355a de consulta preconcepcional) -...

“El Camino a la Victoria, una vía de acceso al derecho de la Salud” Diagonal 39sur No. 3 – 20 Este PBX. 5961020 www.esevictoria.gov.co

ALDO ENRIQUE CADENA ROJAS

Secretario Distrital de Salud

ELSA GRACIELA MARTINEZ ECHEVERRI

Directora Desarrollo de Servicios

FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ

Gerente Hospital La Victoria III Nivel

MARTHA LUCIA MORA MORENO Profesional Especializado Dirección Desarrollo de Servicios

Guía de consulta preconcepcional

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá (SDS)

Hospital La Victoria

2013


1. Introducción

Teniendo en cuenta los hallazgos encontrados en los comités de vigilancia

epidemiológica (COVES) de mortalidad materna y perinatal de la Secretaría Distrital

de Salud (SDS), los que, en un gran porcentaje (76%), corresponden a la primera

demora (no reconocimiento o reconocimiento tardío del problema, desconocimiento

de los derechos en salud sexual y reproductiva, desconocimiento de los derechos y

deberes en salud, desconocimiento de los signos y síntomas de alarma), y teniendo

en cuenta que la decisión de embarazarse es un derecho fundamental de la mujer, y

que debe ser planeado con información amplia y suficiente de por medio se requiere

desarrollar estrategias para identificar el riesgo, e intervenirlo si es posible, en pro de

mejorar las condiciones de la futura madre.

2. Objetivos

2.1 Objetivo general

Abordar los aspectos biopsicosociales para tener en cuenta en la consulta

preconcepcional, como estrategia de manejo de la gestación desde la planeación de

una nueva vida por parte de la mujer y su pareja, con la intervención del equipo de

salud.


2.2 Objetivos específicos

• Establecer los parámetros que orienten la manera de realizar una consulta

preconcepcional en todos los niveles de complejidad, por parte de los

profesionales de la salud.

• Identificar e intervenir oportunamente factores de riesgo desde la

preconcepción que puedan influir en el resultado de la gestación.

• Disponer de un instrumento para unificar criterios de diagnóstico, manejo e

intervención, con el uso racional de los recursos y brindando una buena

calidad de atención.

• Establecer intervenciones educativas en torno al proceso de cuidado de la

salud del binomio madre-hijo desde el proceso de la preconcepción.

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación (clasificación de

Oxford)

Niveles de evidencia

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o

ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o

ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos


con alto riesgo de sesgos.

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y

controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de

sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de

sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo

significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.

Grados de recomendación

A Al menos un metaanálisis, una revisión sistemática o un ensayo clínico

clasificado como 1++, y directamente aplicable a la población diana de la guía;

o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como

1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2

++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran

gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios

clasificados como 1 ++, o como 1+.


C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2

+, directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran

gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios

clasificados como 2 ++.

D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde

estudios clasificados como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben

usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones, por su alto potencial

de sesgo.

3. Consulta preconcepcional

3.1 Anamnesis y examen físico

A toda paciente que acuda a consulta preconcepcional se le debe realizar una

historia clínica con anamnesis y examen físico general y ginecológico completo,

buscando identificar factores de riesgo e intervenir los modificables. En el examen

físico es importante la auscultación cardiopulmonar cuidadosa, por el alto riesgo del

embarazo en pacientes con cardiopatías o neuropatías coexistentes.

3.2 Antecedentes médicos

Es de vital importancia el conocimiento de las patologías previas a la gestación, para

completar el estudio y el control de dichas patologías, lo cual permite elegir el


momento más adecuado para la concepción y llegar en mejores condiciones de

salud a la gestación.

Se debe ofrecer a la mujer información sobre los riesgos que supone el

embarazo para la evolución de su enfermedad, y los de la enfermedad sobre el

desarrollo de la gestación.

3.2.1 Diabetes mellitus pregestacional

La consulta preconcepcional en la paciente con diabetes pregestacional es la

estrategia más costo-efectiva para mejorar los resultados perinatales. Cuando la

diabetes se asocia a obesidad incrementa las malformaciones congénitas (MFC)

hasta en seis veces (B), por lo cual en toda paciente diabética se debe:

• Clasificar el tipo de diabetes.

• Evaluar la existencia o no de complicaciones (retinopatía, nefropatía,

neuropatía, microangiopatía y patologías asociadas).

• Optimizar la terapéutica para el control de la glicemia y llevar la

hemoglobina glicosilada lo más cerca posible a la normalidad (6,2 %).

