MANEJO PRÁCTICO de la HTA en AP

María Marco Brualla

Laura Marcos Mayor

Dic. 2015; R1 Medicina F y C

San Pablo + Torrero

¿Por qué este tema y..no

otro?

OMS 2012: 1ª causa muerte mundo desarrollado: Elevada prevalencia; FRC + imp

Aumenta importancia por:

Creciente esperanza de vidaFactores psicobiosociales

1.500 millones

¿Y en nuestro país?

Prevalencia: 35 %: similar a resto de países de UE (68% >65

años).

Tasa de mortalidad: Bajas en relación con UE por:

Disminución de enfermedades CV y CV

Conocimiento de la enfermedad

No obstante:

30% no diagnosticados

40% control de cifras

¿A qué llamamos HTA?

En + DE 18 AÑOS: cifras de TA mayores o iguales a 140/90 (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH ESC, 2013;

JNC8, 2014)

BAJO EL LÍMITE OPTIMA

CLASIFICACIONES

-ETIOLOGÍA: PRIMARIA - SECUNDARIA

-CIFRAS TENSIONALES:

CATEGORÍA PAS (mmHg) PAD (mmHg)

ÓPTIMA <120 y <80

NORMAL 120-129 y/o 80-84

NORMAL-ALTA 130-139 y/o 85-89

HTA GRADO 1 140-159 y/o 90-99

HTA GRADO 2 160-179 y/o 100-109

HTA GRADO 3 =180, >180 y/o =110, >110

HTA S aislada =140, >140 y <90

-FORMA DE PRESENTACIÓN:

HTA LÁBIL

HTA LIMÍTROFE

HTA DEFINIDA

HTA REFRACTARIA

HTA MALIGNA

HTA SISTÓLICA AISLADA

-SEGÚN LA AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA

PACIENTE HIPERTENSO

CRIBADO POBLACIONAL

Al menos una vez antes de los 14 años.Cada 4 años hasta los 40 años.Cada 2 a partir de los 40 años.

¿CÓMO DIAGNOSTICO LA HTA?

PAS ≥ 140 mmHg y/o de la PAD ≥ 90 mmHg persistente.

ó

Elevaciones intensas de la PAS ≥ 180 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg

MAPA vs AMPAMAPA

Técnica de referencia.

AMPA

Proporciona numerosos valores de laPA más próximos a las condicionesde vidacotidiana.

ESTUDIOS DE INICIO

SIEMPRE

ANALÍTICA DE SANGRE:BQ

HEMOGRAMA (ESH y JNC8)

SEDIMENTO ORINA

ECG: 12 derivaciones

NO SIEMPRE:

ECC: Indicada en casos especiales

RX tórax, abdomen

ITB

OPOBLACIÓN OBJETIVO DE CONTROL INICIO DE TRATAMIENTO OBSERVACIONES

GENERAL <140 y 90 >150 y/o 90 Si hay otros FRCV empezar

si > o = a 140 y/o 90 si

fracaso de modificación

estilos de vida

DIABETES <140 y 90 Necesario de entrada si PAS

>150, recomendable si > o

= a 140 y/o 90

ESH: PAD < o = 85.

CHEP: <130 y 80

ENFERMEDAD CV o RENAL <140 y 90 >140 y/o 90 Si proteinuria: más

estrictos

>80 AÑOS <150 y 90 >160 y/o 100 Si ant de ECV y buena

calidad de vida: <140 y 90

ESTRATEGIA TERAPEUTICA

-á

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Ejercicio físico: Aeróbico e isotónico. Reducción de peso: Máx. IMC 25; Cintura: 102 cm en

varones y 88 cm en mujeresDisminución del consumo de alcoholReducción de la ingesta de sodio y dieta

mediterráneaOtras medidas:

- La supresión de tabaco

Fármacos

GENERALIDADES

Estadios leves & RCV bajo

-“Wait and see” Estadios moderados

Estadios graves

Estadíos leves & RCV bajo +

PACIENTE JOVEN: Daniel, 30 años

Otras opciones viables:

- ARA II

- +/- Calcioantagoonista +/- Diurético

- Atenolol

PACIENTE EMBARAZADA: Laura, 35 años

HTA en EMBARAZO y ECLAPSIA RIESGO

¿Cuándo? CIFRAS >140 y/o 90; DX previo

PACIENTE ANCIANA: Carmen, 80 años

IMPORTANTE evaluación RIESGO- BENEFICIO

PACIENTE con CI: Antonio, 70 años

Antonio sufrió un IAM hace 3 años. Viene a nuestra consulta para resultado de analítica de rutina. Nos comenta que, últimamente, “lo de la tensión no le sale bien”. Se la tomamos en consulta y tiene 150/100.

