EXPLORACIÓN: HOMBRO

RODILLA TOBILLO

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MARÍA MARCO BRUALALAURA MARCOS MAYOR

R2 MFYC: CS San Pablo y CS Torrero la Paz15/09/2016

ÍNDICE

- Hombro Anatomía

o Huesoso ligamentoso Músculos

Inspección Palpación Balance articular Maniobras específicas del manguito rotador

o Supraespinosoo Infraespinosoo Subescapularo Bicipital

- Rodilla Anatomía

o Huesos.o Ligamentoso Músculos

Inspeccióno Marchao Actitudo Presencia de tumefaccióno Aspecto de la piel

Palpación Exploración

o Ligamentos lateraleso Ligamentos cruzados

- Tobillo Anatomía

o Huesoso Ligamentoso Músculos

Inspección Palpación Exploración

o Correcta movilidado Existencia de inestabilidad

Reglas de Otawa

Bibliografía

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HOMBRO

ANATOMÍA

El hombro está compuesto por una compleja red de estructuras anatómicas, que lo dotan de una gran movilidad.

HUESOS

Para formar la región anatómica del hombro intervienen tres huesos:

- Clavícula. Es un hueso alargado, horizontal, que se extiende desde el esternón hasta el acromion.

- Escápula. la escápula se adapta a la parte posterior del tórax y que avanza hacia delante por medio de una prolongación o apófisis, el acromion, para buscar la clavícula.

- Cabeza humeral. En el húmero, además de la cabeza, de forma casi esférica, hemos de mencionar dos protuberancias óseas, el troquíter o tuberosidad mayor y el troquín o tuberosidad menor, y una hendidura, la corredera bicipital, por la que se desliza la porción larga del tendón del bíceps.

Estos tres huesos se articulan formando cuatro articulaciones:

- Esternoclavicular: Verdadera articulación, se localiza entre la porción interna de la clavícula y la parte superior del esternón. Permite unir la cintura escapular con la columna vertebral.

- Acromioclavicular: Verdadera articulación situada en la porción externa de la clavícula.

- Escápulo o glenohumeral: Compuesta por la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea del omóplato. Esta cavidad es visiblemente menor que la cabeza del húmero, lo que confiere a la articulación una margen de movimiento especialmente amplio.

- Escapulotorácica: Articulación fisiológica y no anatómica, deslizamiento de la escápula sobre la parrilla costal. Se considera la articulación más importante del grupo a pesar de que no puede actuar sin las otras articulaciones, ya que están mecánicamente unidas.

LIGAMENTOS

- Ligamento glenohumeral superior: Une el rodete glenoideo de la escápula con el cuello anatómico del húmero.

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- Ligamento glenohumeral medio: Desde el rodete glenoideo de la escápula hasta la tuberosidad menor del húmero o troquín.

- Ligamento glenohumeral inferior: Se extiende desde el rodete glenoideo de la escápula hasta el húmero por debajo del troquín.

- Ligamento acromioclavicular: Une la clavícula con el acromion.

- Ligamento coracohumeral: Es un ligamento muy potente que se extiende desde la apófisis coracoides de la escápula hasta las tuberosidades mayor y menor del húmero.

- Ligamento coracoacromial: Desde la apófisis coracoides al acromion.

- Ligamento trapezoide: Se extiende desde el borde inferior de la clavícula hasta la apófisis coracoides de la escápula.

MÚSCULOS

El manguito de los rotadores está formado por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. El conjunto de estos cuatro tendones rodea y cubre la cabeza del húmero. La misión conjunta más importante de estos músculos es la abducción y rotación del hombro.

Músculos glenohumerales

- Deltoides: Es el más grande e importante de los músculos glenohumerales, y consta de tres porciones principales: el deltoides anterior se origina en el tercio lateral de la clavícula, el tercio medio del músculo deltoides se origina en el acromion, y el deltoides posterior se origina en la espina de la escápula.

- Supraespinoso : Se encuentra en la parte superior de la escápula. Tiene su origen en la fosa supraespinosa y en la fascia que lo cubre, y se inserta en el troquíter. Actúa en cualquier movimiento que implique elevación. Ejerce su máxima fuerza alrededor de los 30º de elevación

- Infraespinoso : Es el segundo más activo de los músculos del manguito de los rotadores. Su inserción tendinosa se continúa con la del supraespinoso en dirección anterosuperior y con la del redondo menor hacia abajo, insertándose en el troquíter. Es uno de los dos principales músculos que participan en la rotación externa del húmero, y representa hasta un 60% de la fuerza de rotación externa.

- Redondo menor : Es uno de los pocos rotadores externos del húmero. Proporciona hasta el 45% de la fuerza de rotación externa. Es importante en el control de la estabilidad en dirección anterior.

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- Subescapular: Forma la porción anterior del manguito de los rotadores. Se origina en la fosa subescapular, que abarca la mayor parte de la superficie anterior de la escápula. Funciona como rotador interno y estabilizador pasivo frente a la subluxación anterior.

- Redondo mayor: Tiene su origen en la superficie posterior de la escápula, a lo largo de la porción inferior de su borde lateral. Su función es de rotación interna, aducción y extensión del brazo.

- Coracobraquial: Se origina en la apófisis coracoides, junto con y medial a la cabeza corta del bíceps, y se inserta en la superficie anteromedial de la porción media del húmero. Su acción es de flexión y aducción de la articulación glenohumeral.