Se desaconseja el embarazo en diabetes pregestacional en los siguientes casos:

• Con un valor de hemoglobina glicosilada del 15% o más.

• Ante nefropatía grave con creatinina plasmática >2mg / dl; proteinuria de 3

g o más en 24 horas, o hipertensión de difícil control.

• Cardiopatía isquémica.


• Retinopatía proliferativa grave de mal pronóstico.

• Neuropatía autonómica grave.

A las pacientes con morbilidades como hipertensión arterial, epilepsia,

enfermedad cardiovascular, cáncer, asma, hipotiroidismo, hipertiroidismo,

enfermedad tromboembólica, trombofilias, enfermedades autoinmunes, trastornos

psiquiátricos, o tuberculosis, así como las pacientes seropositivas para VIH o

seronegativas con compañeros seropositivos, se las debe remitir al especialista en

ginecología, para que dirija el estudio y terapéutica (B).

3.3 Antecedentes reproductivos

En caso de antecedente de parto prematuro (A), aborto habitual (A), cesárea

anterior, muerte fetal (B) y malformaciones congénitas, la paciente debe ser remitida

al especialista en ginecología.

3.4 Factores psicosociales

Durante la consulta preconcepcional es indispensable obtener información sobre los

hábitos, el estilo de vida, el núcleo familiar (violencia de género), la situación

socioeconómica y la situación laboral (exposiciones ambientales) que puedan incidir

en el resultado de la gestación (ver anexo 1, clasificación de riesgo psicosocial) (B).


3.5 Paraclínicos

Como parte de la valoración, se deben solicitar los siguientes exámenes:

• Cuadro hemático (C).

• Grupo sanguíneo y factor Rh, se Rh negativo solicitarle a la pareja (C).

• Prueba VDRL (por la sigla en inglés de Veneral Disease Research Laboratory)

(C).

• IgG Rubéola (C).

• Elisa VIH (C).

• Anticuerpos para hepatitis B (C).

• Glicemia (C).

• Citología de cuello uterino, según el programa nacional (A).

4. Acciones educativas y de promoción en salud

4.1 Potenciar una vida saludable

Desde la consulta preconcepcional se deben implementar acciones de promoción y

prevención en salud y acciones educativas eficaces, ya que quien asiste a dicha

consulta tiene una motivación propia; la información dada debe ser clara, utilizando

un lenguaje sencillo, de fácil comprensión por la paciente y su familia (B).


4.2 Vigilancia del estado nutricional con el índice de masa corporal (IMC)

Se considera el IMC pregestacional como un buen indicador para el diagnóstico, el

control y el seguimiento del estado nutricional de la mujer desde la condición

pregestacional y durante el embarazo (B):

• Desnutrición IMC <20.

• Normalidad: IMC de 20-24,9.

• Sobrepeso: IMC de 25-29,9.

• Obesidad: IMC 30, o mayor.

Un IMC <20 antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y de retraso

del crecimiento intrauterino (RCIU) cuando la mujer se embaraza. Es recomendable

que antes de embarazarse se corrija cualquier desviación en el estado nutricional

(B).

4.3 Suplementación farmacológica

Los folatos disminuyen tanto la incidencia como la recurrencia de los defectos del

tubo neural (DTN) cuando se comienza su suministro antes de la concepción (tres

meses) y durante las primeras doce semanas del embarazo, sin olvidar que su efecto

benéfico se pierde si su ingesta se realiza irregularmente o se inicia durante el

segundo mes de la gestación (A).


La recomendación es suministrar 1 mg / día de ácido fólico en mujeres de bajo

riesgo, desde los tres meses anteriores al embarazo hasta las doce semanas del

embarazo (B).

Para las pacientes con alto riesgo de tener a un feto con defectos del tubo

neural (DTN), como epilepsia, diabetes mellitus insulinodependientes, IMC 35 kg / m2

o mayor, o con antecedente de DTN en la familia, la recomendación es dar 5 mg / día

desde por lo menos tres meses antes de la concepción hasta la semana doce, y

continuar con un 1 mg de ácido fólico hasta la sexta semana posparto, o mientras se

mantenga la lactancia natural (B).

4.4 Vacunación

• Rubéola: vacunar si la paciente no está inmunizada; evitar el embarazo

durante los tres meses siguientes (A).

• Hepatitis B: vacunar si la paciente no está inmunizada (A).

• Toxoide tetánico: aplicar toxoide tetánico según el programa de vacunación

nacional (B).

