RADIOGRAFIA EN ATENCION PRIMARIA

(ABDOMEN Y ESQUELETO).

AUTORES: JOSE ENRIQUE SANCHEZ-CABALLERO CARAVANTESNAIARA GARGALLO GASCA

FECHA: 31 MARZO 2016

INDICE

- Radiografía de abdomen (pág.3 )- Introducción (pág. 3)- Uso de la radiografía abdominal (pág. 3)- Proyecciones (pág. 4)- ¿Cuándo solicitar una radiografía abdominal? (pág. 5)

- Radiografía de esqueleto (pág.7 )- Principios básicos ( pág.7 )- Hombro (pág.9 )- Codo (pág. 12 )- Muñeca y antebrazo distal (pág.13 )- Mano y dedos (pág.16 )- Columna cervical (pág.17 )- Columna torácica y lumbar (pág. 19 )- Cadera y fémur proximal (pág. 20)- Rodilla (pág. 21)- Tobillo y retropié (pág. 23)- Pie medio y antepié (pág. 24)

- Bibliografía (pág. 26)

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1. Introducción:

El dolor es la manifestación clínica más constante de la patología abdominal aguda y motivo frecuente de consulta a los servicios de Urgencias en adultos. La historia clínica, la exploración física y los test de laboratorio son el punto de partida de su estudio clínico y suelen ser suficientes en los casos leves. En el resto, si bien pueden orientar sobre la naturaleza y localización del proceso causal, con frecuencia arrojan resultados inespecíficos y han de completarse con técnicas de imagen.

Dichas técnicas deben proporcionar idealmente, en positivo o en negativo, información relevante para la decisión terapéutica. Un resultado positivo establece un diagnóstico (p. ej., obstrucción intestinal), su etiología (p. ej., adherencia peritoneal) y localización (p. ej., íleon distal), y permite incluso estratificar su gravedad (p. ej., obstrucción en asa cerrada con signos de isquemia intestinal). Un resultado negativo fiable propicia el alta precoz del servicio de Urgencias y evita ingresos y gastos innecesarios.

Correctamente indicada y realizada en el momento oportuno, una exploración de imagen resolutiva mejora la precisión del diagnóstico, facilita la indicación, planificación y abordaje quirúrgicos, agiliza la decisión de alta o ingreso, acorta el tiempo de tránsito hospitalario, mejora la calidad asistencial y disminuye la morbimortalidad. Por el contrario, las pruebas de imagen aportan poco valor, o incluso lo restan, en pacientes con sintomatología leve, candidatos a manejo clínico o cuando la técnica seleccionada no es la idónea, situaciones donde solo aumenta la dosis de radiación, el tiempo de estancia en urgencias, las molestias al paciente y los costes sanitarios.

El dolor abdominal agudo puede asociar un nivel de gravedad variable y responde a múltiples causas. Apendicitis, obstrucción intestinal, diverticulitis, colecistitis, cólico renal, patología intestinal aguda (incluyendo isquemia y perforación), pancreatitis o trastornos ginecológicos son diagnósticos que hay que considerar, cuya frecuencia varía en las diferentes publicaciones y perfiles epidemiológicos. Aunque uno de cada 3 pacientes que acuden a Urgencias por dolor abdominal es dado de alta sin llegar a identificar causa alguna, agilizar estas altas requiere técnicas de imagen resolutivas.

2. Uso de la radiografía abdominal:

Desde la década de 1960 se reconoce el bajo rendimiento diagnóstico de la radiografía abdominal, a pesar de lo cual se recomienda su empleo sistemático en los pacientes con dolor abdominal agudo. En 1982, Eisenberg et al. sugieren restringir la radiografía abdominal a pacientes con dolor abdominal moderado o grave y ante sospecha clínica de obstrucción intestinal, cálculo ureteral, isquemia o patología vesicular. Con este planteamiento, eliminan el 53,7% de las exploraciones, sin repercusión clínica.

