CIRUGIA BARIATRICA

QUE INFORMACION NECESITA TU PACIENTE

María Royo BlesaMónica Patricia San Nicolás B.

Abril 30 de 2015

INDICE

1. Introducción

2. Historia de la Cirugía Bariátrica

3. Criterios de ingreso a listas de cirugía bariátrica

4. Pasos a seguir para ingresar a lista de espera de cirugía y tiempos de espera

5. Nutrición del paciente antes de la cirugía

6. Técnicas quirúrgicas en cirugía bariátrica y complicaciones

7. Nutrición del paciente luego de la cirugía

8. Seguimiento del paciente en el post operatorio

9. Secuelas medico/estéticas, sicológicas y sociales tras la cirugía

10. Recidiva de la obesidad en el post operatorio

11. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

El reciente fallo del Tribunal Europeo de Justicia hacia finales del año 2014 en el que reconoce que la obesidad “puede constituir una discapacidad” laboral ha vuelto a poner en primer plano uno de los mayores problemas de salud de los países desarrollados y emergentes con graves implicaciones sobre el futuro de la actividad económica. El reconocimiento del exceso de peso como “discapacidad” obligaría a las empresas a proveer de espacios de trabajo más amplios a estos empleados, asignarles tareas más livianas, o habilitar zonas de aparcamiento apropiadas. Y, si se tiene en cuenta que en torno al 20% de los hombres y un 23% de las mujeres europeas son obesos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cuestión del sobrepeso asoma como un factor de fricción en las relaciones laborales a medio plazo.

Por primera vez en la historia de la humanidad, hay más personas con exceso de peso que desnutridas. Unas 2.100 millones de personas en el mundo sufren de sobrepeso, entre los que se incluyen 670 millones que padecen obesidad. Si la cifra total ya representa en torno al 30% de la población mundial, un informe de la consultora McKinsey augura que el número se elevará a la mitad de los habitantes del planeta en 2030. “La obesidad está en ascenso en los países desarrollados y, ahora, está también presente en las economías emergentes”,

En España, según datos de Naciones Unidas, un 25% de los adultos padece problemas de sobrepeso y obesidad. Si se mide sólo entre la población económicamente activa, el porcentaje ronda el 50%, según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).

El impacto de la obesidad en la economía mundial se calcula en torno a los 2 billones de dólares, equivalentes al 2,8% del producto interior bruto (PIB) global. La gravedad del problema está a la altura del tabaquismo, la violencia armada o el terrorismo; y sus consecuencias se expanden a muchas áreas de la economía, desde los costes sanitarios, pasando por la caída de la productividad y el aumento del absentismo laboral, hasta un mayor consumo de alimentos y energía.

Un estudio realizado hace cuatro años por los expertos de la Clínica Mayo de EE UU calculó que si el tabaquismo aumenta los costes de la atención sanitaria un 20% cada año, la obesidad eleva ese porcentaje al 50%.

Los diferentes estudios han calculado que el ausentismo laboral derivados de la obesidad elevan los costes de las empresas en 6.000 millones de dólares anuales mientras que la menor productividad de estos mismo empleados incrementa esa pérdida en otros 30.000 millones.

Estadísticas comparativas: obesidad en España y el mundo

• El número de personas con sobrepeso y obesidad en el mundo aumentó de 857 millones a 2100 millones en los últimos 33 años. Un análisis realizado en 188 países entre 1980 y 2013 determinó que el incremento de obesidad a nivel global fue de un 27,5% en adultos y de un 47,1 en niños. Más del 50% de los 671 millones de personas obesas en el mundo viven en solo 10 países: Estados Unidos (más de 13%), China y la India (15% combinado), Rusia, Brasil, México, Egipto, Alemania, Pakistán e Indonesia. Fuente: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 publicado en The Lancet

• De cada 100 adultos en España de 18 y más años, el 17 padecen obesidad y 37 presentan sobrepeso. La obesidad ha aumentado del 7,4% al 17,0% en los últimos 25 años. De cada 10 niños y adolescentes de 2 a 17 años, dos tienen sobrepeso y uno obesidad. El 41,3% de la población se declara sedentaria, algo menos de la mitad de las mujeres (46,6%) y más de un tercio de los hombres (35,9%). Encuesta Nacional de Salud 2011-12 del INE del marzo del 2013

