MANEJO DE LAS QUEMADURAS ELECTRICAS

MANEJO DE LAS QUEMADURAS ELCTRICAS

GENERALIDADES

La gravedad de las lesiones dependen de tres factores principales:

a. amperaje y voltaje de la fuente elctrica;

b. resistencia de los tejidos;

c. duracin de la exposicin.

Las quemaduras elctricas son quemaduras no trmicas causadas por un agente exgeno, la electricidad, capaz de producir dao de la dermis y, especialmente, de los tejidos profundos.

La fuente de energa elctrica carece de energa trmica importante antes de su interaccin con los tejidos, pero se transforma en energa trmica al interactuar con la materia biolgica. Las quemaduras se deben a la generacin de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y rganos del cuerpo.Tpicamente causan efectos tardos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales pueden verse mnimamente afectados.

Se reconocen tres clases principales de lesin por electricidad:

a. Lesin directa por la corriente elctrica

b. Quemadura electrotrmica por arco elctrico

c. Quemadura por llamas de la ignicin de ropajes

La resistencia de los tejidos es variable, de acuerdo al esquema siguiente: 1. HUESO

2. GRASA

3. TENDON

4. PIEL (Variable segn humedad y espesor, callosidad, vascularidad limpieza)

5. MUSCULO

6. VASOS SANGUINEOS

7. NERVIO

Figura 1. Resistencia tisular al flujo elctrico, en orden decreciente .El hueso es el tejido que presenta mayor resistencia y, por lo tanto, genera las mximas temperaturas. Por ello el fenmeno de las destrucciones musculares y tisulares profundas, con tejidos superficiales poco afectados, el cuadro que es tan caracterstico de las quemaduras elctricas.

La humedad, por sudoracin o por agua, reduce la resistencia de la piel, lo cual explica las muertes por electrocucin que suceden en la tina o en la ducha.

El efecto directo de la corriente generalmente aparece en forma progresiva con el paso de los das y en gran parte se debe a la lesin del endotelio de arterias, venas y linfticos.

Existen otros mecanismos de importancia, tales como el realineamiento de las fibras de colgeno que puede resultar en la formacin tarda de cataratas, o el de interferencia con la actividad elctrica de rganos que poseen sistemas especializados de conduccin neurolgica tales como el corazn y el sistema nervioso.

La lesin muscular es similar a una por aplastamiento, con la aparicin de mioglubinuria, hiperkalemia y falla renal aguda.

El edema y la isquemia progresiva de las extremidades son secundarias a las trombosis vasculares, al impedimento al drenaje linftico y a la consiguiente acumulacin masiva de lquido en los compartimientos limitados por las fascias musculares; este mecanismo da lugar a graves sndromes de compartimiento cerrado.

La quemadura por arco elctrico resulta del salto de la electricidad entre dos superficies cargadas, especialmente en reas de flexin tales como la mueca, el codo, axila o fosa popltea.

La incandescencia de las vestimentas aade lesiones secundarias trmicas por llamas y lesiones del tracto respiratorio por inhalacin de humo y gases.

El contacto con cables de alta tensin resulta en cadas con fracturas y trauma mltiple asociado (craneoenceflico, torcico, abdominal, plvico).

Una vez que la corriente penetra al cuerpo, su curso dentro del mismo es variable y tal curso determina la posibilidad de sobrevida inmediata.

Las lesiones cardacas (arritmias, fibrilacin ventricular, paro) ocurren con mayor frecuencia cuando el punto de entrada es una mano y el punto de salida es la otra mano; las lesiones de rganos y vsceras internas, cuando los puntos de entrada y salida estn ubicados en el tronco; las lesiones del sistema nervioso central cuando el punto de entrada est en la cabeza.

El dao renal, que es una necrosis tubular aguda, puede ocurrir como resultado de lesin directa o, ms frecuentemente, de la mioglobinuria masiva proveniente de grandes destrucciones musculares y de glbulos rojos.

El choque elctrico puede producir muerte inmediata por fibrilacin ventricular o por parlisis respiratoria. La fibrilacin ventricular es la causa de muerte ms frecuente en lesiones de bajo voltaje, mientras que en las de alto voltaje generalmente es la parlisis del centro respiratorio.

La muerte por parlisis respiratoria es la causa ms frecuente de muerte en personas que sufren el choque elctrico de un rayo.

A diferencia de lo que ocurre en las quemaduras trmicas, la extensin de la quemadura de la piel no es el factor determinante de los volmenes de reemplazo de lquidos. Los factores son los cambios en el hematocrito y en los parmetros de volumen plasmtico, as como la respuesta fisiolgica a los lquidos parenterales administrados. En realidad el tratamiento de las lesiones elctricas depende del grado de la destruccin muscular y de tejido nervioso ms que de ningn otro factor.

