23. Colelitiasis.ca Vesicula. Dr Rios 2008 PPTminimizer

ColelitiasisColelitiasis

Dr. Eddy Ríos CastellanosDr. Eddy Ríos Castellanos

Anatomía de la vesículaAnatomía de la vesícula

Relaciones Relaciones anatómicas de la anatómicas de la vesícula y vías vesícula y vías biliaresbiliares

ColelitiasisColelitiasis

DefiniciónDefinición

Colelitiasis es la presencia de cálculos Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliaren la vesícula biliar

El espectro de enfermedades causadas El espectro de enfermedades causadas por este hecho son:por este hecho son: AsintomáticosAsintomáticos Cólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis Cólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis

crónica / Coledocolitiasis / Colangitis / crónica / Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis biliar secundaria / Carcinoma de Cirrosis biliar secundaria / Carcinoma de vesículavesícula

FisiopatologíaFisiopatología

Colecistitis es la inflamación de la vesícula Colecistitis es la inflamación de la vesícula causada usualmente por obstrucción del causada usualmente por obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacterianauna sobre infección bacteriana

Cálculos existen de tres tipos:Cálculos existen de tres tipos: Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones)Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones) Colesterol (Bilis supersaturada)Colesterol (Bilis supersaturada) MixtosMixtos

Fisiopatología de los Fisiopatología de los cálculos biliarescálculos biliares

EpidemiologíaEpidemiología

En general, 10 – 20% de la población En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasismundial tiene colelitiasis

En Chile se refiere que hasta el 50% de En Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasislas mujeres pueden tener colelitiasis

Hispánicos, Norte europeos, asiáticos Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensosson más propensos

Factores de riesgoFactores de riesgo

Cuatro “EFES”. Ojo! Son incidentalesCuatro “EFES”. Ojo! Son incidentales FemaleFemale FertileFertile FatFat FortyForty

Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales Reemplazo estrogénicoReemplazo estrogénico EdadEdad Clorfibrato / Crohn´s diseaseClorfibrato / Crohn´s disease

SintomatologíaSintomatología

El 60% de las colelitiasis son El 60% de las colelitiasis son asintomáticasasintomáticas

Dolor cólico en HD / CaracterísticoDolor cólico en HD / Característico Nauseas y vómitosNauseas y vómitos SudoraciónSudoración InquietudInquietud FiebreFiebre

SignosSignos

Dependen de la gravedad del cuadroDependen de la gravedad del cuadro Sensibilidad en HD / Signo de MurphySensibilidad en HD / Signo de Murphy FiebreFiebre TaquicardiaTaquicardia HipotensiónHipotensión Vesícula palpableVesícula palpable IctericiaIctericia

DiagnósticoDiagnóstico

Cólico biliarCólico biliar Dolor en HDDolor en HD

Colecistitis agudaColecistitis aguda Dolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula Dolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula

grande en ECO / Evidencia de obstruccióngrande en ECO / Evidencia de obstrucción Colecistitis crónicaColecistitis crónica

Colecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la Colecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesículavesícula

Colédoco litiasisColédoco litiasis Antecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Antecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica /

IctericiaIctericia ColangitisColangitis

Fiebre alta en aguja / Ictericia / DolorFiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Colangitis Colangitis PancreatitisPancreatitis Apendicitis agudaApendicitis aguda DiverticulitisDiverticulitis HepatitisHepatitis IBD´sIBD´s Infarto miocárdicoInfarto miocárdico NeumoníaNeumonía Cálculos renalesCálculos renales

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

De laboratorioDe laboratorio Hemograma y Hemograma y

hepatogramahepatograma AmilasaAmilasa Examen de orinaExamen de orina CalcemiaCalcemia Test de embarazoTest de embarazo

ImágenesImágenes Radiografía simple Radiografía simple

(30% son visibles)(30% son visibles) ColangiografíaColangiografía Eco tomografíaEco tomografía Tomografía (20% de Tomografía (20% de

los cálculos son los cálculos son invisibles)invisibles)

