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Traumatismos del adulto Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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4.2. Osteoarticulares

4.2.1. Traumatismos de los tendones flexores de la mano

PRIMEROS CONCEPTOS

Las heridas en la cara palmar de la mano

provocan no sólo la lesión tendinosa sino que

comportan lesiones nerviosas y vasculares.

Heridas muy pequeñas pueden acompañarse de

lesión tendinosa.

El nivel de la sección tendinosa no acostumbra

a corresponder con el de la herida debido a la posición en

que se encontraba el dedo en el momento del accidente.

Para el diagnóstico de las lesiones tendinosas es

imprescindible un examen exhaustivo de la funcionalidad de

los tendones superficiales y profundos.

Sección de ambos flexores.- Imposibilidad de

flexionar de manera activa de las falanges

media y distal. La flexión activa de la

metacarpofalángica es posible por acción de los

interóseos.

Sección aislada del FCS.- Se diagnostica

mediante la maniobra de Verdan, flexión de la

IFP del dedo afecto eliminándose la acción del

FCP (manteniéndose el resto de dedos en

extensión).

Sección aislada del FCP.- Se presenta con ausencia de flexión activa de la

articulación interfalángica distal del dedo afecto, preservándose la flexión de

la articulación IFP.




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Sección aislada del Flexor Largo del

Pulgar.- Se diagnostica ante la impotencia

a la flexión activa de la interfalángica

aplicando una contra resistencia en la

falange profunda.

Lesión por Zonas (fotos del profesor M. Llusá)

La presencia de las

vainas y poleas digitales

y la particularidad de la

vascularización de los

tendones flexores hacen

que sus lesiones tengan diferente pronóstico y tratamiento según su

localización.

Por ello se utiliza la división por zonas topográficas

adoptada por la Federación Internacional de Sociedades

de Cirugía de la Mano.

Las heridas en Zona I sólo afectan al flexor profundo

cerca de su inserción. Se tratan con sutura o reinserción

y movilización inmediata. Los resultados son buenos

aceptándose una flexión de la IFD de 10º-20º.




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En la Zona II se lesionan los dos flexores y se acompaña

de la sección de al menos uno de los dos pedículos

vasculonerviosos. Se debe reconstruir de forma

inmediata suturando los dos tendones y si se puede hay

que reconstruir la vaina. Se recomienda la movilización

inmediata mediante sistema de Kleirnet o similar. Se

obtienen buenos y excelentes resultados en el 56% y un

4% de dehiscencia de sutura.

La reparación secundaria

con injerto sólo obtiene

un 40% de excelentes

resultados. La tenolisis

eleva este resultado al

67%. Sumando todos los

tipos de cirugía, primaria

y secundaria, se obtiene un 96% de buenos resultados en esta Zona II.

Influye la edad del paciente, el

estado previo del dedo, la

motivación del lesionado, la

técnica y el tratamiento

postoperatorio.

En la Zona III no existe vaina

y los buenos resultados con la

sutura de los dos tendones es

la norma. Se acompañan

siempre de lesiones

vasculonerviosas.

La Zona IV es la situada en el canal carpiano y la lesión tendinosa es poco

frecuente. Se acompaña de lesión del nervio mediano que está situado más

superficial. Se deben suturar los flexores y el mediano, dejando el

ligamento anular del carpo abierto.




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Las lesiones en la Zona V son múltiples y se acompañan de lesión del nervio

cubital o mediano o de las arterias radial y cubital. Se debe efectuar la

reconstrucción completa de todos los elementos lesionados e inmovilizar

durante cuatro semanas. Se puede obtener un 90% de buenos resultados.

Es frecuente que no se precise tenolisis.

En los niños la cirugía tendinosa

supera el 88% de buenos resultados

precisando una fisioterapia de cinco

meses como mínimo.

Las reparaciones secundarias

consisten en sutura, transposición

tendinosa o injerto. La elección de

una u otra depende del tiempo

transcurrido desde la lesión, su

localización, el estado de la piel, el

grado de funcionalidad pasiva de las

articulaciones y la necesidad del

paciente.




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Técnicas de reparación en un primer tiempo

La reparación primaria se deberá realizar dentro de las primeras doce

horas desde la lesión, pudiéndose extender hasta las 24 horas si la herida

es limpia y con cobertura antibiótica. La reparación primaria demorada es la

que se practica a partir de las 24 horas hasta alrededor de 10 días.

