MANEJO PRÁCTICO DE

LA HTA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MARÍA MARCO BRUALALAURA MARCOS MAYOR

R1 MFYC: CS San Pablo y CS Torrero la Paz15/12/2015

ÍNDICE

Porqué el manejo de la HTA

Qué es la HTA y maneras de clasificación:- Según etiología.- Según cifras tensionales.- Según la forma de presentación.- Según la afectación de órganos diana.

Alerta, paciente hipertenso:- Diagnóstico.- Estudios y exploraciones tras diagnóstico.- Objetivos terapéuticos

Estrategia terapéutica en el paciente hipertenso:- Cambios en el estilo de vida.- Generalidades.- Atendiendo al tipo de paciente:

o Joven.o Embarazada.o Anciano.o Con cardiopatía isquémica.o Con hipertrofia ventrículo izquierdo.o Con insuficiencia cardiaca.o Con diabetes mellitus.o Con insuficiencia renal.o Con enfermedad cerebro vascular.o Con enfermedad arterial periférica.o Otras razas: africana.

- Vigilancia en el paciente hipertenso:o Estudio periódico de control.o Control de las cifras de HTA.

- Paciente refractario al tratamiento.- Derivación al especialista.

Alerta: emergencia y urgencia hipertensiva:- Tratamiento:

o Urgencia hipertensiva.o Emergencia hipertensiva.

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PORQUÉ EL MANEJO DE LA HTA COMO SESIÓN:

En la sesión de hoy hemos decidido tratar la Hipertensión Arterial, en particular, el manejo práctico de ésta en nuestra consulta de Atención primaria. ¿Por qué hemos decidido este tema? Bien, en uno de los últimos informes de la OMS (año 2012), se considera la elevación de la presión arterial como la primera causa de muerte en el mundo desarrollado. Esto es debido a su elevada prevalencia y a ser en el factor de riesgo cardiovascular más importante, por su alto riesgo atribuible en coronariopatías e ictus. Además, se ha visto que tanto la presión arterial sistólica (PAS), como la PAD (presión arterial diastólica), tienen una relación gradual independiente con el fallo cardiaco, la arteriopatía periférica y la enfermedad renal terminal; acortando la expectativa de vida entre 10 y 20 años, fundamentalmente relaciona con el grado de arteriosclerosis relacionada.

Si nos centramos en la relación directa entre la PAS, la PAD y el riesgo cardiovascular, estudios recientes demuestran que el riesgo es directamente proporcional a la PAS, para una determinada PAS, el resultado es inversamente proporcional a la PAD, con un estrecho valor predictivo de la presión de pulso (PAS- PAD), importante marcador de rigidez de las grandes arterias coronarias. Sin embargo, aunque se ha venido considerando hasta ahora que menores cifras de TA se asocian a un menor riesgo cardiovascular, una revisión de Cochrane del año 2012, no ha demostrado disminución de la mortalidad total de IAM, ictus, insuficiencia cardiaca congestiva, eventos cardiovasculares mayores o enfermedad renal crónica terminal, en paciente con tratamiento y cifras por debajo de las estándar (140-160; 90-100). Concretando, debido a que los factores de riesgo metabólico y daño orgánico subclínico son frecuentes en hipertensos, la valoración de riesgo cardiovascular ha de hacerse de forma global, y no sólo teniendo en cuenta las cifras de PA. Su importancia en nuestro medio cobra aumento si tenemos en cuenta la creciente esperanza de vida de la población y la alta prevalencia de factores contribuyentes como el sedentarismo, la obesidad, el tipo de dieta y factores psicosociales que golpean a nuestra sociedad como el estrés, entre otros. Es tanto así la importancia de la prevalencia y el aumento de incidencia de dicha patología que, se prevé que, a nivel mundial, en el año 2025, afectará a unos 1.500 millones de habitantes. Centrándonos en nuestro país, la prevalencia actual en adultos es del 35% (similar al resto de países de la Unión Europea), llegando hasta al 68% en mayores de 65 años, lo que supone alrededor de unos 10 millones de personas afectadas. Las tasas de mortalidad cardiovascular por edad son relativa bajas (30%) si se comparan con países de nuestro entorno, probablemente gracias a una discreta, pero progresiva, disminución de las enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, que

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incrementan su potencia como factor de riesgo. Pese a ello, hasta un 30% de los hipertensos no estarían bien diagnosticados. Aunque en nuestro país el nivel de conocimiento de la enfermedad y su tratamiento es relativamente elevado, el control de las cifras en la población afectada se sitúa solo en torno al 40%. Es aquí, en el correcto diagnóstico, tratamiento, manejo y actuación como guías en la autonomía del enfermo con su patología crónica, donde nosotros, como médicos de atención primaria, debemos actuar.

QUÉ ES LA HTA Y MANERAS DE CLASIFICACIÓN

De manera general, como más adelante veremos, se denomina hipertensión arterial: HTA, cuando las cifras promedio de la presión arterial sistólica y/o la presión arterial diastólica, medidas en la consulta son mayores o iguales a 140/90 respectivamente, en adultos mayores de 18 años o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los menores de 18 años.Hay que tener en cuenta, como veremos más adelante, que tener unas cifras de tensión por debajo del límite superior de la normalidad no siempre será una tensión arterial optima para un determinado individuo, pues, las cifras ideales deben ser acordes a su edad, sus antecedentes personales y familiares y la esfera biopsicosocial que le rodean.Podemos clasificar la HTA en función de:

SEGÚN SU ETIOLOGÍA:

- HTA primaria o esencial: constituye hasta un 90% de los casos. Es aquella en la que no se reconoce la causa. Se cree que hay numerosos componentes hemodinámicos y fisiológicos implicados (mala función de las arteriolas sistémicas, alteraciones de las bombas de los distintos iones, alteraciones en las membranas sarcolémicas del músculo liso…). Dichos factores unidos a una herencia predisponenete y, actuando sobre ambos, los factores del entorno, pueden derivar en un deterioro crónico del sistema vascular y, más a largo plazo, de los órganos diana para la HTA.

