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Enfoque del paciente conE n f o q u e d e l p a c i e n t e c o n

talla baja en pediatríat a l l a b a j a e n p e d i a t r í aKenny Yelena del ToroEndocrinóloga pediatra

Unidad de Medicina Especializada (Barranquilla)

Paola DuránEndocrinóloga pediatra

Coordinadora del Servicio de Endocrinología Pediátrica

Fundación Cardio-Infantil IC

Centro de Endocrinología Pediátrica para Niños y Adolescentes

(Endoped - Bogotá)

Mauricio Llano GarcíaServicio de Endocrinología Pediátrica

Universidad El Bosque

Centro de Endocrinología Pediátrica para Niños y Adolescentes

(Endoped - Bogotá)

Introducción

El crecimiento y desarrollo de un individuoes un fenómeno continuo que se inicia en el

momento de la concepción y culmina al final de

la pubertad, período durante el cual se alcanza

la madurez en sus aspectos físico, psicosocial

y reproductivo.

La evaluación del crecimiento de los niños

representa un indicador sensible de su estado

de salud y permite medir el impacto de las

enfermedades y de otros factores psicosociales

y medioambientales que afectan su desarrollo,

permite, además, adecuadamente instaurada,una detección temprana de eventos preveni-

bles. Cualquier desviación de los parámetros

normales constituye una alarma ante la apa-

rición de algún trastorno, ya sea congénito o

adquirido. Por este motivo es parte de la rutina

pediátrica efectuar un seguimiento rutinario y

concienzudo de las dinámicas de crecimiento y

logros maduracionales en cada niño, debiendo

estas quedar registradas para su seguimiento

adecuado y oportuno.

Los métodos para evaluar este crecimiento

son sencillos, confiables y de bajo costo. Esta

valoración requiere de la disponibilidad de

normas de antropometría y de gráficos normales

que puedan ser usados como referencia.

Para valorar el crecimiento de un niño y

observar si es adecuado, se realiza seguimiento

en forma seriada. Ello pretende detectar tempra-

namente cualquier alteración en el crecimiento

o desarrollo, ver si existe una causa responsabley si esta debe ser tratada.

Según las características del trastorno esta-

tural y su dinámica, se deberá decidir si se toma

una conducta expectante o si se programa una

valoración sistemática en un período de tiem-

po adecuado (generalmente no inferior a tres

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CCAP Volumen 7 Número 2 29

Luis Fernando Gómez Uribe

meses, usualmente de seis meses) o si, por el

contrario, la clínica lo amerita, conviene solicitar

exámenes o derivar directamente al especialista

(endocrinólogo pediatra) para efectuar estudios

en busca de patologías específicas.

El objetivo de este artículo es revisar los

criterios frente a los retrasos y trastornos de

crecimiento que se puedan encontrar en la

práctica diaria. Se hace un breve repaso de las

características del crecimiento y de la valora-

ción del mismo, así como la clasificación de

la talla baja.

Son tres los principales parámetros que se

deben tener en cuenta para realizar la evalua-

ción del crecimiento de un niño: el peso, la

talla y velocidad del crecimiento. La informa-

ción obtenida debe ser comparada con tablas

de referencia, definiendo de esta manera la

situación de normalidad o sus desviaciones

anormales.

Los valores normales de estas variables han

sido reflejados en curvas especiales mediante

las cuales puede realizarse un correcto segui-

miento de los niños. Para ello, deben realizarse

mediciones en forma seriada y graficar estosdatos en las curvas. Esto es muy importante,

ya que las mediciones aisladas de la estatura

son de escaso valor.

Bases fisiológicas delcrecimiento

El crecimiento longitudinal es un proceso

complejo, continuo pero no lineal, determinado

por factores genéticos, modulado por factores

permisivos y reguladores.

• Factores genéticos: un gran número de

factores genéticos determinan la capacidad y el

potencial máximo de crecimiento. Usualmente

el potencial genético es determinado aparente-

mente en igual medida por ambos padres. Dos

tipos distintos de genes influyen en la talla del

niño: los que modulan la maduración, el tiempo

de la pubertad y el momento de finalizar el

crecimiento, y otro grupo que determina la

talla definitiva.