Se requieren las siguientes condiciones, en quirófano con instrumental

adecuado, anestesia axilar o anestesia general, utilizando manguito de

isquemia y ampliación de la herida para una buena valoración del sistema

tendinoso y estructuras adyacentes.

La vía de abordaje estará condicionada por la lesión inicial, las ampliaciones

de las heridas en zig-zag o mediolaterales son preferibles a las plastias en

Z.

El material de sutura idóneo es aquel que no produce reacción, es

manejable, no reabsorbible, resistente y presenta una mínima elasticidad.

Alguno de los más comunes serían el Ethibond, Prolene o Mersilene. El

diámetro de estas suturas deberá oscilar entre 3/0 y 4/0. Utilizándose una

sutura del 6/0 o 7/0 para la sutura continua epitendinosa.

Las técnicas de sutura cruzadas intratendinosas tienden a poner en peligro

la circulación intratendinosa. Los puntos en cuadrado con anclaje lateral

aseguran una mejor consistencia de las lazadas. Las suturas deben de ser

completadas con la sutura del epitendón, que permite realizar un correcto

afrontamiento de las superficies seccionadas y mejora la resistencia de la

sutura.




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Para preservar al máximo la vascularización (predominante en la cara

dorsal de los tendones), las suturas deben de ser situadas en la cara volar.

El nivel de la lesión tendinosa depende de la situación del dedo en el

momento de la lesión. Estando el dedo en flexión, la lesión es distal a la

herida y cuando está en extensión la lesión es proximal a la herida.

La conservación o reparación de las poleas A2 y A4 es fundamental para

una flexión fisiológica del dedo. La no reparación de dichas poleas ocasiona

la deformidad en cuerda de arco del tendón en flexión La pérdida de la

polea A3 supone poca afectación en la flexión del dedo, pero su ausencia

crea un espacio a nivel de la articulación interfalángica proximal en el cual

se acumulará tejido cicatricial que va a provocar una retracción en flexión

de la articulación.

Una incisión cerca de la inserción de la vaina en la

falange permite un abordaje satisfactorio. El cierre

de la vaina debe hacerse siempre que sea posible.

En la Zona I existe la posibilidad de sutura

tendinosa cuando el muñón distal tiene una

longitud de por lo menos 1 cm. Si este es menor

es preferible el adelantamiento tendinoso y

reinserción ósea.

En las heridas anfractuosas y contaminadas que

suponen un riesgo de infección será preferible realizar un cierre cutáneo

simple seguido de una reparación secundaria.

Reparación secundaria

La reparación secundaria de los tendones es la que se realiza cuando han

transcurrido más de 14 días, pudiendo ser precoz o tardía. Se entiende por

reparación precoz cuando se realiza entre el 14 y 21 días, y por tardía

aquella reparación que se realiza transcurridos más de 21 días. Cuando la

herida es contusa la reparación se debe de realizar trascurridos 6 semanas,

y si hubiera existido algún signo de infección no se deberá de realizar antes

de las 12 semanas.




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Dentro de los dos primeros meses todavía es posible la reparación

secundaria directa, pero a partir de este lapso de tiempo, la contracción y

retracción muscular hacen necesario el empleo de injertos tendinosos u otra

técnica de reconstrucción.

Hay que ajustar la tensión de los injertos, que es esencial para obtener

unos buenos resultados. De forma práctica, los dedos con la muñeca neutra

van presentando una flexión menor que su vecino cubital, determinando el

llamado signo de la cascada.

Implante tendinoso pasivo

En ocasiones se precisa realizar un injerto tendinoso para sustituir la

función de los tendones flexores severamente dañados y sin posibilidad de

sutura. Para ello se suele utilizar una barra de silicona como método de

creación de una nueva vaina tendinosa, dentro de la cual posteriormente se

pueda colocar un injerto libre tendinoso o una transferencia tendinosa. El

sistema de deslizamiento pasivo implica que el extremo distal del implante

se fija con seguridad al hueso o tendón, mientras que el extremo proximal

desliza libremente en la palma, muñeca o antebrazo. El movimiento del

implante es producido por la extensión activa y la flexión pasiva del dedo.

Este movimiento conlleva la formación de una neovaina tendinosa alrededor

del implante, durante el periodo entre el primer tiempo y el segundo tiempo

de la cirugía. Se precisan unas 4 semanas para la formación de la nueva

vaina y de 3 a 4 meses para adquirir la madurez biológica. Transcurrido

este tiempo la neovaina ha desarrollado un sistema de fluidos que permite

el deslizamiento y la nutrición de un injerto tendinoso realizado en el

segundo tiempo quirúrgico.




