23. lumbago, ciática y estenorraquis

Lumbago, ciática y estenorraquis

Dr. Andrés Cancino Q.

Neurocirujano HSPCEquipo Columna

Epidemiología

• Dolor lumbar:causa más común y cara de discapacidad crónica en adultos < 45 años

• Una de las causas más comunes de jubilación anticipada

• Porcentaje mayoritario del gasto en salud, sobre todo pacientes QUIRÚRGICOS.

Epidemiología

• 60-90% prevalencia en la vida

• 14 % > de 2 semanas

• 12 % asociado a ciática

Epidemiología

• 90% se recupera EN 4 SEMANAS

• Sólo 5% permanece discapacitado por más de 3 meses

• El tratamiento tiende a ser menos efectivo en trabajadores con previsión!!!

Epidemiología

Retorno laboral:

• Pacientes > 6 meses en reposo, retorna menos de la mitad.

• > 1 año, menos del 25%

• > 2 años casi 0%

Factores de Riesgo

• Edad avanzada• Trabajo pesado (posturas mantenidas,

cargas, vibración)• Factores psicosociales (incentivo laboral)• Depresión • Sedentarismo• Obesidad• Tabaco• Escoliosis severa • Drogas• Cefalea

Factores de riesgo???

• Factores antropométricos

• Posturas: Lordosis, escoliosis leve

• Diferencia de longitud de EEII

• Estado físico

Fisiopatología del dolor lumbar

• Gran dificultad para establecer causa clara

• 85 % de los casos sin clara correlación clínico-radiológico.

• Dolor localizado o no irradiado, se produciría por alteraciones músculo ligamentosas


Dolor localizado mediado por:• Ramo dorsal primario• Nervio sinuvertebral (meningeo recurrente)


Estructuras dolorosas:• Piel y tejido subcutáneo• Cápsula de la articulación facetaria• Ligamentos: longitudinal, interespinoso, flavum,

sacroilíaco• Periostio• Duramadre y tejido epidural• Vasos• Músculos paravertebrales


• Dolor no irradiado comúnmente producido por tensión aumentada de la musculatura paravertebral

• Puede o no haber lesión anatómica como : desgarro de fibra, lesión M-tendíneo, etc

• Sin lesión anatómica, por uso o sobrecarga (espasmo, aumento de metabolitos (K+, Lactato)


Dolor radicular:

• No está mediado por ramo sinuvertebral

• 2 factores fundamentales :

– Compresión

– Inflamación


Compresión:

• Isquemia:– Alteración transporte axoplasmico + edema– Afecta principalmente fibras de mayor

diámetro– Disminuye influjo de sensaciones

mecanorreceptoras– Disminución de la inhibición de impulsos

dolorosos


Compresión:

• Por si misma o asociada a tracción produce parestesias y dolor radicular


Inflamación:

• En la herniación discal, el primer contacto con la raíz produce inflamación inmunomodulada

• Otro mecanismo de inflamación es neurogénico


Dolor viscerogénico:

• Proviene de órganos que comparten inervación segmentaria con estructuras lumbosacras

• Dolor mal referido hacia órganos abdominales altos hasta pelvianos

Historia

Dolor:

• Inicio:

En dolor de inicio agudo, generalmente existe antecedente de larga data

• Carácter:

localizado, es pesado, mal definido

radicular es lancinante

Historia

Dolor:

• Localización:– Lumbar, uni o bilateral– Irradiado a dorsal cervical cefálico– Irradiado a glúteos y EEII– Distribución radicular hacia una o ambas

EEII, siguiendo el trayecto de una o más raíces

Historia

Dolor:

• Duración:– Localizado días a semanas– Radicular 6 a 8 semanas– Importante para decidir inicio de estudio y/o

manejo de segunda línea– Curso progresivo o presentación episódica

Historia

Dolor:

• Severidad:– En general de gran intensidad– Disminuye con el decúbito– Si no disminuye con decúbito se debe

descartar:Tu, infección, fractura.

Dolor continuo en niños sospechar en tumor

Historia

Dolor:

• Momento del día:– Se inicia al levantarse en la mañana– No irradiado que disminuye durante el día es

secundario a desórdenes mecánicos– Continuos y que no ceden con reposo es

sospechoso de Tu

Historia

Dolor.