4.5 Intervenciones educativas

Dentro de este aspecto se contemplarán seis tópicos importantes en la intervención

educativa:

4.5.1 Apoyo familiar (B).


4.5.2 Nutrición (C).

4.5.3 Consumo de sustancias no aptas para iniciar el proceso de gestación, como

alcohol y tabaco (B).

4.5.4 Hábitos y recomendaciones en torno al tratamiento y el consumo de

medicamentos, derivado de la consulta preconcepcional.

4.5.5 Planificación familiar

4.5.6 Sentencia C355, sobre la despenalización del aborto en las tres causales

reconocidas por la Honorable Corte Constitucional de Colombia:

• Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud

de la mujer.

• Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida.

• Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente

denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento,

abusivo o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no

consentidas, o de incesto.

5. Riesgo preconcepcional

Hay tres posibles clasificaciones para determinar el riesgo antes del embarazo, Con

el fin de facilitar la clasificación, debe aplicarse el siguiente instructivo:


En toda mujer que desee embarazarse

Pregunte Determine

• ¿Qué edad tiene?

• ¿Utiliza algún método de

planificación familiar?

• ¿Toma alcohol? Consume cigarrillo

o alguna sustancia psicoactiva?

• ¿Ha tenido contacto con insecticidas

o químicos?

Si ha tenido embarazos previos,

investigue:

• Antecedente de muertes

perinatales, peso bajo al nacer,

nacidos prematuros, abortos previos

o malformaciones congénitas del

tubo neural.

• ¿Ha tenido alguna enfermedad

crónica?

• Investigue sobre el entorno familiar:

es importante detectar violencia,

• Peso, talla e IMC.

• Hemoglobina (Hb).

• Glicemia.

• VDRL.

• VIH.

• Flujo vaginal.

• Cavidad oral (dolor, sangrado,

inflamación, halitosis, caries).

• Esquema de vacunación.

• Enfermedades o patologías

preexistentes.


maltrato o depresión.

Como resultado de la consulta preconcepcional y de la evaluación integral, se

debe determinar la clasificación en:

1. No se recomienda el embarazo, o se recomienda posponerlo:

No se recomienda el embarazo, o se recomienda posponerlo

Si tiene uno o más de los siguientes Intervención

1. Menor de 20 años.

2. IMC <18,5 o >29,9.

3. Hemoglobina <7 g / dl.

4. Infecciones de transmisión

sexual: VDRL reactiva; VIH

reactiva sin tratamiento.

5. Enfermedad crónica previa sin

control.

6. Consume alcohol, tabaco o

drogas.

7. Antecedente de violencia o de

maltrato.

1. Consejería sobre planificación

familiar; explicar los riesgos y la

importancia de posponer el

embarazo o no embarazarse.

2. Consejería nutricional.

3. Buscar la causa de la anemia, y

tratarla con hierro.

4. Ante VDRL reactivo o prueba

treponémica positiva, administrar

penicilina benzatínica 2.400.000 UI

I. M., en 3 dosis (una cada semana);

igualmente tratar a contactos.


8. Antecedente de malformaciones

mayores, incluyendo las del tubo

neural.

1. Ante VIH reactivo o positivo, remitir

a programa de VIH.

5. Tratar, si es posible, y remitir a

ginecobstetra y a otras

especialidades necesarias.

6. Manejo y consejería: drogadicción,

alcoholismo y tabaquismo.

7. Activar la red contra el maltrato.

8. Si hay antecedente de malformación

del tubo neural: ácido fólico 5 mg

VO / día por 3 meses antes de

embarazo. Si hay antecedente de

otras malformaciones mayores,

asegurar consejería genética.

Además:

• Planificación familiar.

• Desparasitar con Albendazol.

• Dar información sobre la Sentencia

C355 (despenalización del aborto).


2. Se encuentra en condiciones de embarazarse, pero con factores de riesgo:

Se encuentra en condiciones de embarazarse, pero con factores de riesgo

Si tiene uno o más de los siguientes Intervención

1. 35 años o más.

2. IMC >25,0.

3. Hb entre >7 <12 g / dl.

4. Enfermedad previa controlada.

5. Problemas de salud bucal.

6. Expuesta a químicos e

insecticidas.

7. Muertes perinatales, peso bajo al

nacer, nacidos prematuros,

abortos previos.

8. Anomalías congénitas menores.

9. Infecciones de transmisión

sexual (ITS) tratadas.

1. Ácido fólico 1,0 mg oral / día ×3

meses antes del embarazo.

2. Consejería nutricional y dieta

adecuada.

3. Administrar hierro.

4. Hacer seguimiento.

5. Profilaxis y tratamiento bucal.

6. Recomendaciones de hábitos e

higiene; salud ocupacional.

