bien de salud, además de evitar factores de riesgo asocia-dos a las patologías más frecuentes”.

Edwin Soria Pacheco

“La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI), constituye una alternativa elegi-da para apoyar la aplicación de las estra-tegias de control específicas y fortalecer su integración; así como la incorporación sistemática de componentes preventivos y de promoción destinados a mejorar la condición general de salud del niño. En otras palabras el AIEPI viene a ser un arma importante para el médico joven, ya que lo ayudará a manejar de una forma más prác-tica a los pacientes infantes y sobretodo a prevenir enfermedades interactuando con la comunidad”.


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“Con el AIEPI, el médico recién graduado tiene un gran potencial de acción, enfoca-do a atender en un nivel primario, y lo que es más importante, podrá interactuar con la comunidad para lograr mejorar la salud de forma global, obteniendo lo que la me-dicina actual busca, eso es atender de ma-nera integral al paciente, yendo más allá de la enfermedad y atacando los factores que conducen a la enfermedad. Entonces la formación deficitaria del médico joven, con respecto a salud pública y atención primaria de salud, se ve, de cierta forma, compensada por la existencia de esta es-trategia, que tal vez no se aplica a toda la población, pero se aplica a la población más vulnerable y a la que se le debe y pue-de ayudar de primera intención”.


“El curso de AIC intenta acercarnos hacia la comunidad, y la guía del AIEPI nos orienta en el manejo de los cuadros más comunes y cómo y qué decidir de acuerdo al lugar e insumos que se tengan, además incide en la educación que se le debe dar a la madre, lo cual es de mucha importancia para lograr identificar signos de alarma con prontitud. Es importante la orientación que da la guía para referir o no a un paciente”.

Madeleine Patricia Velásquez Olano

“...por consiguiente, el conocimiento de la estrategia AIEPI es de gran importancia por su fácil empleo y también porque se pue-de llegar de una manera más sencilla a los pacientes, ya que esta estrategia está basa-da en problemas y no en patologías lo que hace que su entendimiento por parte de la población sea mejor y más adecuado”.

Karen Mendoza

“En mi opinión la estrategia AIEPI nos brinda la oportunidad de relacionarnos más estre-chamente con el paciente y su familia. Nos permite realizar una correcta evolución de los pacientes, instruir a las madres de familia, brindar información para una convalecencia, realizar un adecuado control de la enferme-dad y algo muy importante sin duda es que nos permite involucrar a la familia en el cui-dado y en la atención de los niños, en otras palabras estrecha los lazos familiares y la re-lación medico-paciente”.


“...entonces el médico recién graduado debe solucionar no solo los problemas que se le presenten al momento con una buena atención sino también trabajar junto con la comunidad para promover y prevenir la apa-rición de nuevos casos. El médico recién gra-duado debe tener un patrón de manejo de las patologías mas frecuentes para afrontar con éxito dichas patologías, y es por esto la importancia de la estrategia AIEPI, que surge como un medio de gran ayuda para el per-sonal de salud, principalmente para el médi-co, para evaluar, clasificar y tratar o referir a centros mejor equipados”.

Edwin Soria Pacheco

“Es importante para la estrategia AIEPI que las madres, o padres, estén involucrados en el proceso de la atención, que entiendan, que pregunten todo lo necesario, para que en caso que su hijo necesite atención de su parte para recuperar la salud, se la puedan brindar de la mejor manera, y para que ten-gan conocimiento de los signos de alarma por los cuales deben acudir a un estableci-miento de salud de inmediato y de las reco-mendaciones para una vida saludable”.

Melissa Valdez Quintana 02011039

“La principal diferencia es en la educación al paciente, en el AIEPI muchos puntos hablan de educar al paciente, enseñar a la madre, enseñarle los signos de peligro y cuando vol-ver de inmediato, en otras palabras se ense-ña promoción de la salud; en nuestra ense-ñanza en pregrado figura en las evaluaciones de práctica y es en algunos cursos una exi-gencia, el instruir al paciente o su apoderado en algún aspecto de prevención, sin embar-go en la práctica no nos lo exigen nunca, es más, los profesores casi ni lo hacen, y por ahí algunos le dicen a la técnica que les explique, al menos tiene la excusa del poco tiempo por paciente”.

Carmen Varillas

“...por mi parte es la primera ves que leo este manual en la que aprendí mucho mas que todo el tiempo que hemos llevado el curso de ATENCIÓN INTEGRAL EN LA COMU-NIDAD, ya que las clases han sido infructífe-ras, debido a lo abstracto y poco aplicativos; pero en este manual se aborda lo que mas predomina en la infancia y con lo que pronto nos toparemos como flamantes médicos y que muchas veces no sabemos como actuar ante un caso sencillo, ya que mas nos hemos

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adiestrado y leído en enfermedades poco frecuentes y en nombres de fármacos que sinceramente no sabemos como se utilizan correctamente (y sobre todo, basados mas en dosis para adultos que para niños )”.

Edy Marcos Yauri Taype

“La orientación que tiene la Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infan-cia (AIEPI), es claramente secuencial, integra-dora, práctica y útil; lo cual, a quien lo usa, le brinda eficiencia y eficacia en su trabajo, en este caso, la atención de los niños”.

AMER Martínez

“En la metodología AIEPI, con la utilización del manual y del cuadro de procedimientos se nos permite llegar de una manera senci-lla y rápida al problema por el cual la madre trae al niño, para que de la misma manera se pueda tomar una decisión adecuada para el manejo... Otra de las cosas importantes mostrada en la metodología AIEPI, es que a través de este se puede lograr enseñar a la madre, usando palabras sencillas y en-tendibles, aspectos relacionados a la salud del niño sano y al manejo del niño enfer-mo en casa, con lo cual se pueda lograr la promoción y prevención de las principales enfermedades y disminuir la estadía hospi-talaria respectivamente, ya que las madres podrían rápidamente reconocer si sus hijos están presentando algún problema de sa-lud, lo que permitiría actuar de inmediato, lo cual se conseguiría disminuir el numero de complicaciones que sean necesario resol-ver en un centro de salud de mayor nivel. En nuestra enseñanza poco se aborda este tema tan importante del promover salud y la enseñanza a la comunidad, lamentablemen-te esta dirigida a la recuperación de la salud principalmente”.

Ismael Jorge Santos

¿Cuál es la percepción de los estudiantes sobre la aplicación de la estrategia AIEPI en los servicios de salud del primer nivel de Lima?

Un ensayo adicional hecho en forma grupal por los estudiantes consistió en que, luego de un diálogo del grupo, dirigido por uno de sus integrantes, deberían indicar si consideraban que en los servicios de salud del primer nivel de atención de Lima que les había tocado visitar durante su formación médica de pregrado.

Los estudiantes manifestaron que en el curso de Pedia-tría existe la rotación de pediatría comunitaria, pero ni en esa experiencia ni en la atención que les ha tocado observar en los centros de salud de Lima durante su formación clínica de pregrado, se pone en práctica en forma sistemática los lineamientos de AIEPI durante la atención del niño. Algunos piensan que esto se debe a que en los centros de salud de Lima la atención de los niños está a cargo de médicos pediatras, quienes consideran que la estrategia AIEPI está destinada para personal no médico o, a lo sumo para los médicos ge-nerales. Aparentemente en varios centros de salud del Callao se estaría aplicando medianamente la estrategia AIEPI.

En el Recuadro 7 reseñamos algunas sugerencias dadas por los estudiantes para mejorar la implementación de AIEPI en los centros de salud.

Recuadro 7Sugerencias de los estudiantes para

mejorar la implementación de la estra-tegia AIEPI en los servicios del primer

nivel de atención

• Se sugiere una mayor relevancia en las políticas de salud para la expansión de AIEPI en el Perú; institucionalizándolo a nivel nacional y regional, con una pla-nificación y presupuestos adecuados, sostener las actividades de capacitación luego del impulso inicial, planificar e implementar las actividades de supervi-sión, y coordinar la capacitación en los componentes clínico y comunitario de modo que ocurran en las mismas áreas geográficas.

• Un tema de igual trascendencia es el de la rotación del personal, que amenaza la sostenibilidad de la mayor parte de pro-gramas, al no permitir la continuidad en la aplicación de estos.

• Conformar un sistema gerencial que evalúe las actividades de implementa-ción como acciones conjuntas com-plementarias e interdependientes, y estimular las evaluaciones adicionales específicas sobre la implementación de AIEPI.

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• Hacer efectiva una real propuesta uni-versitaria, en la que intervengan tanto docentes como alumnos, y se enfoque una enseñanza ligada a las necesidades de nuestro país, pero con el desarrollo científico acorde a los lineamientos vi-gentes en la medicina.

• Promover el espíritu de servicio social en los estudiantes desde los primeros años, quizá a través de una mejor selección de estos, o impartiendo cursos o acti-vidades dirigidas con estos fines nueva-mente, sin dejar de lado una adecuada formación académica y científica.

Conclusiones del grupo integrado por: Huamaní Saldaña Charles, Melgar

Quicaño Luis; Olivos Cayetano Flor; Ramírez Tazza

Lourdes; Saire Huamán Reynaldo

Conclusiones:

Este breve estudio cualitativo indica con claridad que los estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNMSM tienen una percepción que indica que el plan curricular de la carrera profesional de Medicina debe modificar-se urgentemente porque no forma adecuadamente al médico joven para el trabajo en el primer nivel de atención, donde con seguridad va a desarrollar su vida profesional durante los primeros años de ejercicio pro-fesional. Los estudiantes piensan que la estrategia AIEPI, a pesar de su sencillez, o, tal vez, por ello mismo, podría mejorar su formación y permitirle desarrollar compe-tencias y habilidades para el primer nivel de atención. El testimonio del Recuadro 8 puede reflejar esta con-clusión.

Recuadro 8A manera de conclusión

“La formación recibida, de acuerdo al programa curricular que se nos viene im-partiendo en nuestra Facultad, es predo-minantemente de tipo recuperativa de la salud, predominantemente de tipo hos-pitalaria, predominantemente orientada a la enfermedad, con algunos atisbos de indicaciones preventivas y prácticamente

ninguna opinión orientada a la promoción de la salud. Es una formación que mantie-ne el paradigma flexneriano de educación médica, propuesto hace más de 100 años, y desde mi punto vista, preocupantemen-te aún vigente a pesar de la relación con-firmada entre la comunidad y la enferme-dad. No sería exagerado decir que nuestra educación médica está hospitalizada”.

Cinthya Torres Iturrizaga

“Durante los estudios de pregrado, cum-pliendo con la currícula de estudios, el estudiante debe capacitarse sistemática-mente en el conocimiento necesario que ha de prepararlo para la vida profesional futura; respecto a este proceso, es sabido que es –o debe ser- basado en la adqui-sición paulatina de conocimientos, habili-dades y comportamientos que delimiten nuestra práctica y favorezcan el desarrollo de competencias ideales para este desem-peño, yendo de lo más simple a lo com-plejo, desarrollando la capacidad de análi-sis y síntesis, de asociación crítica y a la vez –como es inherente a toda ciencia cuya relación con el hombre sea permanente- de empatía, sensibilidad, y la capacidad de relacionarse en forma favorable con el otro –en este caso, el paciente-.

Lamentablemente, muchas de esas com-petencias y capacidades deben ser crea-das desde cero, sin mucho background que pueda facilitar el desarrollo de los es-tudiantes dentro de la universidad, claro ejemplo es el proceso de selección para ingresar a la universidad, el cual evalúa básicamente conocimientos pero no acti-tudes ni vocaciones, lo cual hace, que una vez que uno ingresa –muchos después de años de preparación- sienta el desnivel entre los estudios secundarios y la univer-sidad o ponga en duda si verdaderamente tiene vocación para la carrera que ha es-cogido.

La principal preparación, a mi modo de verlo, es la preparación práctica y orien-tada a lo que hemos de ser una vez egre-sados: médicos generales, cuya principal actividad ha de ser trabajar la mayoría en centros de salud de primer nivel. De ahí la importancia del presente curso, cuyos

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contenidos deberían ser planificados en forma más precoz durante la carrera.

El concepto de atención integral no se co-noce en su real ámbito hasta llegar al curso de AIC, para muchos de los estudiantes, a mi parecer, llega demasiado tarde, cuando la mayoría ha creado una idea falsa o tergi-versada de salud, imaginando la actividad concentrada en grandes hospitales de alto nivel viendo casos sumamente complejos; cuando la realidad es otra, pues hemos de egresar y cubrir principalmente el campo de la atención primaria, área para la cual acaso la facultad nos ha enseñado poco o nada y en la cual está el futuro del desarro-llo del sistema de salud a nivel nacional”.

Carlos Castro Rivera

Esperamos que esta información tenga la utilidad para que los estudiantes, los profesores y las autoridades de la Fa-cultad de Medicina de la UNMSM y de todas aquellas otras que lo tengan a bien, reflexionen sobre los planteamientos hechos por estudiantes de medicina prontos a abandonar las aulas universitarias y ponerse al servicio de la salud del país. Prácticamente todos los estudiantes cuyos ensayos han sido seleccionados coinciden en observaciones muy serias sobre la calidad de la formación médica que están recibiendo. Esperamos que estas reflexiones encuentren el eco que merecen y sirvan para mejorar la formación médi-ca en el país. Lo menos que podemos hacer los profesores es detenernos un momento a escuchar estas voces fres-cas que reclaman con urgencia recorrer nuevos caminos para mejorar la calidad de la docencia en medicina.

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Componente Comunitario del Programa de Capacitacion Materno Infantil (PCMI) esan proyecto 2000: lecciones aprendidasDr. Luis Gutiérrez Alberoni1

Balance final del componente de trabajo de salud con la comunidad.

El trabajo comunitario ha constituido uno de los ejes de intervención del Programa de Capacitación Materno Infantil (PCMI), a través de la capacitación tanto de personal de salud como de Agentes Comunitarios de Salud (ACS), tratando de vincular a los recursos humanos de los establecimientos con la población con el objetivo de disminuir la mortalidad materna y perinatal.

El ámbito de intervención del PCMI comunitario fueron doce departamentos del Perú, com-plementando el componente clínico de servicios materno infantiles, los mismos que tenían como objetivo el mejoramiento continuo de la calidad, basada en la problematización como eje del análisis critico de la práctica.

El PCMI comunitario desarrollado por el Consorcio ESAN, a través de la dirección técnica de una de sus instituciones integrantes el Movimiento Manuela Ramos, quien estuvo a cargo técnicamente del desarrollo del proceso comunitario, define la vinculación con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), es decir los promotores y parteras, a través de un proceso que se inicia en los servicios de salud, capacitando a personal de salud como facilitadores y acompañando la capacitación de los ACS en cada uno de los departamentos.

La Dirección de Salud Comunitaria del Consorcio ESAN conforma un equipo de diez profe-sionales, sociólogos, antropólogos, médicos y Asistenta Social para la cooperación técnica en terreno, logrando capacitar a 409 recursos humanos de salud como facilitadores en Planificación de base y Educación de adultos, para luego capacitar a 3.692 ACS, de ellos 1.143 parteras y parteros y 2.549 promotores y promotoras en 177 talleres. Las Guías del facilitador de Salud y las Guías tanto para parteras y promotores fueron complemento de este proceso.

Luego de la intervención, los resultados fueron:

En el 50% de los establecimientos priorizados para el trabajo comunitario, la frecuencia de reuniones entre los trabajadores de los establecimientos y los ACS fue mensual, cons-tituyendo espacios para fortalecer la relación entre ellos, para discutir el avance de las acciones comprometidas, para establecer gradualmente los roles compartidos en el en-frentamiento de los problemas de salud en general y particularmente de salud materno infantil.

