2785626 (2).pdf

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NOMBRES APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNO FECHA NACIMIENTO

DEL ASEGURADO

FERNANDO GREGORI DELA CRUZ LOPEZ 20-12-1978

FERNANDO GREGORIO40070553

LIMALIMA

-

[email protected]

ASEGURADO

LA CRUZ LOPEZDE

DATOS TITULAR DE LA TARJETA

LE/DNI:

PROVINCIA:NOMBRE: DEPARTAMENTO:APELLIDO P.:

FONO:APELLIDO M.:

EMAIL:

INFORMACION DEL BIEN

COBERTURAS:Descripcin Suma Asegurada

PLIZA MATRIZ CERTIFICADO

CORREDORES DE SEGUROS FALABELLA S.A.C20509608467

22-06-2015FECHA:

RUC:CORREDORA:

2785626PROPUESTA:

MSEXO:


LURINLIMA

-

[email protected]

LA CRUZ LOPEZDE

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

LE/DNI:PROVINCIA:NOMBRE:DISTRITO:APELLIDO P.:FONO:APELLIDO M.:EMAIL:

Total cuotas pactadas: No. Tarjeta

Original Compaa

6187000TELFONO:

ACE SEGUROS S.A.

AMADOR MERINO REYNA N 267 - OF. 40220390625007

DIRECCIN:RUC:ASEGURADORA:

417-5000TELFONO:

REGISTRO SBS: J-0658

Forma de pago: TARJETA CMR 12 6271807059394905PLAN DE PAGO

LAS COBERTURAS SE ACTIVAN A PARTIR DEL MOMENTO EN QUE SE EMITE LA PLIZA

ACE SEGUROS S.A.34/12873 43070

CERTIFICADO DE COBERTURA SEGURO FALABELLA HOSPITALIZACION

BANCO FALABELLA PERU S.A.

CALLE CHINCHON N* 1060 SAN ISIDRO20330401991

DIRECCIN:RUC:CONTRATANTE:

6154300TELFONO:

22-06-2015VIGENCIA DESDE:22-06-2016VIGENCIA HASTA:

20-12-1978FECHA NAC.:

CODIGO SBS: AE2036410093

LURINDISTRITO:

LIMADEPARTAMENTO:

20-12-1978FECHA NAC.:

RENTA HOSPITALARIA - DIARIO (MXIMO 365 DAS)MUERTE ACCIDENTAL POR TERREMOTO

S/. 500.00S/ 24,000

DIRECCIN: ANTIGUA PANAMERICANA SUR KM 34MZ B LT 2 URB SANTA ROSA

ANTIGUA PANAMERICANA SUR KM 34MZ B LT 2 URB SANTA ROSA 0

DIRECCIN:

E-Mail [email protected]

746.03 880.32 73.36

Prima ComercialPrima Comercial + IGVCuota Mensual

S/.S/.S/.

VIGENCIA :

EMail [email protected]

ANUAL CON RENOVACIN AUTOMTICA

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PAGO DE LA PRIMA

CONDICIN ESPECIAL

EXCLUSIONES

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR COBERTURA

- De acuerdo a la autorizacin del asegurado titular, las primas se cargarn mensualmente en la tarjeta CMRdesignada en la fecha de cargo ms prxima a la afiliacin segn las fechas predeterminadas por el BancoFalabella (emisor de la tarjeta CMR). - Si no se pudiera debitar las primas correspondientes al seguro, el Contrato de Seguro quedar extinguidouna vez transcurridos noventa (90) das calendarios siguientes al vencimiento del plazo, siempre que laCompaa no haya reclamado el pago de la prima de manera judicial o arbitral, de acuerdo a lo establecido enla Resolucin SBS N 3198-2013, Reglamento de Pago de Primas de Plizas de Seguros.

- La cobertura de MUERTE ACCIDENTAL se activar a los 60 das de iniciada la vigencia del seguro.

- S.O.S. Asistencia CMR (Cobertura Gratuita por 2 meses, tiene limitaciones y sus alcances se muestran endocumento que se entrega con este certificado)- Lnea Falabella de Asistencia Mdica

SERVICIOS DE ASISTENCIA MDICA COBERTURAS EVENTOS POR AO(Se entrega Condiciones Generales con este certificado) MONTO MXIMO MXIMO DE EVENTOS (EN SOLES)Check Up de Bienvenida (2 meses de carencia) Hasta S/. 100 1 EventoTraslado Mdico Terrestre (Ambulancia) S/. 300 x Evento 2 EventoEnvo de Mdicos a Domicilio Co-pago S/. 30 Sin LmiteEnfermeras a Domicilio por Emergencia Co-pago S/. 30 Sin LmiteOrientacin Mdica Telefnica (24 Horas) Sin Lmite Sin LmiteOrientacin Mdica Nutricional telefnica para menores Sin Lmite Sin Lmite

Para la Cobertura de Renta Hospitalaria:1. Intento de suicidio o lesiones intencionalmente auto infligidas, est o no el ASEGURADO en su sano juicio,o cualquier acto relacionado a tales sucesos.2. Guerra, invasin, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones blicas, con o sin declaracinde guerra, guerra civil, insurreccin, sublevacin, rebelin, sedicin, poder militar o usurpado, ley marcial,motn o conmocin civil.3. Embarazo, parto, aborto o cualquier enfermedad o complicacin surgida a causa de estos hechos.4. Condiciones mdicas pre-existentes, entendindose como preexistentes las definidas en el artculo deDefiniciones. No se consideran preexistentes aquellas enfermedades por las que el ASEGURADO hayarecibido cobertura durante la vigencia de una pliza de seguro idntica a la presente pliza en la COMPAAo en otra compaa de seguros registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP's, en el perodoinmediatamente anterior a la contratacin de la presente Pliza.

Para la cobertura de Muerte Accidental y Muerte Accidental por Terremoto:5. Guerra, invasin, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones blicas, con o sin declaracinde guerra, guerra civil, insurreccin, sublevacin, rebelin, sedicin, poder militar o usurpado, ley marcial,motn o conmocin civil.6. Por acto delictivo cometido por el BENEFICIARIO o heredero contra el ASEGURADO, en calidad de autor ocmplice, dejando a salvo el derecho a recibir la suma asegurada de los restantes BENEFICIARIOS oherederos, si los hubiere, as como su derecho de recibir la parte proporcional de la suma asegurada que lecorresponda al BENEFICIARIO excluido.

Aviso de Siniestros: Si ocurriera un suceso que diera lugar a reclamaciones bajo esta pliza, deber

PLIZA MATRIZ CERTIFICADO Original Compaa




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INFORMACIN ADICIONAL

comunicarse por escrito a LA COMPAA dentro de un plazo mximo de treinta (30) das calendariossiguientes a la fecha origen del acontecimiento que da lugar a las indemnizaciones cubierta por este seguro.Documentos: Toda hospitalizacin derivada de una lesin accidental cubierta por esta pliza, se indemnizaren base a los originales, copias legalizadas, fedateadas o documentos electrnicos. En caso los documentos enviados va electrnica no sean legibles o se tengan dudas sobre su autenticidad,LA COMPAA se reserva el derecho de solicitar la presentacin de los documentos originales.Documentos a solicitar:- Certificados mdicos con diagnsticos, en los cuales se indique la hospitalizacin.- Comprobantes de pago legalmente emitidos por las instituciones hospitalarias.- Dems documentos que certifiquen los servicios de hospitalizacin suministrados al ASEGURADO.- Documento de identidad del ASEGURADO.