Además:

• Consejería en prevención del cáncer

de seno y de cuello uterino (vacuna

VPH).

• Consejería en prevención de

enfermedades de transmisión

sexual (ETS).






3. Se encuentra en condiciones de embarazarse:

Se encuentra en condiciones de embarazarse

Si cumple todos los siguientes Intervención

1. Edad entre los 20 y los 35 años.

2. IMC entre 18,5 -24,9.

3. Hb >12 g / dl.

4. Serología para sífilis no reactiva.

5. VIH no reactivo.

6. Ningún criterio para clasificarse

dentro de las anteriores.

1. Administrar ácido fólico 1,0 mg

oral / día tres meses antes de

embarazo.

Además:

• Higiene personal-higiene bucal.

• Consejería en prevención del cáncer

de seno y de cuello uterino (vacuna

VPH).

• Consejería sobre estilos de vida

sanos, nutrición, ejercicio y

prevención de la exposición a


tóxicos, drogas e infecciones.






6. Flujograma

Consulta preconcepcional: Historia clínica

Anamnesis: antecedentes Exámenes de laboratorio

Examen físico

¿Riesgo?

No se recomienda: debe posponer el embarazo. Consejería

sobre planificación familiar, nutricional; tratamiento de hallazgos, según la guía de manejo. Remisión a obstetra.

Se encuentra en condiciones de embarazarse con factores de riesgo: intervención en factores de riesgo modificables; manejo integral de vacunación; suplementos alimenticios; planificación familiar; Sentencia C-355. Educación en

promoción de la salud.

Se encuentra en condiciones de embarazarse: fortalecer

factores protectores

SÍ

NO


6. Bibliografía

ACOG Technical Bulletin. Preconceptional care. Int J Gynecol Obstet. 1995;50:201-7.

British Columbia Reproductive Care Pogram. Reproductive Mental Health Guideline

3, Identification and assessment of reproductive mental illness during the

preconception and perinatal periods. British Columbia: RCP; 2003.

Canadian Diabetes Association. Clinical practice guidelines for the prevention and

management of diabetes. Can J Diabetes. 2008:32(Suppl 1):1-201.

Canadian Task Force On Preventive Health Care. Guidelinnes: Recommendations on

screening for cervical cancer. CMAJ. 2013;185:35-45.

Capitán Jurado M, Cabrera Vélez R. La consulta preconcepcional: Evaluación a la

futura gestante. MEDIFAM. 2001;11:207-15.

Carson G, Vitale Cox L, Crane J, et al. Alcohol use and pregnancy consensus clinical

guidelines clinical guidelines. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32 (8 Suppl 3), S1-

31.

D’Angelo D, Williams L, Morrow B, et al. Preconception and Interconception Health

Status Women Who Recently Gave Brith to a Live-Born Infant- Pregnancy Risk

Assessment Monitoring System, United States, 26 Reporting Areas, 2004.

MMWR. 2007;14:1-35.


Dontigny L, Arsenault M, Martel MJ. Rubella in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can.

2008;30:152-8.

Fescina R, Díaz Rosello J, Martínez G, et al. Salud Sexual y Reproductiva. Guías

para el continuo de atención de la mujer y el recién nacido focalizadas en APS.

En: Organización Panamericana de la Salud. Cuidado Preconcepcional. Centro

Latinoamericano de perinatología. Salud de la Mujer y Reproductiva.

CLAP/SMR (Capítulo II). 3ra ed. Publicación científica Nº 577-2011.

Gregory C, Johnson M. The content of prenatal care: Update 2005. Women’s Health

Issues. 2006;16:198-215.

Hayfaa W, Rasmeia A, Ghada B, et al. Preconception care for diabetic women for

improving maternal and fetal outcomes: a systematic review and meta-analysis.

BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10:63.

Herrera J, Gao E, Shahabuddin A, et al. Evaluación periódica del riesgo

biopsicosocial prenatal en la predicción de las complicaciones maternas y

perinatales en Asia 2002-2003. Colombia Médica. 2006;37.

Herrera J. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción de la morbilidad

y mortalidad materna en Colombia,. 2ª ed. Cali: Universidad del Valle; 2001.

Heyes T, Long S, Mathers N. Preconception care. Practice and beliefs of primary

care workers. Family Practice. 2004;21:22-7.


Hofmeyr G, Neilson J, Zarko A, et al. Pregnancy and Childbirth: A Cochrane

Pocketbook. Sussex (UK): Willey Cochrane; 2007.