Aproximadamente un 83% de establecimientos involucrados tienen radar de gestantes, de los cuales 75% se construyeron posterior a los talleres dirigidos a ACS.

De 262 establecimientos que informaron en los talleres de balance, 74% expresaron que los ACS hacen referencia escrita, 73% de los cuales registró esta referencia, aunque solo 34% de los establecimientos hizo la contrarreferencia respectiva.

La metodología de capacitación a adultos, instrumentalizada a través de la Planificación de Base, ha sido “valorada y apreciada por quienes han vivido los talleres”.

Algunas de las lecciones aprendidas son las siguientes:

La metodología de capacitación y las estrategias desarrolladas son mejor entendidas y replicables con la participación de los niveles normativos y políticos: Direcciones de Salud Departamentales y Direcciones Generales del Ministerio de Salud, y cuando visualizan a la Educación de Adultos y a la Planificación de Base como una "ganancia institucional".

El proceso de selección tanto del personal de salud como la de ACS para fortalecer y dinamizar el proceso deben contar previamente con opinión y consenso de los trabaja-dores de salud en el primer caso y de la comunidad en el caso de los ACS.

Con relación a los talleres de capacitación dirigida a ACS, es necesario seguir contem-plando los tres momentos:

− El pretaller, con el objetivo de garantizar el ejercicio metodológico y los roles de los trabajadores de salud. Este momento puede reemplazar a los talleres de capacitación de capacitadores.

1 Director Salud Comunitaria, Consorcio ESAN, 1999.

Resumen ejecutivo

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− El Taller de capacitación propiamente dicho, como ejercicio de la Educación entre Adul-tos, de carácter no solamente participativo sino eminentemente problematizador.

− El posttaller, como el momento para discutir la incorporación de aspectos detectados y expuestos en el taller, corregir estrategias y obtener el compromiso del personal de salud para cumplir e internalizar los acuerdos, como está ocurriendo con los ACS.

La incorporación, a través de reuniones y /o talleres, de los Jefes de los establecimientos y representantes de las Direcciones de Salud, constituye una estrategia que permite apoyo, conducción y liderazgo, pues ante la ausencia de éstas condiciones, las posibili-dades del personal capacitado para involucrar a todo su establecimiento son menores.

Es necesario garantizar las capacidades que permitan enfrentar la muerte materna y perinatal: capacidad resolutiva, de comunicación y de referencia. Solo así el trabajo en la comunidad para generar una demanda conciente es coherente. No obstante ello, el trabajo con el personal de salud y los ACS se hace necesario independientemente de la construcción de las condiciones. "Solo si problematizan todos los que tienen que hacer con el problema" y los que tienen el problema, las posibilidades de construir capacidades de resolución, de comunicación y de referencia son posibles.

Los instrumentos: radares, referencia y contrarreferencia, deben ser la expresión formal de la relación de ACS con los establecimientos, los mismos que además deben constituir material educativo para problematizar dentro del establecimiento y fuera de él en las reuniones y con todos los contactos posibles.

Es necesario normar el tipo y metodología de capacitación, para que los distintos pro-gramas hagan uso de la Educación de Adultos y la Planificación de Base. Solo así será sostenible una forma de capacitar con una nueva forma de relacionarse con la comuni-dad, primero con ACS y luego con otros actores sociales.

Si producto de esta intervención con ACS, que son parte de los distintos actores sociales en una realidad determinada, se profundizan las estrategias, se mejoran las reuniones, se les da un valor agregado, si por ejemplo el número de referencias es igual al de con-trarreferencias; dicho de otra manera, si la maduración de ésta relación se consigue, es posible dar saltos cualitativos involucrando a "otros": organizaciones de base, líderes y otras instituciones.

PCMI - Componente comunitario. ACS.

Presentación de la propuesta

(Ago- Dic 1997)

Talleres dirigidos a personal de salud(Mar- Ago 1998)

Talleres dirigidos a ACS(Ago 98 - Jun 99)

Proceso de supervisión

(Ago 98 – Ago 99)

Talleres de balance y perspectivas(Sep – Oct 99)

Se presentaron y discutieron en doce reuniones, la propuesta de trabajo de salud con la comunidad

Se involucró a 409 recursos humanos de salud en Planificación de base y Educación de adultos

Se involucró a 3.692 ACS.1.143 parteras/os y2.549 promotores/as en 177 talleres.

Se supervisó a 23 establecimientos de salud. 14 de ellos involucrados en los talleres

Se realizaron 12 talleres de balance y perspectivas. Participaron 320 personas y se cuenta con informes escritos de 262 establecimientos

Se definieron a través de convenios:Áreas priorizadasFacilitador local y Metodología

Se generaron:84 planes de trabajo en redes funcionales.

Se generaron planes de trabajo, acuerdos y compromisos en todos los talleres realizados

Se fortaleció el proceso, vinculando el nivel local, cabeza de Red y Dirección de salud

Se presentaron a cada una de las direcciones:Conclusiones y recomendaciones respecto a:Proceso en SaludProceso en ACS e instrumentos

Introducción

El Proyecto 2000, se desarrolló en la segunda mitad de la década pasada en doce Regiones de Salud del país. Aquí presentaremos un resumen del componente co-munitario tratando de enfatizar en el proceso y en las lecciones aprendidas durante esta valiosa experiencia de capacitación en salud materna e infantil.

Metodología

Descripción del proceso.- El cuadro adjunto, resume los tiempos y algunos resultados de la implementa-ción del componente comunitario.

Palabras Clave

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1. Talleres dirigidos a personal de salud: “Capacitación de capacitadores”

Se iniciaron en Lima Este el 23 de marzo y concluyó con el taller en Puno el 27 de agosto de 1998. Se ca-pacitaron 409 personas dependientes del Ministerio de Salud de Lima Este, San Martín, Ucayali, Ancash, Tacna, Moquegua, La Libertad, Ayacucho, Andahuaylas, Huan-cavelica, Ica y Puno. Los 354 trabajadores de Salud de servicios periféricos que concurrieron, provenían de 343 establecimientos de salud priorizados para el desa-rrollo del componente comunitario del PCMI.

Los talleres duraron cuatro días y tuvieron dos momen-tos complementarios: el primero para ubicar al parti-cipante en su realidad local y la problemática de salud materno perinatales, y el segundo para compartir a través de la Educación de Adultos la metodología de Planificación de Base en el enfrentamiento de los pro-blemas de salud.

a) Selección del personal.- Se realizó en base a su experiencia de trabajo comunitario y al nivel de acercamiento adecuado a la población (actitud y lengua). Cada representante de un establecimiento priorizado debía ser elegido democráticamente, e involucrar a todo el personal en la elaboración del plan de trabajo con la comunidad (documento que sirvió como insumo en los talleres de capacitación de capacitadores).

b) Del significado “capacitadores”.- Los talleres “de capacitación de capacitadores” permitieron capaci-tar al personal de salud seleccionado en estrategias y metodología educativa para mejorar su trabajo con la población en general y particularmente para capacitar a ACS; incorporando como valor agregado el modelo de la Educación de Adultos y la Planifi-cación de Base, como herramienta operativa. Estos talleres convirtieron al grupo sujeto de la capacita-ción en “facilitadores para el trabajo comunitario” (consistente con la Educación de adultos) más que capacitadores, adjetivo utilizado en la Educación tradicional.

c) Sobre el análisis de la realidad local.- Se abor-daron los tres componentes de la Educación de Adultos: el Facilitador, el sujeto, denominado “par-ticipante” (personal de salud) y el medio ambiente físico, social y cultural (su realidad local, la del esta-blecimiento y su entorno).

El análisis abarcó a la Red o Microrred de Salud. En estos espacios se compartió la información acerca de los actores sociales existentes como potenciales aliados estratégicos, las distancias entre los estable-

cimientos de la Red, los medios de comunicación entre estos, incluyendo radios; además, se ubicó a los ACS, su nivel de actividad y la existencia de otras instituciones públicas y privadas que hagan labor similar.

Uno de los materiales de interaprendizaje educativo de vital importancia lo constituyó la elaboración de mapa o croquis elaborados por los participantes de la misma zona, Red o Microrred. La información exis-tente fue complementada con aquella compartida por el conocimiento de los participantes. El cono-cimiento (para algunos) y el reconocimiento (para otros) de su realidad les permitieron construir, com-partir y resaltar la base de recursos humanos, insti-tucionales y potencialmente financieros existentes. Este ha sido un punto importante en el proceso de Educación de Adultos, partiendo de la premisa de que el establecimiento es “parte” de dicha realidad local.

d) Identificación de problemas dentro de cada realidad local.- Se analizaron las fortalezas y debi-lidades de los servicios para ofrecer una adecuada y oportuna atención (horas de atención: seis horas, 12 horas, 24 horas, y su capacidad resolutiva), las distancias entre los establecimientos, la presencia de vehículos o radio y otros −esta vez en función de evitar la mortalidad materna y perinatal−.

Para realizar la problematización relacionada a la muerte materna y perinatal se contó con dos ele-mentos importantes: el diagnóstico de los pro-blemas detectados en los Planes de Información, Educación y Comunicación -IEC- (realizados por este componente del P2000), y el conocimiento y experiencia de los participantes. En muchos planes se hace referencia a la mortalidad materna del año anterior y en otros los problemas relacionados a la referencia oportuna, capacidad de resolución, as-pectos económicos y otros. El taller permitió que los mismos participantes contextualicen y reco-nozcan que esos problemas estaban ocurriendo en sus realidades con la aparente pasividad de todos los actores sociales. Aquí empieza la potencialidad creadora de cada participante, al plantearse qué se pudo hacer con lo que se contaba.

Los problemas expresan las brechas económicas, so-cioculturales y geográficas, relacionadas a la muerte materna y perinatal en un ámbito determinado.

e) Planificación de base y plan operativo.- Después de haber construido el análisis de la realidad local y haber definido los problemas con relación a la mor-talidad materna y perinatal en dichas realidades, por secuencia lógica ha sido necesario preguntarse

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que hacer frente a éstos problemas. Es en éste mo-mento que se comparte y se hace Planificación de Base. Se puede definir Planificación de Base como: “metodología que permite que un grupo humano al definir un problema y caracterizarlo adecuada-mente, analice las causas y consecuencias, para lue-go asumir acciones para enfrentar cada causa par-tiendo desde ellos mismos y con lo que tienen”. De esta manera, de los problemas enunciados en cada realidad local se priorizó el problema más resaltante y se realizó la Planificación de Base y la elaboración del Plan Operativo.

f) Educación de adultos y aprendiendo a capacitar adultos.- El segundo momento tuvo el objetivo de incorporar al personal de salud, a través de la Edu-cación de Adultos, en el conocimiento de técnicas participativas y en la elaboración de un programa educativo para los participantes, como ayuda para ejecutar sus planes, que concluyeron incorporando la capacitación de ACS en el 85% de los estableci-mientos y el trabajo con organizaciones de base y otros actores sociales en el 15% restante.

Para conocer (evaluar) cómo se está capacitando a los ACS, se recurrió generalmente al socio drama o juego de roles, aclarando que generalmente se reproducía el modelo pedagógico tradicional de capacitación, con algunas variaciones que incorpo-ran técnicas de animación. En función a esto los participantes definieron el tipo de educación al que correspondía su quehacer en capacitación, para lo cual fue necesario aproximar las diferencias sustan-tivas entre la educación tradicional y la de adultos.

Se realizaron trabajos grupales para fortalecer la educación de adultos, la cultura y las relaciones en-tre la cultura institucional y la población, las rela-ciones de poder que explican el modelo tradicional y fundamentalmente para realizar una autocrítica de para qué ha servido esta forma de capacitar ¿a quién le sirve? Luego, se realizó un Taller simulado, dirigido a parteras o promotores, para “incorporar” relaciones sujeto-sujeto, priorizar la participación de “los ACS” y valorar y rescatar su conocimiento para compartir y convertir la enseñanza aprendizaje en el nuevo modelo educativo a ser ejecutado por ellos mismos.

g) La visión de trabajo en redes funcionales.- Los participantes llevaron al taller los planes para el tra-bajo con la comunidad −que cada establecimien-to elaboró− contándose en total con 343 planes operativos, en el que se consignaron las fortalezas y debilidades del establecimiento para desarrollar el trabajo comunitario y la capacitación a los ACS. Con estos insumos se elaboraron 84 planes de áreas

priorizadas en el nivel de Red o Microrred para el trabajo comunitario, que desarrollarían en la prácti-ca el concepto de “redes funcionales”. Esto le con-fiere a los planes un valor estratégico, para lograr que la mayoría de problemas de salud materna e infantil tengan la posibilidad de ser solucionados en el nivel de la Red.

Existen corredores sociales, identificados por la misma población, que permiten el acceso a esta-blecimientos que no corresponden al ámbito admi-nistrativo asignado a los establecimientos de salud que deberían ser utilizados. Por ejemplo, la Red Ta-yacaja (en Huancavelica) está más cerca a Huancayo que al Hospital de Huancavelica, de tal manera que ésta nueva lectura es imprescindible para otorgar coherencia en el acceso y oportunidad para resol-ver los problemas de salud en general y materno peri natales en particular.

h) Construyendo sostenibilidad.- Paralelamente a los talleres de capacitación, se realizó una reunión convocada por el Consorcio ESAN con los Directores Generales y Directores de Participación Comunitaria y Capacitación, con el objetivo de sentar las bases para construir la sostenibilidad de las acciones em-prendidas. Se requería la participación del nivel di-rectivo en estos talleres para ACS, como condición que les facilita comprender la ganancia metodológi-ca de la Educación para Adultos en la capacitación, y para involucrarse en el seguimiento, constituyen-do parte normal de la cultura institucional tanto la continuidad de los talleres y reuniones con los ACS, así como el enfoque de pensar y actuar como una Red Funcional de Servicios de Salud.

2. Talleres dirigidos a los Agentes Comunitarios de Salud

Aproximadamente entre los sesenta y noventa días posteriores a los talleres dirigidos al personal de salud, se inicia con la segunda fase dirigida a la capacitación de ACS (promotores /as y parteras/os).

De los talleres realizados, 144, fueron acompañados técnicamente por personal profesional experto en Edu-cación de Adultos y 33 por los facilitadores locales.

En los talleres, donde la relación entre los capacitadores y los ACS se manifestara horizontal, flexible y construc-tiva, fue necesario establecer tres momentos diferen-ciados y complementarios: El Pretaller, el Taller propia-mente dicho y el postaller.

a) Pretaller.- Los objetivos explícitos del Pretaller se sintetizaron en garantizar que la programación edu-cativa formulada esté clara y facilite el desarrollo del

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taller, capacitando en el mismo espacio al personal que no participó en el taller de capacitación de ca-pacitadores, sobre el uso de las metodologías de Educación de Adultos y la Planificación de Base, fortaleciendo sus capacidades y aclarando sus roles como facilitadores en la conducción del taller del día siguiente.