• Países de nuestro entorno más cercano, como Italia (10%), Austria (12,4%), Francia (12,9%) tienen índices de obesidad adulta más bajos que España (16,6%), mientras que países como Grecia (17,3%), Australia (21,3%) o Estados Unidos (28,5%) tienen porcentajes de obesidad adulta superiores. Los índices de obesidad más bajos están registradas en Corea (2,1%) y Suiza (8,1%). Datos OCDE, mayo 2014

Teniendo todo esto en cuenta debemos de recordar que la cirugía de la obesidad es una cirugía compleja, no exenta de complicaciones, cuyo objetivo NO es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir significativamente las comorbilidades asociadas y mejorar el bienestar de los pacientes.

HISTORIA DE LA CIRUGIA BARIATRICA

La cirugía bariátrica deriva su nombre de la palabra griega backup “baros” que significa peso que abruma y Aptikuc latrikos que significa relativo al tratamiento médico

El bypass yeyunocólico fue el procedimiento quirúrgico bariátrico original introducido por Linnear , seguido poco tiempo después por el bypass yeyunoileal. Este abordaje fue introducido en 1954 y consistió en un asa de yeyuno de aproximadamente 35 cm anastomosada a aproximadamente 10 cm del íleon, ya sea de una manera término-terminal o término-lateral, lo que tenía el efecto de saltear la mayoría del intestino delgado. El procedimiento causaba una pérdida sustancial de peso, pero a costa de complicaciones inaceptablemente altas, que incluían insuficiencia hepática con riego de vida, falla renal, enfermedad del complejo inmunitario y deficiencias nutricionales. Fue a causa de ello que el procedimiento del bypass yeyunoileal dejo de realizarse.

A fines de la década de 1970 Scopirano desarrolló el bypass gástrico y la subsiguiente modificación con anastomosis en Y de Roux. Se encontró que este procedimiento producía una pérdida de peso equivalente que el bypass yeyunoileal, pero con un riesgo mucho menor de complicaciones.

En la actualidad existen 3 categorías amplias de procedimientos bariátricos:

I. Restricción gástrica pura.

II. Restricción gástrica pero con algo de mala absorción (representada por el bypass gástrico en Y de Roux)

III. Restricción gástrica con significativa mala absorción.

Los tratamientos quirúrgicos tienen el objetivo primario de promover la reducción del volumen total de ingesta del paciente y promover una reducción selectiva o total de la absorción del contenido de la ingesta, o ambos. Se considera que la cirugía es exitosa si hay una reducción del peso extra de al menos 50% además del mantenimiento de esa pérdida de peso.

CRITERIOS DE INGRESO EN LISTA DE CIRUGIA BARIATRICA

Candidatos

Las indicaciones vigentes de cirugía bariátrica fueron emitidas por los National Health Institutes (NIH) de los Estados Unidos, en 1991, y aceptadas universalmente por las sociedades científicas. Sin embargo, hasta el momento dichas indicaciones atraviesan por un proceso de actualización en todas las sociedades mundiales, lo que pretende ampliar el espectro de los pacientes que podrían beneficiarse de este tipo de procedimientos, con el ánimo de disminuir el impacto que las enfermedades asociadas con la obesidad causa en la población afectada.

Esto da lugar a un nuevo grupo de pacientes con un IMC menor que se beneficiarían de una cirugía bariátrica, los cuales se agrupan dentro de lo que denominamos indicación relativa de cirugía bariátrica.

Indicaciones absolutas de cirugía bariátrica

• Pacientes con intentos de pérdida de peso con tratamiento médico idealmente supervisados por profesionales.

• Pacientes que comprendan las implicaciones de la cirugía bariátrica, sus riesgos y beneficios.

• Pacientes con un IMC de 35 a 40 kg/m2 asociado con DOS de las siguientes comorbilidades:

o Hipertensión arterial o DM2 o SAHOS Síndrome de apnea e hipopnea del sueño. o Dislipidemia o Artrosis y enfermedades degenerativas osteoarticulares o Síndrome metabólico

o Síndrome del ovario poliquístico o Afección psicosocial o Otras

• Pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 con o sin comorbilidades asociadas.

