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Hay numerosos sistemas para el tratamiento de laparálisis cerebral (Levitt 1962, 1076, 1987; Scrutton1984; McKinlay 1989; Miller 2007). Varios abordajesde aprendizaje motor se agregaron a los sistemas neu-rofisiológicos y ortopédicos (Shepherd 1995;Shumway-Cook y Woollacott 2001). Aunque todosestos abordajes terapéuticos se crearon para pacientescon parálisis cerebral o se basaron en estudios neuro-lógicos en adultos con parálisis cerebral, muchos deellos también se usan para el tratamiento de los niñoscon otros tipos de retrasos del desarrollo y para lalesión encefálica traumática y la hemiplejía del adul-to. El objetivo de este capítulo no es describir cada sis-tema en forma detallada y se ofrecerán referencias dela bibliografía sobre cada sistema. El autor presenta laesencia de cada sistema después de numerosas obser-vaciones personales, comentarios, trabajos prácticosy lectura del trabajo de los creadores. En el siguientecapítulo se comentan los diversos sistemas en rela-ción con la práctica basada en las evidencias.

Educación muscular y dispositivosortopédicos

W. M. Phelps, un cirujano traumatólogo de Baltimore,fue uno de los pioneros en el tratamiento de la parálisiscerebral que estimuló a los fisioterapeutas, los terapeu-tas ocupacionales y los terapeutas del habla a formarequipos sobre parálisis cerebral (Phelps 1949, 1952;Slominski 1984). Los principales elementos de su abor-daje terapéutico son los siguientes:

Clasificación diagnóstica específica de cada niñocomo base de los métodos terapéuticos específicos.Este autor diagnosticó cinco tipos de parálisis cerebra-les y varias subclasificaciones.

Se describieron quince métodos y combinacionesespecíficas de estos métodos para el tipo específico deparálisis cerebral.

Los métodos fueron los siguientes:

(1) Masaje de los músculos hipotónicos, aunquecontraindicado en los niños con espasticidad ymovimientos atetoides.

(2) Movimiento pasivo a través de toda la amplitud delmovimiento para movilizar las articulaciones ydemostrar al niño el movimiento solicitado. Lavelocidad del movimiento es menor en los niñoscon espasticidad y mayor en caso de rigidez.

(3) Movimiento activo asistido.(4) Movimiento activo.(5) Movimiento contra resistencia, de acuerdo con la

capacidad del niño.

Los métodos mencionados se usan para obteneraquellos de los puntos 6, 8, 10 y 12.

(6) El movimiento condicionado se recomienda enbebés, niños pequeños y niños con retraso men-tal, y consiste en una práctica sistemática y en eluso de una misma canción para el mismo movi-miento.2-5

(7) Movimiento confuso o sinergístico que consisteen oponer resistencia contra un grupo muscularpara que se contraiga un grupo muscular inacti-vo dentro del mismo movimiento sinergístico. Engeneral, se emplean movimientos en masa, comoel reflejo extensor o el reflejo de retirada en fle-xión. Por ejemplo, el uso de sinergismo en dorsi-flexión y flexión de la cadera y la rodilla paraestimular los dorsiflexores inactivos a través dela generación de resistencia contra los flexores dela cadera. El movimiento confuso se usa en niñoscuando no es posible el movimiento aisladoselectivo.

(8) El combinado es el movimiento de entrenamien-to en más de una articulación, como la flexión

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Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. ©2013. Editorial Médica Panamericana

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del hombro y el codo mediante el uso de losmétodos de los puntos 2, 3, 4 y 5.

(9) Las técnicas de relajación empleadas consistenen “dejar ir” el cuerpo y sus partes en formaconsciente (Levitt, 1962), con tensión y relaja-ción de las partes del cuerpo. Estos métodos seemplean sobre todo en niños con movimientosatetoides e intentan mantenerse quietos o rela-jados o usan la contracción y la relajación o larelajación con “tensión y dejar ir el cuerpo”para hacer muecas y otros movimientos invo-luntarios.

(10) El movimiento producido por la relajación con-siste en el control consciente de los movimientosuna vez que se logró la relajación. Se empleasobre todo en niños para controlar los movi-mientos involuntarios de manera conciente.

(11) Reposo: se recomiendan períodos de reposopara los movimientos atetoides y en niños conespasticidad.

(12) La reciprocación es el movimiento de entrena-miento de una pierna y después la otra en unpatrón de bicicleta en decúbito supino, en cua-tro patas, caminando sobre las rodillas y de pie.

(13) Equilibrio: entrenamiento en el equilibrio senta-do y de pie sobre dispositivos ortopédicos.

(14) Alcanzar un objeto y practicar la prensión paraluego soltarlo con el fin de entrenar la funciónde la mano.

(15) Habilidades de la vida cotidiana como alimen-tarse, vestirse, lavarse e ir al baño. Los tera-peutas ocupacionales diseñaron muchos dispo-sitivos de soporte.

Dispositivos ortopédicos. Phelps diseñó y desarro-lló los dispositivos y prescribió instrumental especialpara corregir deformidades, lograr una postura ergui-da y controlar la atetosis. El equipo es grande y seemplea durante muchos años. Se les enseña a losniños a ponerse de pie y a caminar sobre ortesis conbandas pelvianas y soportes para la espalda o a vecescon una ortesis espinal (corset). A medida que estosniños progresan, se pueden dejar de usar los soportespara la espalda, luego la banda pelviana y por últimousan las ortesis para la pierna. El dispositivo ortopé-dico para toda la longitud posee trabas en las articu-laciones de la cadera y la rodilla, de manera de poderenseñarles el control de su cuerpo, sea con las articu-laciones trabadas o no .

Educación muscular. Los niños con espasticidadreciben educación muscular basada en un análisis deltrastorno muscular como espástico, débil, normal ocerebro cero: o sea que es incapaz de actuar. Los

músculos antagonistas a los espásticos se activan, loque sirve para lograr el equilibrio entre los músculosespásticos y sus antagonistas débiles. Los pacientescon movimiento atetoides se entrenan para controlarlos movimientos articulares simples y no reciben edu-cación muscular. Los pacientes con ataxia puedenaprender ejercicios de fortalecimiento para los gruposmusculares débiles.

Otros autores como Rood (1962) y Tardieu y cols.(1982) también desarrollaron ideas sobre educaciónmuscular. Plum y Molhave (1956) propusieron el for-talecimiento de los músculos espásticos y de sus anta-gonistas. Sin embargo, Plum ejercitó los músculosespásticos en el extremo externo de la amplitud demovimientos dado que los músculos suelen estaracortados, mientras que los antagonistas se ejercitanen los extremos medio e interno de la amplitud demovimientos. Tabary y cols. (1981), en un “análisisfactorial”, identificaron el problema específico en losmúsculos que originan las anomalías y las deformida-des. De acuerdo con este cuidadoso análisis, se admi-nistra tratamiento cuando se considera necesario. Enel pasado se recomendaban las inyecciones de alcoholpara disminuir la espasticidad. En la actualidad, losneurólogos ya no recomiendan esta práctica, debido asus efectos colaterales, y emplean otros fármacos.

Tabary y cols. (1972), Tardieu y cols. (1982) yDietz (1992) demostraron cambios específicos en lalongitud muscular (hipoextensibilidad) de los múscu-los espásticos y también observaron cambios en lasestructuras musculares citadas en la literatura actualsobre tratamiento. Los estudios de Tardieu y cols.(1988) sugirieron un estiramiento pasivo prolongadodurante un lapso de 5 a 7 horas para lograr un cam-bio en su longitud. Phelps aplicó este concepto en dis-positivos ortopédicos, pero más adelante se desarro-llaron ortesis más livianas y mejor diseñadas. El equi-po sugerido por los terapeutas del centro de Phelps sesigue usando en terapia ocupacional y en fisioterapia,con avances en los diseños, además de la creación deotros equipos. Por ejemplo, se empleó un andador,que se mejoró con diversos diseños que se puedenajustar de varias maneras. Phelps recomendó sostenerel peso del cuerpo para evitar la luxación de cadera(1959). El tratamiento actual para prevenir la sublu-xación de la cadera destaca el uso de andadoresmodernos para sostener el peso del cuerpo desde unaedad temprana y permitir el desarrollo de la cadera(véanse Capítulos 9 y 11).

Damiano (2007) comentó las recomendaciones dePhelps para usar movimiento contra resistencia enpacientes con parálisis cerebral con el fin de desarro-llar fuerza. Los investigadores del equipo de Damiano

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y cols. confirmaron la utilidad de los ejercicios contraresistencia (Damiano y cols. 1995a, b, 2002a). Noobstante, se reconocen dificultades, como el escasoaislamiento del control muscular (control motor selec-tivo) en algunos niños con espasticidad. Phelps deno-minó a este movimiento “confuso” y luego los terapeutas lo desaconsejaron al promover el entrena-miento de movimiento selectivo de un grupo muscu-lar específico para lograr el desarrollo motor.

Movimientos de patrón progresivoTemple Fay, un neurocirujano de Filadelfia, reco-

mendó enseñarles a los pacientes con parálisis cere-bral movimientos acordes a su desarrollo evolutivo.Este autor consideró que el desarrollo ontogénico (enseres humanos) es una recapitulación del desarrollofilogenético (en la evolución de las especies). Engeneral, este autor sugirió la creación del movimientode reptación de los reptiles y de arrastre de los anfi-bios, pasando por el movimiento recíproco de losmamíferos “sobre los cuatro miembros” hasta ladeambulación erecta de los primates. Como los ani-males inferiores realizan estos movimientos primiti-vos de avance con un sistema nervioso simple, losseres humanos pueden llevarlos a cabo de manerasimilar sin una corteza cerebral normal. El mesencé-falo, la protuberancia y el bulbo raquídeo podríanestar comprometidos en la estimulación de los patro-nes primitivos y los reflejos primitivos que activan lasporciones comprometidas del cuerpo. Fay tambiéndescribió los “reflejos de destrabe”, que reducen lahipertonía. En función de estas ideas, desarrollómovimientos de patrón progresivo que consisten encinco estadios (Fay 1954a, b).

Estadio 1. Decúbito prono. Rotación de la cabeza yel tronco hacia ambos lados.