AspectosPrimeros talleres

Últimos talleres

Metodología 92% 42%

Técnicas específicas para desarrollar algún tema

75% 50%

En los contenidos 75% 67%

En la organización del ambiente 42% 0%

En el uso del material educativo 50% 33%

Como se puede apreciar en la Tabla precedente, en los primeros talleres realizados en cada DISA ocu-rrieron los mayores cambios introducidos en la me-todología del taller por los asistentes técnicos del Consorcio ESAN, y en comparación, los últimos ta-lleres requirieron introducir cambios en menos del 50% en todos los temas, menos en los contenidos, en donde persistió un ajuste en el 67% de estos ta-lleres.

b) Taller.- En estos talleres participaron 3.692 ACS, de los cuales 2.549 eran promotores /as y 1.143 parteras/ os. El mayor número de ACS participantes correspondía a las DIRES de Ucayali, Ancash, La Li-bertad, Ayacucho y Puno, en los cuales participaron más de 430 ACS en total. En contraste, en las DIRES de Lima Este, Tacna e Ica participaron menos de 115 ACS.

De los promotores/ as que participaron en los talle-res 1,2% han sido analfabetos, 34% con educación primaria, 54% con educación secundaria y 11% con estudios superiores. En contraste, 31% de las parte-ras eran analfabetas, 48% tuvo educación primaria, 19% educación secundaria y solo 1,7% con estudios superiores. Esta diferencia es más marcada en ám-bitos rurales, en donde más del 45% de las parteras /os eran analfabetas/os (60% en Ayacucho, 51% en Andahuaylas y 44% en Ancash).

Del total de parteras /os que participaron en los talleres, 22% han sido varones y 78% mujeres. Del total de promotores de salud el 59% fueron varones y el 41% mujeres.

Cuando se analiza la distribución según sexo por regiones, se nota que Lima Este y Tacna (zonas

mayormente urbanas) existía un predominio de la participación de mujeres como promotoras, 86% en ambos casos. Por el contrario, en Puno y Moquegua se nota un predominio de parteros varones, 59 y 58% respectivamente, muy distinta a la tendencia general.

En cuanto a edades, el 70% de promotores /as que han participado en los talleres son menores de 40 años, en cambio el 65% de parteras/os fueron ma-yores de 40 años.

De los 177 talleres realizados, 120 correspondieron a promotores/as y 57 a parteras/os, de los cuales Puno, Ayacucho, La Libertad y Ucayali efectuaron alrededor de 14 talleres dirigidos a promotores y Andahuaylas, Puno, Ucayali, La Libertad y San Martín alrededor de siete talleres dirigidos a parteras/os.

El acompañamiento de los representantes de las DISAs a los talleres de capacitación de ACS no fue si-milar en todas las DISAS. Solo en Ayacucho se contó con la participación de un representante en todos los talleres, mientras que la DISA Ica fue la que me-nos estuvo presente en los talleres.

Con relación a los capacitadores, existió una parti-cipación tanto de personas previamente capacita-das en los talleres de capacitación de capacitadores como por personas de los establecimientos a cargo de los talleres, la mayoría de los cuales fueron capa-citados durante la ejecución de los propios talleres por los asistentes técnicos del Consorcio ESAN. En total participaron 590 personas como capacitado-res en los talleres de capacitación de ACS, de los cuales solo 234 (40%) fueron previamente capacita-dos como capacitadotes.

Con relación a los contenidos, estos estuvieron li-mitados por la corta duración del taller, que fue de dos días en su gran mayoría. En el primero se trató de cubrir el análisis de la realidad local, el rol del ACS y el inicio del análisis de cada uno de los signos de alarma. En el segundo día se debía tocar aspectos metodológicos, relacionados con la educación de adultos, y concluir con un plan de trabajo, tanto de los ACS como del establecimiento de salud a cargo del taller. En la mayoría de talleres no se logró ago-tar todos los temas que surgieron de la discusión. Aún así en general se logró cumplir con el objetivo trazado para estos primeros talleres en cada área priorizada para este componente del PCMI: que el personal de salud aprehendiera de la metodología y de la forma de relacionarse con los ACS, y a través de ellos, con la comunidad.

Los compromisos: Una parte importante del taller fue el culminarlo con una serie de compromisos,

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asumidos tanto por los miembros de los estable-cimientos de salud participantes, así como por los ACS. Estos debieron reflejarse en un plan de trabajo conjunto que se debió elaborar al final del taller. Estos objetivos se cumplieron en la gran mayoría de talleres. En las DIRES de Ica (57%), Huancavelica (71%) y Moquegua (79%) fue en donde menos se discutieron compromisos de los establecimientos de salud. Solo en dos DIRES (La Libertad y Puno) se alcanzó a elaborar un plan conjunto de acción en el 100% de sus talleres. En las demás DIRES estos por-centajes estuvieron bastante altos, siendo las DIRES de Ica (71%), Tacna (75%) y Lima Este (80%) las que tuvieron la menor proporción de talleres en donde se alcanzó esta meta.

Sobre la metodología: Todos los talleres acompaña-dos técnicamente desarrollaron una capacitación distinta a la tradicional.

c) Postaller.- Los objetivos del mismo fueron:

• Evaluar el desarrollo del Taller: si lo que se acordó en el Pretaller fue suficiente, si los roles acorda-dos fueron acordemente ejecutados, si se cum-plieron los objetivos, resaltando los problemas metodológicos, de organización y problematizar sobre ellos.

• Definir acciones, para cumplir con los acuerdos producto de los acuerdos, planes o compromi-sos y dar el seguimiento correspondiente.

Esta reunión se realizó en 96% de los talleres en don-de participaron los asistentes técnicos del Consorcio ESAN. En el 44% de estas reuniones participaron, además de quienes actuaron como capacitadores en los talleres, otros miembros de los establecimien-tos, siendo en la DIRES Moquegua en donde se al-canzó la mayor participación de otros miembros del establecimiento (78% de las reuniones post-talleres) en comparación con la DIRES Lima Este en donde no participó ningún miembro del establecimiento.

En relación a la metodología del taller, los princi-pales problemas mencionados fueron la poca ex-periencia o práctica de los capacitadores, no solo los previamente capacitados por el Consorcio ESAN, sino también los miembros del establecimiento que asumieron esa función. Una vez más se mencionó la necesidad de una mayor participación del estableci-miento, así como usar más las dinámicas participa-tivas para favorecer una mayor participación de los ACS.

Al final la reunión post-taller, el asistente técnico del Consorcio ESAN manifestó su opinión en rela-ción a varios temas. Consideró que en el 76% de los

talleres los capacitadores requieren de otra asesoría técnica para mejorar sus capacidades de ejecutar los talleres. Esta opinión varió según las DIRES, sien-do las DIRES de La Libertad y Tacna en donde menos frecuentemente se recomendó asesorías adiciona-les.

d) Sobre los materiales educativos.- Los manuales, tanto de parteras/os y de promotores/ as (ACS), tu-vieron un proceso largo de elaboración, autocrítica y consulta, que se inició en los talleres de capacita-ción de capacitadores, específicamente entre mayo y agosto de 1998 y que posteriormente a partir de noviembre a la fecha se ha utilizado como docu-mento que acompaña el proceso constructivo de la Educación de Adultos.

Desde el mes de noviembre de 1998, se han uti-lizado como documentos de trabajo los manuales tanto de parteras/os como de promotores/as en los talleres de ACS, habiendo incorporado y homo-geneizado el abordaje a los signos de alarma en embarazo, parto, puerperio, recién nacido, factores de riesgo desde la perspectiva de la Educación de Adultos.

La Metodología de Planificación de Base como ins-trumento de la Educación Problematizadora y que se desarrolla en el taller, es totalmente incorporada en el desarrollo de los manuales, de tal forma que:

El Problema, es el tema educativo,

El ¿por qué?, son las causas,

¿Entonces que pasa?, son las consecuencias

Y ¿qué hacemos entonces?, son las acciones

Andahuaylas, Ayacucho, Ancash y La Libertad fue-ron los lugares en los que a través de los talleres di-rigidos a ACS se validaron dichos manuales, y fueron sus propuestas locales de materiales de apoyo para el proceso educativo: tales como láminas represen-tando situaciones, utilización de algunos símbolos que la comunidad asocia con el peligro por ejem-plo, las que inspiraron a replantear el esquema y las imágenes que debíamos presentar en los manuales en la nueva propuesta.

Los manuales de ACS acompañan y fortalecen la metodología problematizadora. Por lo tanto no se entregaron al inicio de los talleres, sino al finalizar estos, ya que los manuales contienen lo que debe resultar luego del análisis colectivo del taller y ha-biendo agotado la discusión, arriban en un queha-cer desde sus posibilidades locales (pues lo que en los manuales contiene, requiere ser una construc-ción después del análisis colectivo).

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Los manuales de ACS en la parte de signos de alar-ma y factores de riesgo sirven también al personal de salud durante el Taller (Es una guía en éste mo-mento, para el mismo personal) pues contienen las frases que deben compartir a los ACS.

e) Sobre los acuerdos y compromisos.- Es relevante describir el proceso por el cual los planes y /o acuer-dos, como colofón de cada uno de los talleres, ha ido mejorando. Esta ganancia cualitativa fue para-lela y como resultado también de que los talleres dirigidos a ACS fueron gradualmente mejorando. Esta ganancia metodológica por parte de todos los que participaron en el proceso: facilitadores del proceso (Asistencia Técnica y Facilitadores locales) y los participantes (personal de salud y ACS), incidie-ron en los planes, acuerdos o compromisos finales en cada taller fueran mejorando. De los acuerdos generales que se observaron en los primeros talle-res, maduraron a los compromisos tanto de parte de los trabajadores de salud como de los ACS en general, diferenciando claramente el “poder-hacer” tanto del/la partero/a, como del promotor/a y del personal de salud.

Los acuerdos son concretos y describen de manera sencilla por ejemplo que los promotores de salud, por su condición de líderes, al estar vinculados ac-tivamente a las organizaciones de base, el “queha-cer” descrito en los planes o acuerdos es el de ela-borar un mapa de gestantes (radares) con el apoyo de las organizaciones de base en su realidad local, él mismo les permitirá conocer cuántas gestantes existen, cuántas son adolescentes, mayores de 35 años y multíparas, para que dicha información sea compartida con los trabajadores de salud de su ám-bito, asimismo, la promoción en la conformación de comités para la referencia en casos de emergen-cias, relacionadas a las señales de peligro. Lo mismo la partera por su condición, formula el quehacer relacionado a sus capacidades de identificar señales de peligro, alto riesgo obstétrico y del recién naci-do, como también cómo se realiza un parto limpio.

Como observamos es una adición cualitativa impor-tante al trabajo de los ACS. Lo mismo que los com-promisos o acuerdos que el personal asume desde mejorar el trato a los pacientes hasta la visita domici-liaria, utilizando los radares construidos por los ACS.

f) Secuencia de un Taller Tipo

A. Taller dirigido a Promotores:

• Iniciando el taller

El taller se inicia con la presentación de cada uno de los participantes: de donde viene, a qué

organización pertenece y qué espera del Taller. Para este momento se utilizan diversas técnicas de participación. Este momento además de ge-nerar un ambiente de horizontalidad, se evalúa durante la presentación de cada uno de los par-ticipantes, el perfil, si participa al taller designa-do por sus organizaciones o si es "invitado" por Salud.

• Partir del análisis de la realidad local

Este primer momento debe producir el cono-cimiento de la realidad local, en términos de su ubicación física, la que se gráfica en un croquis que no solo ubica distancias a los puestos o al centro de salud o vías de acceso, sino que reco-ge un inventario de recursos productivos y so-ciales, es decir responde a las preguntas ¿dón-de vivo?, ¿con quiénes vivo?, ¿qué tenemos? Y cuán aislado o integrado estoy a las vías de acceso?

• Los problemas de salud en cada realidad local

Cada grupo de trabajo, expone y comparte su realidad, refieren los problemas que en su co-munidad se presentan, relacionadas a salud en general y particularmente de salud materno in-fantil. Se toma como referencia algún testimo-nio de alguna muerte materna ocurrida, relatada por uno de los participantes, haciendo todo el circuito probable que hizo la familia para tratar de resolver, la oportunidad en reconocer que existía algún signo de peligro y la necesidad de reconocer lo difícil que es la referencia en luga-res inaccesibles y aislados muchas veces por las lluvias. Este momento fortalece el análisis de la realidad local, por la existencia de problemas en una realidad concreta. Cuando la memoria del grupo no precisa la existencia de alguna muer-te, surgen los relatos de muertes que en otros lugares ocurrió, sensibilizando a los participan-tes para el análisis respectivo. De todos los pro-blemas listados, se identifica el más importante para el grupo, para analizarlo por planificación de base.

• Dentro de la realidad local y sus problemas: El Rol del Promotor

Después de los trabajos grupales destinados a conocer su realidad y sus problemas de salud −en particular materno perinatales−. En éste momento se utiliza la técnica del “ciego y La-zarillo” se forman por parejas: uno es vendado el otro tomándolo de la mano se convierte en su bastón, luego realizan un recorrido por fuera del ambiente donde se desarrolla el taller, dura aproximadamente 15 minutos, para luego en

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Plenaria asumir el análisis del guiado (ciego) y el guiador (Lazarillo). Las preguntas a cada uno y a todos los sujetos ¿qué sienten? y ¿por qué? construye intersubjetivamente el Rol del Pro-motor, él es el Lazarillo para su comunidad. En éste momento se fortalece el Rol del Promotor, pero a partir de que ellos mismos lo expresan, lo analizan y contextualizan las potencialidades de trabajo solidario, con compromiso en sus reali-dades para enfrentar los problemas.

• Analizando los problemas priorizados a través de Planificación de Base.

Con el o los problemas priorizados y para gene-rar y profundizar el análisis se utiliza la Planifica-ción de Base como instrumento de la Educación de Adultos, que articula por una parte la eva-luación del conocimiento propio (saberes de los ACS), el análisis de causas y consecuencias con las acciones para enfrentar cada causa.

• El Plan de trabajo compartido

Como producto del taller donde se ha compar-tido información, conocimiento y se ha reinter-pretado la realidad local, se concluye con un pequeño Plan de Trabajo, producto de la cons-trucción de un nuevo conocimiento partiendo de la práctica misma. El Plan de Trabajo, pro-ducto de un taller dirigido a promotores/ as de Salud, donde también participaron trabajadores de salud es expresión de dos actores institucio-nales: los promotores y los trabajadores de sa-lud en una realidad determinada.

Las acciones que figuran en los planes por parte de los trabajadores de salud son desde acom-pañar en las reuniones conjuntas con los ACS, hasta modificar el trato a los que acceden a los servicios, registrando además todas las refe-rencias de los promotores/as y construyendo la contrarreferencia necesaria.

Se esperó que los promotores de salud in-corporen conocimientos que se expresen en dos conductas mínimas:

a). La primera: Elaborar con el concurso de sus organizaciones de base y otros (Vuel-ven a usar el mapa o croquis del análisis de la realidad), un mapa que consigne no-minalmente o gráficamente cuántas ges-tantes existen en total y de ellas cuántas y quienes son adolescentes, mayores de 45 años y que tengan más de cuatro hijos. A

esta construcción denominamos “Radares de gestantes”, estos radares deben ser compartidos con el establecimiento de salud, el mismo que tendrá la información necesaria para vigilar y visitar a la gestan-te que no esté controlada, es decir para intervenir.

b). La segunda: Habiendo conocido las señales de peligro durante el embarazo, parto, después del parto y en el recién nacido, tener la posibilidad de construir la referencia oportuna. Esta referencia será más eficaz si previamente el Promotor ha sensibilizado y “preparado” una eventual emergencia, al convocar a personas e ins-tituciones. Al determinar previamente ve-hículos, teléfonos, radios y cualquier me-dio de transporte que exista en su realidad local.

