25.Incompetencia Istmico Cervical

Incompetencia Ístmico CervicalCerclaje

Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana

Especialista Ginecología y Obstetricia

Hospital Dr. Calderón Guardia

Incompetencia Ístmico Cervical

La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el término

Maduración cervical en el segundo trimestre con expulsión de un feto inmaduro

DEFINICIÓN


Reparación anatómica en no gestantes

Técnica quirúrgica durante la gestación

Cerclaje vía abdominal

1955: Shirodkar1957: McDonald

1940: Palmer 1948: La Comme 1950: Lash y cols.

1965: Benson and Durfee

ANTECEDENTES


MADURACIÓN CERVICAL

BORRAMIENTOCONSISTENCIA(REBLANDECIMIENTO)

DILATACIÓN


PARTO NORMAL

MADURACIÓN CERVICAL

CONTRACTILIDADMIOMETRIAL

ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA


Composición cuello uterino 10-15% de músculo liso (Danforth y col, 1947) Matriz extracelular (colágeno, proteoaminoglicanos,

elastina, glicoproteinas “fibronectina”)

ProporcionesTercio superior: 29% músculo liso Porción media: 18% músculo liso Tercio inferior: 6,4% músculo liso

Rorie and Newton, 1967)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS


Factores congénitos Anomalías müllerianas Por exposición al dietiestilbestrol Enfermedad del tejido conectivo

Síndrome de Elhers-Danlos Traumatismo cervical

Desgarros, dilatación repetitiva Conización, amputación

Factores hormonales Relaxina

Gestación múltiple Sobredistensión uterina

FACTORES ETIOLÓGICOS


0.05 a 1% de todos los embarazos8 a 15% de los abortos del segundo trimestreEvacuación uterina indolora en el segundo trimestreNo hemorragiaNo actividad uterina significativaProminencia de membranas ovularesRuptura prematura de membranas ovulares

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS


Historia clínica característica Causas multifactoriales Componente anatómico y

funcional Criterios sonográficos

DIAGNÓSTICO


Criterios Clínicos

1. Antec. de Parto pretérmino o abortos indoloros

2. Antec. de labor precipitada o indolora

3. Antec. de trauma quirúrgico u obstétrico

4. Dilatación cervical progresiva

5. Antec. IIC con cerclaje previo

Ger et al, 1991. Ger et al, 1991.

DIAGNÓSTICO


Criterios Sonográficos Longitud cervical Diámetro OCI Diámetro transverso cervical Dilatación del canal cervical Morfología del canal cervical Morfológia del segmento

uterino inferior

DIAGNÓSTICO


Criterios Sonográficos Longitud es constante en las primeras 30

semanas Cuello corto es factor de riesgo para parto

pretérmino Medición del cuello: predictor

Ayers et al, 1988 (150) Longitud de 52 +/- 12 mm

Heath et al, 1998 (1252) Longitud de 38 mm

DIAGNÓSTICO


Criterios Sonográficos Longitud cervical menor 30 mm Dilatación OCI

Nulíparas: Superior a 10 mm. Multíparas: Superior a 15 mm.

DIAGNÓSTICO


Zilianti y cols. 1995

1eros cambios apertura del OCI

Acortamiento del conducto cervicouterino

Aplanamiento de las paredes

Unión de OCI-OCE borramiento total

Trust Your Vaginal Ultrasound

“Confíe en su US vaginal”


Embudización <25% parto pretérmino 17% (21.5

sem.) >50% tasa de más del 79%

<de 25 mm y embudización del 25% mismas posibilidades de parto con cerclaje o sin él

Si se asocia a otros marcadores más ayuda al clínico a predecir con

mayor certeza el grado de riesgo Dilatación del OCI, intervalo de

parto es igual en los productos de término o pretérmino


Médico: Reposo Beta miméticos Progesterona Inserción de pesario

Quirúrgico: Pre-concepcional Durante la gestación

TRATAMIENTO


Contraindicaciones:

Ruptura prematura de membranas Infección intrauterina o cervical Hemorragia vaginal causa no

determinada Contractilidad uterina Dilatación mayor de 4 cm Polihidramnios Anomalías fetales

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


1. Lash y cols.

2. McDonald

3. Shirodkar

4. Benson - Durfee

5. Emergencia



1. Método de Lash y cols 1950

Pre-concepcional Limitantes:

Corrige defectos anatómicos traumáticosEfectos sobre la fertilidad adversos



2. Cerclaje de McDonald

Sutura en bolsa de tabaco No disección del espacio cervicovesical Técnica: Más fácil Aplicable en situaciones de emergencia



3. Cerclaje de Shirodkar

Intervención activa al formular el diagnóstico Momento óptimo 12-14 semanas Incisión transversa 2 cm. unión cervicovaginal Banda a nivel de orificio cervical interno Puede dejarse in situ en cesárea



4. Cerclaje de Benson - Durfee

Cerclaje cervicoístmico transabdominal

Momento óptimo 10-14 semanas Fallas en técnicas anteriores Requiere de dos laparotomías



5. Cerclaje de “emergencia”:

Ultrasonido para valorar morfología y viabilidad

fetal

Monitoreo de la actividad uterina

Técnica de McDonald menos dificultosa

Pronóstico fetal disminuye significativamente



Cerclaje de “emergencia “ o de “rescate”:

En mujeres que hayan tenido trabajo de parto

prematuro (contracciones, dilatación cervical

progresiva, membranas protruyentes) lo

suficientemente interrumpidos por tocolíticos

u otros medios entre las 15 y las 28 semanas

de gestación, como para que se considere la

sutura cervical


6. Cerclaje “profiláctico”

Sutura insertada en mujeres

asintomáticas con riesgo de nacimientos

pretérminos basados en factores de

riesgo obstétrico previos



7. Cerclaje “terapéutico”

Sutura insertada en mujeres asintomáticas

en las que se haya detectado un cuello

uterino corto mediante ecografía o examen

digital vaginal



Complicaciones:

Hemorragia Desplazamiento espontáneo de la

sutura Ruptura prematura de membranas Corioamnioitis Fístula vésicovaginal Distocia cervical Laceración cervical



TÉCNICA DE SHIRODKAR MODIFICADA CON DOBLE CUERDA UMBILICAL


SCHIRODKAR MODIFICADO


El diagnóstico sigue siendo de exclusión

Historia clínica, examen físico

Ultrasonido transvaginal aporta mejores criterios para el diagnóstico de IIC

Procedimiento requiere de un cuidadoso juicio clínico

Valoración de riesgos y beneficios

CONCLUSIONES


El cerclaje beneficiará a aquellas pacientes que presenten un trastorno cervical primario o importante que sea el responsable del parto pretérmino

Algunos estudios sugieren que el cerclaje o bien no presenta efecto alguno sobre la tasa de parto pretérmino o bien la reduce ligeramente

Algunos investigadores estiman que serían precisos 25 cerclajes para prevenir un parto pretérmino

CONCLUSIONES


EMBARAZO MÚLTIPLE

Riesgo parto pretérmino en embarazo gemelar con long. menor 25 mm es similar que en embarazos únicos con long. de 15 mm.

RAMIN Y COLS, 1999

24 semanas Trillizos Único

Long. cervical mm

25.0 ±8.0 35.2 ±8.3


CRITERIOS CLÍNICOS Y/O HALLAZGOS US

TX. MEDICO (DISCUTIBLE) QUIRÚRGICO

ESTADO GESTANTEESTADO NO GESTANTE

NO RECOMENDADO

SIN CAMBIOS CERVICALES O CAMBIOS MÍNIMOS

CAMBIOS CERVICALESdilatación, borramiento, protrusión de membranas

ELECTIVO12-14 SEMANAS

CONDUCTAEXPECTANTE

CERCLAJE DE EMERGENCIA

TÉCNICA SHIRODKAR

TÉCNICA McDONALD

PARTO PRETÉRMINO

E

Muchas gracias


SENSIBILIDAD: A/A+C probabilidad de que el procedimiento Dx. sea positivo

para una enfermedad cuando está presente significa Dx. correcto de enfermedad

ESPECIFIDAD: D/B+D probabilidad de que el procedimiento Dx. sea

negativo para una enfermedad cuando ella está ausente

significa Dx. correcto de ausencia de enfermedad

ANÁLISIS VERTICAL EPIDEMIOLOGÍA

Mejor entre más cerca del 100%


ANÁLISIS HORIZONTALCLÍNICO

•VALOR PREDICTIVO POSITIVO: A/A+B• probabilidad de que la enfermedad esté presente cuando el resultado del procedimiento sea positivo para enfermedad.

•VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: D/C+D• probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento sea negativo por enfermedad.

Mejor entre más cerca del 100%

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