ENFERMEDAD CELIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA

CAROLINA REICHELT1 DICIEMBRE, 2015

ENFERMEDAD CELIACA La enfermedad celiaca se define como un proceso sistémico de naturaleza autoinmune que aparece en personas genéticamente predispuestas y cuya causa es una intolerancia permanente al gluten, una proteína contenida en ciertos cereales.

EPIDEMIOLOGÍA

◦ PREVALENCIA CERCANA AL 1 % EN LA MAYORÍA DE LAS POBLACIONES ESTUDIADAS.

◦ ESPAÑA: AFECTA A 1/118 EN LA POBLACIÓN INFANTIL Y 1/389 DE LA POBLACIÓN ADULTA.

◦ 15% DE LOS NUEVOS DIAGNÓSTICOS SON EN PACIENTES >65 AÑOS CON UN INTERVALO DE TIEMPO ENTRE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y EL DIAGNÓSTICO ES DE UNOS 10 AÑOS.

◦ AFECTA A DOS MUJERES POR CADA HOMBRE.◦ ICEBERG: SE ESTIMA QUE HAY MUCHOS CASOS SIN

DIAGNOSTICAR SIENDO LA PREVALENCIA EN REALIDAD MUCHO MAYOR. LA EC NO CLÁSICA ES MÁS FRECUENTE Y ES UN RETO PARA EL DIAGNOSTICO .

GLUTEN

EL GLUTEN ES UN CONJUNTO DE PROTEÍNAS CONTENIDAS EN LA HARINA DE LOS CEREALES COMO EL TRIGO, CEBADA, CENTENO, KAMUT, ESPELTA O SUS VARIEDADES HÍBRIDOS COMO EL TRITICALE.

EN EL TRIGO ESTÁ COMPUESTO POR GLIADINAS Y GLUTENINA.

LA GLIADINA (PROLAMINA) ES SOLUBLE EN ALCOHOL Y CONTIENE LA MAYOR PARTE DE PRODUCTOS QUE RESULTAN TÓXICOS.

La prolamina en el centeno es la secalina y en la cebada la hordeina.

FISIOPATOLOGÍAINMUNIDAD ADAPTATIVA (adquirida):

◦ La gliadina atraviesa el epitelio intestinal y sufre la deamidación por la transglutaminasa 2 .

◦ Las células dendríticas a través de HLA DQ2 y DQ8 presentan la gliadina deamidada a los linfocitos CD4 .

◦ Se liberan citoquinas proinflamatorias que lesionan el intestino.

◦ Proporcionan una señal a las células plasmáticas para la síntesis de anticuerpos.

FISIOPATOLOGÍA INMUNIDAD INNATA: Se conocen menos los mecanismos de la inmunidad innata que llevan a la activación de los linfocitos intraepiteliales y a la apoptosis de los enterocitos.

Las respuestas de la inmunidad innata y adaptativa frente al gluten existen de forma independiente, pero ambas son necesarias para el desarrollo de la inflamación crónica y la lesión intestinal.

ENFERMEDAD CELÍACA:CRITERIOS DE OSLO

EC CLÁSICA: Patrón de malabsorción florido con

diarrea crónica, esteatorrea, pérdida de peso, retraso del crecimiento, distensión abdominal. EC NO CLÁSICA:

Pacientes con síntomas digestivos no malabsortivos ( dispepsia, SII..) o manifestaciones extraintestinales.

ENFERMEDAD CELÍACA:CRITERIOS DE OSLO

EC SUBCLÍNICA: Pacientes con síntomas que no se consideran suficientes para sospechar la

enfermedad. Se diagnostican a través de cribados en grupos de riesgo. EC LATENTE:

Pacientes que tomando gluten en la dieta presentan una mucosa intestinal normal pero que han podido tener o podrán desarrollar una lesión intestinal típica. EC POTENCIAL:

Pacientes con mucosa normal y un riesgo incrementado de desarrollar la enfermedad al tener una serología + para la EC sobre todo si tiene el haplotipo HLA DQ2/ DQ8 +.

ENFERMEDAD CELÍACA:CRITERIOS DE OSLO

RIESGO GENÉTICO DE DESARROLLAR EC:

Personas con riesgo genético de padecer la enfermedad. Se limita a los familiares de pacientes con enfermedad celíaca que comparten los haplotipos DQ2/DQ8 del HLA con un riesgo de 20-25% cuando el familiar es de primer grado.

DERMATITIS HERPETIFORME:

Es la expresión cutánea de la EC.

