4 Manejo Básico

Curso de Manejo de la Vía Aérea

MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA

La primera causa de obstrucción de la vía aérea en un paciente inconsciente es la lengua, esto se debe a la relajación de los músculos y desplazamiento pasivo posterior de la lengua. La colocación correcta de la cabeza, cuello y mandíbula permitirá la permeabilidad de la vía aérea. Esto se consigue mediante la maniobra de extensión de la cabeza, con la cual la lengua y la epiglotis se desplazan hacia delante con lo que se retira la obstrucción.

Figura 1 y 2: Técnica de elevación de la barbilla e inclinación de la cabeza para abrir el paso del aire.

La técnica cuenta con dos variantes dependiendo si se sospecha de lesión cervical o no; o bien se trate de un niño.

La primera en donde se favorece una híper-extensión del cuello se realiza colocando la palma de la mano del rescatador sobre la frente del paciente y empujando hacia abajo y atrás, se completa con la elevación de la barbilla colocando los dedos medio e índice de la otra mano, produciendo apertura de la cavidad oral, en estos momentos dado el caso el rescatador debe de observar si hay objetos dentro de la boca que puedan obstruir la vía aérea y proceder en caso afirmativo a retirados ya sea con la técnica de barrido o haciendo una pinza con los dedos índice y pulgar, a estos tres pasos simultáneos se les conocía como la triple maniobra de la vía aérea.

Figura 3 y 4: Si se sospecha lesión de las vértebras cervicales como en el caso del motociclista debe evitarse la maniobra de inclinación de la cabeza y utilizarse la

subluxación mandibular

En los casos que se sospecha de lesión cervical el realizar la maniobra de híper-extensión del cuello puede condicionar lesiones graves e incluso la muerte, por lo cual se recomienda realizar la

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tracción de la mandíbula la cual se realiza colocando los dedos índice y medio en la barbilla tomando esta hacia arriba sujetando la cabeza del herido sin realizar movimientos de la misma. O bien si se cuenta con apoyo de otro rescatador entrenado, realizar la subluxación de la mandíbula con las dos manos manteniendo estable la columna cervical. Otra opción es hacer tracción de la mandíbula, jalándola hacia el frente de manera externa. En el caso del niño en lo particular debe de evitar la hiper-extensión excesiva por que puede en lugar de abrir el paso de aire, obstruirlo. Esto es dado porque en el caso del paciente pediátrico su cabeza es más preponderante (más grade) en relación a su cuerpo, así mismo un occipucio más prominente, aunado a una vía aérea modificada por su anatomía. Es por eso que se prefiere utilizar el término de posición neutral, como si el niño estuviera en bipedestación (parado). En el caso del lactante es neutral menos. Haciendo énfasis en que debe de ser menor la inclinación de la cabeza.

Figura 5: Posición neutral en el paciente pediátrico

Posteriormente se procede a verificar la calidad y frecuencia de las ventilaciones. Y si es necesario intervenir como se verá posteriormente.

INTERVENCIONES EN EL PARO CARDIORRESPIRATORIO

Cuando se encuentra una persona la cual tiene una respiración espontanea debe de evaluarse la respiración en calidad y frecuencia, más sin embargo cuando no está respirando el tipo de intervenciones es diferente.

Inicialmente debe de evaluarse el nivel de conciencia, para esto se le mueve y se le grita: ¿Está usted bien, está usted bien?... en caso de no tener respuesta es imperativo solicitar apoyo ya sea que este en la calle o en el hospital. Por tal motivo en el primer caso de avisarse al servicio de urgencias local. En México se utilizan números normalizados tales como el 006 del SAMU y el 065 de Cruz Roja en algunas poblaciones; en el caso de encontrase en el hospital se pedirá el carro rojo o carro de paro, o se activara el código azul, o cualquier otro mecanismo de activación previamente consensado.