B. Taller dirigido a parteras/ os:

Los siguientes momentos son particulares para un taller para parteras:

• El quehacer de la partera

Después de haberse aproximado a conocer y compartir donde viven, quienes habitan, que organizaciones están presentes y que distan-cias existen entre sus comunidades, cuentan su experiencia de trabajo, desde cuando son par-teras, cuantos partos atienden, que problemas tuvieron alrededor del parto, que hicieron. Si alguno de los participantes señala un testimo-nio de muerte o enfermedad materna relacio-nada con el embarazo, parto y puerperio sirve como ejemplo para construir secuencialmente cómo es que llegó a enfermarse o morir, por qué no conocían ni ella ni sus familiares ni las organizaciones de ciertos riesgos que en el em-barazo, parto, después del parto y en el recién nacido se presentan. Los reiterados ¿por qué? que el facilitador del grupo pregunta, hace que los participantes expongan y compartan su co-nocimiento. Este es el momento de evaluar los conocimientos frente a temas específicos y ob-servar vacíos o creencias arraigadas que expli-carían conductas poco saludables. El qué hacer de los participantes: Parteras /os reconstruye el medio donde viven y qué es lo que hacen. En

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Cu

arta

Sec

ció

n

éste punto es imprescindible para la Educación de Adultos que ellos mismos ubiquen su medio de trabajo, que es uno de los subsistemas ( los otros son los relacionados a los participantes y al facilitador).

• Fortaleciendo el saber de las señales de peligro

Luego de que los participantes: parteras /os compartieron sus ricas experiencias y sus cono-cimientos frente a determinados problemas en situaciones concretas por ellos mismos narra-dos se inicia el proceso medular para compartir señales de peligro en las etapas alrededor del embarazo y nacimiento. Generalmente se inicia con señales de peligro en el embarazo a través de figuras que ellos reconocen como tales, pre-guntando el ¿porqué? Y respondiendo el o la partera y también el personal de salud, de tal manera que el interaprendizaje resuelve dudas de conocimiento de uno y otro lado (de la cul-tura institucional y de la población), luego la pregunta ¿qué puede pasar? Nuevamente ex-pone con la pregunta el conocimiento del par-ticipante y también el personal de salud debe compartir su conocimiento, ésta pregunta está relacionada a las consecuencias, finalmente la pregunta entonces ¿que debemos hacer? Sin-tetiza en la respuesta el qué hacer frente a cada signo del agente comunitario en general y del servicio de Salud en particular. Así todos los sig-nos son abordados y analizados por el esquema: ¿porqué?, ¿entonces que pasaría? Y finalmente ¿qué hacemos?, elementos clave de la Planifi-cación de Base.

• El Plan Compartido

El Plan que resulta de éste análisis expresa bá-sicamente la referencia oportuna de embarazos de riesgo. Para ello las hojas de referencia que cada uno de los ámbitos ha desarrollado sir-ven como instrumentos. A diferencia del Plan de promotores que compromete organización, construcción de la referencia, información a toda la población , y otros que expresan ca-pacidad de liderazgo, los planes de parteras a veces incorporan entusiastamente todos estos aspectos, en realidad la mayoría de parteras han incorporado algo nuevo en su conocimiento en relación a lo que hacen (partos) y la posibilidad de intervenir estará directamente proporcional al número de partos o controles que a través de ellos se produzca.

Las conductas mínimas que se esperarían de los trabajadores de salud es en primer lugar el trato de sujeto-sujeto entre ser-vidor de salud y partera/o y por parte de la partera/o que identifique gestantes con alto riesgo y que en los signos de alarma en el embarazo, parto, puerperio y espe-cialmente del recién nacido, al saber que es peligro busque ayuda para la referencia oportuna.

3. Supervisión Comunitaria

La supervisión comunitaria se desarrolló como una eta-pa más dentro del proceso de intervención del Compo-nente Comunitario del PCMI. Buscaba ayudar a que los establecimientos mejoren su relación con la comunidad brindándoles asesoría técnica para reforzar las oportu-nidades de intervención previas del Componente Co-munitario y de esta manera integrar esta estrategia al proceso de mejora continua y el resto de estrategias del PCMI.

Si bien las visitas de supervisión comunitaria se iniciaron en la última semana de agosto del año 98, es en enero del presente año que se conformó un equipo e instru-mentos definitivos.

Los establecimientos supervisados recibieron la visita varios meses después de la fecha del taller, siendo 23 los establecimientos periféricos visitados entre los suje-tos de supervisión se encuentran 8 HC/ CC y 106 ACS sin embargo sólo 14 de ellos han participado en algún taller de ACS, los otros 9 son establecimientos que se han supervisado para contrastar los efectos de la inter-vención en los primeros.

a) Sobre los cambios postaller en el establecimien-to.- Al respecto no es posible hablar de cambios visibles y sostenibles; si bien el personal de salud de los establecimientos involucrados salió del taller de ACS con compromisos y acuerdos claros, no siem-pre estos han sido tomados en cuenta por todo el equipo, sea por que el responsable es rotado, o por que no siempre es posible lograr el compromiso de todos para con el trabajo comunitario; esto refleja un concepto todavía utilitarista del personal con re-lación a los ACS, que se evidencia cuando ellos los toman en cuenta para encargarles algunas visitas pero nunca registran este trabajo, no todos regis-tran las referencias de los ACS, e incluso cuando vi-

300


sitan a los ACS para “supervisarlos” no aprovechan para problematizar y reflexionar su práctica.

b) Sobre el conocimiento de los signos de alarma en los ACS.- Los resultados de la supervisión indica-ron claramente que los ACS poseen conocimiento o han oído hablar de los signos de alarma principal-mente del embarazo (90%) así como los signos de alarma del recién nacido (74%); los otros signos de alarma son menos conocidos, esto independiente de ser partera o promotor. También queda claro, respecto a la fuente de información sobre los signos de alarma, que este conocimiento ha sido producto de su interrelación principalmente con el personal de salud (82%) a través de las capacitaciones, así como un 76% de ACS manifestó que ha recibido ex-plicación y que ahora conoce acerca de las causas y del porqué son peligrosos estos signos de alarma del personal de salud.

c) Sobre las referencias y el registro de referen-cias.- El 36% de los establecimientos involucrados estaban realizando referencias. Cuando se pregunta al ACS sobre las referencias y sobre lo que pasaba con sus referencias, ellos ratificaron lo expuesto por el establecimiento, es más un 81% de ellos (sobre todo parteras) refirieron haber realizado referencias de gestantes para CPN, en el 20 % de las cuales ellos acompañaron a la gestante, 49% refirió haber refe-rido una gestante con señal de alarma, y un 19% ha referido niños recién nacido con signos de alarma.

Sin embargo este esfuerzo desplegado por el ACS no recibió la misma respuesta por el personal de salud informando al ACS sobre el paciente, a pesar de que el 92% de los ACS se enteraban de que pasó, principalmente por su esfuerzo, sólo en un 14% fue por intervención del personal de salud, ya sea infor-mando en una reunión, visitando al ACS o enviando un formato de contrarreferencia.

d) Sobre el radar de gestantes.- El 65% del total de establecimientos supervisados tienen un radar de gestantes (15 de 23), el 87% de ellos es comple-mentado con la información alcanzada por los ACS. Se puede apreciar un efecto fortalecedor de esta estrategia con la intervención cuando observamos los 14 establecimientos involucrados, el 79% de és-tos usaron el radar, y el 93% conocían su población de gestantes mientras en el grupo control sólo un 44% usaban el radar y un 67% conocían a su pobla-ción de gestantes.

El radar, a pesar de ser reconocido como una estra-tegia importante para el seguimiento a la que com-plementa el personal con sus censos, sin embargo la responsabilidad de su actualización recae en una

sola persona, a pesar de que otras pueden inter-venir para hacer la visita, por lo que sólo la tercera parte de los radares hallados están actualizados.

e) Sobre los principales problemas del ACS para hacer su trabajo.- Se mencionan, la necesidad de un equipamiento básico para atender o resolver al-gunos problemas de salud en su comunidad, mu-chas veces no son escuchados por la familia de la paciente, y en otros ellos mismos proporcionaron dinero para el traslado de los pacientes y nadie les devolvía lo gastado, la falta de recursos de los mis-mos establecimientos ha limitado la atención de las referencias, pero también se hablaba de problemas con el personal del establecimiento, que no atendía las referencias y no les apoyaba en su trabajo.

f) Sobre los incentivos de los ACS.- La supervisión comunitaria indagó sobre el incentivo para ACS más difundido, como es la atención gratuita ofrecida en los Servicios de Salud. Se mencionó que sólo una tercera parte de los establecimientos estaban cumpliendo, un 68% de ACS refirió haber usado en alguna oportunidad, ellos o sus familias, de este be-neficio, un 87% de ellos refirió estar satisfecho con la atención recibida.

4. Talleres de Balance y Lecciones Aprendidas

Esta etapa del proceso tuvo como objetivos:

• Sistematizar y analizar la experiencia adquirida, producto de la intervención del componente comunitario del PCMI a través de talleres de ba-lance que se realizarán en cada una de las DISA

• Resaltar las principales lecciones aprendidas, para contribuir a la incorporación de los mismos por parte de la cultura institucional central y re-gional.

El medio por el cual se buscó conocer el balance y expresar las lecciones aprendidas en este proceso, fue a través de doce talleres que se realizaron en cada uno de los ámbitos del proyecto. Previamen-te, en cada área priorizada, debieron intercambiar opiniones y analizar las fortalezas y debilidades del componente comunitario, para ello se adjuntó la Guía para que por área priorizada se registre, estos informes escritos fueron uno de los insumos para el taller. El segundo insumo constituyó el informe final de los facilitadores, el tercero la opinión de las DISA, el cuarto insumo se refiere a la supervisión del componente comunitario y el quinto el referido a la producción en el mismo taller a través del conoci-miento de los participantes.

301


Cu

arta

Sec

ció

n

Número de participantes en los Talleres de Balance por Región

Región de salud

Partici-pantes de Estableci-mientos

Partici-pantes de

lasDISAS

Participan-tes deCARE

Totalde Partici-

pantes

Moquegua TacnaAyacuchoLa LibertadUcayaliPunoChavínSan MartinHuancavelicaAndahuaylasIcaLima Este

161736313137282123333318

878554732374

--22-1------

242446383642352425364022

TOTAL 324 63 5 392

Del total de 324 representantes de los Establecimientos de Salud, 262 entregaron informes escritos sobre la si-tuación del componente comunitario en cada uno de sus establecimientos.

El desarrollo de los Talleres fue programado y abordado, contemplando cuatro aspectos importantes relaciona-dos con:

El personal de salud y los cambios que ocurrieron en los establecimientos

Los ACS y los cambios visualizados

La metodología de capacitación y

Los instrumentos: radares, referencia y contrarrefe-rencia

Durante cada evento se tuvieron tres trabajos de gru-pos: el primero fue el relacionado a construir las for-talezas y debilidades producto de la intervención y las conclusiones preliminares con relación al personal de salud y a los ACS.

El segundo buscó analizar las fortalezas, debilidades y conclusiones preliminares con relación a la metodología de capacitación, e instrumentos (radares, referencia y contrarreferencia).

El tercero intentó construir recomendaciones frente a cada conclusión preliminar levanta en los momentos previos.

Estas conclusiones y recomendaciones fueron leídas y debatidas en plenaria, posteriormente fueron entrega-dos a cada uno de los Directores de Salud, durante la ceremonia de clausura de cada evento.

Resultados y Análisis de la Intervención Comunitaria

a) Con relación a la metodología.- La intervención del componente comunitario buscaba mejorar la calidad de la atención de los establecimientos con la participación activa de la comunidad; durante su intervención puso especial énfasis para que el per-sonal salud conozca y pueda usar una metodología distinta a la “tradicional” que se caracteriza por ser vertical, autoritaria, no participativa, no reflexiva y sobre todo donde no se valora el conocimiento ni la realidad de todos los participantes.

La metodología propuesta por el PCMI, se trabajó con el personal de salud de establecimientos priori-zados en las 12 regiones de salud durante todos los momentos del proceso de intervención como se ha descrito previamente.

En el desarrollo de los talleres de “Balance, Lec-ciones Aprendidas y Perspectivas del Componente Comunitario” las conclusiones de todas las regiones reconocen que la metodología no sólo es adecua-da sino valiosa porque parte de la realidad, permite tomar decisiones a partir del análisis y plantea al-ternativas de solución con la participación activa de todo el equipo. Al respecto el personal de salud de La Libertad señala “la metodología por ser partici-pativa y por partir de la realidad, permite el mutuo aprendizaje y el cambio de conducta”, Ucayali men-ciona “… incorpora la participación activa de los capacitados..” y San Martín concluye “la metodo-logía es horizontal, democrática, participativa, … y ha permitido el trabajo integrado entre los agentes comunitarios y personal de salud…”

Uno de los aspectos valorados de la metodología es que parte de la realidad y ello ha permitido que el personal de salud conozca importantes aspec-tos culturales, hábitos y costumbres que en mu-chos casos son los que no permiten incrementar por ejemplo la atención de partos institucionales, al respecto en la región de Huancavelica señalaron “La metodología ….nos permite conocer las cos-tumbres, idiosincracia y formas de vida de la po-blación a través de la discusión de problemas …a la vez que planteamos alternativas de solución”.

Si bien es cierto, se reconoce el valor de la meto-dología, el personal que lo viene difundiendo y uti-lizando es principalmente el que ha permanecido desde el inicio de la implementación del compo-nente (30%), y el personal que ha participado direc-tamente en los talleres dirigidos a ACS (otro 30%). La alta rotación de personal que ocurre en la mayoría de las Regiones no esta permitiendo la difusión y

302


manejo de la metodología en los establecimientos de salud, especialmente en su relación frente a los ACS.

Otro factor que impide la difusión y manejo de la metodología problematizadora es que muchos de los programas continúan con la metodología de educación tradicional, así Ayacucho dice “… no se ha generalizado su uso en el resto de programas, en éstos persiste el uso de métodos tradicionales”, y Lima Este concluye “a nivel del todos los programas de la DISA, no ha sido adoptada la metodología, persistiendo el estilo de educación tradicional”.

Existen en las DISAS establecimientos de salud que han fortalecido su manejo de la metodología con las pasantías locales y estos están trabajando en equipo, al respecto Ayacucho manifiesta “las pasan-tías han sido una oportunidad para fortalecer el uso de la metodología tanto para el personal de salud como para los ACS”.

b) Con relación a la estrategia de intervención.- Te-niendo en cuanta que el objetivo principal del Com-ponente Comunitario ha sido fortalecer la relación del servicio de salud con la comunidad, la estrategia de intervención involucró a dos sujetos muy impor-tantes; por parte de la comunidad a promotores y parteras y por el servicio de salud al personal profe-sional o técnico.

i. A nivel de la comunidad con promotores de salud y parteras tradicionales

Durante el taller de balance, el personal de salud reconoció que actualmente vienen trabajando de manera estrecha con los ACS a través de las acciones de referencia, contrarreferencia, el uso de radares de gestantes y las reuniones conjun-tas.