- HTA secundaria: es aquella en la que existe un trastorno o condición causante reconocible. Como principales:

Fármacos: corticoides, AINE, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos… Patología endocrinometabólica: aldosteronismo primario, Síndrome de

Cuching, feocromocitoma, disfunción tiroidea, hiperparatiroidismo, obesidad… Enfermedad renal (vasculorrenales, enfermedad renla parenquimatosa,

poliquistosis…)

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Toxemia del embarazo: eclapsia y preeclampsia. o Coartación de la aorta. o Policitemia vera y otra poliglobuliaso Síndrome de la apnea e hipopnea del sueño. o Otros agentes: regaliz, cadmio…

Suele ser estudiada a nivel hospitalario, por la necesidad de realizar pruebas más específicas.

Las dificultades para determinar con mayor precisión los mecanismos etiológicos de la HTA se derivan de la variedad de sistemas que están involucrados en la regulación de la presión arterial, como el sistema adrenérgico central o periférico, renal, vascular u hormonal, interrrelacionados entre sí y con la intervención de múltiples genes. Así, se han determinado niveles bajos de renina en pacientes con HTA esencial. Por ello, en realidad, la antigua clasificación primaria de la HTA en “secundaria” y “esencial” ha sido progresivamente abandonada.

SEGÚN LAS CIFRAS TENSIONALES

Los criterios consensuados según la última guía Europea (ESH-ESC 2013):

CATEGORÍA PAS (mmHg) PAD (mmHg)

ÓPTIMA <120 y <80NORMAL 120-129 y/o 80-84NORMAL-ALTA 130-139 y/o 85-89HTA GRADO 1 140-159 y/o 90-99HTA GRADO 2 160-179 y/o 100-109HTA GRADO 3 =180, >180 y/o =110, >110HTA S aislada =140, >140 y <90

SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN:

- HTA lábil: En la que el paciente presenta cifras algo por encima o por debajo de 140/90, en intervalos cortos y cercanos en el tiempo sin repercusión viscerocerebral.

- HTA limítrofe: los valores de la PA se hallan en el límite de la normalidad, y suelen requerir la confirmación con MAPA.

- HTA definida: las cifras están permanentemente por encima del límite de la normalidad.

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- HTA refractaria: el paciente presenta cifras no controladas, a pesar de la instauración de tratamiento con tres o más fármacos antihipertensivos en dosis y asociación adecuadas (siendo uno de ellos un diurético).

- HTA maligna: la PAS se encuentra por encima de 140 y se observa retinopatía en grado III o IV; se asocia a afectación de otros órganos diana.

- HTA sistólica aislada: la PAS se encuentra por encima de 140, y la PAD por debajo de 90. Es frecuente en personas mayores de 60 años. Indica aumento de la rigidez arterial.

SEGÚN LA AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA:

En un individuo predeterminado genéticamente, sobre el que actúan factores medioambientales y de su estilo de vida, comienza un esta de HTA inicial que puede derivar a normotensión, o a un aumento progresivo de las resistencias perféricas, las cuales, si se mantienen en el tiempo, darán lugar a un estado subconsecuente de HTA sostenida. Esta situación puede detenerse con una detección temprana y un tratamiento adecuado. Si se permite, sin embargo, el paso a un proceso de arteriosclerosis acelerada, dará lugas a un estado de HTA complicada que puede evolucionar a una fase acelerada o maligna; a la afectación progresiva de los órganos diana. Se consideran LOD, la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), enfermedad renal crónica (ERC), alteraciones retinianas, la arteriopatía periférica, así como otras eviden-cias de arteriosclerosis asintomática. La mayoría de ellas pueden determinarse mediante exploración física o pruebas complementarias sencillas.

ALERTA, PACIENTE HIPERTENSO:

DIAGNÓSTICO

Para poder realizar un diagnóstico precoz de la hipertensión arterial se recomienda el cribado poblacional mediante la medición periódica de la presión arterial.

Se recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 años, cada 4 años hasta los 40 y cada 2 a partir de los 40 años, aprovechando las visitas ocasionales, en pacientes sin enfermedad cardiovascular ni otros factores de riesgo cardiovascular. Si la PA es normal-alta (PA sistólica entre 130-139 mmHg, PA diastólica 85-89 mmHg, o ambas) se recomienda un seguimiento anual.

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CÓMO DIAGNOSTICAR LA HTA

En personas mayores de 18 años que no reciben tratamiento antihipertensivo, se considera hipertensión arterial (HTA) la elevación persistente de la PAS ≥ 140 mmHg, de la PAD ≥ 90 mmHg, o ambas. Excepto en elevaciones intensas de la PAS ≥ 180 mmHg, PAD ≥ 110 mmHg, o ambas, que requieren un tratamiento inmediato, la elevación de la presión arterial se debe confirmar en al menos dos ocasiones más y en cada una de se deben realizar al menos tres mediciones de presión arterial.

La determinación de la presión arterial en la consulta (MAPA) se sigue aceptando como técnica de referencia para el cribado y manejo de la hipertensión arterial, sin embargo, esta técnica presenta una serie de limitaciones, aunque se sigan las recomendaciones de las sociedades científicas para su realización por lo que se han incorporado nuevos métodos para poder estimar con mayor fiabilidad y precisión los valores de la PA claves para un diagnóstico y un tratamiento correctos de la HTA. Entre ellos está la AMPA, aprobada y recomendada en la práctica clínica por las guías de hipertensión actuales. Su principal ventaja radica en que proporciona numerosos valores de la PA en un contexto más próximo a las condiciones de vida cotidiana del paciente, es accesible, bien aceptada por ellos y en la actualidad sabemos que la AMPA comparada con la MAPA se correlaciona mejor con la lesión de órganos diana y con el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular asociada a la HTA.

La auto medida de la presión arterial (AMPA) consiste en la medida de la presión arterial fuera de la consulta (habitualmente en el domicilio), realizada y registrada por personas que no son profesionales sanitarios, siguiendo unas pautas y recomendaciones indicadas y supervisadas por el personal sanitario.

La AMPA es una técnica sencilla, segura, de bajo coste, que puede ser muy útil en el manejo clínico del hipertenso en atención primaria. A pesar de la sencillez de la técnica, ésta tiene que realizarse de forma rigurosa y para que sea fiabledebe cumplir unos requisitos mínimos:- Elección adecuada de dispositivos de medida validados, calibrados, y con

manguitos apropiados según el tamaño del brazo. - Indicación, supervisión médica y formación de los pacientes. Los profesionales

sanitarios deben instruir a los pacientes acerca del uso de la AMPA. - Adecuada programación y registro de los informes.- Interpretación adecuada de los resultados por parte del médico.

