Hidratacin Parenteral en PediatraParenteral Hydration in Pediatrics

La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre ms reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visin, imaginaria o real, de una gota de agua. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)

Dr. Oscar Doldn Prez 11. Unidad de Terapia Intensiva Peditrica. Centro Mdico La Costa. Asuncin Paraguay.Artculo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicacin 8 de agosto de 2009.

INTRODUCCINEl agua es el componente ms importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recin nacido. El contenido hdrico del organismo vara en proporcin inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua.El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular. El lquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el lquido intersticial ocupa el mayor espacio. El volumen plasmtico constituye el 4 a 5 % del peso corporal.

El lquido intracelular est constituido por el lquido que se halla dentro de las clulas, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).La concentracin de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

Necesidades Basales de AguaSe pueden calcular en base a la Frmula de Holliday:

Ejemplo prctico: Nio de 35 Kg10 kg x 100= 1000 ml 10 kg x 50= 500 ml15 kg x 20= 300 ml--------------------------------

35 kg= 1800 ml De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las prdidas renales y el tercio restante a las prdidas insensibles, que vara segn la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad fsica.

Deshidratacin agudaEs la disminucin de los lquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o prdidas excesivas de agua.La deshidratacin conduce a un compromiso variable segn el grado de prdida de lquidos, de los principales rganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc.Se pueden producir diferentes grados de deshidratacin que por motivos didcticos se clasifican en: Leves: 10% en un lactante, de prdida de peso corporal.

Hallazgos de la exploracin fsica segn la gravedad de la deshidratacin

Reposicin del lquido perdidoEn la deshidratacin grave se administra 20 cc/kg de SSI (solucin salina isotnica al 0,9%) o Ringer Lactato, en goteo rpido, con posterior valoracin clnica para eventuales repeticiones de la misma solucin.Una vez superada la situacin de shock, se procede a la re-hidratacin calculando el dficit del paciente, para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento ms el porcentaje de prdida a reponer en 24 horas, excepto en la deshidratacin hipertnica en la que la reposicin de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento ms la mitad del dficit estimado, completndose la reposicin en 48 hs.En caso de deshidratacin hiponatrmica, la mitad del dficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas restantes.

GlucosaLa glucosa al 5% en los lquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calricas, con 17 caloras por cada 100 ml. Este aporte previene la produccin de cetosis, mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las protenas. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratacin evita que las soluciones administradas sean hipotnicas y puedan producir hemlisis.

Necesidades basales de electrlitos Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/da.

Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/da

Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/da

Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razn de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l), el cloro ingresa con ambos componentes.

En todos los casos de deshidratacin es necesario controles peridicos de peso, diuresis, prdidas concurrentes, control del medio interno y funcionalidad renal.

Clasificacin de la deshidratacin segn la tonicidad Hipotnica: natremia inferior a 130 mEq/l

Isotnica: natremia entre 130 a 150 mEq/l

Hipertnica: natremia superior a 150 mEq/l

Dficit de sodio segn los tipos de deshidratacin Hipotnica: 10 a 14 mEq/kg/da

Isotnica: 7 a 10 mEq/kg/da

Hipertnica: 2 a 4 mEq/kg/da

Soluciones intravenosas ms utilizadas

Fluidoterapia segn los diferentes tipos de deshidratacinLos esquemas de aportes pueden variar segn magnitud de nuevas prdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. Estas recomendaciones se enmarcan en nios con mecanismos homeostticos normales de excrecin urinaria de agua, sodio y potasio. Pacientes con trastornos fisiopatolgicos ms complejos como insuficiencia renal, diabetes inspida, etc., deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de base.

1. Deshidratacin isonatrmicaNatremia: entre 130-150 mEq/lSi el nio se halla en shock, se procede a la reposicin del volumen intravascular con SSI a razn de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.Restauracin del dficit en 24 horas, aportando 7 a 10 mEq/kg/da de sodio. Este aporte se consigue con una concentracin de 60 mEq/litro.El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye, en forma de cloruro de potasio a una concentracin de 30 mEq/litro del mencionado catin.Ejemplo prctico: nio de 5 aos, 18 kilos, con deshidratacin leve a moderada estimada en 5% y sodio srico de 137 mEq/l.Plan: Solucin glucosada al 5%.....1000ccCloruro de sodio 3M....20ccCloruro de potasio 3M...10ccGoteo: 87,5 ml/horaDesglosando los clculos: Volumen: mantenimiento + mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc

Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq126/18= 7 mEq/kg/da Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq 63/18= 3,5 mEq/kg/da2. Deshidratacin hiponatrmicaNatremia: inferior a130 mEq/lSi el nio se halla en shock, se procede a la reposicin del volumen intravascular con SSI a razn de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamiaRestauracin del dficit en 24 horas, la mitad del mismo en las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas restantes, aportando 10 a 14 mEq/kg/da de sodio. Este aporte se consigue con una concentracin de sodio de 75 mEq/litro, en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.La correccin muy rpida de la hiponatremia puede conducir a la mielinlisis pontina, por lo que se debe evitar un incremento del sodio srico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.La correccin del dficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente frmula (Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg.El factor 0.6 corresponde a la distribucin del sodio en el lquido extracelular.Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratacin isonatrmica.Ejemplo prctico: nio de 8 kilos, con deshidratacin moderada estimada en 10 % y sodio srico de 126 mEq/l.Plan de las primeras 8 horas: Solucin glucosada al 5%.....1000ccCloruro de sodio 3M.25ccCloruro de potasio 3M...10ccGoteo: 100 ml/horaDesglosando los clculos: Volumen: mantenimiento + mantenimiento

800 cc + 800 cc = 1600 ccLa mitad en las primeras 8 horas = 800 cc Sodio: 75 mEq/litro

800 cc= 60 mEq60/8= 7,5 mEq/kg/en 8 horas Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq24/8= 3 mEq/kg/en 8 horasPlan de las restantes 16 horas: Solucin glucosada al 5%.....1000ccCloruro de sodio 3M.20ccCloruro de potasio 3M..10ccGoteo: 50 ml/horaDesglosando los clculos: Volumen: mantenimiento + mantenimiento

800 cc + 800 cc = 1600 ccLa segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc Sodio: 60 mEq/litro

800 cc= 48 mEq48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horasAporte global de sodio en 24 hs: 13,5 mEq/kg/daAporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/daLa manifestacin ms grave de la hiponatremia severa es la convulsin debido a edema cerebral. Se indica solucin hipertnica al 3% (510 mEq/l). Cada ml/kg de la solucin hipertnica al 3% incrementa la concentracin srica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l. Una infusin de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los sntomas. A partir 125 mEq/l se considera como nivel seguro de proteccin cerebral.Ejemplo prctico de correccin aguda:Nio de 10 kg con crisis convulsivas, con natremia de 120 mEq/l. Indicamos corregir 5 mEq, por lo que calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l.(Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg(125 120) x 0,6 x 105 x 0,6 x 10 = 30 mEq de sdio a pasar en aproximadamente 3 horasSolucin hipertnica al 3% = 510 mEq/l.Preparacin: Agua destilada.... 83 cc Cloruro de sodio 3M17 cc (51 mEq) Total = 100 ml, de los cuales se administran 59 ml en 3 horas.59 ml = 30 mEq de sodio.Al trmino de esta correccin, una determinacin de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde a 125 mEq/l.3. Deshidratacin hipernatrmicaNatremia: superior a 150 mEq/lSi el nio se halla en shock, se procede a la reposicin del volumen intravascular con SSI a razn de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.La restauracin del dficit se realiza en 1 a 4 das segn la natremia obtenida: Na de 145 a 157 mEq/l: en 24 horas