La talla es un carácter de herencia poligénica;

en los cromosomas sexuales se encuentran genes

que codifican la regulación del crecimiento y

desarrollo y que explican las diferencias de

crecimiento y maduración entre ambos sexos.

También estos pueden explicar las diferencias

de talla entre personas sanas, lo que permite

establecer las variantes de la normalidad, siendo

responsables de las diferencias de talla en los

distintos grupos étnicos.

Existen genes en todos los cromosomas que

intervienen en el crecimiento, donde usualmente

las alteraciones cromosómicas están asociadas

a trastornos de crecimiento. Los genes del cre-

cimiento localizados en el cromosoma X son

especialmente importantes; estos se encuentran

preferentemente en los brazos cortos ya que

en la deleción de los mismos la afección de la

talla es muy importante, en tanto que cuando

la alteración es de los brazos largos la afección

no es tan grave.

• Factores permisivos: los cuales per-miten que la información genética se expreseadecuadamente y se alcance la talla deter-

minada genéticamente. Entre ellos destaca,

por su importancia, el aporte de oxígeno

y nutrientes y la normalidad de todas las

estructuras que intervienen en el proceso de

digestión-absorción y metabolismo. Además de

la nutrición, también afectan al crecimiento el

estado socioeconómico, los factores climáticos,

culturales y la situación afectiva.

• Factores reguladores por hormonas yfactores de crecimiento: estos últimos actúan

a nivel local por un mecanismo autocrino-

paracrino siendo los más conocidos los IGF-I

y II, el factor de crecimiento de los fibroblastos

(FGF), el derivado de las plaquetas (PDGF), el

transformador b (TGF-b) y las proteínas morfó-

genas del hueso (BMP). Además, está regulado

Kenny Yelena del Toro - Paola Durán - Mauricio Llano García

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30 Precop SCP

por diversas hormonas, principalmente la GH,

el IGF-I, las hormonas tiroideas, los esteroides

sexuales y la insulina.

Durante la etapa fetal la velocidad de creci-

miento es verdaderamente asombrosa y no tiene

comparación con la alcanzada en etapas posteriores.

La más rápida durante la vida se alcanza durante

el segundo trimestre de la gestación, momento a

partir del cual el crecimiento tiende a disminuir

uniformemente. Los mecanismos que regulan el

crecimiento fetal son diferentes de los que inter-

vienen en el período posnatal.

La velocidad de crecimiento fetal está íntima-

mente relacionada con el flujo sanguíneo uterino,

la nutrición proporcionada por la madre, el estado

de salud materna, y en su regulación intervienen

múltiples hormonas como la insulina, el lactógeno

placentario, y otros factores en estudio. En esta

etapa hay una menor correlación con factores

genéticos y con otras hormonas que posterior-

mente son muy importantes en la regulación del

crecimiento.

En la primera etapa de la vida posnatal hasta

aproximadamente los dos años de edad, la hor-

mona de crecimiento (GH) y sus productos, lassomatomedinas o factores similares de la insulina,

conjuntamente con las hormonas tiroideas tienen

menos relevancia que en edades posteriores; las

fallas congénitas de estas hormonas se empiezan

a observar pasadas estas edades.

Las etapas preescolar y escolar se caracteri-

zan por una desaceleración de la velocidad de

crecimiento, encontrándose esta entre los 4 a 6

cm por año, y en ella los factores genéticos inte-

ractúan con la nutrición y factores hormonales,

principalmente con la hormona de crecimientoy la hormona tiroidea.

Durante la pubertad, la velocidad de creci-

miento se vuelve a incrementar y ahora son las

hormonas sexuales las que influyen decisiva-

mente en su regulación.

Manifestaciones clínicas

Definición de talla baja. Se define como talla

baja a aquella en que los niños se encuentran

por debajo de la distribución de normalidad,

es decir, el percentil 3-5, sin embargo, niños

situados por debajo del percentil 10 deberán

ser vigilados especialmente.

Clasificación de talla baja (TB):

TB no patológica

• Familiar.

• Constitucional.

TB patológica

• Proporcional

– Prenatal: retardo en el crecimiento intrauterino,

malformaciones genéticas.

– Posnatal: factores endógenos.

– Enfermedad orgánica (hormonal y no hormonal).

• Desproporcional

– Displasias esqueléticas.

– Cromosomopatías.