Estadio 2. Estadio homolateral. Decúbito prono,cabeza girada hacia un lado. Brazo del lado de lacara en abducción y rotación externa, codo semifle-xionado, boca abierta, pulgar hacia afuera en direc-ción a la boca. Pierna del lado de la cara en abduc-ción, flexión de la rodilla contra el estómago, dorsi-flexión del pie. El brazo sobre el occipucio se extien-de, se coloca en rotación interna, con la manoabierta sobre el costado del niño o sobre el árealumbar. Se extiende la pierna sobre el occipucio. Elmovimiento consiste en la rotación de la cabezahacia ambos lados con la cara, el brazo y la piernaque se deslizan hacia abajo hasta alcanzar la posi-ción extendida y la flexión del brazo opuesto y lapierna hasta una posición cercana a la cara cuandose gira la cabeza.

Estadio 3. Estadio contralateral. Decúbito prono.Cabeza rotada hacia un lado, el brazo sobre el árealateral de la cara como en el estadio 2. Sin embargo,la pierna del lado de la cara está extendida. La otrapierna del lado del occipucio está flexionada. Cuandose gira la cabeza, este patrón contralateral cambia deun lado al otro.

Estadio 4. Sobre las manos y las rodillas. Gateo ycaminata recíprocos sobre las manos y los pies en lacaminata de oso o de elefante.

Estadio 5. Patrón de deambulación. Ésta es unacaminata de marinero denominada por Fay “progre-sión recíproca sobre los miembros inferiores, sincroni-zada con el balanceo del brazo contralateral y el tron-co”. Se emplea una base amplia y el niño flexiona unacadera y una rodilla en rotación externa y luego colo-ca su pie en el suelo, todavía en rotación externa.Mientras se apoya el pie en el suelo, el brazo y elhombro contralaterales se rotan hacia él. Mientras seapoya el peso sobre la pierna extendida, la otra pier-na se flexiona.

El sistema de Doman-Delacato o del Institute forthe Achievement of Human Potential (IAHP) (Domany cols., 1960), que sigue los principios básicos postu-lados por Fay, también recomienda realizar períodosde inhalaciones de CO2 de una bolsa, restringir laingesta de líquido y desarrollar dominancia hemisféri-ca cerebral. La dominancia cerebral se intenta a tra-vés del mayor uso del ojo, la mano, el pie y el brazodominantes y otros métodos. Los niños también secolocan al revés y se rotan sobre sí mismos para esti-mular el aparato vestibular. También se les solicitaque se cuelguen y “caminen” con sus manos a lolargo de una escalera horizontal como los simios.

Los movimientos de patrón progresivo que consti-tuyen la “terapia de patrones” se practican en princi-pio en forma pasiva al menos cinco veces por día.Una persona gira la cabeza, otra persona mueve losbrazos y la pierna de un lado y otra persona mueve elbrazo y la pierna del otro lado. No se permite la loco-moción más allá de ese estadio del patrón de movi-miento del niño. Un niño no capacitado para arras-trarse en forma cruzada no debe caminar. La visióndel desarrollo es rígida e imprecisa. La “organizaciónneurológica” se considera posible si cada nivel deldesarrollo se establece antes de avanzar al siguiente.Este abordaje se restringe al desarrollo en decúbitoprono y requiere regímenes terapéuticos demandantescotidianos, de entre 8 y 10 horas por día, los 7 díasde la semana en muchos casos.

Los padres no pudieron manejar este método sinuna gran cantidad de voluntarios. Se observó unatasa elevada de expectativas paternas inapropiadas

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con estrés familiar desmedido, dado que el éxito o elfracaso dependían del trabajo intenso de los padres.Varias organizaciones médicas afirmaron que no hayevidencias científicas que avalen este método y quelas teorías están desactualizadas y demasiado simpli-ficadas. Estas organizaciones son la AmericanAcademy of Paediatrics (Academia Americana dePediatría) y la American Academy of Neurology(Academia Americana de Neurología) (1967), laAmerican Academy of Paediatrics (1999), laAmerican Academy of Physical Medicine andRehabilitation (Academia Americana de Fisioterapia yRehabilitación) (1968). En la actualidad, la terapia depatrones casi no se emplea en los Estados Unidos(Miller 2007).

El British Institute for Brain Injured Children (BIBIC,Instituto Británico de Niños con Lesión Encefálica) yBrainwave actuaron en forma conjunta con el IAHP enun principio, pero ahora trabajan separados. Estas enti-dades usaron el perfil de desarrollo de Temple Fay (Fay1954a, b). En este método no se incluye el juego y elprograma educativo del BIBIC es superficial, de acuerdocon una apreciación multidisciplinaria y una revisiónindependiente (Morton y cols., 1999). Estos autoresseñalaron que las influencias de Doman-Delacato sonsignificativas y que las demandas emocionales, finan-cieras y de otro tipo sobre la familia son considerables.

Patrones de movimientos sinergísticos

Signe Brunnstrom, una fisioterapeuta que trabajócon hemipléjicos adultos, evaluó los estadios de larecuperación y los comparó con el desarrollo neuro-motor secuencial normal en la primera infancia. Susestudios consideran sinergismos en la flexión y en laextensión del miembro que producen un movimientoaislado. Esta autora logró movimiento a través de laestimulación de patrones de movimientos primitivos osinergísticos que se observan durante la vida fetal oinmediatamente después de la lesión del tracto pira-midal. Las principales características de su trabajo sonlas siguientes (Brunnstrom 1970):

Las respuestas reflejas se usan en un primermomento y el paciente puede “capturarlas” y usarlasmás adelante en el control voluntario de estos siner-gismos para crear movimiento. A continuación, semodifican los sinergismos flexores y extensores (sedisgregan) y se intenta y se practica la función volun-taria con la mayor variedad de movimientos posible.

Se intenta el control de la cabeza y el tronco conestimulación de los reflejos posturales como los cervi-cales tónicos, los lumbares tónicos y los laberínticos

tónicos. Esto es posible a través de la estimulación delos reflejos de rectificación y, más adelante, del entre-namiento del equilibrio.

Las reacciones asociadas se usan junto con lasreacciones de la mano; por ejemplo, la hiperextensióndel pulgar provoca la relajación de los flexores de losdedos. Se produce una acción contra resistencia dellado no afectado para activar el lado afectado. Másadelante se inicia el entrenamiento del control volun-tario del paciente.

Estimulación sensitiva. Brunnstrom utiliza estímu-los propioceptivos y de otra clase en su entrenamien-to, como los pinchazos o los golpes empleados en losadultos hemipléjicos. Algunos de estos métodos seobservan en el abordaje antiguo de Bobath y en otrosabordajes neurofisiológicos que empleaban teoríasjerárquicas y estímulos sensitivos.

Facilitaciones neuromusculares propioceptivas

Herman Kabat, un neurofisiólogo y psiquiatra esta-dounidense, comentó varios mecanismos neurofisio-lógicos que se podrían usar en ejercicios terapéuticos.Con Margaret Knott y Dorothy Voss, desarrolló un sis-tema de técnicas facilitadoras de los movimientos ymétodos para disminuir la hipertonía, fortalecer ymejorar la coordinación y la amplitud de los movi-mientos (Kabat y cols., 1959; Knott y Voss 1968;Voss 1972; Voss y cols., 1985). Las principales carac-terísticas de estos métodos son las siguientes:

Patrones de movimientos (denominados sinergismosde movimientos en masa) basados en patrones obser-vados dentro de actividades funcionales como vestirse,caminar, jugar al tenis, al golf o al fútbol. Estos patronesson helicoidales (rotatorios) y diagonales, con sinergis-mo o cadena de grupos musculares. La educación mus-cular aislada no se usa porque un patrón de movimien-to puede activar un grupo muscular dentro de una cade-na de músculos. En consecuencia, los patrones demovimientos no son los “movimientos en masa” obser-vados después de una lesión encefálica, sino patronesderivados de funciones y consisten en los siguientescomponentes activados en forma simultánea en lascaderas, las rodillas y los pies o en los hombros, loscodos, las muñecas y las manos:

(1) Flexión o extensión.(2) Abducción o aducción.(3) Rotación interna o externa.

Los estímulos sensitivos (aferentes) se aplican enforma apropiada para facilitar los movimientos. Los

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estímulos empleados son tacto y presión, tracción ycompresión, estiramiento o alargamiento de un miem-bro y el efecto propioceptivo de la contracción muscu-lar contra resistencia. También se incluyen estímulosvisuales y verbales. Todos estos estímulos aportanclaves hacia la dirección del movimiento y se reducende manera gradual a medida que el individuo puedelograr el movimiento en forma independiente.

La resistencia contra el movimiento se emplea parafacilitar la acción de los músculos que forman loscomponentes de los patrones de movimientos.

Técnicas especiales

(1) La irradiación es el flujo excesivo de acciones deun grupo muscular a otro dentro de un sinergis-mo o de un patrón de movimientos o a través delrefuerzo de la acción de una parte del cuerpo através de la estimulación en otra parte de éste.

(2) Estabilizaciones rítmicas que emplean estímulosalternados de los agonistas a sus antagonistas enun trabajo muscular isométrico.

(3) Estimulación de reflejos como de flexión o deextensión en masa, que ya no se usan en laactualidad.

(4) Contracciones repetidas de un patrón con cual-quier articulación como punto central.

(5) Inversiones de un patrón a su antagonista yotras inversiones basadas en los principios fisio-lógicos de la inducción sucesiva.

(6) Técnicas de relajación como contracción-relaja-ción y sostén y relax. Los tratamientos con hielose usan para relajar la hipertonía.

(7) Momento en que se indican las diversas técnicaspara entrenar la coordinación o momento deenfatizar para mejorar un elemento de sinergis-mo de movimiento.

Hay varias combinaciones de técnicas que dependendel estado individual del paciente y de los objetivos deltratamiento. Se debe usar estiramiento o tracción y laresistencia óptima en las articulaciones inestables, asícomo también el nivel de contracción muscular.