• Pacientes de 21 (ahora 18) a 65 años de edad.• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.• Estabilidad psicológica:

o Ausencia de abuso de alcohol o drogas.o Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis),

retraso mental o trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).

• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.

• Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.• Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.• Consentimiento informado después de haber recibido toda la información

necesaria (oral y escrita).• Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el

primer año post cirugía.

Contraindicaciones de la cirugía bariátrica:

* Psicológicas

* Cáncer activo con mala expectativa de vida a 5 años

* Daño hepático avanzado con hipertensión portal

* Enfermedad coronaria inestable

* Hipertensión pulmonar intratable (> 56 mmHg)

* > 65años (La edad por si sola no es una contraindicación, pero es el límite establecido por la seguridad social para nuestros pacientes).

PASOS A SEGUIR EN EL PACIENTE OBESO

(Ingreso a lista de espera de cirugía y tiempos de espera)

CAPTACIÓNA todo paciente mayor de 20 años se le debe de tomar datos básicos: talla, peso, IMC y registrarlo en la H.C., cada 4 años se debe de realizar una nueva toma de peso (SEMFYC 2005).

PACIENTE QUE DESEA PERDER PESO- Cronología del exceso de peso (edad de inicio, evolución, desencadenantes, intentos previos de perder peso) - Entorno relacionado con la alimentación (número de comidas, horarios, hábitos)- Comorbilidades- Percepción y expectativas del paciente- Estilo de vida- Respuesta a tratamientos previos- Antecedentes familiares, sociales, psiquiátricos y hábitos tóxicos- Examen físico: Peso, talla, IMC, cintura, cadera índice cintura/cadera, pliegues- Analítica: hemograma, glucemia e insulinemia basales, función renal y hepática, TSH y cortisol.- Polisomnografía y pruebas funcionales respiratorias en función de cada paciente.

MANEJO:Criterios de intervención terapéutica según las guías de endocrinología (SEEDO) Se realiza de acuerdo al IMC:

IMC 25 - 26.9: Consejo alimentación y ejercicio/actividad físicaIMC 27 – 29.9: Objetivo de perdida de peso corporal del 5 – 10% Dieta, ejercicio y modificación conductual. En un plazo de 6 meses y si no se logra se plantea la introducción de fármacos al plan terapéutico.IMC 30 - 34.9: El seguimiento puede hacerse tanto por el MAP como por endocrinología. El objetivo es lograr una perdida estable del 10% del peso corporal y se incluye el tratamiento farmacológico desde el inicio. Los pacientes deben de ser remitidos a sicología para apoyo y refuerzo de los cambios de hábitos de alimentación, ejercicio y estilo de vida. IMC 35 – 39.9: La perdida de peso debe de superar el 10% y en esta etapa se plantea el ingreso en unidades hospitalarias para dietas de muy bajo contenido calórico y/o ingreso en listas de cirugía bariátrica dependiendo de las comorbilidades y la valoración siquiátrica del paciente.IMC > 40: Cirugía bariátrica.

TIEMPOS DE ESPERA:

Visita a MAP. (3 días)Remisión a Endocrinología 1ª vez: 3 meses promedio (cita normal)

Solicitud de pruebas, valoración por siquiatría y analíticas con cita de resultados (3 meses).Remisión desde Endocrinología a Cirugía Endocrina: 6 meses.Valoración por cirugía endocrina y solicitud de Ecografía, Polisomnografía, espirometría (valoración por neumología) y valoración por anestesia con cita de control de resultados: 1 a 1.5 añosInclusión en lista de espera de cirugía bariátrica: Espera de 4 años a fecha de hoy (2015).

TOTAL DE ESPERA DEL PACIENTE OBESO PARA LLEGAR A CIRUGIA EN HUMS: 5-6 AÑOS DESDE EL MOMENTO EN QUE EL MAP REMITE A MANEJO POR ESPECIALISTAS HASTA EL DIA DE LA CIRUGIA SI CUMPLE CRITERIOS.