Los valores de presión arterial para el diagnóstico mediante AMPA se deben calcular con el promedio de tres mediciones repetidas, realizadas por la mañana y por la tarde

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durante 1 semana. Las mediciones del primer día y las primeras de cada ciclo no se deben incluir en el cálculo.

Las cifras que definen la HTA mediante AMPA son ≥ 135/85 mmHg.

Dos situaciones especiales de HTA en la práctica clínica que debemos tener en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico de HTA, son:

- HTA de bata blanca o clínica aislada a aquella situación en que la presión arterial está elevada en la consulta y normal fuera del entorno sanitario. Deben ser controlados mediante tomas de PA en consulta y MAPA anual, si es posible, para identificar su posible evolución a HTA mantenida.

- HTA enmascarada a aquella situación en que la PA es normal en la consulta, pero está elevada fuera del entorno sanitario. El diagnóstico requiere la realización de medición de la presión arterial a nivel ambulatorio y en domicilio.

Ventajas e inconvenientes de la MAPA

Ventajas:

- Proporciona varias medidas de la PA y del ritmo durante el día, varios días, semanas o meses.

- Informa mejor de los valores de la PA en las condiciones habituales del paciente.

- Disminuye la aparición del fenómeno de “bata blanca, esto permite una mejor aproximación al diagnóstico de la HTA.

- Elimina los errores debidos al observador.- Puede ser de utilidad en el diagnóstico de la HTA resistente.- Puede mejorar la adherencia al tratamiento.- Presenta mayor reproducibilidad o precisión que la PA clínica.- Informa mejor de la variabilidad de la PA.- Presenta buena correlación con la afectación de órganos diana.- Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van a

participar en ensayos clínicos.- Contribuye a la reducción de los costes en el seguimiento de la HTA.- Contribuye a la mejor evaluación del efecto de la medicación antihipertensiva

en diferentes momentos del día y durante días prolongados.- Mejora el cumplimiento del tratamiento y las tasas de control de la HTA.

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- Herramienta educativa en hipertensos para la comprensión de su enfermedad y de su seguimiento, facilitando la implicación del paciente.

- Buena aceptación por parte de los pacientes.- Seguridad de la prueba.- Puede lograr una reducción del coste farmacéutico y del número de visitas a los

centros sanitarios.- Ventajas respecto a la MAPA: es más barata, menos molesta para el paciente,

más accesible, proporciona mediciones de la PA durante periodos más largos.

Limitaciones:

- No se conocen con precisión los valores de normalidad ni cuantas automedidas son necesarias.

- Es necesario utilizar aparatos validados clínicamente y calibrarlos cada 6 meses.- Coste de los aparatos.- Posibilidad de utilizar aparatos no validados.- Necesidad de entrenamiento del paciente.- Puede inducir al paciente a tomar decisiones sobre el tratamiento y/o a falsear

resultados.- No todos los pacientes son tributarios de realizar la AMPA. Su indicación puede

estar limitada o su realización contraindicada en algunas situaciones.- Desventajas respecto a la MAPA: no evalúa la PA durante el sueño y la

actividad; no cuantifica a corto plazo la variabilidad de la PA.

ESTUDIOS Y EXPLORACIONES TRAS EL DIAGNÓSTICO

En la evaluación del paciente hipertenso es necesario tener en cuenta:- La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o de LOD: por sí

mismos, constituyen un elevado riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV).

- Establecer que no se trata de una HTA secundaria.

Las pruebas complementarias recomendadas están al alcance de la mayoría de las consultas de Atención Primaria:

- Analítica de sangre: En relación a la bioquímica, se debe determinar la creatinina sérica, el filtrado glomerular (estimado preferentemente con al fórmila MDRD), urea, sodio, potasio, perfil lipídico completo, glucemia basal y ácido úrico. En cuanto al hemograma la ESH y la Sociedad Americana incluyen

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lo incluyen en el análisis de sangre, mientras que la NICE y la Sociedad Canadiense no lo incluyen. En la actualidad, la proteína C reactiva de alta definición, parathormona intacta, péptidos vasoactivos y homocisteína están siendo estudiados como marcadores importantes de afectación orgánica, pero en la actualidad no se aconseja incluirlos en el estudio inicial de un paciente con HTA.

- Sedimento de orina: para detectar proteínas, leucocitos, hematuria y microalbuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina.

- Electrocardiograma de 12 derivaciones: constituye el método más sencillo e imprescindible de evaluación cardiaca en atención primaria. Se deben buscar alteraciones del ritmo, de la conducción y de la repolarización; y si existe hipertrofia ventricular izquierda, hallazgo importante como LOD. El criterio más utilizado para su valoración es el índice de Sokolow-Lyon, con especificidad cercana al 100% pero sensibilidad muy baja, del 32%., por lo que se aconseja utilizarlo junto al criterio de Cornell, con una especificidad baja pero una sensibilidad cercana al 96%.

En relación a otras exploraciones complementarias especiales:

- Ecocardiograma: Es la técnica de referencia diagnóstica para la HVI. Su uso, sin embargo, no puede ser sistemático, pues su accesibilidad es limitada. Así, debe ser empleada en pacientes cuyo estado clínico implique cambios en la actitud terapéutica. Estaría indicada en:

HTA y alta sospecha de cardiopatía HTA y evidencia clínica de disfunción cardiaca. HTA y cardiopatía que precise mayor precisión diagnóstica. Seguimiento de la disfunción ventricular izquierda. Electrocardiograma con signos graves de HVI y sobrecarga ventricular. HTA ligera con criterios de HVI en el ECG. ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI. HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos

diana.

- Radiografía simple de tórax y abdomen: Resulta poco útil para detectar cardiomegalia, pero está indicada siempre que existan sospechas concretas, como insuficiencia cardiaca o coartación de aorta. En el caso de la radiografía abdominal, en realidad no aporta nada como prueba sistemática, salvo en la detección de calcificaciones aortoilíacas, que indicarían un grado elevado de esclerosis central.