El trabajo funcional o el trabajo en colchoneta abar-ca varios de los métodos mencionados para el entrena-miento de la rotación, el arrastre, la deambulación yvarias posiciones de equilibrio mientras el paciente sesienta, se arrodilla y se para. Como las facilitacionespropioceptivas neuromusculares se practicaron enforma amplia en adultos, este método se adaptó a laparálisis cerebral con patrones de movimientos dentrode las funciones motoras del desarrollo (Levitt 1969,1970b). Las facilitaciones propioceptivas neuromuscu-lares también se criticaron debido a que tratan patrones

de movimiento aislados de una función global. El usode este método dentro de las funciones del desarrollopermitió crear un mejor abordaje. En este libro se ofre-cen algunos ejemplos para el uso de movimientos con-tra resistencia, que pueden activar la estabilidad postu-ral y mecanismos contrabalanceadores en el tronco ylas cinturas pelviana y escapular de manera simultá-nea. Otro ejemplo es la resistencia contra la elevacióndel brazo, que mejora el control de la cabeza.Asimismo, los patrones de facilitaciones propioceptivasneuromusculares y la resistencia se utilizan en formacombinada con la posición de otras partes del cuerpopara reducir al mínimo la activación de la espasticidad.Este método combinó los patrones de facilitaciones pro-pioceptivas neuromusculares combinados con ideas delabordaje de Bobath (Levitt 1969). Sin embargo, losBobath disentían con el uso de la resistencia manual.En la actualidad se aceptan las acciones contra resis-tencia para tratar la debilidad.

Adler y cols. (2008) emplearon facilitaciones pro-pioceptivas neuromusculares en adultos y agregaronlos principios del control motor y el aprendizaje motordel estudio de Mulder y Hochstenbach (2002). Sedescribieron otras actividades funcionales que em-plean facilitaciones propioceptivas neuromusculares yotras técnicas en diferentes posiciones. A medida quelos individuos logran los movimientos y la estabili-dad, el terapeuta les permite realizarlos de maneraindependiente, para poder detectar los errores en lospatrones motores. Estos errores aportan una “retro-alimentación” que permite a los individuos aprender ycorregirse tanto como les sea posible. Las ideas deMulder se aplican en este libro y se citan en elCapítulo 6.

Desarrollo neuromotorEirene Collis, una terapeuta pionera en parálisis

cerebral en Gran Bretaña, destacó que el desarrolloneuromotor era la base para la evaluación y el trata-miento (Collis 1947; Collis y cols. 1956). Sus funda-mentos principales son los siguientes:

La capacidad mental del niño determina los resul-tados.

Se promueve el tratamiento temprano antes deque se puedan establecer los patrones anormales.

Manejo. El término “tratamiento se considera con-fuso, ya que además de la fisioterapia se debe “mane-jar” al niño todo el día. La alimentación, la vestimen-ta, el uso del baño y otras actividades cotidianasdeben estar planificados.

Secuencia estricta de desarrollo. El niño no puedeusar sus habilidades motoras más allá del nivel de su

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desarrollo. Si el niño está aprendiendo a rotar, no sele debe permitir gatear o si aprende a gatear, no se ledebe permitir caminar. En todo momento el niño seexpone a una “imagen de movimientos normales”, ycomo la postura y el tono están interrelacionados,Collis promueve la postura normal para estimular el“tono normal”. Una vez lograda la seguridad postural,se pueden facilitar los logros y se pueden seguir lassecuencias del desarrollo durante el entrenamiento.

Terapeuta de la parálisis cerebral. Collis consideróinadecuada la separación del tratamiento en fisiotera-pia, terapia ocupacional y terapia del habla y estable-ció la idea del terapeuta de la parálisis cerebral.

Las secuencias del desarrollo se tornaron muchomás sofisticadas y menos estrictas. La idea de unterapeuta de la parálisis cerebral tiene cierto atractivoen el concepto de un terapeuta del desarrollo o unintervencionista primario. Se asume que las preocu-paciones de las madres pueden disminuir con el trata-miento y su disposición a ayudar a su hijo. Es deesperar una mayor comprensión de los predicamentosy los sentimientos actuales de los padres.

Tratamiento del desarrollo neurológico (abordaje de Bobath)

Karl Bobath, neuropsiquiatra, y Bertha Bobath,fisioterapeuta, basaron la evaluación y el tratamientoen la premisa de que la principal dificultad en la pará-lisis cerebral es la falta de inhibición de los patronesreflejos de la postura y del movimiento (Bobath 1965,1971a, b, 1980; Bobath y Bobath, 1972, 1975). LosBobath asociaron estos patrones anormales con eltono anormal generado por la actividad refleja tónicaexcesiva. Estos reflejos tónicos, como el reflejo labe-ríntico tónico, los reflejos cervicales tónicos simétricosy los reflejos cervicales tónicos asimétricos, debeninhibirse para contrarrestar “los patrones anormalesde actividad refleja postural liberada y al mismo tiem-po facilitar las reacciones normales a través de técni-cas especiales de manipulación”. Con el tiempo, elinterés sobre los reflejos disminuyó (Bobath y Bobath,1984), pero el sistema de Bobath se sigue dedicandoa los patrones y al tono anormal. Hay muchos fisio-terapeutas entrenados en el sistema de Bobath que enun principio dedican tiempo para reducir el tono anor-mal con el fin de que el niño esté “preparado” para elmovimiento (Mayston 1992). La preparación consis-te en estiramiento, manipulación y posición a cargodel terapeuta para mejorar la calidad del tono y deesta manera, el movimiento.

La práctica del abordaje de Bobath o el tratamientodel desarrollo neurológico es diferente en los distintos

países, en diversas partes de un país y en los distin-tos centros. Los fisioterapeutas debieron realizarmodificaciones basadas en sus experiencias clínicas yen los comentarios críticos de otros. A medida que sefueron adquiriendo más conocimientos científicossobre el encéfalo y el sistema nervioso, varios tera-peutas y otros profesionales desafiaron las teorías y elconcepto del sistema de Bobath (Gordon 1987; Horak1992; Shepherd 1995; Damiano 2004).

Howle (2002) sugirió que las teorías contemporá-neas desarrolladas por otros abordajes se emplean enla actualidad para el tratamiento del desarrollo neuro-lógico. Esta terapeuta cita a la señora Bobath en queel concepto (o la filosofía) no cambiaron a través delos años, pero que las técnicas se desarrollaron y serefinaron. Una serie de varias fotografías del libro deHowle muestran un tratamiento especializado deBobath con manipulación no sólo con las manos sinotambién con el cuerpo y las piernas de la terapeutapara ubicar y tratar a una niña con parálisis cerebralcuya gravedad es entre leve y moderada. Estos sonmétodos de Bobath familiares, a pesar de las “nuevasteorías”.

Mayston, el ex directora del Centro Bobath originalen Londres, afirmó que “se dispone de escasa o nulaevidencia que demuestre que el tratamiento ofrecido através de abordajes renombrados sea eficaz o que unmétodo sea más beneficioso que otro” (Mayston2004). También proporcionó nuevas ideas y los fisiote-rapeutas agregaron autocuestionarios a este sistema.Asimismo, esta autora afirma que las “terapias Bobath”deben ser más eclécticas y que algo han cambiado(Mayston 2004, 2008). Esta observación es tranquili-zadora, dado que los Bobath (Bobath y Bobath1984), en referencia a las ediciones anteriores de estelibro, afirmaron que el “tratamiento ecléctico, queemplea una mezcla de técnicas terapéuticas proceden-tes de varias escuelas de pensamiento que consideranlos problemas del niño desde diferentes puntos devista, no puede lograr un programa terapéutico cohe-sivo”. Mayston (2004) también señala que la educa-ción conductiva (que es un abordaje al aprendizaje)destaca más la iniciación, la participación y la prácti-ca del niño “diferentes del abordaje de Bobath”. Estemétodo también es diferente de cualquier otro abor-daje de aprendizaje motor. Los cambios significativosen las teorías en que se basa el tratamiento del desa-rrollo neurológico impiden ver con claridad la natura-leza de este abordaje en la teoría y la práctica y susdiferencias con los métodos de otros terapeutas quenunca se dedicaron a este abordaje.

Las características más frecuentes de este abordajeson las siguientes:

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Preparación para los patrones de movimientosseleccionados en forma específica para tratar el tonoanormal asociado con patrones de movimiento y pos-tura anormales. Los componentes clave como exten-sión, rotación y simetría suelen formar parte de lashabilidades motoras y componen métodos terapéuti-cos.

Las secuencias del desarrollo se respetaban enforma más estricta en el pasado, pero se modificaronen la actualidad (Mayston 1992, 2004).

Experiencia sensitivomotora. Se cree que la rever-sión o “eliminación” de las anomalías del movimien-to le ofrece al niño la sensación de tener un tono ymovimientos más normales. Esta experiencia sensiti-va, que en la actualidad se denomina “retroalimenta-ción”, se obtiene a través de la manipulación del tera-peuta y se cree que permite lograr más movimiento.“El aprendizaje del movimiento depende por comple-to de la experiencia sensitiva” (Bobath y Bobath1984).

Numerosos terapeutas utilizan los puntos clave delcontrol para cambiar los patrones de la espasticidadcon el fin de que un niño esté preparado para elmovimiento y la postura correctos. Los puntos clavesuelen ser la cabeza y el cuello, las cinturas escapulary pelviana y los puntos clave distales para corregir eltono anormal.

El manejo cotidiano a cargo de los padres suple-menta las sesiones terapéuticas. Los padres y otroscuidadores deben recibir asesoramiento y entrena-miento para el manejo cotidiano y el tratamiento delos niños. Nancie Finnie (1997) escribió un libro paralos padres acerca del manejo cotidiano del niño en elhogar. Este libro se encuentra en vías de actualiza-ción.

Estimulación sensitiva para la activación y la inhibición

Margaret Rood, una fisioterapeuta y terapeuta ocu-pacional, basó su abordaje en muchas teorías y expe-rimentos neurofisiológicos (Rood 1962; Stockmeyer1967, 1972). Las principales características de suabordaje son las siguientes:

Estímulos aferentes. Técnicas de estimulación,como golpes, cepillado (táctil), enfriamiento, calenta-miento (temperatura), presión, golpes óseos, estira-miento muscular lento y rápido, retracción y aproxi-mación de la articulación, contracciones musculares(propiocepción), se usan para activar, facilitar o “inhi-bir” las respuestas motoras.

Los músculos se clasifican de acuerdo con diversosdatos fisiológicos en “de acción muscular para traba-

jo ligero” o de “acción muscular para trabajo pesado”.Se deben sugerir los estímulos apropiados para susactividades.