Las conclusiones de los talleres de balance arri-baron a aspectos importantes como que los promotores de salud que realmente están sien-do activos son los que han sido elegidos por sus comunidades. En estos casos la población confía en ellos, escucha sus consejos y apoyan sus actividades. Los que menos trabajan y prác-ticamente no tienen apoyo de sus comunidades son los que han sido elegidos por el personal de salud o se han presentado voluntariamente y no han sido reconocidos por la comunidad. Existe un grupo intermedio de promotores de salud que cumplen parcialmente los compro-misos asumidos, son los que representan a las comunidades donde el personal de salud pidió que nombraran un promotor, sin que para ellos fuera prioridad.

Durante el desarrollo de los talleres de balance de la intervención del componente comunitario se llegaron a conclusiones muy favorables acer-ca del trabajo con los ACS, lo cual está contribu-yendo a mejorar la calidad de los servicios de sa-lud. La Región de Libertad señala “Los ACS están promoviendo la participación de la comunidad en el cuidado de la salud y la decisión oportu-na de acudir al establecimiento de salud”, por su parte Huancavelica menciona “…la relación de los ACS y el personal de salud está permi-tiendo mejorar la calidad de los servicios de los establecimientos de salud”; la Región de Ucayali manifestó “A partir del taller, los ACS vienen rea-lizando actividades que antes no lo han hecho, como las referencias, captación de gestantes, detección de señales de peligro,…” Tacna seña-la “Las actividades de los ACS han fortalecido el trabajo comunitario desarrollado por el personal de salud, permitiendo identificar y plantear al-ternativas de solución a los principales proble-mas de salud”.

Si bien la mayoría de establecimientos de salud vienen trabajando por muchos años atrás con promotores de salud y algunos con parteras tra-dicionales; con la intervención del Componente Comunitario del PCMI, han organizado sus acti-vidades y están trabajando en el área materno perinatal y de manera más estrecha y coordi-nada con el personal de salud. Si bien es cierto los ACS están cumpliendo con las actividades planificadas durante los talleres de capacitación y están contribuyendo a elevar coberturas de atención, desde el Sector Salud no se ha traba-jado una política de estímulos mínimos para los ACS. En la mayoría de Regiones hay iniciativas locales muy buenas y que no están demandan-do la inversión de muchos recursos.

ii. A nivel del personal de salud

Los resultados de la intervención del Compo-nente Comunitario a nivel del personal de salud, de acuerdo a lo analizado por los profesionales y técnicos que participaron en los talleres de ba-lance son muy importantes −manifestaron que han iniciado la incorporación del trabajo comu-nitario, organizado y con una metodología de carácter reflexivo y participativo− Al respecto la Región Ayacucho señala: “…el personal de salud se incorpora progresivamente al trabajo comunitario, mediante la Educación Permanen-te en Salud, con el análisis de la práctica diaria, … notándose mejoras en la organización e im-plementación de los servicios de salud”. Tacna menciona “El personal capacitado logró sensi-

303


Cu

arta

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ció

n

bilizar e involucrar al resto del personal de su establecimiento, con el trabajo comunitario…” La Región La Libertad concluye “Se ha iniciado el proceso para que el personal de salud considere el trabajo comunitario como un indicador im-portante en el proceso de mejora continua de la calidad de atención en los establecimientos de salud”. La Región Puno señala “El personal de salud está logrando mayor liderazgo en la co-munidad por el trabajo coordinado con los ACS y autoridades, lo que ha facilitado la integración de ACS como parte del equipo de salud”.

De otro lado el personal salud de los estableci-mientos involucrados señalan que han recibido muy poco apoyo por parte de sus Redes y DISAS para realizar el trabajo comunitario que les de-manda grandes esfuerzos con escasos recursos. Ellos dicen que no se valora el trabajo comu-nitario a nivel Regional, por ejemplo la Región Ucayali señala “Por parte de la DISA y las cabe-zas de red, existe un escaso reconocimiento y falta de recursos e incentivos al personal de salud que realiza trabajo comunitario”.

También señalaron que en muchos casos los mé-dicos jefes de los Establecimientos de Salud son los que no valoran el trabajo con la comunidad. Chavin señala “El personal de salud que menos conoce, colabora y se compromete con el tra-bajo comunitario es el profesional médico y en su mayoría son jefes de establecimientos”. Du-rante los talleres de balance se concluyó que en los lugares donde hay un mayor y mejor trabajo comunitario es donde los jefes se han involucra-do dándole importancia a esta labor, muchos de ellos no sabían como trabajar, luego de la capa-citación valoraron el trabajo con los ACS y están asumiendo responsabilidades en equipo.

El personal de salud, también, señaló que a ni-vel del trabajo comunitario en las DISAS no exis-ten indicadores que puedan medir el impacto de esta labor por ello sienten que no es valo-rado. Todas la Regiones señalaron que a partir de lo trabajado se diseñen indicadores que den cuenta del accionar en la comunidad, de sus efectos y de la importancia que tiene para el mejoramiento del servicio, al respecto Tacna se-ñala que “…para medir el trabajo comunitario no contamos con indicadores de resultados ni proceso”. Moquegua concluye que “El trabajo comunitario no cuenta con indicadores cuali-cuantitativos que permita exponer las acciones que el personal de salud y los ACS desarrollan”.

Un indicador importante que puede ayudar a medir el objetivo de fortalecer el Servicio de Sa-lud con la comunidad, ha sido las reuniones que con frecuencia han venido teniendo el personal de salud con ACS, según la información obteni-da de 262 informes, el 51% de estas actividades han sido mensuales, el 11% fueron bimensuales, el 4% quincenales, el 20% trimestrales o espo-rádicas y sólo el 14% señaló no tener ninguna reunión.

Cuadro 1

Reuniones del Personal de Salud con los ACS

Region de salud

Total de E. de Salud

Quin-cenal

Men-sual

Bimen-sual

Trim. ó espor.

No re-unio-nes

Moquegua TacnaAyacuchoLa LibertadUcayaliPunoChavínSan MartínHuancavelicaAndahuaylasIcaLima Este

141424312222172121332518

2-33------12

910161713171496

10103

121212-51

10-4

---41224

148

134

22457113-515

TOTAL 262 11 134 29 52 36

TOTAL % 100 4 51 11 20 14

c) Con relación a los instrumentos:

i. Radar de Gestantes.- El radar de gestantes ha sido considerado como un instrumento impor-tante para facilitar la ubicación de las gestantes. Sobre todo de quienes no acuden a sus contro-les; quienes están próximas a dar a luz e identifi-carlas por ARO o BRO −existía en el 83,21% (218 de 262) de los establecimientos involucrados que elaboraron informe final sobre el balance del componente comunitario en cada uno de sus Establecimientos de Salud− (Cuadro 2).

En el citado cuadro se puede observar que el 100% de los establecimientos de Moquegua, Puno y Andahuaylas contaban con radares de gestantes así como más del 90% de los Estable-cimientos de Tacna, Ayacucho y Huancavelica. La Libertad es única Región donde menos del 50% de sus establecimientos trabajaban con ra-dares de gestantes.

304


Cuadro 2

Establecimientos Involucrados que cuentan con Radares de Gestantes

Region de salud

Total de E.

de Salud

SI % N0 %


141424312222172121332518

141322141922131219332215

100,00 92,86 91,67 45,16 86,36100,00 76,47 57,14 90,48100,00 88,00 83,33

012

171304

102033

0,007,148,33

54,8413,640,00

23,5342,869,520,00

12,0016,67

TOTAL 262 218 83,21 44 16,79

Del total de 218 Establecimientos de Salud que contaban con radares de gestantes, el 70% de ellos señalaron que los mismos se han imple-mentado luego de la realización de los talleres dirigidos a los ACS; el 30% restante manifestó haberlo implementado hace tres o cuatro años atrás por indicación del personal del programa materno perinatal. (Cuadro 3). Así, también se puede observar en el cuadro que el 100% de los establecimientos de salud de las Regiones de Ucayali, San Martín y la Libertad que cuentan con radares de gestantes los han implementado a partir de la intervención del componente co-munitario del PCMI.

Cuadro 3

Radares Implementados luego de los Talleres de ACS

Region de salud

SI

Antes del

taller de ACS

%

Luego del

taller de

ACS

%

Moquegua TacnaAyacuchoLa LibertadUcayaliPunoChavinSan MartínHuancavelicaAndahuaylasIcaLima Este

141322141922131219332215

93310

1250

102720

64,2923,0813,367,140,00

54,5438,460,00

52,6381,819,090,00

510191319108

1296

2015

35,7176,9286,6492,86

100,0045,4661,54

100,0047,3718,1990,91

100,00

TOTAL 218 72 33,03 146 66,97

Durante el desarrollo de los talleres de “Balance, Lecciones Aprendidas y Perspectivas del Compo-nente Comunitario” los participantes analizaron y expresaron la utilidad del radar de gestantes en cada uno de sus establecimientos de salud. Quienes ya contaban con este instrumento ma-nifestaron que a partir de los talleres de ACS, reactivaron y actualizaron el radar y están traba-jando en equipo para que no sea responsabili-dad de una sola persona. Al respecto Moquegua señaló lo siguiente: “Los radares han mejorado en relación a la actualización e identificación de Altos Riesgos Obstétricos posterior a los talleres dirigidos a ACS por la participación de los pro-motores y parteras capacitados”. Puno manifes-tó “el radar ... nos ayuda a la identificación de las gestantes de ARO y BRO…” Los participantes de la región Ucayalí señalaron “A partir del taller de ACS, …tanto parteras como promotores es-tán participando activamente alcanzando infor-mación sobre las gestantes de su comunidad, la misma que está permitiendo tenerla actua-lizada …” San Martín concluye que los radares de gestantes “ ….están siendo utilizados como gráficos visibles para ver la distancia de las co-munidades donde se encuentran las gestantes, hacer seguimiento a las mismas sobre todo a las de ARO… vigilar a las gestantes y tomar medidas adecuadas…”

Los radares de gestantes se han convertido en instrumentos valiosos para poder tener infor-mación del total de gestantes de las comuni-dades correspondientes a un establecimiento de salud, muchas de estas comunidades están alejadas y el personal de salud no siempre pue-de llegar, los ACS son los que están haciendo la captación de gestantes y con la información que alcanzan a los establecimientos estos pue-den tener actualizado el radar y por tanto hacer seguimiento.

La utilización de los radares demuestra que los establecimientos de salud han fortalecido su re-lación con los ACS, y a través de ellos con la po-blación, principalmente con las gestantes que tenían poco acceso a los servicios. Durante el Taller de Balance, personal de salud de Ayacu-cho señalaba “… los ACS alcanzan información oportuna para la actualización del radar de gestantes…”, La Libertad menciona que “ … el radar es un nexo entre el ACS y el estableci-miento de salud”.

ii. Referencia

Las referencias, especialmente de las mujeres gestantes y de los niños recién nacidos con

305


Cu

arta

Sec

ció

n

signos de alarma ha sido una de las actividades importantes que los promotores se comprome-tieron a realizar al finalizar los talleres de ACS y lo han venido haciendo de diferentes maneras, no siempre utilizando un instrumento escrito.

De los 262 Establecimientos de Salud que han elaborado su informe final de balance, el 74,05% (194) habían recibido referencias por parte de los ACS utilizando hojas de referencia (cuadro 4). En el mismo cuadro podemos observar que Chavín y Moquegua con el 94,12% y 92,86% han sido las regiones con mayor número de referen-cias, siendo los establecimientos de la región Huancavelica las que menos referencias con ins-trumento estaban recibiendo (33,33).

Cuadro 4

Establecimientos que reciben Referencias de los ACS, utilizando “Hoja de Referencia”

Region de salud

Total de E.

de Salud

Re-ci-

ben%

No reci-ben

%


141424312222172121332518

13101726171816187

231712

92,8671,4370,8383,8777,2781,8194,1285,7133,3369,7068,0066,67

14755413

141086

7,1428,5729,1616,1322,7318,195,88

14,2966,6730,3032,0033,33

TOTAL 262 194 74,05 68 25,95

Se puede observar en el siguiente (Cuadro 5) que del total de los 194 Establecimientos de salud que estaban recibiendo referencias por parte de los ACS, el 91,24% (177) lo ha venido haciendo a partir de la intervención del compo-nente comunitario, específicamente luego de los talleres dirigidos tanto a promotores como a parteras tradicionales. San Martín es una de las cuatro regiones donde sus Establecimientos de Salud involucrados estaban recibiendo referen-cias de los ACS desde antes de la intervención del componente comunitario.

Cuadro 5

Establecimientos que reciben Referencias de los ACS luego de la intervención del Componente Comunitario

Region de salud

E. de Salud que

reciben Referen-

cia

Antes del

taller ACS

%

Des-pués del

taller ACS

%


13101726171816187

231712

000000472400

0,000,000,000,000,000,00

25,0038,8928,5717,390,000,00

13101726171812115

191712

100,00100,00100,00100,00100,00100,0075,0061,1171,4382,61

100,00100,00

TOTAL 194 17 8,76 177 91,24

Con relación al registro que realiza el personal de salud de las referencias que reciben, de 262 Establecimientos de Salud, 191 (72,90%) infor-maron que están registrando las mencionadas referencias, siendo las regiones de Tacna y An-dahuaylas con el (92,86%) y (90,91%) respectiva-mente (Cuadro 6). En el mismo cuadro podemos observar que Huancavelica y Lima Este eran los que menos estaban registrando las referencias, con un 23,81% y 38,89% respectivamente

Cuadro 6

Establecimientos que registran las Referencias de los ACS

Region de salud


Re-gis-tran

%No

regis-tran

%


141424312222172121332518

11132025181514185

30157

78,5792,8683,3380,6581,8268,1882,3585,7123,8190,9160,0038,89

31464733

163

1011

21,437,14

16,6719,3518,1831,8217,6514,2976,199,09

40,0061,11

TOTAL 262 191 72,90 71 27,10

De los 191 Establecimientos de Salud que infor-

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maron que están registrando las referencias, el 93,19% manifestó que lo vienen haciendo luego de la realización de los talleres de ACS (Cuadro 7).

En la mayoría de las regiones (9 de 12) las refe-rencias han empezado a registrarse a partir de la intervención del Componente Comunitario.

Cuadro 7

Establecimientos que registran las Referencias de los ACS después de la intervención del Componente Comunitario

Region de salud

E. de Salud con ref.

Antes del

taller ACS

%Después del taller

ACS%


11132025181514185

30157

000000230800

0,000,000,000,000,000,00

14,2916,670,00

26,670,000,00

11132025181512155

22157

100,00100,00100,00100,00100,00100,0085,7183,33

100,0073,33

100,00100,00

TOTAL 191 13 6,81 178 93,19

Durante el desarrollo de los Talleres de Balance y Lecciones aprendidas, el personal de salud recono-ció la importante labor que vienen realizando los ACS con relación a las referencias sobre todo las que vienen de comunidades muy alejadas del estableci-miento, con pacientes con signos de alarma. Al res-pecto la Región de Chavín señala “Los ACS vienen realizando referencias de embarazadas con signos de riesgo y señales de peligro usando formatos de referencia (la mayoría), verbalmente, notitas y acompañando al paciente”.

iii. Contrarreferencia

Con relación a la contrarreferencia, que es responsabilidad del personal de salud frente a las referencias que realizan los ACS a los Esta-blecimientos de Salud, se ha venido dando en bajo porcentaje con relación a las referencias recibidas, en promedio existía sólo un 34,35% de contrarreferencia que los establecimientos informan estar realizando (Cuadro 8).

