3. Protocolo Dolor torácico
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Servicio de Cardiología
Protocolo Asistencial: Dolor Torácico
24/01/2007 Código: PC Versión 1
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Fecha de presentación: 24/01/2007
Aprobación: Francisco Fernández-Avilés (jefe de Servicio)
Fecha de revisión: 4 años (enero 2011)
Protocolo Asistencial: Dolor Torácico
Elaborado por:
Manuel Martínez-Sellés
Laura Gallego Parra
Aprobado por:
Dr. Francisco Fernández-Avilés
Modificaciones
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Protocolo Asistencial: Dolor Torácico
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ÍNDICE
1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS RESPECTO AL PROTOCOLO PREVIO.
2. PACIENTES QUE DEBEN INGRESAR EN EL PDT.
3. UBICACIÓN Y MEDIOS.
4. TAREAS
4.1. Asistencia
4.2. Ficha de anamnesis y exploración física
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
5.1. Electrocardiograma
5.2. Radiografía de tórax
5.3. Marcadores de daño miocárdico
5.4. Prueba de detección de isquemia
5.5. Coronariografía
6. TRATAMIENTO
7. ALTERNATIVAS
8. ÍNDICES EN LA UDT
9. INDICADORES DE CALIDAD
10. TABLAS Y FIGURAS
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1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS RESPECTO AL PROTOCOLO PREVIO
a) Todos los pacientes con dolor torácico en el que no se pueda descartar síndrome
coronario agudo serán valorado por la Guardia de Cardiología. Esto se recordará con
carteles en ambulantes y observación.
b) La Guardia de Cardiología se hará cargo de los pacientes candidatos al PDT, rellenará
la ficha simplificada y solicitará la seriación de TnT y de ECG.
c) En los pacientes con TnT <0,01, sin cambios en ECG y sin recurrencias del dolor, se
solicitará mediante entrega de la ficha en el momento del pase de guardia, una prueba
de detección de isquemia. En el caso excepcional de que no hubiera ningún miembro
de la Sección de Cardiología no Invasiva en la sesión, la ficha se deberá entregar
directamente en dicha sección.
d) Los pacientes saldrán de Cardiología no Invasiva con el informe de la prueba de
detección de isquemia escrito en la ficha del PDT. El alta NO se dará desde
Cardiología no Invasiva.
e) Durante los fines de semana (viernes y sábado) los pacientes del PDT con TnT <0,01,
sin un claro motivo de ingreso, serán dados de alta y citados a acudir a cardiología no
invasiva (PASA) el lunes a las 9:00h. El lunes en el pase de guardia se entregarán las
fichas de estos pacientes, además de proceder de la forma habitual con aquellos que
hayan ingresado el domingo. Los pacientes ambulantes con detección de isquemia
negativa se remitirán a su médico de cabecera y/o cardiólogo. Los pacientes con
detección de isquemia positiva de alto riesgo se remitirán a urgencias a la atención del
cardiólogo de guardia. Los pacientes con prueba positiva de riesgo bajo o moderado
se remitirán a su cardiólogo y/o a la consulta de cardiología de forma preferente. En el
caso de días festivos se funcionará de manera similar.
f) En los pacientes con prueba de detección de isquemia positiva en los que se decida la
realización de coronariografía se tratarán de acuerdo al protocolo de SCASEST y se
les realizará coronariografía, si esposible, el mismo día de la prueba de detección de
isquemia.
g) La idea es que la ficha del PDT sirva de informe de alta. Se va a intentar que esta ficha
sea en papel autocopiativo (pendiente de gestiones por parte del Dr. Bueno), mientras
una opción es hacer fotocopias antes del alta.
2. PACIENTES QUE DEBEN INGRESAR EN EL PDT
Cuando un enfermo ingresa en el servicio de urgencias con dolor torácico no
traumático o cualquier otro síntoma compatible con isquemia coronaria (dolor epigástrico,
disnea súbita, etc.) se debe valorar rápidamente su riesgo, para ello es clave el
electrocardiograma (ECG), que debe conseguirse en los primeros 10 min desde la
llegada del paciente al hospital, o incluso antes de la llegada al centro hospitalario en los
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pacientes atendidos por los servicios de atención urgente extrahospitalaria. Con el
resultado del ECG y una rápida evaluación clínica podemos diferenciar cuatro niveles de
riesgo que se muestran en la figura 1.