El tratamiento emplea otros reflejos diferentes delos mencionados, como por ejemplo los reflejos labe-rínticos tónicos, los cervicales tónicos, los vestibularesy los patrones de retirada.

A continuación se describe la secuencia ontogené-tica del desarrollo, que se respeta en forma estrictadurante la aplicación de los estímulos.

(1) Flexión total o patrón de retirada (en decúbitosupino).

(2) Rotación (flexión del brazo y la pierna del mismolado y rotación).

(3) Decúbito prono con punto de apoyo central(decúbito prono con hiperextensión de la cabeza,el tronco y las piernas).

(4) Co-contracción del cuello (decúbito prono con lacabeza sobre el borde para la co-contracción delos músculos vertebrales).

(5) Sobre los codos (decúbito prono y empuje haciaatrás).

(6) Los cuatro (estático, desvío del peso y gateo).(7) De pie erguido (estático, desvío del peso).(8) Deambulación (estación de pie, impulso, alcance

y golpe con el talón).

Funciones vitales. Se sigue una secuencia del desa-rrollo compuesta por respiración, succión, deglución,fonación, masticación y habla. Se emplean técnicasde cepillado, enfriamiento y presión.

Los métodos de estimulación sensitiva a veces seutilizan para obtener una respuesta de una parte delmiembro que debe controlarse en forma activa(Shumway-Cook y Wollacott 2001). Los tratamientoscon hielo todavía se usan para reducir la hipertoníaespástica (de Souza 1997). La secuencia ontogenéti-ca (del desarrollo) es un panorama general de las fun-ciones motoras empleadas, así como también semuestran diversos tipos de acciones musculares. Lascríticas a este abordaje indican que la estimulaciónpodría ser desmedida y que se debe tener mayor pre-caución.

Reptación refleja y otras reaccionesreflejas

Vaclav Vojta, un neurólogo que trabaja enChecoslovaquia y Alemania, desarrolló su abordaje apartir del trabajo de Temple Fay y Kabat (Vojya 1984,1989; Von Aufschnaiter 1992). Este abordaje seemplea en Europa. La reptación y la rotación reflejas

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se identifican en el recién nacido pero persisten en lospacientes con parálisis cerebral y se pueden utilizar yajustar para el desarrollo postural y el movimientoasociado. Sus características principales son lassiguientes:

Reptación refleja. Los patrones de reptación quecomprometen la cabeza, el tronco y los miembros sefacilitan en diversos puntos gatillo o zonas reflejas.La reptación consiste en una respuesta muscular acti-va al desencadenante apropiado procedente de zonasque reciben estímulos sensitivos. Se analizó de mane-ra minuciosa el trabajo muscular realizado durante lospatrones de reptación normales o complejo de repta-ción. El terapeuta debe ser hábil en la facilitación deestos patrones normales sin provocar patrones pato-lógicos. Hay nueve zonas para desencadenar locomo-ción refleja.

La rotación refleja también se emplea con métodosespeciales de estimulación.

Estimulación sensitiva. El tacto, la presión, el esti-ramiento y la actividad muscular contra resistencia seemplean en muchos de los mecanismos desencade-nantes o para la facilitación de la reptación.

Se recomienda la resistencia para la actividad delos músculos. Se utilizan varias técnicas específicaspara aplicar resistencia de manera de provocar unaacción muscular tónica o fásica. La acción fásica (através de una amplitud de movimientos) se puedeprovocar sobre un movimiento de un miembro querepta hacia arriba o abajo. La acción tónica o estabili-zadora se obtiene si se evita un movimiento fásicocon resistencia completa realizada por el terapeuta. Enconsecuencia, la acción muscular estabilizadora sedesarrolla si se aplica resistencia de manera tal que seevite todo movimiento. Las reacciones elevadorastambién se provocan con resistencia y con todos losmétodos mencionados.

Vojta pareció sugerir que el tratamiento muy tem-prano podía curar a los bebés con riesgo elevado, peroreconoció que los resultados tenían límites en losniños con alteraciones más graves. Sus métodos secriticaron, ya que se consideró que generaban másestrés en los niños y en sus padres. Estos métodos sedeben practicar muchas veces por día y algunospadres hallaron a sus hijos llorando durante los trata-mientos. No obstante, una comparación entre losmétodos de Bobath y de Vojta no halló diferencias sig-nificativas en los resultados en el desarrollo motor(d’Avignon y cols., 1981).

Katona (1989), al igual que Vojta, sugirió que duran-te la lactancia se pueden observar patrones tempranosque insinúan que el niño corre un riesgo elevado de pre-sentar parálisis cerebral. Katona provocó patrones de

movimientos tempranos diferentes de los de Vojta yconsideró que estos movimientos complejos eran pre-cursores de la postura y los movimientos más tardíos. Eltratamiento está a cargo de los padres y se realiza seisveces por día durante 30 minutos. El abordaje no tieneen cuenta la sensibilidad, la percepción ni la inteligenciay se centra en los movimientos. Al igual que Vojta,Katona considera que este tratamiento “cura” la paráli-sis cerebral en los bebés. No obstante, se identificaronnumerosos bebés que superaron en forma espontáneaun diagnóstico temprano de parálisis cerebral.

Educación conductivaEl profesor Andras Petö, de Budapest, Hungría, creó la

educación conductiva. Después la muerte de él, la docto-ra M. Hari continuó su trabajo (Cotton 1970, 1974,1975, 1980, 1984; Hari y Tillemans 1984; Hari y Akos1988; Beach 1988; Cottam y Sutton 1988; Tatlow2005). La característica principal de este abordaje es laintegración de la terapia y la educación a través de lassiguientes cualidades:

Una conductora que actúa como madre, enfermera,maestra y terapeuta. Esta conductora se entrena enforma específica para tratar niños con discapacidadesmotoras en un curso de 4 años de duración y puedecontar con uno o dos asistentes.

El grupo de niños, que suman entre 15 y 20, tra-bajan juntos. Los grupos son fundamentales en estesistema de entrenamiento. También hay un grupo demadres y deambuladores que se someten a interven-ción temprana (Seglow 1984).

Un programa de todo el día. Se programa unesquema fijo que incluye desde levantarse a la maña-na, vestirse, comer, ir al baño, entrenamiento demovimiento, habla, lectura, escritura y otras tareasescolares.

Los movimientos. Las sesiones de movimientos serealizan fundamentalmente sobre discos (camillas ocamas) giratorias y junto a ellas, y con sillas conescalones en el respaldo. Los movimientos se diseñande manera tal que formen parte de una tarea o unahabilidad motora y se analizan con cuidado para cadagrupo de niños. Las tareas representan actividades dela vida cotidiana, habilidades motoras como la fun-ción de las manos, el equilibrio y la locomoción. Se lesexplica a los niños el objetivo de cada movimiento.Los movimientos se repiten, no sólo en las sesionesde movimientos, o sea en la clase para la mano o enel trabajo en el disco giratorio, sino también endiversos contextos durante el día. Se les muestra a losniños en forma práctica la manera en que sus “ejerci-cios” contribuyen a las actividades cotidianas.

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Intención rítmica. La técnica utilizada para elentrenamiento de los elementos o los movimientos esla intención rítmica. El conductor y los niños estable-cen el movimiento deseado: “Toco mi boca con mismanos”. Luego intentan este movimiento mientrascuentan hasta cinco en forma lenta y rítmica. Elmovimiento también se realiza en respuesta a unaorden, como “arriba, arriba, arriba”, que se repite conun ritmo bastante lento para la capacidad de movi-mientos activos de esos niños. El habla y el movi-miento activo se refuerzan en forma mutua.

Algunos niños pueden recibir sesiones individualespara ayudarlos a participar de manera más adecuadaen el trabajo grupal.

Los principios del aprendizaje son básicos para elprograma. La dinámica grupal con las técnicas deaprendizaje corresponde a uno los mecanismos deentrenamiento comentados. Se promueve la participa-ción cortical (cognitiva) o consciente, contrapuesta ala terapia refleja inconsciente e involuntaria o de reac-ciones automáticas. Los autores consideran que lasreacciones a la manipulación de un terapeuta no pue-den crear un aprendizaje activo en el niño. Se desta-ca la iniciativa del niño, su participación activa y supráctica y la promoción del propio valor.

También se destaca el análisis de las tareas en una“serie de tareas”, de manera que los niños las logrenen forma exitosa. Se integran los aspectos cognitivo,emocional, social, perceptivo-motor y comunicativoen el programa de aprendizaje.

Se criticaron la calidad de los movimientos que pue-den generar deformidades y contracturas, aunque losniños logren funciones motoras. Sin embargo, la pre-vención y el tratamiento de las deformidades se pue-den integrar con varios métodos prácticos selecciona-dos de la educación conductiva, que se explicarán eneste libro (véanse Capítulos 9 y 11).

Integración sensitivaJean Ayres (1979) creó el abordaje de integración

sensitiva (IS) y Fisher y cols. (1991) lo desarrollaronpara “incorporar, interpretar, integrar y usar los aspec-tos espaciales y temporales de la información sensiti-va del cuerpo y el ambiente para planear y produciruna conducta motora organizada”. El abordaje rela-ciona la información sensitiva con varios tipos decomportamientos para el aprendizaje, entre ellosmotor, emocional y académico. Los terapeutas ocupa-cionales pueden usar este abordaje en niños conmovimientos torpes, síndrome de falta de coordina-ción o trastornos perceptivos y motores. También seempleó para otros trastornos, así como en la parálisis

cerebral. Los terapeutas ocupacionales se dedicaronsobre todo a las dificultades para la percepción encualquier abordaje fisioterapéutico para la parálisiscerebral y en el abordaje de Rood o en otros aborda-jes del desarrollo neurológico (Blanche y cols. 1995).