NUTRICION DEL PACIENTE ANTES DE LA CIRUGIA

El planteamiento alimentario antes de la cirugía no debe apartarse de las recomendaciones generales de una alimentación hipocalórica estándar indicada para los pacientes obesos, al menos con la intención de que no continúen ganando kilos antes de la cirugía. Los obesos que están en lista de espera y que no reciben una atención médica-educacional continuada, pueden ganar entre 10-30 kg antes de la cirugía. Para reducir las posibles complicaciones médico-quirúrgicas asociadas al exceso de peso, la periodicidad de las consultas debe mantenerse hasta el mismo momento de la cirugía, para conseguir que el paciente pierda peso dentro de lo posible.

Aproximadamente, un 80-90% de los pacientes con obesidad mórbida presentan esteatosis hepática; de éstos, cerca del 30%, muestran signos de inflamación, compatibles con una esteatohepatis no alcohólica. En los procedimientos laparoscópicos, el gran tamaño del hígado dificulta tanto la visualización del campo operatorio, como las maniobras de acceso a la zona de unión gastroesofágica; además, el hígado graso suele sangrar con facilidad y es friable, por lo que la tracción de esta víscera durante la cirugía puede producir laceraciones o roturas.

Recientemente, se ha observado que el tratamiento con dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC) a base de productos comerciales hipocalóricos e hiperproteicos, administrando entre 450-800 kcal/día, durante un periodo de hasta 6 semanas, consigue reducir de manera ostensible el tamaño del volumen hepático y la grasa visceral, permitiendo que la cirugía sea menos costosa de realizar. Aproximadamente, el 80% de la reducción del volumen hepático se alcanza tras 2 semanas de tratamiento, por lo que este debe considerarse el periodo mínimo de tratamiento.

INSTRUCCIONES GENERALESCambio de hábitos: comer poco, despacio y a menudo: 5 comidas al día.Comer relajadamente y sin distracciones (T.V, periódico...).Tomar los líquidos (sobretodo el agua) fuera de las comidas principales.Respetar los horarios de las ingestas.

El paciente se ingreso 2-3 días previos a la cirugía para fraccionar la alimentación y teniendo en cuenta que esta debe de ser líquida total por lo menos 48 horas antes de la cirugía y de ayuno las últimas 24.

TECNICAS QUIRURGICAS EN CIRUGIA BARIATRICA Y SUS COMPLICACIONES

Las alternativas quirúrgicas van a depender del IMC, la edad del paciente, las comorbilidades asociadas, la experiencia del cirujano y en última instancia de la decisión conjunta con el paciente y su familia.

TECNICAS RESTRICTIVAS

Tienen por objetivo limitar la ingestión de alimentos mediante la reducción de la cavidad gástrica a menos de 30 ml y limitando la salida hacia el resto del estomago mediante la colocación de una banda o anilla que deja una luz o estoma de aproximadamente 10-12mm de diámetro. Existen dos técnicas básicas: la gastroplastía vertical anillada o bandeada y la banda gástrica ajustable

Esquemas gráficos de las modalidades de técnicas bariátricas restrictivas: a) gastroplastia vertical anillada; b) gastroplastia vertical bandeada (Mason); c) bandaje gástrico.

Las tasas de complicaciones se encuentran entre el 0-2% (fístula, sangrado, absceso subfrénico, estenosis del estoma, perforación gástrica, embolismo pulmonar y complicaciones pulmonares), mientras que las tasas de reconversión oscilaron del 1-12%.

GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

• Ventajas: la técnica comporta un bajo riesgo quirúrgico y tiene mínimo efecto sobre la digestión y absorción alimentaria, por lo que las deficiencias nutricionales son escasas. Inconvenientes: es una intervención fácil de “sabotear” en los sujetos adictos a los “dulces” (refrescos, bollos, chocolates, helados) o que no se ajustan a las recomendaciones alimentarias que esta técnica requiere: abuso en el consumo de mayonesa, salsas, frutos secos, etc. En segundo lugar, la inadecuada adaptación progresiva a la dieta, necesaria en este tipo de cirugías (cantidades, consistencia, masticación correcta, etc.), puede provocar la aparición de Vómitos frecuentes, lo que produce mala calidad de vida y tendencia a realizar una alimentación errática. Si además el paciente presentaba evidencia de reflujo gastroesofágico, la pirosis y la regurgitación es la norma. Por ultimo, mas de la mitad de los pacientes tienden a recuperar parte del peso perdido a medio y largo plazo, debido en parte a malos hábitos alimentarios y/o a complicaciones de la propia cirugía.