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La característica del implante tendinoso activo es su sutura proximal al

tendón motor en el primer tiempo quirúrgico, lo que permite una

movilización activa del implante. Esto favorece el desarrollo de la neovaina

tendinosa de una forma funcional, así como la potenciación activa del

músculo motor del injerto definitivo. El implante activo permite la

posibilidad de la reconstrucción tendinosa en un solo tiempo, utilizándose el

implante como prótesis tendinosa. El implante se sustituirá por un injerto o

transferencia tendinosa transcurridos entre 2 meses y 2 años de primer

tiempo quirúrgico.

Inmovilización postoperatoria

La adherencia de la sutura tendinosa a las estructuras de entorno está

asegurada si no se permite el deslizamiento del tendón dentro de su vaina.

Por otro lado si se tracciona de la sutura esta se desprenderá y fallará. Este

dilema se resuelve realizando una flexión pasiva de los dedos mediante el

sistema de Kleinert.

Se inmovilizan con una férula dorsal todos los dedos en flexión de 90º de la

MCF y 10º-201 de flexión de las IF.

Se coloca un elástico desde la uña del dedo afecto si se sujeta a la cara

palmar de la muñeca. Con ello el dedo lesionado estará siempre en flexión.




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Enseñar al paciente a utilizar solo la extensión del dedo, que estará limitada

por la férula dorsal de yeso durante cuatro semanas en el niño y tres

semanas en el adulto. Se debe realizar una fisioterapia progresiva y

cuidadosa.

La flexión forzada no se autoriza hasta los 3-4 meses

4.2.2. Traumatismos de los tendones extensores

Primeros conceptos

La extensión de un dedo es un acto

complejo que no se parece en nada a

la flexión.

Los tendones flexores solo flexionan las

articulaciones interfalángicas (nervios

mediano y cubital).

El sistema extensor está formado por el

entrecruzamiento del tendón extensor con los

intrínsecos de la mano formando en el dorso de la

MCF una capucha o cofia que permite la extensión

(nervio radial), pero al mismo tiempo la flexión de

esta articulación por la acción de la musculatura

intrínseca (nervio cubital).




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Los músculos interóseos y

lumbricales son flexores de F1 y

extensores de F2 y F3. Todo ello

depende de la posición de la

metacarpofalángica.

El extensor común de los dedos sólo

es verdadero extensor para la

primera falange (posición de

intrínseco plus) y no actúa sobre la

F2 y F3 cuando los flexores no están

relajados (flexión de la muñeca).

El segundo y quinto dedo tienen,

además, un extensor propio.

Dedo en martillo

La lesión del tendón terminal del extensor entre la mitad del cuerpo de la

segunda y la base de la tercera falange produce la deformidad conocida

como dedo en martillo o mallet finger.

Se puede producir una lesión abierta (sección) o cerrada (ruptura, con o sin

fragmento óseo). La consecuencia es la caída en flexión de la tercera

falange por la tracción del flexor común profundo no contrarrestada.

Inicialmente la deformidad es reductible pero de no tratarse

evolucionará a la irreductibilidad por retracción de la placa palmar. En caso

de existir lesión ósea puede consistir en un pequeño fragmento triangular o




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ser de mayor tamaño. Si el fragmento sobrepasa un tercio de la superficie

articular favorecerá la luxación anterior del resto de la falange distal,

producida por la tracción de la inserción del flexor común profundo.

Las lesiones por arrancamiento del extensor son frecuentes por

aplastamientos digitales o con un golpe sobre la punta del dedl estan este

en extensión.

No se debe confundir el verdadero dedo en martillo con la deformidad en

flexión que acompaña al dedo en cuello de cisne. En pacientes laxos puede

producirse secundariamente una hiperextensión de la IFP que dará una

deformidad en cuello de cisne al predominar la fuerza extensora sobre esta

articulación. En este último caso, si se evita la hiperextensión de la IFP será

posible extender normalmente la IFD.

La caída en flexión del dedo no siempre ocurre de forma inmediata y puede

aparecer al cabo de unas horas o días.

En las avulsiones del extensor se recomienda la colocación de una férula en

extensión de la IFD durante 4-6 semanas y, durante dos semanas más, la

utilización sólo nocturna. Los buenos resultados con tratamiento

conservador son del 85%.