• Repetimos la toma: 150/95

¿Con que fármaco iniciamos tratamiento?

A. IECAB. Calcio-antagonista.C. Beta-bloqueante.D. Diurético, tipo tiazida like

OPCIÓN CORRECTA: C

Primera elecciónBetabloqueantes, pues han demostrado mejor supervivencia

Los IECA también han demostrado ser capaces de reducir mortalidadtratados con IECA asociados a betabloqueantes.

Si angina inestable: antagonistas del calcio de vida media corta CONTRAINDICADOS. Si angina estable los calcioantagonistas no dihidropiridínicos podrían ser una alternativa.

PACIENTE CON HVI: Pedro, 75 años

Lleva días encontrándose mal, ha ido a la farmacia varias veces a tomarse la PA y la cifras son siempre en torno a 170/90.

• Repetimos la toma de PA: 180/95

• Realizamos un ECG: eje desviado a la izquierda.

• Rx de tórax: crecimiento del ventrículo izquierdo.

¿Con que fármaco iniciamos tratamiento?

A. IECAB. Beta-bloqueante.C. Calcio-antagonista.

D. Diurético, tipo tiazidas.

OPCIÓN CORRECTA: A

Primer elección IECAs o ARA II.

No eficaz solo: asociar diuréticos o calcioantagonistas.

Paciente con HVI se ha evidenciado que una reducción de la HTA supone un descenso de los eventos cardiovasculares

PACIENTE CON IC: Luisa, 80 años

Bajo tratamiento con enalapril, citamos en consulta para control de la PA. En la 1º toma PA

166/90, esperamos 10 min; 155/88. Comenta que su hija tiene un aparato y se la mide en casa yque sus cifras habituales son en torno a 150/80-90.

¿Cómo modificamos su tratamiento?

A. Añadir un Beta-bloqueante.B. Añadir un diurético.C. Añadir un calcio-antagonista.D. Las opciones A y B son correctas.

OPCIÓN CORRECTA: D

IECA o ARA II recomendado en todos con HTA e IC.

Se recomienda betabloqueantes a todos con cardíaca en clase funcional II-IV, en fase estable y con tratamiento previo estándar.

Los diuréticos también se utilizan sobre todo con la finalidad de mejorar la insuficiencia cardíaca.

Contraindicado el uso de los calcioantagonistas.

PACIENTE CON IR: Pilar, 65 años

Actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular.

Objetivos: PA < 130/80 mmHg o de 125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatinuria es ≥ 500 mg/g

Reducción de la proteinuria con IECA o ARA II.

Control de dislipemia.

Control de la diabetes.

Restringir el uso de AINEs.

Usar con precaución la metformina y otros antidiabéticos orales de

eliminación renal, evitando la mayoría con un FG < 30 ml/min.

Cuidado en la asociación de fármacos que retengan K.

PACIENTE CON cv: Manuela, 75 años

Sufrió un AIT en 2014 y desde entonces lleva tratamiento antihipertensivo con IECA. Se citaperiódicamente con enfermería para control de la presión arterial, últimas citas a obtenido cifras altas.

¿Cuál es el procedimiento terapéutico a seguir con este

paciente?

A. Subimos las dosis de IECA.B. Asociamos un diurético.C. Opción A y B son correctas.D. Seguir con control ambulatorio de la PA

sin modificar tratamiento.

OPCIÓN CORRECTA: C

Mayor evidencia: el IECA y los diuréticos, solos o en asociación.

Alternativa a los IECA ARAII

Se debe tratar con antihipertensivos a todos los pacientes hipertensos

que hayan sufrido un ictus/AIT. El descenso de la presión arterial reduce

el número de nuevos eventos.

PACIENTE CON ENFERMEDAD ARTERIAL

PERIFÉRICA: ,Benigno, 80 años

No hay evidencias del beneficio del tratamiento antihipertensivo en la

prevención de eventos cardiovasculares.