Complicaciones: las principales complicaciones descritas son la recanalización de la línea de grapado (con la consiguiente formación de fístulas reservoriogastricas que, en ocasiones, solo son un hallazgo casual en una exploración radiológica de rutina sin repercusión sobre el resultado clínico, y en otras llevan al fracaso del tratamiento con recuperación del peso perdido) la estenosis del estoma a nivel de la anilla y las inclusiones de la misma. La estenosis del estoma anillado ocasiona dilatación posterior del reservorio gástrico y clínica de vómitos o intolerancia alimentaria, mientras que la inclusión de la banda en el estomago puede evolucionar de forma asintomático o provocar infecciones a nivel local, lo que obliga a retirarla

Resultados: las pérdidas de peso acostumbran a ser inferiores respecto a técnicas más complejas, consiguiendo IMC y porcentaje de sobrepeso perdido medios a 5 anos de 33% y 54%, respectivamente. En valoraciones individualizadas, el porcentaje de pacientes considerados como fracasos puede acercarse o superar el 50%.

BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

Descripción técnica: otra forma de limitar la ingesta alimentaria consiste en colocar un anillo que constriña completamente el estomago alrededor del fundus, creando un efecto de “reloj de arena”.

Ventajas: el tiempo operatorio medio es de 90 minutos, el paciente generalmente requiere escasa analgesia e inicia la deambulación a las pocas horas de la intervención, siendo dado de alta al día siguiente en el 95% de los casos. La posibilidad de modificar la salida a través del estoma, mediante la manipulación del reservorio, permite que se adapte sucesivamente a las necesidades de cada paciente, aumentando la sensación de plenitud o disminuyendo la presión para evitar intolerancias alimentarias y vómitos.

Inconvenientes: los mismos inconvenientes que la gastroplastia vertical anillada, pero además se debe incluir aquí la posibilidad por parte del paciente de manipular el reservorio para modificar la salida del estoma a voluntad.

Complicaciones: el vendaje gástrico ajustable presenta principalmente cuatro complicaciones: la dilatación o herniación gástrica por encima de la banda, la erosión o inclusión intragástrica de la misma, los problemas del reservorio y sus conexiones y los trastornos motores esofágicos.

TECNICAS MALABSORTIVAS

Bypass gástricoDescripción técnica: el bypass gástrico comprende en su configuración estándar un pequeño reservorio gástrico separado del resto del estomago, anastomosado al yeyuno mediante un montaje en Y de Roux con brazos de longitudes variables. El reservorio gástrico suele ser de 15 a 30cc de capacidad, tubular y vertical en la mayoría de los casos y a expensas de la curvatura menor. La colocación eventual de una banda regula el flujo de salida de forma permanente. El reservorio puede estar en continuidad con el resto del estomago “excluido”, mediante una o varias aplicaciones de una grapadora lineal, o aislado (sección entre líneas de grapas), lo cual reduce el riesgo de comunicación gastro-gástrica.

Esquemas de cirugía de bypass gastrointestinal: a) asa de Y de Roux corta; b) asa de Y-Roux larga (bypass gástrico distal). (Con permiso de la ASBS: American Society for Bariatric Surgery).

Ventajas: el bypass gástrico consigue una perdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo, mejorando significativamente la comorbilidad y la calidad de vida, con una tasa de complicaciones aceptable. Respecto a la gastroplastia vertical anillada, varios estudios aleatorizados demuestran una mayor perdida de peso. Minimiza los vómitos a largo plazo, el riesgo de fistulización gastro-gástrica y la tendencia de los pacientes a hacerse golosos. Aun mas, los pacientes mantienen una saciedad precoz a largo plazo, en general tienen menos apetito y, gracias al efecto dumping, más de la mitad se sienten menos atraídos por los dulces. Se tolera una dieta prácticamente normal, aunque con raciones mas reducidas; la intolerancia es esporádica, en especial a la carne y los

lácteos. Las alteraciones metabólicas propias de la malabsorción son raras, así como la malnutrición proteica.

