Revistade Psicopatologa y PsicologaClnica 2005, Volumen10, Nmero1, pp. 95-100 AsociacinEspaolade Psicologa Clnicay Psicopatologa(AEPCP) ISSN1136-5420/05 LA ULCERA PPTICA: UN TRASTORNOGASTROINTESTINAL INFECCIOSO OBIOPSICOSOCIAL? SERGIO TOBN\BONIFACIOSANDN'y STEFANOVINACCIA' ' Universidadde Antioqua,Colombia ^ UniversidadNacionalde Educacina Distancia,Espaa ' Universidadde SanBuenaventura,Colombia La lcerapptica(UP) es entendidaenla actualidadbsicamentecomo untrastorno gastrointestinalde tipoinfeccioso,causadopor la bacteriaH. pylor,la cualsedescu-brienelestmagodelossereshumanosenelaode1982. Esto hallevadoa quela investigacinse centre enlos factoresbiolgicos, dejandode ser tenidosen cuentalos factorespsicosociales,los cuales tradicionalmentese han asociado con estacondicin mdica.ElobjetivodelpresenteartculoespresentarunanlisisdelpapeldelaH. pylor y del estrs psicosocialen la UP, planteandola necesidadde establecer un mode-lo biopsicosocial,conelfindefacilitarelconocimientodesuetiologay mejorarsu tratamiento. Palabrasclave: lcerapptica, Hecobacterpylor,estrs psicosocial,modelobiopsi-cosocial, trastornosgastrointestinales. Peptic ulcer: An infectiousor bio psychosocial gastrointestinal disease? Peptic ulcer(PU) is currentlyunderstoodas a gastrointestinaldiseaseof aninfectious type, caused by the bacteriaHelicobacterpylori, whichwas discoveredin thestomach of thehumanbeingin1982. Thishasemphasizedtheresearchonthe biologicalfac-tors, not taking into considerationpsychosocialfactors, whichhave beentraditionally associatedwiththismedicalcondition.Theaimof this articleis topresentananaly-sis of therole that H. pyloriandpsychosocialstressin thePU, presentingtheneedto establisha biopsychosocialmodel,inorder tofaciltatetheknowledgeof itsetiology andto improveitstreatment. Key words:pepticulcer,Helicobacterpylori,psychosocialstress,biopsychosocial model, gastrointestinaldisorders. INTRODUCCIN Existeevidenciadequelostrastornos gastrointestinalesse relacionandeforma muyestrechaconlos trastornospsicol-gicos(Tobn,VinacciaySandn,2004). La UPesunaenfermedadfrecuente,ya quecercadel10%delapoblacinla puedetenerenalgnmomentodesu vida(Sol,1993). Estetrastornogastro-intestinalconsisteenunalesinque penetraenlamucosadelaparedgas-trointestinal,afectandolamusculatura Correspondencia: Sergio Tobn, Colegio Mayor Nues-traSeoradefrica,Ramirode Maeztus/n,28040 Madrid. Correo-e; stobon5@yahoo,es subyacente.Lalesinulcerosapuede darse tantoenel estmago(lcera gstri-ca, UG) como en el duodeno(lceraduo-denal, UD). Los principalessntomasson el dolor y el ardorenla parte superiorde la reginabdominal.Igualmentepueden presentarseotrossntomastalescomo nuseas,vmitos,eructosehinchazn abdominal.Debidoa queestossntomas soncomunesenotrostrastornosgas-trointestinales,esnecesariorealizaruna endoscopiadigestivasuperiorconelfin de diagnosticar este problema mdico. La patofisiologaesencialde la UP se debe a undesequilibrioentrelosfactorespro-tectores(p.ej.,produccindemocoy 96 Sergio Tobn, BonifacioSandny StefanoVinaccia bicarbonato)y losfactoresagresivosque actansobrelamucosagastrointestinal (p.ej.,la actividadcido-pptica). MarschallyWarrenpublicaronun estudio en1983 en el cual informarondel descubrimientodeunabacteriaenel estmago. Esta bacteriase denominlue-go Helicobacterpylori[H.pylor).Mlti-plesestudioshandemostradoqueesta bacteriaes unfactorde riesgofundamen-talenla UP. Enestesentido,se hahalla-doquecercadel95% y85%delasper-sonasconUDyUGrespectivamente estn infectadas,y que la erradicacinde la bacteriaaumentala tasa de curacinde este problemade salud y reducedeforma significativalas recadas(Quany Talley, 2002). As mismo, se hapodidodetermi-narquehayunarelacintemporalentre la gastritis asociadaa la H. pyloriy el ori-gen de la UP; que la probabilidadde desa-rrollar la UP aumenta a mayorexposicin alaH.pylori,yquehayunaseriede