Na de 158 a 170 mEq/l: en 48 horas

Na de 171 a 183 mEq/l: en 72 horas

Na de 184 a 194 mEq/l: en 84 horas

La reposicin de cada da contempla el mantenimiento ms el dficit estimado, que se fraccionara en 1 a 4 das segn el tiempo determinado por el nivel de natremia.No existe un consenso sobre la concentracin ideal del lquido a infundir, las recomendaciones del plan inicial varan de 36 mEq/litro ( de SSI) a 75 mEq/l (SSI).Se deben variar las concentraciones de sodio segn la velocidad de descenso del sodio, lo cual esta directamente relacionado con el aporte de agua libre.En pacientes complicados con hipernatremia grave, se infunden en paralelo 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentracin de glucosa y potasio:a) Solucin glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio ( de SSI)b) Solucin glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI)Clculo de agua libre:0,6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros.Ejemplo prctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l, intentamos reducir 0,5 mEq/hora en las siguientes 12 horas, es decir 6 mEq/l =0,6 x 10 x [(180/174)-1]6 x [(1,034)-1]6 x 0,034 =0,206 l de H2O libre= 206 ml de agua libreLa SSI no contiene agua libre.La SSI contiene 50% de agua libre.La SSI contiene 75% de agua libre.La SG 5% contiene 100 % de agua libre.La bibliografa muestra diferentes frmulas para realizar este clculo. La utilidad de estas frmulas en la prctica clnica no ha sido bien comprobada, y la mayora de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado ms arriba.Se debe controlar un ionograma a las 3, 6 y 12 horas, en el curso de la rehidratacin. La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0,5 a 1 mEq/l/horaCon el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos. Si la natremia desciende muy rpidamente, se indica las soluciones en paralelo antedichas: se aumenta el goteo de la solucin glucosada con 150 mEq/l (SSI), y se reduce en la misma proporcin el volumen de la solucin que contiene de SSI, de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. Si se presentan convulsiones por edema cerebral, se utiliza idntica conducta a la descripta en caso de hiponatremia severa, con solucin hipertnica al 3%.

Si la natremia desciende con demasiada lentitud, se aumenta la velocidad de infusin de la solucin que contiene de SSI, con lo que aumenta la oferta de agua libre. El incremento del volumen debe contemplar que el volumen total debe estar en el orden de 1,25 a 1,5 veces de los lquidos de mantenimiento.

Otra alternativa es disminuir la concentracin de sodio del plan inicial.Ejemplo prctico: lactante de 3 meses y 6 kilos, con deshidratacin moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l.Plan de las primeras 24 horas: Solucin glucosada al 5%.....1000cc Cloruro de sodio 3M..12cc Cloruro de potasio 3M...10ccGoteo: 37,5 ml/horaDesglosando los clculos: Volumen: mantenimiento + dficit

600 cc + 300 cc = 900 cc900/24= 37,5 cc Sodio: 36 mEq/litro

900 cc= 32,4 mEq32,4/6= 5,4 mEq/kg/en 24 horas Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq27/6= 4,5 mEq/kg/en 24 horas

Plan del 2 da: idntico al 1 da

Aporte global de sodio en 24 hs: 5,4 mEq/kg/daAporte global de potasio en 24 hs: 3,15 mEq/kg/daPotasioEl dficit de potasio vara segn la intensidad y el tipo de deshidratacin.En el nio normohidratado se utiliza una concentracin de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).En el nio deshidratado se utiliza una concentracin de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).Dficit de potasio segn los tipos de deshidratacin Hipotnica: 8 a 10 mEq/kg/da

Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/da

Hipertnica:0 a 4 mEq/kg/da

La restitucin del potasio, catin eminentemente intracelular, debe considerar las siguientes recomendaciones: No debe agregarse a la mezcla de hidratacin hasta que el paciente no haya orinado y se compruebe la buena funcionalidad de los riones.

La correccin de la kalemia, a diferencia del sodio, se realiza de manera gradual en 48 horas o ms, motivo por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratacin equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio, a pesar que los dficits sean similares.

El aporte global de potasio por da no debe exceder de 4 mEq/da, para evitar sobrepasar la capacidad de captacin celular de potasio, y por consiguiente la hiperpotasemia.

El nivel srico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los desequilibrios del estado acido bsico. As, por cada 0,1 que desciende el pH, el nivel de potasio se incrementa entre 0,6 mEq/l. En el curso de la re-hidratacin la acidosis tiende a corregirse espontneamente, y el potasio desciende consecuentemente, de ah la importancia de los controles sucesivos del ionograma.

Lquidos de reposicinEn el curso de la rehidratacin pueden continuar las prdidas concurrentes, las cuales deben ser tenidas en cuenta segn el sitio del dbito. Lquido gstrico: ya sea por vmitos o drenaje por sonda, la reposicin se debe hacer teniendo en cuenta la composicin del mismo y el volumen perdido:

Sodio = 20-80 mEq/lPotasio = 5-20 mEq/lCloruro = 100-150 mEq/lUna solucin adecuada para la reposicin, volumen por volumen, en un tiempo de 1 a 6 horas, es:SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K, que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde, teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con prdidas gstricas, debido a las prdidas concomitantes por orina. Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposicin por va oral de prdidas por deposiciones diarreicas copiosas, se debe medir el volumen de las mismas e infundir la cantidad equivalente segn la composicin de la prdida:

Sodio = 10 a 90 mEq/lPotasio = 10 a 80 mEq/lCloro = 10 a 110 mEq/lBicarbonato = 15 a 50 mEq/lLa solucin recomendada para la reposicin es:Solucin glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio). Fiebre: por cada grado centgrado que aumenta la temperatura por encima de 37, se debe calcular 10 ml/kg/da, aunque este razonamiento es terico ya que la elevacin trmica no persiste durante todo el da, por lo que se debe hacer balances de prdidas parciales.