La fasciotoma o la escarotoma tempranas pueden constituir elementos de proteccin definitiva en casos de sndrome de compartimiento cerrado, y lograr el salvamento de tejidos al impedir la necrosis isqumica. Por ello en presencia de destrucciones masivas la demora en la desbridacin adecuada resulta desastrosa.

Las complicaciones principales de las quemaduras elctricas son:

a. Paro cardaco

b. Parlisis respiratoria

c. Insuficiencia renal

d. Lesiones neurolgicas (sistema nervioso central y nervios perifricos)

e. Infeccin y septicemia

f. Esfaceles secundarios

g. Hemorragia secundaria

h. Cataratas

La presencia de mioglobina en la orina es indicativa de severo dao de la musculara profunda. Para evitar la necrosis tubular aguda por precipitacin de estos hemocromgenos en los tbulos renales se debe mantener una diuresis profusa, de 100-150 ml/hora en el adulto y de 1.5-2 ml/hora en el nio.

PROTOCOLO DE MANEJO

a. La separacin de la fuente elctrica es la maniobra obvia inicial, mediante la interrupcin de la corriente elctrica y la separacin del paciente por medio de elementos no conductivos, tales como madera, materiales plsticos o sintticos, ropas secas, un cinturn de cuero, etc.

b. La resucitacin cardiorespiratoria inmediata por medio de respiracin boca a boca y masaje cardaco cerrado puede salvar la vida de una persona que haya sido alcanzada por un rayo o que haya sufrido un choque elctrico de bajo o alto voltaje.

c. Las medidas generales de reanimacin y soporte incluyen la administracin de lquidos parenterales para restaurar volumen circulatorio, estabilidad hemodinmica y diuresis adecuada. Se prefiere el lactato de Ringer.

d. El examen clnico cuidadoso y sistemtico permite definir el estado de la va area, de la capacidad respiratoria, el funcionamiento cardaco, el estado neurolgico, la gravedad y extensin de las quemaduras superficiales (puntos de entrada y de salida), la estimacin de las lesiones profundas y la presencia de fracturas y de otras lesiones asociadas.

e. La historia, con datos que suministre el paciente o los testigos del accidente, permite hacer estimativos de gravedad y de pronstico. Los datos pertinentes al tipo de la corriente, al tiempo de exposicin, a las cadas de alturas, deben quedar consignados en la historia clnica.

f. ECG inicial y trazados secuenciales para determinar lesin cardiaca, especialmente cuando la corriente ha pasado a travs del trax; vigilar de cerca las enzimas cardacas, aunque es necesario tener en cuenta que la CPK-MB puede estar elevada inmediatamente despus de un choque elctrico sin que necesariamente exista lesin del miocardio.

g. Radiografas de trax, de columna cervical, lumbosacra y de huesos, cuando el paciente ha sufrido cada de postes, etc., para establecer la presencia de fracturas asociadas.

h. La TAC est indicada cuando se sospecha lesin cerebral. Las imgenes por TAC y resonancia magntica son tiles en la valoracin del dao tisular profundo.

i. Pruebas de laboratorio, incluyendo cuadro hemtico, electrolitos, nitrgeno urico sanguneo (BUN), creatinina, glicemia, proteinemia (y albuminemia), enzimas hepticas y cardacas, pruebas para transfusin, orina para cuantificacin de cromogeneos, albuminaria y sedimento, gases sanguneos.

j. La profilaxis antitetnica est indicada en quemaduras severas.

k. Si hay hemoglobinuria, monitorizar el pH sanguneo y administrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina y mantener el pH del plasma en niveles >7.35, al tiempo que se administran lquidos abundantes para sostener una diuresis de 100-150 ml/hora en el adulto.

l. El tratamiento inicial de las lesiones debe ser conservador bajo meticulosa observacin, por cuanto la magnitud del dao slo se hace aparente a los 5-10 das.

m. Los antibiticos tpicos son de menor utilidad en las quemaduras elctricas.

n. La necesidad de hacer fasciotoma.

o. Estudios con radionclidos (xenn 133, pirofosfatos o con tecnecio-99) para establecer la presencia de reas de necrosis tisular; pueden ser de ayuda en la definicin de la magnitud de la desbridacin quirrgica o de una amputacin.

p. La arteriografa puede ser de utilidad en cuanto a determinar el grado de isquemia cuando se contempla una amputacin mayor, as como a decidir sobre el nivel de la amputacin.

q. Similar utilidad puede tener el uso de la fluorescana por va I.V. en dosis de 15-20 mg/kg, inyectada lentamente en un perodo no menor de 5 minutos, en el curso de una intervencin quirrgica mayor. La distribucin e intensidad de la tincin tisular son parmetros de viabilidad.

r. La desbridacin la desbridacin inicial debe ser seguida, a las 24-48 horas, por una segunda desbridacin, por cuanto la magnitud de la necrosis puede ser superior a la que inicialmente..