Sin embargo se puede observar que en algunas regiones como Chavín y Ucayali se han venido realizando en buen porcentaje las contrarrefe-rencias 76,47% y 59,09% respectivamente, fren-te a Lima Este que tiene 0,00% de contrarrefe-

rencia y San Martín y Huancavelica que tienen 4,76%

Cuadro 8

Establecimientos que realizan la Contrarreferencia a los ACS

Region desalud


Reali-zan

%No

reali-zan

%


141424312222172121332518

858

16135

1311

1640

57,14 35,71 33,33 51,61 59,09 22,73 76,47 4,76 4,76

48,49 16,00 0,00

69

16159

174

2020172118

42,8664,2966,6748,3940,9177,2723,5395,2495,2455,5184,00

100,00

TOTAL 262 90 34,35 172 65,64

Como se puede apreciar en el siguiente Cuadro 9, el 97 % de las contrarreferencias que se han venido realizando en 90 Establecimientos de Sa-lud, lo realizaban a partir de la intervención del componente comunitario, sólo dos de los esta-blecimientos señalaron que realizaron la contra-rreferencia antes de los talleres de ACS.

Cuadro 9

Establecimientos que realizan Contrarreferencia después de la Intervención del componente comunitario

Region de salud

Total de E.

de Salud

Antes del

taller ACS

%

Des-pués del

taller

%


858

16135

1311

1640

000000100100

0,000,000,000,000,000,007,690,000,006,250,000,00

858

16135

1211

1540

100,00100,00100,00100,00100,00100,0092,31

100,00100,0093,75

100,00100,00

TOTAL 90 2 2,22 88 97,78

Durante el desarrollo de los Talleres de Balance, Lecciones Aprendidas y Perspectivas, el perso-nal de salud reconoció que han trabajado muy poco con relación a la contrarreferencia, reco-

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noció que es algo muy importante y en algunos establecimientos que lo están realizando está sirviendo además como estímulo para el ACS.

Lecciones aprendidas: “Propuesta mejorada de la intervención”

1. Un referente conceptual.- Partimos de la muerte materna y perinatal como problema de Salud Pú-blica y analizamos a través de la matriz de Planifica-ción de base, identificando causas inmediatas, sub-yacentes y estructurales, asimismo las acciones que permitan enfrentar el problema. De las acciones ex-puestas se identifican aquellas que tienen que ha-cer con el componente comunitario. De hecho és-tas contribuyen para enfrentar las causas expuestas y son parte del conjunto de acciones institucionales y comunitarias necesarias para enfrentar el proble-ma en un contexto de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Justamente la filosofía del PCMI.

Problema Causas Consecuencias Acciones

Muerte materna y perinatal

Inmediatas:HemorragiaAbortoInfeccionesToxemia

Subyacentes:Falta de informaciónFactores socioculturalesBaja capacidad resolutivaBaja cobertura del CPN y del parto controlado

Estructurales:AnalfabetismoExclusión social y económicaBrecha geográfica Pobreza

* Alto costo social y generacional

*Reproducción social de la pobreza expresada en círculos viciosos muerte-pobreza

Inmediatas:Capacidad resolutiva cerca de poblaciones pobresMejoramiento de la calidad y eficiencia de los servicios

Subyacentes:IEC a la poblaciónCambios e incorporación cultural en los servicios y poblaciónTrabajo articulado con ACS en CPN y parto

Estructurales:Políticas de luchaContra la pobrezaEducaciónIngresos

Como se observa, la muerte materna y la perinatal son expresión de cómo se organiza y distribuye el PBI en cualquier país. No obstante, existen una se-rie de acciones que pueden mitigar los efectos en la población, mientras el “desarrollo” se construye.

Unos son referidos al mejoramiento y acercamiento de los servicios de salud y otros los subrayados al trabajo con la comunidad, donde la estrategia de información, comunicación y educación es parte de este abordaje.

La acciones destinadas a enfrentar las causas subya-centes tienen que ver con disminuir la brecha cul-tural para la adecuada atención del control prenatal y parto controlado por salud (incluido el parto insti-tucional para los altos riesgos obstétricos). Es preci-samente en este campo la pertinencia de la promo-ción de un trabajo con la comunidad desde salud, entendiendo que las otras acciones se complemen-ten recíprocamente: cobertura con capacidad reso-lutiva al alcance de la población, manejo estanda-rizado de emergencias obstétricas, mejoramiento de la calidad de la atención del CPN y parto. Otras acciones son de mediano y largo plazo y tienen que hacer con políticas y lucha contra la pobreza.

Dentro de esta perspectiva el trabajo desde salud (Establecimiento-Red-Dirección de Salud) debe con-signar población sujeto de las intervenciones, par-ticularmente aquellas relacionadas con promover una maternidad segura y esta población es “toda la población ámbito de su jurisdicción”, dentro de ella existen diversos actores sociales, entre los cua-les están los ACS y otros. Entre estos últimos están las organizaciones de base, instituciones públicas como las escuelas y privadas como ONGs. En esa perspectiva es necesario transitar del discurso refe-rido a la “multisectorial” al de “actores sociales re-lacionados con el problema”. Dicho de otra manera el concepto de involucrar a todas las instituciones debajo del nombre multisectorialidad, no concen-tra la atención de unos pocos. Por eso es condición previa que se haga una evaluación de qué es lo que hacen las instituciones. Qué ganarían. para luego in-cluir a los directamente interesados bajo el nombre de actores sociales relacionados con el problema.

2. Propuesta mejorada de la intervención y conti-nuación.- A continuación, se describen el producto de la experiencia acumulada a través de los talleres de capacitación a personal de salud y ACS, la super-visión comunitaria y los talleres de balance, leccio-nes aprendidas y perspectivas, algunos aspectos re-levantes a los objetivos, metodología, estrategia e instrumentos, con el propósito de ayudar al proce-so de institucionalización de los procesos positivos. Corresponden a las acciones mínimas para asegurar la fortaleza sobre los procesos positivos que debiera animar el concepto de aproximaciones sucesivas e interaprendizaje, propias de un enfoque construc-cionista del conocimiento para generar nuevas ac-

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titudes saludables, tanto en los servicios de salud como en la comunidad.

3. Con relación a los objetivos.- De la aprehensión conceptual y la experiencia acumulada, expresada por los informes de los establecimientos de salud involucrados, informes de los facilitadores, talleres de balance y supervisión del componente comuni-tario, los objetivos de una intervención comunitaria debieran analizar y contemplar:

• Afirmar que los establecimientos construyan la capacidad de analizar adecuadamente su reali-dad local, es decir su entorno, su comunidad, los actores sociales que están presentes, dentro de ellos los ACS, hacer un análisis “de que ha-cen, que no hacen y que pueden hacer”, des-pués identificar a aquellos aliados estratégicos potenciales para el trabajo: Organizaciones de base, líderes, ACS, sector educación, etc.; es de-cir, lo que la realidad local requiera, por ello el objetivo es el mismo, lo que puede variar son las estrategias diferentes que responden pues a realidades también diversas.

• Que el proceso iniciado con ACS se fortalezca y profundice. La relación iniciada en algunos ca-sos o fortalecida en otros, debe continuar. En un año y medio de intervención se han generado algunos procesos positivos: reuniones mensua-les, construcción de radares e instrumentos. Lo que falta en el proceso es agregarle con asisten-cia técnica un “valor agregado” a las reuniones. Que se usen los radares y la construcción madura de una relación, cuando por ejemplo el número de referencias sea igual al de contrarreferencias. Con esta maduración de proceso los servicios de cualquier nivel pueden ampliar el horizonte de trabajo con otras organizaciones. Se trata de ex-pandir lo bueno, no de expandir una visión utili-taria de la población que aún existe.

• Hacer lectura de los procesos de Reforma y modernización del sector e incorporar las es-trategias metodológicas e instrumentales en los establecimientos CLAS, para saltar cualitativa-mente de una cogestión administrativa con la comunidad a una cogestión para el manejo de los problemas de salud en general y en particu-lar de salud materna. Por otra parte la articula-ción con el seguro materno y potencialmente con los procesos sostenidos de descentraliza-ción (municipalización y otros procesos)

4. Con relación a la metodología.- Con relación a la metodología de capacitación para producir cam-bios, la Educación entre Adultos y la Planificación

de Base son adecuadas, no obstante al no poder hacer el seguimiento y monitoreo respectivo por el tiempo de implementación que básicamente fue para ejecutar talleres, los puntos que se proponen y se describen a continuación deberían ser perma-nentes borradores y su gradual enriquecimiento sea producto del ejercicio y como consecuencia gradualmente mejorará la metodología:

• En primer lugar es más propio hablar de Educa-ción "entre" Adultos en lugar de Educación de Adultos. De acuerdo a la experiencia del proceso de capacitación, se buscó al compartir los cono-cimientos construir también las acciones, es por ello que el adulto con el conocimiento formal institucional compartió con el adulto que tiene conocimiento tradicional. Se trata de compartir dos saberes para enfrentar entre ambos al pro-blema que los convoca, en este caso los factores relacionados a la muerte materna y perinatal

• No solo se requiere de la metodología adecua-da: Educación Entre Adultos con Planificación de Base, sino lo que es importante desde el ini-cio: Decisión institucional, la misma que debe expresarse en todos los niveles de la adminis-tración en salud: en el ámbito local constituye la metodología una necesidad de trabajo, no obstante en los niveles de las direcciones de salud y central el apoyo político "deliberado" es necesario para garantizar sostenibilidad. El tra-bajo comunitario propiamente dicho en el ám-bito local, no se puede atribuir al realizado por “el encargado” de trabajo comunitario, es de todo el establecimiento, con sus distintos roles, es decir es la cultura institucional que facilitará el trabajo con la población en general y los ACS en particular.

• Es necesario iniciar o fortalecer el proceso in-formando y capacitando a los jefes de estable-cimientos, de redes y de direcciones de salud. Esta actividad está directamente relacionada a promover cambios cualitativos con apoyo políti-co.

• Cuando se decida emprender un taller, es nece-sario un cuidadoso proceso de selección, el pro-ceso de identificación tanto de promotores/as como de parteros/as, requiere de un esfuerzo por conocer a través del análisis de la realidad local la incorporación de los ACS que permitan cobertura a todo el ámbito de su jurisdicción. Si no es posible se apelará a los líderes u otras organizaciones que se involucren en un proceso de capacitación. Si se trata de convocar promo-tores es preciso que las organizaciones de base

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legitimen su participación, ya sea presentando al ACS a través de un documento o una simple nota que diga que la organización de base reco-noce al promotor. En el caso del/la partero/a si es posible, lo mismo que al promotor y además una evaluación de cuantos partos ha atendido los últimos tres años. Dependiendo del área de influencia a dicha población un número no me-nor de cinco partos atendidos por año, permite pensar que está en ejercicio, pues de lo que se trata es de fortalecer a las que existen y no for-mar nuevas parteras.

• Los momentos del Pre taller y Post taller deben mantenerse con un criterio estratégico: El Pre taller reemplaza si es asistido adecuadamente al momento de la capacitación de capacitadores, pues salva dificultades como el tiempo y la ro-tación de personal. El Pre taller debiera ser de un día involucrando a todo el personal de salud. Lo mismo el Post taller corresponde a plasmar operativamente los acuerdos o compromisos contraídos, especialmente a la serie de modifi-caciones que el establecimiento debiera hacer.

• La metodología educativa debe ser herramien-ta de las direcciones de capacitación para to-dos los programas y estrategia de trabajo para las direcciones de Participación comunitaria. La sostenibilidad estará directamente proporcional a la incorporación desde el inicio de estas de-pendencias y el uso en otros programas. No es posible garantizar la sostenibilidad si no existe apreciación de las bondades de la metodología utilizada e incorporada en las mismas direccio-nes. Complementariamente la normatividad de-biera incluir este cambio.

5. Con relación a la estrategia

• Ámbitos rurales.- La estrategia de trabajo comu-nitario en ámbitos rurales debiera permitir tra-bajar en redes funcionales, cuya característica importante sea que en dicho espacio exista un establecimiento de salud con capacidad reso-lutiva para atender las emergencias y los altos riesgos obstétricos. Dicho de otra forma “la capacidad resolutiva” debe estar lo más cerca posible de la población. Una de las posibilida-des temporales es que dichas redes cuenten con radio, potencialmente comunicables las 24 horas con un establecimiento con capacidad de resolución y con capacidad de “poder salir” contingencialmente con una brigada para inter-venir. Estas son las condiciones que hacen co-herente enfrentar la muerte materna y perina-tal y el componente comunitario descansaría en

una base de recursos humanos e institucionales que haga pertinente y útil su intervención. No obstante ello, mientras se construyen capaci-dades y tecnologías descentralizadas, es posible trabajar en las limitaciones actuales, con lo que se cuenta. El recurso más valioso; sus personas institucionales y comunitarias, entendiendo que el norte constituye la posibilidad de que los habitantes de un espacio geográfico puedan resolver los problemas de emergencia y evitar que un proceso de vida como es la gestación se convierta en uno de muerte.

Por otra parte la identificación adecuada de los actores sociales en dichas realidades: ACS, líde-res y lideresas, organizaciones de base y otros para involucrarlos en un taller o continuar los mismos o mantener reuniones, para el caso de luchar contra los factores de la muerte materna y perinatal, no termina capacitando, ni que los ACS por ejemplo sepan los signos de alarma en el embarazo, parto, puerperio y recién nacido; sino con el conocimiento por parte de ellos (la seguridad) de que cuando refieran a gestantes para su control serán tratadas adecuadamente y cuando tengan emergencias y señales de pe-ligro el establecimiento “pueda” resolver. Hay que transitar para el tema materno perinatal del mensaje: “si tiene alguna señal de peligro acuda al establecimiento de salud más cercano” a la frase “si tiene alguna de éstas señales de peli-gro el establecimiento “X” tiene capacidad para resolver” y aquí cobra dimensión el concepto de Red funcional, pues el establecimiento con capacidad de resolución no siempre es el más cercano. El problema que muchos sitios de re-solución están fuera del ámbito de intervención y en otros departamentos.

• Ámbitos periurbanos.- En ámbitos urbanos y periurbanos la intervención comunitaria debe descansar básicamente en la estrategia de IEC dirigidas a la población en general, para las fa-milias y para las gestantes en particular. Por otro lado, en lugares donde existen organizaciones de base activas, éstas son las que permitirían su-mar sensibilidades. En dichos ámbitos las modi-ficaciones de la oferta de servicios: buen trato, eficiencia, efectividad son la carta de garantía para que gradualmente la población haga uso de la misma. Cuando muchos establecimientos de salud han logrado iniciar el proceso de me-joramiento de la calidad, la promoción de éstos valores hacia la población para que conozca se hace necesario.

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La estrategia del componente comunitario cambiará de acuerdo a las diferentes rea-lidades del país. Siendo el norte el mismo: contribuir a disminuir la muerte materno perinatal. Los caminos pueden ser diver-sos. Un elemento importante que per-mite diferenciar con quienes se trabaja, independientemente si es rural o urbano marginal, es el análisis de la realidad local. Seguramente de su lectura se registrará por ejemplo que los ACS son importantes en el ámbito rural y en el urbano hay otros actores sociales y que es más importante el trabajo de mejoramiento del estableci-miento, con el usuario y la promoción de los cambios que ha conseguido.

• Las reuniones.- Las reuniones entre el estable-cimiento con los ACS y otros actores sociales, constituyen espacios y momentos estratégicos para continuar el interaprendizaje sobre la base de lo que se hizo o no se hizo, en todo caso por qué no se resuelven problemas por ejemplo de trato adecuado a la población, de las visitas domiciliarias, de los nuevos problemas que se presentan, de los compromisos asumidos. Es-tas reuniones realizadas con la participación del personal de salud que conoce Educación entre Adultos permiten construir nuevos conocimien-tos para nuevas y mejores prácticas saludables.