Dependiendo de la seguridad de la zona y del tipo de caso o paciente que estemos tratando. Una vez revisado el estado de conciencia y pedir ayuda se procede a verificar la respiración visualmente por un instante, exclusivamente por unos cuantos segundos: 2-3 segundos; si el paciente no respira se toma el pulso por no más de 10 segundos, si no hay pulso deben de iniciarse las compresiones torácicas y solo después de 30 compresiones se debe de intentar ventilar al paciente, ya sea con una mascarilla de bolsillo, o un sistema de Mascarilla-Válvula-Bolsa, en el caso de ser personas que conozcamos un amigo o familiar con respiración boca a boca, boca-nariz-boca en los caso de pacientes pediátricos. Las respiraciones de rescate deben de durar un segundo cada ventilación y se otorgan en dos ocasiones. Después se deben de continuar las compresiones y ventilaciones, hasta completar 5 ciclos de treinta por dos. Una vez concluido los cinco ciclos, aproximadamente de 1.5 a 3 minutos. Media de 2 minutos, se toma de nuevo el pulso, si hay pulso



pero no respira continuamos las respiraciones cada 6-8 segundos. Pero si no hay pulso y no respira, se continúan las compresiones y ventilaciones en la relación que ya comentamos. Durante 2 minutos de nuevo, terminado los 2 minutos se intenta de nuevo verificar que hay pulso o no.

Las compresiones se dan con una frecuencia de al menos cien por minuto, en todos los grupos etarios. En el caso de los adultos y los niños de un año hasta la pubertad se dan el centro del pecho ya sea con una mano o dos, dependiendo de la altura del paciente y del rescatador. En el caso del lactante se pueden dar las compresiones, con dos o tres dedos, justo por debajo de la línea inter-pezones y en la línea media o utilizando la técnica de pulgares en caso de haber más rescatadores. (Esto evita estorbarse al momento de dar las ventilaciones).

Figuras 5 y 6: Toma del pulso y aplicación de compresiones.

Figura 7 y 8: Aplicación de compresiones en el lactante y ventilación de salvamento en el adulto.

Si la aplicación de insuflaciones al paciente no entran, se recomienda que se reposicione al paciente y se trate de desplazar nuevamente la mandíbula e intentar de nuevo las insuflaciones. Si aún no se puede ventilar al paciente es porque existe una obstrucción del paso del aire. Deben entonces continuarse el ciclo compresión ventilación con la única variante que cada vez que se abra el paso del aire para dar ventilaciones, debe de revisarse la cavidad oral para extraer el objeto que este causando la obstrucción.



La maniobra de Heimlich (compresiones abdominales) o compresiones torácicas en caso de embarazadas o pacientes obesos. Son útiles en el paciente que se encuentra de pie y consiente. Debe de evitarse en la victima cuando se encuentra en decúbito o inconsciente.

Figura 9 y 10: En la primera izquierda: Signo internacional de atragantamiento. En la segunda derecha: Se debe de preguntar al paciente si se está

atragantando antes del apretón abdominal.

Figura 11: Técnica de Barrido para la extracción de cuerpos extraños.

Como se vio anteriormente el manejo de la vía aérea involucra las medidas de reanimación básicas, el mantener una vía aérea permeable requiere de continuar con las medidas básicas antes mencionadas, así como conjuntar la intervención instrumental.

LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO_________________________________________________________________________Octubre del 2015 Manejo Básico de la Vía Aérea MR-CMVA 4-4


Cualquier paciente que se encuentra en una condición médica o de trauma que hace sospechar que requiera la administración de oxigeno debe de recibir oxigeno suplementario. Un paciente o victima con una condición crítica o condición aguda debe de recibir una concentración de oxigeno lo más alta posible.

LA SATURACION DE OXIGENO

La saturación de oxigeno es considerada el quinto signo vital, lo normal de Saturación de oxigeno es (SpO2) es de: 95-100%. Saturaciones por debajo de 94% requerirán la administración de oxigeno suplementario. E incluso sus valores nos permitirán clasificar la Hipoxia a la que es sometido el paciente:

Clasificación de la Hipoxia según los valores de saturación de oxígeno.Clasificación Nivel de SatO2 Nivel de intervenciónNormal 95-100% No requiere oxígeno.Leve 91-94% O2 suplementario.Moderado 86-91% O2 suplementario.Severa <85% Inmediata intervención.

Tabla 1: Clasificación de la Hipoxia

Falsas lecturas son posibles en: El envenenamiento por CO2, o iluminación de alta intensidad, las alteraciones de la hemoglobina, o cuando no hay pulso en las extremidades, hipovolemia, anemia grave entre otros.

La única consideración que hay que tener es aquella persona que tenga una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tal como la bronquitis crónica o el enfisema pulmonar, no están contraindicado las altas dosis de oxígeno, más sin embargo no le sirven a este tipo de pacientes porque el problema es obstructivo.