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- Índice tobillo-brazo (ITB): si en la exploración hay evidencia de que pueda estar alterado.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: GENERALES Y ESPECÍFICOS SEGÚN EL PACIENTE

No hay suficiente evidencia para recomendar unos objetivos de control distintos de mantener la TAS por debajo de 140 y la diastólica por debajo de 90 en la mayoría de los casos. Como hemos explicado anteriormente, en la evaluación del paciente hipertenso siempre será necesario tener en cuenta la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular o de lesiones de órgano diana (LOD), que ya, por si mismos, constituirán un elevado riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Además de ello, no debemos de olvidar la hipertensión arterial secundaria, investigando, entre otras, las posibles causas que anteriormente hemos explicado. Si hablamos de la población general, incluyéndose en ella aquellos pacientes con diabetes y enfermedad renal sin proteinuria, o la presencia de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, el objetivo será reducir la PA sistólica por debajo de 140 mmHg. Con respecto a la PAD, la cifra se sitúa en torno a 90. Hay que añadir que, sobre todo el caso de ACV o AIT, o en pacientes con proteinuria franca (índice albúmina/creatinina >500 mg/g), pueden ser recomendables unos objetivos más estrictos de control (PA por debajo de 130/80).

La Sociedad Europea (ESH) y la Sociedad Canadiense (CHEP), son más estrictas con las cifras de control de los pacientes diabéticos y recomiendan que la cifra de control de la PA sistólica se encuentre por debajo de 130 mmHg (grado de recomendación C) y de PA diastólica por debajo de 80 mmHg (grado de recomendación A) según la Sociedad Canadiense; y por debajo de 85 la PAD según la Sociedad Europea. En cuanto al paciente por encima de los 80 años de edad, todas las guías recomiendan objetivos de control de la PA de 150 y 90 mmHg, aunque si el paciente recibe tratamiento farmacológico y presenta cifras de PAS inferiores a 140 mmHg y son bien toleradas, no existe motivo para retirar el tratamiento. Si existen antecedentes de enfermedad cerebro vascular, y hay buena calidad de vida, los objetivos de control son más estrictos, en torno a 140 de PAS, y 90 de PAD.

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POBLACIÓN OBJETIVO DE CONTROL

INICIO DE TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

GENERAL <140 y 90 >150 y/o 90 Si hay otros FRCV empezar si > o = a 140 y/o 90 si fracaso de modificación estilos de vida

DIABETES <140 y 90 Necesario de entrada si PAS >150, recomendable si > o = a 140 y/o 90

ESH: PAD < o = 85. CHEP: <130 y 80

ENFERMEDAD CV o RENAL

<140 y 90 >140 y/o 90 Si proteinuria: más estrictos

>80 AÑOS <150 y 90 >160 y/o 100 Si ant de ECV y buena calidad de vida: <140 y 90

CHEP: Canadian Hypertension Education ProgramESH: European Society of Hipertension

ESTRATEGIA TERAPEUTICA EN EL PACIENTE HIPERTENSO

La normalización de las cifras de TA mantenidas en el tiempo ha demostrado en múltiples estudios que reduce de manera significativa la mortalidad y morbilidad por ictus, cardiopatía isquémica e insuficiencia renal terminal, tanto en prevención primera como en secundaria, incluso en pacientes por encima de los 80 años. El tratamiento de la HTA, ya sea, como veremos ahora mismo, con medidas relacionadas con el estilo de vida o con farmacológicas, no debe tener efectos perjudiciales que limiten los beneficios en el descenso de la PA.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Deberían recomendarse a todos los hipertensos, pues siguen siendo uno de los pilares de tratamiento, y es importante tenerlos en cuenta, incluso aunque sea necesario el tratamiento farmacológico. No obstante, no existen estudios que demuestren que sean capaces de prevenir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.

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Las que han demostrado reducir la presión arterial son las siguientes:- Ejercicio físico: moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar,

aerobic, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, al menos 30 minutos al día, 5 ó 7 días a la semana: es el que más ha demostrado disminuir la tensión arterial, hasta en 10 mmHg. (Grado de evidencia B) La guía de la Sociedad Canadiense establece que los pacientes hipertensos en estadio I pueden beneficiarse también del ejercicio de resistencia, o al menos que este no tiene un efecto perjudicial, aunque con un nivel de evidencia bajo (grado de recomendación C). Las otras sociedades no establecen recomendación alguna sobre el tipo de ejercicio. En este último año se han publicado algunas revisiones sistemáticas que evidencian los posibles beneficios de este tipo de ejercicio contra resistencia.

- Reducción del peso hasta llegar a un IMC aproximado de 25 y a una circunferencia de cintura <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. (Grado de evidencia B)

- Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g al día en hombres y de 20 g en mujeres. (Grado de evidencia B)

- Reducción de la ingesta de sodio (de 56 g de sal común al día) (Grado de evidencia A-B) y consumo elevado de frutas, vegetales, lácteos bajos en grasa, cereales integrales, fibra dietética y soluble y proteínas de origen vegetal, con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. El efecto cardioprotector de la dieta mediterránea sí se ha confirmado. (Grado de evidencia B)

Otras medidas:- La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para

disminuir el riesgo cardiovascular global.

- Con respecto al consumo de café, una revisión sistemática (Steffen M, 2012) mostró que los estudios disponibles no tenían suficiente rigor para establecer recomendaciones a favor o en contra del mismo.

GENERALIDADES

El inicio del tratamiento farmacológico es el punto en el que más cambios ha habido en las últimas guías.

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Siguiendo la creciente tendencia de “wait and see”, en estadios leves de HTA y con un RCV bajo-moderado, no sería necesario plantear un tratamiento farmacológico de entrada. Desaparece, por lo tanto, la recomendación de tratamiento farmacológico en PA normales-altas.

La NICE, el JNC8 y la CHEP recomiendan valorar el inicio del tratamiento farmacológico si las cifras de PA son superiores a 150 y/o 90 mmHg (grado de recomendación A), y solo contemplan el inicio con cifras más bajas en pacientes con LOD o ECV establecida, aunque la evidencia de alta calidad se limita a la PA diastólica. La guía de la ESH hace recomendaciones parecidas, pero siguiendo la estratificación del riesgo. En este caso, en individuos con RCV alto o muy alto, considerando estos con LOD o ECV establecida. En los otros casos, recomiendan iniciar modificaciones del estilo de vida desde unas semanas a unos meses antes de plantear el inicio de tratamiento farmacológico.Así pues, el punto de inflexión está en la presencia o no de LOD. Un paciente hipertenso que presenta alguna LOD necesitará un inicio de tratamiento más precoz que aquel que no presente dichas lesiones. Es importante, pues, que la evaluación inicial del paciente hipertenso vaya encaminada a descartar la presencia de daño orgánico que puede hacer variar el esquema terapéutico.

