4 DERMATOLOGIA

DiplomaDo a Distancia en meDicina, ciruga y Zootecnia

en perros y gatos

Educar a un hombre cuesta mucho, pero no educarlo cuesta ms

Jess Reyes Heroles.

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Mdulo Dermatologa

AutorLuis Ramn Nolasco Espinosa

Octava edicin, 4 de septiembre de 2011.

D.R. 2011. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.Ciudad Universitaria, Delegacin Coyoacn, C.P. 04510, Mxico, Distrito Federal.

ISBN:De toda la obra: 978-607-02-0500-2Del presente tomo: 978-607-02-0502-6

Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio sin la autorizacinescrita del titular de los derechos patrimoniales.

Impreso y hecho en Mxico / Printed and made in Mexico.

Miembros del Comit:MVZ, MC Esp. Joaqun Aguilar BobadillaMVZ Patricia Daz GemezMVZ, MPA Carlos Esquivel LacroixMVZ Patricia Meja GutirrezMVZ, Esp. Alejandro Jimnez YedraMVZ, Esp. Luis Fernando De Juan GuzmnMVZ, Esp. Riad Katrib MirMVZ Socorro Lara DazMVZ, MC Jorge Luna del Villar VelascoMVZ, Esp. Jess Marn HerediaMVZ, Esp. Humberto Morales CastroMVZ, MC Norma Silvia Prez GallardoMVZ, Esp. Victoria Yukie Tachika OharaMVZ, MCV Germn Valero ElizondoMVZ Julia Alejandra Ros MoharLic. Georgina Bates Acosta

Revisin tcnica: MVZ, Esp. Octavio Meja PonceRevisin de pruebas de galera: MVZ, Esp. Humberto Morales Castro

Produccin editorial:Diseo editorial: LDCV F. Avril Braulio OrtizFormacin electrnica: LDCV F. Avril Braulio OrtizCorreccin de estilo: Lic. Marcela Chapou VidegarayRealizacin de ilustraciones y edicin digital: MVZ Alejandra Gutirrez Martnez, LDCV Rosalinda Meza Contreras, MVZ Enrique Basurto ArguetaDiseo de portada: LSCA Edgar Emmanuel Herrera Lpez

7Captulo 1: Anatoma y fisiologa cutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Luis Ramn Nolasco Espinosa

Captulo 2: Acercamiento diagnstico de las enfermedades dermatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Luis Ramn Nolasco Espinosa

Captulo 3: Enfermedades bacterianas de la piel . . . . . . . . . . . . . . 71Luis Ramn Nolasco Espinosa

Captulo 4: Enfermedades parasitarias de la piel . . . . . . . . . . . . .103Luis Ramn Nolasco Espinosa

Captulo 5: Enfermedades micticas de la piel . . . . . . . . . . . . . .139Luis Ramn Nolasco Espinosa

Captulo 6: Enfermedades endocrinas de la piel . . . . . . . . . . . . .157Luis Ramn Nolasco Espinosa

Captulo 7: Enfermedades inmunolgicas de la piel . . . . . . . . . .195Luis Ramn Nolasco Espinosa

Nota: El contenido de los escritos es responsabilidad de los autores.

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Captulo 1Anatoma y fisiologa cutneas

MVZ, MC. Luis R. NoLasCo EspiNosa

Acadmico adscrito al Departamento de Medicina, Ciruga y Zootecnia de Perros y Gatos de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la UNAM.

Z Anatoma y fisiologa cutneas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Z Funciones de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

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objEtiVos

Al finalizar la lectura de este libro, los participantes:

1. Conocern la trascendencia de los cambios en la piel de los perros y los gatos, y su relacin con padecimientos locales y sistmicos.

2. Tendrn las bases para identificar los padecimientos y hacer diagnsticos diferenciales, a travs de la descripcin de casos y las imgenes de las lesiones.

3. Sern capaces de seleccionar las pruebas diagnsticas nece-sarias para elegir el tratamiento adecuado, as como de reco-mendar medidas preventivas para algunos padecimientos derma to lgicos considerando, entre ellos, las zoonosis.

DipLoMaDo a DistaNCia EN MEDiCiNa, CiRuga y ZootECNia EN pERRos y gatos

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iNtRoDuCCiN

Se considera que en la clnica de pequeas especies, entre 20 y 75% de los pacientes que se presentan a consulta padecen algn problema der-matolgico. Por tanto, el mdico debe tener un conocimiento bsico de las estructuras y funciones de la piel, con la finalidad de entender los me-canismos patolgicos asociados con las enfermedades cutneas.

Es importante recordar que la piel es el rgano ms grande del cuer-po (en el recin nacido representa 24% del peso corporal y en el adulto 12%) y empieza (o termina) en el punto donde se une a las membranas mucosas de los orificios naturales de los diferentes sistemas (ocular, respi-ratorio, digestivo y urogenital).

El conducto auditivo externo tiene una caracterstica peculiar, ya que no presenta mucosa, sino piel. Esto tiene implicaciones clnicas impor-tantes, pues cualquier problema relacionado con el tegumento puede afectar al conducto auditivo externo de la misma manera. As, no es raro que un paciente que padezca demodicosis generalizada o hipotiroidis-mo, presente otitis externa por Demodex o por la alteracin endocrina.

Hasta hace pocos aos, la piel era considerada como un rgano que slo proporcionaba un ambiente ptimo y proteccin fsica a las estruc-turas internas. No obstante, en la actualidad, se sabe que la piel no slo desempea un papel de proteccin fsica, sino que est relacionada nti-mamente con gran variedad de procesos sistmicos. Por ejemplo, ayuda a regular la presin sangunea sistmica, participa en la produccin de vi-taminas, contribuye de forma activa con el sistema inmunolgico y acta como un indicador del buen o mal funcionamiento orgnico.

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Dado que el mdico debe tener perfecto conocimiento del estado de normalidad, estructural y funcional de aparatos y sistemas para poder reconocer el de enfermedad, en el siguiente captulo se har una breve revisin de los aspectos anatmicos y fisiolgicos de la piel, destacando su importancia clnica.


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aNatoMa y fisioLoga CutNEas

Desde el punto de vista anatmico, la piel se ha dividido para su estudio en tres capas (figura 1):

1) Epidermis. 2) Dermis. 3) Hipodermis.

Figura 1. Diagrama de las capas de la piel .

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1) EpidermisEs la capa ms superficial, delgada y menos irrigada de la piel. En la piel con pelo tiene un grosor de 0.1 a 0.5 mm y en los cojinetes plantares y plano nasal, puede medir hasta 1.5 mm.

Cuenta con 5 estratos que se han denominado, del ms profundo al ms superficial, como:

Z Basal. Z Espinoso. Z Granuloso. Z Lcido. Z Crneo.

Asimismo, la epidermis presenta cuatro tipos celulares:

a) Queratinocitos (los ms abundantes, aproximadamente 85% de las clulas de la epidermis).

b) Melanocitos (5%). c) Clulas de Langerhans (3 a 8%). d) Clulas de Merkel (2 a 7%).

a) Queratinocitos. La funcin ms importante de los queratinocitos consiste en la produccin de queratina, la cual juega un papel pri-mordial en las funciones de barrera circundante y de proteccin am-biental que tiene la piel. Tambin se ha observado su participacin en la inmunidad cutnea al producir gran variedad de citocinas (in-terleucina 1 y 3, prostaglandinas, leucotrienos e interfern); adems, pueden llevar a cabo la fagocitosis o actuar como clulas aberran-tes presentadoras de antgeno en gran variedad de enfermedades mediadas por linfocitos.

En el estrato basal, son clulas cuboidales y nucleadas con cierto grado de irrigacin sangunea. Sus caractersticas morfol-gicas, su contenido de queratina y su aporte sanguneo se modi-fican conforme avanzan por los diferentes estratos. De este modo, en el estrato crneo se encuentran clulas aplanadas, anucleadas, ricas en queratina y avasculares que, posteriormente, morirn y sern exfoliadas.


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Desde este punto de vista, el estrato basal es de tipo germina-tivo, mientras que los estratos espinoso, granuloso y lcido son de maduracin (sntesis de queratina); el crneo es un estrato total-mente queratinizado que lleva a cabo funciones de barrera y pro-teccin (figura 2).

Figura 2. Queratinocitos . El estrato basal es germinativo . El estrato espinoso, el granuloso y el lcido son de maduracin . El

estrato crneo es funcional .

El tiempo que tarda el queratinocito en pasar del estrato ba-sal al crneo se conoce como tiempo de renovacin o de recambio epidrmico. Bajo condiciones normales, este proceso se lleva a cabo en 21 das. Existen factores que pueden reducir el tiempo de renova-cin epidrmica, como los procesos irritativos, inflamatorios o las al-teraciones de tipo hormonal, que llegan a ocasionar que el recambio ocurra en slo ocho das. Clnicamente, esto se aprecia como caspa o descamacin sobre la superficie cutnea (imagen 1).

b) Melanocitos. Los melanocitos son el segundo grupo celular impor-tante; su funcin es dar coloracin, tanto a la piel como al pelo y

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las uas. Desempean un papel importante como captadores de radicales libres.

Estas clulas se localizan en el estrato basal (1 melanocito por cada 10 a 20 queratinocitos), en el folculo piloso y en los ductos de las glndulas sudorparas y sebceas.

Antes se pensaba que la funcin de los melanocitos era con-trolada mediante la liberacin (desde el lbulo intermedio de la hipfisis) de la hormona melanotrpica o estimulante de los me-lanocitos (MSH). Actualmente se cree que es regulada localmente por los queratinocitos y por las clulas de Langerhans.