• Gatillos:– Maniobras de Valsalva, incrementa dolor

radicular, típico del dolor radicular, del paciente cuando estornuda

– Posición sentado y de pie, mantenidas – Caminar produce claudicación neurogénica

en estenorraquis

Historia

Síntomas motores:

• Difícil distinción entre debilidad y limitación

• Dificultad en la marcha, tropiezos, etc

• Consignar evolución temporal

Historia

Disturbios sensitivos:• Entumecimiento• Hormigueos• Sensación de frío• Disestesias y alodinia• La distribución de los disturbios sensitivos

sujetivos es mejor localizador que examen físico

Historia

Alteraciones vesicales:

• vejiga hipertónica, en lesiones compresivas medulares (urgencia, frecuencia, incontinencia)

• Sindrome de cola de caballo debe considerarse URGENCIA

Cuando hay 80% de compresión aparece polaquiuria.

HistoriaFactores de Riesgo:

(considerar estudio inmediato)• >50 años• Fiebre• Paresias• Antecedente traumático• Antecedente Ca• Dolor en decúbito• Pérdida de peso• Uso de OH y drogasEn niños no es normal tener dolores lumbares, no en

adultos sin dolores previos

Examen físico

Examen General:

• Ciclo completo, descartar FIEBRE

• Lesiones cutáneas

• Tacto rectal

• Examen abdominal

• Evaluación vascular de extremidades,

Hay que diferenciarlo de la estenorraquis

Examen físico

Examen general:

• Inspección, tachas dérmicas disrafia

• Dolor localizado (percusión)

• “Espasmo muscular”

• Posturas antálgicas

• Marcha en flexión

• Pie caído, alteración en L5, el paciente no es capaz de dorsoflectar

Signo del taconeo

Levantarse en punta de pie y dejarse caer rápidamente, va a ser doloroso cuando Hay compromiso axial de columna

Examen físico P de pruebaElevación de extremidad extendida:

TEPE test de extremidad extendida• La raíz está anclada e inflamada y al ser traccionada

reproduce el dolor de distribución radicular. Tepe (+)• Es significativo entre 30 y 70°

Examen físico

Bragard:

• Se hace a continuación de la extensión

• Al bajar lentamente la EI, una vez que alivia el dolor, se realiza dorsiflexión del pie

Comprobación del tepe, se baja la pierna, y al flectar el pie, se reproduce el dolor

Examen físico

Lasegue:• Variación del anterior• Se flecta cadera y

rodilla en 90°, luego se extiende lentamente la rodilla

Examen físicoElevación extensión en

Prono:• Paciente en prono, se eleva

lentamente EI• Su positividad indica

radiculopatía lumbar alta

Se irrita L2, L3 y a veces L4

Evalúa el nervio crural, cuando el dolor se va por detrás de la pierna, se llama lumbocruralgia, la lumbociática se va por delante

Examen físico

Valsalva:

• Aumenta presión intratecal, produce dolor en raíz comprimida o inflamada

Nivel neurológico

• La mayoría de las veces se comprometen las raíces bajas ( L5 S1)

• Evaluar en forma bilateral todos los segmentos

• Es frecuente la lesión de más de una raíz

Plexo lumbar

• Ramas ventrales de L1 a L4

• L1: iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral

• L2-L3: cutáneo femoral lateral

• L2-L3-L4: Femoral y obturador

Los plexos se forman por la unión de losRamos ventrales

Nervio femoral

• Mayor rama del plexo

• Inerva: psoasilíaco, cuadriceps y sartorio

• Flexión muslo y extensión de rodilla

• Reflejo rotuliano

Plexo sacro

• Se forma por el tronco lumbosacro (L4L5) y los ramos ventrales de S1 a S4

L4 se divide en dos ramas, uno que va a al nervio femoral y otro al plexo sacro

Plexo sacro

Nervio ciático

• Origen: L4 L5 S1 S2 S3• 2 troncos: -peroneo (lat)

-tibial (med)• Sale de la pelvis por

escotadura ciática mayor

• A nivel de hueco poplíteo se dividen los troncos

Dermatomas

L5 dedo gordoL4 hacia adentroS1 hacia afuera

Miotomas y ROT

Miotomas y ROT

Mide flección de cadera

Miotomas y ROT

Miotomas y ROT

rotuliano aquiliano

Nivel L4

Sale entre vertebra L4 y L5 por el foramen vertebral

Nivel L5

Miotoma de L5 es la elevación del dedo gordo y la abducción del pie, hecha por el glúteo medio