Para las Coberturas Adicionales de Muerte Accidental y Muerte Accidental por Terremoto:- Documento de identidad del ASEGURADO fallecido;- Partida o Acta de Defuncin;- Certificado Mdico de Defuncin completo;- Documento de identidad de los BENEFICIARIOS o herederos legales;- Atestado Policial completo;- Protocolo de Necropsia;- Resultado de Dosaje Etlico; y- Resultado de Anlisis Toxicolgico.

Lugares autorizados para solicitar la cobertura:La COMPAA o el CONTRATANTE.Medios habilitados para presentar reclamos:El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o BENEFICIARIO puede hacer consultas o presentar reclamos porlos servicios prestados de forma verbal o escrita, a travs de los mecanismos que a continuacin se detallan:a. En forma verbal o por escrito (carta simple) en la oficina principal de la COMPAA ubicada en CalleAmador Merino Reyna N 267 Of. 402 - San Isidro. Telf. (51-1) 417-5000 Fax (51-1) 422-7174 (*). b. Escribiendo a: [email protected] o ingresando a nuestro formulario web de Atencin deConsultas y Reclamos que se encuentra en la siguiente direccin www.aceseguros.com opcin "Contctenos"- "Solicitud Electrnica". c. Llamando a las Ejecutivas de Atencin al Cliente al telfono 417-5000, Anexos 5029 y 5035 (*)En los tres mecanismos sealados, como requisito previo para atender el reclamo, se deber presentar lasiguiente informacin: - Nombre completo del usuario reclamante.- Fecha de reclamo. - Motivo de reclamo. - Tipo de Seguro, Nmero de Pliza y/o Certificado de Seguro - Detalle del reclamoEl reclamo ser atendido en un plazo que no debe exceder los treinta (30) das contados a partir de la fechade recepcin del mismo.Horario de atencin: Lunes a Viernes de 9:00 am a 6:00 pm.

Instancias habilitadas para reclamos y/o denuncias- Defensora del Asegurado Telefax: 01 446-9158- Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones: Telfono 6309005,- INDECOPI: Telfono 224 7777





de4Pginas 5

IMPORTANTE

LEY DE PROTECCIN DE DATOS

- El presente producto presenta obligaciones a cargo del ASEGURADO cuyo incumplimiento podra afectar elpago de la indemnizacin a la que tendra derecho.- El ASEGURADO tiene derecho a arrepentirse del seguro dentro del plazo de 15 das luego de recibido estecertificado. Ver especificaciones en el Resumen Informativo de la Pliza que se entrega junto con estecertificado.- El ASEGURADO tiene derecho a resolver el contrato sin expresin de causa, con un preaviso de 30 das ala COMPAA, ver especificaciones en el Resumen Informativo de la Pliza.- El ASEGURADO tiene derecho de aceptar o no las modificaciones contractuales propuestas por laCOMPAA durante la vigencia del contrato de seguro. Ver especificaciones en el Resumen Informativo.- La prima mensual vence en la fecha acordada entre la COMPAA y el CONTRATANTE, aceptado por elASEGURADO segn lo estipulado en las condiciones de pago de su tarjeta CMR o tarjeta Visa BancoFalabella.- El ASEGURADO autoriza al Banco Falabella Per S.A. a cargar mensualmente en su tarjeta CMR o tarjetaVisa Banco Falabella el importe de la prima antes indicada y declara que, antes de suscribir esta pliza hatomado conocimiento directo de todas las Condiciones Particulares y Generales de la misma, a cuyasestipulaciones queda sometido el presente contrato.- Las comunicaciones cursadas por el ASEGURADO a la empresa del sistema financiero, por aspectosrelacionados con el contrato de seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiese dirigido a la empresa deseguros. Asimismo, los pagos efectuados por el ASEGURADO a la empresa del sistema financiero, seconsideran abonados a la empresa de seguros.- El cliente suscribe el presente documento en seal de haber tomado conocimiento de las condicionesparticulares y generales correspondientes al seguro contratado. Las condiciones generales estn disponiblesen nuestra pgina web: www.segurosfalabellacorredores.com.pe- La informacin contenida en este Certificado de Seguro es a ttulo parcial, la cual se complementa con lainformacin contenida en las Condiciones Generales y Condiciones Generales de Contratacin comunes a losseguros de Asistencia Mdica.- El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Pliza del Seguro Colectivo a ACE Seguros S.A. o aCorredores de Seguros Falabella, la cual deber ser entregada en un plazo mximo de quince (15) dascalendarios contados desde la recepcin de la solicitud presentada por el ASEGURADO.- El ASEGURADO deber firmar y devolver una copia de este Certificado de Seguros a ACE Seguros S.A..Para tal efecto, lo puede hacer a travs de las oficinas de Corredores de Seguros Falabella.

- El ASEGURADO expresa su consentimiento a que los datos personales que brinde a CORREDORES DESEGUROS FALABELLA y a travs de ellos, a ACE Seguros, o que sean recabados por CORREDORES DESEGUROS FALABELLA, como consecuencia de la presente relacin contractual, sean tratados(almacenados, registrados, transferidos, analizados, entre otros, segn definicin de Ley N 29733), a fin demantener un nivel de servicio adecuado para el ASEGURADO, que incluye, fines publicitarios y/opromocionales. Asimismo, el ASEGURADO autoriza a CORREDORES DE SEGUROS FALABELLA a obtenerdel BANCO FALABELLA informacin sobre sus datos personales necesarios para la presente contratacin; yal BANCO FALABELLA a brindarla. Dicha autorizacin se mantendr vigente inclusive, con posterioridad a laculminacin de la presente relacin contractual, para fines estrictamente publicitarios y/o promocionales.Adicionalmente, el ASEGURADO expresa su consentimiento a que, con fines publicitarios, promocionales uotros estrictamente relacionados con la informacin requerida para brindar un adecuado servicio a elASEGURADO de parte de las otras empresas del grupo Falabella, sus datos personales, puedan ser tratadospor dichas empresas, en concordancia con la Ley antes referida. - El ASEGURADO puede revocar el consentimiento expresado en el segundo y tercer prrafo de la presenteClusula, en cualquier momento, a travs de una comunicacin escrita dirigida a CORREDORES DESEGUROS FALABELLA, segn procedimiento establecido por sta empresa. Luego de 10 das de recibida lacomunicacin no podr ser considerado dentro de los alcances de los fines publicitarios, promocionales yotros similares.





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ACEPTACIN DE LAS CONDICIONES PLANTEADAS- Este es un seguro diseado exclusivamente para Corredores de Seguros Falabella SAC y la aceptacin delmismo conlleva la aceptacin de su intermediacin para la administracin del seguro.- El Asegurado declara y firma el presente documento en seal de haber tomado conocimiento directo delCertificado de Seguro, del Resumen Informativo y Anexos, y a cuyas estipulaciones queda sometido esteseguro.- Mediante la suscripcin de la presente solicitud de afiliacin y/o certificado el Asegurado, Contratante y/otarjetahabiente, en adelante El Cliente, autoriza a la Compaa y a Corredores de Seguros Falabella, el envode la Pliza, sus renovaciones, as como cualquier comunicacin referente al seguro contratado, de maneraelectrnica a travs del correo electrnico sealado por El Cliente en el presente documento, ello en caso laCompaa o Corredores de Seguros Falabella decida el envo por esta va. Para tal efecto, el Aseguradodeclara haber sido informado por la Compaa y/o Corredores de Seguros Falabella sobre la forma de envode la Pliza, sus renovaciones, as como cualquier comunicacin referente al seguro contratado por el medioelectrnico pactado y el procedimiento que se seguir con las ventajas y los posibles riesgos asociados,conociendo de las medidas de seguridad que le corresponde aplicar. Asimismo, El Cliente declara que laforma en que la Compaa confirmar la recepcin de la Pliza, sus renovaciones, as como cualquiercomunicacin referente al seguro contratado, ser mediante el registro de entrega en el servidor de correo delAsegurado y/o acuse de recibo de recepcin de correo y que la autenticidad e integridad de la Pliza y susrenovaciones se dar con el envo en PDF donde constar la firma electrnica del representante de laCompaa.