Los niños con parálisis cerebral también puedenpresentar dificultades para la percepción o el procesa-miento sensorial que se deben evaluar y tratar. Losniños con parálisis cerebral pocas veces carecen desensibilidad, pero sí carecen de experiencias sensiti-vas debido a su escaso repertorio motor. La informa-ción sensitiva y su interpretación, no tanto así losestímulos sensitivos, necesitan terapia específica.Todos estos sentidos (tacto, propiocepción, vestibularvisual y auditivo) se estimulan para el aprendizaje delcontrol motor con funciones motoras activas. La inte-gración sensitiva se asocia con actividades motorasplacenteras, que se pueden seleccionar y agregar alabordaje ecléctico del fisioterapeuta. El fisioterapeutay el terapeuta ocupacional pueden realizar trabajossuperpuestos. Sin embargo, la terapia ocupacionalespecializada se dedica a dificultades específicas en laintegración o en la percepción sensorial. Blanche ycols. (1995) separaron con claridad los papeles deltratamiento del desarrollo neurológico y la integraciónsensitiva de manera de realizar sesiones separadaspara diferentes problemas neurológicos en un aborda-je combinado que también se utiliza en un equipomultidisciplinario para manejar pacientes con parálisiscerebral.

La integración sensitiva espera provocar una res-puesta motora o una acción apropiada en respuesta aun estímulo sensitivo. La actividad motora anormalasociada con la parálisis cerebral no puede usarse confacilidad en muchos niños. Por ende, no es posibleutilizar las Pruebas de Integración Sensitiva del sur deCalifornia, como se utilizan en otros niños con altera-ciones específicas del aprendizaje.

Los estímulos sensitivos que se utilizan en niñoscon respuestas escasas o excesivas a los estímulos nose consideran un requerimiento esencial en la inte-gración sensitiva. A algunos niños no les gustan losestímulos sensitivos o los buscan. El autor observóque algunos niños con trastornos atetoides (discine-sia) no aceptan gran parte de la fisioterapia “manual”.Se debe evitar todo tipo de estimulación excesiva,dado que puede alterar a los niños con parálisis cere-bral y causar espasmos súbitos o tensión muscular.Otros niños capaces de producir escasas respuestassensitivas podrían desear estas experiencias. Porejemplo, aquellos con compromiso visual grave otrastornos intelectuales tienden a buscar sensacionesy podrían balancearse, succionar sus manos, disfrutar

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las vibraciones y el viento, la música y las voceshumanas familiares.

Auxiliares al tratamiento

Entrenamiento dirigido

Butler y Major (1992) desarrollaron esta opciónpara la fisioterapia en la parálisis cerebral espásticamediante el uso de un estudio biomecánico para elaprendizaje motor. En el entrenamiento del equilibrioen posición sentada y de pie, el entrenamiento dirigi-do reduce el número de articulaciones en las cuales sedebe aplicar el aprendizaje motor del control. Un equi-po diseñado en forma específica estabiliza las articu-laciones debajo de la evaluada para secuenciar enforma segmentaria la estabilidad, el desvío del peso yla inclinación desde la cabeza hacia abajo en posiciónerguida. De esta manera se utiliza el desarrollo cefalo-caudal del control de la cabeza, el tronco y la pelvis.El equipo reemplaza el soporte manual del terapeutapara el entrenamiento del control postural en posiciónsentada y de pie. El equipo es más preciso para laevaluación y el entrenamiento de los niveles de con-trol de las articulaciones vertebrales y, en consecuen-cia, resulta útil para detectar el progreso mínimo ylento del control postural en los casos graves. De estamanera se estimula a los padres y a los niños que nopueden advertir el progreso debido a la gravedad de ladiscapacidad.

No obstante, el equipo es costoso, como todo equi-po experimental y para la evaluación muy precisa delprogreso en el control postural (Hadders-Algra yCarlberg 2008; Shumway-Cook y cols. 2003). En elCapítulo 9, este libro ofrece “entrenamiento manual”del control postural en los estadios biomecánico y deldesarrollo del control de la cabeza (columna cervical)con progresión descendente similar a la de la investi-gación de Butler (1998) y Butler y Major (1992). Enniños con compromiso grave, un estadio interino delcontrol de las articulaciones vertebrales en estas pos-turas erguidas sería recomendable tanto desde elpunto de vista del desarrollo como del biomecánico yestimula a los padres y al niño a ver el progreso enforma independiente de su lentitud.

El entrenamiento selectivo permite identificar a losniños que podrían lograr el control de las articulacio-nes relevantes y los resultados demostraron logros enposición sentada en un período más breve, inclusoaunque el niño logre sentarse por primera vez a los 7años. La capacidad intelectual no es necesaria, perono debe tener epilepsia. Las investigaciones en el

entrenamiento selectivo continúan (Butler y cols.1992; Butler y Major 1992; Farmer y cols. 1999).

Estimulación eléctrica neuromuscular o funcional

Se emplea para la reeducación muscular, el fortaleci-miento, la disminución de la espasticidad o como retro-alimentación para la función de entrenamiento como enel patrón de la marcha o la función de la muñeca con lamano. La acción deseable de un músculo dentro de unafunción se utiliza para obtener retroalimentación sensi-tiva (Carmick 1993; Hazlewood y cols. 1994; Comeauxy cols. 1997). Shumway-Cook y Wollacott (2001) yotros autores usaron la biorretroalimentación de la esti-mulación eléctrica en adultos, y su aplicación en niñoses relativamente infrecuente. Las evidencias en niñostodavía son controversiales y escasas, en especial en losestudios de Carmick (Siebes y cols. 2002), pero surgiógran interés en esta opción terapéutica, en particularpara lograr una contracción muscular local en tareasespecíficas (estimulación eléctrica funcional o neuro-muscular). En la parálisis cerebral, el niño con múltiplesdiscapacidades y el niño pequeño con sólo discapacida-des motoras no pueden ofrecer informes fiables sobresus molestias ni comprender su propósito, de maneraque el aprendizaje motor luego se puede transferir a lafunción sin estimulación eléctrica. El aumento de lafuerza de un grupo muscular no siempre logra restituirsu función. En su estudio sobre hemiplejía con estimu-lación del tibial anterior, Hazlewood y cols. (1994)hallaron un aumento de la amplitud de movimientosactivos y pasivos y de la fuerza de este músculo sincambios en el patrón de la marcha.

Kerr y cols. (2004) publicaron una nota de 12 estu-dios que reunieron los criterios de inclusión. En todoslos estudios se estimularon varios grupos muscularesespecíficos en el tronco, los miembros superiores ysobre todo los inferiores, con mayor frecuencia eltibial anterior. Estos autores hallaron tres estudios conla mejor evidencia de nivel I, tres con los niveles deevidencia III y IV y seis estudios de casos con pocosindividuos y otros elementos con evidencias experi-mentales inadecuadas (nivel V). Las edades de losniños en los mejores estudios (nivel I) oscilaron entre5 y 15 años con diagnósticos de hemiplejía y diplejía,y un estudio con niños pequeños con diplejía analizóniños de entre 8 y 16 meses. Los resultados de unode los estudios de nivel I indicaron la ausencia deavances con el tratamiento y dos estudios demostra-ron aumentos de la fuerza y la amplitud de movi-mientos y uno también en la función en los niños deentre 8 y 16 meses.

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Al igual que Kerr y cols., Durham y cols. (2004) usa-ron la estimulación eléctrica funcional y señalaron losproblemas de varios estudios en los parámetros de laestimulación, los grupos musculares apropiados que sedeben estimular y la duración del uso. Estos autoresenfrentaron limitaciones en su propio estudio piloto, porlo cual se programó la realización de nuevas investiga-ciones, aunque se indicaron las sugerencias positivas delos resultados. A algunos niños no les gustó la sensa-ción de estimulación o eran demasiado jóvenes paracooperar y no se incluyeron, por lo cual el cumplimien-to fue un problema en algunos niños en edad escolar.

La estimulación eléctrica de baja intensidad o “esti-mulación eléctrica umbral (terapéutica)” que no pro-duce contracciones musculares ejerce efectos sensiti-vos leves y se tolera durante el sueño (Steinbok ycols. 1997b). La teoría indica que este tratamientoeléctrico promueve el crecimiento muscular asociadocon un aumento del nivel de hormona de crecimientoque se cree que se estimula durante el sueño. Estaterapia se debe acompañar con fisioterapia funcionaldurante un año. Este tratamiento eléctrico sólo seemplea en niños de más de 2 años. Kerr y cols.(2004) hallaron tres estudios que pertenecían al nivelde evidencia I, uno que pertenecía al nivel IV y dos delnivel V. Los resultados identificaron un aval para laestimulación eléctrica umbral y dos estudios no halla-ron efectos de esta terapia después de un año de tra-tamiento. El estudio que avalaba la estimulación eléc-trica umbral (Steinbock y cols., 1997b) reclutó niñossometidos a rizotomía dorsal.

Kerr y cols. (2006) realizaron un estudio aleatori-zado controlado con placebo sobre la estimulacióneléctrica neuromuscular y umbral en 60 niños. No sehallaron diferencias estadísticamente significativas enla fuerza o la función debido a la estimulación eléctri-ca del cuádriceps en ambas piernas en niños con dis-tintos tipos de parálisis cerebral. Estos estudios sugie-ren la necesidad de realizar nuevos estudios en niñoscon diplejía capaces de deambular.

Trajes de lycra y entablilladosEl traje compresivo para la parálisis cerebral UPsuit

(Blair y cols. 1995) y otros disponibles en el comercio,así como la ortesis compresiva de lycra (Hylton yAllen, 1997) son soportes flexibles que se usan paraestabilizar el tronco y las articulaciones proximales demanera que el niño pueda controlar los movimientos.La estimulación sensitiva se logra mediante el entabli-llado de una parte o de todo el cuerpo y los miembrosy de todo el cuerpo y las cinturas escapular y pelviana.Se debe evaluar a cada niño antes de definir el entabli-

llado adecuado. Nicholson y cols. (2001) detectaronavances, si bien no significativos, en las puntuacionesde alcance y prensión de la Paediatric Evaluation ofDisability Inventory (Evaluación Pediátrica delInventario sobre Discapacidad). Rennie y cols. (2000)también usaron esta puntuación y hallaron un cambioen los niños que deambulaban, aunque no significati-vo. Todavía no se cuenta con evidencias fiables queconfirmen los resultados, pero los padres, los niños ylos terapeutas clínicos proporcionan informes anecdóti-cos con mayor estabilidad postural, lo que permitemejorar la función de la mano o la capacidad de sen-tarse, caminar y deambular y controlar los movimien-tos atetoides (discinéticos). El informe AACPDM deBlackmore y tres terapeutas ocupacionales (Blackmorey cols. 2006) para hallar las mejores evidencias enrelación al entablillado blando con lycra o neopreno enlos miembros superiores evaluó cinco artículos acepta-bles y sólo halló un ensayo clínico aleatorizado y con-trolado que no detectó evidencias de prensión y fuerzaabdominal en los niños en forma independiente del usodel entablillado. No se realizaron ensayos clínicos alea-torizados y controlados que muestren diferencias en laespasticidad, la calidad de movimientos en toda laamplitud de movimientos, el control postural, la estabi-lidad proximal o la percepción del estímulo sensitivo ypropioceptivo. Las evidencias a favor del uso de enta-blillados blandos o de lycra siguen siendo débiles y serequieren investigaciones más minuciosas. Las desven-tajas se relacionan con las dificultades para calzarse eltraje , las molestias cuando hace calor y los problemaspara ir al baño, entre otros trastornos prácticos queafectan el cumplimiento. Hasta el momento, no se reci-bieron evidencias adecuadas en relación con el controlpostural sin el entablillado de lycra después de su uso,y los estudios futuros podrían confirmar esta observa-ción (véase Fig. 9-211, donde se muestra el entablilla-do del brazo en un niño con hemiplejía).