Diagnóstico

La Academia Americana de Pediatría recomienda

que los niños asistan al pediatra cuando están

recién nacidos, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18

meses y a los 2 años. Luego una vez al año hasta

que terminen su crecimiento y desarrollo.

Metodología diagnóstica en elhipocrecimiento

Historia clínica

Hay que hacer una anamnesis personal y familiar

exhaustiva a fin de descartar toda incidencia refe-

rente al crecimiento. La toma de datos debe ser

detallada, el pediatra cuenta con varias herramien-

tas para la valoración del niño con talla baja.

Enfoque del paciente con talla baja en pediatría

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En la historia clínica se deben hacer pre-

guntas básicas sobre:

– El peso y talla del niño al nacer. Los niños

que nacen pequeños para la edad gestacional

tendrán una programación genética diferente.

Esto hace que puedan o no recuperar la talla

en la vida extrauterina. Aproximadamente el

10% de ellos no recuperan su talla a su carril

genético y deben ser estudiados.

– Cómo ha venido creciendo. Para esto se

pueden formular los siguientes interrogantes:

1. ¿Ha sido siempre el más pequeño de su salón?

2. ¿Comparado con sus compañeros o hermanos

pareciera no crecer a la misma velocidad?

3. ¿No ha cambiado de talla de zapatos en el úl-

timo año?

4. ¿Le parece que no ha crecido más de 4 cm en

el año?

5. ¿Aún le queda buena la ropa del año pasado?

6. ¿Alguna vez su pediatra le ha manifestado que no

lo ve crecer adecuadamente, que se encuentra

fuera de la curva de crecimiento o que de repente

de detuvo y cambió de carril?

7. ¿Cree que su hijo tiene un desarrollo sexual pre-maturo (< 8 años en niñas y 9 años en niños) o

tardío (> 13 años en niñas y 14 años en niños)

además de su problema de talla?

– Talla y peso de los padres (si los padres

están presentes es adecuado medirlos también) y

abuelos. Se calcula la talla medio parental, que se

obtiene con el promedio de la talla de los padres

más 6,5 cm si es hombre, -6,5 cm si es mujer (de

esta manera se corrige la talla del padre del sexo

opuesto), el cual da al médico un rango hacia el cual

se proyecta el paciente pero no su talla final.

Igualmente se tiene en cuenta el desarrollo

puberal de los padres y familiares en primer grado.

Los niños con padres de baja estatura probable-

mente se encontrarán en la parte baja de la curva

pero con una velocidad de crecimiento normal.

Otros niños parecen pequeños con respecto

a los compañeros de su edad pero en realidad

tienen menor maduración y crecerán en forma

más tardía pero llegando a una talla adulta

adecuada. Los niños con este patrón de creci-

miento se denominan “maduradores lentos” y

probablemente en su familia haya historia de

varios “maduradores lentos”. Esta categoría es

observada en varones más frecuentemente.

Se pregunta acerca de cada uno de los

sistemas del niño, ya que una falla en cual-

quiera puede verse reflejada en falla del

crecimiento.

Examen físicoIncluye exploración pediátrica completa,

comenzando por una inspección general para

percatarse del estado de higiene, presencia

de hematomas o cicatrices que puedan hacer

sospechar la posibilidad de una atención

deficiente, malos tratos, etc., que orientaría

hacia un diagnóstico de hipocrecimiento por

deprivación afectiva.

Considerar el estado de nutrición y la

presencia de signos carenciales (craneotabes,color y aspecto de las mucosas, fragilidad de

uñas y cabello, etc.).

Observación del fenotipo. Búsqueda de signos

de dismorfogénesis, aunque sean pequeñas ano-

malías en cara, orejas, manos y pies, que puedan

orientar a veces a un síndrome concreto (síndro-

me de Turner, síndrome de Noonan, síndrome

de Silver Russell). La presencia de anomalías

en la línea media, como paladar hendido, labio

leporino o incisivo central único, hacen sospechar

la existencia de un hipopituitarismo.

Antropometría

Los parámetros antropométricos son los indi-

cadores de crecimiento más importantes en la

práctica clínica.


