Prtesis Parcial Removible Frank Kaiser La PPR es conocida como la prtesis que echa a perder los dientes. Algunos estudios comprueban que cerca del 50% de las PPR realizadas no son utilizadas por los pac ientes, porque ellos no se acostumbran con ellas. Esto resulta de la falta de plan ificacin biomecnica correcta, de la falta de preparacin de la boca para recibir la prtesis, y de la calidad tcnica insatisfactoria de las prtesis parciales removibles en general. La planificacin no es obtenida por una frmula matemtica, sino por prin cipios biolgicos y muy buen criterio ( Dr. Claudio Kliemann). Es difcil prevenir e l comportamiento exacto de las reacciones biolgicas frente al tratamiento realiza do. Cuando se aplica una fuerza sobre una estructura no viva, el problema es sab er si ella soportar. Al paso que si fuera aplicada la misma fuerza sobre una estr uctura viva, el problema es otro: cmo reaccionar? (Dr. Todescan) La experiencia clni ca del dentista y laboratorio de prtesis son los factores de real importancia, po rque no es posible determinar leyes rgidas y precisas para las ciencias biolgicas, tales como las usadas en las ciencias exactas.Definicin Estructura metlica fundida para soporte de dientes artificiales, con la finalidad de reestablecer las siguientes principales funciones orales. Masticacin Esttica F ontica Prevencin de inclinacin, migracin o obstruccin de los dientes remanentes Esta ilizacin de los dientes debilitados Balance muscular en el complejo oro-facial Frank Kaiser PPR en el Laboratorio 1Clasificacin La clasificacin de los desdentados nos ayuda establecer reglas de planificacin y d e diseo. Ella tiene una funcin didctica y sirve como medio de comunicacin entre prof esionales, facilitando la explicacin de casos clnicos conocidos. Tenemos 64.534 co mbinaciones posibles para cada arco (Cummer 1921), y 32.000 posibilidades de dis eo (Defranco 1984). Existen muchas diferentes clasificaciones, como por ejemplo l a clasificacin universal, la clasificacin funcional, la clasificacin mecnica, la cla sificacin biomecnica, la clasificacin topogrfica, pero solamente algunas de ellas ti enen una real aplicacin en el da a da del laboratorio. Clasificacin topogrfica (Kennedy 1925) La ms utilizada, tiene la ventaja de la visualizacin inmediata del caso, facilitan do y sistematizando planificacin y diseo de las futuras piezas protsicas. Clase I: Desdentado posterior bilateral Clase II: Desdentado posterior unilateral Clase III: Desdentado intercalar Clase IV: Desdentado anterior Clase I: Modificaciones Clase III: Modificaciones Clase II: Modificaciones La Clase lV no admite modificaciones, pues, si hubiera ms de uno espacio protsico, se encuadrara en una de las otras tres Clases. Las Clases de Kennedy se escriben con letras romanas (I,II,III,IV,) y las modificaciones con algarismos arbicos (1 ,2,3,4). 2 PPR en el Laboratorio Frank KaiserPrincipios biomecnicos Una PPR en funcin debe respectar los tres principios biomecnicos siguientes: Retencin Es la resistencia a las fuerzas que ejercen sobre una prtesis en el sentido cervi cooclusal, durante la masticacin de alimentos pegajosos. Soporte Es la resistencia a las fuerzas que ejercen sobre una prtesis en el sentido oclus ocervical, durante la masticacin de alimentos duros. Estabilidad Es la resistencia a las fuerzas que ejercen sobre una prtesis en el plano horizon tal decorrientes de contactos oclusales en planos inclinados. Micromovimientos Durante la masticacin, la insercin o la remocin, las prtesis parciales removibles y las sillas sufren dos tipos de movimientos: rotacin y translacin. La rotacin Es el movimiento de un cuerpo alrededor de uno de sus ejes. La translacin Es el movimiento de deslizamiento de todas las partes de un cuerpo. Estos dos movimientos pueden ocurrir simultaneamente en tres planos: La