Músculos poliarticulares:

- Pectoral mayor: Se compone de tres partes, La porción superior se origina entre la mitad y los dos tercios mediales de la clavícula, y se inserta a lo largo del borde lateral de la corredera bicipital; la porción media tiene su origen en el manubrio y en losdos tercios superiores del cuerpo del esternón, y en las costillas segunda a cuarta; la porción inferior del pectoral mayor se origina en la parte distal del cuerpo del esternón, las costillas quinta y sexta, y la fascia del músculo oblicuo externo.Su acción: a porción clavicular tiene una cierta participación en la flexión, junto con la porción anterior del deltoides, mientras que las fibras más bajas son antagónicas. Interviene en la rotación interna contra resistencia, y extiende el hombro desde la flexión hasta la posición neutra. Es un potente aductor de la articulación glenohumeral.

- Dorsal ancho: Se origina de una amplia aponeurosis en las apófisis espinosasde T7 a L5, en una porción del sacro y en la cresta ilíaca. Envuelve al m úsculo redondo mayor y se inserta en la cresta medial y el suelo de la corredera bicipital, o surco intertubercular. Sus acciones son la rotación interna y la aducción del húmero, la extensión del hombro y, de forma indirecta al traccionar del húmero, la rotación de la escápula hacia abajo.

- Bíceps braquial: El músculo bíceps tiene dos orígenes en el hombro, la cabeza larga se origina en la tuberosidad bicipital en el borde superior de la cavidad glenoidea, y a cabeza corta se origina en la porción lateral de la punta de la coracoides.La acción del bíceps es la flexión del codo y la supinación del antebrazo.

- Tríceps braquial: La cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoideo. La acción principal del músculo es la extensión en el codo.

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INSPECCIÓN

La inspección es una parte importante, pero a menudo se pasa por alto el examen de hombro.

Debe tenerse en cuenta la postura del paciente y el aspecto general, que a veces permite conocer la causa de la disfunción del hombro o factores subyacentes que pueden estar contribuyendo a sus síntomas. En el contexto de una lesión aguda la posición orienta, de forma significativa, hacia la posible lesión. Por ejemplo, en una luxación glenohumeral anterior el brazo se encuentra en abducción con rotación externa.

Observar la forma en que el paciente se quita o pone la ropa revela alteraciones unilaterales, proporcionando mayores pistas diagnósticas.

Después de haber mirado la postura del paciente y el aspecto general, se debe inspeccionar la región del hombro en busca de cualquier anormalidad. Esto incluye desde una deformidad evidente (rotura del tendón largo del bíceps), a una asimetría sutil o una lesión. Se debe observar y comparar el área alrededor de la articulacion glenohumeral del paciente, en busca de contornos anormales y comparar las prominencias óseas de la escápula, articulación acromioclavicular, clavículas y las articulaciones esternoclavicular en busca de signos de traumáticos o cambios degenerativos.

El movimiento de la articulación escapular juega un papel importante en la función del hombro, por lo que la evaluación de la función escapulotorácica es una parte importante del examen hombro. El paciente debe ser observado desde atrás con los brazos extendidos y pegados sobre su cuerpo o bien con ellos elevados a la altura de los hombros y apoyados sobre la pared.

Es también de interés, buscar atrofias de los músculos deltoides, supraespinoso e infraespinoso.

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PALPACIÓN

Se debe palpar los hombros de manera sistemática, comparando ambos lados.En los pacientes con trauma en el hombro se puede utilizar la palpación para identificar áreas de sensibilidad focal o deformidad. En pacientes con afectación del hombro no traumáticas se debe palpar sistemáticamente los sitios comunes e importantes de patología, estos sitios incluyen:

- La columna cervical, puede tratarse de un dolor referido. La maniobra de Spurling permite descartar dolor referido por patología cervical (compresión radicular). Consiste en la reproducción del dolor al realizar presión axial sobre la cabeza del paciente con el cuello extendido y rotado hacia el hombro doloroso.

- La espina de la escápula y la musculatura adyacente.

- El espacio subacromial y acromion

- Corredera bicipital, y la tuberosidad mayor y menor del húmero

- Clavícula, incluyendo las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular.

BALANCE ARTICULAR

El rango de movilidad articular varía entre los pacientes y por lo tanto es importante comparar ambos hombros de forma activa, pasiva y contrarresistencia. En general, el movimiento activo se evalúa antes que el pasivo. Sin embargo, la movilidad pasiva se evalúa por primera vez cuando el movimiento activo es muy limitado o doloroso.

La exploración, como ya hemos comentado previamente, se debe comenzar observando el movimiento activo en la flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación externa. Si alguno de estos movimientos se limita se debe reevaluar mediante la movilización pasiva, para ver si realmente existe una limitación estructural.

La flexión tiene habitualmente un rango de movimiento de 165º -180º, se realiza balanceando el brazo hacia delante.

La extensión posee un rango de aproximadamente 60º, se consigue balanceando el brazo hacia atrás.

La aducción tiene un arco de 60º, se realiza con el brazo doblado en 90º y balanceándolo por delante del tórax.

La abducción tiene un rango de movimiento de 180º, se realiza a expensas del supraespinoso. En un hombro normal el brazo debe ser capaz de tocar la oreja, pero si encontramos limitación tanto activa como pasiva al movimiento, se debe repetir la

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maniobra fijando la punta de la escápula, si es incapaz de realizar el movimiento se debe a una fijación de la articulación glenohumeral, y la abducción se realizaba a costa de la escapula.

La rotación interna tiene un rango de movilidad de 60º, es realizada por el músculo subescapular. Se puede explorar de dos maneras: la primera con el brazo en extensión el paciente debe tocar la escápula contralateral; la segunda con el brazo en abducción a 90 º respecto al hombro y con el codo en ángulo recto el paciente debe descender en el antebrazo en plano horizontal.