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El examen físico es esencial. Deberá ser

completo. Se debe pesar y tallar el niño en cada

una de las visitas. Es importante determinar

las proporciones corporales en niños que así lo

ameriten (acortamientos segmentarios visibles

a la inspección) del paciente como también la

evaluación del estadio puberal. Para evaluar el

estado de desarrollo puberal, se utilizan las tablas

diseñadas por Tanner, quien dividió en cinco

grados el desarrollo mamario, el de vello púbico y

genital. Estas tablas son usadas universalmente y

permiten una evaluación objetiva de la progresión

puberal.

La talla y el peso se grafican en las curvas de

crecimiento y desarrollo. Hay curvas específicas

para cada sexo y edad. Es importante hacer el

seguimiento del crecimiento en el gráfico, ya

que es un instrumento esencial en la valoración

del mismo.

Tener en cuenta que la talla de un niño acostado

es superior a la talla de pie. La talla del paciente

acostado se aproxima a dos centímetros de dife-

rencia. En general los niños menores de dos años

se medirán acostados y de ahí adelante parados.

Los parámetros clínicos más importantes sonel peso y la talla.

• Peso. Es el parámetro que más tempranamente

se altera en situaciones de nutrición inadecuada.

Se valora en relación con la edad y talla del

paciente.

• Índice de masa corporal/edad (IMC). Relación

entre el peso expresado en kilogramos sobre

el cuadrado de la talla expresada en metros.

• Sobrepeso. Niños con IMC mayor al 85° per-

centil.

• Obesidad. Niños con IMC mayor al 95° per-

centil.

Permite considerar tanto la edad cronológica

como la talla alcanzada por el niño al analizar el

comportamiento de su peso.

Talla

Técnicas de medición

• Posición del sujeto por medir: los niñosdeben ser colocados en una postura adecuada. En

el caso de los de mayor edad deben mantenerse en

una posición estándar, que consiste en mantenerlos

parados, con los talones unidos y las puntas de

los pies en un ángulo de 45º aproximadamente,

los brazos descansando relajados a los lados del

cuerpo, el tronco erecto y la cabeza en el plano

de Frankfort. Este plano queda determinado por

una línea imaginaria que une el borde superior

del orificio auricular con el borde inferior orbitario

y que se mantiene paralela al piso, en un plano

horizontal, estando el individuo de pie.

Los niños desde el nacimiento hasta la edad

de dos años deben medirse en decúbito supino

(longitud) y a partir de entonces en bipedestación

(talla); ya que es así como se han establecido las

gráficas de referencia.8 La diferencia media entre

ambas mediciones en un niño de más de 20 meses

es de unos 1-2 cm a favor de la talla en decúbito.

Un buen equipo antropométrico es importante

para que la fiabilidad de la medición sea alta; noobstante, lo es más el cuidado y la técnica con la

que se realiza la medición.

• Talla acostado para niños < 36 meses:

los aparatos para medir la longitud constan, en

general, de una tabla horizontal graduada y dos

soportes perpendiculares a ella, uno fijo para la

cabeza y otro móvil para los pies. Para realizar una

correcta medición es necesaria la colaboración de

dos personas. Se coloca al niño en decúbito supino

sobre la tabla, con el eje del cuerpo perpendicular

a los soportes y las rodillas y caderas en extensión;uno de los exploradores sujeta la cabeza del niño

al soporte de forma que el plano de Frankfurt

quede perpendicular a la tabla, mientras, el otro

explorador, con una mano extiende las rodillas

del niño y con la otra desplaza el soporte móvil

hasta ajustarlo a las plantas de los pies, efectuando

entonces la lectura.


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Es muy importante tener en cuenta que

cuando un niño se mide acostado debe ser

graficado en las tablas para talla acostado de

lo contrario aparecerá en percentiles superior

a los reales.

Los niños de 24 a 36 meses pueden ser

graficados en curvas de mediciones acostadas

o paradas, pero es importante que cada técnica

se acople a la curva adecuada.

• Talla parado para niños mayores a

dos años: los instrumentos para medir la talla

en bipedestación son similares, pero, en este

caso, la tabla graduada es vertical y el soporte

móvil es el que se desciende hasta la cabeza. Se

coloca al sujeto de pie, con los talones, nalgas

y espalda en contacto con la tabla y la cabeza

con el plano de Frankfurt perpendicular a esta.

