www.elsevier.es/rar

REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGA

0048-7619/$ - see front matter 2013 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.7811/rarv77n4a10

Rev Argent Radiol. 2013;77(4):301-305

ONCOLOGA / ACTUALIZACIN EN RADIOLOGA

Actualizacin de la estadifi cacin del cncer de prstata

J. Vallejosa,*, A. VillarongaB, C. lvareza, C. Mariluisa, L. Paganinia, C. Gonzleza, S. De Lucaa y A. Diegueza

a Captulo de Oncoimgenes, Sociedad Argentina de Radiologa, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentinab Seccin Ciruga Urolgica, Instituto Alexander Fleming, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

* Autor para correspondencia.Correo electrnico: javiervallejos@diagnosticomaipu.com.ar (J. Vallejos).

PALABRAS CLAVEE stadifi cacin; TNM; Cncer; Prstata

KEYWORDSStaging; TNM; Cancer; Prostate

Resumen En nuestro pas el cncer de prstata es la neoplasia ms frecuente en hombres de edad avanzada. Por ello, resulta indispensable una adecuada estadificacin al momento de establecer la estrategia teraputica. En este artculo se presenta la 7.a edicin del sistema TNM de estadifi cacin para el cncer de prstata, vigente desde el 1. de enero de 2010. El mismo ha tenido modifi caciones mayores con respecto a la 6.a edicin. 2012 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Staging of prostate cancer: An update

Abstract In our country prostate cancer is the most common malignancy in older men. An accurate staging is very important to establish treatment strategies.This article presents the 7th edition TNM staging system for prostate cancer, effective January 1, 2010. This has under-gone major changes over the 6th edition. 2012 Sociedad Argentina de Radiologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

El carcinoma de prstata es una neoplasia que se presen-ta predominantemente en hombres de edad avanzada. En nuestro pas es el cncer ms frecuente del sexo masculino y el tercero (luego del de mama y colon), si se toman en cuenta ambos sexos1.

La mayora de los cnceres de prstata son adenocarcino-mas con un patrn de crecimiento lento y buena respuesta al

tratamiento2 (pudiendo, incluso, remitir en forma completa cuando el compromiso es localizado). Por ello, muchos pa-cientes tienen una supervivencia prolongada, aun despus de la diseminacin del tumor primario hasta sitios distan-tes como el hueso3. No obstante, tambin hay que tener en cuenta que existen algunos tumores prostticos agresivos, con una evolucin y extensin sistmica rpida2.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 25/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

302 J. Vallejos et al.

mediante ETR, ya que, de este modo, se incrementa la pre-cisin diagnstica en la deteccin y localizacin del tumor y se reduce la subestadificacin clnica, mejorando la selec-cin del tratamiento.

La deteccin de la enfermedad a distancia suele ser valo-rada por TC traco-abdmino-plvica y gammagrafa sea, pero nuevos avances en los mtodos de diagnstico por im-genes estn siendo evaluados con el fin de establecer con mayor precisin la localizacin de la enfermedad metastsi-ca y la recurrente. La evolucin de la tcnica de RM permite realizar, en forma simultnea con la estadificacin local, un estudio de cuerpo entero con secuencia de difusin para la valoracin de la enfermedad metastsica10.

En el caso de la tomografa por emisin de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET/TC), se ha demostrado su efi-cacia en la deteccin de la enfermedad primaria y mets-tasis en diversos escenarios oncolgicos. Sin embargo, tiene escaso valor para la evaluacin del cncer de prstata de-bido a sus limitaciones (baja avidez por la FDG de los tipos histolgicos del cncer de prstata y eliminacin del radio-trazador por orina, entre otras). Recientemente, algunos es-tudios han evaluado el valor del examen PET/TC con colina no solo para la deteccin del cncer de prstata primario, sino tambin para la recidiva local y/o metstasis gangliona-res u seas11. Se ha demostrado que tiene baja sensibilidad y alta especificad en la estadificacin inicial para la deteccin de pequeos ganglios linfticos12,13, y su indicacin se propo-ne en pacientes con recada bioqumica e imgenes conven-cionales negativas o no concluyentes14.