Cintigrafía biliarCintigrafía biliar ERCPERCP


Colangiografía Colangiografía clásicaclásica


TomografíaTomografía


Eco tomografíaEco tomografía Colecistitis agudaColecistitis aguda


Eco tomografíaEco tomografía Colecistitis aguda y Colecistitis aguda y

colelitiasiscolelitiasis


ERCPERCP

TratamientoTratamiento

ObjetivosObjetivos El paciente debe ser tratado en ambiente El paciente debe ser tratado en ambiente

hospitalariohospitalario Calmar el dolorCalmar el dolor Estabilizar al pacienteEstabilizar al paciente Resolución definitiva del cuadroResolución definitiva del cuadro


Calmar el dolorCalmar el dolor Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicosPrimera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos Segunda línea: MeperidinaSegunda línea: Meperidina

Estabilizar al pacienteEstabilizar al paciente MonitorizaciónMonitorización Reemplazo de fluidosReemplazo de fluidos SNG si existen vómitos severosSNG si existen vómitos severos Antibióticos con evidencia de infecciónAntibióticos con evidencia de infección ExámenesExámenes

Tratamiento definitivoTratamiento definitivo

Cirugía electiva / Colecistectomía Cirugía electiva / Colecistectomía laparoscópicalaparoscópica Actualmente se prefiere “enfriar el cuadro” Actualmente se prefiere “enfriar el cuadro”

antes de efectuar la cirugía (48 Hrs)antes de efectuar la cirugía (48 Hrs) Puede necesitarse intervención con ERCP Puede necesitarse intervención con ERCP

previaprevia Debe tenerse claridad entre los diagnósticos Debe tenerse claridad entre los diagnósticos

de colelitiasis (con o sin colecistitis) y de colelitiasis (con o sin colecistitis) y colédoco litiasiscolédoco litiasis

Tratamientos Tratamientos alternativosalternativos

Terapia de disolución oral con ácido Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico (solo en las ursodesoxicólico (solo en las radiolúcidas)radiolúcidas)

Litotripsia extracorpóreaLitotripsia extracorpórea Terapia de disolución con infusión por Terapia de disolución con infusión por

sonda Tsonda T

ComplicacionesComplicaciones

Colangitis Colangitis Sepsis (sepsis, shock)Sepsis (sepsis, shock) PancreatitisPancreatitis Perforación de la vesículaPerforación de la vesícula Ilio biliarIlio biliar Colédoco litiasis (ictericia)Colédoco litiasis (ictericia) Cirrosis biliar secundariaCirrosis biliar secundaria Fístula bilio digestivaFístula bilio digestiva Cáncer de vesícula biliarCáncer de vesícula biliar

PronósticoPronóstico

Colecistitis simple: Muy baja mortalidadColecistitis simple: Muy baja mortalidad Empiema de vesícula: 15 % mortalidadEmpiema de vesícula: 15 % mortalidad Perforación de la vesícula: 60% Perforación de la vesícula: 60%

mortalidadmortalidad Colecisto pancreatitis: Aumenta la Colecisto pancreatitis: Aumenta la

mortalidad propia de la pancreatitismortalidad propia de la pancreatitis


ERCPERCP Canulación con Canulación con

cálculo presentecálculo presente


ERCPERCP Extracción de Extracción de

cálculoscálculos


ERCPERCP ColedocolitiasisColedocolitiasis


ERCOERCO Extracción de Extracción de

cálculoscálculos

FístulaFístula


ERCPERCP Coledocolitiasis Coledocolitiasis

cuasante de la fístulacuasante de la fístula

Cáncer de vesícula Cáncer de vesícula

Pieza de vesícula Pieza de vesícula con cáncer y con cáncer y metástasis a hígadometástasis a hígado

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaFactores de riesgoFactores de riesgo

Colelitiasis / Vesícula porcelanaColelitiasis / Vesícula porcelana Presente del 70 al 98% de los cánceresPresente del 70 al 98% de los cánceres RR = 9 en cálculos > de 3 cm vs 1 cmRR = 9 en cálculos > de 3 cm vs 1 cm

Infección de la vía biliarInfección de la vía biliar SalmonellaSalmonella

Carcinógenos ambientalesCarcinógenos ambientales Industria automotriz, metalúrgica y cauchoIndustria automotriz, metalúrgica y caucho