ATENDIENDO AL TIPO DE PACIENTE

JOVEN

En los adolescentes, previamente al tratamiento, se debe realizar un estudio en profundidad que descarte la existencia de una HTA secundaria. En este grupo de edad, las medidas no farmacológicas como la pérdida de peso cobran verdadera relevancia. En cuanto a la reducción de la morbimortalidad cardiovascular asociada al tratamiento farmacológico, no se tiene evidencias en este grupo de edad, por lo que su indicación se debe realizar tras una meditada ponderación de beneficios y riesgos.

Aunque no existen fármacos específicos para menos de 55 años, de manera general, por ser con los que más experiencia se tiene, son de primera elección los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) de bajo coste. Debido a que en la etiopatogenia de la HTA es mayor el componente neurohormonal que el aumento del volumen circundante, se asociará un calcioantagonista o un diurético en un segundo paso.

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En cuanto a los betabloqueantes, durante años, el que más se ha utilizado ha sido atenolol, pero también el que peor fama ha adquirido por los efectos secundarios, sobre todo a nivel metabólico.

Según un metanálisis del pasado año, el atenolol podría ser una opción en pacientes jóvenes. Se vio que tenía un evento protector sobre los eventos cardiacos al compararlo con placebo. Por encima de 60 años, sin embargo, se asoció a un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular. Por ello, a no ser que precisen un beta-boqueante de forma específica para alguna patología, para el tratamiento de la HTA quizás sería mejor otro grupo farmacológico.

EMBARAZADA

Con respecto a la HTA y la mujer embarazada sólo queríamos hacer unas breves puntualización, pues es un tema muy complejo cuyo manejo podría llevarnos otra sesión entera.

La HTA en el embarazo y la complicación de ésta: la eclapsia, suponen un riesgo tanto para la madre como para el feto, por lo que se le debe prestar una especial atención. Hay que considerar HTA en el embarazo cuando la paciente presenta unas cifras mayores de 140 o 90, mantenidas durante unos días, o ante aquellas mujeres con diagnóstico previo de HTA o tratamiento farmacológico de la HTA. El tratamiento de la HTA no grave se realiza vía oral principalmente con metildopa, labetalol o antagonistas del calcio.

Es muy importante saber que el tratamiento con IECA o ARA II está contraindicado en la mujer embarazada, por posibles efectos teratógenos. Los diuréticos tampoco han de ser usados porque pueden causar depleción de volumen.

ANCIANO

En los pacientes ancianos, la evaluación del riesgo-beneficio cobra si cabe mayor importancia, y hay que tener en cuenta su mayor susceptibilidad de efectos adversos. Uno de estos es el riesgo de caídas. El efecto que los fármacos pueden tener en este sentido es controvertido. Algunos estudios han encontrado un aumento del riesgo con los BB, los IECA o ARA II y los diuréticos tiazídicos. Sin embargo, en otros este aumento del riesgo no llega a la significación estadística. Los calcioantagonistas son los que menos riesgo conllevan según los últimos estudios.

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Según el estudio HYVET, el tratamiento con indapamida de liberación retardad en los pacientes mayores de 80 años que presentan cifras mayores a 160, junto con la administración, si no se controlaran las cifras tensionales de 2-4 mgr de perindopril, ha producido una reducción del 3’% de los accidentes cerebrovasculares. Así, según este estudio, esta pauta sería la recomendada en mayores de 80 años de nuevo diagnóstico.

En los pacientes de más de 80 años ya tratamiento, los expertos recomiendan continuar con el tratamiento si está bien tolerado.

PACIENTE CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Los betabloqueantes son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la HTA en un paciente con cardiopatía isquémica, ya que han demostrado mejor supervivencia.

Hay una disminución evidente de la mortalidad y morbilidad en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio en el tratamiento en su fase aguda con betabloqueantes. En el tratamiento a largo plazo han mejorado la supervivencia reduciendo los reinfartos, la muerte de causa cardiaca y la muerte súbita. En la angina estable, los betabloqueantes también son el tratamiento de elección por sus propiedades antianginosas y por su capacidad para prevenir la morbimortalidad cardiovascular.

Los IECA también han demostrado ser capaces de reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con patología coronaria establecida. Así, todos los pacientes que han sufrido un episodio coronario, presenten o no disfunción ventricular, deben ser tratados de forma progresiva desde el inicio con IECA asociados a betabloqueantes. Los ARA II pueden considerarse una alternativa a los IECA en caso de intolerancia.

Los antagonistas del calcio de vida media corta aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes de estas características. Por tanto, se deben evitar. No obstante, en aquellos pacientes con angina estable, según últimos estudios, los calcioantagonistas no dihidropiridínicos podrían ser una alternativa a los betabloqueantes si existiera contraindicación para estos últimos o no fueran suficientes.

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HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

La hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor de riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso, y se ha evidenciado que la reducción de la hipertensión arterial supone un descenso en el riesgo de eventos cardiovasculares.

Fármacos que bloqueen el SRAA parecen tener un mayor efecto, como IECAs o ARA II, por lo que se consideran de primera elección seguidos o asociados a diuréticos o calcioantagonistas.

INSUFICIENCIA CARDÍACA

El uso de hipotensores en pacientes con insuficiencia cardíaca se realiza más como su efecto cardioprotector que como hipotensor, ya que en muchos casos un descenso de la PA es una manifestación clínica del fallo cardíaco.

El bloqueo del SRAA con IECA está recomendado en todos los pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca, independientemente de su etiología o clase funcional, siempre que no presenten contraindicaciones y toleren su uso. En pacientes que no toleren su uso se recomienda utilizar un ARA II.

Se recomienda tratar con betabloqueantes a todos los pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca en clase funcional II-IV, en fase estable y con tratamiento previo estándar (IECA, diuréticos y/o digoxina). La titulación se realizará de forma progresiva semanalmente para mejorar tolerancia. Los betabloqueantes recomendados son: bisoprolol, carvedilol, metoprolol retard y nebivolol.

Los diuréticos también se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, sobre todo con la finalidad de mejorar la insuficiencia cardíaca. Se puede emplear tiazídicos, de asa o ahorradores de potasio según el grado de función renal.