Al igual que el recambio epidrmico, la funcin de los mela-nocitos tambin es alterada por procesos irritativos, inflamatorios y hormonales. As pues, cualquiera de estos factores puede pro-vocar un estado de hiperpig mentacin, clnicamente apreciable (imagen 2).

c) Clulas de Langerhans. Son clulas dendrticas, localizadas en el estrato basal; su participacin en la respuesta inmune es indudable. Producen varias citocinas, pueden llevar a cabo la fagocitosis y el procesamiento y presentacin de antgenos que estimulan la pro-liferacin de linfocitos T cooperadores y citotxicos. Asimismo, con-tienen receptores para el fragmento Fc de la inmuno globulina de la clase G (IgG) y para la fraccin C3 del complemento.

El uso de glucocorticoides sistmicos o tpicos puede dismi-nuir el nmero y funcin de las clulas de Langerhans.

d) Clulas de Merkel. Son clulas especializadas asociadas a las zonas tilotriquias; se localizan en el estrato basal y su funcin es la de actuar como mecanorreceptores de adaptacin lenta, relacionados con las sensaciones de tacto-presin.

Membrana basalLa membrana basal es una zona de interfase entre la epidermis y la der-mis. Mantiene una epidermis funcional y germinativa, as como la arqui-tectura del tejido, al unir la epidermis con la dermis; participa en la cicatri-zacin de heridas y acta como barrera. Es ms prominente en las reas sin pelo y en las uniones mucocutneas.


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En la actualidad, se cree que la membrana basal puede influir en mu-chos aspectos del comportamiento celular y tisular, que incluyen: la ad-hesin, la organizacin citoesqueltica, la migracin y la diferenciacin.

Algunas enfermedades inmunolgicas provocan el depsito de complejos inmunes en esta zona, tal es el caso de lupus eritematoso y penfigoide bulloso. Parte del diagnstico de estas alteraciones se basa en la observacin de lesiones en las uniones mucocutneas y en la compro-bacin de complejos inmunes en la membrana basal.

2) DermisLas funciones de la dermis consisten en sostener y nutrir la epidermis, as como en dar las caractersticas de grosor, flexibilidad, elasticidad y resis-tencia de la piel.

La dermis est conformada por fibras, sustancia intersticial y clulas. Asimismo, contiene a los apndices epidrmicos.

Z Fibras. Entre las fibras de la dermis se encuentran las de colgena (ms abundantes, 90%), reticulares (6%) y elastina (4%). Son produci-das por los fibroblastos.

Las fibras participan de forma importante en la patogenia de ciertas enfermedades; por ejemplo, en los casos de hipersensibilidad a la saliva de pulga, sta acta como un antgeno incompleto que, por s slo, no ocasiona dao alguno al no estimular al sistema inmune, sin embargo, cuando la saliva se une a la colgena (hapteno) se forma un antgeno completo capaz de iniciar una respuesta inmunolgica.

En otros casos, como en el hiperadrenocorticismo, el incremen-to de glucocorticoides inhibe la sntesis de colgena. Esto participa, en cierto modo, en la presentacin del abdomen penduloso y adel-gazamiento de la piel que se observa. Pueden existir, tambin, alte-raciones congnitas en la sntesis de colgena, como en los casos de astenia cutnea (imagen 3).

Z Sustancia intersticial. Es un gel viscoso extracelular, compuesto por glucosaminoglicanos (mucopolisacridos), fibronectinas y pequeas cantidades de mucina. La producen los fibroblastos, los queratinoci-tos, las clulas endoteliales y los histiocitos; se encuentra alrededor de

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las estructuras de la dermis y sus funciones consisten en dar soporte a estas estructuras, lubricar, almacenar agua y orientar a las fibras.

El shar-pei tiene gran cantidad de sustancia intersticial, por lo que, cuando se realiza una incisin en la piel, no es raro apreciar la salida de este lquido viscoso. No obstante, ste puede ser un ha-llazgo patolgico conocido como mucinosis, que en ocasiones esta asociado con ciertas enfermedades como hipotiroidismo (imagen 4).

Z Clulas. Las clulas que se encuentran en la dermis son: fibroblastos, mastocitos o clulas cebadas, histiocitos y melanocitos.

Como se mencion anteriormente, los fibroblastos generan las fibras de la dermis y participan en la produccin de sustancia in-tersticial. Se ha comprobado que tambin intervienen en los proce-sos de fagocitosis, por lo cual se ha propuesto que se les denomine dendrocitos drmicos.

Los mastocitos son ms abundantes alrededor de los vasos sanguneos de la dermis superficial. Bajo el microscopio se observan, en los perros, entre 4 y 12 clulas cebadas por campo seco fuerte (40X), y en los gatos, entre 4 y 20. Su funcin es la produccin y libe-racin de aminas vasoactivas, principalmente, histamina. Estas clu-las estn ntimamente relacionadas con inmunoglobulinas E (IgE) y su participacin en las enfermedades alrgicas o de hipersensibili-dad tipo I es crucial.

Los histiocitos son macrfagos cutneos asociados con la fa-gocitosis, el procesamiento y la presentacin de antgenos.

Los melanocitos se pueden encontrar cerca de los vasos san-guneos drmicos superficiales y alrededor de los bulbos de los fol-culos pilosos, especialmente en los perros de piel obscura.

Otras clulas que, ocasionalmente, se pueden encontrar en cantidades pequeas en la piel normal de los perros y gatos son: neutrfilos, eosinfilos, linfocitos y clulas plasmticas.

Z Apndices epidrmicos. Son los folculos pilosos, msculos piloerec-tores, glndulas sebceas, sudorparas y glndulas especializadas.

Los folculos pilosos estn posicionados en una angulacin de 30 a 60 de la superficie cutnea y su funcin es la formacin del pelo. Para fines descriptivos se han dividido en 3 reas anatmicas:


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a) Infundbulo o regin pilosebcea. Es la porcin ms externa, en donde se encuentra la entrada del ducto sebceo.

b) Istmo. Es la porcin medial, comprende desde la entrada del ducto sebceo hasta la unin del msculo piloerector.

c) Segmento inferior. Es la porcin ms interna, se extiende des-de la unin del msculo piloerector a la papila de pelo dermal (figura 3).

Figura 3. Folculo piloso en seccin longitudinal . A) Pelo . B) Epidermis . C) Papila de pelo dermal . D) Glndula sebcea .

La papila de pelo dermal est conformada por una continua-cin de tejido conectivo drmico, cubierta por una lnea delgada de

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la membrana basal y por una capa de clulas epiteliales nucleadas denominada matriz del pelo. La importancia de la papila en el ciclo de crecimiento del pelo es muy conocida.

Los folculos pilosos se encuentran organizados en grupos. En general, un grupo contiene entre dos y cinco pelos primarios, ro-deados por una cantidad variable de pelos pequeos secundarios. En los perros, por cada pelo primario, existen de dos a quince pelos secundarios y en el gato, de diez a veinte.

Uno de los pelos primarios es ms largo y se conoce como pelo primario central, al resto se les llama pelos primarios laterales. Cada pelo primario est asociado a glndulas sebceas, sudorpa-ras y a un msculo piloerector. Los pelos secundarios pueden estar acompaados, nicamente, por glndulas sebceas. Los pelos pri-marios emergen por poros diferentes y los secundarios a travs de un poro comn.

El cuerpo del pelo se divide en mdula (regin ms interna del pelo), corteza (capa media constituida completamente, por clulas cornificadas que se encargan de la queratinizacin y pig-mentacin) y cutcula (capa ms externa conformada por clulas cornificadas anucleares y planas). Los pelos secundarios presentan una mdula ms angosta y una cutcula ms prominente que los pelos primarios.

Existen dos tipos de pelos tctiles especializados: los pelos sinu-sales y los pelos tilotriquios. Los pelos sinusales (vibrisas) son gruesos y duros, se encuentran en belfos, labios, prpados, cara, cuello y en el aspecto palmar de los carpos de los gatos. Los pelos tilotriquios emergen en cualquier parte del cuerpo y se encuentran asociados con las zonas tilotriquias y las clulas de Merkel. La funcin de ambos es la de actuar como mecanorrecep tores.

Es de importancia clnica el ciclo de crecimiento del pelo. Se divide en 3 fases (figura 4):I) Anagn. Periodo en el cual el folculo produce pelo en forma activa. II) Catagn. Periodo de transicin. III) Telogn. Periodo de reposo y mantenimiento del pelo muerto

en el folculo para ser eliminado posteriormente.


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Figura 4. Ciclo de crecimiento del pelo . I) Anagn: produccin de pelo por mitosis . II) Catagn temprana: contraccin del bulbo folicular . III) Catagn: la porcin distal del bulbo se vuelve gruesa y corrugada dirigiendo el pelo al exterior . IV) Telogn: fase de reposo . V) Anagn temprana: formacin de un

bulbo folicular nuevo . VI) Anagn: crecimiento de pelo nuevo .

El reemplazo de pelo sigue un patrn de mosaico, esto quiere decir que, en un rea determinada de la piel se encuentran folculos pilosos en diferentes fases del ciclo de crecimiento (imagen 5).

El ciclo de crecimiento del pelo depende de varios factores: fotoperiodo (principalmente), temperatura ambiental, nutricin, as como estados hormonales, generales de salud y genticos.

Conocer el ciclo de crecimiento del pelo y los factores relacionados con ste, puede ayudar al clnico a orientar su diagnstico en pacientes que presentan prdida de pelo. Por ejemplo, las biopsias cutneas pue-den revelar folculos en fase de telogn, como en los problemas de tipo hormonal, o en catagn, como en la alopecia posrasurado.

El msculo piloerector es de tipo liso, se encuentra inervado por el sistema nervioso simptico y se contrae como respuesta a la epinefrina y norepinefrina, lo que produce piloereccin. Su funcin est relacionada con la termorregulacin y el vaciamiento de las glndulas sebceas.