ATAXIA RELACIONADA CON EL GLUTEN

CLÍNICA◦ ADULTOS PUEDEN PRESENTAR DEBUT DE LA ENFERMEDAD TRAS UN ACONTECIMIENTO VITAL

ESTRESANTE.◦ SÍNTOMAS DIGESTIVOS A VALORAR:

◦ DISPEPSIA.◦ SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.◦ DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE NO ACLARADO CON FLATULENCIA , VÓMITOS….

◦ SINTOMAS EXTRADIGESTIVOS: (muy frecuente en adultos.)◦ EJEMPLO: PÉRDIDA DE PESO, DOLOR ÓSEO Y ARTICULAR, FRACTURAS, PARESTESIAS ,TETANIA,

INFERTILIDAD, ABORTOS DE REPETICIÓN, IRRITABILIDAD, ASTENIA, ANSIEDAD, DEPRESIÓN, EPILEPSIA, ATAXIA…

◦ SIGNOS: ◦ MALNUTRICIÓN ,EDEMAS, NEUROPATIA PERIFÉRICO, MIOPATIA PRÓXIMAL, ANEMIA FERROPENICA,

HIPOESPLENISMO, OSTEOPENIA, AFTAS, DISMINUCIÓN PROTROMBINA, DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO Y VITAMINA B12, HIPERTRANSAMINASEMIA.

GRUPOS DE RIESGO◦ FAMILIARES DE PRIMER GRADO ENFERMOS CELIACOS (5-15%)◦ PACIENTES CON ENFERMEDADES ASOCIADAS A EC:

◦ ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y OTRAS INMUNOPATIAS:◦ DIABETES MELLITUS TIPO I: 5-6% CON EC.◦ TIROIDITIS AUTOINMUNE: 5% EC.◦ DEFICIT SELECTIVO DE IgA: 8%◦ ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: LA PROBABILIDAD QUE UN PACIENTE CON

EC DESARROLLA UNA EII ES 10 X MÁS ALTA QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL.◦ OTRAS ENFERMEDADES: SJOGREN, LES, ADDISON, CBP, ARTRITIS REUMATOIDE,

PSORIASIS , VITILIGO…

GRUPOS DE RIESGO◦ TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y PSIQUIATRICOS:

◦ ENCEFALOPATIA PROGRESIVA, SINDROMES CEREBELOSOS, DEMENCIA CON ATROFIA CEREBRAL, LEUCOENCEFALOPATIA, EPILEPSIA Y ESQUIZOFRENIA…

◦ OTROS:◦ SÍNDROME DE DOWN (>12%)◦ SÍNDROME DE TURNER.◦ FIBROSIS QUISTICA◦ COLITIS MICROSCÓPICA◦ FIBROMIALGIAS.

COMPLICACIONES◦ ALREDEDOR DEL 15% DE LOS ENFERMOS PADECEN ALGÚN TIPO DE NEOPLASIA Y EL 50 %

SON LINFOMAS A NIVEL DEL TRACTO DIGESTIVO.◦ LINFOMA: Riesgo es dos veces superior que en la población general. Hombres 3,3/ mujeres 1. Quinta-sexta década de la vida. Clínica: dolor abdominal, plenitud, anorexia y pérdida de peso. Pronóstico es malo con supervivencia del 25% a los 5 años.

COMPLICACIONES

◦ CARCINOMAS :La EC se asocia a carcinomas digestivos a nivel de

orofaringe, esófago, estomago, intestino delgado y colon.

COMPLICACIONES◦ ENFERMEDAD CELÍACA REFRACTARIA:

◦ Persistencia de atrofia vellositaria y malabsorción clínica que no responde a una dieta sin gluten (DSG).

◦ Primaria: pacientes que no responden nunca a la DSG.◦ Secundario: pacientes que no responden después de un tiempo

de DSG.◦ ECR TIPO I : Jóvenes con clínica leve.◦ ERC TIPO II: Pacientes de entre 50- 60 años con clínica más severa.

Supervivencia > 50 % a los 5 años.

COMPLICACIONES◦ DESCARTAR PRIMERO:◦ INGESTA INADVERTIDA O INTENCIONADA DE GLUTEN.◦EXCLUIR CONDICIONES ASOCIADAS A LA EC QUE PODRÍAN

EXPLICAR LA CLÍNICA: DEFICIT DE DISACARIDASAS, INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA, SOBRECRECIMIENTO BACTERIANA Y COLITIS MICROSCÓPICA.

◦EXCLUIR OTRAS CAUSAS DE ATROFIA VELLOSITARIA.