En el Consenso Argentino Intersociedades 200815 no se in-cluy a la RM ni a los exmenes por PET/TC colina en la estadificacin y evaluacin de las recadas locales. Sin em-bargo, en el 2013 se est actualizando el lineamiento en cncer de prstata.

En 1997 la American Joint Committee on Cancer (AJCC) adopt la clasificacin TNM para la estadificacin del cncer de prstata. Luego de diversas revisiones y modificaciones, en el 2010 se consum la 7.a edicin del TNM, establecindo-la como el sistema estndar de referencia para la estadifica-cin de la enfermedad. Esta tiene como objetivo diferenciar las lesiones intraglandulares de las localmente invasivas o metastsicas, para as decidir el enfoque teraputico ms adecuado para cada paciente (tablas 1-4).

En el TNM, se define como T1 al tumor que es clnica-mente no evidente, impalpable y no visible en estudios de imgenes. El cncer detectado sin extensin extraglandu-lar se considera T2 y cuando se extiende por fuera de la cpsula se establece como T3. Se clasifica como T4 cuando existe una invasin de rganos adyacentes distintos a las ve-sculas seminales. Si los ganglios linfticos regionales estn comprometidos, se considera N1; mientras que la afectacin de ganglios linfticos no regionales y/o la presencia de me-tstasis (en los huesos o en otras localizaciones) son clasifi-cadas como M1.

Cambios entre la 6.a y 7.a edicin del TNM de cncer de prstata

La nueva clasificacin TNM (7.a edicin), publicada a fines de 2009 y vigente desde el 1. de enero de 2010, ha introducido cambios mayores con respecto a la 6. edicin4:

El cncer de prstata suele ser multifocal en la anatoma patolgica, originndose en el 80-85% en la zona perifrica (accesible al tacto rectal), en el 10-15% en la zona transicio-nal y en el 5-10% en la prstata central4.

La estadificacin local del cncer de prstata (T y N clni-co) sigue siendo difcil, a pesar de los avances en el Diagns-tico por Imgenes. La disociacin clnico-patolgica es alta, tanto en el diagnstico clnico de la enfermedad intrapros-ttica (cT1-2) con demostracin pos-prostatectoma radical (PR) de compromiso extraprosttico (pT3-4 o pN1), como en el diagnstico clnico de la enfermedad extraprosttica (cT3) que pos-PR se demuestra intraprosttica (pT2). La sobrees-tadificacin de este grupo ocurre en el 13-27% de los casos.

El cncer de prstata se clasifica en grupos de riesgo (bajo, intermedio, elevado) en funcin de las cifras del an-tgeno prosttico especfico (PSA, por sus siglas en ingls), la escala de Gleason y el estadio clnico5. Algunos autores, como DAmico et al., limitan la clasificacin de riesgo a la enfermedad localizada en la prstata6 (pT2), mientras que otros incluyen en los de alto riesgo a los carcinomas que infiltran el tejido periprosttico7 (pT3a). En el National Com-prehensive Cancer Network (NCCN) se dividen los grupos de riesgo en 5 categoras8. Por un lado, se agrega un grupo de muy bajo riesgo, factible de vigilancia activa (T1c, Gleason 6 o menos, PSA < 10 ng/ml, menos de 3 cores de la biop-sia positivos, todos con < 50% del core comprometido y PSA density < 15 ng/ml/gr); y por otro, se incluye un grupo de muy alto riesgo con T3b-T4.

Por todos estos factores an hay controversias con respec-to al tratamiento ms adecuado para cada etapa (ciruga, radioterapia, terapia hormonal o vigilancia activa). El en-foque teraputico, en este sentido, depender del estadio, pero tambin de las condiciones de salud del paciente, su edad, la escala de Gleason y el PSA, sin dejar de tener en cuenta los efectos adversos y las preferencias personales de cada individuo.