Gerente GeneralSeguros Falabella

Corredores

JOSE LUIS CORDANO

Gerente GeneralACE SEGUROS S.A.

Juan Carlos Puyo deZavala

Asegurado Pagador

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NOMBRES APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNO FECHA NACIMIENTO

DEL ASEGURADO

FERNANDO GREGORI DELA CRUZ LOPEZ 20-12-1978


LIMALIMA

-

[email protected]

ASEGURADO

LA CRUZ LOPEZDE

DATOS TITULAR DE LA TARJETA

LE/DNI:

PROVINCIA:NOMBRE: DEPARTAMENTO:APELLIDO P.:

FONO:APELLIDO M.:

EMAIL:

INFORMACION DEL BIEN

COBERTURAS:Descripcin Suma Asegurada

PLIZA MATRIZ CERTIFICADO

CORREDORES DE SEGUROS FALABELLA S.A.C20509608467

22-06-2015FECHA:

RUC:CORREDORA:

2785626PROPUESTA:

MSEXO:


LURINLIMA

-

[email protected]

LA CRUZ LOPEZDE

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

LE/DNI:PROVINCIA:NOMBRE:DISTRITO:APELLIDO P.:FONO:APELLIDO M.:EMAIL:

Total cuotas pactadas: No. Tarjeta

Copia Cliente

6187000TELFONO:

ACE SEGUROS S.A.

AMADOR MERINO REYNA N 267 - OF. 40220390625007

DIRECCIN:RUC:ASEGURADORA:

417-5000TELFONO:

REGISTRO SBS: J-0658

Forma de pago: TARJETA CMR 12 6271807059394905PLAN DE PAGO




BANCO FALABELLA PERU S.A.

CALLE CHINCHON N* 1060 SAN ISIDRO20330401991

DIRECCIN:RUC:CONTRATANTE:

6154300TELFONO:

22-06-2015VIGENCIA DESDE:22-06-2016VIGENCIA HASTA:

20-12-1978FECHA NAC.:

CODIGO SBS: AE2036410093

LURINDISTRITO:

LIMADEPARTAMENTO:

20-12-1978FECHA NAC.:

RENTA HOSPITALARIA - DIARIO (MXIMO 365 DAS)MUERTE ACCIDENTAL POR TERREMOTO

S/. 500.00S/ 24,000

DIRECCIN: ANTIGUA PANAMERICANA SUR KM 34MZ B LT 2 URB SANTA ROSA

ANTIGUA PANAMERICANA SUR KM 34MZ B LT 2 URB SANTA ROSA 0

DIRECCIN:

E-Mail [email protected]

746.03 880.32 73.36

Prima ComercialPrima Comercial + IGVCuota Mensual

S/.S/.S/.

VIGENCIA :

EMail [email protected]

ANUAL CON RENOVACIN AUTOMTICA

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PAGO DE LA PRIMA

CONDICIN ESPECIAL

EXCLUSIONES

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR COBERTURA

- De acuerdo a la autorizacin del asegurado titular, las primas se cargarn mensualmente en la tarjeta CMRdesignada en la fecha de cargo ms prxima a la afiliacin segn las fechas predeterminadas por el BancoFalabella (emisor de la tarjeta CMR). - Si no se pudiera debitar las primas correspondientes al seguro, el Contrato de Seguro quedar extinguidouna vez transcurridos noventa (90) das calendarios siguientes al vencimiento del plazo, siempre que laCompaa no haya reclamado el pago de la prima de manera judicial o arbitral, de acuerdo a lo establecido enla Resolucin SBS N 3198-2013, Reglamento de Pago de Primas de Plizas de Seguros.

- La cobertura de MUERTE ACCIDENTAL se activar a los 60 das de iniciada la vigencia del seguro.

- S.O.S. Asistencia CMR (Cobertura Gratuita por 2 meses, tiene limitaciones y sus alcances se muestran endocumento que se entrega con este certificado)- Lnea Falabella de Asistencia Mdica

SERVICIOS DE ASISTENCIA MDICA COBERTURAS EVENTOS POR AO(Se entrega Condiciones Generales con este certificado) MONTO MXIMO MXIMO DE EVENTOS (EN SOLES)Check Up de Bienvenida (2 meses de carencia) Hasta S/. 100 1 EventoTraslado Mdico Terrestre (Ambulancia) S/. 300 x Evento 2 EventoEnvo de Mdicos a Domicilio Co-pago S/. 30 Sin LmiteEnfermeras a Domicilio por Emergencia Co-pago S/. 30 Sin LmiteOrientacin Mdica Telefnica (24 Horas) Sin Lmite Sin LmiteOrientacin Mdica Nutricional telefnica para menores Sin Lmite Sin Lmite

Para la Cobertura de Renta Hospitalaria:1. Intento de suicidio o lesiones intencionalmente auto infligidas, est o no el ASEGURADO en su sano juicio,o cualquier acto relacionado a tales sucesos.2. Guerra, invasin, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones blicas, con o sin declaracinde guerra, guerra civil, insurreccin, sublevacin, rebelin, sedicin, poder militar o usurpado, ley marcial,motn o conmocin civil.3. Embarazo, parto, aborto o cualquier enfermedad o complicacin surgida a causa de estos hechos.4. Condiciones mdicas pre-existentes, entendindose como preexistentes las definidas en el artculo deDefiniciones. No se consideran preexistentes aquellas enfermedades por las que el ASEGURADO hayarecibido cobertura durante la vigencia de una pliza de seguro idntica a la presente pliza en la COMPAAo en otra compaa de seguros registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP's, en el perodoinmediatamente anterior a la contratacin de la presente Pliza.

Para la cobertura de Muerte Accidental y Muerte Accidental por Terremoto:5. Guerra, invasin, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones blicas, con o sin declaracinde guerra, guerra civil, insurreccin, sublevacin, rebelin, sedicin, poder militar o usurpado, ley marcial,motn o conmocin civil.6. Por acto delictivo cometido por el BENEFICIARIO o heredero contra el ASEGURADO, en calidad de autor ocmplice, dejando a salvo el derecho a recibir la suma asegurada de los restantes BENEFICIARIOS oherederos, si los hubiere, as como su derecho de recibir la parte proporcional de la suma asegurada que lecorresponda al BENEFICIARIO excluido.

Aviso de Siniestros: Si ocurriera un suceso que diera lugar a reclamaciones bajo esta pliza, deber

PLIZA MATRIZ CERTIFICADO Copia Cliente




de3Pginas 5

INFORMACIN ADICIONAL

comunicarse por escrito a LA COMPAA dentro de un plazo mximo de treinta (30) das calendariossiguientes a la fecha origen del acontecimiento que da lugar a las indemnizaciones cubierta por este seguro.Documentos: Toda hospitalizacin derivada de una lesin accidental cubierta por esta pliza, se indemnizaren base a los originales, copias legalizadas, fedateadas o documentos electrnicos. En caso los documentos enviados va electrnica no sean legibles o se tengan dudas sobre su autenticidad,LA COMPAA se reserva el derecho de solicitar la presentacin de los documentos originales.Documentos a solicitar:- Certificados mdicos con diagnsticos, en los cuales se indique la hospitalizacin.- Comprobantes de pago legalmente emitidos por las instituciones hospitalarias.- Dems documentos que certifiquen los servicios de hospitalizacin suministrados al ASEGURADO.- Documento de identidad del ASEGURADO.

