Pregunta propuesta por el Dr. Juan Manuel Prieto

Setin, vocal de Disfuncin Craneomandibular de

la Comisin Cientfica del Ilustre Colegio Oficial de

Odontlogos y Estomatlogos de la I Regin.

Responde el Dr. Jos Luis de la Hoz Aizpurua,

Mdico Estomatlogo y Profesor del Mster de

Dolor Orofacial de la Facultad de Medicina de la

Universidad San Pablo CEU (Madrid).

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>PREGUNTA A UN EXPERTO

Podras aclarar, a la luz de la evidencia cientfica, si realmente las Frulas Oclusales son eficaces en Odontologa y Disfuncin Craneomandibular?

Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009. Pgs. 177-180.

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> Asn CArdiel, enrique; PereA GArCA, MiGuel nGel

Las frulas oclusales son dispositivos muy utilizados en Odontologa, tanto por los dentistas como por los espe-cialistas en Disfuncin Craneomandibular y Dolor Orofacial desde hace muchos aos. Las primeras referencias en la lite-ratura a su utilizacin clnica datan de 1881, en que Good-willie aconsejaba su uso en el tratamiento de la artrosis de la articulacin temporomandibular (ATM)1, pero a pesar de su larga historia de utilizacin clnica y general aceptacin por parte de los profesionales, lo cierto es que an no sabe-mos a ciencia cierta cmo y por qu funcionan.

Es necesario primeramente aclarar que el trmino "frulas" no es correcto. El diccionario mdico2 define "frula" como "dispositivo ortopdico diseado para impedir el movi-miento de una articulacin o para la fijacin de partes desplazadas o mviles del organismo". Estars de acuerdo conmigo en que las frulas que utilizamos en nuestras con-sultas no se ajustan a esa definicin. Para encontrar el tr-mino correcto para denominar a este tipo de dispositivos debemos acudir a la Orttica, que es la ciencia dedicada al estudio, fabricacin y ajuste de dispositivos ortopdicos denominados Ortosis. De acuerdo con este concepto, una ortosis es un dispositivo ortopdico diseado para prevenir o corregir alteraciones ortopdicas o mejorar el fun-cionamiento de las partes mviles del organismo y eso s que me parece un trmino mucho ms ajustado a la defi-nicin de nuestras queridas frulas. De hecho, si queremos ser estrictamente correctos con la terminologa, ni siquiera podemos llamarlas ortosis oclusales porque algunas de ellas, como veremos un poco ms adelante, ni siquiera actan sobre la oclusin. Por tanto el trmino ms adecuado es el de Ortosis Orales o Bucales (OOs).Una vez aclarado este punto que considero muy impor-tante, vuelvo a retomar tu pregunta. Como he dicho ante-riormente, a pesar de la dilatada experiencia clnica en la

utilizacin de las OOs y de que todos los profesionales esta-mos en general de acuerdo en que son beneficiosas para nuestros pacientes, la ciencia no ha conseguido aclarar del todo si realmente son eficaces y cual es su mecanismo de accin.De hecho, existen trabajos cientficos que demuestran que slo un 52% de los pacientes experimentan una mejora en su hbito bruxista con la utilizacin de una OO.3 Por otro lado y tambin segn los resultados de este estudio, un 28% de los pacientes no notan ningn efecto relajante en la musculatura masticatoria y, lo que resulta an ms sorprendente, un 20% de los pacientes del estudio experi-mentaron un aumento de la actividad bruxista al colocrse-les una ortosis de estabilizacin. Si analizamos estos datos nos daremos cuenta de dos cosas: primero, que las OOs no siempre van bien y eso es algo en lo que todos los que las utilizamos tenemos experiencia; y segundo, que su efecto teraputico debe responder probablemente a varios meca-nismos de accin.

Las hiptesis ms importantes que existen en la actualidad para intentar explicar los mecanismos de accin de las OOs son:1. Alteracin de las Relaciones Oclusales Maxiloman-dibulares: todas las OOs excepto las ortosis palatinas modifican el esquema oclusal en un intento de distribuir y optimizar las cargas estticas y dinmicas que se ejercen durante la funcin y parafuncin.2. Estabilizacin de la ATM: esta modificacin oclusal produce un cambio en la posicin condilar, por lo general hacia una posicin musculoesqueltica ms estable y ms favorable para la ATM.3. Relajacin de la Musculatura Masticatoria: este cambio en las aferencias perifricas al Sistema Nervioso Cen-tral produce un efecto protector inhibitorio en la muscula-

Pg. 178. Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009.

Fig. 1. Ortosis de estabilizacin.

Fig. 2. Ortosis palatina.

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PodrAs AClArAr, A lA luz de lA evidenCiA CientfiCA, si reAlMente lAs frulAs oClusAles son efiCACes en odontoloGA y disfunCin CrAneoMAndibulAr? >

tura masticatoria, parecido al que experimentamos cuando encontramos una objeto duro en la comida y como conse-cuencia, la musculatura se relaja, al menos temporalmente, aunque sus efectos a largo plazo estn cuestionados.3

4. Aumento de la Dimensin Vertical: segn esta hip-tesis, basada en los trabajos de Costen,4 la colocacin de una OO diseada para restaurar la dimensin vertical per-dida, observaremos un descenso en la actividad muscular masticatoria y, por tanto, una mejora en la sintomatologa. No obstante, nunca se ha demostrado que una prdida pro-gresiva de la Dimensin Vertical conlleve un aumento de la actividad muscular masticatoria y por el contrario est muy bien documentada y demostrada la excelente capacidad de adaptacin del aparato masticatorio a los cambios pruden-tes y moderados de la dimensin vertical.5,6,7