La rotación externa tiene un ángulo de 60º, se realiza con el músculo infraespinoso y redondo menor. Existen dos maniobras para explorarlo: la primera el paciente, con el hombro abducido a 90º y el codo flexionado formando un ángulo recto, se le pide que eleve el antebrazo en plano horizontal; la segunda con el brazo pegado al tórax se flexiona el codo 90º y se pide al paciente que mueva los brazos en sentido lateral. Si esta aumentado es por lesión del músculo subescapular.

MANIOBRAS ESPECÍFCAS PARA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR

La lesión del manguito de los rotadores es una de las causas más comunes de dolor en el hombro, y tiende a producir compromiso del espacio subacromial. El diagnóstico de síndrome de compromiso del espacio subacromial incluye una serie de hallazgos clínicos atribuibles a la compresión de las estructuras que rodean la articulación glenohumeral cuando el paciente levanta su brazo. Existen distintas maniobras para evaluar el compromiso subacromial, estas son:

Neer o arco pasivo doloroso

El médico bloquea la escápula con una mano y con la otra realiza flexión de forma pasiva. Cuanto antes aparezca el dolor mayor es el compromiso. Si dolor, posiblemente afectación del supresespinoso y bicipital.

Hawkins

Se bloquea el hombro, realiza una abducción hombro hasta 90º. Luego rota internamente con flexión codo 90º. Si dolor, posible afectación supraespinoso. Codman

Se bloquea el hombro y con la otra mano se realiza abducción pasiva. Se pide al paciente que mantenga esa postura. Si cae el brazo, indica lesión manguito.

Apley

El paciente debe realizar una antepulsión completa y luego flexión codo hasta tocar la escápula contralateral.

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La tendinopatía del manguito rotador casi siempre representa una lesión crónica del supraespinoso y / o tendones infraespinoso. La tendinopatía por lo general se desarrolla como consecuencia de la actividad repetitiva que conduce a una degeneración del tendón.

SUPRAESPINOSO

El músculo y tendón supraespinoso juegan un papel muy importante en la abducción, siendo el único responsable de los primeros 30º de abducción, posteriormente cuenta con la colaboración de los músculos deltoides, periescapulares y trapecio para realizar dicha acción. El supraespinoso estabiliza dinámicamente la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante la abducción, pero cuando dicha acción no se realiza de forma adecuada puede contribuir a la compresión del espacio subacromial.Una función inadecuada del supraespinoso puede ocurrir por una gran variedad de razones, incluyendo desgarros de los tendones, engrosamiento del tendón o tendinitis. de secuestro puede evaluar mejor la fuerza y la integridad del tendón supraespinoso.Las maniobras que se realizan para evaluar la función del supraespinoso:

La fuerza isométrica

El paciente con el brazo abducido a 20º debe ser capaz de resistir, durante al menos 30 segundos, mientras el examinador intenta abducir el brazo. Esta prueba isométrica es muy sensible pero no específica para el diagnóstico de lesión en el tendón supraespinoso, pues la gravedad de la alteración funcional durante la prueba no se correlaciona bien con el tamaño de un desgarro del tendón.

El arco activo doloroso y la prueba de caída del brazo

La integridad del tendón supraespinoso puede ser evaluada con la prueba de arco activo doloroso y la prueba de "caída del brazo".La prueba del arco activo doloroso (que no debe confundirse con la prueba Neer) consiste simplemente en que el paciente abduzca el brazo desde una posición neutra, la aparición de dolor más allá de los 90º marca una prueba positiva. La prueba de caída del brazo evalúa la capacidad del paciente para aduccir sus brazos desde una posición completamente abducida, la prueba es positiva se produce cuando el paciente es incapaz de bajar el brazo afectado.

Maniobra de Jobe

Es la prueba de oro para evaluar la función del supra espinoso.Se lleva a cabo haciendo que el paciente coloque el brazo en abducción de 90º, 30º de flexión hacia delante y en rotación interna (apuntando el pulgar hacia abajo). Después, el explorador ejerce una fuerza contrarresintencia intentando bajar el brazo. Si aparece dolor sin debilidad es signo de tendinopatía, mientras que el dolor con debilidad es indicativo de rotura del tendón parcial o completa.

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INFRAESPINOSO

El músculo infraespinoso es principalmente responsable de la rotación externa del hombro, con la ayuda del músculo redondo menor que contribuye en un menor grado. Las maniobras que se realizan para evaluar la función del supraespinoso:

La fuerza isométrica

Se utiliza para evaluar la fuerza e integridad del tendón, si esta prueba produce dolor es indicativo de lesión. En esta prueba el paciente, tras colocar el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra, debe realizar una rotación externa contra resistencia. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestación o sedestación. La maniobra positiva que tiene asociada debilidad indica rotura del tendón, pero si solo se presenta con dolor es significativo de tendinitis. Maniobra de Patte

El paciente, con el brazo en abducción de 90 º y flexión del codo a 90º, intenta hacer una rotación externa contra resistencia del explorador.

SUBESCAPULAR

Es el principal responsable de la rotación interna del hombro.

Maniobra de Gerber

Pretende evaluar la fuerza del músculo. Con el brazo en rotación interna pegada a la espalda se intenta impedir que el paciente lo separe.Si con la maniobra aparece dolor y debilidad significa que hay un desgarro significativo del tendón significativa, pero si aparece dolor sin debilidad es indicativo de tendinopatía del tendón o desgarro menor.