Para las Coberturas Adicionales de Muerte Accidental y Muerte Accidental por Terremoto:- Documento de identidad del ASEGURADO fallecido;- Partida o Acta de Defuncin;- Certificado Mdico de Defuncin completo;- Documento de identidad de los BENEFICIARIOS o herederos legales;- Atestado Policial completo;- Protocolo de Necropsia;- Resultado de Dosaje Etlico; y- Resultado de Anlisis Toxicolgico.

Lugares autorizados para solicitar la cobertura:La COMPAA o el CONTRATANTE.Medios habilitados para presentar reclamos:El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o BENEFICIARIO puede hacer consultas o presentar reclamos porlos servicios prestados de forma verbal o escrita, a travs de los mecanismos que a continuacin se detallan:a. En forma verbal o por escrito (carta simple) en la oficina principal de la COMPAA ubicada en CalleAmador Merino Reyna N 267 Of. 402 - San Isidro. Telf. (51-1) 417-5000 Fax (51-1) 422-7174 (*). b. Escribiendo a: [email protected] o ingresando a nuestro formulario web de Atencin deConsultas y Reclamos que se encuentra en la siguiente direccin www.aceseguros.com opcin "Contctenos"- "Solicitud Electrnica". c. Llamando a las Ejecutivas de Atencin al Cliente al telfono 417-5000, Anexos 5029 y 5035 (*)En los tres mecanismos sealados, como requisito previo para atender el reclamo, se deber presentar lasiguiente informacin: - Nombre completo del usuario reclamante.- Fecha de reclamo. - Motivo de reclamo. - Tipo de Seguro, Nmero de Pliza y/o Certificado de Seguro - Detalle del reclamoEl reclamo ser atendido en un plazo que no debe exceder los treinta (30) das contados a partir de la fechade recepcin del mismo.Horario de atencin: Lunes a Viernes de 9:00 am a 6:00 pm.

Instancias habilitadas para reclamos y/o denuncias- Defensora del Asegurado Telefax: 01 446-9158- Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones: Telfono 6309005,- INDECOPI: Telfono 224 7777





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IMPORTANTE

LEY DE PROTECCIN DE DATOS

- El presente producto presenta obligaciones a cargo del ASEGURADO cuyo incumplimiento podra afectar elpago de la indemnizacin a la que tendra derecho.- El ASEGURADO tiene derecho a arrepentirse del seguro dentro del plazo de 15 das luego de recibido estecertificado. Ver especificaciones en el Resumen Informativo de la Pliza que se entrega junto con estecertificado.- El ASEGURADO tiene derecho a resolver el contrato sin expresin de causa, con un preaviso de 30 das ala COMPAA, ver especificaciones en el Resumen Informativo de la Pliza.- El ASEGURADO tiene derecho de aceptar o no las modificaciones contractuales propuestas por laCOMPAA durante la vigencia del contrato de seguro. Ver especificaciones en el Resumen Informativo.- La prima mensual vence en la fecha acordada entre la COMPAA y el CONTRATANTE, aceptado por elASEGURADO segn lo estipulado en las condiciones de pago de su tarjeta CMR o tarjeta Visa BancoFalabella.- El ASEGURADO autoriza al Banco Falabella Per S.A. a cargar mensualmente en su tarjeta CMR o tarjetaVisa Banco Falabella el importe de la prima antes indicada y declara que, antes de suscribir esta pliza hatomado conocimiento directo de todas las Condiciones Particulares y Generales de la misma, a cuyasestipulaciones queda sometido el presente contrato.- Las comunicaciones cursadas por el ASEGURADO a la empresa del sistema financiero, por aspectosrelacionados con el contrato de seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiese dirigido a la empresa deseguros. Asimismo, los pagos efectuados por el ASEGURADO a la empresa del sistema financiero, seconsideran abonados a la empresa de seguros.- El cliente suscribe el presente documento en seal de haber tomado conocimiento de las condicionesparticulares y generales correspondientes al seguro contratado. Las condiciones generales estn disponiblesen nuestra pgina web: www.segurosfalabellacorredores.com.pe- La informacin contenida en este Certificado de Seguro es a ttulo parcial, la cual se complementa con lainformacin contenida en las Condiciones Generales y Condiciones Generales de Contratacin comunes a losseguros de Asistencia Mdica.- El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Pliza del Seguro Colectivo a ACE Seguros S.A. o aCorredores de Seguros Falabella, la cual deber ser entregada en un plazo mximo de quince (15) dascalendarios contados desde la recepcin de la solicitud presentada por el ASEGURADO.- El ASEGURADO deber firmar y devolver una copia de este Certificado de Seguros a ACE Seguros S.A..Para tal efecto, lo puede hacer a travs de las oficinas de Corredores de Seguros Falabella.

- El ASEGURADO expresa su consentimiento a que los datos personales que brinde a CORREDORES DESEGUROS FALABELLA y a travs de ellos, a ACE Seguros, o que sean recabados por CORREDORES DESEGUROS FALABELLA, como consecuencia de la presente relacin contractual, sean tratados(almacenados, registrados, transferidos, analizados, entre otros, segn definicin de Ley N 29733), a fin demantener un nivel de servicio adecuado para el ASEGURADO, que incluye, fines publicitarios y/opromocionales. Asimismo, el ASEGURADO autoriza a CORREDORES DE SEGUROS FALABELLA a obtenerdel BANCO FALABELLA informacin sobre sus datos personales necesarios para la presente contratacin; yal BANCO FALABELLA a brindarla. Dicha autorizacin se mantendr vigente inclusive, con posterioridad a laculminacin de la presente relacin contractual, para fines estrictamente publicitarios y/o promocionales.Adicionalmente, el ASEGURADO expresa su consentimiento a que, con fines publicitarios, promocionales uotros estrictamente relacionados con la informacin requerida para brindar un adecuado servicio a elASEGURADO de parte de las otras empresas del grupo Falabella, sus datos personales, puedan ser tratadospor dichas empresas, en concordancia con la Ley antes referida. - El ASEGURADO puede revocar el consentimiento expresado en el segundo y tercer prrafo de la presenteClusula, en cualquier momento, a travs de una comunicacin escrita dirigida a CORREDORES DESEGUROS FALABELLA, segn procedimiento establecido por sta empresa. Luego de 10 das de recibida lacomunicacin no podr ser considerado dentro de los alcances de los fines publicitarios, promocionales yotros similares.





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ACEPTACIN DE LAS CONDICIONES PLANTEADAS- Este es un seguro diseado exclusivamente para Corredores de Seguros Falabella SAC y la aceptacin delmismo conlleva la aceptacin de su intermediacin para la administracin del seguro.- El Asegurado declara y firma el presente documento en seal de haber tomado conocimiento directo delCertificado de Seguro, del Resumen Informativo y Anexos, y a cuyas estipulaciones queda sometido esteseguro.- Mediante la suscripcin de la presente solicitud de afiliacin y/o certificado el Asegurado, Contratante y/otarjetahabiente, en adelante El Cliente, autoriza a la Compaa y a Corredores de Seguros Falabella, el envode la Pliza, sus renovaciones, as como cualquier comunicacin referente al seguro contratado, de maneraelectrnica a travs del correo electrnico sealado por El Cliente en el presente documento, ello en caso laCompaa o Corredores de Seguros Falabella decida el envo por esta va. Para tal efecto, el Aseguradodeclara haber sido informado por la Compaa y/o Corredores de Seguros Falabella sobre la forma de envode la Pliza, sus renovaciones, as como cualquier comunicacin referente al seguro contratado por el medioelectrnico pactado y el procedimiento que se seguir con las ventajas y los posibles riesgos asociados,conociendo de las medidas de seguridad que le corresponde aplicar. Asimismo, El Cliente declara que laforma en que la Compaa confirmar la recepcin de la Pliza, sus renovaciones, as como cualquiercomunicacin referente al seguro contratado, ser mediante el registro de entrega en el servidor de correo delAsegurado y/o acuse de recibo de recepcin de correo y que la autenticidad e integridad de la Pliza y susrenovaciones se dar con el envo en PDF donde constar la firma electrnica del representante de laCompaa.