Segn el tipo de prdidas se puede calcular la composicin de los lquidos a reponer:

CONCLUSINExisten mltiples esquemas en la bibliografa acerca de la correcta hidratacin intravenosa en pediatra. El objetivo de esta revisin ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio, sobre este tema que constituye un desafo teraputico de cada da.DIARREA AGUDADra. Ximena TrivioDr. Ernesto GuiraldesDr. Gonzalo Menchaca

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGASe considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido. Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea crnica. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la denomina sndrome disentrico.

La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en la mayora de los pases en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia, especialmente por su relacin con la desnutricin y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos con deshidratacin. En Chile, la prevalencia de diarrea es de 2,7 episodios por nio, en los 2 primeros aos de vida. La mortalidad ha tenido una tendencia histrica al descenso, con menos de 50 nios fallecidos anualmente desde 1994. A menor edad del nio, hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea, siendo sta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratacin. En Chile, la diarrea en nios es una enfermedad tpicamente estacional, con mayor expresin en los meses de calor.

ETIOLOGAEl aislamiento de patgenos en nios con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. En Chile, el agentes ms frecuentemente aislado es Rotavirus (ms frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp (S. sonnei y S. flexneri dan cuenta de ms del 86% de todos los aislamientos de Shigella), y Salmonella sp. En diarrea asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxignica 0157:H7 an cuando otras bacterias tambin juegan un papel etiolgico.

En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica ms de un patgeno. La interpretacin de algunos de estos microorganismos, como agentes causales del episodio de diarrea en estudio, es incierta. Esto es particularmente vlido en el caso de la ECEP, un microorganismo que se ha calificado como patgeno "histrico" y bajo cuya denominacin se agrupan numerosas cepas, tanto genuinamente patgenas como algunas que no lo han demostrado ser. No siempre se utilizan mtodos especficos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. Por otra parte, existen individuos asintomticos portadores de patgenos putativos: virus, bacterias o parsitos, destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recin nacidos sanos.

Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los enteropatgenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda:

. por razones tcnicas y econmicas, algunos laboratorios no buscan todos los enteropatgenos conocidos, sino slo los que han sido identificados histricamente con mayor frecuencia en la comunidad o aqullos que requieren una tecnologa menos compleja para su identificacin.

a. puede haber una sucesin o superposicin de episodios de diarrea de distinta etiologa, que se estudian en una sola ocasin, despus de haberse eliminado el primer patgeno o antes de adquirirse el segundo.

b. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas tcnicas de laboratorio que emplean antibiticos que inhiben su crecimiento; a veces se requieren tcnicas de laboratorio ms complejas, como ELISA, reaccin de polimerasa en cadena (PCR), sondas genticas, etc.

Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiolgico, sino principalmente aquellos que duran ms de lo habitual, los que producen deshidratacin iterativa, se presentan como sndrome disentrico, o resultan en hospitalizacin del paciente. Dado el conocimiento actual sobre la epidemiologa y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "transgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin una apropiada evaluacin de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados.

Los mecanismos de transmisin descritos para enteropatgenos fecales son: va fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a travs de vmitos y secreciones nasofarngeas por va area.

Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en nios que no reciben lactancia materna. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno, dichos episodios son generalmente leves o inaparentes, hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva.

Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminacin fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica) y del husped (ej.: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia de lactancia materna).

Tabla 1

Enteropatgenos asociados con diarrea aguda en la infancia

Virus BacteriasParsitos

RotavirusAdenovirus entrico (serotipo 40-41)

Virus Norwalk

Astrovirus

Calicivirus

Coronavirus

Parvovirus Escherichia coli enteropatgena (ECEP)

Escherichia coli enterotoxignica (ECET)

Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg)

Escherichia coli difusa adherente (ECDA)

Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)

Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)

Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii.