Inconvenientes: se observa una cierta falta de estandarización en las medidas de los brazos de la Y de Roux entre los diferentes equipos que practican habitualmente el bypass gástrico, de modo que ambas asas pueden sumar desde menos de 100 cm hasta casi 300 cm, con o sin variación según el IMC y dejando mas larga la biliopancreática (con mayor malabsorción, déficit y mayor perdida de peso) o la alimentaria (mayor maldigestión, menos complicaciones metabólico-nutricionales y menor perdida de peso total). Existen también variaciones entre el tamaño y forma del reservorio, calibrado o no del mismo, técnica de la anastomosis y hasta separación o no del resto del estomago.Esta cirugía es potencialmente ulcerogénica, en relación con la producción local de ácido (casi nula con reservorios pequeños) y con la utilización de material irreabsorbible, como ocurre con las suturas mecánicas en particular.

Derivación biliopancreáticaEsta técnica pretende aunar los beneficios de las técnicas restrictivas, añadiendo los aspectos positivos de las malabsortivas. Descripción técnica: 1. Resección gástrica: dejando un reservorio gástrico de unos 200cc. Añade una colecistectomia ante el riesgo de desarrollar litiasis biliar. En la derivación biliopancreática con cruce duodenal, se construye en reservorio gástrico mediante una gastrectomía longitudinal siguiendo la curvatura menor (gastrectomía en “manga mayor” de 250 ml de volumen) con preservación del piloro y el segmento duodenal en continuidad.2. Reconstrucción del transito gastrointestinal en Y de Roux. Scopinaro ha descrito dos montajes fundamentales: el denominado “mitad-mitad” (halfhalf), en el cual secciona el intestino hacia la mitad del mismo (asa alimentaria y biliopancreática de unos 250 cm cada una) dejando aproximadamente el 60% del estomago, y el denominado “ad hoc stomach”, en el que el remanente gástrico es ajustado a las características alimentarias y peso de los pacientes (200-500 cc) asi como el canal alimentario que oscila entre 200 y 300 cm. El canal común lo crea siempre a 50 cm de la válvula ileocecal.La modificación de Larrad realiza la gastroyeyunostomia seccionando el yeyuno a 50-60 cm del ángulo de Treitz, por lo que el canal alimentario comprende casi todo el intestino delgado (> 300 cm) y el biliopancreático, más corto, que incluye el duodeno y los 50-60 cm de yeyuno proximal. El canal común, a 50 cm de la válvula ileocecal, se sitúa al mismo nivel que el descrito por Scopinaro.El cruce duodenal restablece el transito mediante una anastomosis del duodeno con el intestino delgado creando el canal alimentario mediante una anastomosis duodeno-ileal de 200 cm de longitud y realizando la ileo-ileostomia (canal común) a 100 cm de la válvula ileocecal. La intervención es en todo semejante a la descrita por Scopinaro, excepto en que sustituye la gastrectomía distal por la longitudinal; mantiene la innervación gástrica y la función pilorica y alarga el canal comun en 50 cm mas.De esta manera, se evita la posibilidad de dumping y de úlcera marginal.

Esquema de técnicas bariátricas de derivación biliopancreática: a) derivación biliopancreática de Scopinaro; b) cruce duodenal

Ventajas: técnica útil en pacientes con IMC >45, que no precisan realizar grandes restricciones alimentarias. En general, buena calidad de vida. La experiencia a largo plazo (más de 10 años) indica que es la cirugía que permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad, respecto a otras técnicas.

Inconvenientes: algunos pacientes desarrollan diarreas, habitualmente limitadas en el tiempo, pero que no están desprovistas, en ocasiones, de problemas perianales secundarios. Hay que llevar una vigilancia estrecha de las complicaciones nutricionales derivadas de la mal digestión y la malabsorción.