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Las glndulas sebceas se encuentran en mayor cantidad en las uniones mucocutneas, espacios interdigitales, regin dorsal del cuello y en la barbilla. Los cojinetes y el plano nasal carecen de ellas.

Estas glndulas, por lo general, vierten su contenido en el fol-culo piloso, pero las del ano, de Meibomio, y las del conducto auditi-vo externo, lo hacen directamente sobre la superficie cutnea.

La secrecin oleosa que producen estas glndulas se distribuye en todo el cuerpo, lo cual evita la evaporacin del agua y mantiene la hidratacin de la piel.

Por otro lado, muchos de los cidos grasos (linoleico, mirstico, oleico y palmtico) que conforman la secrecin glandular tienen efectos antimicrobianos importantes.

Se cree que la secrecin glandular est bajo control hormo-nal. Se ha visto que mientras los andrgenos causan hipertrofia e hiperplasia, los estrgenos y glucocorticoides producen involucin o atrofia.

Por tanto, no es de extraar que los pacientes que padecen al-teraciones de tipo hormonal presenten seborreas de tipo oleoso, o que los glucocorticoides estn indicados en pacientes con altera-ciones seborreicas primarias como la seborrea oleosa idioptica del cocker spaniel.

Las glndulas sudorparas se dividen en apocrinas (epitriquia-les) y exocrinas (atriquiales).

Las glndulas apocrinas se encuentran localizadas en toda la superficie corporal, pero son ms abundantes en las uniones mucocutneas, espacios interdigitales y regin dorsal del cuello. Al igual que las glndulas sebceas, vierten su contenido en los folculos pilosos.

En perros y gatos la secrecin de estas glndulas tiene un efec-to antimicrobiano importante (alto contenido de IgA).

Ocasionalmente, pueden presentar alteraciones que el clnico tendr que resolver.

Las glndulas exocrinas slo se encuentran en los cojinetes y son las responsables de la limitada accin excretora que tiene la piel. Estas glndulas pueden eliminar pequeas cantidades de agua,


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electrolitos y urea. A diferencia de las sebceas y las apocrinas, vier-ten su contenido directamente sobre la superficie de los cojinetes.

Las glndulas especializadas son de secrecin sebcea e in-cluyen las glndulas perianales, los sacos anales, las del conducto auditivo externo y las del dorso de la cola.

3) HipodermisEs la capa ms profunda de la piel y est conformada en 90% por triglic-ridos. Algunas reas como los labios, las mejillas, los prpados, el conduc-to auditivo externo y el ano carecen de hipodermis. En estas regiones, la dermis est en contacto directo con los msculos y las fascias.

Las funciones de la hipodermis consisten en sostener y nutrir a la dermis, actuar como reserva energtica, producir calor, proteger rganos internos, dar el contorno corporal y almacenar sustancias esteroidales.

Irrigacin de la piel Los vasos sanguneos cutneos, por lo general, estn agrupados en tres plexos de arterias y venas intercomunicados.

El plexo profundo est localizado en la interfase de la dermis y la hi-podermis, sus ramas descienden hacia el tejido subcutneo y ascienden para proveer de sangre las porciones profundas de los folculos pilosos y las glndulas sudorparas apocrinas. Estas ramas ascendentes continan con el plexo medio para irrigar los msculos piloerectores, la porcin me-dial de los folculos pilosos y las glndulas sebceas; se extienden luego hacia el plexo superficial. Este plexo proporciona irrigacin a la porcin superficial del folculo piloso y a la epidermis.

A pesar de que la piel es el rgano ms grande del organismo, su irrigacin es pobre comparada con la de otros rganos (4% del gasto car-diaco diario). Esto tiene una razn fisiolgica. Si el aporte sanguneo fuera similar al de otros rganos y un individuo sufriera una herida cutnea, la hemorragia podra ocasionarle la muerte. As pues, la baja irrigacin que posee la piel juega un papel fundamental en los mecanismos de supervi-vencia de todos los individuos.

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Clnicamente, el bajo aporte sanguneo a la piel representa una des-ventaja para el mdico. Cuando se administran frmacos, en especial anti-biticos por va sistmica, es difcil alcanzar concentraciones teraputicas en el tegumento. Por esta razn, los pacientes que presentan piodermas requieren de dosis altas y tiempos de administracin prolongados.

Vasos linfticosLos vasos linfticos se originan de las redes capilares que se encuentran en la dermis superficial y alrededor de los anexos epidrmicos, y drenan en el plexo linftico subcutneo. Son esenciales para la nutricin porque controlan la microcirculacin de la piel y el movimiento intersticial del lquido tisular. Asimismo, retiran los detritos producidos por la funcin diaria de la piel.

InervacinEn trminos generales, las fibras nerviosas de la piel se presentan como un plexo subepidrmico y estn asociadas con los vasos sanguneos, las zonas tilotriquias, las glndulas sebceas, los folculos pilosos y los ms-culos piloerectores.

Adems, existen algunas terminaciones nerviosas libres que penetran en la epidermis y actan como receptores de temperatura (termorrecep-tores), tacto-presin (mecanorreceptores), dolor y prurito (nociceptores).


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fuNCioNEs DE La piEL

Las funciones generales de la piel son:

1) Barrera circundante. 2) Proteccin ambiental. 3) Movimiento y forma. 4) Termorregulacin. 5) Excrecin. 6) Indicador. 7) Percepcin sensorial. 8) Produccin de vitamina D.

1) Barrera circundante. La funcin ms importante de la piel es la de producir un ambiente ptimo para los rganos internos, por ser una barrera que evita la prdida de agua, electrolitos y macromolculas. Los mecanismos involucrados para llevar a cabo esta funcin son:a) Produccin de anexos o de estructuras queratinizadas, par-

ticularmente, el estrato crneo de la epidermis, a partir de los queratinocitos.

b) Almacn o reservorio de electrolitos, agua, grasa, vitaminas, protenas y carbohidratos.

c) Secrecin de las glndulas sebceas para evitar la prdida de agua y mantener la hidratacin cutnea.

2) Proteccin ambiental. La piel evita la entrada de agentes fsicos, qumicos y microbiolgicos. Lleva a cabo esta funcin a travs de:

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a) Produccin de anexos, que impiden fsicamente la entrada de sus-tancias dainas. En este aspecto estn involucradas todas las estruc-turas queratinizadas (pelo, uas y estrato crneo de la epidermis).

b) Pigmentacin (por parte de los melanocitos) que previene el dao que la radiacin solar pueda ocasionar.

c) Inmunorregulacin, a travs de la actividad de las clulas de Langerhans, los queratinocitos, los linfocitos T epidermotrpi-cos y las vas de drenaje a los ndulos linfticos regionales que en su conjunto forman el tejido linfoide asociado a la piel.

d) Actividad antimicrobiana por la secrecin de sustancias anti-bacterianas y antimicticas por parte de las glndulas sudor-paras y sebceas.

3) Movimiento y forma. Esta funcin est dada por las caractersticas de flexibilidad, elasticidad y resistencia de la piel.

4) Termorregulacin. En perros y gatos, la piel juega un papel impor-tante en la conservacin del calor, pero para la eliminacin del mis-mo est limitada.

5) Excrecin. La piel tiene una funcin excretora restringida, pero pue-de eliminar pequeas cantidades de sustancias que ya no son nece-sarias para el organismo.

6) Indicador. En ocasiones, la piel puede ser un indicador de enfer-medades internas y de los efectos de sustancias aplicadas de forma tpica o sistmica.

7) Percepcin sensorial. La piel mantiene al organismo comunicado con el medio ambiente a travs de receptores para el tacto, la pre-sin, el dolor, el prurito, el calor y el fro.

8) Produccin de vitamina D. La produccin de vitamina D se lleva a cabo en la piel por estimulacin solar. Esta vitamina es apta para regular la proliferacin y la diferenciacin epidrmicas.

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iMgenes del Captulo 1

iMagen 1. Alteracin en el tiempo de renovacin epidrmica . Observe las escamas de color blanquecino sobre la piel .

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iMagen 2. Alteracin en la funcin de los melanocitos . Zonas de hiperpigmentacin en las regiones torcica y abdominal laterales .

iMagen3. Alteracin en la sntesis colgena . Excesiva elasticidad de la piel en este paciente con astenia cutnea .

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iMagen 4. Incremento en la sustancia intersticial de la dermis . Lquido viscoso obtenido durante la biopsia cutnea de un

paciente con hipotiroidismo .

iMagen 5. Muda de pelo . Observe el patrn de mosaico y los pelos de diferentes tamaos debido a que los folculos pilosos se encuentran en

diferentes fases del ciclo de crecimiento .

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Captulo 2Acercamiento diagnstico de las

enfermedades dermatolgicas


Z Historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Z Examen fsico general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Z Examen dermatolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

Z Raspado cutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Z Preparaciones con hidrxido de potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Z Citologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Z Biopsias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

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iNtRoDuCCiN

Debido a que la mayora de los problemas dermatolgicos presentan los mismos signos clnicos, el diagnstico definitivo de estas alteraciones sig-nifica un reto para el mdico dedicado a la clnica de pequeas especies.

El acercamiento diagnstico consiste en una serie de procedimien-tos que se deben realizar de forma rutinaria en la primera consulta de todo paciente con alguna dermatopata. Su objetivo es reducir la lista de diagnsticos diferenciales. Si se hace de manera adecuada, el clnico po-dr emitir un diagnstico definitivo e implementar una terapia, o bien, seleccionar pruebas adicionales (hemograma, perfil bioqumico, medi-cin de hormonas, supresin a la dexametasona, pruebas intradrmicas, e implementacin de dietas hipoalergnicas, entre otras), que lo ayuden a descartar o a confirmar la enfermedad de cuya presencia sospecha.