Son muchos los estudios posteriores que han demostrado la ausencia de base científica para realizar radiografía abdominal a todos los pacientes con sintomatología

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abdominal, práctica habitual en los servicios de Urgencias, incluso hoy, cuando la disponibilidad de otras técnicas más resolutivas, como la ecografía y la TC es prácticamente universal. No se dispone de información directa sobre la utilización de la radiografía abdominal en pacientes que acuden a urgencias por dolor abdominal. En la mayor parte de las series publicadas se realiza radiografía abdominal a más de la mitad de estos pacientes, independientemente de las características o intensidad del dolor, superando el 90% en alguna. Son factores que propician el empleo injustificado de la radiografía abdominal: la consideración de “exploración rutinaria” en los servicios de Urgencias, la falta de control de la radiología simple por el radiólogo y los sistemas de petición electrónica, junto con déficits formativos de los médicos noveles y resistencia de los “sénior” a cambiar sus prácticas tradicionales.

En los últimos años, las principales sociedades radiológicas vienen realizando continuos recortes en las listas de indicaciones para la radiografía abdominal incluidas en sus recomendaciones. El American College of Radiology (ACR), en su revisión de 2011, elimina el dolor abdominal como indicación de radiografía abdominal. Con un planteamiento más práctico, el Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, en sus Diagnostic Imaging Pathways, recomienda realizar radiografía abdominal únicamente ante la sospecha de perforación u obstrucción intestinal, ingestión de cuerpo extraño, dolor abdominal moderado o grave inespecífico y seguimiento de cálculos en la vía urinaria.

No obstante, incluso esas indicaciones se encuentran hoy en proceso de revisión. Diferentes publicaciones sitúan la tasa ideal de empleo de radiografía abdominal por dolor abdominal agudo por debajo del 10%. Aplicando las recomendaciones anteriores, poco restrictivas, la mayoría de autores concuerda en que podría reducirse el número de radiografía abdominal realizadas entre el 50% y el 70%, o incluso cifras superiores. Lógicamente, el rendimiento diagnóstico de la radiografía abdominal es anecdótico en el grupo de pacientes donde no existe indicación.

3. Proyecciones:

La radiografía abdominal en decúbito supino debe incluir desde las cúpulas diafragmáticas hasta los agujeros obturadores, precisándose ocasionalmente dos exposiciones. Es la proyección básica, punto de partida de la llamada “serie abdominal”, que incluye además otra proyección “con rayo horizontal”, en bipedestación o decúbito lateral, y radiografía del tórax en bipedestación. Esta última, realizada como parte de una serie abdominal, aporta información útil en el 10-15% de los casos, referente a patología torácica (neumonía, pericarditis) que ocasiona sintomatología abdominal o a manifestaciones torácicas de un proceso abdominal (derrame pleural en pancreatitis o infección abdominal). Puede detectar mejor pequeñas cantidades de gas intraperitoneal que la radiografía abdominal en bipedestación. Se recomienda mantener la bipedestación o el decúbito lateral, al menos 10 minutos, antes de obtener la exposición radiográfica, para permitir al gas ascender sobre la cúpula hepática.

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Mirvis et al. desaconsejaron ya en 1986 la realización de radiografía abdominal en bipedestación, por añadir costes y poca información de utilidad. La radiografía abdominal en decúbito prono tiene por objeto favorecer el desplazamiento del gas contenido en el colon transverso hacia sus segmentos ascendente y descendente. Su realización es difícil en los pacientes graves, donde la única alternativa es, con frecuencia, la proyección latero lateral del abdomen en decúbito supino con haz horizontal, tangencial a la pared anterior, para detectar gas debajo de esta. Hoy, la opinión generalizada es considerar superflua la “serie abdominal”, cuya dosis de radiación y costes se aproximan o superan a los de la TC de baja dosis, con información muy inferior.

4. ¿Cuándo solicitar una radiografía abdominal?:

Obstrucción intestinal

Alrededor de 7% de pacientes con dolor abdominal agudo tendrán obstrucción intestinal. La evaluación clínica tiene limitaciones en su valoración, pero proporciona información (distensión abdominal, aumento de ruidos intestinales, vómitos, edad > 50 años) que mejora la sensibilidad y el valor predictivo de la radiografía abdominal en el diagnóstico de obstrucción intestinal. Su etiología más frecuente son las adherencias peritoneales y las hernias, y un diagnóstico y tratamiento precoces evitan la isquemia intestinal, mejorando la morbimortalidad.