Se recomienda la combinación de IECA con ARA II como alternativa en pacientes hipertensos con IC en los que los betabloqueantes no se toleren oestén contraindicados, con un seguimiento muy cuidadoso de los efectos adversos de la combinación de IECA con ARA II (hipotensión, hiperpotasemia y deterioro de la función renal).

En pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca no se deben utilizar los calcioantagonistas como parte del tratamiento estándar.

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DIABETES MELLITUS

Los beneficios del a HTA en el paciente diabético son tan importantes como el mismo control de la glucemia.

En la evaluación del paciente diabético todos los consensos recomiendan determinar la presión arterial, inicialmente en el diagnóstico y, más tarde, en los seguimientos.

Objetivo es mantener una PA por debajo de 140/80

Se recomienda usar el primer lugar un fármaco de los grupos terapéuticos que han demostrado más eficacia en la prevención cardiovascular, estos son: diuréticos tiazídicos o los IECA. El motivo para iniciar el tratamiento con IECA en pacientes hipertensos con DM se debe a la eficacia en la prevención primaria a nefropatía primaria asociada a la DM tipo 2 y a una reducción del riesgo de progresión a enfermedad renal terminal en pacientes con nefropatía diabética ya establecida. Asimismo, se ha comprobado que los diuréticos tiazídicos son eficaces en la prevención de enfermedad cardiovascular en el diabético, solos o asociados

Se plantea el uso de los antagonistas del calcio y ARA II como tratamiento de segunda línea. Planteándose ARA II en caso de intolerancia a los IECA, y los antagonistas del calcio como parte de terapia combinada.

No se recomiendan los betabloqueantes en el hipertenso diabético, a no ser que haya otra indicación firme para su uso, como la cardiopatía isquémica ola insuficiencia cardíaca, ya que se ha visto que pueden causar alteraciones en la homeostasis de la glucosa en diabético, incluyendo el empeoramiento de la sensibilidad a la insulina y enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemias

Los pacientes ancianos diabéticos con HSA deben ser tratados preferiblementecon diuréticos en dosis bajas o con dihidropiridinas de acción prolongada.

INSUFICIENCIA RENAL

La observación del paciente con HTA e insuficiencia renal debe hacerse de manera integral, examinando todas las fases dela enfermedad, para identificar y actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular, que son a la vez agentes etiológicos y factores de progresión de la enfermedad renal.

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Objetivos en el paciente renal deben ir dirigido a evitar la progresión de la insuficiencia renal, son:

- Alcanzar una PA < 130/80 mmHg o de 125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatinuria es ≥ 500 mg/g).

- Reducción de la proteinuria (objetivo cociente de albuminuria < 300 mg/g) con IECA o ARA II. Además, se ha demostrado que los IECA disminuyen los eventos cardiovasculares mayores en este tipo de pacientes.

- Control de dislipemia: LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl.- Control de la diabetes: hemoglobina glicosilada < 7%.- Restringir el uso de AINEs.- Usar con precaución la metformina y otros antidiabéticos orales de eliminación

renal, evitando la mayoría con un FG < 30 ml/min.- Cuidado en la asociación de fármacos que retengan K, como: IECA, ARA II,

diuréticos ahorradores de potasio, AINE y betabloqueantes.

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

Se debe tratar con antihipertensivos a todos los pacientes hipertensos que hayan sufrido un ictus/AIT, pues la HTA e un factor de riesgo mayor de enfermedad cerebrovascular. Se ha observado que el descenso de la presión arterial reduce el número de nuevos eventos.

Los grupos terapéuticos que más evidencia aportan son el IECA y los diuréticos, solos o en asociación. Los ARA II pueden ser una alternativa a los IECA.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

No se han encontrado estudios que evalúen los beneficios directos del tratamiento antihipertensivo en artropatía periférica en la prevención de eventos cardiovasculares en una nueva revisión sistemática.

Los IECA parecen disminuir los eventos cardiovasculares en pacientes con arteriopatía periférica.

Los betabloqueantes cardioselectivos se pueden usar en arteriopatía periférica estable en fase leve o moderada, siempre que exista indicación firme de uso, contraindicados en estadios avanzados.

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Los calcioantagonistas por su efecto vasodilatador arteriolar se ha indicado empíricamente para el tratamiento de la HTA en dichos pacientes. Para su uso se pide seguir las recomendaciones generales del tratamiento de la HTA.

OTRAS RAZAS: AFRICANA

En los pacientes de raza africana occidentalizados en sus costumbres y hábitos dietéticos, la prevalencia de la HAT y la gravedad se está incrementando. Los antihipertensivos que han demostrado ser más eficaces son los diuréticos y calcioantagonistas. Los fármacos que bloquean el SRAA no son de elección por su baja eficacia, aunque pueden mejorar si se asocian a un diurético. También hay que tener en cuenta el angioedema por IECA es dos a cuatro veces más frecuente que el resto de grupos étnicos.

VIGILANCIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO

ESTUDIO PERIÓDICO DE CONTROL

Ya hemos hablado inicialmente del estudio inicial que precisa un paciente recién diagnosticado de hipertensión arterial. Los pacientes hipertensos precisan de un seguimiento, en todos se debe vigilar periódicamente:- La aparición de diabetes mellitus. - Al menos anualmente, análisis de electrolitos, creatinina, glucosa y lípidos en

sangre. - Se recomienda realizar una visita médica anual que incluya exploración física,

revaloración del riesgo cardiovascular, afectación orgánica e idoneidad del tratamiento.

- Un ECG, al menos cada 5 años.

CONTROL DE LAS CIFRAS DE HTA

Los pacientes tratados con fármacos deben ser revisados cada mes o cada 2 meses, según su cifra, hasta que las lecturas en dos visitas sucesivas estén controladas. En pacientes sintomáticos, con hipertensión grave, intolerancia a algún antihipertensivo o con lesión en órganos diana, puede ser preciso realizar revisiones con intervalos de tiempo menores.

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Cuando se utilice la AMPA en el seguimiento del paciente hipertenso se aconseja un esquema mínimo de automediciones de la PA de 5 o 7 días, con tres determinaciones cada 12 horas la semana previa a la consulta

Se propone una visita semestral, una vez conseguidas las cifras diana.

En algunos pacientes seleccionados en función de su riesgo cardiovascular, afectación de órganos diana o cumplimiento, esta periodicidad puede ser trimestral.