Gerente GeneralSeguros Falabella

Corredores

JOSE LUIS CORDANO

Gerente GeneralACE SEGUROS S.A.

Juan Carlos Puyo deZavala

Asegurado Pagador

Estimado (a) Cliente:

Sabemos que los casos de emergencia se presentan cuando menos lo esperamos. Sintete tranquilo, ya que como aliado a SOS PLATINUM tienes una solucin inmediata ante cualquiera de los siguientes imprevistos:

Recuerda que estamos a tu disposicin las 24 horas del da para brindarte la solucin justo en el momento que ms lo necesitas, llamando al

Adems para mayor informacin adjuntamos las condiciones y alcances del programa con el detalle de los servicios que te brindamos. Si requieres informacin adicional contctanos al 615-4323 (Lima) o al 606025 (Provincia).

Cordialmente,

Asistencia Mdica, enlace telefnico con un mdico especialista en medicina general para consultas, sin costo ni lmite de eventos por ao; ambulancia en casos de emergencia y/o accidentes. Envo de mdico a domicilio por solo un co-pago de S/.35.00. Envo de medicamentos de farmacia y anlisis de laboratorio a domicilio sin costo ni lmite. Asistencia Legal, enlace telefnico de consultora legal en materia civil, penal y familiar. As como en caso de accidente automovilstico, robo de vehculo o fallecimiento de titular.Asistencia de Hogar, envo de cerrajero, gastero, electricista, o vidrieros que llegarn para ayudarte ante cualquier emergencia sin costo hasta por S/.400.00 y un mximo de 6 eventos de cada tipo al ao.Asistencia Vial, envo de gra, cambio de llanta, paso de corriente y suministro de gasolina en casos de emergencia. Adicionalmente, cerrajero por prdida o extravo de las llaves del vehculo.Asistencia de Viajes Nacionales, por inmovilizacin del vehculo por avera o accidente. Contar con hospedaje, renta de auto y ayuda para el regreso o continuacin del viaje.Asistencia en Viajes Internacionales, por enfermedad o accidente, indemnizacin por vuelo demorado, compensacin por demora o prdida del equipaje, transferencia de fondos y asistencia legal en caso de accidente de trnsito. Servicios de Referencia y Coordinacin en Lima, de oristera, restaurantes y centros culturales sin lmite de eventos.

Daniel BenavidesGerente de NegociosFalabella Servicios Generales

Cobertura gratuita por dos meses

CONDICIONES GENERALES -

ASISTENCIA MDICA FALABELLA- 2

I. INTRODUCCIN

Ante cualquier eventualidad, ACE SEGUROS S.A. le brinda, mediante su programa ACE ASISTENCIA

MDICA, Asistencia Mdica las 24 horas del da durante los 365 das del ao. Con tan slo una llamada al

613-1358 (Lima) y 0801 00408 (Provincia) dispondr de todos aquellos recursos necesarios para la inmediata

atencin de cualquier problema, sujetndose para ello al presente contrato.

El presente anexo forma parte del contrato de prestacin de servicios suscrito entre AMERICAN ASSIST

PER. S.A.C. y ACE SEGUROS S.A.

II. GLOSARIO DE TRMINOS

Para efectos de lo dispuesto en el presente documento, se considerarn los trminos indicados a

continuacin:

ACE SEGUROS S.A: Ace Seguros

AA PERU: American Assist Per S.A.C.

AFILIADO: La persona natural que sea AFILIADO de ACE ASISTENCIA MDICA a travs de un

regalo incluido en la pliza. En caso de que el contrato haya sido celebrado por una persona jurdica, se

considerar a la persona natural designada por dicha persona jurdica como AFILIADO de ACE

SEGUROS.

AFILIADO: titular principal de ACE SEGUROS. Conyugue, Hijos, Hermanos y Padres que vivan en la

misma casa.

SERVICIOS: Los servicios de asistencia contemplados en ACE ASISTENCIA MDICA, los cuales se

encuentran detallados en el presente documento.

ACCIDENTE: Todo acontecimiento extraordinario, imprevisible, irresistible y violento que provoque, de

manera evidente, daos materiales y/o corporales a un AFILIADO durante la vigencia del presente

documento.

III. LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA PRESTADOS POR AA PERU

a. CHECK UP DE BIENVENIDA

En caso que el AFILIADO requiera de exmenes bsicos como colesterol, triglicridos, glucosa, qumica

de tres elementos, examen de orina, etc. AA PERU coordinar la realizacin de estos.

El servicio aqu indicado se realizar: GRATIS HASTA S/. 100 NUEVOS SOLES CON UN MXIMO DE

1 EVENTOS AL AO. SUJETO A DOS MESES DE CARENCIA.

b. TRASLADO MDICO TERRESTRE (AMBULANCIA)

En caso de que el AFILIADO sufra una enfermedad grave o accidente que le provoque lesiones o

traumatismos tales que requieran su hospitalizacin, AA PERU gestionar y cubrir el costo del traslado

en ambulancia terrestre, siempre y cuando exista la infraestructura privada que lo permita. En caso de no

existirla, AA PERU coordinar el traslado por medio de los servicios mdicos pblicos en la localidad con

un lmite mximo de: S/. 300 NUEVOS SOLES POR EVENTO CON UN MAXIMO DE 2 EVENTOS POR

AO.

c. ENVIO DE MEDICOS A DOMICILIO

En caso que el AFILIADO requiera de un mdico para que lo revise en su casa (situaciones que no sean

emergencia), AA PERU coordinar el envo de un mdico especialista en medicina general para que

evale al paciente y le realice un diagnstico. El servicio aqu indicado se realizar con un lmite de: CO-

PAGO DE S/. 30 NUEVOS SOLES Y SIN LMITE DE EVENTOS AL AO.

d. ENVIO Y COORDINACIN DE ENFERMERAS A DOMICILIO POR EMERGENCIA

En caso que el AFILIADO requiera de una enfermera para los servicios de Inyeccin, suero, cambio de

va y dems que lo atienda en su casa, AA PERU se coordinar el envo de una enfermera. El servicio

aqu indicado se realizar con un lmite: CO-PAGO DE S/. 30 NUEVOS SOLES Y SIN LMITE DE

EVENTOS AL AO. Tiempo mximo de 1 hora.

e. ORIENTACION MEDICA TELEFONICA

En caso de que el AFILADO requiera de una consulta telefnica con un medico ante cualquier molestia

que sufriera (situaciones que no sean emergencia), AA PERU gestionar y coordinar un enlace

telefnico con un mdico especialista en medicina general para que absuelva su consulta. Este servicio

se brindar las 24 horas del da. AA PERU no se hace responsable por el diagnstico que se brinde o el

mal manejo de la orientacin brindada. El servicio aqu indicado se realizar:

SIN LMITE DE EVENTOS POR AO.

f. ORIENTACIN MDICA NUTRICIONAL TELEFONICA PARA MENORES

En caso de que el AFILADO requiera de una consulta telefnica con un nutricionista sobre cualquier

consulta, AA PERU gestionar y coordinar un enlace telefnico con un mdico especialista en nutricin

para que absuelva su consulta. Este servicio se brindar las 24 horas del da. AA PERU no se hace

responsable por el diagnstico que se brinde o el mal manejo de la orientacin brindada. El servicio aqu

indicado se realizar: SIN LMITE DE EVENTOS POR AO.