Adenomas vesicularesAdenomas vesiculares Dependiente del tamañoDependiente del tamaño

Variaciones anatómicasVariaciones anatómicas Dilatación quística del conducto biliar comúnDilatación quística del conducto biliar común

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaAnatomía patológicaAnatomía patológica

Displasia de la mucosa no polipoídeaDisplasia de la mucosa no polipoídea AdenomasAdenomas Adenocarcinoma es el tumor más frecuente Adenocarcinoma es el tumor más frecuente

(95%), bien diferenciados de crecimiento lento, (95%), bien diferenciados de crecimiento lento, metástasis tardíasmetástasis tardías

Ubicación:Ubicación: 60% en el fondo60% en el fondo 30% en el cuerpo30% en el cuerpo 10% en el cuello10% en el cuello

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaMetástasisMetástasis

Propagación localPropagación local Hígado y vías biliaresHígado y vías biliares

Propagación hematógenaPropagación hematógena Propagación linfáticaPropagación linfática

Ganglios císticos, pericoledocianos, Ganglios císticos, pericoledocianos, paripancreáticos, para aórticosparipancreáticos, para aórticos

Propagación peritonealPropagación peritoneal Duodeno, colonDuodeno, colon

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaEstadíosEstadíos

Estadío IEstadío I Carcinoma in situ (intramucoso)Carcinoma in situ (intramucoso)

Estadío IIEstadío II Microinvasor (Invasión de la capa muscular)Microinvasor (Invasión de la capa muscular)

Estadío IIIEstadío III Invasor localizado (todas las capas, con o sin Invasor localizado (todas las capas, con o sin

compromiso de ganglios)compromiso de ganglios)

Estadío IVEstadío IV Compromiso hepático o de otras estructurasCompromiso hepático o de otras estructuras

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaSíntomasSíntomas

Ausencia de síntomas empeora el pronóstico Ausencia de síntomas empeora el pronóstico por lo tardío del diagnósticopor lo tardío del diagnóstico

Dolor abdominal no característicoDolor abdominal no característico NaúseasNaúseas AnorexiaAnorexia VómitosVómitos Baja de pesoBaja de peso Ictericia (30 – 60%) significa cáncer avanzadoIctericia (30 – 60%) significa cáncer avanzado Masa palpalbleMasa palpalble

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaDiagnósticoDiagnóstico

Complejo en generalComplejo en general Ecotomografía y tomografía sugieren el Ecotomografía y tomografía sugieren el

diagnóstico por engrosamiento de la pared diagnóstico por engrosamiento de la pared vesicularvesicular

Diagnóstico de masa en vesícula, masa Diagnóstico de masa en vesícula, masa asociada a la vesícula, o reemplazo de la asociada a la vesícula, o reemplazo de la vesícula por masa son todos asociados a mal vesícula por masa son todos asociados a mal pronósticopronóstico

Angionagrafía, resonancia endosonografía Angionagrafía, resonancia endosonografía precisan la extensión y la etapificaciónprecisan la extensión y la etapificación

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Procesos inflamatorios perivesicularesProcesos inflamatorios perivesiculares Colecistitis xantogranulomatosaColecistitis xantogranulomatosa ActinomicosisActinomicosis

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaTratamientoTratamiento

CirugíaCirugía 90% son irresecables90% son irresecables Se logra la curación en el estadío I, resecados por Se logra la curación en el estadío I, resecados por

coincidencia a una colecistectomía habitualcoincidencia a una colecistectomía habitual

QuimioterapiaQuimioterapia No tiene impacto en la sobrevidaNo tiene impacto en la sobrevida

RadioterapiaRadioterapia No tiene impacto en la sobrevidaNo tiene impacto en la sobrevida

Cáncer de vesículaCáncer de vesículaPrevenciónPrevención

Colecistectomía recomendadaColecistectomía recomendada Litiásicos sintomáticosLitiásicos sintomáticos Portadores de SalmonellaPortadores de Salmonella Pólipos de más de 1 cm.Pólipos de más de 1 cm.

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