La sospecha clnica del cncer de prstata se basa en el tacto rectal y en las cifras elevadas de PSA, pero el diag-nstico requiere de confirmacin histolgica mediante biopsia guiada por ecografa transrectal (ETR). Este enfo-que diagnstico, sin embargo, presenta sus limitaciones, ya que existe un elevado porcentaje de tumores clnicamente significativos que no son identificados (falsos negativos) por la ETR. Adems, la frecuente elevacin de las cifras del PSA en la hipertrofia benigna de prstata o en otras situaciones (como, por ejemplo, en la prostatitis) conduce a la prctica innecesaria de biopsias.

Los mtodos de imgenes han evolucionado rpidamente, mostrando cada vez mayores beneficios en el diagnstico y seguimiento de los pacientes con cncer de prstata. Tra-dicionalmente la ETR ha sido utilizada como gua para la toma de biopsias prostticas, mientras que la tomografa computada (TC) ha tenido un papel destacado en la estadi-ficacin general (con escasa precisin para la estadificacin locorregional). No obstante, en la actualidad, los avances tcnicos en resonancia magntica (RM) proporcionan una imagen morfolgica detallada y de alta resolucin, que per-mite localizar la lesin y estadificarla de forma ms certera, con la posibilidad, adems, de obtener informacin funcio-nal del tumor mediante secuencias ponderadas en difusin, dinmicas con contraste y espectroscopia9. Incluso la RM se utiliza cada vez ms como mapa y gua para dirigir la biopsia

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 25/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin de la estadifi cacin del cncer de prstata 303

Tabla 2 Clasifi cacin TNM del cncer de prstata, 7.a edicin: Patolgico4 (pT)

TNM: Tumor primario Anatomopatolgicoa (pT)

pT2 Tumor confi nado a la glndula prostticapT2a Tumor confi nado a 50% de un lbulo prostticopT2b Tumor confi nado a > 50% de un solo lbulo prostticopT2c Compromiso de ambos lbulos prostticospT3 Tumor con extensin extraprostticapT3a Tumor con extensin extraprosttica o invasin microscpica del cuello vesicalb

pT3b Tumor con invasin de vesculas seminalespT4 Tumor con invasin del recto, msculos elevadores del ano y/o pared pelviana

a No hay clasifi cacin anatomopatolgica T1.b Los mrgenes quirrgicos positivos se deben indicar mediante un descriptor R1 (enfermedad residual microscpica).

Tabla 1 Clasifi cacin TNM del cncer de prstata, 7.a edicin: Tumor Primario4 (T)

TNM: Tumor primario Clnico (T)

TX El tumor primario no puede evaluarseT0 Sin evidencia de tumor primarioT1 Tumor no evidenciado clnicamente mediante tacto rectal o diagnstico por imgenesT1a Hallazgo histolgico incidental de tejido tumoral en 5% del total de la muestra resecadaT1b Hallazgo histolgico incidental de tejido tumoral en > 5% del total de la muestra resecadaT1c Tumor identifi cado mediante puncin biopsia con aguja (por ejemplo, debido a un PSA elevado)T2 Tumor confi nado a la glndula prostticaa

T2a Tumor confi nado a 50% de un lbulo prostticoT2b Tumor confi nado a > 50% de un solo lbulo prostticoT2c Tumor que compromete ambos lbulos prostticosT3 Tumor que se extiende a travs de la cpsula prostticab (implica extensin extracapsular, no solo contacto capsular)T3a Extensin extracapsular (uni o bilateral)T3b Tumor que invade vescula(s) seminal(es)T4 Tumor fi jo o que invade estructuras adyacentes: pared pelviana, recto, esfnteres externos, vejiga o msculos

elevadores (excepto vesculas seminales)

PSA: antgeno prosttico especfi co.a El tumor que se encuentra en uno o ambos lbulos mediante biopsia con aguja, pero que no se palpa o detecta mediante imagenologa, se clasifi ca como T1c.b La invasin hacia el pice prosttico o hacia la cpsula prosttica (pero no ms all) no se clasifi ca como T3, sino como T2.