PACIENTE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

Una vez instaurado un tratamiento antihipertensivo si no se alcanza el objetivo de presión arterial en un plazo de 4-8 semanas se debe reforzar las medidas para mejorar el cumplimiento y modificar el tratamiento farmacológico. Si el paciente ha mantenido las mismas cifras de presión arterial se recomienda sustituir por otra familia antihipertensiva. Si ha habido alguna respuesta al tratamiento se puede aumentar la dosis inicial, controlando los posibles efectos adversos, o añadir un nuevo fármaco. Si el paciente no alcanzase denomina HAT resistente o refractaria y requiere la derivación a un especialista.Debemos conocer que la monoterapia no suele ser eficaz en más de los 50% de los pacientes, por ello una vez se haya asegurado una buena adherencia al tratamiento se debe plantear: aumentar la dosis del fármaco a su dosis máxima, cambiar el fármaco o añadir un nuevo fármaco.

En situaciones especiales como hipertensos con diabetes, enfermedad cardiovascular, LOD arterioesclerosis, a asociación de fármacos para el control de la HTA es aún más necesaria. En general las combinaciones de fármacos antihipertensivos tienen más eficacia al bloquear distintos sistemas reguladores de la presión arterial. Asimismo, se ha observado que las combinaciones fijas de medicamentos tienen una mejor adherencia que aquellas que las combinan por separado el fármaco.

Existen un gran número de combinaciones farmacológicas que han demostrado una mayor sinergia a la hora de reducir la presión arterial. Algunas de ellas son:- Una de las asociaciones que mayor potencia antihipertensiva ha demostrado

tener es la asociación de diurético tiazídico con IECA o ARA II. Tiene un mecanismo sinérgico, el bloqueo del SRAA tiene un efecto vasodilatador y el diurético deplecciona el volumen circulante, además el tiazídico compensa la hiperpotasemia que puede producir el IECA o ARA II.

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- Los betabloqueantes asociados a diuréticos tiazídicos. El bloqueo del sistema adrenérgico asociado a un diurético mejora las acciones de este al contrarrestar la activación del SRAA y simpático que produce el mismo, permaneciendo la depleción de volumen. Ambos tienen efectos hiperglucemiantes, vigilar su uso en pacientes con intolerancia a la glucosa o diabéticos.

- Los calcioantagonistas asociados al bloqueo del SRAA con un IECA o con un ARA II, suman la vasodilatación directa que disminuye las resistencias periféricas a las producidas por el SRAA y efecto natriurético producido por ambos grupos. Se encuentra una menor incidencia de edemas en extremidades inferiores, principal efecto secundario de los calcioantagonistas.

- La asociación de betabloqueante cardioselectivo y calcioantagonistas origina una disminución del gasto cardíaco y la vasodilatación periférica y natriuresis. Esta asociación disminuye los efectos secundarios a producidos por los calcioantagonistas, como sofocos y edemas.

COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS INDICAS Y CONTRAINDICADASIndicadas Menos indicadas ContraindicadasDiurético + IECA/ARA IIIECA/ARA II + Ca-antagonistaDiurético + Ca-antagonistaDiurético+IECA+ Ca-antagonista

BB+IECA/ARA II (excepto IC o Cardiopatía isquémica)BB+Ca-antagonista BB+diurético

IECA+ARA IIBB + Ca-anatogonista

DERIVACIÓN A ESPECIALISTA

- Hipertensos <30 años.- Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.- HTA con insuficiencia renal:

Creatinina ≥2 mg/dl o filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2 si edad <70 años Anomalías de la función renal: hematuria no urológica, proteinuria >0,5 g/l.

- HTA en el embarazo.- Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.- HTA resistente al tratamiento, aquella que no se controla con 3 o más fármacos- Aumento progresivo de la presión arterial a pesar de un tratamiento correcto.-Dificultades terapéuticas:

Intolerancias. Contraindicaciones múltiples. Falta constante de cumplimiento.

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-Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada. HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

ALERTA: EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA Crisis hipertensiva es la elevación aguda de la presión arterial que pueden deberse a múltiples causas y llegar a constituir una amenaza para la vida, ya que es capaz de producir alteraciones funcionales o estructurales en los órganos diana: corazón, cerebro, riñón, retina y arterias. La repercusión visceral de las crisis hipertensivas depende tanto de la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo en los órganos diana, de la velocidad de instauración con la que se produce dicha elevación como de las cifras absolutas de presión arterial.

No existe un consenso unánime a la hora de definir una crisis hipertensiva, ni en el punto de corte en las cifras de PA a partir de las cuales podemos hablar de esta patología. Sin embargo, las últimas recomendaciones definen la crisis hipertensiva cuando los valores en las cifras de PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) superan los 180/120 mmHg respectivamente.

Constituyen un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias, y en ocasiones pueden suponer una autentica emergencia médica, por eso debemos ser capaces de tratar de un modo efectivo para evitar las lesiones en los ya mencionados órganos diana.

Las formas de presentación de HTA en el servicio de urgencias son:

- HTA crónica severa asintomática: Se da en hipertensos conocidos de largo tiempo de evolución con cifras de presión arterial diastólica superiores a 120-130 mmHg pero que no presentan ninguna sintomatología ni afectación grave de órganos diana. Suele ser un hallazgo casual en un paciente que acude por otro motivo o bien por falta de control de su hipertensión.

- Urgencia hipertensiva: cuando se produce una elevación brusca de la presión arterial en comparación con las cifras tensionales habituales del paciente, pero sin síntomas específicos ni daño de órganos diana. El objetivo terapéutico sería reducir gradualmente la presión arterial (en 24-48 horas) con medicación oral, ya que si se baja muy rápidamente puede favorecerse la hipoperfusión de órganos diana.

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Debe distinguirse de la pseudocrisis hipertensiva, que es la elevación de la presión arterial reactiva a una situación de estrés o dolor, la cual no se debe tratar con fármacos hipotensores sino actuar sobre la causa precipitante de la hipertensión.

- Emergencia hipertensiva: es una situación que requiere una reducción inmediata de la presión arterial (en menos de 1 hora desde el diagnóstico) con medicación parenteral, debido al elevado riesgo de que se produzca daño agudo o progresivo de órganos que pueden quedar irreversiblemente afectados.

TRATAMIENTO

URGENCIA HIPERTENSIVA

Es aquella que presenta un PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥120 mmHg.