Si existe un fragmento óseo que afecte más del 30 % de la superficie

articular o un desplazamiento mayor de 1-2 mm se debe realizar la

reducción abierta y reinserción o fijación con aguja de Kirschner.

Es previsible una pérdida de un 10-20% como mínimo de la extensión, pero

que con este déficit es posible realizar una función digital normal.

En la edad infantil, el dedo en martillo se suele producir por atrapamiento

digital con una puerta. Suele presentarse como una lesión transepifisaria y

con una avulsión de la uña (lesión de Seymour). El tratamiento consiste en

la limpieza, reducción y férula durante cuatro semanas. Como es el

equivalente de una fractura abierta se debe relizar la vacunación

antitetánica y profilaxis antibiótica.




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Dedo en ojal o “boutonnière”

La ruptura de la cintilla media de inserción del tendón extensor a nivel de

base de F2 produce la deformidad en ojal o boutonnière. Esta se caracteriza

por tres componentes:

Hiperextensión de la MTCF

Flexión de la IFP

Hiperextensión de la IFD

La flexión de la IFP es lo primero que aparecer y los otros dos son

secundarios, repercutiendo sobre la función de los dedos y la mano.

Tras la lesión de la cintilla media (abierta o cerrada) la articulación IFP se

irá flexionando progresivamente acompañándose de un desplazamiento

volar de las bandeletas laterales conjuntas, favorecido por la tracción del

ligamento retinacular transverso, de forma que cuando se desplazan más

allá del eje de rotación de la articulación, se vuelven flexoras en lugar de

extensoras, llegando a perpetuarse la deformidad. Al intentar extender el

dedo lo que lograremos es flexionarlo aún más produciéndose además

hiperextensión de la IFD a través del ligamento retinacular oblicuo. La

deformidad puede instaurarse de forma progresiva de manera que

inicialmente puede pasar desapercibida.

Esta hiperextensión, que en un principio será reductible, se hará irreductible

por la retracción del ligamento retinacular oblicuo, que fijará a la vez la

deformidad y el desplazamiento de las bandeletas laterales, limitándose la

flexión activa de la IFD. Lo mismo sucede a nivel de la articulación IFP en




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que la actitud en flexión, en principio reductible de forma pasiva, se hará

irreductible por retracción de la zona membranosa de la placa palmar y de

los ligamentos laterales. A medida que la deformidad en flexión se

incrementa el paciente hiperextiende la articulación MTCF para compensar,

y por la mayor fuerza realizada por el tendón extensor sobre la F1 al

liberarse de la inserción en F2.

Al finalizar la evolución natural el dedo presentará una deformidad en ojal

irreductible y rígida con flexión de la IFP e hiperextensión de la IFD, pero

poco incapacitante funcionalmente hasta que no se llega a estos estadios

avanzados ya que, aunque de forma defectuosa, es posible el agarre digital.

Clínicamente se pueden identificar varios estadios en la evolución de la

deformidad en boutonnière, lo que se tendrá en cuenta a la hora de decidir

el tratamiento.

Las lesiones cerradas pueden tratarse de forma conservadora con una férula

de extensión de la IFP, dejando la IFD libre, durante 4-6 semanas. El

tratamiento quirúrgico se reserva para las lesiones abiertas o en las que

existe una avulsión ósea. Se debe proceder a su reparación (cintilla media y

bandeletas laterales) e inmovilizar con una aguja transarticular durante 4-6

semanas.

Deformidad en cuello de cisne

En realidad esta deformidad no se produce por

una lesión del aparato extensor sino que,

generalmente, es consecuencia de una menor

resistencia de la zona volar de la articulación

IFP, y secundariamente un predominio de la

tracción del sistema extensor sobre la base de la falange media, lo que

ocasiona una hiperextensión de la IFP. Las

bandeletas laterales del tendón extensor se

desplazan hacia la zona central, acortándose su

trayecto y perdiendo potencia de extensión de la

IFD. Esto condiciona una flexión secundaria de la

IFD, junto con la mayor tensión del tendón del flexor común profundo




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debido a la hiperextensión de la IFP. De esta manera se instaura la

deformidad en cuello de cisne: hiperextensión de IFP con flexión de la IFD.

Pude no reconocerse de inmediato pero el tratamiento es la reconstrucción

de las bandeletas

Mordedura humana o de animales en la mano

En el caso de mordedura, sea humana o de animales, no se debe intentar

nunca la sutura inmediata ya que se trata de heridas sumamente

infectadas.

Solo cuando esté curada por segunda intención se puede realizar una

reparación secundaria.

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