El asumir con madurez las reuniones por par-te de salud, le conferirá al establecimiento en general credibilidad y la llave para trabajar con-juntamente en otros temas prioritarios de salud con la misma.

• Los nuevos escenarios.- El proceso de Reforma y modernización del sector salud, el seguro ma-ternoinfantil, los establecimientos con adminis-tración CLAS (Comité local de administración de salud) y los procesos de descentralización como la municipalización de los servicios de salud, constituyen espacios para que los procesos po-sitivos de la intervención comunitaria del PCMI se apliquen.

En el seguro materno infantil constituye una necesidad incluir a los ACS para las zonas rura-les y con problemas de acceso. Para los CLAS la metodología de capacitación: el análisis de la realidad, los problemas y cómo resolverlos cons-tituyen una adecuada agregación para saltar cualitativamente de la cogestión administrativa

a la cogestión de los problemas de salud en la realidad local, ámbito del CLAS. Para los munici-pios la metodología de Planificación de Base y el análisis de la realidad permitirían visualizar más claramente lo que hasta hoy es una necesidad, pero no se sabe como hacerlo.

6. Con relación a los instrumentos

• Los instrumentos deben registrar la relación establecimiento/comunidad.- Los instrumen-tos deben ser expresión de la “relación” entre los establecimientos de salud y los ACS y además son el registro de la productividad por ambos lados (establecimientos y comunidad). Cuando nos referimos a los instrumentos que exponen tal relación, es necesario que ambos conozcan, participen en la elaboración de los mismos, discutan, problematicen los resultados, de su frecuencia, de su pertinencia, de la recreación constante. Nos referimos a los radares o mapas de gestantes, la referencia y contrarreferencia.

• Deben ser parte del proceso educativo: Re-ferencia y contrarreferencia.- La referencia comunitaria: Es decir la referencia del ACS al es-tablecimiento de salud, a través de un formato o del acompañamiento que se hace a las gestantes (referencia solidaria de alto valor), contrastando el motivo que dicen o escriben los ACS, motivo de la Referencia, constituye para el estableci-miento, no solo el número de referencias, sino la evaluación del conocimiento que el ACS tiene sobre los signos de alarma. Por que, por ejem-plo si diez referencias de diez ACS dicen que la madre está hinchada y después se observa que solamente una correspondía a la gestante con la señal de peligro en cuestión, resultaría que pro-bablemente no han aprehendido en la capacita-ción éste tema y se aprovecha para reforzar en las reuniones o contactos con los ACS.

Por otra parte la contrarreferencia que también es educativa debe ser la comunicación de res-puesta al ACS, pues tomando el ejemplo ante-rior y agradeciéndole por su acción se le comu-nica qué diagnóstico y resolución tuvieron. Una sola carta firmada por el Jefe del establecimien-to hacia el ACS constituye la forma madura de la relación sujeto-sujeto.

• Deben expresar trabajo conjunto: Radares.- Los radares o mapas de gestantes, especial-mente en el área rural deben expresar el traba-jo conjunto, tanto en la elaboración como en la intervención y uso que se haga del mismo. No es posible saber cuántas gestantes y recién nacidos existen cuando el área es dispersa, por

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ello el ACS como informante calificado en re-lación con éste instrumento, complementa lo que el establecimiento conoce en cuanto a la magnitud de las gestantes y dentro de éstas a las embarazadas de alto riesgo obstétrico. Inde-pendientemente cada ACS debe contar con un mapa o registro de cuántas gestantes existen. El valor de los radares o mapas de gestantes radica no en su elaboración y exposición en los luga-res visibles (que son necesarios) sino en el uso que se haga del mismo. Por ejemplo, si en un radar se identifica gestantes que no tienen con-trol prenatal y alguna de ellas es de alto riesgo. La pregunta siguiente que se deben contestar ¿quién hace qué? Entonces la visita domiciliaria, la persuasión que el ACS hace a la familia para que se controle, entre otras opciones, consti-tuye la consecuencia lógica del uso de los rada-res.

• Deben ser sostenibles: Incorporación como indicadores en las evaluaciones semestra-les.-El trabajo comunitario desde salud existe desde hace mucho tiempo, no obstante se deja al voluntariado, a la emoción social y a la historia pendular de prioridades, hoy sí mañana tal vez. Una de las razones es que los indicadores del trabajo comunitario no se reflejan en el reporte de actividades diarias, semanales ni mensuales del personal de los establecimientos y éstos perseguidos por la “diosa” productividad, hacen lo que pueden.

Las evaluaciones semestrales que normalmente hace el Ministerio de Salud, constituyen espa-cios estructurales donde indicadores basados en: reuniones, referencia, registro de la referen-cia, contrarreferencia y radares deberían con-signarse como productividad.

Entidades

Proyecto 2000: Proyecto 1996-2000, financiado por USAID y el MINSA con el objetivo de disminuir la morta-lidad materna y perinatal en doce Departamentos del Perú. Tuvo componentes: clínico, de gestión, de equi-pos y comunitario. El Programa de capacitación mater-no infantil (PCMI) fue adjudicado al Consorcio ESAN.

Consorcio ESAN: Consorcio compuesto por cuatro instituciones: Universidad Nacional Mayor de San Mar-cos (encargada de la capacitación clínica), Instituto de Investigación Nutricional (Monitoreo y Seguimiento), Movimiento Manuela Ramos (componente salud con la comunidad) y ESAN (soporte administrativo).

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Luis Gutiérrez Alberoni*Representaciones sociales sobre el agente comunitario de salud que actúa en los ámbitos de la familia y la comunidad.

De Lecciones Aprendidas, Lima 2001

“Ve en busca de tu gente

Ámalos

Aprende de ellos

Planea con ellos

Sírveles

Empieza con lo que tienen

Básate en lo que saben

Pero de los mejores líderes

Cuando su tarea se realiza

Su trabajo se termina

Toda la gente comenta:

“Lo hemos hecho nosotros mismos” (Antiguo verso chino)

A propósito de la Participación Comunitaria y los Agentes Comunitarios de Salud

Perfil ACS

Perfil de las Organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actúan en los ámbitos de la familia y la comunidad

sociales para aproximarnos a en-tender las actitudes y prácticas so-bre el rol y función de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS)”.

Los ámbitos priorizados para reali-zar el estudio fueron: Puno, Huan-cavelica, Lambayeque, Cajamarca, Iquitos y Lima (Villa El Salvador).

El ACS es, ante todo, miembro de una comunidad; él posibilita la ma-terialización de diversos proyectos y programas que han sido diseña-dos desde las instituciones compe-tentes; sin embargo, el ACS, por su pertenencia a una comunidad es-

Resumen

Palabras Clave

* Consultor Investigador del “Perfil de las organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actúan en los ámbitos de la familia y la comuni-dad” 2000 OPS/OMS.

Introducción

El estudio tiene por finalidad ana-lizar y describir las consideraciones que, alrededor del Agente Comu-nitario de Salud (ACS), poseen di-versos grupos humanos e institu-ciones que están involucradas en la problemática de la salud en ge-neral, y particularmente en la salud de los niños, objeto de la estrategia AIEPI. Se trata, entonces, de cono-cer y reconocer el conocimiento, prácticas y percepciones con rela-ción al ACS que tienen diversos ac-tores sociales: en primer lugar, las organizaciones públicas o privadas

que articulan a ACS; en segundo lugar, los mismos agentes comuni-tarios de salud; en tercer lugar, la comunidad sujeto de la aplicación de los conocimientos de los ACS y, finalmente, el personal de salud de los establecimientos que trabajan con ACS.

“Desde nuestra óptica, nos pare-ce que si una persona o grupo no posee informaciones sobre alguna cosa, fenómeno o entidad, no de-bería tener actitudes, ni tampoco un modelo social o imagen sobre dicho aspecto”. Por ello, apelamos a la teoría de las representaciones

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pecífica, detenta conocimientos, valores y comporta-mientos relacionados al saber / hacer en salud, y es me-nester que esta consideración acerca del conocimiento de los mismos, sea substantivado ya que su pensamien-to y conductas devienen de una organización social con características particulares.

El estudio-proyecto tiene por finalidad definir los as-pectos distintivos del discurso y las actitudes de los diferentes grupos humanos involucrados en el tema de salud de las comunidades; por un lado, la política y los programas de las organizaciones competentes; por otro, el saber / hacer en salud de los ACS, y, por último, las actitudes y representaciones que la comunidad y los trabajadores de salud poseen con relación al ACS, a tra-vés de los informantes calificados de la población y de los establecimientos de salud.

Materiales Y Métodos

El responsable y el equipo de la presente investigación, siguiendo las pautas y consideraciones que sobre la problemática de la capacitación de los ACS y AIEPI, la Guía validada y adaptada en Perú para la investigación, diseñaron la presente investigación involucrando a los diversos actores que, de alguna manera están vincula-dos en la problemática de la salud de las comunidades y, en particular, al quehacer del ACS.

El trabajo tuvo una cobertura nacional; sin embargo, por razones metodológicas se definieron seis Depar-tamentos del Perú, tanto de la costa, como de la sie-rra y de la selva. El trabajo en estos Departamentos comprende a las poblaciones de los ámbitos rural y urbano-marginal en los cuales confluye una población de migrantes de origen rural y en las que la problemá-tica de la pobreza y sus implicaciones en la salud de las personas y comunidades se expresan de manera crítica.

En el Perú, el estudio se realizó en las siguientes Regio-nes representativas del país:

Costa :Lambayeque y Lima

Sierra Norte :Cajamarca

Sierra Centro :Huancavelica

Sierra Sur :Puno

Selva :Loreto

El estudio comprendió cinco momentos:

a) Conformación del Equipo, revisión de objetivos y metodología operativa. En este momento, se in-corporó la necesidad de realizar grupos focales con personal de salud y adecuar las guías para realizar

grupos focales con ACS, la población y el personal de salud. Se revisó la bibliografía pertinente.

b) Aplicación de Encuesta sobre el Perfil de las Orga-nizaciones y ACS, con el seguimiento respectivo. Se enviaron 150 encuestas contándose con 68 En-cuestas de organizaciones de Lima, Puno, Iquitos, Lambayeque, Huancavelica y Cajamarca.

c) Desarrollo de grupos focales en Puno, Huancave-lica, Lima e Iquitos; doce grupos focales en total, tres en cada ámbito, dirigidos a ACS, población y personal de salud.

d) Reuniones de análisis para compartir los resultados preliminares de los grupos focales con personal de las Direcciones de Salud de Iquitos, Huancavelica, Puno y Lima Sur. Este punto surgió como una nece-sidad, puesto que la participación del personal de salud fue posible desde el inicio. El valor agregado fue dejar las apreciaciones preliminares sobre per-cepciones y problemas rescatados en los grupos, para su conocimiento y fines convenientes.

e) Trabajo de gabinete para el análisis, construcción de categorías y presentación del Informe Final y el Resumen Ejecutivo.

El equipo estuvo constituido por tres personas: El In-vestigador Principal, médico experto en salud, un Psi-cólogo con experiencia en investigaciones cualitativas con PHD en Salud Pública y una Obstetríz con estudios en Interculturalidad. Adicionalmente, se incorporó en Puno, Iquitos, Lima y Huancavelica un profesional de salud por ámbito designado por la Dirección de Salud, que sirvió de enlace con las organizaciones públicas y privadas locales para llevar a cabo las encuestas y los grupos focales.

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Ámbito EncuestaGrupo Focal

ACSGrupo Focal Comunidad Grupo Focal de Salud

PunoOnce organizaciones que trabajan con ACS Rural sierra

Siete promotores de Ilave

Ocho comuneros y comuneras de Ilave

Personal de Salud del Centro de Salud de Ilave (6)

HuancavelicaTrece organizaciones que trabajan con ACS

Diez promotores y promotoras de Acobamba

Ocho comuneros de Acobamba

Personal de Salud de Acobamba (5)

IquitosDiez organizaciones que trabajan con ACS

Seis promotoras de Belén-Urbano marginal

Siete comuneras de BelénPersonal de salud de Requena (6)

Villa el Salvador -Lima

Dieciocho organizaciones que trabajan con ACS

Ocho promotoras y promotores de Villa El Salvador

Seis pobladoras de Villa El salvador

Personal de Salud de Juan Pablo II Villa El salvador

LambayequeOcho organizaciones que trabajan con ACS

CajamaracaNueve organizaciones que trabajan con ACS

Resultados

1. El Rol y características del ACS

Como Agentes Comunitarios de Salud (ACS), son deno-minados los Promotores de salud, parteras tradiciona-les, maestros de escuelas, madres de familia o Vigías de Salud. Alrededor del 60% de las organizaciones que tra-bajan con ACS lo hacen con los Promotores de Salud.

En relación a la ocupación central: “Muchos ACS de zo-nas urbanas definen como ocupación principal la de ser agentes comunitarios de salud, y además, ser comer-ciantes, amas de casa, estudiantes o artesanos. En el medio rural la respuesta es que su ocupación central es la de ser agricultores y/o ganaderos (Puno, Huancave-lica) pescadores y agricultores (Iquitos), y en segundo lugar son ACS”.

En relación a las actividades que realizan los ACS, se re-saltan cuatro principales: Vigilancia de la Salud, Promo-ción de la Salud, Atención en Salud −especialmente en la atención a través de las Unidades de Rehidratación Oral Comunales y los Botiquines Comunales− y Registro y Referencia de casos a los servicios de salud.

2. Legitimidad Social e Institucional del ACS

La comunidad tiene una doble percepción del ACS: la primera es la de promotor nexo entre la comunidad y los puestos de salud, que generalmente se deriva de una primera consulta por motivo de quemaduras, fracturas, infecciones u otros problemas de salud. La segunda percepción es con relación al promotor que,

utilizando los diversos encuentros de la comunidad, motiva y capacita a los padres de familia para que asu-man un esquema preventivo-promocional en materia de salud materna e infantil y sexual y reproductiva

Las autoridades y lideres de la comunidad, perciben como importante la presencia de alguien que conoz-ca y oriente en aspectos de salud, cuando no se tiene la cobertura de servicios, cuando los ACS dicen “yo he dicho también que ya no quiero seguir, pero mi agen-te municipal, mi teniente gobernador, me dijo que no, que ellos ya no confían en otra persona joven, por que no va a ser igual, por que dos jóvenes fueron y se han ido, han aprendido un poco y se han quitado” (Iquitos)

Con relación a lo que opinan los profesionales de salud sobre los ACS rescatamos dos referencias: “que éste es un personal más de salud, que está integrado al Ministe-rio de Salud, bueno es muy importante tener un agente comunitario de salud, nos dan pacientes y los trans-fieren... de igual manera nos apoyan en los diferentes programas, por ejemplo en el programa de la TBC, en el del Crecimiento y Desarrollo, nos derivan a los niños que no están siendo vacunados” (Huancavelica).

En otro grupo focal de personal de salud: “Una carac-terística marcada como una cualidad para ser ACS es el hecho de que esta persona debe ser comunicativa y debe saber rendir cuentas a su comunidad como así también al Ministerio u organización de la que él depen-de, es un comunicador que debe manejar informacio-nes que resulten importantes para lograr la salud de las personas y de la comunidad” (Puno).