Los IECA parecen disminuir los eventos cardiovasculares en pacientes

con HTA y enfermedad arterial periférica.

Los betabloqueantes cardioselectivos contraindicados

en estadios avanzados.

PACIENTE CON DM: Tomás, 55 años

Acude a consulta para renovar la receta electrónica de la metformina. Aprovechamos y le tomamos la PA: 155/85. Le recomendamos que se tome

la PA una semana en domicilio, lo apunte y acuda de nuevo. En la segunda visita nos entrega los resultados, siempre cifras superiores a 150/80.

Decidimos iniciar tratamiento ¿Cuál es el más

indicado?

A. Calcio antagonista.B. Beta-bloqueante.C. IECA.D. No esta indicado iniciar tratamiento antihipertensivo

OPCIÓN CORRECTA: C

Se recomienda usar el primer lugar diuréticos tiazídicos o los IECA. Los IECA: prevención primaria a nefropatía y reducen el riesgo de progresión en

enfermedad renal ya establecida. Los diuréticos tiazídicos: prevención de enfermedad cardiovascular en el diabético,

solos o asociados.

Segunda línea se plantea el uso de los antagonistas del calcio y ARA II.

Contraindicados los betabloqueantes salvo indicación firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardíaca.

Los beneficios del a HTA en el paciente diabético son tan importantes como el mismo control de la glucemia.

Objetivo PA < 140/80

PACIENTE africano: Ashanti, 55 años

Elección: Diuréticos y calcioantagonistas.

Fármacos que bloquean el SRAA no son de elección por su baja eficacia, aunque pueden mejorar si se asocian a un diurético.

El angioedema por IECA es de dos a cuatro veces más frecuente que en el resto de

grupos étnicos.

VIGILANCIA PACIENTE HIPERTENSO

•Estudio periódico de control

•Control de las cifras de HTA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO ¿QUÉ

HACEMOS?

Misma

HTA

• Sustituir por otra familia antihipertensiva.

Respuesta

parcial

• Aumentar la dosis inicial.

• Añadir un segundo fármaco

COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS INDICADAS Y CONTRAINDICADAS

Indicadas Menos indicadas Contraindicadas

Diurético + IECA/ARA II IECA/ARA II + Ca-antagonista Diurético + Ca-antagonista Diurético+IECA+ Ca-antagonista

BB+IECA/ARA II (excepto IC o Cardiopatía isquémica) BB+Ca-antagonista BB+diurético

IECA+ARA II BB+Ca-anatogonista

DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

Hipertensos <30 años.

Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.

HTA con insuficiencia renal.

HTA en el embarazo.

HTA resistente al tratamiento.

Aumento progresivo de PA a pesar de un tratamiento correcto.

Dificultades terapéuticas.

Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas.

ALERTA: EMERGENCIA Y

URGENCIA HTA¡Peligro! lesión en los órganos diana

Cifras PAS y PAD superan los 180/120 mmHg.

En urgencias ¿Qué nos podemos encontrar? HTA crónica severa asintomática.

Urgencia hipertensiva.

Emergencia hipertensiva.

URGENCIA (Control gradual 24-48 horas)

Confirma cifras tensionales.

Resposo 5-10 min (BZD si precisa.

¿Buena respuesta?

Sí

Vigilancia ambulatoria

No

No recibía tratamiento

Captopril 25 mg vo

Si es necesario repetir dosis hasta 2-3 veces cada 30 min,

Ó asociar otro fármaco

Recibía tratamiento previo

Reinstaurar tratamiento si abandono.

Aumentar dosis

Ó asociar otro fármaco

Buena respuesta

Sí : control ambulatorio No: tratar como emergencia

CLASE FÁRMACOS (VO)

DOSIS INICIO DURACIÓN

IECA Captopril 25-100 mg 15-30 min 4-6 horas

IECA Enalapril 5-20 mg 1 hora 24 horas

Diurético de asa

Furosemida 20-40 mg 0.5-1 hora 6-8 horas

Diurético de asa

Torasemida 5-10 mg 0.5-1 hora 6-8 horas

Alfa-beta-bloqueante

Labetalol 100-200 mg 0.5-2 horas 6-12 horas

Beta-bloqueante

Atenolol 50-100 mg 1-2 horas 24 horas

Antagonista del calcio

Lacidipino 4 mg 0.5-1 hora 24 horas

Antagonista del calcio

Amolodipino 5-10 mg 1-2 horas 24 horas

Antagonista del calcio

Nicardipino 30 mg 1 hora 8 horas

EMERGENCIA (control gradual de minutos a 2 horas)

Protocolo A, B, C, D.