La obstrucción intestinal ha sido una de las indicaciones clásicas para la radiografía abdominal, que es diagnóstica en un 50-60% de los casos, dudosa en un 20-30% y confusa en 10-20%. La sensibilidad de la radiografía abdominal para diagnosticar obstrucción intestinal oscila entre el 46% y el 90.8% en las diferentes series, con especificidad próxima al 50%. Tiene limitaciones importantes en la determinación del nivel, causa de la obstrucción y presencia de estrangulación. Hoy, la TCMC contesta todas estas preguntas con sensibilidad y especificidad próximas al 100%, y es la técnica inicial de elección ante la sospecha de obstrucción intestinal, como reconocen las guías de la ACR. Esta afirmación también sirve para los casos de obstrucción del colon, donde la radiografía abdominal puede ser confusa o no concluyente, retrasando el tratamiento. La TC no solo realiza un diagnóstico más preciso, sino que la información adicional que aporta puede modificar el tratamiento en uno de cada cinco casos.

Perforación de víscera hueca

No existe evidencia científica que soporte el empleo de la radiografía abdominal ante la sospecha de perforación visceral. Aunque en condiciones ideales puede detectarse por radiografía desde 1 cc de gas intraperitoneal libre, la realidad puede ser diferente, como refleja la gran variabilidad en las cifras de detección de neumoperitoneo entre los diferentes trabajos y proyecciones radiográficas empleadas.

Van Randen et al. estiman en un 15% la sensibilidad de la radiografía abdominal para detectar neumoperitoneo; en la serie de Baker et al., la radiografía lo detectó en un

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51% de pacientes con perforación visceral demostrada, y Levine et al. lo identifican en el 59% de radiografía abdominal en decúbito supino, mientras que Keefe et al. lo hacen en el 83%, cifra que aumenta al 85% empleando radiografía de tórax y al 96% con radiografía abdominal en decúbito lateral izquierdo, pero que desciende al 60% y 56% con radiografía abdominal en bipedestación y decúbito supino, respectivamente. Otros trabajos no encuentran diferencias en el valor predictivo positivo de la exploración clínica para neumoperitoneo tras realizar radiografía abdominal.

Este bajo rendimiento diagnóstico, inherente a las limitaciones propias de la radiografía, empeora cuando su calidad técnica es deficiente, por exposición o cobertura anatómica incompletas. Existen opiniones contrarias, pero la TCMD es hoy de elección para identificar la presencia, localización y etiología de perforación intestinal, información relevante para un adecuado planteamiento quirúrgico.

Cólico renal

Cuando el contexto clínico es típico y existe hematuria, las técnicas de imagen no modifican el manejo terapéutico en ausencia de fiebre, dolor resistente o incertidumbre diagnóstica. No obstante, la gran mayoría de guías y recomendaciones clínicas existentes indican la realización inmediata de una exploración de imagen. Dicha exploración debería confirmar la presencia de cálculo ureteral e informar sobre su localización, tamaño y composición, así como de la presencia de obstrucción ureteral. En ausencia de litiasis, debería identificar diagnósticos alternativos, como aneurisma de aorta complicado.

La sensibilidad de la radiografía abdominal fluctúa en los diferentes trabajos publicados entre el 44% y el 77%, con especificidad entre el 71% y el 87%, siendo la TCMD su estándar de referencia habitual. Cuando existe indicación de imagen suele comenzarse por ecografía en pacientes jóvenes, pero la TC identifica la práctica totalidad de litiasis y proporciona la información adicional requerida. La indicación de radiografía abdominal quedaría reducida al seguimiento de litiasis ureteral diagnosticada por TC o ecografía.

Apendicitis aguda

Se realiza radiografía abdominal al 50-75% de pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda, a pesar de la evidencia científica existente en contra de su empleo. Un diagnóstico clínico concluyente no precisa de confirmación por imagen, y en los casos dudosos, el rendimiento diagnóstico de la ecografía y la TC es muy superior. La ecografía es el método inicial de elección, especialmente en niños y mujeres en edad fértil; la RM es una alternativa en embarazadas con ecografía no concluyente.