Existía un mito respecto a que altas dosis de oxigeno puede detener la respiración en este tipo de pacientes. El motivo por el cual estos pacientes dejan de respirar, es porque esto se acostumbran a la hipercapnia y dosis altas de oxigeno estimulan el centro regulador de las respiraciones, para disminuirla frecuencia e intensidad de las respiraciones. Más sin embargo esto no se ha comprobado y no existe evidencia hasta el momento. Lo importante es estar siempre evaluando al paciente y estar preparado para asistir con presión positiva si es necesario los aparatos considerados en urgencia para administrar oxigeno son;

A. Cánula nasal o puntillas nasales: Se recomienda en los pacientes que requieren bajas concentraciones de oxígeno en quienes no toleran otros aparatos para la administración de oxígeno. La cánula nasal provee concentraciones de oxigeno de 24 y 40% con una corriente de oxigeno entre 2 y 6 litros por minuto.

B. Mascarilla simple: La mascarilla simple puede administrar concentraciones de oxigeno de 35 y 60% con un flujo de corriente de oxigeno de 6 y 12 litros por min. Como cada mascarilla es diferente debe de adaptarse al tamaño y tener un sello perfecto para este propósito sino la proporción de oxigeno se puede ser afectada.

C. Mascarilla Venturí: Actualmente no se cuenta con este aparato de oxigenación dentro del Hospital.

D. Mascarilla con bolsa reservorio: Esta administra concentraciones de oxigeno más altas cuando el reservorio se encuentra lleno provee de un 80 a 95% de oxigeno con un flujo de



oxigeno de 15 litros por minuto. Este aparato es el ideal para el manejo de paciente en condiciones críticas o agudas que requieren concentraciones altas de oxigeno o en aquellos pacientes previos a la intubación cuando se encuentran consientes para pre oxigenar.

UTENSILIOS PARA MANTENER LA VIA AÉREA



CÁNULA OROFARÍNGEA

Dentro de esto podemos mencionar la aplicación de cánulas orofaringea (de Guedel en algunos países también se le conoce como cánula de Mayo), que es un dispositivo rígido y curvo en forma de semiluna, el cual impide que la lengua obstruya la orofaringe, este dispositivo es útil en pacientes inconscientes ya que de lo contrario se pueden presentar náuseas y vómito. Para su colocación se mide de la comisura labial al lóbulo de la oreja y/o de la arcada dentaria al término del tercio anterior del cuello. Su inserción se realiza colocando la parte cóncava hacia la lengua y la convexa hacia el paladar hasta donde tope y posteriormente se le da un giro de 180° grados para dejarla en su posición correcta. Otra técnica utiliza un abatelenguas, para evitar el obstáculo por la lengua.

En pacientes con la presencia de reflejos disminuidos, la cánula nasofaríngea es mejor tolerada por lo general. De hecho, un paciente que tolera el utensilio orofaríngeo, probablemente debe de ser intubado porque los reflejos de protección se encuentran deprimidos.

Figura 12 y 13: Medición de la Cánula Oro-faríngea y posición anatómica ya insertada.

Indicaciones:Para mejorar la ventilación en un paciente sin reflejo nauseoso presente o de deglución. O como mordedera después de colocar el tubo endotraqueal.

Contraindicaciones:Pacientes con reflejo nauseoso presente o de deglución. ¡Cuidado! una cánula orofaringea muy grande o muy chica, de lo necesario puede causar obstrucción por empujar la lengua o por cuerpo extraño en faringe. Por lo que debe de evitarse al máximo utilizar tamaños inadecuados.

Figura 14: Inserción de cánula oro-faríngea con técnica de abatelenguas.

CÁNULA NASOFARÍNGEALa cánula nasofaríngea o de Wendl es suave de material parecido a la sonda Foley y debe de ser de un tamaño adecuado. Está diseñada para evitar el contacto con la lengua y la epiglotis fuera de la



pared posterior de la faringe. Para su aplicación se mide de la punta de la nariz o de la punta de la barbilla al lóbulo de la oreja. Después se aplica gel lubricante, y se coloca el bisel hacia el septum de la nariz para evitar la colocación en los cornetes nasales. Si se encuentra resistencia una pequeña rotación de la cánula, facilitará la inserción del dispositivo. La inserción suave hacia la nasofaringe no presenta muchos problemas, pero puede estimular hemorragias y causar trauma menor en los tejidos mucosos de la nariz. Incluso si hay hemorragia con la inserción es una indicación para dejarla para comprimir el sitio sangrante.