- Mantener la vía aérea permeable y oxigenoterapia. Pulsioximetría.

- Monitorización de la PA.

- ECG de 12 derivaciones y monitorización electrocardiográfica.

- Canalización de vía venosa periférica.

- Valorar el nivel de conciencia.

Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria.

Gasometría arterial si sospecha de insuficiencia respiratoria.

Fármacos parenterales:

- Furosemida: 1-2 ampollas en 1-2 minutos IV cada 30 min si es necesario. Indicado en IC o EAP.

- Labetalol:

+ 1º bolo 20 mg IV.

+ 2º bolo 20mg cada 5 minutos hasta hasta un máximo de 200 mg.

+ 3º perfusión 1 ampolla en 100 de SG 5% a 30-10 mcg/min.

- itroglicerina: perfusión 50 mg en 250 de SG 5%, aumentando en 5-10 min cada 3-5 minutos según la respuesta, hasta una dosis máxima de 400 mcg/min. Indicado en: IC, EAP o CI.

Bibliografía 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the

European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34:2159-219. PubMed PMID: 23771844

Hackam DG, Quinn RR, Ravani P, Rabi DM, Dasgupta K, Daskalo­poulou SS, et al. The 2013 Canadian Hypertension Education Pro­gramrecommendations for blood pressure measurement, diagno­sis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can JCardiol. 2013; 29:528-42.

James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmel­farb C, Handler J, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Ma­nagement of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311:507-20.

Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kener­son JG, et al. Clinical Practice Guideline for Management of Hyper­tension in the Community. A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Hy­pertens. 2014;32:3-15.

Albaladejo C, Sobrino J y Vázquez S. Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias. Hipertens Riesgo Vasc. 2014;31(4):132-42

Sobrino J, de la Figuera M, Vinyoles E. Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria. FMC. 2007;14(8):489-495.

Paul A. James, Suzanne Oparil, Barry L. Carter, William C. Cushman, Cheryl Dennison-Himmelfarb, Joel Handler, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure. JAMA. Publicado online 5/12/2013. Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/on12/27/2013

Ribera Guixá M, Caballero Humet I. Crisis hipertensiva. AMF. 2014;10(2):89-94

Xinfang Xie, Emily Atkins, Jicheng Lv, Alexander Bennett, Bruce Neal, Toshiharu Ninomiya, et all. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. The Lancet. Publicado online 6/11/ 2015. Disponilbe en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00805-3

Benítez Camps M, Dalfó Baqué A. Actualización en el abordaje de la hipertensión arterial. AMF. 2014;10(8):424-434Hipertensión arterial AMF. 2014;10(10):541-634Coscollar Santaliestra C. Repensando sobre la hipertensión arterial y guías de práctica clínica. AMF. 2012;8(11):661-662Greciano V, et al. Uso de medicamentos antihipertensivos en España: tendencias nacionales en el periodo 2000-2012. Rev Esp Cardiol. 2015. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.06.012Automedida de la presión arterial (AMPA). Actualizado en 02/07/2014 (Acceso en 18/11/2015). Disponible en: http://fisterra.zhms.csinet.es/guiasclinicas/automedidapresionarterialampa/Hipertensión arterial secundaria. Actualizado en 28/04/2014 (Acceso en 118/11/2014). Disponible en: http://fisterra.zhms.csinet.es/guiasclinicas/hipertensionarterialsecundaria/Urgencias y emergencias hipertensivas. Actualizado en 05/11/2015 (Acceso en 18/11/2014). Disponible en: http://fisterra.zhms.csinet.es/guiasclinicas/urgenciasemergenciashipertensivas/algoritmos/Guía clínica hipertensión arterial. Actualizado en 26/04/2014 (Acceso en 18/11/2015). Disponible en: http://fisterra.zhms.csinet.es/guiasclinicas/hipertensionarterial/Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria. 2º ed. Barcelona: Semfyc ediciones; 2012Grupo de trabajo de HTA semFYC. Puntos de buena práctica clínica en hipertensión arterial. Barcelona: Semfyc ediciones; 2011