El acercamiento diagnstico incluye: historia clnica, examen fsico general, examen dermatolgico, raspado cutneo, preparaciones con hi-drxido de potasio, citologa y, en algunas ocasiones, la biopsia.


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HistoRia CLNiCa

La historia clnica est conformada por los datos generales y el histo-rial mdico.

Datos generalesAntes de realizar la historia mdica, se deben considerar algunos aspec-tos generales como edad, raza, sexo y color, los cuales pueden ayudar a orientar el diagnstico.

La edad del paciente es importante, ya que algunos problemas es-tn relacionados con sta. Por ejemplo, la sarna demodsica se presenta con mayor frecuencia en pacientes jvenes inmunodeprimidos; la der-matitis alrgica alimentaria, en menores de 1 ao o mayores de 6 aos; la dermatitis atpica, entre los 6 meses y los 3 aos de edad, y los problemas hormonales entre los 4 y 10 aos de edad.

Algunas razas tienen predisposicin a padecer ciertas enfermeda-des. Por ejemplo, el cocker y el springer spaniel son propensos a sebo-rrea oleosa idioptica; el labrador y el golden retriever a hipotiroidismo; el akita a pnfigo foliceo; el pastor alemn a dermatitis atpica y el sharpei a demodicosis.

Se ha visto que existe predisposicin sexual a las enfermedades derma-tolgicas. Por ejemplo, las hembras son ms propensas a padecer enfermeda-des autoinmunes como lupus eritematoso y los machos a desarrollar adeno-mas de glndulas perineales. Asimismo, se debe considerar si el paciente est entero o castrado, ya que hay casos relacionados con esa condicin, como el

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desbalance ovrico tipo I, o hiperestrogenismo, que se presenta en hembras enteras, y el tipo II o hipoestrogenismo, en ovariohisterectomizadas.

El color de la capa de pelo tambin se puede asociar con algunas enfermedades. Por ejemplo, los animales de capa blanca son ms pro-pensos a carcinomas de clulas escamosas, y los doberman de capa azul, a la alopecia de color mutante.

Historial mdicoEl historial mdico debe ser lo ms completo posible y debe iniciarse con el motivo de la consulta por qu razn el paciente es llevado a consulta?

Con frecuencia, el motivo de la consulta es utilizado como uno de los signos principales para establecer la lista de diagnsticos diferenciales. Es importante recordar que el propsito del acercamiento diagnstico es precisamente reducir el tamao de esta lista. Por ejemplo, si el propietario informa que la razn principal es que el paciente se rasca, se deben con-siderar las alteraciones que cursan con prurito, como sarna sarcptica u otodctica, enfermedades alrgicas o pulgas.

La segunda pregunta es cmo empez el problema y desde cundo? En muchas ocasiones, los pacientes son presentados a consulta despus de varios meses de haberse iniciado el problema. En estos casos, el motivo de la consulta pudo haber cambiado debido al progreso de la enfermedad.

Si se considera el ejemplo anterior, el propietario puede indicar que el problema empez con alopecia aprurtica, pero ahora el paciente ma-nifiesta prurito (motivo actual de la consulta). Bajo estas circunstancias, los diagnsticos diferenciales pueden cambiar, y se puede considerar que, probablemente, el paciente padece demodicosis, dermatofitosis o alguna endocrinopata, con pioderma secundario.

Otra pregunta es: ha habido contagio a otros animales o al propie-tario? Algunas enfermedades como la sarna sarcptica y la dermatofitosis son altamente contagiosas.

Asimismo, se debe preguntar: existen factores que modifiquen el problema? Algunos casos de dermatitis atpica mejoran cuando se baa al paciente o cuando es trasladado a otro ambiente.

Tambin es importante saber si el paciente ha sido medicado y su respuesta a la medicacin. Se debe preguntar sobre el tipo de medica-


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mento, dosis, frecuencia y duracin del tratamiento. Por ejemplo, en algu-nos casos, el mdico puede considerar que el paciente no presenta pio-derma porque el propietario le di antibiticos y no hubo mejora. Si se administraron antibiticos que no tienen efecto sobre el Staphylococcus intermedius (penicilina, ampicilina o tetraciclina), y el mdico lo ignora por no indagar ms, se pueden cometer errores catastrficos.

En otros casos, el mdico puede asegurar que el paciente no presen-ta pioderma porque recibi antibiticos adecuados como amoxicilina-cido clavulnico o cefalexina, pero probablemente la dosis, la frecuencia de administracin y el tiempo de terapia no fueron adecuados.

Por ltimo, se deben realizar preguntas concernientes a todos los sistemas como: apetito, consumo de agua, presencia de vmito o diarrea, debilidad, intolerancia al ejercicio, tos, estornudos, etc. Algunas patolo-gas como hiperadrenocorticismo pueden cursar con signos sistmicos como poliuria/polidipsia.

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ExaMEN fsiCo gENERaL

El examen fsico general se debe llevar a cabo en todos los pacientes, y consta de once parmetros que el mdico debe revisar:

1) Mucosas.2) Ndulos linfticos.3) Reflejo tusgeno.4) Reflejo deglutorio.5) Frecuencia cardiaca.6) Frecuencia respiratoria.7) Frecuencia y caractersticas del pulso.8) Auscultacin de campos pulmonares.9) Palpacin abdominal.10) Temperatura corporal.11) Estado de hidratacin.

El examen fsico general es de suma importancia, ya que junto con la historia clnica, ayuda al mdico a determinar si el paciente cursa alguna al-teracin que puede o no tener relacin con el problema dermatolgico.

Como se mencion anteriormente, algunas enfermedades derma-tolgicas presentan signos sistmicos que pueden ser detectados en el examen fsico. Por ejemplo, en algunos pacientes hipotiroideos se obser-va bradicardia, y en los hiperadre nocorticoideos, hepatomegalia y abdo-men penduloso.

Por otro lado, no es raro que un paciente sea llevado a consulta por alguna alteracin tegumentaria y, que, a travs de la historia clnica


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y el examen fsico, se detecte que tambin padece alguna enfermedad cardiaca o renal que, probablemente, sea ms importante que el pro-blema dermatolgico.

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ExaMEN DERMatoLgiCo

El examen dermatolgico se debe realizar una vez que se han obtenido los datos a travs de la historia clnica y el examen fsico general. Para lle-varlo a cabo se requiere de un cuarto con suficiente iluminacin, rasurar las reas a inspeccionar y contar con lentes magnificadores.

El examen dermatolgico comprende la deteccin de lesiones y el patrn de distribucin.

Lesiones cutneasLas lesiones se han clasificado en primarias, secundarias y lesiones que pueden ser primarias o secundarias. Es importante considerar que estas lesiones no son especficas de alguna enfermedad en particular, adems que las lesiones primarias y secundarias se pueden presentar en un mis-mo paciente, denotando diferentes estadios de la enfermedad.

Las lesiones primarias aparecen como resultado directo de la enfer-medad, por lo que se asocian con cuadros agudos. Entre stas se encuen-tran las siguientes:

Z Mcula. Lesin con cambio de coloracin de la piel circunscrita, no elevada, de no ms de 1 cm de dimetro. Puede ser eritematosa, hiperpigmentada o hipopigmentada (imagen 1).

Z Parche. Igual que la mcula, pero mayor que 1 cm de dimetro (ima-gen 2).

Z Ppula. Elevacin slida de la piel de 1 cm de dimetro, puede ser de color rosa o rojo, e involucrar o no folculos pilosos. Se produce


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por infiltracin de clulas inflamatorias en la dermis, edema intraepi-drmico o subepidrmico o por hipertrofia epidrmica (imagen 3).

Z Placa. Elevacin slida de la piel, de ms de 1 cm de dimetro. Se produce por la coalicin de ppulas (imagen 4).

Z Pstula. Elevacin pequea y circunscrita de la piel con conteni-do purulento. Puede ser intraepidrmica, subepidrmica o folicular (imagen 5).

Z Vescula. Elevacin circunscrita de la piel, de no ms de 1 cm de di-metro. A diferencia de las pstulas, contiene un lquido claro. Puede ser intraepidrmica o subepidrmica (imagen 6).

Z Bulla. Igual a la vescula pero mayor que 1 cm de dimetro. Z Roncha. Elevacin slida de la piel que, por lo general, desa parece

en minutos u horas. Es de color rosado y se produce por edema in-tersticial de la dermis (imagen 7).

Z Ndulo. Elevacin slida y circunscrita de la piel mayor que 1 cm de dimetro, que se extiende hacia las capas profundas. Por lo general, es el resultado de la infiltracin de clulas inflamatorias o neoplsi-cas en la dermis o hipodermis (imagen 8).

Z Tumor. Elevacin slida que involucra cualquier estructura de la piel o tejido subcutneo. Por lo general, es de origen neoplsico o granu-lomatoso (imagen 9).

Las lesiones secundarias se presentan en estados crnicos y, por lo general, estn asociadas al autotraumatismo. stas incluyen:

Z Liquenificacin. Engrosamiento de todas las capas de la epidermis. Se observa con mayor frecuencia en las zonas ms delgadas de la piel como axilas e ingles. Clnicamente se aprecian las fisuras cut-neas y dan la apariencia de piel de elefante. Puede tener una colora-cin normal, pero, por lo general, est hiperpigmentada (imagen 10).

Z Callo. Engrosamiento de la piel, comnmente liquenificado y alop-cico. Por lo general se observan en las prominencias seas (imagen 11).

Z Collarete epidrmico. Zona de descamacin perifrica con eritema o hiperpigmentacin central. Se forma por la ruptura de una pstula o vescula (imagen 12).