planific acin adecuada tiene como objetivo impedir esos movimientos. Plano horizontal Plano sagital Plano frontal Frank Kaiser PPR en el Laboratorio 3Ganchos Ecuadores El ecuador del diente, por analoga con el ecuador terrestre, es una lnea imaginari a correspondiente a la mayor circunferencia de la corona. El ecuador anatmico del diente es el mayor contorno de cada diente considerado individualmente. El ecua dor protsico es el ecuador en relacin a todos los dientes, considerando un mismo e je de insercin y las diferentes inclinaciones de los dientes entre s. rea expulsiva Ecuador rea retentiva Forma del gancho La medida ideal del gancho es que ella seya afilada, media caa, adelgazndose suave mente hasta afectar mitad de la espesura inicial, en el rea de la punta activa. Partes del gancho La punta activa, delgada y flexible tiene la funcin de retencin. Secundariamente, el cuerpo del gancho, ms espeso y menos flexible, tiene la funcin de estabilizacin de la prtesis. Cuerpo Ecuador Punta activa Apoyo Brazo de oposicin Punta activa Cu erpo Sin complicar la remocin voluntaria de la prtesis, los ganchos deben ser suficient emente retentiva para que la prtesis no sea dislocada por esfuerzos funcionales n ormales. La indicacin del tipo de gancho a ser utilizado depende del tamao y de la localizacin de los espacios desdentados, del grado de inclinacin de los dientes s oportes y de la retencin disponible. El volumen de los frenos labiales, la esttica y el confort del paciente son igualmente determinantes. La esttica es un factor que debe ser siempre llevado en consideracin, siempre que no comprometa el funcio namiento de la prtesis. 4 PPR en el Laboratorio Frank KaiserGanchos circunferenciales Gancho circunferenciales de Ackers o GCA El gancho circunferencial de Ackers es in dicado para molares, pre molares y eventualmente caninos en los caso de la Clase III de Kennedy. El brazo de oposicin, rgido, es indicado para todos los tipos de ganchos y no debe invadir el rea retentiva. El sigue la lnea del ecuador sin nunca la ultrapasar. Gancho de accin posterior ( Back-action o Nally & Martinet) El nombre Accin posteri or o Black- Action viene del hecho de que este tipo de gancho da una cierta flexibi lidad, una accin en las sillas posteriores a travs del conector mayor. Dentro de la familia de los ganchos circunferenciales, el Nally & Martinet es el gancho ms ind icado para extremidades libres, en los casos de la Clase I y II de Kennedy. Gancho M.D. ( Mesial, Distal) o Equipoise Sobre caninos o pre molares, el MD es el gancho ms discreto de la familia de los ganchos circunferenciales. Indicado pa ra la clase III o IV de Kennedy, el gancho MD precisa de una retencin distal sufi ciente, y no puede ser indicado en una extremidad libre. Mesial Distal Vista distal Gancho Geminado, Akers Doble o Bonwill El gancho geminado puede ser considerado como una combinacin de dos ganchos circunferenciales de Ackers, con la particular idad de crear una retencin anterior y otra posterior. Frank Kaiser PPR en el Laboratorio 5Ganchos de Ney n1 El gancho de Ney n1 posee una retencin vestibular y otra lingual. Ganchos a barra (por accin de punta) Gancho de Roach (T) El gancho de Roach es indicado sobre premolares en la clase III de Kennedy. Roach idializ cinco formas bsicas de gancho a barra, dndose el nomb re de acuerdo con la forma: T, U, L, I, C. Gancho U Gancho T Gancho L Gancho I Gancho C Gancho RPI o API (Apoyo, Placa proximal, Gancho en forma de I) El gancho API es el gancho a barra ms indicado para casos de extremidad libre. Debido a sus tres c omponentes, l da una cierta flexibilidad en las sillas a travs del conector mayor, funcin similar al gancho de accin posterior. Apoyo I P Placa proximal A 6 PPR en el Laboratorio Gancho en forma de I Frank KaiserGancho de Ney n2 El gancho de Ney n 2 puede