Salmonella no typhi

Yersinia enterocolitica

Campylobacter: jejuni, coli, upsaliensisAeromonas hydrophilaPlesiomonas shigelloidesVibrio: cholerae, parahemolyticus

Clostridium difficile Cryptosporidium sp

Giardia intestinalis (lamblia)

Entamoeba histolytica

Blastocystis hominis

Coccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis

Rotavirus es, con mucho, el agente patgeno ms frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil, en Chile.

MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSABacterias: pueden causar diarrea a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos: a) Liberacin de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secrecin de cloro, sodio y agua (ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxignica); citotoxinas que producen dao celular por inhibicin de sntesis de protenas (ej.: ECEI, ECEH); b) Factores de adherencia: pili, glicoprotenas u otras protenas de superficie que favorecen la colonizacin del intestino (ej.: ECEAd); c) Factores de colonizacin; d) Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular, produciendo destruccin celular, que clnicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI); e) Translocacin de la mucosa con proliferacin bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfticos mesentricos (ej.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocoltica).

Virus: aqullos que causan diarrea, especialmente el rotavirus, producen una lesin parcelar de las clulas absortivas de las vellosidades del intestino delgado, con subsecuente migracin de clulas desde las criptas hacia las vellosidades. Las clulas de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolticas que las clulas en el pice de las vellosidades. Sin embargo, la maduracin de dichas clulas ocurre prontamente, en un plazo de 24 a 72 horas, lo que le da a la diarrea la caracterstica de ser autolimitada y de breve duracin. Es importante aadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial, lo que deja sustanciales reas con accin digestiva/absortiva preservada, lo que compensa los dficits de las reas ms afectadas. La prdida de fluidos sera consecuencia de la reduccin del rea de absorcin, disrupcin de la integridad celular y deficiencias enzimticas, especialmente disacaridasas. Adems, recientemente se ha descrito una protena extracelular no estructural en el rotavirus, la protena NSP4, que acta como una toxina, induciendo secrecin, mecanismo que involucra movilizacin del calcio intracelular e induccin de flujos secretores mediados por cloro.

Parsitos: los mecanismos ms tpicos son: a) adhesin a los enterocitos: trofozotos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parsito se mantiene desconocido); b) citolisis de clulas epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica).

FISIOPATOLOGA DE LA DIARREAEn el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares.

DIAGNOSTICOEn la historia clnica de la diarrea es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin (ver Tabla 2) as como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro: distensin abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad

El cuadro clnico, unido a las referencias epidemiolgicas, puede guiar hacia el diagnstico etiolgico. La diarrea aguda por rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 das) y deposiciones lquidas, abundantes y frecuentes, generalmente cidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 das y suelen terminar abruptamente. El sndrome disentrico, ms frecuente en el preescolar y escolar, planteaba histricamente como diagnstico, la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Crecientemente, en los ltimos aos, se le ha visto constituir el prdromo de un sndrome hemoltico urmico, el que puede tener graves consecuencias. An cuando esta condicin puede ser desencadenada por diversas causas, el agente etiolgico ms representativo actualmente es la E. coli O157:H7.

COMPLICACIONESLa deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de la deshidratacin son: a) aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los vmitos, b) disminucin de la ingesta y c) aumento de las prdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V. Cholerae son caractersticamente productoras de deshidratacin importante; (ver Tabla 2).

La variabilidad de las prdidas de sodio, la edad y estado nutricional del paciente, as como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentacin determinan la concentracin de sodio srico en el paciente deshidratado, lo que permite su diferenciacin en deshidratacin hiponatrmica (sodio srico < 130 mEq/l), hipernatrmica (sodio srico > 150 mEq/l) o isonatrmica con sodio srico normal (con mucho, la ms frecuente).

La deplecin de potasio tambin se puede observar en los nios con diarrea y deshidratacin, siendo ms acentuada en pacientes desnutridos, con vmitos o diarrea prolongada. La diarrea tambin provoca acidosis metablica que suele ser proporcional al grado de deshidratacin del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) prdida de base por lquido intestinal, b) mayor absorcin de ion H+, c) aumento de produccin de cuerpos cetnicos, d) aumento del metabolismo anaerobio, e) disminucin de la excrecin del ion H+, por hipoperfusin renal, f) compensacin parcial por hiperventilacin.

Otra complicacin es el leo intestinal, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la administracin de antiemticos (atropnicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato, tintura de opio). Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal.