Nivel S1

Sale entre S1 y S2

Sindromes clínicos y diagnostico diferencial

• Síndrome dolor lumbar puro (SDLP)

• Síndrome dolor lumbociático (SDLC)

• Síndrome claudicación neural intermitente (SCNI)

• Síndrome de dolor lumbar atípico (SDLA) tiene que ver con la fibromialgia o cuadros psicolaborales

SDLP

• Localizado en zona lumbar

• Axial, uni o bilateral, en franja o cinturón

• Puede irradiarse a cefálico o caudal no más allá de pliegue glúteo

SDLP• La mayoría de las veces

responde a origen muscular mecánico sin mayor importancia (espasmos, contracturas)

• En caso de signos de alarma considerar espondilodiscitis, fracturas del cuerpo, tumores etc que afecten el esqueleto axial, se presenta el signo del taconeo.

SDLC

• Al dolor lumbar se agrega irradiación bajo el pliegue gluteo

• Definición sindromática, responde a 2 mecanismos muy distintos

SDLC p de prueba

Estimulo nociceptivo en estructuras de arco posterior.

Referencia dolorosa sobre rodilla.

Dolor esclerotógeno.

Irritación o compresión sobre raíz nerviosa.

Dolor sigue trayecto radicular.

Puede asociarse a parestesia, hipoestesia, paresia.Dolor referido, esclerotógeno, sinónimo de dolor

articular Dolor irradiado, radicular

SDLC

Lumbociática esclerotógena:• Origen más frecuente: articulación facetaria• Sinónimo de sindrome facetario• Dolor de carácter profundo mal definido uni o

bilateral referido hacia glúteos y cara posterior de muslo

Empieza el dolor al levantarse, cede con la ducha caliente, aumenta en posiciones mantenidas

SDLC

Lumbociática esclerotógena:

• Curso crónico progresivo o en crisis

• Dolor aumenta en posiciones mantenidas

• Alivia con movimiento

• Signos de irritación ciática negativos

SDLC

Lumbociática esclerotógena:• Manejo inicial con AINE, relajantes musculares,

reposo corto (largo es malo)• Kinesiterapia, fisioterapia, manejo de angustia y

stress (agrava y alarga el cuadro)• Infiltraciones facetarias o bloqueo facetario,

cuando no responde se queman las terminaciones nerviosas

• Cirugía

Bloqueo en fricción es la máxima expresión del dolor esclerotógeno, puede haber un pellizcamiento de la cápsula sinovial, no es grave

SDLC

Sinovitis facetaria en T2

SDLC

Lumbociática radicular:

• Manifestaciones claramente metaméricas

• Sigue trayecto radicular y las molestias son predominantemente distales

• Se asocia a alteraciones sensitivas, motoras, tróficas, de ROT

• Signos irritativos presentes

SDLC

Lumbociática radicular: 2 tipos

• IRRITATIVA o inflamatoria, muy dolorosa y con poco déficit

• COMPRESIVA o deficitaria, duele poco pero presenta mucho déficit

SDLC


IRRITATIVA:

• Cambios inflamatorios de la raíz en relación a filtración de péptidos del DIV

• TEPE +++

• Sólo alteraciones sensitivas

• TRATAMIENTO MEDICO

SDLC

Lumbociática radicular

COMPRESIVA:• Dolor puede no ser tan

importante• Se agrega déficit sensitivo-

motor categórico• Compromiso mecánico neural• Principal causa: DIV

Hernia posterolateralQue comprime el foramenDe la raiz

SDLC


PATOLOGIA DISCAL

• DIV es una estructura que sufre envejecimiento y desgaste especialmente últimos 2

• Sobre los 30 años > 80% tiene signos degenerativos incipientes

SDLC


PATOLOGIA DISCAL• Deshidratación y pérdida de

altura• Fisuras y prolapsos anulares

TAC y RNM• Esclerosis de plataformas• Inestabilidad del segmento Rx

dinámica• Herniaciones TAC Y RNM

SDLCLumbociática radicular:

PATOLOGIA DISCAL• Hernia discal: salida de

material discal fuera de los límites de éste.