Entrenamiento en cinta para caminar

Se realiza con un arnés corporal para sostener elpeso de todo el cuerpo o un soporte corporal parcial demanera que el niño se libere en parte del peso y sepromueve la marcha sin que se deba mantener elequilibrio. Algunos terapeutas guían los miembrosinferiores para lograr un patrón de marcha más ópti-mo. En forma gradual, se reduce el soporte corporalparcial. Los fisioterapeutas suelen citar el estudio deSchindl y cols. (2000) como aval del entrenamientoen cinta para los niños con parálisis cerebral. En suestudio en 10 niños, 6 que no deambulaban y 4 que

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deambulaban un poco con ayuda, los sometió a 3meses de entrenamiento 3 veces por semana en sesio-nes de 25 minutos, además de la fisioterapia habitual.El progreso fue positivo en la medición de la funciónmotora gruesa (GMFM, Gross Motor Function Measure)y en una medición de las categorías funcionales (FCM,Functional Categories Measure). Por desgracia, esteestudio no cuenta con la fuerza científica suficiente paraavalar su uso clínico dado que el número de pacienteses escaso, difirieron bastante en las edades (6 a 18años, la mayoría mayores, edad media 11,4 años) y enlos diagnósticos (diplejía espástica, tetraplejía, tetraplejíaatetoide y ataxia) y se seleccionaron de acuerdo con suscapacidades de comunicación y cognitivas y la ausenciade contracturas. No hubo apareamiento, de maneraque el estudio no posee controles y no se evaluó elseguimiento una vez que se detuvo el entrenamiento encinta (véanse Capítulos 4 y 8). La calidad del patrón decaminata no se evaluó, salvo en una persona de 18años con atetosis.

Cherng y cols. (2007) examinaron a ocho niñosdivididos en dos grupos de cuatro cada uno, aparea-dos por el Sistema de Clasificación de la FunciónMotora Gruesa (GMFCS, Gross Motor FunctionClassification System) (niveles I-III). El tratamientoduró 12 semanas y se realizó entre 2 y 3 veces porsemana en sesiones de 20 minutos cada una. Seemplearon varias sesiones, incluso con análisis de lamarcha. Los resultados consistieron en una mejoríade algunos parámetros de la marcha (en la longituddel paso y el soporte con los dos miembros) y enalgunas puntuaciones del GMFM. Sin embargo, no seobservaron cambios significativos en el tono muscu-lar o en el control muscular selectivo. Estos investiga-dores recomendaron realizar más estudios.

Dodd y Foley (2007) evaluaron a siete niños entre-nados en cinta para caminar. Este estudio contó concontroles apareados pero no aleatorizados, y los niñoseran más grandes. El tratamiento duró 6 semanas, serealizó 2 veces por semana y cada sesión duró hasta30 minutos. Los niños emplearon dispositivos deasistencia para la marcha, zapatos especiales y ortesissobre el suelo antes y después del estudio, dado quepertenecían a niveles más graves del GMFCS (dos enel nivel III, cinco en el nivel IV). Los resultados indi-caron que cinco niños mejoraron en la distancia reco-rrida y que seis mejoraron en la velocidad de la cami-nata. Sin embargo, dos empeoraron, uno en la distancia y otro tanto en la distancia como en la velocidad. El entrenamiento en cinta se agregó a lafisioterapia habitual. Los controles que recibieron la fisioterapia habitual demostraron en tres casosavances en la distancia y en dos casos, en la veloci-

dad. Por desgracia, las muestras de los estudios eranmuy pequeñas y los diagnósticos eran diferentes, concuatro casos de cuadriplejía atetoide, dos de cuadri-plejía espástica y uno de diplejía. Los examinadoresconocían a los pacientes que eran controles y a lossometidos a entrenamiento en cinta. No obstante, losresultados en la velocidad y la distancia de la cami-nata son muy positivos.

Mutlu y cols. (2009) realizaron una revisión siste-mática de siete estudios y hallaron evidencias limita-das en relación con el entrenamiento en cinta, a pesarde los informes positivos en los parámetros motoresgruesos, en la caminata funcional y en los parámetrosde la marcha. El número de pacientes fue muy esca-so y en general los ensayos requieren más investiga-ción para establecer los beneficios del entrenamientoen cinta en la práctica clínica.

Las observaciones del autor indican que el entrena-miento en cinta es útil para mantener a los niños enestado saludable motivados hacia el ejercicio, pero lacinta es costosa. La cinta para caminar permite lapráctica de la caminata sin necesidad de usar el flujovisual, la percepción espacial, los cambios en la direc-ción ni la supervisión para confirmar la seguridad. Enlas observaciones clínicas, los niños que dejaron depracticar en la cinta no presentaron cambios en lospatrones de deambulación anormales.

EquitaciónHay dos tipos de tratamiento sobre un caballo: cabal-

gata terapéutica (terapia de cabalgata sobre el caballo) ehipoterapia. La cabalgata terapéutica se emplea en unpequeño grupo de pacientes a cargo de un instructorentrenado en forma específica que puede trabajar conun fisioterapeuta. La hipoterapia se realiza en formaindividual a cargo de un fisioterapeuta que le indica alniño varios ejercicios sobre un caballo. Una revisión de11 estudios cuantitativos realizada por Sterba (2007)sobre cabalgata sobre el caballo e hipoterapia sugiereque ambos métodos son eficaces. Estos métodos ofrecenbeneficios en la experiencia sensitivomotora, el ritmo yla función motora (sobre todo en los que deambulansolos). Se movilizan la pelvis y la columna lumbar y seabduce la cadera con mejoría de la postura en posiciónsentada. No obstante, el efecto sobre las anomalías noes concluyente dado que el tamaño de los estudios fuepequeño, el 98% de los niños tenía parálisis cerebralespástica y se ofrecieron escasas medidas de segui-miento. Se requieren nuevas investigaciones, en espe-cial en los niños más graves, que pueden realizar hipo-terapia y sentarse con un jinete detrás de ellos paracabalgar.

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Otras investigaciones más cualitativas informaronsus beneficios sociales y psicológicos. Los padres, losniños y los terapeutas siguen ofreciendo informesanecdóticos de estos beneficios. Snider y cols. (2007)revisaron este tema y consideran que esta actividadestá orientada a la familia en un ambiente natural yse relaciona con marcos conceptuales. Asimismo,sugieren efectos físicos favorables en el niño, comopor ejemplo simetría en el tronco y las caderas.

Davis y cols. (2009) evaluaron la cabalgata terapéu-tica durante 10 semanas con tres medidas de la función,la salud y los cambios en la calidad de vida con lospadres y el niño y observaron que su ensayo clínico aleatorizado controlado no demostró un impacto clínicosignificativo. Esta práctica promovió la cohesión fami-liar (véase Apéndice 2 para analizar el tema de la equi-tación en la asociación de discapacitados).

Natación e hidroterapiaLos ejercicios en agua se denominan hidroterapia y

son diferentes de la natación terapéutica. Ambos sonrecomendables porque mejoran la salud, el rendi-miento físico y la participación de la familia. Los dosmétodos se pueden llevar a cabo en forma grupal paralograr la estimulación social y la interacción entrepares. Ambas terapias necesitan una piscina adecua-da y segura. Se debe asegurar el acceso a la piscinacon un montacargas, una plataforma para elevar lasilla de ruedas, rampas y pasarelas que permitan elingreso de pacientes con distintas discapacidades.Muchos niños podrían no ser capaces de sostenerseen un reborde. Se deben analizar otras medidas deseguridad y el manejo manual a cargo de los terapeu-tas y los asistentes junto con las organizaciones com-prometidas en la hidroterapia y la natación terapéuti-ca (véase Apéndice 2 para obtener las direcciones).

La hidroterapia se centra en el fortalecimiento, laamplitud de movimientos pasivos y el estiramiento.Los movimientos en el agua eliminan los problemasde control postural y equilibrio y reducen los riesgosde carga de las articulaciones (Kelly y Darrah 2005).La flotabilidad en el agua determina que los ejerciciossean más motivadores para muchos niños con limita-ciones significativas en los movimientos y todo niñosometido a una operación encuentra placentera estapráctica. Las sesiones individuales se emplean paraasegurar movimientos correctos y la intensidad ade-cuada de los ejercicios.

No se realizaron estudios que aporten evidencias enrelación con la hidroterapia para la parálisis cerebral,pero las técnicas especiales de natación como el méto-do Halliwick (Martin 1981) siguen produciendo bene-

ficios en niños con parálisis cerebral y un sentidocompleto de independencia de movimientos y disfru-te con los juegos en la piscina (véase Apéndice 2 paraobtener la dirección de la Halliwick Association).

Tratamientos médicos especializados

Los fármacos para reducir la espasticidad, manejar laepilepsia y los problemas de salud en general, sobretodo la nutrición inadecuada y las infecciones torácicas,son importantes tanto en los niños como en los adultos.El terapeuta suele obtener información de interconsulto-res médicos responsables y averigua si los medicamen-tos producen efectos colaterales. Los fármacos parareducir la espasticidad (Albright y Neville 2000) suelenser baclofeno (McKinlay y cols. 1980; Lin y cols.2004), que se administra por vía oral o como infusiónintratecal en la columna vertebral (Albright y Neville2000; Miller 2007). También se administran inyeccio-nes localizadas de toxina botulínica A para reducir laespasticidad y permitir la elongación del músculo (véaseCapítulo 11). El tratamiento de la espasticidad con fár-macos se define con los terapeutas, los padres y los cui-dadores, dado que los programas de los terapeutas sonfundamentales para obtener los mejores resultados.