Z Fisura. Prdida de continuidad de la piel en forma lineal. Se puede extender hasta las capas profundas (imagen 13).

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Z Excoriacin. Prdida del estrato crneo de la epidermis (ima-gen 14).

Z Cicatriz. Reemplazo de tejido normal por tejido fibroso. Las reas de cicatriz se encuentran alopcicas, atrficas y despigmentadas (ima-gen 15).

Ciertas lesiones pueden ser primarias o secundarias. Por ejemplo, en algunos casos, la alopecia puede ser originada por un estado prurtico (lesin secundaria) o por una alteracin en el ciclo de crecimiento del pelo, como en las endocrinopatas (lesin primaria). El clnico tendr que determinar si se trata de una lesin primaria o secundaria.

Las lesiones que pueden ser primarias o secundarias son:

Z Alopecia. Prdida de pelo (imagen 16). Z Descamacin. Acumulacin excesiva de clulas exfoliadas del es-

trato crneo. Clnicamente, se aprecia como caspa o escamas de co-lor blanquecino (imagen 17).

Z Hiperqueratosis. Engrosamiento del estrato crneo (imagen 18). Z lcera. Prdida de continuidad de la piel, que deja expuestas las ca-

pas profundas (imagen 19). Z Costra. Acumulacin sobre la superficie cutnea de exudado, pus,

sangre, clulas, escamas o medicaciones (imagen 20). Z Tapones foliculares. Acumulacin de queratina y material folicular

en el pelo. Z Comedn. Dilatacin del folculo piloso por clulas cornificadas o

por material sebceo. Se aprecia como un punto oscuro en la piel del que, al presionarlo, emerge contenido sebceo y, en ocasiones, pelo (imagen 21).

Z Hiperpigmentacin, hipermelanosis o melanoderma. Exceso de pigmento en la piel (imagen 22).

Z Melanotriquia. Exceso de pigmento en el pelo (imagen 23). Z Hipopigmentacin, hipomelanosis o leucoderma. Disminucin

del pigmento en la piel (imagen 24). Z Leucotriquia o acromotriquia. Disminucin del pigmento en el

pelo (imagen 25).


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Patrn de distribucinDespus de identificar las lesiones de la piel, es necesario ver su distribu-cin. Al igual que las lesiones cutneas, los patrones de distribucin no son especficos, pero ayudan a establecer los diagnsticos diferenciales.

Los patrones de distribucin se han clasificado de acuerdo con la presentacin de las lesiones: si son simtricas o no [simtrico bilateral (figura 1) y asimtrico (figura 2)], y en cuanto a las reas que involucra [regional o localizado (figura 3) y generalizado (figura 4)].

Tradicionalmente, se ha considerado que los problemas hormonales tienden a presentar una distribucin simtrica bilateral. Por ejemplo, el hipotiroidismo y el hiperadrenocorticismo producen alopecia simtrica bilateral del tronco; los desbalances ovricos de la regin caudomedial de los muslos; el hiperestro genismo en machos, de las regiones ventrales de trax, abdomen y cuello. No obstante, existen otros problemas como los procesos alrgicos, las alteraciones autoinmunes y algunas alopecias con-gnitas, entre otros, que pueden presentar un patrn simtrico bilateral.

El patrn de distribucin establece la localizacin de las lesiones y la extensin y simetra que guardan entre ellas. Por ejemplo, en la dermatitis atpica las lesiones se pueden encontrar en forma generalizada en axilas, ingles, superficie ventral de trax y en el abdomen con una distribucin simtrica bilateral; pero en algunos casos, las lesiones se presentan ni-camente en el nivel de los espacios interdigitales, con una distribucin simtrica bilateral (en la mayora de los casos) o asimtrica.

Es recomendable indicar la localizacin de las lesiones en un dibujo, e interpretar los diferentes signos que se utilicen en l (figura 5). Si el mdico trata de retener la imagen en su mente, es muy probable que despus de cierto tiempo la olvide.

Este dibujo se debe realizar en cada consulta con fines de compa-racin; as el clnico tendr una idea bastante clara acerca del curso de la enfermedad (si mejora o empeora).

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Figura 1. Patrn simtrico bilateral .

Figura 2. Patrn asimtrico .


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Figura 3. Patrn regional o localizado .

Figura 4. Patrn generalizado .

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Dermatologa

Raza: Akita Sexo: Macho Edad: 3 aos

Propietario: Sra. Lourdes Campa Expediente No .: C-148

Nombre del paciente: Aori Fecha: 8 de enero de 2000

Lesiones primarias: alopecia lcera costra

Lesiones secundarias: No

Patrn de distribucin: Simtrico bilateral generalizado

Dx . presuntivo: Pnfigo foliceo

Recomendaciones: Tomar biopsia del puente nasal y del dorso.

Clnico: Luis Nolasco Espinosa.

Figura 5. Dibujo para la localizacin de lesiones cutneas .


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RaspaDo CutNEo

El raspado cutneo debe hacerse de manera rutinaria en todos los pa-cientes con alteraciones dermatolgicas. Su finalidad es detectar la pre-sencia de caros.

Para la realizacin del raspado se requiere de una hoja de bistur, aceite mineral, portaobjetos y cubreobjetos.

Existen dos formas de hacer el raspado: superficial y profundo.

Raspado superficialEl raspado superficial se utiliza para Sarcoptes scabiei y Notoedres cati, ya que estos se encuentran en el estrato crneo. Por la dificultad que existe para detectar a estos caros, el raspado debe ser extenso. Se aplica un poco de aceite mineral, tanto en el portaobjetos como en el rea que se va a raspar; el material obtenido se pone sobre el portaobjetos y se cubre despus con el cubreobjetos.

El raspado no debe incluir pelo en exceso, ya que ste dificultara la bsqueda del parsito.

En el caso de Sarcoptes scabiei se recomienda raspar las reas que presenten ppulas, y poner especial inters en el borde de las orejas y los codos. Si se sospecha de N. cati es recomendable raspar las reas de la cabeza, cara y orejas que presenten costras y escamas.

Raspado profundoEn el caso de Demodex, como el parsito vive en los folculos pilosos, el raspado debe ser profundo. El procedimiento es similar, pero conviene

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ejercer presin en la piel mientras se toma el raspado (imagen 26); esto facilita la obtencin de la muestra.

La zona raspada debe sangrar ligeramente, lo que confirma que el raspado fue lo suficientemente profundo. La muestra se deposita sobre un portaobjetos, y posteriormente se coloca el cubreobjetos. Al igual que en el caso de Sarcoptes, se recomienda que la muestra no contenga pelo en exceso. Es recomendable que el rea muestreada presente comedones.


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pREpaRaCioNEs CoN HiDRxiDo DE potasio

Las preparaciones con hidrxido de potasio se utilizan para la identifica-cin de dermatofitos. El propsito es producir el aclaramiento de la que-ratina para observar con mayor facilidad las esporas.

Con ayuda de pinzas, el pelo se obtiene de la periferia de las lesiones nuevas, que no han sido medicadas; se pone sobre un portaobjetos y se agregan varias gotas de hidrxido de potasio (KOH) al 10 o 20%, se cubre la muestra con un cubreobjetos y se deja reposar durante 30 minutos a temperatura ambiente.

En el examen microscpico, el pelo se ve hinchado e irregular. Se pueden encontrar esporas dentro (endotrix) o fuera (ectotrix) del pelo. El examen del pelo a mayor aumento (40X 100X) ayuda a visualizar con mayor claridad las esporas.

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CitoLoga

Los estudios citolgicos se utilizan para identificar neoplasias, clulas acan-tolticas de pnfigo o infecciones por bacterias, Malassezia u hongos.

El material para la citologa se puede obtener por impronta, hisopos, raspado o puncin con aguja delgada (cuadro 1). Las muestras se pueden teir con Diff-Quik si el mdico va a hacer la revisin microscpica, o bien, fijarlas al aire o en alcohol si se van a enviar a un laboratorio de referencia.

Las improntas se utilizan cuando existen lesiones hmedas u oleo-sas. El portaobjetos se presiona directamente sobre stas (imagen 27).

Los hisopos se pueden emplear en lesiones que presenten secre-ciones y para el conducto auditivo externo (imagen 28). Una vez que se obtiene la muestra, el hisopo se desplaza y se rueda suavemente sobre el portaobjetos.

Los raspados son tiles cuando existen excoriaciones y lceras. La muestra se obtiene con una navaja de bistur y se aplica de manera uni-forme sobre un portaobjetos.

La tcnica de acetato es muy til para obtener muestras de la super-ficie cutnea y de zonas de difcil acceso, como los pliegues y espacios interdigitales. Su realizacin es muy sencilla y la informacin que propor-ciona para valorar la celularidad de la epidermis es de gran valor.

Para su realizacin, se presiona firmemente la superficie adhesiva del acetato sobre la zona a muestrear (sin pelo), se retira y se tie usando solamente los dos hemocolorantes sin fijar en alcohol. Se examina con el objetivo seco fuerte (40X) para despus evaluar con el objetivo de inmer-sin (100X). No es necesario utilizar cubreobjetos.


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Para obtener muestras de ndulos, tumores, pstulas, vesculas y bu-llas se recomienda la puncin con aguja delgada. Los ndulos y tumores pueden aspirarse utilizando agujas de calibre 18 o 20 y jeringas de 10 o 20 mililitros (imagen 29); las pstulas y vesculas con agujas de calibre 26 o 27 y jeringas de insulina o tuberculina; y las bullas, con aguja de calibre 20 o 22 y jeringas de 3 mililitros. Una vez obtenida la muestra, se realiza el frotis sobre un portaobjetos.