Complicaciones especificas destacan la anemia, la ulcera de boca anastomótica, la desmineralización ósea, las complicaciones neurológicas y la malnutrición proteica. La anemia (generalmente por deficiencia de hierro, muy raramente por déficit de folato y excepcionalmente por déficit de vitamina B12) suele aparecer en personas sometidas a pérdidas crónicas de hierro, y supone un 40% de los casos, disminuye al 5% con la administración periódica de hierro y folato, reduciéndose el porcentaje de pacientes con ferropenia paulatinamente con el paso del tiempo. La úlcera de boca anastomótica se relaciona con el consumo de alcohol y tabaco y con el tamaño del reservorio (12,5% con reservorios grandes y menos del 5% con reservorios pequeños), suele aparecer durante los dos primeros años y responde correctamente al tratamiento con antisecretores. La desmineralización ósea (dependiente de las modificaciones de PTH secundariasa una baja ingesta de calcio y/o vitamina D) no difiere de la observada en los pacientes sometidos a cirugía de ulcera gastroduodenal o derivación gástrica.Las complicaciones neurológicas son prácticamente excepcionales.La malnutrición proteica es una de las secuelas más graves y la que justifica el mayor numero de reintervenciones para alargamiento del canal absortivo. Se relaciona muy directamente con el tipo de dieta realizada (rica en carbohidratos y pobre en proteinas), de la situación psicológica, del ambito cultural y socioeconómico del paciente, así como de las longitudes de los canales creados y el volumen del reservorio. Su incidencia se ha

reducido desde el 30% con la tecnica inicial (half-half) al 4,15% con la técnica individualizada “ad hoc stomach”. Con el procedimiento de Larrad la incidencia parece ser menor, en torno al 1%.

NUTRICION DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, Sea cual sea la técnica quirúrgica utilizada, son tributarios de ayuda nutricional, tanto para evitar fallos en las suturas durante los primeros días, como para evitar o subsanar los déficits nutricionales u otras complicaciones medicas. Debemos ser conscientes de que, con las técnicas quirúrgicas actualmente mas utilizadas, la reducción de la ingesta calórica total y la selectiva intolerancia a ciertos alimentos limita el consumo de energía y de muchos micronutrientes esenciales.

Durante los tres primeros meses el contenido energético de la dieta no suele sobrepasar las 800kcal/día. A partir de los 6 a 12 meses, el aprendizaje en la forma de comer del paciente y la ligera dilatación del reservorio permiten un aumento del volumen y, por lo tanto, del contenido energético. En esta fase los pacientes ingieren de 1.000 a 1.200kcal/día.

Consistencia de la dietaLa consistencia de la dieta debe aumentarse de forma progresiva a partir de la primera semana en el caso de las intervenciones mixtas y a partir del mes en el caso de las puramente restrictivas. En general, se distinguen 3 fases distintas en cuanto a la consistencia:- Dieta liquida: tiene por finalidad permitir una buena consolidación de las suturas que evite fugas posteriores. Es fundamental que este tipo de dieta aporte una cantidad adecuada de proteínas, aspecto que puede conseguirse, por ejemplo, administrando leche o un suplemento proteico líquido que aporte unos 20g de proteínas adicionales al día. Lo importante es asegurar una ingesta diaria de proteínas suficiente (alrededor de 1 g/kg peso). El inconveniente de las dietas liquidas es la ausencia de residuo, lo que favorece un problema de estreñimiento, que debe combatirse con medidas habituales (suplementación con fibra y/u otros tipos de laxantes...), con la consideración de que no todos los pacientes pueden tolerar la fibra en las fases iniciales así como tener la precaución de no administrar laxantes tipo lactulosa en las intervenciones que implican una gastroenteroanastomosis (excepto el cruce duodenal) por la posibilidad de inducir un síndrome de dumping severo.

- Dieta semi-sólida o puré: podrá ser más o menos espesa según la tolerancia del paciente. Aquí las proteínas se introducirán en forma de carne, pescado o huevo triturados junto con los hidratos de carbono y las grasas, formando una papilla o puré.