La rizotomía dorsal selectiva o la rizotomía poste-rior selectiva para reducir la espasticidad se utilizasobre todo en los Estados Unidos y Canadá (Peacocky Staudt 1991; Oppenheim y cols. 1992; Steinbok ycols. 1997a; McLaughlin y cols. 1998; Wright y cols.1998; McLaughlin 2000). El procedimiento consisteen la sección de las raíces dorsales responsables de laespasticidad en los niveles entre L2 y S2. Los pacien-tes adecuados para este procedimiento son los niñoscon espasticidad y capacidad voluntaria que deambu-lan, son inteligentes y están motivados y otro grupoque no deambula pero cuya espasticidad impidebañarlos, higienizar su periné y lograr posiciones ade-cuadas para la atención cotidiana y las actividades enla clase. Se debe indicar fisioterapia intensiva deseguimiento durante 6 y 12 meses para solucionar ladebilidad postoperatoria y enseñar los nuevos patro-nes motores y el estiramiento en toda la amplitud delmovimiento (Giuliano 1992).

La evaluación del dolor en los niños es importantepara poder administrar los fármacos apropiados yotras terapias tanto en niños capaces de hablar comoen los que no hablan (Wong y Baker 1988; McGrathy cols. 1998; Hicks y cols. 2001; Hunt y cols. 2004;véase también http://pediatric-pain.ca). El rendimien-to durante la terapia no puede ser óptimo salvo que elniño no presente dolor y esté cómodo. Los problemas

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alimentarios, que causan desnutrición y disminuyenla energía para la terapia, se comentan en forma másdetallada en el Capítulo 10.

Abordaje orientado a la tarea basado en sistemas

Shumway-Cook y Wollacott (2001) propusieroneste abordaje para la evaluación y el entrenamientode la postura y el movimiento en personas con disca-pacidades neurológicas y problemas motores, sobretodo en personas mayores, y en pacientes con acci-dente cerebrovascular. Estos autores también presen-taron sus estudios teóricos en niños y las evidenciasen relación con el entrenamiento del equilibrio enniños con parálisis cerebral (Shumway-Cook y cols.2003; Wollacott y cols. 2005). Los aspectos principa-les de este abordaje son los siguientes:

(1) Se sugieren las siguientes limitaciones en unatarea motora:

■ compromiso motor y estrategias de movi-miento ineficaz,

■ compromiso cognitivo,■ compromiso sensitivo.

(2) Las demandas de una tarea motora abarcan lainteracción de la persona con las característicasrelevantes del ambiente en el que se realiza latarea. Por ejemplo, la tarea podría demandarcapacidades motoras, cognitivas y visuales paramanejar la locomoción en superficies ásperas oresbaladizas, con cambios en el terreno o super-ficie móvil, inestable o estática. Las solucionesen el movimiento deben ser adaptables y eficien-tes para los cambios en la dirección y las dife-rentes velocidades.

(3) Las estrategias para el aprendizaje motor se usanpara entrenar al paciente en la conducta motora.La tarea específica o el objetivo buscado se aso-cia con un número de posibles estrategias demovimientos “basadas en los objetivos” o conuna variedad de soluciones útiles teóricas. Lamisma tarea realizada en diferentes ambientesdemanda estrategias de movimiento distintas. Enconsecuencia, las tareas motoras deben apren-derse y practicarse en distintos ambientes ysituaciones.

(4) Se ofrece retroalimentación para ayudar al logrode la tarea.

(5) El tratamiento reduce el compromiso o las disca-pacidades o el ambiente está estructurado para

que se logre la tarea a pesar de los compromisosy las discapacidades del paciente. Por ejemplo, sepueden realizar adaptaciones en el hogar y pro-porcionar un equipo apropiado para la función.

Los terapeutas que usan abordajes orientados a latarea también reciben influencias de la teoría de siste-mas dinámicos sobre el control motor establecida porThelen (Thelen y cols. 1989; Kamm y cols. 1990;Thelen 1992) y otros autores. Por ejemplo, estosautores afirman que “el desarrollo de un patrón motorespecífico depende de una combinación de factoresmecánicos, neurológicos, cognitivos y perceptivos,además de contribuciones ambientales específicaspara la tarea y el contexto de la acción del niño”.

El abordaje al aprendizaje motor y el control motordefinido por Shumway-Cook y Woollacott poseemuchas similitudes con el modelo de movimientobasado en la ciencia de Carr y Shepherd (1987),Gentile (1987), Horak (1992), así como también conelementos de la educación conductiva y del aprendi-zaje de la función motora que se presentan en elCapítulo 6 de este libro.

Oportunidades de movilidad a través de la educación

Este programa de movilidad emplea métodos deaprendizaje. El abordaje originado en California empleaun docente especializado en educación espacial y unfisioterapeuta (Bidabe y Lollar 1990). Thomson (2005)revisó las teorías que avalan este método. Se publicó unmétodo de este tipo en Europa (2001). Las tareas moto-ras se separan en componentes conocidos por los fisio-terapeutas especializados en parálisis cerebral. El méto-do utiliza “estímulos” para guiar el movimiento, quese disminuye a medida que el niño logra cada compo-nente después de repetirlo. La reducción del soporte y laguía con la repetición de la función también son tradi-cionales en la fisioterapia, pero no están tan estructura-dos en forma sistemática como en este abordaje. Lo quelos fisioterapeutas encuentran útil son los métodos deenseñanza sistemática empleados para desarrollar elcontrol motor. El programa se emplea sobre todo enniños mayores con problemas de aprendizaje graves yescasa motilidad. Los resultados indican que los niñosmayores y los adolescentes logran sentarse, pararse ycaminar, aunque estos logros no se esperaban ni se pro-movían con mucho entusiasmo en el pasado. Losdocentes deben indicar una hora de práctica por día eintegrar el control motor en la enseñanza diaria. Si esposible, el niño continúa la práctica por su cuenta o conun padre.

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Los estadios del desarrollo se modifican en formaarbitraria con muchas omisiones neurológicas debidoa que se cree que el niño no tiene tiempo para seguirtodos los estadios del desarrollo de las funcionesmotoras diferentes de sentarse, pararse y dar pasos.El “tratamiento” se interpreta en relación con los com-promisos, de manera que el programa no se denomi-na terapia. El equipo de soporte está conectado con elprograma de entrenamiento y en general se seleccio-na del catálogo Rifton.

En etapa reciente, las oportunidades de movilidad através de la educación se relacionaron en algunasescuelas especiales de Escocia con visitas de fisiotera-peutas que emplean tratamiento del desarrollo neuro-lógico, es probable que para el tratamiento de com-promisos que podrían causar deformidades y contrac-turas. Esta observación podría asociarse con críticasrealizadas a esta terapia en relación a que no tiene encuenta el desarrollo de deformidades.

Terapias alternativas y complementarias. Estasterapias se comentaron en el Capítulo 2. Como seexplicó , los padres, los miembros de la familia y otrosindividuos comprometidos con el niño suelen agrade-cer los puntos de vista y los comentarios de los tera-peutas acerca de los procedimientos considerados úti-les para el niño. Los terapeutas deben considerar elofrecimiento de procedimientos racionales, realistas ylo más eficaces posibles en vista del conocimiento y lainvestigación actual.

La terapia de movimiento inducida por las limita-ciones se comentará en la sección de “Desarrollo de lafunción de la mano”, en el Capítulo 9. Éste es un sis-tema de tratamiento para la hemiplejía basado en elaprendizaje motor.

Teorías contemporáneasLa teoría de los sistemas dinámicos o de acción

dinámica para el desarrollo motor sugiere que laadquisición de las habilidades motoras procede de lainteracción dinámica de múltiples subsistemas.Numerosos sistemas se autoorganizan en el contextode una tarea (Thelen y cols. 1987, 1989; Kamm ycols. 1990; Thelen 1992; Bartlett y Palisano 2000;Law y cols. 2007). El número de subsistemas que sedeben considerar varía entre los diferentes autores.

El aprendizaje y el control motor consisten en lainteracción entre un individuo, una tarea y el ambien-te (Shumway-Cook y Wollacott 2001). Los siguientestítulos ayudarán a aclarar los diferentes sistemascomprometidos.

Los subsistemas de un niño son el neurológico, elbiomecánico, el musculoesquelético, el sensitivo, el per-

ceptivo, el cognitivo y el emocional. Los niveles dedesarrollo del niño en todos estos aspectos influyensobre su capacidad de realizar una tarea y en su dispo-sición a intentarla. En este segundo objetivo, el tempe-ramento y la motivación del niño para realizar una tareadeben tenerse en cuenta. Algunos autores agregan fac-tores relacionados con el tamaño y el peso del niño y losestados cardiorrespiratorio y nutricional, que se relacio-nan con la energía necesaria para las tareas motoras.

Los subsistemas comprometidos en la tarea (lo queel niño intenta hacer) afectan el comportamientomotor, como por ejemplo la posición, la forma, la tex-tura y el peso de un objeto que se desea alcanzar ytomar, o la altura de una silla o una mesa que un niñousa para sentarse y levantarse.

El ambiente. Los subsistemas como el controlpostural y el movimiento voluntario y la visión enel niño y la tarea dependen de factores ambientales,como las superficies en las cuales se realiza la fun-ción motora, el efecto de la gravedad, la luz, elruido y los obstáculos en la trayectoria del niño,incluso en un sitio con mucha gente. La teoría delos sistemas dinámicos señala que un sistema espe-cífico limita la velocidad de la tarea si aún no sedesarrolló. Los demás sistemas desarrollados debenesperar al desarrollo del sistema limitante para quese pueda desarrollar la función.

En el Capítulo 6 se presentan los abordajes alaprendizaje motor.