ser comparado a un gancho Roach T lingua l y otro vestibular sobre molar. El gancho de Ney n 2 es indicado sobre molares a islados y coronas clnicas cortas en desdentados de la Clase IV de Kennedy. Ganchos diversos Gancho de contencin Los ganchos de contencin o uas de gato, tienen como funcin princip al la estabilizacin de dientes con movilidad. Gancho continuo de Kennedy Este gancho es inclinado sobre el cngulo de los diente s anteriores en la Clase I o II de Kennedy y como contencin de dientes con movili dad. Otra funcin importante del gancho continuo de Kennedy es como retenedor indi recto, impidiendo el dislocamiento cervico-oclusal de la prtesis causado por alim entos pegajosos. Frank Kaiser PPR en el Laboratorio 7Apoyos La funcin principal de los apoyos es de asegurar que una parte o la totalidad de las cargas ejercidas sobre los dientes artificiales durante la masticacin sea tra nsmitida a los dientes soportes. Los nichos preparados en la boca por el dentist a y destinados a recibir los apoyos de la prtesis, deben ser hechos en forma de c uchara, para distribuir las fuerzas en direccin de la raz. Dientes naturales son a ptos para recibir cargas axiales y no laterales. La planificacin de la prtesis par cial removible lleva en consideracin dos tipos de apoyos. Apoyos directos Los apoyos directos, son localizados directamente al lado de los espacios desden tados. Ellos son utilizados para la transmisin de fuerzas a los dientes soportes. Apoyos indirectos Los apoyos indirectos, son localizados distantes de los espacios desdentados, ut ilizados para neutralizar los movimientos de rotacin de la prtesis. Localizacin de los apoyos La determinacin de la localizacin de los apoyos directos y indirectos est relaciona da con la localizacin de los espacios protsicos y la lnea de fulcro de la prtesis. E spacio desdentado intercalar Los espacios desdentado intercalares recibirn un sop orte directo, por medio de apoyos directos. Extremidades libres Desdentado de la Clase I o II, de Kennedy recibirn apoyos indirectos. Diente aislado Para restablecer puntos de contactos proximales, los dientes pila res aislados recibirn un apoyo doble, o sea, dos apoyos directos. Espacio desdentado intercalar extendido Espacios desdentados extendidos funciona n de la misma manera que extremidades libres. Se usn apoyos indirectos para evita r torque sobre dientes soportes. 8 PPR en el Laboratorio Frank KaiserApoyo oclusal Apoyo oclusal simple Apoyo oclusal doble Apoyo oclusal geminado Apoyo de cngulo El apoyo de cngulo es el apoyo ms indicado sobre caninos. l tiene prioridad de indi cacin sobre los apoyos incisales cuando las caractersticas anatmicas del cngulo son favorables. Apoyo incisal La nica indicacin del apoyo incisal es sobre dientes anteriores. Poco utilizado, l tiene la gran desventaja de crear una palanca muy grande sobre los dientes sopor tes. Otro especto negativo de este gancho es la esttica desfavorable. Macro apoyo El macro apoyo restablece el equilibrio, evitando el dislocamiento de los diente s opuestos y normalizando la curva de Spee. Frank Kaiser PPR en el Laboratorio 9Sillas Las sillas son los elementos de la prtesis parcial removible propuestas para rell enar los espacios protsicos, soportar y unir los dientes artificiales entre s. Ell as tambin pueden tener la funcin de transmisin de las fuerzas masticadoras sobre la fibromucosa. Resiliencia de los soportes La resiliencia de la membrana periodontal de los dientes naturales es de 4 a 20 veces menos depresible que la fibromucosa del reborde alveolar. Los implantes no tienen resiliencia. Una resiliencia puede ser obtenida a travs de los elementos protsicos. 