Diverticulitis, pancreatitis y colecistitis aguda

La diverticulitis aguda no asocia semiología útil en la radiografía abdominal, por lo que no tiene ninguna indicación. Cuando se precisa confirmar el diagnóstico y detectar posibles complicaciones se emplea la TC.

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Más allá de la presencia de un “asa centinela” o del signo del “colon cortado”, que pueden sugerir el diagnóstico de pancreatitis aguda, la radiografía abdominal no presenta hallazgos específicos de esta entidad clínica, por lo que su empleo no está indicado. La última revisión de la guía de Atlanta desaconseja el empleo de técnicas de imagen, incluida la TC, durante la primera semana, excepto en casos de diagnóstico clínico-bioquímico dudoso o para excluir alternativas como perforación intestinal o trombosis mesentérica.

Tampoco en los casos de patología biliar aguda tiene la radiografía abdominal indicación como método diagnóstico inicial, siendo la ecografía de elección ante sospecha de colecistitis aguda no complicada.

Isquemia intestinal

La identificación de gas en la pared intestinal o en las ramas portales por radiografía abdominal, clásicamente considerada patognomónica de isquemia mesentérica, es un hallazgo infrecuente que, cuando menos, denota enfermedad avanzada. El empleo creciente de TC abdominal ha propiciado la visualización de gas portal en situaciones más “benignas”, pero su detección por radiografía asocia un elevado riesgo de isquemia y una mortalidad del 75%, por lo que se recomienda laparotomía inmediata, incluso en ausencia de clínica sugestiva. No obstante, una radiografía abdominal puede ser normal incluso en presencia de isquemia intestinal extensa.

Cuerpos extraños. Catéteres intraabdominales

Son causa de dolor abdominal, especialmente en la edad pediátrica. La sensibilidad de la radiografía abdominal es del 90%, con especificidad del 100%, lógicamente en dependencia de su naturaleza. Tales cifras aconsejan mantener su empleo en este contexto clínico, si bien la radiografía abdominal debe reservarse para aquellos casos donde la demostración del cuerpo extraño tenga relevancia clínica, como pilas o tóxicos, o forense, o bien cuando el paciente sea sintomático. Idéntico planteamiento cabe hacer con la monitorización de catéteres abdominales.

5. Principios básicos:

La imagen radiológica:Los tejidos que se interponen en el trayecto de un haz de rayos X absorben estos en grado diferente. Estas diferencias dan lugar a la imagen radiológica.

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Fracturas:Cuando una fractura produce la separación de los fragmentos óseos, el haz de rayos X que atraviesa el espacio entre ellos no es absorbido por hueso. Ello da lugar a una línea negra en la placa. Por el contrario, puede haber acabalgamiento o imputación de los fragmentos óseos. El mayor espesor resultante de hueso absorbe más el haz de rayos X y da lugar, por tanto, a una zona más blanca.

El principio de las dos proyecciones:Muchas fracturas y luxaciones no son detectables con una sola proyección. En consecuencia, es práctica habitual la obtención de dos proyecciones estándar, habitualmente perpendiculares entre sí.La demostración radiológica de una fractura suele depender de cierta separación o impactación de los fragmentos. Esto no siempre se produce, y resulta inevitable que algunas fracturas no sean visibles en las dos proyecciones estándar.En aquellos lugares donde se sabe que las fracturas resultan excepcionalmente difíciles de detectar (p.ej., en la sospecha de fractura de escafoides), es práctica habitual la obtención de más de dos proyecciones.

Signos indirectos de una fractura:Existen signos radiológicos en las partes blandas que pueden proporcionar una pista sobre la probabilidad de una fractura. Entre ellos se incluyen las almohadillas grasas del codo o la presencia de un nivel liquido.

Como describir una fractura:Se necesita describir la apariencia radiológica de una forma consistente y utilizando una terminología aceptada.