Signo de Napoleón

Se coloca el codo en un plano anterior a la escápula y se evalúa la capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Se puede realizar con el paciente en bipedestación o sedestación.Si existe diferencia con el brazo no afectado, puede indicar rotura o debilidad del subescapular.

BICIPITAL

No forma como tal parte del manguito rotador, pero colabora de forma importante en la movilidad del hombro.

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Maniobra de Yegarson

Brazo en aducción, codo en flexión 90º y antebrazo en pronación completaEl explorador bloquea el movimiento del hombro. El paciente manteniendo el brazo en aducción, codo pegado al tronco en flexión de 90º y el antebrazo en pronación completa debe intentar realizar una supinación contra resistencia.

Maniobra de Speed/ palm up

El paciente coloca el brazo en flexión anterior a 30º con el hombro en rotación externa y el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El explorador seopone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia.

Signo de Popeye

Al realizar una flexión del codo contra resistencia el músculo se desplaza hacia el codo. Es indicativo de rotura de bíceps.

RODILLA

ANATOMÍA

La articulación de la rodilla es la articulación central de los miembros inferiores del ser humano.

Es la articulación más grande del cuerpo, y una de las más complejas. Sirve de unión entre el muslo y la pierna, y es la encargada de soportar la mayor parte del peso del cuerpo cuando nos colocamos en bipedestación.

Es una articulación compuesta que está formada a su vez por dos articulaciones diferentes:

- Articulación femorotibial: Es la más importante y pone en contacto las superficies de los cóndilos femorales con la tibia. Es una articulación bicondilea (con dos cóndilos).

- Articulación femoropatelar: Está formada por la tróclea femoral y la parte posterior de la rótula. Es una diartrosis del género troclear.

El principal movimiento que realiza es de flexoextensión. Asimismo, posee una pequeña capacidad de rotación cuando se encuentra en flexión. Es sensible a lesiones graves por traumatismos (en su gran mayoría ocurridos durante el desarrollo de actividades deportivas) cómo a degeneración (artrosis), causando gran incapacidad en la deambulación y la realización de actividades básicas de la vida diaria.

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HUESOS

La región anatómica de la rodilla está compuesta por la acción conjunta de los siguientes huesos:

- Fémur: se encuentra en la porción distal de la articulación. Es el hueso más largo, fuerte y voluminoso del cuerpo humano. Anatómicamente, y como en todos los huesos largos, se distinguen en el fémur tres partes fundamentales:

El cuerpo o diáfisis.

Extremo superior: que se articula con el hueso coxal.

Extremo inferior: En el que nos vamos a centrar por su papel en el estudio de la articulación de la rodilla. Se organiza en dos cóndilos (dos masas) laterales respecto al plano sagital de la diáfisis: cóndilo interno y cóndilo externo. En ellos se desarrolla la tróclea, superficie lisa para la articulación del fémur con la tibia (articulación femorotibial). El cóndilo interno es más pequeño que el externo, si bien prominente hacia dentro. En su cara lateral cutánea destacan dos relieves óseos: la tuberosidad interna, inserción del ligamento lateral interno de la articulación de la rodilla, y el tubérculo del aductor mayor, para el músculo del mismo nombre. Además, se inserta en esta cara el gemelo interno.En la tuberosidad externa de la cara lateral del cóndilo externo se inserta el ligamento lateral externo de la articulación de la rodilla, así como al gemelo externo y poplíteo.En las caras medias de ambos cóndilos respecto al eje del fémur se insertan los ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla.Por encima de la tróclea destaca:

o El hueco supratroclear, por delante. Representa la parte inferior del triángulo poplíteo al que aludimos en la descripción de la línea áspera. En este hueco se aloja la rótula cuando la pierna está en extensión.

o El espacio poplítea, por detrás, con dos pequeños relieves óseos: el tubérculo supracondíleo interno, para el gemelo interno, y el tubérculo supracondíleo externo, para el gemelo externo.

- Tibia: La tibia es un hueso largo de forma prisma triangular, situado en la parte anterior e interna de la pierna; presenta dos curvaturas de sentido contrario:

La superior, cóncava hacia fuera

La inferior, cóncava hacia dentro (en forma de S itálica).

Como todo hueso largo, presenta dos epífisis y una diáfisis. La epífisis proximal participa en la articulación de la rodilla, relacionándose con el fémur, mientras que la epífisis distal comparte la articulación del tobillo con la epífisis distal del peroné. Como en el anterior caso, vamos a centrarnos en la epífisis o extremo proximal, por ser este el que forma parte de la articulación de la rodilla.

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El extremo que se articula con el fémur es ancho y tiene dos cavidades glenoideas interna y externa que se articulan con los cóndilos del fémur. Tiene una cara superior plana denominada "platillo tibial", de donde emerge una eminencia entre las cavidades glenoideas nombrada espina de la tibia o eminencia intercóndila. Esta eminencia encaja en la fosa intercondílea del fémur, está dividida por una escotadura es dos: tubérculo interno y tubérculo externo; hay dos superficies triangulares y rugosas llamadas superficies preespinal y retroespinal. Las dos cavidades glenoieas descansan entre dos masas voluminosas denominadas tuberosidades de la tibia; la tuberosidad interna o cóndilos medial presenta atrás una impresión rugosa para el tendón directo del semimenbranoso, por delante un canal para el tendón horizontal del semimenbranoso. La tuberosidad externa o cóndilo lateral posee una carilla articular llamada carilla peronéa de hueso de la tibia. Las dos tuberosidades están separadas por una escotadura vertical por delante de esta hay una superficie triangular, rugosa y llena de agujeros debajo de esta se encuentra el tubérculo anterior o tuberosidad anterior del cual parte una cresta que termina en el tubérculo de Gerdy para la inserción del músculo tibial anterior.