LEsiN posibLE EtoLoga tCNiCa DE MuEstREo

EritemaBacterianaLevaduras

Acetato

PstulasVesculas

BacterianaAutoinmune

ParasitariaAlergiaEstril

Aspirado con aguja del 26 o 27 y jeringa de insulina

BullasAutoinmune

IrritantesViral

Aspirado con aguja del 20 o 22 y jeringa de 3 ml

Tractos fistulososAgentes infecciosos

Cuerpo extrao

ImprontaHisopo hmedo con solucin

salina al 0.9%Aspirado con aguja del 18 o

20 y jeringa de 3 a 20 ml

lceras

Agentes infecciososCuerpo extrao

AlergiaParasitaria

Autoinmune/InmunomediadaNeoplasia

ImprontaRaspadoAcetato

Masas-Slidas

-Cont. lquido-Mixtas

NeoplasiaAgentes infecciosos

Aspirado con aguja del 18 o 20 y jeringa de 10 a 20 ml

Cuadro 1. Tcnicas de obtencin de muestras para citologa y posibles etiologas, de acuerdo con el tipo de lesin .

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biopsias

Las biopsias cutneas estn indicadas cuando:

Z El diagnstico diferencial lo imponga, como es el caso de enferme-dades autoinmunes; por ejemplo, pnfigo y lupus.

Z Existan neoplasias, lceras persistentes, dermatosis no responsivas a la terapia, y dermatitis vesiculares.

Antes de realizar la biopsia se deben considerar los siguientes factores:

1) Medicaciones. Si el paciente ha recibido frmacos antiinflamatorios, en especial glucocorticoides, se deben suspender por un periodo de 2 a 3 semanas antes de la toma de la biopsia.

2) Pioderma. Las infecciones bacterianas de la piel tambin pueden afectar los resultados; por tanto, se recomienda controlar la infeccin con antibiticos y, posteriormente, tomar la biopsia.

En la mayora de los casos, las biopsias se pueden tomar utilizan-do analgesia local (1 a 2 mililitros de lidocana al 2% sin epinefrina). Sin embargo, se recomienda la anestesia general en pacientes nerviosos o agresivos, o cuando el manejo les produce incomodidad (por ejemplo, biopsias en alguna regin de la cara).

El rea de donde se tomar la biopsia se debe rasurar cuidadosamen-te. Se prefiere no lavar ni aplicar soluciones antispticas, especialmente, si existen pstulas o vesculas, ya que esto podra romperlas y, de esta manera, se perdera el material diagnstico.

El material utilizado y los guantes que use el mdico deben estar estriles. Las biopsias se pueden tomar de forma excisional con un bistur


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(imagen 30) o mediante el uso de los punch (sacabocados), para biopsia de 4 a 6 mm de dimetro.

Se deben tomar biopsias mltiples de zonas que presenten lesio-nes primarias, incluyendo piel enferma y sana en el mismo corte; poste-riormente, se colocan de 2 a 3 puntos de sutura utilizando un material no absorbible.

La muestra se coloca sobre un trozo de papel rgido, con el fin de que no existan cambios estructurales (imagen 31), y se sumerge en una solu-cin fijadora (formol al 10%) para ser remitida al laboratorio de patologa.

Por ltimo, es importante recordar que las pruebas de laboratorio no suplen la historia clnica ni el examen fsico.

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iMgenes del Captulo 2

iMagen 1. Lesin primaria . Mcula hipopigmentada en un paciente con pnfigo .

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iMagen 2. Lesin primaria . Parche eritematoso en un paciente con dermatitis por contacto .

iMagen 3. Lesin primaria . Ppulas en el abdomen y regin medial del muslo, en un cachorro con sarna sarcptica .

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iMagen 4. Lesin primaria . Placa localizada en la regin lateral del prepucio en un caso de dermatitis atpica .

iMagen 5. Lesin primaria . Pstulas asociadas con una foliculitis bacteriana superficial en la zona ventral del abdomen .


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iMagen 6. Lesin primaria . Vesculas en un shar-pei con mucinosis idioptica .

iMagen 7. Lesin primaria . Roncha producida por la aplicacin del testigo positivo durante la realizacin de pruebas intradrmicas .

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iMagen 8. Lesin primaria . Ndulos en un paciente con linfosarcoma cutneo .

iMagen 9. Lesin primaria . Tumores en un paciente con adenomas de glndulas sebceas .


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iMagen 10. Lesin secundaria . Liquenificacin de la regin ventral del abdomen en un paciente con atopia . Ntese la apariencia de piel de elefante .

iMagen 11. Lesin secundaria . Callo en la superficie caudal del codo, por traumatismo constante con superficies duras .

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iMagen 12. Lesin secundaria . Collarete epidrmico en un caso de foliculitis bacteriana superficial . Observe la lesin circular con

descamacin perifrica y eritema central .

iMagen 13. Lesin secundaria . Fisura de la almohadilla nasal .


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iMagen 14. Lesin secundaria . Excoriaciones en un perro con piodermas de superficie .

iMagen 15. Lesin secundaria . Cicatriz . Observe la ausencia de pelo y de pigmentacin .

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iMagen 16. Lesin primaria o secundaria . Alopecia en un paciente con tumor de clulas de Sertoli . En este caso, la

alopecia en una lesin primaria .

iMagen 17. Lesin primaria o secundaria . Descamacin excesiva en un paciente con deficiencia de vitamina A . En este caso, es

una lesin primaria .


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iMagen 18. Lesin primaria o secundaria . Hiperqueratosis del cojinete palmar . Observe la apariencia de cepillo del cojinete .

iMagen 19. Lesin primaria o secundaria . lcera .

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iMagen 20. Lesin primaria o secundaria . Costras en un chow-chow con pnfigo .

iMagen 21. Lesin primaria o secundaria . Comedones en la regin vulvar .


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iMagen 22. Lesin primaria o secundaria . Hiperpigmentacin en la regin inguinal de un perro por dermatitis por contacto . En

este caso, la hiperpigmentacin es secundaria .

iMagen 23. Lesin primaria o secundaria . Melanotriquia . Observe el cambio de coloracin del pelo en las zonas ventrales del cuerpo .

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iMagen 24. Lesin primaria o secundaria . Leucoderma de la regin periocular y nasal en un rottweiler con pnfigo .

iMagen 25. Lesin primaria o secundaria . Leucotriquia en un perro con vitligo . Observe el pelo color blanco alrededor del cuello .


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iMagen 26. Raspado profundo para el diagnstico de demodicosis .

iMagen 27. Impronta .

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iMagen 28. Utilizacin de hisopos a fin de obtener muestras para cultivo bacteriano .

iMagen 29. Puncin con aguja delgada .


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iMagen 30. Toma de biopsia .

iMagen 31. Colocacin de la muestra de biopsia sobre un trozo de papel rgido .

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3

Captulo 3Enfermedades bacterianas de la piel


Z Piodermas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

Z Enfermedades bacterianas atpicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

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iNtRoDuCCiN

Las enfermedades bacterianas de la piel se han clasificado en dos grupos:

1) Piodermas.2) Enfermedades bacterianas atpicas.

Los piodermas son frecuentes en la clnica diaria, mientras que las infecciones atpicas son raras. Aproximadamente, 70% de los perros que son presentados a consulta dermatolgica en el Hospital Veterinario de la FMVZ de la UNAM, sufren algn tipo de pioderma. En los gatos son raros; los abscesos subcutneos son ms frecuentes

Es importante recordar que, en la mayora de los casos, el pioderma, a diferencia de las enfermedades bacterianas atpicas, es un signo clnico (que acompaa a gran variedad de enfermedades), ms que un proble-ma primario.

Si no se considera lo anterior, se puede cometer el error de creer que la enfermedad se resolver totalmente al implementar una terapia a base de antibiticos. En estos casos, una vez que se suspenda la antibioterapia habr recurrencia del pioderma, lo que ocasionar un estado de frustra-cin, tanto en el clnico como en el propietario.

La infeccin bacteriana de la piel no es un evento sencillo. Bajo condiciones normales, existe una barrera protectora que involucra com-ponentes fsicos (pelo, estrato crneo y cemento intercelular), qumicos (secrecin de glndulas sudorparas y sebceas), inmunolgicos (clulas de Langerhans, queratinocitos, linfocitos T, citocinas e inmunoglobulinas) y microbiolgicos (flora bacteriana), los cuales evitan que la piel sufra in-fecciones bacterianas.


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La flora normal es una mezcla de bacterias que viven en simbiosis en la epidermis superficial y en el infundbulo de los folculos pilosos, e inhiben, junto con los otros mecanismos protectores, la colonizacin por organismos invasores. Esta flora se ha clasificado en organismos residen-tes y transitorios.

Los organismos residentes se adquieren a travs de la madre duran-te el periodo neonatal y se multiplican de forma exitosa en la piel normal. Entre stos, se encuentran el Clostridium sp. (Micrococcus), Acinetobacter sp., Propionibacterium sp., estreptococos -hemolticos, estafilococos coa-gulasa negativos (Staphylococcus epidermidis, S. simulans y S. xilosus) y es-tafilococos coagulasa positivos (S. aureus).

Los organismos transitorios no se pueden multiplicar en la piel normal; por tanto, requieren de algn proceso patolgico que origine cambios en la temperatura, humedad, salinidad, pH, nivel de albmi-na y cidos grasos de la piel; bajo estas circunstancias pueden actuar como invasores secundarios. Entre otros organismos transitorios, se in-cluyen Escherichia coli, Proteus mirabilis, Corynebacterium sp., Bacillus sp., Pseudomona sp., estafilococos coagulasa positivos (S. intermedius) y es-treptococos -hemolticos.