El grupo de mayor riesgo incluye a los pacientes con dolor torácico prolongado y
elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda o inestabilidad hemodinámica,
quienes deben ingresar urgentemente en la unidad coronaria. Los pacientes del segundo
grupo, con cuadro clínico compatible y, frecuentemente, con alteraciones de la
repolarización (descenso del segmento ST o negativización de las ondas T), deben
ingresar en la unidad coronaria o en la planta de cardiología, según su perfil clínico y la
disponibilidad de camas. Los enfermos del grupo 3, con ECG normal o no diagnóstico,
con clínica compatible con síndrome coronario agudo (SCA), y riesgo intermedio o bajo
de complicación coronaria ulterior (menor del 7% de infarto agudo de miocardio y menor
del 15% de angina inestable), son los que se benefician de un ingreso en la UDT para un
diagnóstico rápido apoyado en pruebas complementarias que ayuden a confirmar o
descartar la presencia de enfermedad coronaria, evitando ingresos innecesarios que se
deben intentar reducir a menos del 5% y altas inadecuadas cuyo objetivo debe de ser
cercano al 0% (figura 1). Por último, en los pacientes del cuarto grupo, la clínica y el
ECG permiten establecer otra causa clara de dolor torácico y deben ser derivados a
otras áreas o dados de alta, según corresponda.
3. UBICACIÓN Y MEDIOS
Si bien un PDT con espacio físico propio resulta más atractivo, dada la estructura de
la urgencia de nuestro centro no nos parece factible, hoy por hoy, reservar un espacio
específico a nuestros pacientes. Al estar en el PDT pacientes con posible SCA, esta
debe estar dotada de monitorización de la presión arterial incruenta y monitorización
electrocardiográfica continua con detección de arritmias, así como disponer de
desfibrilador y material para realizar reanimación cardiopulmonar avanzada. Por ello,
creemos que la localización óptima de estos pacientes sería en el área de observación.
4. TAREAS
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4.1. Asistencia
Con el fin de evitar conflictos las funciones, tanto de médicos como enfermeras,
estas competencias se han reflejado con la mayor claridad posible: tablas 1 (enfermería)
y 2 (medicina).
4.2. Ficha de anamnesis y exploración física
Es imprescindible organizar un registro que permita evaluar continuamente la
eficacia del PDT y su calidad asistencial, incluyendo en control de los tiempos de
actuación, porcentaje de errores en el diagnóstico, etc. Esta observación continua de la
actuación en el PDT debe permitir actuaciones para mejora del PDT que permitan
cambiar este protocolo de actuación.
Es clave para el buen funcionamiento del PDT que a todos los pacientes se les
realice una anamnesis dirigida que cubra, al menos los siguientes puntos: a) datos de
filiación: edad y sexo. b) características del dolor torácico y c) antecedentes
cardiovasculares.
La forma más eficaz para que la historia clínica se realice completa, precisa y rápida
es que cada PDT incluya una ficha de fácil relleno en la que se incluyan estos puntos
(Figura 2) y datos de la exploración física que confirmen que se ha descartado la
presencia de insuficiencia cardíaca y de valvulopatía significativa así como datos del
electrocardiograma que contraindiquen la inclusión del paciente en el PDT.
Las hojas de recogida de datos se deberán entregar en el pase de guardia a los
cardiólogos de la Sección de Cardiología no Invasiva.
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
5.1. Electrocardiograma
El ECG es una prueba barata y rápida muy útil en el diagnóstico de los pacientes con
dolor torácico, permitiendo identificar a los pacientes con SCA con elevación del
segmento ST que se beneficiarán de la reperfusión temprana. Por ello es imprescindible
realizar un ECG cuanto antes a todo paciente con dolor torácico no traumático,
debiendo realizarse en los primeros 10 min desde la llegada a urgencias. De nada sirve
realizar el ECG rápido si luego se abandona en una mesa, por lo que es clave organizar
la asistencia de forma a que este ECG lo reciba e interprete inmediatamente el médico
más experimentado que esté en ese momento cerca del paciente. Al menos uno de cada
cuatro infartos no identificados en el servicio de urgencias se debe a una interpretación
incorrecta del ECG. Los cardiólogos deben de implicarse en la formación de los médicos
que hacen guardias en el servicio de urgencias en lo que se refiere a la interpretación del
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ECG, haciendo especial hincapié en la identificación de la elevación del segmento ST y
del bloqueo completo de rama izquierda, por la importancia que tiene la pronta
identificación de los pacientes candidatos a terapias de reperfusión. Por último, no hay
que olvidar que, pese al indudable valor de esta prueba, hasta la mitad de los pacientes
con SCA sin elevación del segmento ST no presentan alteraciones significativas en el
ECG.