- Rótula: se articula con la porción anterior e inferior del fémur.El fémur y la tibia conforman el cuerpo principal de la articulación. Sin embargo, la rótula actúa como una polea y sirve de inserción para el tendón de los músculos cuádriceps y del tendón rotuliano, que como veremos más adelante su función es transmitir la fuerza generada cuando se contrae el cuádriceps.

LIGAMENTOS

La articulación de la rodilla está rodeada por una cápsula articular y varios ligamentos que le dan estabilidad.

En el centro de la rodilla se encuentran los ligamentos cruzados:

- El ligamento cruzado anterior (LCA): Se inserta en la parte anterior de la tibia y se dirige hacia atrás y hacia arriba, hacia el borde posterointerno del cóndilo femoral externo.

- El ligamento cruzado posterior (LCP): Es más fuerte que el LCA. El LCP inserta en la parte porterior de la cara superior de la tibia y se dirige al reborde anteroexterno del cóndilo femoral interno. Además, al LCP se le une el ligamento meniscofemoral, que procede del menisco externo. También existe un ligamento que une ambos meniscos, pero esto ya sería salirnos del tema.

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En cuanto a los ligamentos laterales:

- El ligamento lateral externo (LLE): Se encuentra en la parte externa de la rodilla, y va desde la cabeza del peroné al epicóndilo externo (un saliente del cóndilo femoral

externo).

- El ligamento lateral interno (LLI): Se encuentra en la parte interna de la pierna, desde la parte superior de la tibia hasta el epicóndilo femoral interno.

Dichos ligamentos son fuertes e impiden que sufra una luxación.En cuanto a la función de los ligamentos que nos ocupan:

- Ligamentos laterales: Limitan la extensión de rodilla. Se tensan en la rotación externa de rodilla, limitando este movimiento. Su lesión permite que la rodilla se “abra” por los laterales.

- Ligamentos cruzados: Evitan que fémur y tibia se separen, manteniendo la articulación estable, pero permiten que la articulación se abra por los lados. También se tensan en la rotación interna de rodilla, por lo que limitan este movimiento. Su lesión provoca que la tibia se desplace hacia adelante (cajón anterior), en la rotura de LCA o hacia atrás (cajón posterior) en la rotura del LCP.

MUSCULOS

En sus proximidades se insertan potentes músculos que hacen posible el movimiento de la extremidad.

La acción muscular refuerza a la de los ligamentos, ayudando con el componente de estabilidad y permitiendo la movilidad sin que las estructuras sufran daño, de ahí la importancia de una buena potenciación de la musculatura como mecanismo para cuidar las rodillas y ayudar a prevenir lesiones.

INSPECCIÓN

Inicialmente pediremos a nuestro paciente que se descubra los miembros inferiores, y lo colocaremos en bipedestación. Es necesario comparar siempre ambas rodillas para una mejor valoración.

Debemos inspeccionar:

MARCHA

Observaremos la marcha del paciente tanto de frente como de espaldas. Asimismo, le pediremos al paciente que, con los pies colocados en paralelo, coloque las puntas hacia dentro o hacia fuera. La aparición de dolor en uno u otro punto nos puede orientar a la hora de determinar de qué patología se trata. En la siguiente tabla podemos orientar el diagnóstico en función de la localización del dolor:

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En cuanto a la deambulación, debemos buscar alteraciones en ésta (marcha característica) que incluso pueden atender a alteraciones neurológicas (que conllevarán su estudio pertinente). Por lo extenso del tema no vamos a hablar de ello.

ACTITUD

- Atrofias musculares: Una atrofia importante puede comprobarse midiendo el diámetro del músculo a explorar. En la mayor parte de las patologías más importantes que afectan a la rodilla, el cuádriceps es el músculo que más nos va importar. Su función es imprescindible para el correcto funcionamiento de la extremidad. No obstante, es el músculo que se atrofia con más frecuencia. Se produce como consecuencia de falta de uso, generalmente por una lesión dolorosa o inestable de la rodilla, por una infección o a consecuencia de una artritis reumatoide.

-Revisión del aparato extensor: Importante su evaluación ya que la pérdida de la extensión activa de la rodilla se produce después de la rotura del tendón del cuádriceps, después de la rotura de rótula, del ligamento rotuliano o de la avulsión de la tuberosidad tibial anterior. Para explorarlo, hemos de hacerlo con el paciente sentado con las piernas sobre el extremo de la camilla de exploración. Pídale que extienda la pierna mientras sostiene el tobillo con la mano. Palpa la contracción de cuádriceps y onserva si se prodice de extensión activa del miembro.

- Posición de la rótula: observe la posción de la rótula en relación con la línea articular y la tuberosidad tibial. Si su borde superior está elevado, sugiere que está desplazada en sentido proximal.

- Desviaciones en los ejes mecánicos, que pueden ser: Lateral (genu valgo). Medial (genu varo).

PRESENCIA DE TUMEFACCIÓN

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Debemos fijarnos si existen o no tumefacciones. Si existen, es importante observar si la tumefacción está localizada o generalizada. En el caso de las generalizadas, es importante localizar dónde: Limitadas o no a la cápsula articular. Si se limita a la cavidad articular puede sugerir derrame, hemartrosis, piartrosis o lesión ocupante de espacio en la articulación. Si la tumefacción se extiende más allá de los límites de la cavidad, puede sugerirnos la presencia de una infección (de la articulación, del fémur o de la tibia), un tumor o un traumatismo importante.