ENFERMEDADES CON ATROFIA VELLOSITARIA

Esprue tropicalParasitosis ( Giardia Lamblia)Inmunodeficiencia común variableLinfomaEnfermedad de WhippleMastocitosisAbetalipoproteinemiaVasculitisAmiloidosis

Enfermedad de CrohnGastroenteritis eosinofílicaEnteropatía autoinmuneIntolerancia a proteínas alimentariasGastroenteritis infecciosaEnfermedad del injerto contra el huéspedIsquemia crónica de intestino delgadoDeficit de IgA

DIAGNOSTICO: SEROLOGIA◦SEROLOGÍA:•Ac antitransglutaminasa IgA .( AAtTG) Más útil.

• IgA total•Si déficit selectiva de IgA pedir IgG.

TIPOS DE ANTICUERPOS SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD %

Ac antipeptido deaminado de la gliadina IgA

70-96 80-94

Ac antiendomisio IgA 68-100 89-100

Ac antitransglutaminasa tisular IgA 88-96 25-100

Ac antipéptido deaminado de la gliadina IgG

89-95 40-72

Ac antiendomisio IgG 39 98

Ac antitransglutaminasa tisular IgG 23-85 89-98

SEROLOGIA◦ SEROLOGÍA POSITIVA: LA SENSIBILIDAD ES MUY ELEVADA EN

PERSONAS CON LESIONES HISTOLÓGICAS ELEVADAS. SE DEBE INDICAR UNA BIOPSIA Y SI RESULTA POSITIVA SE RETIRARÁ EL GLUTEN DE LA DIETA.

◦ SEROLOGÍA NEGATIVA: SI HAY SOSPECHA CLÍNICA ELEVADA LA SEROLOGÍA NEGATIVA NO EXCLUYE LA ENFERMEDAD. EN ESTE CASO HAY QUE DERIVAR EL PACIENTE AL ESPECIALISTA.

GENETICA◦ ASOCIACIÓN CON HLA DQ2 Y DQ8. 90% SON HLA DQ-2.◦ 30 % POBLACIÓN GENERAL TIENE HLA DQ2/DQ8.◦ HLA DQ2/DQ8 NEGATIVOS EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO CON UN 99

% DE CERTEZA. ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO.◦ MENOS DEL 2% DE PORTADORES DEL DQ2/DQ8 DESARROLLAN EC.

GENETICA El estudio genético tiene utilidad clínica en las siguientes situaciones: Excluir susceptibilidad genética en familiares de primer grado de un paciente celiaco. Excluir EC en pacientes sintomáticos con serología negativa y biopsia normal. Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares de pacientes celiacos, pacientes con enfermedades asociados a EC (por ejemplo el síndrome de Down, diabetes tipo I etc) con autoanticuerpos positivos y biopsias normales.

GENETICA Paciente con biopsia intestinal compatible con EC y serología dudosa o negativa. Enfermedad celiaca latente. Pacientes asintomáticos a los que se ha retirado el gluten sin biopsia intestinal previa. Personas con anticuerpos positivos que rechazan la

biopsia.

DIAGNOSTICO:BIOPSIA◦ PRUEBA ORO.◦ LESIONES PARCHEADAS.◦ TOMAR AL MENOS 4 MUESTRAS.◦ LESIONES:LINFOCITOSIS

INTRAEPITELIAL, HIPERPLASIA DE CRIPTAS, ATROFIA VELLOSITARIA

CLASIFICACIÓN DE MARSHMARSH LIE VELLOSIDADES CRIPTAS

0 <40 N N

1 >40 N N

2 >40 N Hiperplasia

3ª >40 Atrofia leve Hiperplasia

3b >40 Atrofia marcado Hiperplasia

3c >40 Atrofia total Hiperplasia

4 Hipoplasia

DIAGNOSTICO• El diagnóstico se debe de acompañar de una valoración del estado nutricional del paciente mediante análisis : hemograma, estudio del metabolismo del hierro, ácido fólico, vitamina B12, calcio, fosforo, fosfatasa alcalina, creatinina, proteína sérica total y transaminasas.•También hay que realizar despistaje de enfermedades asociadas o complicaciones si procede.

TRATAMIENTO:DIETA SIN GLUTEN

◦ÚNICO TRATAMIENTO EFECTIVO ES LA DIETA SIN GLUTEN (DSG) DE POR VIDA.

◦MEJORÍA CLÍNICA A LAS 2 SEMANAS.◦NORMALIZACIÓN DE LA SEROLOGÍA A LOS 6-12 MESES.◦RECUPERACIÓN DE LAS VELLOSIDADES INTESTINALES EN UNOS 2 AÑOS.