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3. ¿Cómo es que llegó a ser ACS?

Las motivaciones frente a la cuestión planteada son diversas, sin embargo ha sido posible diferenciar dos procedimientos que dependen básicamente del medio en el que los ACS viven y se desempeñan. Así, los agen-tes comunitarios de salud de la ciudad sostienen, entre algunas razones, lo siguiente, “nos adherimos para ser ACS como consecuencia de las prácticas establecidas en la currícula de formación profesional; así, algunos ACS son estudiantes de Trabajo Social o Enfermería; otras personas tuvieron vocación en dichas áreas y por diver-sos problemas no consiguieron estudiar, Existen las per-sonas que asumían una posición de liderazgo en la orga-nización del barrio y de alguna manera la asunción del rol de agente comunitario de salud sustenta y extiende aquella condición de liderazgo” (Villa el Salvador).

Otra importante motivación en el caso de los ACS cita-dinos es la de haber sido ellos mismos quienes durante algún tiempo mantuvieron una relación estrecha con las instituciones competentes (sector salud, organiza-ciones no gubernamentales y otras), y luego de reci-bir capacitación para tratar sus problemas particulares, muchas veces invitados por estas Instituciones, pasan de ser usuarios a ser ACS, ya que ellos detentan el saber / hacer en salud.

Muy diferente es la experiencia en el ámbito rural: aquí, la constante es la delegación de este rol por la comuni-dad, y según manifiestan los ACS, ellos son la expresión de una voluntad democrática en la que la organización comunal o multicomunal, según sea el caso, elige a al-gunas personas para esta función. “El pueblo en una asamblea nos eligen” (Belén Iquitos, Puno y Huancaveli-ca); en otros casos, cuando existen muchos candidatos, el sorteo es un procedimiento usual. Una característica importante atribuida al promotor, además de su voca-ción social, es la actitud y el sentimiento de identidad y pertenencia a la comunidad a la que representa, lo que se traduce de manera constructiva en un ejercicio sano de la competencia inter e intra comunal de los ACS de las zonas rurales.

4. Criterios utilizados por las organizaciones en la selección de ACS

Las Organizaciones reconocen la formalidad del re-conocimiento comunal para con el ACS (53%), como el paso más importante en su articulación con los ACS; de esta forma, en algunos casos solicitan una copia del acta de la reunión en la que se produce la elección.

La voluntad de servicio es tomada en cuenta por el 44% de organizaciones, lo que está relacionado a su

capacidad de compromiso, responsabilidad, entre-ga y buenos valores, que de alguna manera mitifica al ACS como un sujeto “superior”.

Permanencia o residencia en su zona de trabajo, es un pre-requisito considerado por el 26% de organi-zaciones.

Líder activo, condición tomada en cuenta por el 26% de instituciones, hace referencia al dinamismo de la persona, su capacidad para concertar y coor-dinar, y su ascendencia con todo su comunidad

Nivel de instrucción: 20% de las Instituciones esta-blecen el saber leer y escribir, como requisito bási-co. Sólo una ONG de Lambayeque, CEPRODESO, es-tablece el requisito de tener educación secundaria como mínimo.

Experiencia del Promotor como dirigente de su co-munidad (15%), lo que está relacionado a su cono-cimiento de los problemas de salud, pero también en relación a su prestigio.

Edad: las instituciones que toman en cuenta este criterio (9%) coinciden en un pre-requisito básico, que el ACS haya cumplido su mayoría de edad, es decir un mínimo de 18 años, y algunos señalan un máximo de 45 años.

5. ¿Por qué los ACS se desvinculan de su función?

El retiro voluntario (43% de causas referidas), acusa pro-blemas económicos que obligan a desplazarse a los ACS y migrar hacia una ciudad capital en busca de empleo e ingresos, especialmente los ACS varones (En ese senti-do el problema de la migración que es referido por un 18% de encuestados, tiene su sustento en el problema económico). Este es un fenómeno temporal y frecuen-te. Este retiro puede estar, además, asociado a otras motivaciones tales como problemas familiares, falta de apoyo y comprensión familiar con su cargo o el asumir otro cargo en la misma organización.

6. ¿Qué piensan los ACS de las organizaciones que los vinculan?

Los ACS son bastante críticos respecto de los organis-mos que los vinculan y capacitan. Así, muchos de ellos refieren que son exigidos de manera sistemática por las personas que trabajan en salud y siempre se cumplen con las exigencias, sin embargo, hay un no reconoci-miento expreso hacia la labor del ACS. Inclusive refie-ren situaciones anecdóticas en tal sentido, “hasta hace algunos años nos tomaban en cuenta, participábamos de las fiestas de la institución y a veces recibíamos un regalo por nuestra labor, en fin de año, para la navidad, nos regalaban un panetón, pero este año no se han acordado para nada... si nosotros estamos trabajando

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con voluntad para compartir y tratar de hacerles que-dar bien a ellos, a las autoridades superiores, llámese jefe, de los altos rangos, nosotros como humildes y que no se acuerden, no es dable, no esta bien”. (Iquitos)

Los ACS vinculados a organismos no gubernamentales expresan que el hecho de participar incluye la posibili-dad de que su actividad productiva en pro de la salud de la comunidad pueda ser mejor tratada con relación a los estímulos y en general hay la perspectiva de que un salario sería la retribución más justa a sus esfuerzos. Re-fiere una promotora: “sin la participación de nosotros que tenemos que captar a las personas, los organis-mos no serian nada... a veces recibimos una pequeña propina que no alcanza para nada... nos han dado una casaca con el nombre de la organización, pero hemos tenido que pagar su costo y cada vez nos descuentan de las propinas e incluso de los pasajes que tenemos que pagar para llegar a las capacitaciones... muchos de nosotros estamos cansados de este trato y hemos constituido una asociación y estamos en los papeleos para constituir una organización igual o mejor que la que estamos” (Puno).

Hacia la organización vinculante existe, como señala-mos, una actitud ambivalente: si bien el hecho de ser agentes comunitarios de salud implica un mejoramien-to en su autoestima, sin embargo existe una actitud crítica respecto del tipo de capacitación recibida, en el sentido de que ésta no estaría considerando todo aquello que los ACS demandan. Como consecuencia de lo anterior, demandan capacitación por otras organiza-ciones e instituciones que de alguna manera puedan contribuir con el bagaje de conocimientos y con el ma-nejo de instrumentos; así, demandan ser capacitados en primeros auxilios y también contar con un stock de medicamentos básicos (Huancavelica).

7. Principales resultados del trabajo con ACS

Los principales resultados alcanzados por las diversas intervenciones en el ACS son los siguientes:

Empoderamiento del ACS, que lo ubica como un actor social e interlocutor válido para canalizar las demandas de la población.

Capacidad de gestión en el ACS, lo que evidencia un mejor líder con herramientas para el diagnóstico, la planificación y la autogestión,

Crecimiento personal del ACS, generado a partir de las múltiples experiencias de éste que le permite agregar conocimientos.

Cambios de comportamiento en la población obje-tivo de manera general, generando actitudes po-

sitivas para el cuidado de su salud desde el énfasis que los proyectos tuvieron. Así, se observa una ma-yor valoración por el cuidado de la salud del niño, la importancia de la alimentación y nutrición, el cui-dado de la madre gestante, el cuidado del medio ambiente.

Mayor participación de la mujer en la gestión comu-nal.

Mayor accesibilidad a servicios de salud: con la aten-ción del ACS, el acceso a medicamentos esenciales se incrementa.

Movilización social activa para la prevención de la salud y la vigilancia de situaciones de riesgo.

Desarrollo local.

8. Seguimiento y apoyo al trabajo de los ACS

Los principales instrumentos de seguimiento y monito-reo de las actividades desencadenadas después de los procesos de capacitación son las fichas de Monitoreo, Supervisión, y los de Registros que usa el ACS para su tra-bajo, llámese cuaderno de registro, hojas de referencia, registro de atenciones de los programas −por ejemplo de la UROC (Unidades de Rehidratación Oral Comunal)− o de la distribución de métodos anticonceptivos.

Sin embargo, no todas las organizaciones trabajan en forma sistemática y ordenada, y no usan ningún regis-tro para el seguimiento (4%) y se limitan a observar las actividades programadas, o simplemente a recibir los informes narrativos de los ACS, a partir de los cuáles evalúan los avances.

La modalidad más usada para el seguimiento de acti-vidades es la visita asistida, basada en la observación directa, siendo ésta un mecanismo de verificación presencial del procedimiento realizado por el ACS, su competencia y habilidad en la atención o actividad realizada, la evaluación de la misma, −que permite la retroalimentación y reforzamiento− Para ello se usan algunos instrumentos de apoyo, tales como las fichas, las listas de chequeo y posteriormente al acompaña-miento. Se concluye con una reunión técnica en la que se analizan las principales dificultades observadas.

También se emplean mecanismos indirectos de veri-ficación del desempeño del ACS, para lo cual se apli-can entrevistas grupales, encuestas de satisfacción del usuario, revisión de registros, libros de actas y avances de cronogramas y ejecución de actividades, lo que per-mite medir los avances cualitativos o cuantitativos

Otro mecanismo de verificación, usado por un grupo de instituciones, es la evaluación de conocimientos

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del ACS, en particular de la temática que está desa-rrollando.

9. Incentivos

Las líneas de compensación contempladas por las orga-nizaciones, hacia el ACS son:

Apoyo Técnico.- Consiste en el acompañamiento, por parte del personal de la organización, durante el pro-ceso de implementación de actividades, pero también comprende asesorías para la elaboración de planes de trabajo, convenios organizativos, proyectos, etc.

Oportunidad de capacitación en pasantías, viaje de in-tercambio de experiencias

Reconocimiento.- Descuento o gratuidad en la aten-ción médica para el promotor y su familia (en los casos que presten servicios o gestión de éste beneficio en los servicios de salud del Ministerio de Salud). Entrega de maletines con material de trabajo como son: equi-po médico para la toma y recojo de muestras. Material educativo de apoyo

Apoyo financiero.- Cobertura de pasajes y viáticos por campañas de salud. Reconocimiento económico por los tiempos que destinan a la capacitación, es decir un equivalente en dinero por horas de trabajo pérdidas. Sólo en un caso se ha encontrado que se les pague en efectivo un incentivo por el número de beneficiarias captadas. Margen de ganancia en la venta de medica-mentos en los botiquines a cargo del promotor

Conclusiones y Lecciones Aprendidas

1) El rol y características del ACS.- El carácter vo-luntario y la actitud proactiva de los ACS, deben ser tomados en cuenta, para compartir con ellos la ne-cesidad de incorporar los criterios de riesgo, que le permitan incorporar conductas mínimas y facilitar que por su intermedio las familias conozcan y estén informadas. No sobrecargar el trabajo del ACS del medio rural, y considerar los tiempos de que dispo-ne para desarrollar su labor.

2) Legitimidad Social e Institucional del ACS.- Quie-nes mejor aprecian la función y rol del ACS es la comunidad misma y el mismo ACS. El personal de Salud tiene percepciones divididas sobre el Rol del ACS: por una parte lo reconocen como un actor so-cial indispensable, por otro lado persiste la visión utilitaria “él debe hacer” para lograr las coberturas de salud. Un elemento importante para desarrollar el componente comunitario debe ser incorporar, desde el inicio, al personal de salud para que desa-

rrolle metodologías y estrategias que permitan un abordaje sujeto-sujeto con los ACS.

3) ¿Cómo es que llegó a ser ACS?.- En el medio rural el ACS existe por necesidad y es legitimado por su comunidad, en cambio el ACS en el medio urbano marginal, responde a diversos factores desde las expectativas por pertenecer a la organización hasta motivaciones para construir liderazgo y fortalecer la autoestima. Por ello en el medio rural, la identifica-ción y capacitación de ACS son necesarias. En cam-bio en el ámbito urbano marginal, el proceso de co-municación y mercadeo social es más relevante que la capacitación de ACS, pues éste generalmente no responde a su organización.

4) Criterios utilizados por las organizaciones en la selección de ACS.- Los criterios que son utilizados para la selección de ACS, responden a las necesida-des de las organizaciones del seguimiento después de la vinculación con las organizaciones y no a las necesidades de establecer una relación ciudadana entre organización vinculante/organización co-munal. Es necesario incorporar como criterios de selección de ACS la relación: Un ACS/una comuni-dad, tratando de cubrir todo el espacio geográfico, donde no exista un vacío en alguna comunidad en la identificación del ACS. Una selección natural del ACS por parte de la comunidad organizada.

5) ¿Por qué los ACS se desvinculan de su función?.- La desvinculación del ACS debe considerarse como una variable normal en el desarrollo personal del ACS. No es necesario apelar a criterios de que al ACS “voluntario” se le diga el tiempo que debe realizar su labor. Es necesario, entonces, incorpo-rar el concepto y la práctica de que es mejor que se institucionalice en los establecimientos de salud y organizaciones privadas que vinculen a ACS las metodologías y estrategias que hagan sostenible el trabajo extramural, ya que éste es permanente, variable y presenta escenarios diversos en el tiem-po, los mismos que deben generar creatividad local para enfrentar el perfil epidemiológico.

6) ¿Qué piensan los ACS de las organizaciones que los vinculan?.- Lección Aprendida: Existe una rela-ción directamente proporcional: si la organización pública o privada identifica y selecciona a los ACS, es mayor la exigencia y crítica, por considerar que se trabaja “para ellos” (para la organización) y vice-versa; cuando se hace todo el trabajo con las orga-nizaciones comunales, para que ellas se encarguen de identificar o delegar al ACS, los agentes comu-nitarios responden a su comunidad y ésta tiene sus mecanismos de reciprocidad. Es estratégico traba-jar con organizaciones comunales estableciendo

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una relación sujeto/sujeto, es decir organización pública o privada/organización comunal.

7) Principales resultados del trabajo con ACS.- Es importante evaluar los efectos de la vinculación del ACS a cualquier organización, que se vislumbran como logros, no obstante es relevante poder eva-luar los resultados de su intervención en su comu-nidad utilizando indicadores de implementación, de proceso y de impacto, solo así consideraremos que la vinculación del ACS ha contribuido para enfrentar el perfil epidemiológico local.

8) Seguimiento y apoyo al trabajo de los ACS.- El seguimiento continúa siendo ejercido por la ma-yoría de organizaciones como un medio de cono-cer “qué hacen, cómo lo hacen, qué utilizan y qué pueden modificar los ACS”. Puesto que no se ha establecido una relación organización/organización, el seguimiento es de uno hacia otro. En salud, el concepto de que Salud es compromiso y trabajo de todos, no se refleja en el seguimiento de qué es lo que hacen o no hacen “ambos”: las organizacio-nes y los ACS. Es preciso incorporar el concepto y mensaje de poder conocer qué hacemos todos los involucrados en una empresa de salud.

9) Incentivos.- Todos los incentivos que se expresan son de carácter material, existen otros que no se han expresado, que igualmente son importantes: autoestima, valoración de la población, legitimidad social e institucional a su función, ejemplo para sus hijos, reciprocidad de su comunidad. Es necesario visualizar éstas ganancias. Dentro de las materiales, la atención médica personal y familiar gratuita por parte del establecimiento pareciera la más sosteni-ble y apreciable, aunque los grupos focales de ACS no los mencionaron con singularidad.

Investigaciones Operativas en Salud yNutrición de la Niñez en el Perú

Se terminó de imprimir en octubre de 2008en los talleres gráficos de SINCO editores

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