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pioDERMas

EtiologaLa bacteria involucrada en los piodermas es el Staphylococcus interme-dius, aunque, en casos aislados, se pueden asociar otros patgenos como Pseudomona sp., Escherichia coli y Proteus mirabilis. En un estudio realizado en el Hospital Veterinario de la FMVZ de la UNAM, el autor encontr que 83.3% de los pacientes con pioderma presentan infecciones puras por Staphylococcus intermedius, y 26.7% tienen infecciones combinadas con Escherichia coli y Proteus mirabilis.

Clasificacin de los piodermasLos piodermas se clasifican de acuerdo con la causa que los origina y con la profundidad o capas de la piel afectadas (cuadro 1).

La importancia de clasificarlos radica en que, segn el tipo de pio-derma que el paciente presente, ser el posible agente involucrado, la terapia (si es nicamente tpica o si se requiere de la implementacin de antibiticos sistmicos o de gluco corticoides), la duracin de sta y el pronstico.

Causa que lo originaLos piodermas pueden ser primarios, secundarios y transitorios.

Los piodermas primarios son aquellos que no estn asociados con una enfermedad subyacente. Tal es el caso del pioderma profundo idio-ptico del pastor alemn, del puente nasal, el acn canino y, en algunas ocasiones, el imptigo.


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Los piodermas secundarios estn asociados con una enfermedad subyacente. En estos casos, el pioderma es un signo clnico que acompa-a a cualquier enfermedad que tenga repercusin en la piel. La mayora de los piodermas son de tipo secundario.

Los piodermas transitorios se presentan como consecuencia de una lesin en la piel que dura un corto tiempo; por ejemplo, sustancias irritan-tes, pelo sucio, cuerpos extraos, traumatismos locales, etctera.

Por tanto, cuando se detecta la presencia de un pioderma, las pre-guntas que habr que responder son:

Por qu la piel est infectada? Es un desorden primario? Es conse-cuencia de una lesin cutnea transitoria? o Es secundaria a una enfer-medad que no ha sido identificada?

Un factor que puede ayudar al clnico a determinar si el pioderma es primario, secundario o transitorio es la recurrencia de ste despus de una antibioterapia adecuada. Si al trmino del tratamiento, el pioderma no recurre en un tiempo razonable (de 3 a 6 meses) se puede considerar que la infeccin es primaria. Si la infeccin se vuelve a manifestar dentro de este periodo, es porque el paciente presenta una enfermedad que no ha sido identificada, pero si el pioderma no recurre, entonces se trata de un problema transitorio.

ProfundidadLos piodermas se han clasificado de acuerdo con las capas de la piel que afectan, en: de superficie, superficiales y profundos.

Los piodermas de superficie son colonizaciones bacterianas que slo afectan al estrato crneo. Actualmente, algunos autores ya no los consi-deran piodermas debido a que no afectan tejido viable. Sin embargo, se har mencin de ellos debido a su alta frecuencia y a que las bacterias juegan un papel importante en su patogenia.

Entre este tipo de piodermas, se encuentra la dermatitis aguda h-meda o dermatitis piotraumtica, y el pioderma de los pliegues cutneos o intertrigo.

Z Dermatitis aguda hmeda. Este tipo de pioderma es secundario y se ha asociado con el autotraumatismo originado por el prurito.

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tipo DE pioDERMa posibLEs Causas

I) De superficie:

a) Dermatitis aguda hmeda.Alergias, cuerpos extraos en el pelo,

sustancias irritantes, pelo sucio, dermatitis psicognica, problemas de sacos anales.

b) Intertrigo. Conformacin anatmica, obesidad.II) Superficial:

a) Imptigo (cachorros).

Inmunosupresin (parsitos gastrointestinales, infecciones virales),

mala nutricin, ambientes sucios, idioptico.

b) Imptigo (adultos).Hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo,

diabetes mellitus, enfemedades debilitantes.

c) Foliculitis superficial.

Pelo sucio, sustancias irritantes, parsitos cutneos (demodicosis), dermatofitosis, endocrinopatas, alergias, enfemedades

autoinmunes e inmunomediadas, inmunosupresin.

III) Profundo:

a) Localizado.Laceraciones por traumatismos externos,

mordidas, cuerpos extraos.

b) Generalizado.

Parsitos cutneos (demodicosis), dermatofitosis, endocrinopatas,

alergias, enfemedades autoinmunes e inmunomediadas, inmunosupresin.

c) Del puente nasal. Traumatismo local, idioptico.

d) Acn canino.Traumatismo local (?), gentico (?),

idioptico.

e) Interdigital.

Traumatismo local, cuerpos extraos, sustancias qumicas, parsitos cutneos

(demodicosis), dermatofitosis, endocrinopatas, alergias, enfermedades

autoinmunes e inmunomediadas, inmunosupresin, moquillo, psicognico,

neoplasias.f ) Del pastor alemn. Idioptico.

g) Abscesos subcutneos.Mordidas, infecciones dentales, cuerpo

extrao.

Cuadro 1. Tipos de piodermas y posibles etiologas .


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Entre las causas ms comunes, se encuentran los estados alrgicos (hipersensibilidad a la saliva de pulga, atopia y alergia alimentaria), cuerpos extraos en el pelo, sustancias irritantes, pelo sucio, derma-titis psicognicas y problemas de sacos anales.

Z Intertrigo. La dermatitis de los pliegues cutneos se debe a la fric-cin constante de algunos de stos. Generalmente, en estas zonas existe una mala ventilacin y la acumulacin de secreciones glandu-lares como la lgrima y la saliva, o de excreciones como la orina, lo que favorece la presencia de humedad, maceracin celular y multi-plicacin bacteriana. Entre los piodermas ms comunes de este tipo se encuentran los del pliegue labial, pliegue facial y pliegue vulvar (figura 1).

Figura 1. Patrn de distribucin de los piodermas de pliegues cutneos . 1) Pliegue labial . 2) Pliegue vulvar . 3) Pliegue facial .

1) Pioderma del pliegue labial. Se presenta en perros con labios superiores pendulosos, como el cocker spaniel.

2) Pioderma del pliegue facial. Se observa en razas braquicefli-cas como bulldog, Boston terrier, pequins y shar-pei.

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3) Pioderma del pliegue vulvar. Se presenta en hembras obesas con infantilismo vulvar. Es frecuente que se desarrolle una vagi-nitis con la posible infeccin del tracto urinario bajo.

4) Pioderma del pliegue de la cola. Se observa en aquellas razas con cola en forma de tirabuzn como el Bulldog Ingls, Boston Terrier o Pug. Afecta la piel del dorso de la cola o el perineo.

Clnicamente, los piodermas de superficie se aprecian como zonas de excoriacin de tamaos variables, alopcicas, eritematosas, hmedas; pueden contener un cogulo de material proteinceo en el centro, son altamente prurticas y presentan dolor al tacto (imgenes 1 y 2).

Es importante rasurar el rea lesionada para poder inspeccionar la piel adyacente. Si alrededor de las lesiones se encuentran, adems, ppu-las o pstulas (lesiones satlites) se trata de un pioderma superficial o pro-fundo y, por tanto, tendr que ser tratado de forma diferente (imagen 3).

El tratamiento de los piodermas de superficie consiste en rasurado y limpieza de la zona con solucin yodada al 2%, seguidos de aplicaciones de agentes astringentes y antispticos, en forma de fomentos, tres veces al da, durante treinta minutos.

Entre los agentes astringentes se puede utilizar acetato de aluminio al 2% en concentracin de 1:40 en agua fra, o un sobre o tableta en 1 litro de agua; sulfato de magnesio en concentracin de 1:65 en agua tibia, o una cucharada sopera en 1 litro de agua; cloruro de sodio en cantidad de una cucharada sopera en medio litro de agua tibia, y permanganato de potasio en concentracin de 1:10,000 o 1:30,000, o una cucharada sopera o una tableta en 1 litro de agua fra.

Asimismo, se pueden realizar baos con agentes anti microbianos como el perxido de benzoilo al 2.5 o 3%, de dos a tres veces por semana.

Por otro lado, se recomienda la administracin de prednisona o pre-dnisolona, por va oral, en dosis de 0.5 a 1 mg/kg, cada 24 horas, durante 3 a 5 das, con el fin de eliminar el prurito y la posibilidad de mayor dao por autotraumatismo.

En el caso de la dermatitis aguda hmeda, es necesario encontrar y eliminar el factor causal para evitar la recurrencia. El tratamiento del in-tertrigo requiere de la eliminacin quirrgica del pliegue; sin embargo, la ciruga se debe realizar hasta que la infeccin haya sido controlada, de otro modo, habr fracaso en la cicatrizacin.


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Los piodermas superficiales involucran la epidermis y la porcin su-perficial del folculo piloso. En este tipo de pioderma se encuentran la foliculitis superficial que afecta las zonas con pelo y el imptigo que se observa en las zonas sin pelo.

Z Foliculitis superficial. Existen varios factores que pueden causar que un paciente desarrolle foliculitis superficial. Entre estos, se encuentran el pelo sucio, sustancias irritantes, parsitos cutneos (Demodex, principalmente), dermatofitosis, endocrinopatas, alergias, enfermedades autoinmunes, inmunomediadas e inmunosupresin.

Este tipo de pioderma se caracteriza por la presentacin de pstulas o ppulas en las zonas donde emerge el pelo (imagen 4), que pueden o no estar acompaadas de prurito; las pstulas pue-den reventarse, quedando collaretes epidrmicos, hiperpigmentacin, excoriaciones y alopecia.