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6. Hombro:

Radiografías básicas: Una proyección AP y una proyección lateral en Y. Anatomía normal:

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Patologías tras traumatismo:Luxación anterior: Muy frecuente (más del 95%). La cabeza humeral se sitúa bajo la apófisis coracoides en la proyección AP; en la Y muestra la cabeza humeral desplazada anteriormente (no tapa ya la glenoides). Valorar siempre en busca de fragmentos avulsionados del borde glenoideo o de la parte posterior de la cabeza humeral (es frecuente). Tras la manipulación repetir de nuevo la proyección AP. Lesiones frecuentes con epónimo: Hill-Sachs (fractura por compresión de la parte posterolateral de cabeza humeral) y Bankart (fractura del labio anterior de la glenoides).

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Luxación posterior: Poco frecuente (el 50% pasan desapercibidas). En la proyección AP la cabeza humeral aparece simétrica o esférica (similar a una bombilla, esta rotado en sentido interno); en la Y el centro de la cabeza humeral se encuentra posterior.

Articulación acromioclavicular: Muy frecuente. Evaluarla en la proyección AP. El espacio articular normal es variable, pero en el contexto de un traumatismo valorar un grosor de 8mm. La clave es la alineación de la cortical inferior del acromion y la cortical inferior de la clavícula.

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Lesión de los ligamentos coracoclaviculares: la distancia normal entre coracoides y clavícula en proyección AP es inferior a 1,3 cm. Realizar proyecciones de ambos lados soportando peso si se sospecha lesión, una diferencia de 5 mm o mas indica afectación.

7. Codo:

Radiografías básicas: AP en extensión completa y lateral con 90º de flexión.Anatomía normal:

Evaluación de las radiografías: las fracturas más habituales afectan a la cabeza o cuello radial. Es necesario revisar utilizando una sistemática. ¿Son normales las almohadillas grasas? Es normal ver una almohadilla grasa anterior, pero si se desplaza anteriormente es patológico. Una posterior siempre anormal.

¿Es normal la línea radiocondilea? Es una línea dibujada a lo largo del eje longitudinal de la cabeza y el cuello radial que atraviesa el cóndilo (en proyección lateral). Si no la atraviesa indica probable luxación radial (se suele asociar a una fractura cubital, fractura-luxacion de Monteggia).

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¿Es normal la línea humeral anterior? Es una línea trazada a lo largo de la línea cortical anterior humeral que debe tener al menos un tercio del cóndilo por delante. Si no hay una gran probabilidad de fractura supracondilea con desplazamiento posterior.

8. Muñeca y antebrazo distal:

Radiografías básicas: AP, lateral y serie de escafoides (si sospecha).Anatomía normal:

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Patología tras traumatismo: Radio distal: algunas son fáciles de reconocer, pero otras son más difíciles de encontrar, hay que buscar un resalte o cualquier irregularidad de la cortical. Escafoides:

Subluxaciones y luxaciones: Fractura-luxación de Galeazzi (fractura del radio y separación de la articulación radiocubital distal)

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En la luxación del semilunar o perilunar se pierde la anatomía normal (el radio distal, el semilunar y el hueso grande se articulan entre si, en la proyección lateral están dispuestos en línea recta).

En las subluxaciones del carpo hay que fijarse en los espacios interarticulares de las articulaciones intercarpianas que no deben medir más de 2 mm.

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9. Manos y dedos:

Radiografías básicas: Metacarpianos o varias falanges: PA y oblicua de toda la mano y muñeca.Pulgar o solo un dedo: PA y lateral. Anatomía normal:

Patología tras traumatismo: Fracturas: de Rolando (conminuta de la base del primer metacarpiano) o de Benett (base del primer metacarpiano).

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Luxaciones: Pulgar del guardabosques o del esquiador.

10. Columna cervical:

Radiografías básicas: AP y lateral.Anatomía normal en proyección lateral: Alineamiento vertebral: se pueden trazar tres líneas de contornos (borde anterior y posterior de cuerpos vertebrales y base de apófisis espinosas).

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Cuerpos vertebrales: por debajo de C2 forma cuadrada y rectangular bastante uniforme. Las alturas anteriores y posteriores deben de ser idénticas.Espacios intervertebrales: alturas uniformes.Anatomía normal en proyección anterior: Las apófisis espinosas se encuentran en una línea recta. La distancia entre las apófisis espinosas debe ser el mismo, ningún espacio debe ser un 50% mayor que el anterior.