TABLA 2

Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)

Plan APlan BPlan C

DEFINICIN Leve o inaparente Moderada o clnica Grave

Prdida de agua corporal Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso 50 a 100 ml/kg peso 6 a 9% del peso 100 ml/kg peso o ms (10% o ms del peso)

Condicin general Bien, alerta *Irritable *Letrgico o inconsciente

Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes

Mucosas orales Hmedas Secas Muy secas

Sed Paciente bebe normalmente *Paciente bebe con avidez, sediento *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo

Pliegue cutneo Vuelve a lo normal rpidamente *Se retrae lentamente < 2 seg. Se retrae muy lentamente > 2 seg.

DECISION No tiene signos de deshidratacin Si tiene dos o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado con *, hay deshidratacin clnica Si tiene dos o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado con *, hay deshidratacin grave

TRATAMIENTO PLAN A Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN B Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN C, URGENTE

CONDUCTAPlanteado el diagnstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratacin se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratacin clnica; b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalizacin parcial: para diarrea aguda con deshidratacin moderada, o bien, c) hospitalizacin: para diarrea grave. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exmenes, ya que, utilizando soluciones de rehidratacin oral (SRO), la deshidratacin se puede corregir sin problemas. En los pacientes hospitalizados, los exmenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrlitos plasmticos, gases en sangre, hemograma y VHS) y para diagnstico etiolgico. En nuestro medio, se utilizan exmenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica slo si el cuadro se presenta como sndrome disentrico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones lquidas, en ausencia de rotavirus. El examen parasitolgico de deposiciones en general no tiene indicacin en pacientes hospitalizados por diarrea (podra ser til si no se aislan bacterias patgenas en presencia de un sndrome disentrico). Con respecto a otros exmenes de deposiciones, como el pH y sustancias reductoras fecales, dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono, es esperable que confirmen este hecho, por lo que slo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual, en desnutridos graves y en lactantes muy pequeos y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimtica primaria de hidratos de carbono. La bsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es til en la toma de decisiones, por lo que su solicitud, frecuente en el pasado, ya no se justifica; habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las deposiciones a simple vista. Cuando entrega resultados intermedios [(+) (++)], suele carecer de especificidad. Por otra parte, su sensibilidad para detectar, por ejemplo, la inflamacin producida por Shigellae es relativamente baja. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia, no se justifica solicitar examen de orina, urocultivo u otros en bsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones lquidas.

TRATAMIENTOLos componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son:

prevenir la deshidratacin

utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la deshidratacin est presente

mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea,

uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados

Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir:

Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta ltima se produzca.

Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico.

Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente.

Plan A

Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.

Mantener alimentacin adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse tambin yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentracin calrica, higinicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables.

Ensear a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente:

1. si el nio no mejora en 2 das,

2. si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes,

3. si hay sangre en las deposiciones,

4. vmitos a repeticin,

5. fiebre persistente,

6. sed intensa o,

7. si el nio come o bebe poco

Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentracin de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los lquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratacin.

Plan B

Las fases de la terapia son:

Rehidratacin: que permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la desaparicin de los signos de deshidratacin.

Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros.

La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es:

Sodio: 90 mEq/l,Potasio: 20 mEq/l,Cloruros: 80 mEq/l,Citrato: 10 mEq/l,Glucosa: 20 gr/l.La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg.

Ms recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO, de menor osmolaridad que la anterior. Esta formulacin, que ha demostrado ser an una mejor promotora de la absorcin de agua y electrlitos que la SRO estndar OMS/UNICEF, se compone de: 75 mEq/l, de sodio, 20 mEq/l, de potasio, 65 mEq/l, de cloruros, 10 mEq/l, de citrato, y 75 mmol/l de glucosa; su osmolaridad es de 245 mosm/l, menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorcin de fluidos desde lumen a clula y desde all hacia el compartimento vascular. Tambin se ha demostrado que la necesidad, no programada, de hidratacin intravenosa suplementaria en nios tratados con esta solucin, se reduce significativamente, al igual que la tasa de vmitos.

Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:

Ser de bajo costo,

No requerir material estril,

No requerir personal altamente entrenado,

Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio,

Permitir a la madre participar en el tratamiento,

Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.

Por lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr hidratacin adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son:

Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.

Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segn el siguiente cuadro:

Tabla 3

EdadMenos de 4 meses4 a 11 m.12 a 23 m.2 a 4 aos5 a 14 aos

Peso (Kg)