DATOS PERSONALESPrimer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cdula de Identidad V

E

Form.- 066 (03/2013)Nmero de RIF: Sexo: M

Estado Civil: Soltero Viudo

Edad: Fecha de Nacimiento: Pas de Nacimiento:

FCasado Divorciado

Profesin u Oficio:Nivel Acadmico:Si es naturalizado N de C.I anterior:Aos en el pas:Carga Familiar:Correo Electrnico:

DATOS DEL CONYUGEApellido del Cnyuge: Nombre del Cnyuge: Cdula de Identidad V

E

Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento: Empresa donde trabaja:Ubicacin: Sueldo: Cargo: Telf. Ofic.: Telf. Cel.: Correo Electrnico:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALESNombres y Apellidos: Cdula de Identidad V

Parentesco: Firma:

Enviar Tarjeta a:

Enviar Correspondencia a:

ECARGO AUTOMTICOHabitacinCorrienteAhorroTipo de Cargo:

Oficina CasaOficinaCuenta N: 01Pago MnimoPago Total

DIRECCIN DE HABITACIN

Direccin: (Avenida, Calle, Carrera)Residencia, Edificio, Casa o Quinta:Apartamento:Piso / Nivel:

Urbanizacin: Ciudad: Estado: Cdigo Postal: Telf. (Hab): Telf. (Cel):

Condicin de la Vivienda:

Propia De un familiar Alquilada Hipotecada

Aos de residencia: Cuota mensual: Nombre del acreedor: Valor de la vivienda:

DATOS LABORALESEmpresa propia:

Si No

Tipo de contrato:

Fijo Contratado Otros

Nombre de la empresa: Cargo: Gerencia o Dpto: Antigedad:Direccin: (Avenida, Calle, Carrera) Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Piso / Oficina: Urbanizacin: Ciudad:

Estado: Cdigo Postal: Telfono: Fax: Sueldo: Utilidades: Bonos especiales: Total Ingresos:

BALANCE PERSONALDATOS FINANCIEROS

ActivosBolvaresIngresos (Mensuales)

Efectivos y BancosSueldos

Cuentas por CobrarHonorarios / Comisiones

MueblesRentas / Alquileres

Vehculos y OtrosOtros

TOTALTotal de Ingresos

Pasivos Bolvares Egresos (Mensuales)

PrstamosAlquiler

Cuenta por PagarCrdito Hipotecario

Hipoteca por PagarTarjeta de Crdito

OtrosOtros Gastos

Total

PatrimonioTotal de Egresos

REFERENCIAS BANCARIASREFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRDITO

Institucin:Nmero de Cuenta:Banco:Nmero de Tarjeta:Lmite:

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted)Nombres y Apellidos:Telfonos N:Ciudad:Cdula de Identidad VNombres y Apellidos:Telfonos N:Ciudad:Cdula de IdentidadV

EE

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regir(n) por lasCondiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el25 de abril de 2006, bajo el N 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulacin nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) sealado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es) declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna.

Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos slida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal por los consumos que se efecten por medio de la(s) tarjeta(s) de crdito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso.

Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos u Otras Instituciones Financieras, as como cualquier otro organismo pblico u oficial que la requiera a quien(es) con el carcter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es) suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crdito. As mismo, autorizo(amos) en los trminos ya indicados efectuar la verificacin de los mismos.

Lugar Fecha Firma del SolicitanteAUTORIZACIN DE VERIFICACIN

EL TARJEHABIENTE autoriza a EL BANCO, a verificar la informacin suministrada por l, accediendo a centrales de informacin de riesgo y de desempeo crediticio y en ese sentido, EL BANCO podr consultar en dichas centrales de riesgo toda la informacin relevante para conocer el desempeo de EL TARJETAHABIENTE como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio, y reportar a las centrales de informacin de riesgo sobre el cumplimiento oportuno o el incumplimiento de las obligaciones crediticias de EL TARJETAHABIENTE. Asimismo, EL BANCO podr suministrar a las centrales de riesgo los datos relativos a las solicitudes de crdito de EL TARJETAHABIENTE as como otros atinentes a sus relaciones comerciales, financieras y en general socioeconmicas que EL TARJETAHABIENTE haya entregado o conste en registros y documentos pblicos o base de datos pblicas, y en ese orden de ideas, EL BANCO y las centrales de riesgo conservan la citada informacin.

Autorizacin que se expide en cumplimiento del artculo 28 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana deVenezuela.

En la ciudad de , a los (_ ) das del mes de de

(_ ).

DATOS DE CONFORMIDAD

DATOS DEL CLIENTEHUELLADATOS DEL FUNCIONARIOFIRMA Y SELLO DEL GERENTE

Nombre y Apellido:Nombre y Apellido

C.I.:Ext.:

Firma:Firma