1,3 mm 0,01 mm 0,1 mm Alivios Un espacio mnimo de 0,5 mm ser dejado debajo de las redes metlicas para que la resi na tenga una resistencia adecuada. En la presencia de implantes o en la planificacin de futura colocacin de implantes , ser dejado un espacio mayor, de 2 a 3 mm debajo de las retenciones. Dientes art ificiales aislados son siempre ms frgiles que un grupo de dientes, por causa del p oco volumen de resina que los envuelve. Una retencin adicional en forma de hilo r etentivo ser colocada en estos casos. Dientes artificiales anteriores recibirn un hilo retentivo en cada elemento, aunque fueran varios dientes unidos. 10 PPR en el Laboratorio Frank KaiserFinish line (lnea de acabamiento, de trmino) La juncin entre metal y resina debe ser muy bien definida tanto en la superficie externa como en la superficie interna de la prtesis. Oclusal metlica La falta de espacio deja la resina muy fina, sin resistencia a las fuerzas masti cadoras. En estos casos, la realizacin de oclusales metlicas sera una solucin. Estas oclusales metlicas no son necesariamente dientes macizos, pero pueden tener el l ado vestibular en resina, mejorando as la esttica (Veneer). Conectores menores Adems de unir los apoyos y los ganchos en las sillas y en los conectores mayores, ellos sirven de va de transmisin de las cargas oclusales para los dientes soporte s, por medio de los apoyos. Ellos tienen tambin la funcin de estabilizar la prtesis , y de guiarla durante su insercin y remocin. Conectores menores directos Los conectores menores directos son localizados al lado de los espacios protsicos . Conectores menores indirectos Los conectores menores indirectos son localizados distantes de los espacios prots icos. Frank Kaiser PPR en el Laboratorio 11Conectores mayores Los conectores mayores son elementos encargados de conectar los otros componente s de la prtesis entre s, de la manera a construir un cuerpo nico. Se puede comparar el conector mayor al chasis de un automvil, garantizando la rigidez y el buen fu ncionamiento de todas las dems partes del vehculo. Superior Placa palatina simple Indicada para desdentados de la Clase III o IV de Kennedy. Placa palatina amplia Ms extendida que la placa palatina simple, ella es indicad a para desdentados de la Clase I y II de Kennedy, cuando la prtesis es mucodentos oportada (mayor soporte por la mucosa). Placa palatina en forma de `U' Indicada para desdentados de todos las Clases, en la presencia de torus palatino, o palato muy profundo. Barra palatina Los riesgos de quebrarse tornan la barra palatina no muy recomend able. Placa palatina unilateral Realizada solamente bajo exigencia y responsabilidad d el dentista y del paciente. Este tipo de prtesis no posee estabilidad, tiene poca retencin. Es fcil de tragar. Placa palatina chapeada (chapeado palatino) Las placas palatinas chapeadas son m uy usadas para contener dientes con movilidad, cuando la prtesis estuviera en su posicin de ajuste final. 12 PPR en el Laboratorio Frank KaiserBarra combinada anterior-posterior La barra palatina combinada anteriorposterior puede ser indicada para cualquier Clase de Kennedy. Placa palatina completa La nica indicacin de la placa palatina completa es para de sdentados totales. Redes retentivas o micro mesh La rede retentiva metlica es un refuerzo eficiente pa ra la prtesis total. Inferior La barra lingual en forma de media pera, puede ser disminuida en la espesura, pe ro deber ser aumentada en altura para tener la rigidez adecuada. La distancia mnim a a ser respetada entre el lmite superior de la barra lingual y el cuello de los dientes anteriores o posteriores es de 4 mm. Barra lingual simple Indicado para los desdentados de todas las Clases de Kenned y. Barra lingual simple con el gancho continuo de Kennedy Adems de ser un excelente estabilizador, el gancho de Kennedy sirve de refuerzo para una barra lingual est recha. Frank Kaiser PPR en el Laboratorio 13Barra lingual chapeada o laminar La barra lingual chapeada es utilizada como