IV. LIMITES, RESTRICCIONES Y EXCLUSIONES DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA PRESTADOS POR

AA PERU

Bajo ninguna circunstancia sern objeto de cualquiera de los SERVICIOS, las situaciones de asistencia que

se hayan generado por las siguientes causas:

a. La mala fe, dolor o negligencia del AFILIADO comprobada por el personal de AA PERU o por la

autoridad policial competente.

b. Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerza o cuerpo de seguridad.

c. Enfermedades o lesiones derivadas de padecimientos crnicos, enfermedades pre-existentes y de las

diagnosticadas con anterioridad a la iniciacin del viaje, siempre y cuando el viaje no sea mayor a 60

(Sesenta) das.

d. Cuando el AFILIADO no proporcione informacin veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita

atender debidamente el servicio.

e. La energa nuclear radiactiva.

f. El incumplimiento de las obligaciones procesales que imponga la autoridad judicial y/o administrativa

como medida preventiva para asegurar la asistencia del AFILIADO en el proceso y/o procedimiento.

g. La ingestin de drogas, sustancias txicas, narcticos o medicamentos sin prescripcin mdica.

h. Cuando el beneficiario no se identifique como AFILIADO del programa materia del presente contrato.

i. Daos por terremoto, erupcin volcnica, inundacin, erupcin, y cualquier fenmeno natural.

No obstante ello, AA PERU avisar a ACE SEGUROS de los servicios improcedentes por las causas arriba

citadas a fin de verificar si sta autoriza la prestacin del servicio por la calidad del cliente, siempre y cuando

que, por circunstancias de la hora y el da, se pueda comunicar inmediatamente. De lo contrario se reportar

al da siguiente hbil por escrito.

V. OBLIGACIONES DEL AFILIADO:

A fin que el AFILIADO pueda disfrutar de los servicios contemplados en el presente documento, el mismo

deber cumplir con las siguientes obligaciones:

a. Identificarse como AFILIADO ante los funcionarios de AA PERU o ante las personas que esta ltima

compaa contrate con el propsito de prestar los servicios contemplados en el presente documento.

b. Abstenerse de realizar gastos o arreglos sin haber consultado previamente con AA PERU.

c. Que el AFILIADO declara que renuncia a reclamar responsabilidad al colaborador de ACE ASISTENCIA

MDICA, por daos directos o indirectos que pudiera recibir con motivo del servicio, siempre que tales

daos no se originen por dolo o culpa inexcusable del operario de ACE ASISTENCIA MDICA.

VI. PROCEDIMIENTO GENERAL DE SOLICITUD DEL SERVICIO:

A efectos de solicitar alguno de los servicios contemplados en el presente documento, el AFILIADO deber

proceder de la siguiente forma:

a. Comunicarse con AA PERU a los nmeros telefnicos especificados en este documento.

b. Suministrarle al funcionario de AA PERU que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios

para identificarlo como AFILIADO, as como los dems datos que sean necesarios con el fin de poder

prestar el servicio solicitado, tales como la ubicacin exacta del AFILIADO; un nmero telefnico en el

cual localizarlo; descripcin por el AFILIADO del problema que sufre, el tipo de ayuda que precise.

c. Una vez cumplidos todos los requisitos indicados anteriormente, AA PERU le prestar al AFILIADO los

servicios solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los trminos, condiciones y

limitaciones del presente documento.

En cualquier caso, el personal de AA PERU prestar los servicios contemplados en este contrato nicamente

a las personas que figuren como AFILIADO ACTIVOS dentro de la base de datos del programa ACE

ASISTENCIA MDICA proporcionada por ACE SEGUROS. De este modo, ACE SEGUROS asume la

responsabilidad de mantener totalmente actualizada la lista de AFILIADOS ACTIVOS.

En caso de que el AFILIADO no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados anteriormente, AA

PERU no asumir responsabilidad ni gasto alguno relacionado con la no prestacin de los servicios a que se

refiere el presente contrato.

VII. SUBROGACIN

Se deja expresamente establecido que, de conformidad con lo previsto en el artculo 1219 del Cdigo Civil,

AA PERU se encuentra facultada a subrogarse en el lugar del AFILIADO para efectuar el cobro de las

indemnizaciones y/o otra clase de reparaciones que le correspondan a ste ltimo, hasta por el lmite del

costo de los servicios prestados por AA PERU al AFILIADO, como consecuencia de los accidentes,

emergencias o enfermedades que hubiesen dado lugar a la prestacin de dichos servicios.

VIII. PRESTACIN DE LOS SERVICIOS

Se deja establecido que AA PERU podr prestar los servicios en forma directa o mediante terceros con

quienes dicha compaa contrate, bajo su responsabilidad, de acuerdo con lo establecido en el artculo 1766

del Cdigo Civil.

Junio 2013Linea Falabella VACHO 5

RESUMEN INFORMATIVO DEL SEGURO

FALABELLA HOSPITALIZACION

DEFINICIONES

Accidente: Suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de

un modo violento, que afecta el organismo del Asegurado, ocasionndole lesiones manifestadas por

contusiones o heridas visibles y tambin los casos de lesiones internas reveladas por los exmenes

correspondientes.

Condicin Mdica Pre-existente: Enfermedades o lesiones por las que el ASEGURADO haya recibido

tratamiento mdico o, en su caso, haya sido diagnosticada por un mdico en forma anterior a la fecha de

inicio de vigencia de la Pliza.

Enfermedad: Cualquier alteracin de la salud del Asegurado que le ocasione reduccin de su capacidad

funcional y de la cual se origina un diagnstico que la define, certificado por un mdico durante la vigencia

del Certificado de Seguro.

Institucin Hospitalaria: Establecimiento legalmente constituido de acuerdo a las leyes del Per y que

cumple los siguientes requisitos: a) Opera para la atencin mdica de pacientes internos enfermos o

lesionados; b) Mantiene instalaciones organizadas para el diagnstico, tratamiento y ciruga as como

unidades de cuidados intensivos para los pacientes, dentro del mismo establecimiento en facilidades

controladas por ese establecimiento; c) Proporciona servicio de enfermera a tiempo completo bajo la

supervisin del equipo de enfermera. Para los efectos de esta pliza no se consideran instituciones

hospitalarias: a) Una institucin mental o utilizada para el tratamiento de enfermedades psiquitricas o

bien el departamento psiquitrico de una institucin hospitalaria; b) Institutos sanatorios en los cuales se

presta servicio de cuidados de larga duracin tales como curas de reposo, geriatra, drogadiccin,

alcohlicos o bien terapias ocupacionales.

Lesin Accidental: Dao corporal accidental y apreciable por reconocimiento mdico, sufrido por el

Asegurado durante la vigencia de la Pliza y que sea base para una reclamacin de acuerdo a los

trminos de esta Pliza.

COBERTURA

RENTA HOSPITALARIA.

La Compaa pagar el Beneficio indicado en el Certificado de Seguro por cada da de

internamiento del Asegurado superior a 24 horas, en una Institucin Hospitalaria, hasta un mximo

de 365 das por ao, sin considerar convalecencia, si como consecuencia de una enfermedad o

accidente haya sido necesaria su hospitalizacin, debidamente certificada por un mdico,

independientemente del gasto real en que haya incurrido el Asegurado.