Patología tras traumatismo: Se recomienda la siguiente sistemática: En la proyección lateral, comprobar que se ve la zona superior de la vertebra T1 y después trazar las tres líneas o arcos de contorno. Después valorar los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. Y finalmente comprobar las partes blandas. En la proyección AP comprobar que las apófisis espinosas están alineadas y que las distancias entre las puntas adyacentes son iguales.

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11. Columna dorsal y lumbar:

Radiografías básicas: AP y lateral. Anatomía normal en proyección lateral: El contorno es una curva suave no interrumpida. Los cuerpos vertebrales tienen la misma altura en la parte anterior que posterior. El borde posterior es algo cóncavo. Anatomía normal en proyección AP: En la columna dorsal se observan las partes blandas de la línea paraespinal izquierda. En la región lumbar la distancia de los pedículos debe ser progresivamente mayor de L1 a L5.

Patología tras traumatismos: En la proyección lateral buscar: perdida de altura o acuñamiento de un cuerpo vertebral, fragmentos de hueso avulsionados y la estabilidad.En la proyección AP buscar: desplazamientos o ensanchamientos de las líneas torácicas paraespinales, aumento anormal de la distancia entre los pedículos o fractura de las apófisis transversas. La estabilidad se evalúa con la presencia de la continuidad de las tres columnas, si una está alterada se dice que es inestable.

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12. Cadera y fémur proximal:

Radiografías básicas: AP y lateral.Anatomía normal:

Patología tras traumatismo: Fracturas: Se clasifican en

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Luxaciones: pueden ser anteriores, posteriores (80%) o centrales. Las fracturas del reborde acetabular son una complicación frecuente de la luxación posterior.

13. Rodilla: Radiografía básica: AP y lateral.Anatomía normal:

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Patología tras traumatismo: Regla patelar (la distancia entre polo inferior de la rótula y tubérculo tibial en proyección lateral debe ser aproximadamente igual a la longitud de la rotula, más o menos un 20%, si no sospechar rotura del tendón patelar).Fracturas: revisar fémur distal, rótula, tibia y peroné proximal. Realizar también ante afectación ligamentosa para descartar fracturas por avulsión. Un nivel grasa-liquido en el receso suprapatelar en una proyección lateral indica fractura intraarticular.

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14. Tobillo y retropié:

Radiografía básica: AP de mortaja y lateral.Anatomía normal: Proyección AP de mortaja: El espacio articular de anchura uniforme y la superficie de la cúpula astragalina debe ser lisa. El espacio entre tibia distal y peroné a un centímetro de la meseta tibial no debe superar seis milímetros. Proyección lateral: Se pueden identificar el maléolo peroneo y tibial (peroneo acaba mas inferior que tibial).

Patología tras traumatismo:Fracturas: Las fracturas maleolares deben ser examinadas cuidadosamente en la proyección lateral. Si se observa una fractura, descartar fractura asociada o

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ensanchamiento articular como ocurre en la fractura de Maisonneuve (fractura diáfisis tibial y peronea).

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15. Pie medio y antepié:

Radiografía básica: AP y oblicua.Anatomía normal: Borde medial de tercer metatarsiano está en línea con el borde medial de la cuña lateral en proyección oblicua y el borde medial de la base del segundo metatarsiano esta alineado con el borde medial de la cuña intermedia en proyecciónAP.Patología tras traumatismo:Fracturas: Tener en cuenta la fractura por avulsión de la base delquinto metatarsianoLuxaciones-subluxaciones: Lisfranc (pérdida de la alineación normal en la articulación tarso-metatarsiana).

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BIBLIOGRAFIA

- J.M. Artigas Martín, M. Martí de Gracia, C. Rodríguez Torres, D. Marquina Martínez y P. Parrilla Herranz. Radiografía del abdomen en Urgencias. ¿Una exploración para el recuerdo? Radiología. 2015; 57(5):380-390. - Nigel Raby, Laurence Berman, Gerald de Lacey. Radiología de Urgencias y Emergencias, 2ª edición. 2006; 16:270-282.

- Raby N, Berman L, de Lacey G. Radiología de Urgencias y Emergencias manual de supervivencia. 2º Edición. Madrid: Elsevier; 2006.

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