Tabla 3 Clasifi cacin TNM del cncer de prstata, 7.a edicin: Ganglios linfticos regionales4 (N)

TNM: Ganglios linfticos regionales Clnico (N) TNM: Ganglios linfticos regionales Anatomopatolgico (pN)

NX Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados pNX Ganglios linfticos regionales no incluidos en la muestraN0 Sin ganglios linfticos regionales comprometidos pN0 Sin ganglios linfticos regionales positivosN1 Presencia de metstasis en ganglios linfticos regionales pN1 Presencia de metstasis en ganglios linfticos regionales

Tabla 4 Clasifi cacin TNM del cncer de prstata, 7.a edicin: Metstasis a distancia4 (M)

TNM: Metstasis a distancia* (M)

M0 Ausencia de metstasis a distanciaM1 Presencia de metstasis a distanciaM1a Presencia de metstasis en ganglio(s) linftico(s) no regionalesM1b Presencia de metstasis en tejido seoM1c Existencia de metstasis a distancia en otro(s) sitio(s) (con o sin compromiso seo)

* Cuando hay presencia de metstasis en ms de un sitio, se usa la categora ms avanzada: la pM1c.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 25/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

304 J. Vallejos et al.

La microinvasin del cuello vesical actualmente se con-sidera estadio pT3a, mientras que en la 6.a edicin era clasificada como estadio T4. Esto surge del anlisis re-trospectivo de un gran nmero de casos en los que se demostr que la invasin microscpica del cuello vesical no era un factor independiente de peor pronstico, dife-rente a la extensin extracapsular en general.

Se han incorporado dos factores al estadio anatmico, determinando grupos de pronstico: puntaje de Gleason y nivel srico de PSA (tabla 5).

El puntaje de Gleason se considera el sistema de clasifi-cacin anatomopatolgico de eleccin, ya que toma en cuenta la heterogeneidad morfolgica inherente al cn-cer de prstata y tiene un valor pronstico demostrado por numerosos estudios.

Con respecto al estadio anatmico, se ha modificado el grupo I y II. Actualmente los estadios T1 y T2a se encuen-tran en el Grupo I, mientras que los estadios T2b y T2c pertenecen al Grupo II.

Criterios a considerar en el informe mdico para la estadifi cacin local del cncer de prstata

En comparacin con la TC, la ecografa y el tacto rectal, la RM ha demostrado ser la tcnica ms fiable para la estadificacin locorregional del cncer de prstata, por su mayor capaci-dad de caracterizacin tisular y buena resolucin espacial16.

En el informe del estudio de RM para la estadificacin loco-rregional es importante constatar la siguiente informacin9,10:

1. Nmero, tamao y ubicacin de los ndulos prostticos.2. Compromiso de la cpsula prosttica, el ngulo recto-pros-

ttico, el haz neurovascular y los planos periprostticos.

3. Compromiso de las estructuras adyacentes: vesculas seminales, vejiga urinaria, recto, esfnter anal externo, msculos elevadores y pared plvica.

4. Presencia y tamao de adenopatas regionales: se con-sideran ganglios linfticos regionales a los ubicados por debajo de la bifurcacin de las arterias ilacas comunes. La lateralidad no afecta el estadio N. El compromiso de ganglios linfticos a distancia se considera M1a e incluye a los ganglios ilacos comunes, inguinales y paraarticos.

La 7.a edicin del TNM de cncer de prstata clasifica el estadio anatomopatolgico / grupos pronsticos (tabla 5) en 5 categoras y considera distintas opciones teraputicas para cada uno de estos grupos.

Grupo I

En T1a-c N0 M0, PSA < 10, Gleason 6 o menos, los cilindros de biopsia son 1 o 2, ninguno con ms del 50% de compro-miso. En este caso y aceptadas las opciones explicadas al paciente, se puede proponer un protocolo de vigilancia ac-tiva. En cambio, el T2a, por ser palpable, debe someterse a alguna terapia incluida en los de bajo riesgo.