TRATAMIENTO:DIETA SIN GLUTEN

◦ LEGISLACIÓN EUROPEA EXIGE QUE SE ESPECIFIQUE LA COMPOSICIÓN EN EL ETIQUETADO DE LOS ALIMENTOS Y SI CONTIENEN GLUTEN. (REGLAMENTO CE N 41/2009).

◦ PRODUCTOS CON MUY BAJO CONTENIDO GLUTEN: <100 PPM.◦ PRODUCTOS SIN GLUTEN <20 PPM.

ALIMENTOS SIN GLUTEN — Leche y derivados (quesos, requesón, nata, yogures naturales y cuajada). — Todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural, cecina, jamón serrano y jamón cocido calidad extra.

— Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos , pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite.

— Huevos. — Verduras, hortalizas y tubérculos. Frutas. — Arroz, maíz y tapioca, así como sus derivados. — Todo tipo de legumbres. — Azúcar y miel. Aceites y mantequillas. — Café en grano o molido, infusiones y refrescos. — Toda clase de vinos y bebidas espumosas. — Frutos secos crudos. — Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.

ALIMENTOS CON GLUTEN — Pan y harinas de trigo, cebada, centeno, triticale….— Productos manufacturados en cuya composición figure cualquiera de las harinas ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas .. — Bollos, pasteles, tartas y demás productos de pastelería. — Galletas, bizcochos y productos de pastelería.— Pastas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y sémola de trigo. — Bebidas malteadas. — Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada, algunos licores, etc.

ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN — Embutidos: chorizo, morcilla, etc. — Productos de charcutería. Patés diversos.— Yogures de sabores y con trocitos de fruta.— Quesos fundidos, en porciones, de sabores. — Conservas de carnes. Conservas de pescado con distintas salsas.— Caramelos y gominolas. — Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina.— Frutos secos fritos y tostados con sal.— Helados. Sucedáneos de chocolate.— Colorante alimentario.

DIETA SIN GLUTEN

Las medidas a tomar para no consumir gluten de forma inadvertida son:

No adquirir alimentos sin gluten sin etiquetado o si existe alguna duda sobre si alguno de los componentes del alimento lo puede contener.

Comer en establecimientos que garantizan que las materias utilizadas no contienen gluten.

Consultar los listados de alimentos fabricados con garantía de no llevar gluten que proveen las asociaciones de celiacos.

TRATAMIENTO◦ INFORMAR DE LA AYUDAS DISPONIBLES.◦ ASOCIACIÓN CELÍACA ARAGONESA ◦ FACE: FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES CELIACOS DE ESPAÑA…….

TRATAMIENTO◦ TRATAMIENTOS EMERGENTES:

◦ TRIGO TRANSGÉNICO.◦ POLÍMEROS SECUESTRADORES DE GLUTEN A NIVEL INTESTINAL.◦ INDUCCIÓN A LA TOLERANCIA CON VACUNA CON PÉPTIDOS INMUNOGÉNICOS.◦ INHIBIDORES DE LA ZONULINA ( PROTEÍNA QUE ACTUA SOBRE UNIONES INTERCELULARES

PROVOCANDO INTERRUPCIÓN DE LA BARRERA EPITELIAL).◦ INHIBIDORES DE LA TRANSGLUTAMINASA TISULAR O AGENTES QUE INHIBEN LA

PRESENTACIÓN DE ANTÍGENOS POR HLA DQ2 Y DQ8.◦ ANTICUERPOS MONOCLONALES DIRIGIDOS A MODULAR LA INFLAMACIÓN.

SEGUIMIENTO Evaluación de la respuesta a la dieta sin gluten. Controlar la adherencia a la dieta. Educación continuada sobre la enfermedad y medidas de soporte. Detección precoz de enfermedades asociadas y complicaciones. Evaluación de las correcciones de las deficiencias nutricionales asociadas.

Navarra: Según la ORDEN FORAL 197/2006, de 6 de septiembre, de la Consejera de Bienestar Social, Deporte y Juventud, se conceden ayudas a familias en cuyo ámbito existan uno o más enfermos celiacos. Se determinará el importe unitario de la ayuda en función de la cuantía del crédito presupuestario, del número de solicitudes y del número de enfermos celiacos por familia. La ayuda mensual por enfermo nunca podrá superar la cantidad de 90 euros mensuales. Extremadura: Ayudas de la diputación de Cáceres para menores en riesgo de exclusión, consiste en el envío de lotes de alimentos. Ayudas GOBEX alimentarias para los celíacos con bajos recursos económicos, consiste en el envío de lotes de alimentos a las familias. País Vasco: La Diputación Foral de Bizkaia ofrece una ayuda económica (solo a residentes de Bizkaia).

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