EQUIPO # 3

HISTIOCITOSIS “X”

CONCEPTO

Grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación de células del sistema mononuclear

fagocítico (SMF)

Monocitos

Macrófagos

Células Dendríticas

Dicha proliferación puede ser…

Localizada

Afectando únicamente piel o una

lesión aislada en hueso

Generalizada

Afectando varios órganos

y sistemas

EPIDEMIOLOGÍA1 de cada 200.000 personas al año.

Niños de 1 a 15 años con una tasa que alcanza su punto

máximo entre los niños de 5 a 10 años.

Histiocitosis Pulmonar

• 30-40 años • Fumadores (90%)

EPIDEMIOLOGÍA

CLASIFICACIÓNSociedad Internacional del Histiocito (Histiocyte Society)

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

Proliferación clonal anormal de células de Langerhans, las cuales se originan en la médula ósea, capaces

de migrar desde la piel hasta los linfonodos.

EPIDEMIOLOGÍA

Desde el periodo neonatal hasta la

edad adulta.

Pico de incidencia: 1- 3

año de vida.

La incidencia estimada anual es de 4 por millón y puede ser tan alta como 5.4 por millón.

EPIDEMIOLOGÍA

Los hombres son afectados con mayor frecuencia que las mujeres, (2:1)

EPIDEMIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN ANTERIOR CLASIFICACIÓN ACTUAL

1. Granuloma Eosinófilo HCL Crónica Focal

2. Hand-Schuller-Christian HCL Crónica Diseminada

3. Letterer-Siwe HCL Aguda Diseminada

CLASIFICACIÓN

ETIOPATOGENIA

ETIOLOGIA DESCONOCIDA

TEORIA VIRAL VIRUS HERPES TIPO 6

TEORIA ALTERACION INMUNOLOGICA PRIMARIA

SE HA PLANTEADO LAESTIMULACIÓN DE LOS LINFOCITOS T POR UN SUPERANTÍGENO, PERO ESTO NO SE HA PODIDO CORROBORAR

Las CL tienen su origen en las células CD34 positivas de la

médula ósea

Migran por vía hematógena hacia la

epidermis cubriendo con sus dendritas el 25 % de

su superficie

A partir de la piel migran por vía linfática hacia la zona

paracortical de los ganglios para cumplir su función de presentación del antígeno a

los linfocitos T

Su función de presentación del

antígeno predomina sobre la actividad

fagocítica.

En la histiocitosis a células de Langerhans (HCL) las CL pueden infiltrar todos los órganos:

A pesar de que se ha demostrado que se trata de un proceso clonal, la mayoría de los autores coinciden en que es de naturaleza reactiva y no neoplásica

Anatomía patológica

Los hallazgos histológicos son parecidos en todas las variedades.

El más característico es la presencia de la CL en un contexto semejante al de la inflamación con neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas, linfocitos e histiocitos multinucleados gigantes.

El hallazgo morfológico patognomónico de las CL es la presencia, en el estudio con microscopia electrónica, de los corpúsculos de Birbeck en forma de raqueta localizados en el citoplasma, adyacentes o contiguos a la membrana celular.

Inicialmente las lesiones son celulares y en ellas predominan los histiocitos, pero cuando tienen mucho tiempo de evolución, sobre todo las óseas, son fibróticas, algunas semejantes al xantogranuloma.

CUADRO CLINICO

Fiebre, anorexia, pérdida de peso, anemia,Manifestaciones hemorrágicas (sobre todo Petequias localizadas en tronco fundamentalmente),Astenia e irritabilidad

LESIONES OSEAS

Se encuentran en casi todos los pacientes con enfermedad localizada y son muy frecuentes en la multisistémica.

El cráneo es el sitio más afectado, en segundo lugar los huesos largos de los miembros superiores y luego los planos: costillas, pelvis y vértebras.

El estudio radiológico muestra una o varias lesiones líticas de bordes bien delimitados. Puede existir exoftalmía cuandose afectan las paredes de la órbita.

Las lesiones que se producen en el proceso mastoides son semejantes a la mastoiditis y si el proceso se extiende al oído medio puede conducir a la sordera.

Cuando la osteólisis tiene lugar en el maxilar se producen dientes flotantes.

LESIONES EN LA PIELLas manifestaciones cutáneas son muy

frecuentes y a menudo el primer signo de la enfermedad Se localizan en la piel

del cráneo, cara, regiones retroauriculares, pliegues y región perianal.

Sangre y medula ósea

Puede aparecer anemia, trombocitopenia, menos frecuente es la leucopenia.Estas alteraciones se atribuyen a una disfunción de la médula ósea, pero su patogenia no es clara.

HIGADO Y BAZOEl hígado puede estar aumentado de tamaño por infiltración por CL o debido a la compresión de la vena porta por ganglioslinfáticos.Hiperplasia e hipertrofia de las células de Kupffer, como resultado de la activación generalizada del sistema inmunológico celular sin infiltración por CL ni hepatopatía obstructiva.