En el caso de las localizadas, en función de la localización nos orientará hacia una patología u otra. Por ejemplo, si la tumefacción se localiza por encima de la rótula (prerrotuliana), estaríamos ante una bursitis prerrotuliana (rodilla de la asistenta); si por el contrario estuviera por debajo, estaríamos ante una burstiis infrarrotuliana (o rodilla del clérigo).

ASPECTO DE LA PIEL:

Debemos observar la presencia de hematomas que sugieran la presencia de traumatismos de los tejidos superficiales o lesiones ligamentosas. También de enrojecimientos que puedan sugerir inflamación a dicho nivel.

Observar la piel en busca de lesiones psoriásicas (que podrían orientar a una artritis psoriásica), o de cicatrices de traumatismos o cirugías previas, ha de relizarse una correcta historia clínica, pues la lesión actual puede estar influída por dichos antecedentes. Por ejemplo, las cicatrices de fístulas son indicativas de infecciones previas, y tienen la posibilidad de reactivarse.

PALPACIÓN

Se deben valorar los siguientes factores:

- Aumento local de la temperatura: Observe la presencia de cualquier aumento de la temperatura local y su cantidad, que podría sugerir,una respuesta inflamatoria a una lesión. En particular, una artritis reumatoide, una infección o incluso un tumor. Debemos compara siempre ambos lados, pues, por ejemplo, la presencia de una rodilla caliente junto con un pie frío, sugerirá un bloqueo de la arteria poplítea.

-Búsqueda de pulsos periféricos

- Derrame articular. Se demuestra con el “signo del peloteo” o choque rotuliano. Se realiza de la siguiente manera: El paciente se coloca en decúbito supino y con el muslo relajado. La mano izquierda del explorador comprime el fondo de saco suprapatelar y las interlíneas interna y externa con el dedo pulgar, por una parte, y el índice y medio por la otra. La mano derecha comprime la rótula contra los cóndilos femorales en dirección perpendicular al suelo. El desplazamiento del líquido presente se detecta

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como un choque en la bolsa suprapatelar. Al aliviar la presión sobre la rótula, el líquido vuelve a zonas mediales provocando la «ascensión» y el golpeo de la rótula contra los dedos. Este signo es patente en caso de derrames abundantes, sin embargo, si el derrame es leve o tenso, esta prueba será negativa, y será necesaria la realización de la “prueba de desplazamiento de líquido”. Se realizará de la siguiente manera: El paciente se coloca de nuevo en decúbito supino y con el muslo relajado. El observador vacía el fondo de saco suprarrotuliano como en la prueba anterior. A continuación, frota suavemente la cara lateral de la articulación, mientras observa cuidadosamente la medial. Si existe un exceso de líquido, se observará cómo se mueve a través de la articulación para distender la cara medial. Al contrario que la anterior, será negativa si el derrame es importante. No obstante, seguirá siendo negativa si el derrame es a tensión.

- Puntos dolorosos: La aparición de dolor en uno u otro punto de la articulación nos puede orientar a la hora de determinar de qué patología se trata. Con la tabla anteriormente expuesta podemos orientar el diagnóstico en función de la localización del dolor:

EXPLORACIÓN

LIGAMENTOS LATERALES

Prueba de estrés en varo y en valgo

Con el paciente en decúbito supino se apoya una mano en la cara interna de la rodilla, la otra mano sujeta la pierna por encima del maléolo peroneo y forzamos el varo. Así sometemos a tensión el ligamento lateral externo (LLE). Cambiando el apoyo a la cara externa de la rodilla y la otra mano por encima del maléolo tibial, forzando el valgo, sometemos a estrés el ligamento lateral interno (LLI), prueba que se realizará con la rodilla en extensión y luego a 30º de flexión (para relajar los ligamentos cruzados y la cápsula posterior). Si el bostezo articular es mayor que en la rodilla opuesta, asistimos a una rotura del LLE o del LLI, que pueden ser de grado I (abertura < 5 mm), grado II o parcial (abertura de 5-10 mm) y grado III o completa (abertura > 10 mm). La laxitud en extensión completa implica una lesión más extensa (lesión de ligamento cruzado anterior (LCA) y posterior, y cápsula posterior).

Prueba del 4 de Moragas

Permite una palpación muy fácil del LLE. La rodilla lesionada se flexiona a 90º y el pie de ese mismo miembro se coloca sobre la rodilla contralateral. Así, el ligamento se tensa y podemos palparlo en todo su recorrido comprobando su integridad.

LIGAMENTOS CRUZADOS

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Prueba de Lachman para el ligamento cruzado anterior

Es la prueba más sensible y específica para demostrar la insuficiencia del LCA. Con el paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada 30º, la tibia, sujetada por la cara interna de su tercio proximal, se mueve hacia delante manteniendo fijado el fémur. La prueba es positiva si la tibia se desplaza más de 5 mm y el final del movimiento no es brusco, sino que hay un tope blando.

Prueba del cajón anterior

Valora el LCA. Es menos útil porque resulta negativa en el 50% de los casos de roturas. Se realiza con el paciente en decúbito supino, la cadera flexionada 45º, la rodilla flexionada 90º, y el explorador sentado sobre el pie del paciente. Se coge la tibia proximal con ambas manos y se tracciona hacia delante en posición neutra, y si el desplazamiento es > 10 mm, se considerarotura segura.