mecanismosfisiopatolgicosasociadosa la bacteriaqueexplicansurelacincon estacondicinmdica(p.ej.,lainflama-cinde la mucosa gstrica y las alteracio-nesenlaactividadcido-pptica)(Gis-bert, Boixeda y Martn de Argila, 1996). A raz de esto, se ha llegado a laconcepcin dequelaUPesfundamentalmenteuna enfermedadinfecciosa. Antesdeldescubrimientodel rol pat-geno de la H. pylori,la UP eraconsidera-dacomounaenfermedadmultifactorial, cuyaetiologaeradebidaadiversosfac-torestalescomolospsicolgicos(estrs ycaractersticasdepersonalidad),los sociales(condicioneseconmicasy apo-yosocial),los genticosyloscomporta-mentales(hbitodefumar,consumode alcohol,comerdeformairregular,etc.). Sinembargo,laUPse hahelicobacteri-zado(Melmed y Gelpin,1996) y tales fac-toressonescasamentetenidosencuenta hoy en da tantoen la investigacinsobre el tema comoen la prcticaclnicadelos profesionalesdela medicinay dela gas-troenterologa.Elobjetivodelpresente trabajoes presentarunadiscusinentor-noalpapeldela H. pylorienla UP, ana-lizandola posibleimplicacindelestrs psicosocialensuetiologaycurso,con-siderandolanecesidaddeunenfoque biopsicosocialparaestetrastornogas-trointestinal. ES LA ULCERA PPTICAUNA ENFERMEDADINFECCIOSA? NohaydudadequelaH.pyloriest implicadaenlaetiologaycursodela UP,loquesesobjetodediscusines que se le considerecomoel factoretiol-gicofundamental,enunproblemade saludqueesaltamentecomplejo.De acuerdoconlarevisindelaliteratura cientfica,haytodavaalgunosaspectos quenosonsuficientementeexplicados porla teorainfecciosade la UP. A conti-nuacinsedescribenalgunosdeellos. 1.Ms de la mitadde la poblacinmun-dialestinfectadaporla H. pyloriy tieneunagastritis histolgicaasocia-da(Gisberte al., 1996), perosloun pequeonmerode personasinfecta-das desarrolla la UP, que es cercano al 10%a lo largo de la vida.Se hahalla-do que hay factoresde virulenciaque podranexplicareste hecho, esdecir, quehaycepasdeH. pylorimspat-genasqueotras, peroestonoexplica porqucercadeun80%o90%de las personas infectadasnodesarrollan esta condicinmdica. 2.Hay unporcentajeimportantede per-sonasconUP quenotienenH.pylo-ri. Porconsiguiente,esta bacteriano estimplicadaentodosloscasosde UP. Adems, haypases conunaalt-simaprevalenciadelainfecciny, sinembargo,unareducidatasade enfermedadulcerosa(Holcombe, 1992). Estomismosehaencontrado lcerapptica, H. pylori y estrspsicosocial97 en Tailandia. Un estudioreciente rea-lizadoen este pas hall que elestrs y lahistoriafamiliardeUP, perono la H. pylori,fueronimportantesfac-toresderiesgoparalaUP(Wachira-wateaA,2003). 3.Hayalgunosaspectosrelacionados conla incidenciay la prevalenciade la UP que no estnclaramenteexpli-cadosporla bacteria,talescomo: (a) lainfeccinporla H. pyloriessimi-larenambossexos, perodeacuerdo a los estudiosepidemiolgicosla UD tieneunaincidenciasignificativa-mente ms alta en los hombres; (b) se hahalladoquelaprevalenciadela infeccinaumentaconlaedad,pero laenfermedadulcerosasecaracteri-za por una historiaautolimitadaen el tiempo; (c) la bacteria noexplicapor ques mayorlaincidenciaypreva-lenciadelaslcerasduodenalesen comparacinconlas gstricas,y(d) no est claropor qu la UP tieneuna mayorincidenciaendeterminadas estacionesdelao. De estaforma,esdesdetodopuntode vista evidente que la bacteria tiene unrol etiolgicofundamentalenlaUP,siendo porlo generalnecesariaparaquestase produzca(en la mayorade las personas), perola bacteriapors mismanoexplica estaenfermedad.Portanto, nosepuede afirmarquelaUPseaexclusivamente unaenfermedadinfecciosa.Esnecesario considerarla implicacindeotrosfacto-resyestablecersuposibleinteraccin conla bacteriaenlaetiologaycursode estacondicinmdica. LA LCERA PPTICA ES CAUSADA POR FACTORESPSICOPATOLGICOS? Enelcampodelapsicologaclnica,la psiquiatray la medicinapsicosomtica tradicionalmenteha existidolatendencia a considerarla UP como un trastorno gas-trointestinalestrechamenteasociadoa