Se ordena respirar profundamente al niño al

tiempo que el explorador tracciona ligeramente

de las apófisis mastoides para conseguir la talla

máxima. En el soporte se coloca un peso de

aproximadamente 1 kg para mantener el con-

tacto con la cabeza y minimizar el grosor del

pelo. Para incrementar la fiabilidad, tanto de

la medición de la longitud, como de la talla, se

puede utilizar la media de dos o más medicionesconsecutivas, recolocando al paciente después

de cada una de ellas.

Algoritmo de la actuación que se debe seguir

ante la talla baja:

Consideraciones finales

Para hacer una buena valoración de la talla baja

infantil, es necesario:

• Recoger bien la talla, peso y tallas familiares en

condiciones adecuadas, y referirlas a estándarespropios.

• Conocer la talla del recién nacido y valorar so-

bre todo la existencia de retraso de crecimiento

intrauterino para peso y talla.

• Valorar la velocidad de crecimiento. Si la veloci-

dad de crecimiento es menor del P25, investigar

causa y controlar la velocidad cada seis meses. Si

persiste esta disminución, independientemente

del percentil de talla, enviar a consulta especia-

lizada.

• Establecer una vigilancia estricta en la pubertad.

• Conocer el componente genético ya que es el

más fuerte en la talla, pero no olvidar: nutrición,

factores afectivos y pensar siempre en hipotiroi-

dismo (a veces subclínico), descartar enfermedad

celíaca oligosintomática y síndrome de Turner

en mujeres (por su frecuencia elevada).

• Hacer un seguimiento en atención primaria con

valoración del crecimiento cada seis meses en los

niños con talla entre P3-P10 si existe baja talla

familiar o RCCD (por antecedentes familiares,

velocidad de crecimiento normal).

• Valorar sin demora en consulta especializada

(previa realización de analítica general en atención

primaria y enfocar, si se puede, el problema) a los

niños con talla < P3 y < P3 para la talla familiar,

ya que probablemente tengan algún trastorno.

• Valorar en consulta especializada los niños con

una talla proyectada < talla medio parental y los

que tengan una edad ósea retrasada o adelantada

(± 1-2 años).

• Valorar en niñas la talla al inicio de la pubertad,prestando especial atención a las que inicien lapubertad entre los 8-10 años, y que durante su

infancia hayan ido por el P3-10-25 y anteceden-

tes de baja talla fetal y menarquia precoz en la

madre.

• Valorar a los niños que a los 14 años no hayan

iniciado un desarrollo puberal (diagnóstico

diferencial: RCCD E hipogonadismo).

• Identificar tan pronto como sea posible a aquellos

que se beneficiarán del tratamiento.

• Explicar el pronóstico a aquellos que no necesitan

tratamiento.

• Dar consejos prácticos a aquellos que son muy

bajos y no pueden ser tratados (apoyo psicológi-

co, ayudar al paciente a desarrollar la práctica de

actividades deportivas, de aprendizaje, sociales,

etc., que le satisfagan).


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Criterios de remisión alespecialista

Los siguientes son los signos relevantes de

alarma que el pediatra siempre debe tener

en cuenta para remisión (criterios generales

de remisión según el Children’s Hospital and

Regional Medical Center (Seattle, WA) y guías

alemanas de remisión indican que los niños

deben ser medidos mínimo 3 veces, con 6 meses

de intervalo para definir su remisión).

Criterios:

• Talla < percentil 3 o a -2 sds.

• Talla inferior al potencial genético (usualmente

se considera hasta 2 sds del promedio de tallas

parentales).

• Velocidad de crecimiento anormal, menos de 4

cm en año real, pero dependiendo de la edad.

• Cruzar percentiles después de los 18-24 meses

(caída centilar sostenida).


• Cambios significativos del patrón de crecimiento

y/o maduración.

• Síntomas al examen físico como desproporción

corporal o facies dismórficas. En crecimientoalterado asociado con malformaciones, defectos

de la línea media o varones con hipospadias o

criptorquidia.

• Pequeños para la edad gestacional sin reatra-

paje.

Los siguientes elementos siemprese deben tener en cuenta para laremisión:

• Datos previos de tallas y talla de los padres.

• Curvas de crecimiento.

• Edad ósea (la radiografía, no la lectura).

• Todos los exámenes de laboratorio hechos pre-

viamente.

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Lecturas recomendadas1. Pombo M. (director Pediatric Endocrinology and Growth Unit.