5.2. Radiografía de tórax
A todo paciente se le debe de realizar una radiografía de tórax antes de ingresar en
el PDT, ya que el dolor torácico no traumático puede tener causas identificables en la
radiografía de tórax (neumotórax, disección de aorta, derrame pleural, etc.). Los
médicos de urgencias serán los responsables de solicitar esta prueba, pero ello en
ningún caso debe de suponer un retraso en la valoración de los pacientes con posible
SCA de alto riesgo.
5.3. Marcadores de daño miocárdico
Aunque son muchos los marcadores bioquímicos cardíacos que permiten detectar la
necrosis miocárdica - mioglobina, la creatinfosfocinasa (CK) y sus diversas fracciones
(CK-MB y sus isoformas), troponinas cardíacas, etc. - la determinación de los niveles de
troponina T se ha revelado como la más útil a la hora de realizar una estratificación
pronóstica de los pacientes con dolor torácico, permitiendo una detección de grados
menores de necrosis y, por tanto, una mayor sensibilidad que la clásica CK. Los
resultados de la determinación deberían estar disponibles en los 30-60 min siguientes a
la extracción de la muestra. Aunque actualmente ya están desarrolladas técnicas que
permiten la determinación de troponina a la cabecera del enfermo en pocos minutos,
lamentablemente no están disponibles en nuestro centro. Se deberá solicitar, por parte
de la Guardia de Cardiología, una determinación a las 6 y 12 horas del último dolor
torácico.
5.4. Prueba de detección de isquemia
Hasta la implantación de este protocolo los pacientes de la UDT se están valorando
con ergometría (dos tercios) y eco de estrés (un tercio), fundamentalmente eco-
dobutamina. Pese a la tendencia a un mayor número de falsos positivos con las pruebas
de imagen creemos que, en el futuro estas cifras deberían invertirse, sobre todo
aumentando el número de pacientes con ergometría y prueba de imagen concomitante,
por la mayor sensibilidad de estas pruebas para detectar enfermedad coronaria. El tipo
de prueba que se realizará se decidirá en la Sección de Cardiología no Invasiva, donde
también se entregará el consentimiento informado que proceda.
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5.5. Coronariografía
En los pacientes con prueba de detección de isquemia positiva en los que se decida
la realización de coronariografía se tratarán de acuerdo al protocolo de SCASEST y se
les realizará coronariografía, si posible, el mismo día de la prueba de detección de
isquemia.
6. TRATAMIENTO
La canalización de una vena periférica es una maniobra poco agresiva, muy útil en el
caso de que existan complicaciones que, además, permite la extracción de sangre con
facilidad por lo que se debe realizar al momento de ingresar en el PDT.
Todo paciente admitido en el PDT debe recibir aspirina salvo en los casos de alergia
o intolerancia. La dosis recomendada es 300 mg, la alternativa a la aspirina en los
pacientes en los que esté contraindicada será el clopidogrel, 150 mg. Los enfermos no
deben de recibir ninguna otra medicación cardiovascular “de novo”, pero deben de
continuar con su tratamiento habitual, en el caso de que lo tengan.
En lo que se refiere al tratamiento al alta, en los pacientes en los que finalmente se
demuestre enfermedad coronaria habrá que ajustarlo según las recomendaciones
actuales. En los pacientes con prueba de detección de isquemia negativa que son dados
de alta desde urgencias no hay que desaprovechar la excelente oportunidad para
aconsejar sobre prevención de riesgo cardiovascular, haciendo hincapié en el abandono
del hábito tabáquico si existiera, en una dieta pobre en grasas animales y en la
conveniencia de un ejercicio regular. Los estudios demuestran que los pacientes son
receptivos a recomendaciones de prevención recibidas en el departamento de urgencias.
7. ALTERNATIVAS
Algunos autores defienden la seguridad del alta en caso de troponina negativa. Sin
embargo, hay que recordar que al menos un 3% de estos pacientes pueden tener un
SCA por lo que este abordaje no nos parece válido, ya que el realizar previamente al alta
pruebas de detección de isquemia que tienen un alto valor predictivo negativo, que en
algunos casos llega al 100%. Nuestra opinión es que este abordaje únicamente se
deberá realizar en aquellos pacientes que acudan a urgencias durante el fin-de-semana,
siendo dados de alta con TnT seriada <0,01 y cita en Cardiología no Invasiva (PASA) el
lunes a las 9:00. En la sesión de pase de guardia del lunes se entregarán las fichas de
PDT de todo el fin-de-semana (incluyendo la de los pacientes que se han ido de alta). En
el caso de días festivos se funcionará de manera similar.