Korenbrot C, Steinberg A, Bender C, et alPreconception Care: A Sistematic Review.

Maternal and Child Heallth Journal. 2002;6:75-88.

Kwon SY, Lee C. Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. Korean J

Hepatol. 2011;17:87-95.

Loutfy MR, Margolese S, Money DM, et al. Canadian HIV Pregnancy Planning

Guidelines. J Obstet Gynaecol Can. 2012;34:575-90.

Lu M, Geffen D. Recommendations for Preconception Care. American Family

Physician, 2007;76:400.

Lu M, Kotelchuck M, Culhane J, et al. Preconception care between pregnancies: the

content of internatal care. Matern Child Health J. 2006;10(5 Suppl):S107-22.

Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence [internet]. 2009.

Disponible en: http://www.cebm.net/?o=1116.

Paquet C, Trois-Rivières QC, Yudin M, et al. Toxoplasmosis in Pregnancy:

Prevention, Screening, and Treatment. SOGC. 2011;285.

Prosego Consulta preconcepcional. Protocolos asistenciales en Obstetricia [internet].

2010. Disponible en: www.elseiver.es.


República de Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C 355 [internet]. 2006.

Disponible en: http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2006/c-355-06.htm

República de Colombia, Ministerio de Salud y de la Protección Social (MPS). Política

nacional de salud sexual y reproductiva. Bogotá: MPS; 2003.

República de Colombia, Ministerio de Salud. Resolución 412, por la cual se

establecen las actividades para la protección y detección de enfermedades de

interés en salud pública. Bogotá: MS; 2000.

República de Colombia, Profamilia Encuesta Nacional de Demografía y Salud.

Fecundidad Acumulada. Capítulo V. Bogotá: Profamilia; 2010.

Sasieni P, Castanon A, Cuzick J. Effectiveness of cervical screening with age:

population based case-control study of prospectively recorded data. BMJ.

2009;33:b2968.

Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL, et al. Risk of cervical cancer associated

with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med.

2003;349:1501-9.

Weisman C, Hillemeier MM, Symons Downs D, et al. Preconception Predictors of

Weight Gain During Pregnancy. Womens Health Issues. 2010;20:126-32.


Weisman CS, Dawn PM, Hillemeier MM, et al. Preconception Predictors of Birth

Outcomes: Prospective Findings from the Central Pennsylvania Women's

Health Study. Matern Child Health J. 2011;15:829-35.

Wilson R, Audibert F, Brock JA, et al. Genetic Considerations for a Woman’s Pre-

conception Evaluation. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33:57-64.

Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P. Pre-conceptional Vitamin/Folic acid

Supplementation 2007: The Use of Folic Acid in Combination With a

Multivitamin Supplement for the Prevention of Neural Tube Defects and Other

Congenital Anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:1003-26.


AUTORES DARIO SOTELO RUEDA Especialista en obstetricia y ginecología CARLOS EDUARDO CAICEDO CACERES Especialista en obstetricia y ginecología RODRIGO ALVIAR Especialista en obstetricia y ginecología SANDRA ESCOBAR ESPINOSA Medica Epidemióloga CRISANTA FONSECA BURGOS Magister en Administración de Salud Enfermera jefe MARTA YADIRA TORRES RODRIGUEZ Enfermera jefe VALIDACION INTERNA HOSPITAL LA VICTORIA JORGE EDUARDO CARO CARO Especialista en obstetricia y ginecología REINALDO NIÑO ALBA Especialista en obstetricia y ginecología YANITH PIRAGAUTA GUTIERREZ Medica Cirujana VALIDACION EXTERNA HECTOR AUGUSTO GONZALEZ GALINDO Especialista en obstetricia y ginecología Secretaria Distrital de Salud


ALVINZY VELAZQUEZ BECERRA Especialista en obstetricia y ginecología Secretaria Distrital de Salud LUZ AMPARO DÍAZ Especialista en obstetricia y ginecología Hospital Chapinero JAIRO AMAYA GUIO Especialista en obstetricia y ginecología Hospital de Engativa MIGUEL DARIO RICO Especialista en obstetricia y ginecología Hospital Centro Oriente MAURICIO JIMENEZ Especialista en obstetricia y ginecología Hospital El Tunal RAFAEL CLAVIJO Especialista en obstetricia y ginecología Hospital Simón Bolívar ANDRES CALAMAN Especialista en obstetricia y ginecología Clínica Colombia REVISION DE ESTILO ORIANA OBAGI OROZCO Jefe Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud

GUSTAVO PATIÑO DÍAZ Corrector de Estilo

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