Adems de estas hiptesis "mecansticas", existen algunas otras teoras que intentan explicar el mecanismo de accin de las OOs, como son:5. Alertamiento Cognitivo: de acuerdo con esta teora, la presencia de un objeto extrao en la boca (la OO) cambia-ra la estimulacin tctil oral, disminuira el espacio disponi-ble para la lengua y favorecera una mayor concienciacin y alertamiento del paciente respecto a sus hbitos orales parafuncionales. Aunque esta teora parece bastante razo-nable, an est pendiente de confirmacin mediante estu-dios cientficos.6. Efecto Placebo: el placebo es una intervencin diseada para simular un tratamiento sin tener un efecto teraputico especfico sobre la entidad clnica que se est investigando.8 En los trabajos de investigacin sobre OOs, tradicional-mente el instrumento utilizado como placebo han sido las Ortosis Palatinas, dispositivos que slo cubren la mucosa del paladar sin afectar a la oclusin. Pero estudios comparativos recientes9 han demostrado que las Ortosis Palatinas pro-ducen una disminucin del bruxismo del sueo semejante a las Ortosis de Estabilizacin. Esto apoya la idea de que este tipo de Ortosis tienen de hecho un efecto teraputico real, de lo que surgi el trmino "Efecto Placebo", que define el hecho de que un placebo, que de por s no debe-ra tener ningn efecto, tiene en realidad el mismo efecto que el procedimiento o sustancia que se est investigando o probando. Pudiera ser que, en parte, nuestras OOs tam-bin estn sujetas a este tipo de efecto placebo cuando las colocamos en nuestros pacientes.10

7. Regresin a la Media: la Regresin a la Media es un trmino estadstico que define las habituales fluctuaciones en la sintomatologa dolorosa y disfuncional asociadas a la progresin natural de las enfermedades crnicas, como la Disfuncin Craneomandibular.11 Normalmente, los pacientes acuden a nuestras consultas cuando estn en el pico ms alto de su sintomatologa, cuando se encuentran peor. Al instau-rar un tratamiento, por ejemplo una OO, pudiera ser que el paciente mejore por dicho tratamiento, por el efecto placebo o porque simplemente el cuadro clnico iba a entrar en una fase de mejora de todas maneras, lo cual nos puede llevar a la falsa impresin de que nuestro tratamiento es eficaz.

La conclusin que se puede sacar por tanto es que, si man-tenemos una mentalidad cientfica abierta, debemos acep-tar el hecho de que las OOs pueden funcionar por una combinacin de estos mecanismos de accin, existiendo una gran variabilidad interpersonal. Es responsabilidad del profesional saber en que situaciones clnicas est realmente indicada la elaboracin de una OO y tener siempre presente que, en determinadas situaciones es posible que, a pesar de que ajustemos adecuadamente la OO la respuesta del paciente no sea la esperada. Adems de esto me gustara destacar el hecho de que la literatura cientfica demuestra que, en general, las OOs son ms efectivas es decir, pro-ducen una sensacin de mejora en nuestros pacientes que eficaces es decir, que tengan un efecto teraputico real. En cualquier caso, continan siendo un instrumento tera-putico muy til y debemos conocer muy bien sus caracte-rsticas y ajuste para obtener el mximo beneficio clnico en nuestros pacientes.

Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009. Pg. 179.

Fig. 3. Ortosis mandibular de recubrimiento parcial anterior.

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de lA Hoz AizPuruA, Jos luis>

BIBLIOGRAFA

1. Goodwillie DH. Arthritis of the Temporo-Maxi-llary Articulation. Arch Med 1881;5:259-263.2. Stedmans Medical Sciences Dictionary. Ed Lip-pincott Williams & Wilkins. Baltimore. 1999.3. GT Clark, PL Beemsterboer, WK Solberg, and JD Rugh. Nocturnal Electromyographic Evaluation of Myofascial Pain Dysfunction in Patients undergo-ing Occusal Splint Therapy. JADA 1979;99(4):607-611.4. Costen JB. Syndrome of Ear and Sinus Symptoms dependent upon Disturbed Func-tion of the Temporomandibular Joint. Ann Otol 1934;43:1-15.

5. Christiensen J. Effects of Occlusion-Raising Pro-cedures on the Chewing System. Dent Prac Dent Rec 1970;10:233-2386. Manns A, Miralles R, Santander H, Valdivia J. Influence of the VDO in the Treatment of MFPD Syndrome. JPD 1983;50:700-7097. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD. Nocturnal Electromyographic Evaluation of Myofascial Pain Dysfunction in Patients under-going Occlusal Splint Therapy. J Am Dent Assoc 1979;99:607-611 8. White L, Tursky B, Schwartz GE. Placebo: Theory, Research and Mechanisms. New York: The Guilford Press; 1985.9. C. Dub, P.H. Rompr, C. Manzini, F. Guitard, P.

de Grandmont and G.J. Lavigne. Quantitative Po-lygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-Grinding Subjects. J Dent Res 2004;83(5);398-403.10. Greene C, Goddard G, Macaluso G, Mauro G. Topical Review: Placebo Responses and Therapeu-tic Responses. How are they related? JOP 2009, 23(2):93-107.11. Whitney CW, Von Korff M. Regression to the Mean in Treated vs. Non Treated Chronic Pain. Pain 1992;50:281-285.12. Klasser GD, Greene CS . Oral Appliances in the Management of Temporomandi-bular Disor-ders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:212-223

Pg. 180. Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009.