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DeFilippi y cols, realizaron un estudio aleatorizado para comparar la realización de
coronariografía diagnóstica en 248 pacientes 65 años de bajo riesgo admitidos en la
UDT de su centro con el planteamiento habitual de decisiones guiadas por los resultados
de la ergometría. La coronariografía mostró enfermedad coronaria significativa, con
estenosis coronaria severa en un 14,6% frente a 7,2% de ergometrías positivas. Durante
el seguimiento de, aproximadamente, un año sólo el 10% de los pacientes sin
enfermedad coronaria significativa en la angiografía acudieron nuevamente a urgencias
frente al 30% de los pacientes con ergometría negativa. Este dato es particularmente
importante ya que hasta el 21% de las evaluaciones de dolor torácico en urgencias
pueden ser reevaluaciones de pacientes vistos en los seis meses anteriores. Además la
coronariografía negativa también consiguió una reducción de los ingresos hospitalarios
(3% frente al 16% en pacientes con ergometría negativa). Sin embargo, en el grupo de
diagnóstico basado en coronariografía se realizaron procedimientos de revascularización
coronaria al 11,4% de los pacientes, frente al 4,8% en el grupo de decisiones basadas
en la ergometría, sin que se apreciara un beneficio de esta mayor tasa de
revascularización ya que, al ser un grupo de bajo riesgo, no se objetivaron muertes ni
infartos de miocardio en el seguimiento en ninguna de las ramas del estudio. Además,
incluso suponiendo que las desventajas de este abordaje agresivo no superaran sus
posibles ventajas hay que recordar que en nuestro centro no hay condiciones logísticas
para plantear la realización de una coronariografía precoz en los pacientes que acuden
al PDT.
Una alternativa al planteamiento anterior cuya utilidad y disponibilidad es probable
que se incrementen en el futuro son las técnicas de angiografía no invasiva bien
mediante tomografía axial de alta resolución, bien mediante resonancia magnética.
Aunque la cardiorresonancia magnética tiene también el potencial de conjugar en una
sola técnica un estudio integrado, no sólo de la perfusión miocárdica sino también de la
morfología, función y metabolismo cardíacos además del flujo coronario su disponibilidad
es menor. Respecto a la Tomografía Axial de Alta resolución realizada de forma precoz a
los pacientes que están en el PDT creemos que es una posibilidad que podría estar
abierta en un futuro.
8. ÍNDICES EN LA UDT
Recientemente hemos descrito el índice UDT-65 que combina 4 variables clínicas
(Uso de aspirina, Diabetes, Tipicidad del dolor torácico y 65 o más años) que se
relaciona con la prevalencia de enfermedad coronaria y con el pronóstico de los
pacientes valorados en el PDT. Posteriormente a esta publicación Sanchís y cols han
encontrado índices similares en una UDT en la que la detección de isquemia se realiza
exclusivamente mediante ergometría. Si nos ceñimos a pacientes con ECG normal o no
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diagnóstico el índice publicado por este grupo es muy similar al nuestro, teniendo como
puntos coincidentes la diabetes, la tipicidad del dolor y la edad. Estos autores no
incluyen el uso de aspirina, “sustituyéndolo” por intervencionismo percutáneo previo y
además añaden la variable de 2 o más episodios de dolor torácico en las 24 h previas.
Aunque ambos índices son muy similares hemos preferido usar nuestro índice ya que en
el de Sanchís y cols quedarían fuera los pacientes con antecedentes de
revascularización quirúrgica, mientras que incluyendo el uso de aspirina se agrupa a la
mayoría de los pacientes con antecedentes cardiovasculares. También Castillo Moreno y
cols han descrito un índice similar que reproduce 3 de nuestras 4 variables y sustituye el
uso de aspirina por infarto de miocardio previo. Una vez más queremos resaltar la
bondad de la variable “uso de aspirina” que además es fácil de recoger en la anamnesis
mientras que los pacientes confunden con alguna frecuencia dolores torácicos previos
con infartos de miocardio y coronariografías diagnósticas sin lesiones significativas con
intervencionismo percutáneo.
Por nuestra experiencia previa creemos que los pacientes con índice UDT-65 de 0 ó
4 no deberían ingresar en el PDT.