• Central, lateral, foraminal.• Contenida, extruida,

secuestrada

T1, T2 miden tiempo en la RNM, entre L4 y L5 se ve una fisura del anillo que va a Dar origen a una hernia

contenida extruidaSecuestrada, Produce mas compresiónY mas dolor

La hernia foraminal afecta la raíz no es la más tipica si no la posterolateral, y afectara a la raíz un nivel inferior

SDLC

Estudio HNP• Historia clínica• Examen físico• Imagen: Rx, TAC, RNM,

otros• Estudio electrofisiológico

evidencia signos de denervación de los miotomas

SDLC

Manejo HNP:Inicial conservador 4 a 6 semanas:• Reposo• Baja de peso• AINE-analgésicos-antineuríticos (pregabalina)• Relajantes musculares• Kinesiterapia-fisioterapia• Infiltración peridural con corticoides

SDLC

Manejo HNP:

Indicación quirúrgica: menos de 20%

• Curso desfavorable con fracaso de tratamiento médico??

• Déficit motor progresivo

• Dolor intratable

• Sd. Cauda equina (la única cirugía urgente)

SCNI

• Pacientes mayores de 60 años• Dolor radicular bilateral asociado a

parestesias y debilidad que limitan marcha

• Obliga al paciente a detenerse y adoptar posición en anteflexión, aumentando el diámetro del canal

• Aumenta con posición extensión de tronco incluso detenido

• Diagnóstico diferencial con vascular

Secundario a estenorraquis: estreches de columna

La persona con claudicación vascular se intensifica en subida, al contrario de la SCNI

SCNI

ESTENORRAQUIS:• Cualquier disminución del diámetro del conducto

raquídeo, central, lateral o foraminal, congenito,adquirido o ambas, producido por hueso o tejidos blandos.

• Central, foraminal, uni o multisegmentaria.

Simposium “definicion y clasificacion de las estenosis raquideas’ C.O.O.R. Vol XXXVII,89-105 :1985

• Raquiestenosis• Canal vertebral estrecho• Estenosis de canal / foraminal

Estructuras primarias que contribuyen a estenosis :

•Cuerpo vertebral•Faceta articular •Disco •Ligamento amarillo•Lamina

•Inestabilidad

Afecta el diámetro anteroposterios

Afecta ligamento amarillopropiocepción

SCNI

ESTENORRAQUIS:Causas• Primaria:

– Congénita – Degenerativa

• Secundaria:– Traumática– Tumoral– Infección– Metabólica, enf. Sistémica.

Congénita con daño del ligamentoPosterior, a los 30 empezará a claudicar

SCNI

ESTENORRAQUIS:

• La fisiopatología de la CNI poco clara, al parecer durante el ejercicio aumenta la demanda metabólica

• La extensión lumbar reduce el diámetro AP del canal

SCNI

ESTENORRAQUIS:

Examen Neurológico. – Examen neurológico normal en 18% (incluso

ROT y el signo de Lasegue negativo).– Son frecuentes la arreflexia o hiporreflexia

aquileana y la hiporreflexia rotuliana.– Es posible reproducir el dolor mediante

extensión lumbar.

SCNI

ESTENORRAQUIS:

Estudio:• Imagen: Rx, TAC,

RNM, mielografía.• Electrofisiológico• Rx dinámicas

Paciente en flexión, la columna está en Escalera, espondilolistesis

Estenorraquis Lumbar

Scanner – Habitualmente, muestra el

conducto con forma de “trébol”

– Medición de diámetros – Objetivar

• Hipertrofia ligamentos amarillos

• Artropatía de las facetas

• Protusión discal • Defecto del istmo

Estenorraquis Lumbar

• Resonancia– La RM muestra mejor

los tejidos blandos– Visualización directa

de los forámenes en sus proyecciones sagitales.

SCNI

ESTENORRAQUIS:

Manejo conservador inicial:• Compensar enfermedades crónicas• Mejorar capacidad física• Suspender tabaco• Baja de peso• AINES

SCNI

ESTENORRAQUIS:

Tratamiento quirúrgico:

• Pacientes jóvenes activos

• Síntomas rápidamente progresivos

• Pérdida de independencia

• Fracaso tratamiento médico

• Inestabilidad y/o deformidad asociada

SCNI

Se retiró el arco posterior, lo que le da más espacio al saco dural, se reforzó con tornillos pediculares

Banderas rojas: p de pruebaderivación urgente

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