MUERTE ACCIDENTAL.

La COMPAA pagar la Suma Asegurada si el ASEGURADO fallece a consecuencia de un

accidente cubierto por el presente seguro.

El seguro cubre el riesgo de muerte accidental hasta por un (1) ao luego de producido el

accidente. En este caso, es condicin esencial para que surja la responsabilidad de la COMPAA

que la muerte sobreviniente sea efecto directo de las lesiones originadas por el accidente. El seguro

cubre tambin la muerte del ASEGURADO que pueda resultar de accidentes sobrevenidos al tratar

de salvar vidas humanas.

MUERTE ACCIDENTAL POR TERREMOTO.

En caso que el ASEGURADO fallezca a consecuencia de un accidente causado por un terremoto

ocurrido durante la vigencia de esta Clusula Adicional, ya sea que el terremoto haya ocurrido en

territorio nacional o internacional.

Esta cobertura cubre la muerte accidental del ASEGURADO hasta por un (1) ao luego de producido

el accidente. En este caso, es condicin esencial para que surja la responsabilidad de LA

COMPAA que la muerte sobreviniente sea efecto directo de las lesiones originadas por el

accidente.

Se cubre tambin la muerte del ASEGURADO como consecuencia de accidentes sobrevenidos al

tratar de salvar vidas humanas.

CONDICIONES PARA SER ASEGURADO BAJO LA COBERTURA PRINCIPAL

Podrn asegurarse bajo este seguro el Titular de la Tarjeta de Crdito del Banco Falabella que sea mayor

de 18 aos y menor de 65 aos de edad, pudiendo permanecer asegurado hasta la edad de 69 aos y 364

das. Asimismo, se podrn asegurar el cnyuge mayor de 18 aos y menor de 65 aos de edad, y todos los

hijos(as) solteros(as) y econmicamente dependientes, sean stos legalmente reconocidos o adoptados

por el Asegurado Titular, incluyendo hijastros(as), mayores de 14 aos y menores de 20 aos de edad, o

en el caso que se encuentren estudiando que no hayan cumplido los 23 aos de edad. El cnyuge puede

permanecer asegurado hasta la edad de 69 aos y 364 das y los hijos(as) hasta la edad de 19 aos y 364

das o 22 aos y 364 das, dependiendo de su condicin de estudiante.

BENEFICIO MXIMO ANUAL POR ASEGURADO

Beneficio por da de hospitalizacin hasta un mximo de 365 das por ao. Cada ao, automticamente se

rehabilitar el Beneficio Mximo Anual por Asegurado.

El Asegurado no podr tener contratado ms de un seguro de este producto. En caso de que el Asegurado

cuente con ms de una cobertura de este seguro la Compaa considerar que dicho Asegurado est

cubierto bajo la cobertura que proporcione el mayor Beneficio. Cuando las coberturas contratadas sean

idnticas, la Compaa considerar vlida la cobertura contratada ms antigua. En cualquier caso la

Compaa reembolsar al Asegurado la prima del seguro duplicado.

EXCLUSIONES

Quedan excluidos de cobertura de esta Pliza las lesiones o enfermedades que sufra el Asegurado

a consecuencia de, en relacin a, o como producto de:

Para la Cobertura de Renta Hospitalaria por Accidente y Enfermedad:

a) Intento de suicidio o lesiones intencionalmente auto infligidas, est o no el Asegurado en su sano

juicio, o cualquier acto relacionado a tales sucesos.

b) Guerra, invasin, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones blicas, con o sin

declaracin de guerra, guerra civil, insurreccin, sublevacin, rebelin, sedicin, poder militar o

usurpado, ley marcial, motn o conmocin civil.

c) Embarazo, parto, aborto o cualquier enfermedad o complicacin surgida a causa de estos

hechos.

d) Condiciones mdicas pre-existentes.

Para la cobertura de Muerte Accidental Y Muerte Accidental por Terremoto, se excluye lo siguiente:

a) Guerra, invasin, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones blicas, con o sin

declaracin de guerra, guerra civil, insurreccin, sublevacin, rebelin, sedicin, poder militar o

usurpado, ley marcial, motn o conmocin civil.

b) Por acto delictivo cometido por el BENEFICIARIO o heredero contra el ASEGURADO, en calidad

de autor o cmplice, dejando a salvo el derecho a recibir la suma asegurada de los restantes

BENEFICIARIOS o herederos, si los hubiere, as como su derecho de recibir la parte

proporcional de la suma asegurada que le corresponda al BENEFICIARIO excluido.

DEVOLUCIN DE LA POLIZA

Si por alguna razn el Contratante y/o Asegurado no se encuentra satisfecho con la presente Pliza, la

puede devolver dentro de los primeros quince (15) das calendario de recibida.

Recibida la pliza la Compaa le devolver al Contratante y/o Asegurado la totalidad de la prima pagada y

la Pliza ser considerada nula, tal y como si nunca se hubiese emitido, liberndose la Compaa de toda

responsabilidad por cualquier siniestro ocurrido con anterioridad o posterioridad a dicha fecha.

AJUSTE DE PRIMAS Y MODIFICACIONES

La Compaa se reserva el derecho de realizar ajustes integrales a las Primas o modificaciones a las

condiciones de este seguro, en cuyo caso comunicar al Contratante y/o Asegurado las modificaciones

introducidas por lo menos con cuarenta y cinco (45) das calendarios de anticipacin al vencimiento de la

vigencia respectiva. En dicho plazo, el Contratante y/o Asegurado puede comunicar a la Compaa su

RENOVACION AUTOMTICA

El seguro se renueva automticamente con el pago de la prima en la fecha de vencimiento

correspondiente, sujeto a los trminos de la Pliza y mientras se cumplan las condiciones de

asegurabilidad.

No se emitir una nueva Pliza ya que la existente constituye evidencia de la validez de la cobertura, salvo

que la Compaa renueve la Pliza en condiciones distintas a las de la cobertura anterior, en cuyo caso se

proceder conforme a lo sealado en el Artculo 7 de este condicionado.

RESOLUCIN DEL SEGURO

El seguro con respecto a un Contratante y/o Asegurado terminar en el momento en que suceda alguno de

los siguientes hechos:

a) La ocurrencia de un siniestro que d lugar a la indemnizacin de cualquiera de las coberturas

previstas en las Condiciones Particulares.

b) Al cumplir el Contratante y/o Asegurado la edad lmite de permanencia, salvo que, a dicha fecha el

Asegurado haya venido renovando su pliza durante los ltimos cinco (05) aos en forma

consecutiva.

c) Al vencimiento del plazo de la presente Pliza, sin que sta se haya renovado.

d) La cancelacin de la Tarjeta de Crdito del Banco Falabella del Asegurado Titular a la cual se

cargan las primas correspondientes.

RESOLUCION AUTOMATICA DEL CONTRATO POR FALTA DE PAGO

Si la cobertura se mantiene en suspenso por un plazo mayor a 180 das calendarios, contados desde la

fecha de trmino del periodo de gracia, el contrato de seguro quedar resuelto automticamente, sin

necesidad de comunicacin previa o declaracin judicial, quedando la Compaa liberada de cualquier tipo

de pago indemnizatorio derivado de la presente pliza a consecuencia de siniestros que ocurran con

posterioridad a la fecha de trmino del periodo de gracia.

PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO

Aviso de Siniestros: Si ocurriera un suceso que di era lugar a reclamaciones bajo esta plizas, deber

comunicarse por escrito a LA COMPAA dentro de un plazo mximo de treinta (30) das calendarios

siguientes a la fecha origen del acontecimiento que da lugar a las indemnizaciones cubierta por este

seguro.