Hospital Clínico Universitario). Tratado de endocrinologia pediátrica. 3ª

ed. Santiago de Compostela: Editorial McGraw-Hill.

2. National Health and Nutrition Examination Survey CDC

Growth Charts. United States percentile data files with LMS values.

In: www.cdc.gov/

3. National Health and Nutrition Examination Survey. Clinical

growth charts clinical growth charts. In: www.cdc.gov/

4. Unicef. Strategy for improved nutrition of children and women

in developing countries. New York: United Nations Children’s

Fund; 1990.

5. Norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del

crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años . Resolución 412

del 2000, Colombia.

6. Hall DM. Growth monitoring. Arch Dis Child2000;82(1):10-5.

7. De Onis M, Wijnhoven TM, Onyango AW. Worldwide practices

in child growth monitoring. J Pediatr 2004;144(4):461-5.

8. Hermanussen M, Geiger-Benoit K, Burmeister J, Sippell WG.

Periodical changes of short term growth velocity (‘mini growth

spurts’) in human growth. Ann Hum Biol 1998;15(2):103-9.

9. Wales JK. A brief history of the study of human growth

dynamics. Ann Hum Biol 1998;25(2):175-84.

10. Bishop NJ, King FJ, Lucas A. Linear growth in the early

neonatal period. Arch Dis Child 1990;65(7 Spec Nº):707-8.

11. Pozo R, Argente O. Técnicas axiológicas. Madrid: Hospital

Universitario Niño Jesús, Sección de Endocrinología.

12. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. British 1990 growth

reference centiles for weight, height, body mass index and

head circumference fitted by maximum penalized likelihood.

Stat Med 1998;17(4):407-29.


BAJA TALLA ( Percentil 25 < Percentil 25

Normales Disminuidas

Controlar VCCada 6-12 meses

Probable variantenormal de talla baja

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17. Con respecto a los genesdel crecimiento, ¿cuál de

los siguientes enunciados esfalso?:

A. es un carácter de herencia poligénica

B. los genes del crecimiento que estánlocalizados en el cromosoma X sonespecialmente importantes

C. dos tipos distintos de genes influyen en latalla del niño

D. los genes del crecimiento de mayorimportancia se encuentran en el brazo largodel cromosoma X

E. en los cromosomas sexuales se encuentrangenes que codifican la regulación delcrecimiento

18. Con respecto a la dinámicadel crecimiento, es cierto

que:

A. la hormona de crecimiento define elcrecimiento intrauterino

B. las hormonas sexuales influyen en laregulación del crecimiento de formadecisiva

C. en la etapa escolar hay una aceleración delcrecimiento a 4-6 cm/año

D. el crecimiento intrauterino está definidoprincipalmente por factores genéticos

19. La hormona de crecimientoes el factor preponderante

para un adecuadocrecimiento los primerosdos años de la vida. En la

valoración de un paciente

con talla baja, ¿cuál de lossiguientes es el factor de

mayor importancia?:

A. medida del paciente con estadiómetro

B. medida con infantómetro

C. medidas seriadas que permitan establecer lavelocidad de crecimiento

D. unas curvas de crecimiento propias de lapoblación

E. el peso


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20. El pediatra debe valorar elcrecimiento de un niño con

la siguiente frecuencia:

A. anual

B. recién nacidos, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12,

15, 18 meses, a los 2 años. Luego una vezal año hasta que terminen su crecimiento ydesarrollo

C. a partir del tercer mes pueden ser vistos pormédicos generales

D. a partir del tercer mes pueden ser vistospor jefes de enfermería especialistas encrecimiento y desarrollo

E. cuando la madre sienta la necesidad

21. ¿Cuál de los siguientespacientes considera

usted prioritario remitir alendocrinólogo pediatra?

A. varón creciendo en el percentil 25, conadecuada velocidad de crecimiento,prepuberal

B. varón creciendo en el percentil 25 convelocidad de crecimiento en el percentil 25iniciando pubertad a los 10 años

C. mujer creciendo persistentemente pordebajo del percentil 3, que no ha iniciadopubertad a los 13 años

D. mujer creciendo persistentemente en el

percentil 10, con adecuada velocidad decrecimiento, iniciando pubertad a los 10años

E. mujer creciendo en el percentil 50 iniciandobotón mamario a los 10 años


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