Indicaciones:Para mejorar la ventilación en un paciente con reflejo nauseoso presente que no toleran la cánula orofaringea. Pacientes con trismo o dientes apretados como en las convulsiones y que requieran ventilarse.

Contraindicaciones:1. Obstrucción nasal, herida deformante facial-nasal (por arriba de las clavículas)2. Signos de fractura nasal, maxilar, de base de cráneo (signo de batalla, signo de ojos de

mapache) u otorrea u otorraquía, rinorraquía etcétera.3. Resistencia importante a la inserción de la cánula.

Figura 15: técnica de inserción de cánula naso-faríngea.

VENTILACION CON MASCARILLA Y EL SISTEMA MASCARRILLA-VALVULA-BOLSA



VENTILACION CON MASCARILLA

Las mascarillas faciales bien ajustadas son utensilios simples pero efectivos utilizados para ventilar a los pacientes cuando los rescatadores están bien entrenos. Las mascarillas deben de ser transparentes para detectar la regurgitación en caso necesario, debe de adaptase herméticamente a la cara del paciente y puede tener o no entrada para suministrar oxigeno adicional, se encuentran en tamaños estándares para adulto, niño y lactante, es más fácil de utilizar que el sistema mascarilla-válvula-bolsa según algunos estudios. Aunque cuenta con un filtro para evitar el contacto de secreciones y el mismo aliento del paciente este no proporciona cien por ciento de seguridad de exposición. Aun así sigue siendo una buena alternativa. Y debe de procurase cambiar lo más pronto que se pueda a un dispositivo mascarilla-válvula-bolsa.

La técnica para utilizarse es: Colocarse de lado al paciente. Utilizar el puente nasal como guía para colocar la mascarilla Con una mano colocada en la parte superior de mascarilla adherir al rostro del paciente. Coloque el pulgar e índice “como pellizcando” la mascarilla y la mandíbula Coloque el resto de los dedos en la mandíbula y levántela, extendiendo la cabeza y

levantando el mentón. Sople a través de la mascarilla durante un segundo.

Figura 16: Técnica de ventilación con mascarilla de bolsillo con una persona.

EL SISTEMA MASCARILLA-VÁLVULA-BOLSA

El sistema Mascarilla-Válvula-Bolsa, consiste en una unidad de Bolsa auto inflable, la cual permite a través de la mascarilla y un sistema de válvula unidireccional, pasar aire o aire enriquecido con oxígeno para brindar apoyo ventilatorio en ciertas circunstancias a través de presión positiva. Se recomienda practicar su uso por que no es fácil lograr el sello perfecto. Además se requiere de otro rescatador en el caso de que el paciente este en paro cardiorrespiratorio.

Existen diferentes tamaños para diferentes tipos de edades, así como diferentes tipos de mascarillas, debe de elegirse el tamaño correcto según se trate del paciente.

Técnica para utilizarlo:



Situarse en posición cefálica (justamente por encima de la cabeza del paciente), en este sentido es válido comentar es la única forma en que se pueden brindar las ventilaciones, por lo que se colocarse de frente o lado no permite a través de la mascarilla hacer un sello perfecto.

Coloque la mascarilla utilizando como referencia el puente de la nariz y la parte inferior del labio.

Utilice la técnica de sujeción C-E para sostener la mascarilla en su lugar, mientras eleva la mandíbula para mantener la vía aérea abierta

Otra opción es utilizar la técnica tenar si hay dos rescatadores. Apretar la bolsa auto-inflable de manera gentil en un segundo a la mitad de su capacidad.

Cada ventilación debe de producir elevación del tórax visible. Si no hay una elevación visible corrija la posición e intente de nuevo.

Figura 17: Técnica C y E

Figura 18 y 19: Técnica de C y E, por uno y dos rescatadores.

Una opción si se tiene dentadura postiza retírela, pero si se encuentra firmemente déjela en su sitio pues esto hará más fácil la ventilación.

O utilice por debajo del labio la mascarilla, que puede ser del tamaño apropiado o más pequeña.



Figura 20: Técnica para utilizar la mascarilla por debajo del labio.


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