Para las Coberturas de Hospitalizacin por Accidente y Enfermedad:

Documentos: Toda hospitalizacin derivada de una lesin accidental cubierta por esta pliza, se

indemnizar en base a los originales o copias legalizadas de:

Certificados mdicos con diagnsticos, en los cuales se indique la hospitalizacin.

rechazo a las nuevas condiciones, lo que se entender como su voluntad de no renovar el seguro. En caso

contrario, se entendern aceptadas las condiciones propuestas las que regirn a partir de la renovacin.

Comprobantes de pago legalmente emitidos por las instituciones hospitalarias.

Dems documentos que certifiquen los servicios de hospitalizacin suministrados al

ASEGURADO.

Documento de identidad del ASEGURADO.

Para las Coberturas Adicionales de Muerte Accidental y Muerte Accidental por Terremoto:

Documento de identidad del ASEGURADO fallecido;

Partida o Acta de Defuncin;

Certificado Mdico de Defuncin completo;

Documento de identidad de los BENEFICIARIOS o herederos legales;

Atestado Policial completo;

Protocolo de Necropsia;

Resultado de Dosaje Etlico; y

Resultado de Anlisis Toxicolgico.

En caso de muerte presunta del ASEGURADO, sta deber acreditarse conforme a las disposiciones

legales vigentes.

BENEFICIARIOS

Sern beneficiarios de este seguro los mismos ASEGURADOS que requieran internamiento en una

institucin hospitalaria. En caso de fallecimiento del ASEGURADO antes de la indemnizacin

correspondiente, sern beneficiarios los herederos legales de ste.

OTRAS DISPOSICIONES

Atencin y cuidado mdico diario

La Renta Hospitalaria no se pagar si el ASEGURADO no se encuentra bajo la atencin y cuidado de un

mdico autorizado para el ejercicio de su profesin.

Periodo de indemnizacin

Para la cobertura de Renta Hospitalaria ser computada desde la fecha de ingreso en la institucin

hospitalaria por un perodo que no exceda de los 365 das para todos los perodos de hospitalizacin a

consecuencia de una lesin accidental.

Hospitalizaciones sucesivas

La hospitalizacin de un ASEGURADO que comience mientras su Certificado de Seguro est vigente, y

que se deba a la misma causa o causas relacionadas a una hospitalizacin anterior por la cual se haya

pagado indemnizacin diaria bajo este seguro y que no est separada por un perodo de por lo menos doce

(12) meses, ser considerada una continuacin de dicha hospitalizacin anterior. En este caso, se

considerar que la ltima hospitalizacin ha sido resultado de la misma Lesin, con el propsito de

determinar el perodo mximo de indemnizacin y el beneficio mximo anual pagadero bajo esta Pliza.

Se consideran como hospitalizaciones separadas aquellas separadas por un periodo de doce (12) meses o

ms, con el propsito de determinar el beneficio mximo anual pagadero con arreglo a esta Pliza.

El clculo de los doce meses se har desde la fecha de ingreso de la primera hospitalizacin hasta la fecha

de ingreso de la siguiente hospitalizacin.

SOLUCION DE CONTROVERSIAS

Todas las desavenencias o controvers ias que pudieran derivarse de la ejecucin o interpretacin de esta

Pliza y de los dems documentos o Endosos que formen parte del Contrato de Seguro, inclusive las que

pudieran estar referidas a su nulidad o invalidez, sern resueltas mediante arbitraje de Derecho conforme a

la Ley peruana, o por el Poder Judicial, a opcin del ASEGURADO. En caso de optarse por el arbitraje este

se llevar a cabo de conformidad con el Estatuto y los Reglamentos del Centro de Conciliacin y Arbitraje

Nacional e Internacional de la Cmara de Comercio de Lima, al cual las partes se someten en forma

incondicional, declarando conocerlas y aceptarlas en su integridad.

El lugar del arbitraje ser la ciudad de Lima. Las partes adems acuerdan que el laudo del Tribunal Arbitral

ser definitivo e inapelable.

En los casos que corresponda, procede el recurso de anulacin del laudo, de conformidad con lo

dispuesto por los Artculos 62 y 63 y siguientes aplicables de la Ley de Arbitraje Decreto Legislativo

1071.

El Tribunal Arbitral que resolver el arbitraje estar compuesto por tres (3) miembros. Dentro del plazo de

diez (10) das calendario contados a partir de la presentacin de la solicitud, cada parte nombrar un

rbitro. Dentro de los diez (10) das calendario contados a partir de la designacin de los dos rbitros, estos

ltimos nombraran al tercer rbitro, quien presidir el Tribunal Arbitral.

En el caso que alguna de las Partes no nombre a su respectivo rbitro o de no existir designacin del tercer

rbitro por parte de los rbitros ya nombrados, ser el Consejo Superior de Arbitraje de la Cmara de

Comercio de Lima, o a aquella que lo sustituya en tales funciones, quien se encargue de tal designacin de

conformidad con sus Reglamentos o, en su defecto, con la Ley General de Arbitraje vigente a la fecha de la

controversia.

DEFENSORIA DEL ASEGURADO

No obstante lo anterior, cualquier controversia entre las partes derivada del presente contrato entre ellas

las reclamaciones de Siniestros que no excedan de US$ 50,000.00 (cincuenta mil dlares americanos), el

ASEGURADO y/o CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO y/o ENDOSATARIO, tendrn el derecho de acudir

a la DEFENSORA DEL ASEGURADO, sujetndose a las reglas de esta institucin, cuyo domicilio est

ubicado en: Arias Araguez 146, Urb. San Antonio, Miraflores, Lima. Correo Electrnico:

[email protected] . Telefax: 446-9158

ATENCIN DE CONSULTAS Y RECLAMOS

El CONTRATANTE, ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO puede hacer consultas o presentar reclamos por

los servicios prestados de forma verbal o escrita, a travs de los mecanismos que a continuacin se

detallan:

a) En forma verbal o por escrito (carta simple) en nuestra oficina principal ubicada en Calle Amador

Merino Reyna N 267 Of. 402 San Isidro. Telf (51-1) 417-5000 Fax (51-1) 422-7174 (*).

b) Escribindonos a: [email protected] o ingresando a nuestro formulario web de

Atencin de Consultas y Reclamos que se encuentra en la siguiente direccin www.aceseguros.com

opcin Contctenos Solicitud Electrnica.

Llamando a las Ejecutivas de Atencin al Cliente al telfono 417-5000, Anexos 5029 y 5035 (*)

En los tres mecanismos sealados, como requisito previo para atender el reclamo, se deber presentar la

siguiente informacin:

Nombre completo del usuario reclamante. Fecha de reclamo.

Motivo de reclamo.

Tipo de Seguro, Nmero de Pliza y/o Certificado de Seguro contratado con ACE Seguros (solo para

clientes).

Detalle del reclamo.

Una vez presentado el reclamo se le asigna un nmero de caso para el control y seguimiento, el cual se

encontrar a disposicin del reclamante en caso de solicitarlo.

El reclamo ser atendido en un plazo que no debe exceder los treinta (30) das contados a partir de la

fecha de recepcin del mismo.

Horario de atencin: Lunes a Viernes de 9:00 am a 6:00 pm.

COMUNICACIN Y PAGO

Las comunicaciones cursadas por el asegurado a la empresa del sistema financiero por aspectos

relacionados con el contrato de seguros tienen el mismo efecto que si se hubiere dirigido a la empresa de

seguros. Asimismo, los pagos efectuados por el contratante o asegurado a la empresa del sistema

financiero se consideran abonados a la empresa de seguros.

Junio 2013

VACHO 5

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