est abilizador de dientes anteriores con problemas periodontales, y da rigidez al co nector mayor cuando hubiera poca altura disponible, por causa de un torus o un f reno lingual alto. Barra lingual unilateral Realizada solamente bajo exigencia y responsabilidad de l dentista y del paciente. Este tipo de prtesis no posee estabilidad y tiene poca retencin. Es fcil de tragar. Placa lingual completa La nica indicacin de la placa lingual completa es para desd entados totales. Mantiene precisin en su forma, y refuerza eficientemente una prte sis total. Redes retentivas o micro mesh La rede retentiva metlica es un refuerzo eficiente pa ra la prtesis total. La realizacin de este tipo de estructura exige tres puntos de apoyo, para posicionarla a una distancia de 0,5 mm del modelo, ideal para el pr ensado del acrlico. Conector mayor dentario o de cngulo El conector mayor dentario es una solucin para freno lingual alto, presencia de torus lingual o poca altura. Indicado para des dentados de la Clase III de Kennedy, prtesis dentosoportadas. Contraindicado sobr e dientes con movilidad. Conector mayor labial Poco encuentrado, el conector mayor labial es indicado en la presencia de dientes muy inclinados por lingual, especialmente premolares inf eriores linguovertidos. 14 PPR en el Laboratorio Frank KaiserEje de insercin El eje de insercin es la trayectoria que la PPR ejecuta desde el primer contacto con los dientes hasta su posicin de asentamiento final. En cada caso hay varias t rayectorias de insercin posibles. Mtodo de Roach o de los tres puntos La tcnica de los tres puntos es muy simple: se debe marcar sobre el modelo 3 punt os, formando entre s un plan. La trayectoria de insercin ser perpendicular a este p lan. Mtodo de Roth o de las bisectrices La tcnica de las bisectrices lleva en consideracin el grado de inclinacin del eje d e los dientes soportes para posicionar el modelo en dos direcciones: antero-post erior y latero- lateral. Mtodo de Applegate o de las tentativas La tcnica de Applegate consiste en equilibrar el mejor posible la altura del ecua dor protsico de todos los dientes presentes en el arco. El ecuador protsico se deb e encontrar, entre el tercio cervical y el tercio medio del diente. Frank Kaiser PPR en el Laboratorio 15Planos gua Los planos gua son desgastes paralelos de 2 a 3 mm hechos por el dentista en el e smalte de los dientes soportes. Ellos pueden tener varias indicaciones: Reciproc idad de los ganchos de retencin. Disminucin de los ngulos muertos en los conectores menores. Adecuacin de la insercin del conector mayor, en la presencia de dientes lengualiza dos. Calibradores de retencin Tres medidores de retencin pueden ser utilizado para medir una retencin. El calibr ado de una retencin depende de la aleacin a ser utilizada. Para las aleaciones de Co-Cr por ejemplo, utilizadas en 95% de la confeccin de las PPR, el grado de rete ncin es de 0,25 mm. 0,50 mm para las aleaciones de oro y 0,75 mm para hilo ortodnt ico. 16 PPR en el Laboratorio Frank KaiserReferencias recomendadas BOREL, J. C. Manuel de prothse partielle amovible. Paris: Masson, 1983. CAESAR, H . H. La tecnica dello scheletrato. Villa Carcina: Editrice M.E.A., 1992. De FIOR I, S. R. Atlas de prtese parcial removvel. 4 ed. So Paulo: Pancast, 1993. DESPLATS, E. M.; KEOGH, T. P. Prtesis parcial removible, clnica y laboratorio. Madrid: Mosb y/Doyma libros, 1995. DITTMAR, K. Sistematiche moderne nella tecnica dello schel etrato. Villa Carcina: Teamwork media, 2000. GRABER, G. Removable partial dentur es. Stuttgart: Thieme Medical, 1988. KLIEMANN, C.; OLIVEIRA, W. de. Manual de prt ese parcial removvel. So Paulo: Santos, 1999. KRATOCHVIL, F. J. Partial removable prosthodontics. Philadelphia: Saunders, 1988. MARXKORS, R. Die Einstckgussprothes e. 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