Grupo IIA

Representa el grupo de bajo riesgo en todas las clasificacio-nes citadas6-8. Deben recibir tratamiento, ya sea radiotera-pia (RTP intersticial, 3D conformada, intensidad modulada IMRT) o ciruga (PR abierta, laparoscpica, robtica). En general, a los pacientes con una expectativa de vida su-perior a los 10 aos se les propone PR y a los de menos de 10 aos algn tipo de radioterapia, contemplando comorbi-lidades, complicaciones del tratamiento y preferencias del paciente.

Tabla 5 Clasifi cacin TNM del cncer de prstata, 7.a edicin: Estadio anatomopatolgico / grupos pronsticos4

Estadio anatmico/Grupos pronsticos*

Grupo T N M PSA Gleason

I T1a-c N0 M0 PSA < 10 Gleason 6T2a N0 M0 PSA < 10 Gleason 6

IIA T1a-c N0 M0 PSA < 20 Gleason 7T1a-c N0 M0 PSA 10 < 20 Gleason 6T2a N0 M0 PSA 10 < 20 Gleason 6T2a N0 M0 PSA < 20 Gleason 7T2b N0 M0 PSA < 20 Gleason 7T2b N0 M0 PSA x Gleason x

IIB T2c N0 M0 Cualquier PSA Cualquier GleasonT1-2 N0 M0 PSA 20 Cualquier GleasonT1-2 N0 M0 Cualquier PSA Gleason 8

III T3a-b N0 M0 Cualquier PSA Cualquier GleasonIV T4 N0 M0 Cualquier PSA Cualquier Gleason

Cualquier T N1 M0 Cualquier PSA Cualquier GleasonCualquier T Cualquier N M1 Cualquier PSA Cualquier Gleason

PSA: antgeno prosttico especfi co.* En caso de desconocer el nivel de PSA o Gleason, la categorizacin del grupo se determinar mediante el estadio T, junto con el nivel de PSA o Gleason, segn su disponibilidad. Si se desconocen ambos, no se podr determinar el grupo pronstico.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 25/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin de la estadifi cacin del cncer de prstata 305

Grupo IIB

Son el grupo de riesgo intermedio con enfermedad locali-zada, pero con un PSA alto o Gleason alto (8, 9 10) que aumenta el riesgo de compromiso ganglionar locorregional. La estadificacin ganglionar por imgenes puede definir la teraputica. Como los planes de radioterapia (intersticial, 3D conformada, intensidad modulada-IMRT) incluyen solo la prstata, habra que complementar con campos gangliona-res o efectuar una ciruga con linfadenectoma ampliada.

Grupo III

Se caracteriza por la presencia de compromiso extraprostti-co o de vesculas seminales. En este grupo no puede realizarse monoterapia. Se ha demostrado una mejor sobrevida con la RTP + deprivacin andrognica17 (DA), por lo que la radiote-rapia sola no est aceptada como nico tratamiento. Las tera-pias que pueden combinarse son la DA, RDT y ciruga.

El tratamiento habitual para los localmente avanzados era DA-RTP-DA, pero en la ltima dcada se ha demostrado un alto ndice de sobreestadificacin: el 27% de los cT3 resulta pT2 luego de la PR, con una evolucin similar a los cT218. Adems, se ha reportado que de 1746 pacientes tratados con PR en los que se hall enfermedad extraprosttica, el 50% estaba libre de recada a 15 aos19. Como consecuencia, se est indicando PR en los casos con sospecha de extensin extracapsular (pT3a) y, segn los resultados del estudio pa-tolgico, se complementa con RTP o DA en los casos pT3 y se mantiene en control a aquellos pT2.

Grupo IV

En este grupo la DA es el tratamiento de eleccin y solo en el T4 N0 M0 puede asociarse a radioterapia prosttica.