NeuroplasticidadEsta teoría considera al sistema nervioso en una

forma dinámica. El sistema nervioso es adaptable ycambia en presencia de las demandas del ambiente,los nuevos aprendizajes, los procesos del desarrollo ydiversas experiencias. Los siguientes elementos influ-yen sobre los cambios en la estructura y la neurofi-siología del sistema nervioso en vías de desarrollo odel sistema nervioso dañado en un niño, un adoles-cente o un adulto (Kidd y cols. 1992):

■ Práctica y repetición.■ Acciones voluntarias relacionadas con la tarea

para el aprendizaje.■ Movimientos en el contexto o bajo condiciones

en las cuales se deben usar.■ Experiencias sensitivomotoras activas y con un

objetivo que forman parte de la vida cotidiana dela persona.

■ El tratamiento temprano aprovecha la neuroplas-ticidad posterior a una lesión encefálica en niños,adolescentes y adultos.

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Si los movimientos se practican en forma regular, seproducen respuestas en el sistema nervioso, pero lassinapsis se cortan y las vías nerviosas se desconectanen ausencia de actividad motora. Toda repetición de lospatrones motores anormales provoca adaptaciones en elsistema nervioso. No obstante, éste puede recibirinfluencias de la promoción de patrones motores nor-males con prevención de los patrones anormales.

Teoría de la selección de un gruponeuronal

Esta teoría sugiere que la estructura y la función delsistema nervioso dependen de las experiencias conduc-tuales repetitivas, las acciones motoras y sus conse-cuencias sensitivas. El sistema nervioso se adapta enforma continua a estas variables [Sporns y Edelman1993; Hadders-Algra 2000 (anotación), 2001]. Laselección neuronal consiste en la exploración primariade las posibles variaciones del movimiento, las interac-ciones y la selección de los patrones más eficaces paraun repertorio útil. Por último, se logra una gran variedadde patrones motores maduros específicos de las tareas.

Cada grupo neuronal está interconectado con grancantidad de neuronas organizadas en mapas neurona-les. Hay conexiones recíprocas entre los grupos queintegran las actividades. Esta teoría parece relacionarsemás que otras con la experiencia del movimiento queactiva a los receptores sensitivos.

Un niño usa un movimiento activo autogeneradopara desarrollar coordinación, un movimiento preciso yfunciones que se relacionan con diversas tareas ydemandas ambientales. Muchos sinergismos funciona-les están disponibles en la actualidad para lograr unatarea en diferentes ambientes, de manera que no existeun sinergismo “correcto”.

Esta teoría sugiere la intervención temprana paralograr diversas posturas y movimientos que permitanaumentar las experiencias sensitivomotoras y las fun-ciones activas.

Implicancias para el tratamiento dela parálisis cerebral

Las principales conclusiones de los sistemas diná-micos parecen ser que “debemos saber que muchosfactores están comprometidos en el desarrollo del con-trol motor”. Este concepto es excelente. De hecho,muchos médicos sensatos, en particular los que tra-bajan en equipos multidisciplinarios, saben esto desdehace tiempo. Diferentes profesionales expertos com-partieron ideas y métodos con los fisioterapeutasacerca de muchos aspectos como la visión, la comu-

nicación, la percepción, la biomecánica, las deformi-dades y los aspectos psicológicos. Asimismo, los tera-peutas comunitarios analizaron y manejaron la aten-ción al ambiente humano y físico de un niño, a menu-do junto con asistentes sociales y profesionales de lasalud en Gran Bretaña y otros sitios. Se reconoció quelas interacciones del niño con el ambiente humano dela familia, los amigos, los terapeutas y los docentesinfluyen sobre el aprendizaje, el control y el desarro-llo motor.

Por lo tanto, estas teorías parecen avalar las pers-pectivas familiares que indican que todos los aspectosdel niño, su familia, los docentes y otras personascomprometidas con él pueden aportar informaciónpara la terapia y el manejo.

Shumway-Cook y Wollacott (2001) revisaronmuchas más teorías sobre el control, el desarrollo y elaprendizaje motor y sobre el proceso del aprendizaje.Asimismo, adaptaron las ideas de sus abordajes yhallaron limitaciones en sus teorías.

¿Qué pautas se obtienen para la fisioterapia prácti-ca a partir de todas las teorías mencionadas?

(1) Todas las limitaciones a la función se deben eva-luar y eliminar o reducir al mínimo. Si se alterauna limitación o se entrena al individuo en unelemento faltante, toda la función mejora. Noobstante, con escasa frecuencia hay una solalimitación en la parálisis cerebral.

(2) Las evaluaciones minuciosas (motora, sensitiva,perceptiva-motora, cognitiva y social y emocio-nal) siguen siendo esenciales, pero se deben inte-grar con la función motora.

(3) El niño como unidad se encuentra en un procesode desarrollo y la terapia es más eficaz si seadministra en un nivel determinado del desarro-llo. La terapia es eficaz en forma específica si seindica cuando el niño intenta una función moto-ra más avanzada, que coincide con el momentoen el cual la conducta motora es inestable. Estosucede en las fases de transición del desarrollo.

(4) Se deben proporcionar experiencias de diversosmovimientos y posturas y ofrecer numerosasoportunidades para explorar y descubrir el apren-dizaje. Los patrones motores activos autogenera-dos son más importantes que los movimientospasivos guiados y el uso excesivo de la facilita-ción manual.

(5) Si un subsistema está ausente, como por ejemploel control postural, se debe ofrecer soporte postu-ral al niño para que los demás subsistemas sepuedan activar. Se deben adaptar los muebles,los juguetes y los utensilios para alimentarse y de

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otra clase, de manera que el niño pueda usarlos subsistemas que posee.

(6) El tratamiento y el manejo postural tempranopermiten lograr patrones motores normales paraque el encéfalo, el sistema nervioso y el sistemamusculoesquelético se puedan adaptar o aprendery crecer y desarrollarse en forma más normal.

(7) Se deben modificar los ambientes para que el niñopueda funcionar en ellos. Los patrones motoresfuncionales se deben practicar no sólo en la clíni-ca sino también en la escuela, el patio, el hogar yotros ámbitos que puedan modificarse o no.

(8) Un niño podría no estar capacitado por su desa-rrollo para funcionar en todos los ámbitos. Elcontrol y el aprendizaje motor básico debendesarrollarse para lograr el funcionamiento en,por ejemplo, superficies móviles y resbaladizas,ásperas y otros ambientes desafiantes.

(9) Las actividades funcionales deben tener un signi-ficado para el niño y estas funciones motivan alniño más que el tratamiento de las limitacionesespecíficas (rigidez de músculos específicos, debi-lidad, articulaciones rígidas y otros compromisos).

(10) Se debe indicar el equipo apropiado, andadoresy, cuando corresponda, soporte o guía manualpara que el niño pueda lograr la función encualquier ambiente y se sienta exitoso.

(11) Se deben tener en cuenta las relaciones emo-cionales y sociales del niño en diferentesambientes, dado que afectan en forma signifi-cativa el desarrollo motor del niño.

En el pasado, los terapeutas intentaban centrar laatención en todos o en la mayoría de los factores a tra-vés de la información y las ideas prácticas de otros pro-fesionales con el fin de integrarlas en su trabajo. Estosprincipios se presentan en el abordaje ecléctico en todaslas ediciones de este libro. Como la presentación dealgunas de las teorías puede ser compleja y puede con-ducir a diversas interpretaciones, los métodos prácticosde los terapeutas todavía no se desarrollaron y hay muypocas publicaciones con modelos evaluados en la prác-tica clínica. Los médicos toman hipótesis seleccionadasde las teorías actuales para sostener los métodos especí-ficos de los sistemas particulares que favorecen. Estosmétodos difieren entre los sistemas, aunque los límitesno son tan claros como en el pasado. No es sorpren-dente que existan limitaciones en las teorías, y los tera-peutas seleccionan e interpretan las ideas que apoyansu práctica.

A continuación se mencionan ejemplos de estas limi-taciones:■ Un niño con discapacidades no se puede au-

to-organizar en forma normal. Si se lo deja solo,

se producen patrones motores anormales en, porejemplo, la marcha, que luego pueden causardolor y malestar. Los patrones motores anorma-les son útiles en algunos casos, pero en otrospueden ser o tornarse ineficaces.

■ Un bebé con escasa capacidad de moverse poseeun repertorio limitado con el cual obtener o recibirexperiencias sensitivas y de otro tipo. En las teorí-as sobre grupos neuronales, se presentan pocos oningún sistema de movimiento primario para sudesarrollo.

■ La teoría de los sistemas dinámicos considera atodos los sistemas igual de importantes. No seacepta un programa motor central, sino la inte-racción de los sistemas. Sin embargo, en presen-cia de una lesión del sistema nervioso central, seproducen alteraciones devastadoras en muchos oen todos los sistemas como el motor, el sensitivo,el perceptivo cognitivo y el emocional.

■ La teoría de sistemas dinámicos no identifica laslimitaciones más importantes y la forma en queinteractúan en las distintas circunstancias. ¿Son losmúsculos rígidos acortados o las adaptaciones enlos tejidos conectivos, las articulaciones y los hue-sos? ¿Es la percepción, las experiencias adecuadas,la carencia de capacidades para el aprendizaje(inteligencia, atención, resolución de problemas,memoria)? Las investigaciones de Thelen y otrospara desarrollar la teoría se realizaron en cinta y noen el ambiente natural del niño.

■ Si el movimiento activo autogenerado es muyimportante en el aprendizaje y el control motor,se cuestiona la utilidad de períodos prolongadosen diferentes equipos posturales y ortesis. Esprobable que los trastornos muy graves con casiningún movimiento puedan justificar un equipa-miento tan importante.

Es importante reconocer que las teorías contempo-ráneas mencionadas proceden sobre todo de la inves-tigación en niños o adultos con cuerpos normales ylesión encefálica o sin ella o en individuos con inteli-gencia normal. En consecuencia, no todas las teoríasse aplican a la población heterogénea de pacientescon parálisis cerebral. Los autores utilizan sus inter-pretaciones de las teorías como hipótesis para planifi-car los programas terapéuticos. Todavía se deben eva-luar estas hipótesis en investigaciones en pacientescon parálisis cerebral.

Campbell (2006) afirmó que “seguimos a merceddel conocimiento teórico en lugar de contar con evi-dencias contundentes”. Esta autora señala que pocaspublicaciones comprobaron los modelos teóricos pre-sentados en la práctica clínica.

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