determinadosfactorespsicopatolgicosy al estrs psicosocial. Es porello que se le haconsideradocomounproblemade saludvinculadoconel estilode vidade las personasy relacionadoconelfuncio-namientoemocional.La concepcinpsi-cosomticadelaUPpartedealgunos estudios clnicos basados en laaplicacin delmtodopsicoanaltico.Alexander (1950)llegalaformulacindequela UPeraunacondicinmdicacausada por conflictosemocionalesinconscientes especficosreprimidos,loscuales, a tra-vsdelsistemanerviosoautnomoya partirdedificultadesdelcontexto,oca-sionabaneste problemade salud. El con-flictointrapsquico,segnesteautor, consisteen unafrustracinde amor yde cariodurantela infancia,llevandoala necesidaddedependenciaenlavida adulta. Es por ello, que a las personascon UP se les ha consideradocomodeperso-nalidaddependiente.LateoradeAle-xanderhatenidounagraninfluenciaen la investigacinsobre los factoresasocia-dosalostrastornosgastrointestinalesy hastahacedosdcadasfueelenfoque predominanteen esta rea. Aunquealgu-nosestudiosposterioreshanaportado algunaevidenciasobrelaasociacinde las caractersticasdedependenciaconla hipersecrecinde cido y el desarrollode estetrastornogastrointestinal(vase, p.ej.,Weiner,Thaler,ReiseryMirsky, 1957), tales estudiosno sonconcluyentes y tienendeficienciasmetodolgicasque impide generalizarsus conclusiones,por lo que enel momentoactual no sepuede plantearqueexistauntipoespecficode personalidadulcerosa(Tobn,Sandny Vinaccia,2005). Apesardequehayunabuenacanti-daddeestudiosquehanhalladoasocia-cindediversosfactorespsicolgicos conlaUP,talescomolaansiedad,la depresin,la alexitimia,elneuroticismo. 98Sergio Tobn, BonifacioSandny StefanoVinaccia lairayelapoyosocial(Tobnetal., 2005), gran parte de estos hansido retros-pectivos y no aportanevidenciasconclu-yentesfrenteaunroletiolgicodelos factorespsicolgicosenestacondicin mdica.Portalmotivo,aunquetales estudiossonsugestivos,nosepueden tomarcomo base paradecirquelaUP es causadaporestetipode variablespsico-patolgicas. Adems, se ha aportadoevi-denciade quela mismaUP afectael bie-nestarpsicolgicoypuedeinfluirenel desencadenamientode alteracionesemo-cionales(Jess,1994;Dimenasetal., 1995). Sin embargo, s hay unaslida lneade investigacinque ha asociado lossucesos vitalesconlaetiologadela UP. Deesta manera,se ha podidoconstatardeforma claraquelassituacionesdeguerraylos desastres naturalesse asocian a unmayor riesgodedesarrollarestetrastornogas-trointestinal.Estofueloqueocurri duranteelataqueareoaLondresen 1941,traselcualaumentaronloscasos deUP deformasignificativa,odespus del terremotoHanshin-Awajien Japn (Takakuraetal., 1997). As mismo, seha documentadoquelaUP es msfrecuen-teenveteranosdeguerraquefueron hechosprisionerosencomparacincon los veteranosquenolofueron(Tobnet al.,2005). Lo anteriorse ha confirmadoenvarios estudiosprospectivosrealizadosenlos ltimosdoceaos,loscualesaportan evidenciaconcluyentede que lossucesos vitalesseasocianaunmayorriesgode desarrollarUP (Medalie, Stange, Zyzans-ki y Goldbourt,1992, Levenstein,Prante-ra,Scribanoy Varvo,1995). Andaetal. (1992),porejemplo,investigaronuna muestrarepresentativade4.511adultos delos EstadosUnidoslibresdelceray les hicieronunseguimientolongitudinal respectoalgradodeestrspercibido obtenidoen unalnea base. Hallaronque el gradode estrspercibidofuealtamen-tepredictivodeldesarrollodeUP enun seguimientode13 aos. As mismo,hay evidenciadequelossucesosvitalesse asocianaunpeorcursodelaUP (Levensteinetai,1996). Se concluyeentoncesque hayeviden-ciadequeelestrspsicosocialseasocia conlaUPyestimplicadoensudesa-rrollo y curso. Sin embargo, noes el ni-cofactorimplicadoenlaUP, puesslo unmnimoporcentajedelaspersonas estresadaslleganadesarrollarestacon-dicin mdica. Esto muestra que elestrs psicosocialrequiereinteractuarconotros factoresparapoderteneralgngradode riesgoenestetrastorno. DE LA SIMPLICIDAD A LA COMPLE-JIDAD: HACIAUN MODELO BIO-PSICOSOCIAL DE LA LCERA PPTICA Analizandola historiadeldesarrollode las teoras etiolgicas en la UP seencuen-tra que siempreha habido unatendencia marcadaa abordareste trastornodesde la simplicidad.Durantevariasdcadasse considercomounaenfermedadneta-mentepsicosomticacausadaporfacto-res psicolgicosde ordenpsicodinmico inconsciente(Alexander,1950).Luego comenza estudiarsela agregacinfami-liarylatransmisingentica,hastael puntode que muchoscientficoscomen-zarona abandonarel paradigmapsicoso-mtico e incorporaronel gentico, elcual estabamscercanoa laprcticabiom-dica. Otrosinvestigadorescriticaronesta concepcinyplantearonquelascausas dela UPeranlosfactoresambientalesy comportamentalestalescomoeltabaco, el alcohol,los AINEs (frmacosantiinfla-matorios no esteroideos), las comidas gra-sosaseirritantes,etc.Enlosaos70 comienzaa tomaraugeenelestudiode la etiologade la UP el enfoquedelestrs debidoalosestudiosdeSelye,quienlo conceptudesdelapsicofisiologa,ya lcera pptica, H. pylori y estrs psicosocial 99 los prometedoresavances en esta readel grupodeHolmes,quiendiseuna metodologaobjetivaparaevaluarlos sucesosvitalesestresantes,llegandoa asumirselaUPcomounaenfermedad ligadaalestrs.Luego,afinalesdelos aos80yacomienzosdelosaos90, tomaaugela teorainfecciosadela UP y estaes la predominanteen laactualidad, debidoa lo cualpara muchosgastroente-rlogosessuficienteconerradicarlaH. pyloriparacurarestetrastornogastroin-testinal. La H. pylories fundamentalparaexpli-carlaetiologaycursodelaUP,siendo necesaria,porlogeneral,paraqueesta condicinmdicaseproduzca.Sin embargo,noescomotalsuficienteyse requiereconsiderarlaimplicacintam-binde los factoresgenticosy delestrs psicosocial. Ademsde esto, es necesario tenerencuentalascondicionessociales y econmicas, las cuales se asocian auna mayorprobabilidaddeocurrenciade ciertossucesosvitalesyaunamayor posibilidaddeinfeccinporla H.pylori debidoa peorescondicionesdehigiene. De estaforma,consideramosqueloms pertinente es abordar la UP como un tras-tornomultifactorial. Hipotticamente,podemosplantear queelestrspsicosocialestasociado conlaUPatravsdecuatroposibles mecanismos(Tobn etal., 2005): (1) dis-minuyendolainmunocompetencia,lo cualpodrallevaramayoresefectos patgenosdela bacteria,talcomoseha halladoconotrasinfecciones;(2)influ-yendoenlaactividadcido-pptica (aumentndolaodisminuyndola),lo cualesunmecanismofisiopatolgico esencialen la UP, tanto en la UD comoen la UG; (3) disminuyendolosmecanismos defensivosde la mucosa,como porejem-plola produccinde moco, lasecrecin de bicarbonatoy la irrigacinsangunea, y(4)originandooaumentandolafre-cuenciadeconductasderiesgotales comoelfumar,elconsumiralcohol,el ingerirAINEsyelcomerdeformairre-gular. CONCLUSIONES La H. pylorise mueveen el ordende rela-cionesextremadamentecomplejas,raras y paradjicasconelorganismohumano enpermanenteflujo(Parsonnet,1996). Portanto,haycabidaenestareapara llevEr a cabo mltiplesaproximacionesy desdediferentesreasdelconocimiento quepuedancontribuirtambinaun mejorconocimientode supatogenicidad enlaUP. Al respecto,el presentetrabajo muestraqueesposiblepensarqueel estrspsicosocialpuedeteneralgn papelenelorigen,cursoy/opresenta-cinclnicadela UP, juntoconlosefec-tos demostradosde la H. pylori,sealan-doestolaimportanciadecomenzaruna nuevareade investigacinenestecam-poquevayamsalldelosmecanismos microbiolgicosproximalesyconsidere lodistal,alsujetoy surelacinconsigo mismo,conlosotrosysumedio,enel marcodesuprocesodevida.Enesta lnea,entonces,es necesariocomenzara pensareinvestigarlaUPcomounpro-blemadesaluddetipobiopsicosocial (Vinaccia, Tobn, Sandn yMartnez-Sn-chez,2001)paraesclarecerlarelacin entrelosdiferentesfactoresimplicados. REFERENCIASBIBLIOGRFICAS Alexander,F. (1950). PsychosomaticMedici-ne:ItsPrincipiesandApplications.New York: W.W. Norton. 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