PULMONES

Las lesiones pulmonares ocurren a cualquier edad, pero son más frecuentes en la tercera década de la vida. Generalmente se acompañan de fiebre, disnea y pérdida de peso. En la radiografía de tórax aparece un infiltrado micronodular y el diagnóstico se realiza por la presencia de células CD1a positivas en el líquido del lavado bronquial.

SISTEMA DIGESTIVOLas lesiones del aparato gastrointestinalson raras. Se evidencian por un síndrome de malabsorción con detención del crecimiento, diarreas con o sin sangreo enteropatía exudativa. En el estudio radiológico se observan segmentos de dilatación del intestino delgado que alternancon otros de estenosis.

SISTEMA NERVIOSO CLesiones del hipotálamo

con laConsecuente diabetes insípida, se describen alteraciones del cerebelo, tallo cerebral, hemisferios cerebrales y médula espinal. Algunos enfermos presentan signos de hipertensión intracraneal o ataxia, Adiadococinecia, temblor, disartria, Hiperreflexia, hemiplejía o cuadriplejía y Disfagia, con o sin déficit intelectual.

TIMOPuede haber aumento de tamaño del órgano y en ocasiones es el único afectado. En la necropsia se encuentra siempre infiltrado.

GLANDULAS ENDOCRINASLa alteración más frecuente es la diabetes insípida, y aunque en generalaparece en períodos avanzados de la evolución o como una secuela, se puedepresentar en cualquier período en el 17,5 de los px

Diagnóstico

El cuadro clínico generalmente es muy orientativo, sin embargo el diagnóstico debe de corroborarse por el estudio histopatológico de las lesiones, tanto cutáneas como sistémicas si las hubiere.

Infiltrado de células histiocitarias gigantes con presencia de eritrocitofagia.

En las formas de compromiso sistémico el estudio radiológico (simple, TC o RM), confirma la presencia de las lesiones pulmonares y óseas.

El estudio histológico debe incluir la inmuno histoquímica que permite catalogar la etiología celular de las lesiones. En raras ocasiones puede ser precisa la microscopía electrónica.

TRATAMIENTO

No invasivas= OJO auto involución.

Excluir siempre compromiso sistémico o posible asociación maligna.

Linfomas histiocitarios= raro= se trata muy similar al linfoma no Hodgkin de alto grado

Clasificación para tratamiento

Bajo riesgoLesiones en un solo órgano o sistema, sin

afectación sistémica.• Afectación exclusiva de piel

• Lesión única en hueso

• Afectación de un solo ganglio linfático.

Estos pacientes no reciben quimioterapia. Las lesiones osteolíticas se tratan mediante curetaje, con posible inyección de corticoides intralesiones.

Con lesiones cutáneas solo tratamiento de lesión.Ganglio único infectado requiere resección

quirúrgica

Riesgo intermedio• Pacientes con afectación multifocal ósea

• Afectación localizada afectando “localizaciones especiales” (paranasal, parameningea, periorbitaria, mastoides, vertebral con extensión intraespinal), suelen asociarse con masas de partes blandas.

• Afectación ganglionar múltiple

• Diabetes insípida asociada a lesión ósea

En la radiografía se aprecia una ostelisis de la cabeza del fémur.

Fase de Inducción:• Vinblastina 6 mg/m2 IV, semanal (6 semanas)

• Prednisona 40 mg/m2 VO en 3 dosis x 4 semanas. Disminuir dosis en 2 semanas.

Se sigue control clínico y radiológico. Si la respuesta es buena se pasa a la fase de

mantenimiento. Si la respuesta es intermedia se repite un

curso de inducción. Si la respuesta es mala se pasa al tratamiento

de rescate.

Fase de mantenimiento:

• Vinblastina 6 mg/m2 IV (semanas 9, 12, 15, 18, 21, 24)

• Prednisona 40 mg/m2 VO en 3 dosis, días 1-5 (semanas 9, 12, 15, 18, 21, 24).

La duración del tratamiento es de 6 meses.

Alto riesgoPacientes con afectación multisistémica, que

a su vez se dividen en enfermos con:• Afectación multisistémica que incluye uno o

más órganos de riesgo (médula ósea, pulmón, hígado). Este constituye el grupo de verdadero alto riesgo.

• Afectación multisistémica que no implica órganos de riesgo.

Fase de Inducción:

Incluye los mismos fármacos que en el grupo de riesgo intermedio pero además reciben mercaptopurina oral (50 mg/m2/día).

El protocolo incluye la randomización para la administración de metotrexate ev. a altas dosis.

Fase de mantenimiento:

Es similar al protocolo de mantenimiento del grupo de riesgo intermedio, con pulsos de vinblastina y prednisona cada tres semanas, pero también con la adición de mercaptopurina oral, y con la randomización de la administración de metotrexate iv. en pulsos.

Tratamiento de rescate

Cuando el tratamiento anterior no logra una correcta respuesta, se recomienda el uso de la 2-cloro-deoxiadenosina (2 Cda), a dosis de 5 mg/m2/día x 5 días, cada 3-4 semanas.

Se trata de un análogo de las purinas, con capacidad de producir monocitopenia por su clara toxicidad para los monocitos.