En perros de pelo corto, la foliculitis superficial se llega a mani-festar en reas anulares de alopecia, descamacin, costras, eritema o hiperpigmentacin, conocidas como ojos de toro (imagen 5) que, al igual que la presentacin anterior, pueden o no cursar con prurito. En muchas ocasiones, estas lesiones son diagnosticadas de forma errnea como dermatofitosis, lo que causa la administracin innece-saria de frmacos antimicticos.

Los pacientes que presentan foliculitis superficial son mane-jados con champs antispticos con clorhexidina y perxido de benzoilo a 2.5 o 3%, de 2 a 3 veces por semana, y adems con anti-biticos sistmicos por un periodo de 3 a 4 semanas (cuadro 2). Es importante, con el fin de evitar la recurrencia, que una vez que existe la resolucin clnica del pioderma se contine con la administracin de antibiticos durante 2 semanas ms y tratar la causa primaria.

La realizacin de cultivos y antibiogramas es innecesaria, debi-do a que se conoce la bacteria involucrada (Staphylococcus interme-dius). Asimismo, se ha visto que la sensibilidad encontrada in vitro de los antibiticos no se correlaciona a la vista in vivo.

El antibitico de eleccin debe tener una accin conocida con-tra Staphylococcus intermedius; ser resistente a la accin de la -lacta-masa y alcanzar niveles teraputicos adecuados en la piel.

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Los antibiticos se pueden clasificar en los de primera y los de segunda eleccin (cuadro 2). Los de primera eleccin se reco-miendan en pacientes que nunca han sido tratados. Si el pioderma recurre no es aconsejable volver a emplearlos, ya que las bacterias forman rpida resistencia a estos. Si es el caso, se debe optar por un antibitico de segunda eleccin.

aNtibitiCo Va DE aDMiNistRaCiN Dosis (Mg/kg) iNtERVaLo

I) Primera eleccin:

Clindamicina va oral5.5

o bien, 11cada 12 horascada 24 horas

Eritromicina va oral 15 cada 8 horasLincomicina va oral 22 cada 12 horas

II) Segunda eleccin:Sulfas-trimetoprim va oral 30 cada 12 horas

Amoxicilina-cido clavulnico va oral 13.75 cada 12 horasCefadroxil va oral 22 cada 12 horas

Cefalexina va oral22 a 33

o bien, 30cada 12 horascada 24 horas

Cloxacilina va oral 10 cada 6 horasOxacilina va oral 20 cada 8 horas

Enrofloxacina va oral 15 cada 24 horas

Cuadro 2. Antibiticos recomendados para el tratamiento de los piodermas .

En algunos casos, la causa del pioderma puede ser fcilmente identificada a travs de la historia clnica y el examen dermatolgico. No obstante, la infeccin bacteriana a veces modifica la apariencia clnica de la enfermedad dermatolgica y los resultados de algunas pruebas diagnsticas (hemograma, bioqumica sangunea, medicin de hormonas tiroideas e histopatologa), a tal grado, que la causa pri-maria permanece oculta.

Por tanto, cuando se presenta un paciente con pioderma su-perficial, lo ms recomendable es tratarlo primero, y despus ver lo que ocultaba. Pueden realizarse algunas pruebas en este periodo, depende del criterio del mdico. De forma rutinaria se debe obtener un raspado cutneo, con el fin de descartar la presencia de caros.


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Por lo general, no se da un tratamiento especfico en contra de alguna alteracin en particular, a menos que sea obvia; por ejemplo, la presencia de pulgas o caros.

Z Imptigo. Tambin se conoce como pioderma de los cachorros, ya que, por lo general, afecta a perros jvenes durante o antes de la pubertad. En algunos casos, la infeccin ocurre sin razn aparente, pero en otros, puede ser secundaria a parasitismo, infecciones virales, suciedad o desnutricin. En ocasiones, se observa en perros adultos, asociado con enfermedades endocrinas y debilitantes (figura 2).

Figura 2. Patrn de distribucin del imptigo .

El imptigo se caracteriza por la aparicin de pstulas subcor-neales que no involucran al folculo piloso (imagen 6). En algunos ca-sos, estas pstulas pueden romperse y presentar collaretes epidr-micos o costras color miel adheridas a la piel (imagen 7). Las lesiones son aprurticas. Si existe prurito, significa que hay involucramiento folicular y, por tanto, no se trata de imptigo.

El tratamiento requiere el aseo de la zona con champs anti-spticos (perxido de benzoilo a 2.5 o 3% o clorhexidina), durante 14

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das; posteriormente, se realiza el lavado 1 o 2 veces a la semana. En casos severos, se pueden utilizar antibiticos sistmicos que tengan accin contra S. intermedius, durante 3 o 4 semanas (cuadro 2). Se tiene que tratar la causa primaria con el fin de evitar la recurrencia.

Los piodermas profundos afectan las porciones profundas del folculo piloso (foliculitis profunda), la dermis e hipodermis (furuncu-losis) y el tejido subcutneo (celulitis) y graso (paniculitis).

En el examen dermatolgico, la foliculitis profunda presenta pstulas, ppulas o bullas hemorrgicas (imagen 8); la furunculosis, ndulos con tractos fistulosos y secrecin purulenta (imagen 9); y la celulitis y la paniculitis, lceras con exposicin de los tejidos profun-dos (imagen 10).

Los pacientes que presentan pioderma profundo pueden presentar signos sistmicos de enfermedad (fiebre, depresin, anorexia) y con fre-cuencia se curan por cicatrizacin.

Existen, adems, varios sndromes clnicos como (figura 3):

Figura 3. Patrn de distribucin de los piodermas profundos . 1) Furunculosis nasal . 2) Acn canino . 3) Pododermatitis . 4) reas de apoyo .


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Z Foliculitis profunda, furunculosis y celulitis. Z Foliculitis profunda y furunculosis nasal (pioderma nasal). Z Foliculitis profunda y furunculosis del hocico (acn canino). Z Foliculitis profunda y furunculosis interdigital (pioderma interdigital

o pododermatitis). Z Foliculitis profunda, furunculosis y celulitis del pastor alemn (pio-

derma idioptico del pastor alemn). Z Abscesos subcutneos.

Z Foliculitis profunda, furunculosis y celulitis. Por lo general, es el resultado de una foliculitis superficial no tratada. En estos casos, la infeccin se extiende a las porciones profundas del folculo piloso; posteriormente, el folculo se rompe y se involucran las capas ms profundas de la piel, como la dermis e hipodermis. En este momento, la infeccin puede proyectarse a la superficie, y producir fstulas mltiples, o invadir las capas ms profundas (tejidos subcutneo o graso).

Este pioderma puede ser localizado o generalizado. Cuando es localizado, siempre es secundario a laceraciones por traumatismos, mordidas y cuerpos extraos. Si tiene una distribucin generaliza-da se debe sospechar de demodicosis (imagen 11), dermatofitosis, endocrinopatas, enfermedades alrgicas, autoinmunes, inmunome-diadas o inmunosupresin.

La identificacin y la resolucin de la causa primaria es esencial para obtener una respuesta completa, pero igual que en la foliculitis superficial, el pioderma profundo puede alterar las lesiones causadas por la enfermedad primaria y los resultados de las pruebas diagnsti-cas; por tanto, es aconsejable primero tratar el pioderma.

El tratamiento consiste en baos con champs antispticos (perxido de benzoilo al 2.5 o 3% o clorhexidina), 2 a 3 veces por semana y la administracin de antibiticos sistmicos durante 4 a 12 semanas (cuadro 2), pero se recomienda continuar la terapia por 2 semanas ms, despus de que las lesiones han desaparecido.

Z Foliculitis profunda y furunculosis nasal (pioderma del puente nasal). Es una infeccin profunda, dolorosa, localizada

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en el puente nasal y alrededor de la nariz (imagen 12). Este tipo de pioderma es raro y se presenta en el pastor alemn, bull terrier, collie, pointer, as como en perros de cacera. Se cree que se debe a traumatismo local.

El tratamiento incluye la aplicacin tpica, 3 veces al da, duran-te 10 minutos, de acetato de aluminio a 2% o clorhexidina, as como antibiticos sistmicos durante 2 o 3 semanas (cuadro 2), y durante 7 a 10 das despus de la cura clnica.

Z Foliculitis profunda y furunculosis del hocico (acn canino). Es una foliculitis y furunculosis crnica de la barbilla y los labios de perros jvenes; su causa se desconoce (imagen 13). Al inicio, es un problema estril, pero posteriormente, se complica con bacterias. Este desorden es casi exclusivo de razas con pelo corto como boxer, doberman pinscher, bulldog ingls, gran dans, weimaraner, rottweiler y pointer.

El tratamiento depende de la severidad y la cronicidad del caso. En etapas tempranas se pueden aplicar diario, de forma tpica, champs o geles con perxido de benzoilo a 2.5 o 3%. Si el problema contina, se utilizan cremas o geles con gluco corticoides (valerato de betametasona), 3 o 4 veces al da. Si a pesar de esto el problema no se detiene, se puede utilizar fluocinolona mezclada con sulfxido de dimetilo. En casos avanzados hay complicacin bacteriana, por lo que se deben utilizar antibiticos por un periodo de 4 a 6 semanas (cuadro 2).

Z Foliculitis profunda y furunculosis interdigital (pioderma interdigital o pododermatitis). Es una enfermedad polifactica que afecta las patas de los perros; se puede observar en un miembro o en varios (imagen 14). Los piodermas que involucran varias patas son recurrentes o refractarios al tratamiento.

Muchos casos son idiopticos, pero en otros se ha asociado con cuerpos extraos, traumatismo local, agentes irritantes, parsitos (Demodex, Pelodera strongyloides, Ancylostoma sp. y Uncinaria stenoce-phala), infecciones por hongos (dermatofitos, Malassezia, candidasis, micetomas, esporotricosis, blastomicosis y criptococosis), problemas

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