Prueba del cajón posteriorEs la prueba más sensible para valorar el ligamento cruzado posterior. La posición es similar a la descrita en la prueba del cajón anterior, pero empujando la tibia posteriormente sobre el fémur, y se valora el desplazamiento.

Prueba del pivote central

En decúbito supino, la rodilla extendida, una mano sobre la cara externa fuerza el valgo y la otra sujetando la pierna en rotación interna. En caso de rotura del LCA hay una subluxación anterior de la tibia. Al ir flexionando la rodilla, sobre los 30º, se aprecia un desplazamiento posterior y súbito de la tibia sobre el fémur, que indica la reducción de la subluxación.

TOBILLO

La articulación del tobillo, debido a su configuración anatómica, es una de las articulaciones más estables de la extremidad inferior. A través de ella se realizan los movimientos de flexión y extensión del pie. Es una articulación que juega un papel importante en la bipedestación y distribución del peso corporal, la alteración en su biomecánica causa dolor y predispone a lesiones recurrentes. Es importante conocer su anatomía y evaluar las estructuras involucradas durante su afectación para evitar errores de diagnóstico.

ANATOMÍA

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HUESOS

Los huesos que conforman el tobillo son: tibia, peroné, astrágalo y calcáneo. Estos se encuentran conformando dos articulaciones:

- Tibioastragalina: compuesta por tibia, peroné y astrágalo. La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea y la sindesmosis, esta segunda tiene como función estabilizar la articulación tibioperoneoastragalina, también conocida como mortaja, en la cual que encaja astrágalo.

- Subastragalina: compuesta por astrágalo y calcáneo responsables de la dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión.

LIGAMENTOS

Los ligamentos más importantes y que por tanto proporcionan estabilidad a la articulación son:

- Ligamentos colaterales mediales (tibiales): Tiene su origen en el maléolo tibial y desde aquí se dividirá en dos haces:

El superficial o deltoideo hasta el calcáneo El profundo que se dirige al astrágalo.

- Ligamentos laterales (peroneos): Este ligamento limita la inversión, por lo que los esguinces de tobillo se deben generalmente a una hiperinversión del pie. Tiene su origen en el maléolo peroneo y se divide en tres:

Haz peroneoastragalino anterior, termina en cuello del astrágalo. Haz peroneocalcaneo, insertándose en cara posteroexterna calcáneo Haz peroneoastragalino posterior, finaliza en parte posteroexterna del

astrágalo.

- Ligamentos los del seno del tarso: El seno del tarso se denomina a la superposición de dos ranuras, la del astrágalo y la del calcáneo. A través de ella discurre el ligamento, que permite mantener ambos huesos firmemente unidos y que estos se muevan al unísono.

- Ligamentos tibioperoneos: Existe un ligamento anterior y otro posterior, constituyen la sindesmosis, que tiene como función mantener unida la tibia y peroné en su extremo distal, consiguiendo un adecuado cierre de la mortaja.

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MÚSCULOS

Los músculos que movilizan el tobillo pueden dividirse en dos grupos, aquellos que realizan la flexión dorsal del pie y los que actúan produciendo el movimiento contrario, es decir la flexión plantar.

- Flexión dorsal. Están implicados en este movimiento 4 músculos: Tibial anterior. Músculo extensor largo de los dedos. Músculo extensor largo del dedo gordo. Músculo peroneo anterior.

- Flexión plantar. En el movimiento de flexión plantar intervienen 7 músculos.: Músculo soleo. Músculo gastrocnemio (gemelos). Músculo peroneo lateral corto. Músculo peroneo lateral largo. Músculo tibial posterior. Músculo flexor largo de los dedos. Músculo flexor largo del dedo gordo.

INSPECCIÓN

Se debe observar el tobillo buscando tumefacción, hematoma, eritema, deformidad, fístulas o cicatrices, y buscando una deformidad o asimetría comparando el miembro afecto con el otro.

Una deformidad sugiere una fractura reciente o antigua. Una distensión con una rotura completa de fibras produce un desnivel en la zona del músculo donde se han roto esas fibras, con un abultamiento a nivel de la inserción tendinosa de las fibras lesionadas.

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Si existe alguna tumefacción es muy importante observar si esta es difusa o localizada, e incluso si es bilateral, pues habla a favor de una causa sistémica en lugar de local.La hinchazón y el hematoma suelen aparecer tiempo después del traumatismo. Una distensión muscular a menudo cursa con importante hematoma, que en caso de ser superficial el sangrado se extiendo a través de los espacios intermusculares haciéndose visible, pero en caso de ser profundo este se mantiene contenido dentro de la envoltura muscular dando lugar a, tan solo, una inflamación local. También se debe realizar una búsqueda de alguna postura anormal, pues esta nos puede sugerir la causa, por ejemplo, una flexión plantar, que se produce por un tendón de Aquiles corto.

PALPACIÓN

Comprobar la temperatura de la articulación y compararla con el lado contralateral. También se debe buscar zonas sensibles, examinando sistemáticamente:

Palpación de estructuras óseas. Palpación de ligamentos La sindesmosis. Comprobar si hay edema. Palpación de ambos maléolos. Comprobar si hay dolor a la presión en cabeza del 5º metatarsiano. Comprobar si hay dolor a la presión en hueso escafoides (navicular). Palpación de inserciones tendinosas. Palpación del recorrido del tendón de Aquiles.

La patología más frecuente del tobillo son los esguinces, y dentro de la misma el más frecuente es el esguince por inversión. En dicha afectación el dolor a la palpación es a menudo difuso. Inicialmente la tumefacción se encuentra localizada a nivel de los fascículos del ligamento lateral, del ligamento deltoideo o sobre el ligamento tibioperoneo inferior.