El objetivo inicial es conseguir una disminución la PA en un 20-25% de su valor inicial en un periodo de 24-48 horas, no descendiéndola por debajo de los 160 mmHg de PAS o de los 100 mmHg de PAD. La disminución posterior debe ser gradual a fin de prevenir isquemia orgánica.

Pasos recomendados a seguir son: - Confirmar las cifras tensionales.- Reposo 5-10 minutos en lugar tranquilo y en decúbito supino.- Valorar ansiolítico (benzodiacepina) si ansiedad/nerviosismo.- Comprobar si el paciente estaba recibiendo tratamiento antihipertensivo previo o no:

Si estaba tomando tratamiento y lo ha abandonado: reiniciarlo de nuevo. Si estaba tomando tratamiento correctamente: aumentar la dosis del fármaco

que toma o asociar nuevos fármacos. Si no está a tratamiento y es necesario medicación antihipertensiva, debe

emplearse un fármaco de acción lenta. No se debe utilizar fármacos de acción rápida porque pueden inducir isquemia en los órganos diana. Nunca descender la PA por debajo de las cifras habituales del paciente. Fármacos que podemos utilizar son:

o El captopril, a dosis de 25 mg, puede utilizarse por vía oral. Su acción comienza a los 15-30 minutos y dura unas 4-6 horas. Es el fármaco con más experiencia utilizado en el manejo de esta patología. Si a pesar del tratamiento la PA ≥180/120 mmHg se puede repetir la dosis hasta 3 veces cada 30 minutos.

o Si no hay respuesta, valorar otros fármacos como enalapril, diuréticos del asa (furosemida, torasemida), alfa-bloqueantes (labetalol), Beta-

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bloqueante (atenolol) o agonistas del calcio (lacidipino, amolodipino, nicardipino).

CLASE FÁRMACOS (VO)

DOSIS INICIO DURACIÓN

IECA Captopril 25-100 mg 15-30 min 4-6 horasIECA Enalapril 5-20 mg 1 hora 24 horas

Diurético de asa

Furosemida 20-40 mg 0.5-1 hora 6-8 horas

Diurético de asa

Torasemida 5-10 mg 0.5-1 hora 6-8 horas

Alfa-beta-bloqueante

Labetalol 100-200 mg 0.5-2 horas 6-12 horas

Beta-bloqueante

Atenolol 50-100 mg 1-2 horas 24 horas

Antagonistadel calcio

Lacidipino 4 mg 0.5-1 hora 24 horas

Antagonista del calcio

Amolodipino 5-10 mg 1-2 horas 24 horas

Antagonista del calcio

Nicardipino 30 mg 1 hora 8 horas

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EMERGENCIA HIPERTENSIVA

El objetivo es disminuir en un 20-25% la presión arterial inicial en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas, ya que la normalización brusca puede provocar episodios de isquemia tisular. En los pacientes con lesión aguda extracerebral (disección aortica, edema agudo de pulmón, etc.) la bajada de presión arterial debe ser más intensa y rápida que en los pacientes con lesión aguda cerebrovascular (ver guía Ictus en fase aguda), en los que la bajada debe ser más lenta y monitorizando la clínica neurológica

Pasos recomendados a seguir son- Recordar que es una emergencia así que debemos aplicar el protocolo A, B, C, D.

Mantener la vía aérea permeable y oxigenoterapia. Pulsioximetría. Monitorización de la PA (se debe de tomar en ambos brazos). ECG de 12 derivaciones y posteriormente monitorización electrocardiográfica. Canalización de vía venosa periférica. Valorar el nivel de conciencia.

- Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria.- Gasometría arterial si sospecha de insuficiencia respiratoria.- Fármacos parenterales: De inicio rápido y acción gradual para descender la PA en un 20-25% en minutos u horas. La elección del fármaco se basa en la sospecha diagnóstica, rapidez de acción, facilidad de administración y potenciales efectos secundarios.

Furosemida. Administrar bolos de 1-2 ampollas en 1-2 minutos, por vía intravenosa, cada 30 minutos si es necesario. Indicado fundamentalmente en IC o EAP.

Labetalol es un bloqueador betaadrenérgico no cardioselectivo y bloqueador alfaadrenérgico selectivo. Se administra un bolo intravenoso lento en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 minutos hasta el control de las cifras tensionales o hasta un máximo de 200 mg. Si con los bolos no se controlan las cifras de PA se debe iniciar una dosis de perfusión continua de mantenimiento, 200 mg (2 ampollas) en 500 ml de SG 5% a un ritmo de 30-120 ml/h, hasta normalización de la presión arterial. Hay que protegerlo de la luz. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de asma/EPOC, IC con fallo sistólico y bloqueo cardíaco de 2º y 3º grado.

Nitroglicerina se administra por vía i.v. su inicio de acción es casi inmediato. Se diluye 50 mg en 250 de SG 5%, aumentando en 5-10 min cada 3-5 minutos según la respuesta, hasta una dosis máxima de 400 mcg/min.Indicado en pacientes con IC, EAP o cardiopatía isquémica.

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Uradipil es un alfabloqueador de acción sedante. Dosis inicial de 25 mg en 20 segundos, seguido de la misma dosis a los 5 minutos y, en caso necesario, de 50 mg en 20 segundos si después de otros 5 min no hubiera respuesta satisfactoria. Posteriormente mantener una perfusión de 250 mg (5 ampollas) en 250 SG 5% a un ritmo de 10-80 ml/min.

Nitropurisato, es un vasodilatador arterial y venoso. Es uno de los fármacos más utilizados en esta situación. Se administra en infusión continua y protegido de la luz. Se diluye 50 mg (1 ampolla) en 250 SG 5% comenzando con 3 ml/h y aumentando cada 2-3 minutos hasta control de la PA a un ritmo de 30 ml/H

Nicardipino, se administra infusión continua y su dosis es independiente del peso del paciente. Se comienza con 5 mg/h y se va aumentando 2.5 mg/h cada 5 min hasta conseguir la PA deseada y hasta un máximo de 15 mg/h

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Situaciones especiales: cómo tratarlas

- Disfunción ventricular izquierda e IC/EAP: nitrogligerina + furosemida.- Síndrome coronario agudo: nitroglicerina.- Eclampsia: labetalol.- Aneurisma disecante de aorta: nitroglicerina con betabloqueantes (labetalol).- Encefalopatía hipertensiva: labetalol.- Ictus isquémico en fase aguda: labetalol.- Hemorragia intracraneal en fase aguda: labetalol.

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