9. INDICADORES DE CALIDAD
a) Porcentaje de ingresos por SCA con estancias recientes en urgencias (≈ 3
meses).
b) Seguimiento. Llamadas telefónicas, “documentación clínica”, clave para evaluar
el valor predictivo negativo del diagnóstico de dolor torácico no coronario. Sería
recomendable evaluar al menos la aparición de eventos cardiovasculares
mayores a medio plazo (6-12 meses).
c) Porcentaje de ingresos en planta inadecuados: altas con el diagnóstico de dolor
torácico de origen no coronario / no cardíaco.
d) Ingresos en PDT con UDT-65 0 ó 4.
e) Número de ingresos en PDT.
10. TABLAS Y FIGURAS
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Tabla 1. Protocolo de actuación especificando las funciones de
enfermería en el PDT.
DT: Dolor torácico
PDT: Programa de Dolor Torácico.
En Ambulantes / Puerta
1. Identificar en cada turno la enfermera encargada de realizar los ECG de todos los
pacientes con DT e informar al personal de Triage para su conocimiento.
2. La enfermera encargada de los ECG debe identificar y coordinarse con los médicos
responsables de interpretarlos (adjunto y residente más cualificado).
3. Realizar un ECG de 12 derivaciones a todos los pacientes con DT ó síntomas sugerentes
de isquemia miocárdica en los primeros 10 minutos desde su llegada a urgencias.
4. Solicitar la interpretación inmediata del ECG por el médico responsable.
5. La actuación posterior dependerá de las órdenes médicas específicas.
En Área de Observación (Preferentemente ADA)
1. Comprobar que el paciente tiene una vía venosa permeable.
2. Monitorización ECG continua.
3. Administración, salvo contraindicaciones, de una dosis única de 300 mg de Aspirina
(consultar la indicación médica en la ficha).
4. Comprobar que tiene solicitada la analítica inicial y la Rx. Tórax.
5. Solicitar al cardiólogo de guardia que escriba en la hoja de tratamiento/peticiones las
horas en que las que se cumplen las 6 y 12 horas de evolución tras el inicio del dolor,
para la realización de ECG y extracciones.
Tabla 2. Protocolo de actuación especificando las funciones médicas
en el PDT.
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DT: Dolor torácico PDT: Programa de Dolor Torácico.
Médicos de Urgencias
1. Todo paciente que acuda a urgencias con DT de origen no traumático deberá
realizarse un ECG de 12 derivaciones en los 10 primeros minutos tras su ingreso.
2. El adjunto de Medicina y el residente de guardia más cualificado en Ambulantes
deberán coordinarse al principio de cada turno con la enfermera encargada de realizar
los ECG, para interpretarlos inmediatamente después de su realización.
3. Identificación precoz de los pacientes de alto riesgo y aviso inmediato a cardiología.
4. Evaluación de los pacientes a considerar como candidatos a estudio en el PDT,
solicitando la Radiografía de Tórax.
Todos los pacientes con dolor torácico en el que no se pueda descartar síndrome coronario
agudo serán valorados por la Guardia de Cardiología.
Guardia de Cardiología
1. Completar la ficha del PDT (comprobar criterios de inclusión / exclusión ):
2. Informar a la enfermera de que aplique el protocolo de PDT
3. Solicitar las pruebas complementarias descritas en el protocolo (TnT y ECG) y
establecer las horas en que deben realizarse.
4. Indicar la administración, salvo contraindicaciones, de una dosis única de 300 mg de
Aspirina.
5. Evaluación de los eventos clínicos que aparezcan durante la observación,
particularmente nuevos episodios de DT, inestabilidad hemodinámica.
6. Evaluación de los resultados de las pruebas complementarias. Si pruebas negativas y
no nuevos episodios de DT sugerentes de SCA, solicitar prueba de detección de
isquemia mediante entrega de ficha en pase de guardia (si viernes o sábado se
entregará la ficha en la sesión de lunes, al paciente se dará de alta, salvo motivo
justificado, con instrucciones para estar el lunes a las 9:00 en Cardiología no Invasiva
(PASA), los días festivos se procederá de forma similar.
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Figura1. Los 4 niveles de riesgo basados en el ECG y en la evaluación
clínica determinan el grupo de riesgo de cada paciente y su destino.
DT: Dolor Torácico. PDT: Programa de Dolor Torácico. SCA: Síndrome
Coronario Agudo. BRI: Bloqueo completo de rama izquierda.
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Figura 2. Ficha de recogida de datos
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Figura 3. Algoritmo del manejo del dolor torácico.