El dolor a la palpación en la zona distal de los maléolos habla a favor de una tenosinovitis de los tendones peroneos o del tibial posterior.

La osteocondritis del astrágalo el dolor aumenta con la flexión plantar.

EXPLORACIÓN

CORRECTA MOVILIDAD

En primer lugar, en lo que tenemos que fijarnos, es que el tobillo tenga movilidad y que los posibles movimientos aparentes no se están produciendo en la articulación mediotarsiana o en articulación más distales.

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Debemos agarrar el pie con fuerza por encima de la articulación mediotarsiana, y tratar de llevar a cabo una flexión dorsal y una flexión plantar.

La amplitud normal de la flexión plantar es de 55º, y la amplitud normal de la flexión dorsal es de 15º. Ambas han de ser medidas desde la posición de 0º. Si la flexión dorsal se encuentra limitada, debemos doblar la rodilla. Si esta maniobra restaura una amplitud normal, el tendón de Aquiles se encontrará tenso. Si no hay diferencia, la causa probable de lo que esté pasando es un trastorno articular (como por ejemplo artrosis, artritis reumatoide o infección). Si existe una pérdida de dorsiflexión activa (pié caído), es necesario llevar a cabo una exploración neurológica. Las causas más frecuentes son el ictus, la poliemilis antigua, prolapso de disco intervertebral de columna lumbar y las lesiones locales del ciático poplíteo externo.

EXISTENCIA DE INESTABILIDAD

Desgarro completo del ligamento lateral

Para evaluar su existencia se realizará la maniobra de la prueba de sobrecarga. Para ella debemos coger firmemente el talón y realizar una inversión forzada del pie forzando la posible apertura de la cara lateral del tobillo entre la tibia y el astrágalo.

Prueba de sobrecarga del componente astragaloperoneo anterior del ligamente lateral

Las roturas de sólo la porción astragaloperonea anterior del ligamento lateral pueden provocar a veces inestabilidad. Para comprobarlo, le pediremos al paciente que se coloque en decúbito prono, y ejerceremos presión hacia abajo sobre el talón, buscando un desplazamiento anterior del astrágalo. A menudo, se acompañará de la formación de una depresión de la piel en el lado del tendón del calcáneo.

Ligamento tibioperoneo inferior

En los desgarros de éste ligamento (que tiene un componente anterior y otro posterior), el dolor a la palpación se localiza sobre el ligamento, inmediatamente por encima de la línea articular del tobillo. En los desgarros del ligamento se produce dolor al llevar a cabo la dorsiflexión del pie, movimiento que desplaza lateralmente el peroné. Para explorarlo cogeremos firmemente el talón e intentaremos mover el astrágalo en sentido lateral dentro de la mortaja tibioperonea. Un desplazamiento lateral indica un desgarro del ligamento.

Tenosinovitis

Medial: Debemos buscar el dolor a la palpación a lo largo del trayecto de los tendones del flexor largo. Observaremos el lugar y la extensión de cualquier engrosamiento local. Buscaremos, también, una sinovitis en relación con los tendones flexores. Puede haber una tumefacción obvia. Hemos de verificar la existencia de exceso de líquido

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exprimiendo las vainas tendinosas en sentido proximal. Asimismo, llevaremos a cabo una flexión plantar y una eversión del pie. Esta maniobra puede producir dolor cuando la tenosinovitis afecta al tendón del tibial posterior. Manteniendo el pie en flexión plantar y en eversión, buscaremos dolor a la palpación o interrupciones (rotura espontánea) en el trayecto del tendón del músculo tibial posterior. La rotura espontánea se ve con mayor frecuencia en el pie plano y en la artritis reumatoide.

Lateral: Debemos explorar los tendones de los músculos peroneos en busca de dolor a la palpación y exceso de líquido sinovial en sus veinas. Llevaremos a cabo una flexión plantar y una inversión forzadas. Esto producirá dolor y aumento del dolor a la palpación a lo largo de la línea de los tendones peroneos si existe una tenosinivitis de dichos tendones. Palparemos las posibles crepitaciones a lo largo del trayecto de las vainas tendinosas por detrás de ambos maléolos al hacer oscilar el pie de delante a atrás entre la inversión y la eversión. Confirmaremos la lesión si hiciera falta mediante auscultación. Podemos pedir también al paciente que haga un movimiento de eversión contra resistencia. Si hay chasquido de los tendones peroneos, éstos pueden desplazarse de su posición.

REGLAS DE OTAWA

Las reglas de Ottawa para tobillo y pie, hacen referencia a una serie de pasos que se dan en la exploración de las lesiones de éstas zonas para determinar el mejor tratamiento, la gravedad de la lesión, y, sobre todo, la necesidad de medidas de diagnóstico por la imagen como la radiografía en las lesiones de tobillo y pie.

Estas reglas han sido reevaluadas en diferentes ocasiones, confirmándose su utilidad:

1. Si hay dolor a la palpación en la parte posterior de los últimos 6 cm del peroné (cerca del maleolo lateral) o de la tibia (cerca del maleolo tibial)

2. Si hay dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano o en la zona del hueso escafoides (o navicular)

3. Incapacidad para ponerse de pie y soportar su peso corporal inmediatamente después de la lesión, o incapacidad para dar cuatro pasos en la exploración posterior.

Verifican que, la presencia de uno solo de los hallazgos hace necesaria la realización de una radiografía.

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