Conclusin

La incorporacin de la clasificacin TNM del cncer de prs-tata en la prctica diaria del especialista en Diagnstico por Imgenes aporta informacin relevante para la correcta es-tadificacin de los pacientes, permitiendo, a su vez, la cola-boracin en la toma de decisiones teraputicas del equipo multidisciplinario.

Confl icto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses, excepto la Dra. Dieguez que declara como posible conflicto de inters formar parte de la Comisin Directiva de la SAR y el Dr. Gonzlez que declara ser parte del Comit de Redac-cin de la RAR.

Bibliografa

1. Dossier de Salud: Cncer de Prstata. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Disponible en: http://www.ms.gba.gov.ar/EducacionSalud/ dossiers/CancerProstata.htm [consultado May 2013].

2. Turkbey B, Albert PS, Kurdziel K, Choyke PL. Imaging localized prostate cancer: current approaches and new developments. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1471-80.

3. Instituto Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU. Cncer de prstata: tratamiento. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/page1/AllPages/Print [consultado Abr 2013].

4. Edge SB, Byrd DR Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editores. AJCC cancer staging manual. 7. ed. Chicago: Springer; 2010.

5. Kundra V, Silverman PM, Matin SF, Choi H. Imaging in oncology from the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center: diagnosis, staging, and surveillance of prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:830-44.

6. DAmico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280:969-74.

7. Meng MV, Elkin EP, Latini DM, Duchane J, Carroll PR. Treatment of patients with high risk localized prostate cancer: results from cancer of the prostate strategic urological research endeavor (CaPSURE). J Urol. 2005;173:1557-61.

8. Mohler J, Bahnson RR, Boston B, Busby JE, DAmico A, Eastham JA, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer. Disponible en: http://www.nccn.org.v.3/2012 [consultado Sep 2013].

9. Bonekamp D, Jacobs MA, El-Khouli R, Stoianovici D, Macura KJ. Advancements in MR imaging of the prostate: from diagnosis to interventions. Radiographics. 2011;31:677-703.

10. Vilanova JC, Comet J, Garcia-Figueiras R, Barcel J, Boada M. Usefulness of magnetic resonance imaging in prostate cancer. Radiologia. 2010;52:513-24.

11. Beheshti M, Vali R, Waldenberger P, Fitz F, Nader M, Hammer J, et al. The use of F-18 choline PET in the assessment of bone metastases in prostate cancer: correlation with morphological changes on CT. Mol Imaging Biol. 2009;11:446-54.

12. Schiavina R, Scattoni V, Castellucci P, Picchio M, Corti B, Briganti A, et al. 11C-choline positron emission tomography/computerized tomography for preoperative lymph-node staging in intermediate-risk and high-risk prostate cancer: comparison with clinical staging nomograms. Eur Urol. 2008;54:392-401.

13. Beheshti M, Imamovic L, Broinger G, Vali R, Waldenberger P, Stoiber F, et al. 18F choline PET/CT in the preoperative staging of prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease: a prospective study of 130 patients. Radiology. 2010;254:925-33.

14. Fuccio C, Rubello D, Castellucci P, Marzola MC, Fanti S. Choline PET/CT for prostate cancer: main clinical applications. Eur J Radiol. 2011;80:e50-6.

15. Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Prstata. Disponible en: http://www.acamedbai.org.ar/consensos/08.pdf. [consultado Sep 2013].

16. Vilanova JC, Barcel-Vidal C, Comet J, Boada M, Barcel J, Ferrer J, et al. Usefulness of prebiopsy multifunctional and morphologic MRI combined with free-to-total prostate-specifi c antigen ratio in the detection of prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:W715-22.

17. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomized trial. Lancet. 2002;360:103-6.

18. Ward JF, Slezak JM, Blute ML, Bergstralh EJ, Zincke H. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specifi c antigen testing: 15-year outcome. BJU Int. 2005;95:751-6.

19. Bianco FJ, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function (Trifecta). Urology. 2005;66 (5 suppl):83-94.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 25/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.