- Dieta libre o normal: se inicia al tercer mes de la intervención, cuando el paciente se encuentra en condiciones de comer prácticamente de todo, aunque deberá evitar los alimentos muy condimentados y elaborados y cuidando las cantidades, que continuaran siendo pequeñas. Es importante educar al paciente para evitar que ingiera una alimentación hipercalórica o alimentos con alta densidad energética ya que pueden producir una recuperación del peso perdido o bien, en el caso del bypass, un síndrome de dumping.

En general, las cirugías de tipo malabsortivo pueden comenzar prácticamente con una dieta de consistencia blanda y fraccionada, haciendo especial hincapié, en estos casos, en la necesidad de controlar con firmeza la ingestión de alimentos altamente grasos o energéticos (refrescos, mayonesas, frutos secos, pates, helados, patatas fritas y otros aperitivos, bollos, quesos, embutidos, etc.).

Ingesta de etanol: la ingesta de alcohol en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica merece una consideración especial. Tal como se ha descrito previamente, el alcoholismo constituye una contraindicación absoluta para la realización de una cirugía bariátrica.Pero, en cualquier caso, después de la cirugía los pacientes deben evitar la ingestión de alcohol por varios motivos:a) el alcohol aporta calorías extras y disminuye la oxidación de las grasas, disminuyendo la curva de perdida de peso tras la cirugíab) la ingesta de etanol favorece el desarrollo de deficiencias vitamínicas

c) el etanol sufre un metabolismo de primer paso en la pared gástrica, mediante la acción de la enzima alcohol deshidrogenasa de tal manera que los pacientes con resección o exclusión gástrica presentaran una disminución de este metabolismo de primer paso y, por tanto, un aumento de la toxicidad inducida por el etanol.

Las técnicas malabsortivas como el bypass gástrico o las derivaciones biliopancreáticas comportaran, en comparación a las técnicas restrictivas, un mayor efecto sobre el estado nutricional del paciente, ya que se excluye gran parte de estomago, la totalidad del duodeno y la parte proximal del yeyuno, lo que repercutirá en el proceso de digestión y absorción de nutrientes como el hierro, la vitamina B12 y el calcio.

Complementación de vitaminas, proteinas y minerales:

Dependen del tipo de cirugía realizada siendo más necesario en las malabsortivas que en las restrictivas y con corrección cada 3 meses según analíticas de control. Se suelen iniciar luego del primer mes tras la cirugía y se mantiene con valoraciones analíticas periódicas hasta lograr niveles óptimos

- Multivitamínico + minerales 2cp al día (200% de las recomendaciones de la RDA)- Hierro: en forma de sales ferrosas que se absorben mejor que las férricas, en una dosis alrededor de 100 mg/día, tomado en ayunas y con vitamina C.- Optovite B12 mensual llegando a ser necesaria dosis de choque adicional- Calcio 1.000-2.000 mg/día

- Vitamina D: Hidroferol® ampollas bebibles, aportan 16.000 UI o bien Hidroferol choque que contienen 180.000 UI por vial con el objetivo de lograr niveles de paratohormona por debajo de 100 pg/ml.- Benerva 300 mg/día o como complejo de vitamina B (Hidroxil B12, B6, B1)

- Auxina A masiva 1cp por día- Auxina E 1cp por día- Cinc: cápsulas de 220 mg de sulfato de cinc, contienen 50 mg de cinc elemento. Con 100 mg/día se corrige el déficit sin problemas (2cp).- Batidos proteicos: 1 botellín por día (fraccionado en almuerzo y merienda)

SECUELAS MEDICO/ESTETICAS, SICOLOGICAS Y SOCIALES TRAS LA CIRUGÍA

MEDICO/ESTÉTICAS

-Deficiencias nutricionales: vitamínicas, minerales y protécias-Síndrome de dumping: la aparición de sudoración, frialdad, sensación de hambre, malestar general, náuseas y/o vómitos e incluso diarreas, que mejoran tras la ingestión de carbohidratos, la ingestión de bebidas o alimentos azucarados o bien alimentos con alta osmolaridad suelen desencadenar este proceso.

-Alopecia: se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y aparece entre el tercer y sexto mes del postoperatorio. Los factores asociados con la alopecia son la baja de peso muy marcada, el déficit de zinc y hierro y los cambios hormonales.-Síndrome de mala absorción: Esteatorrea, diarrea y desnutrición - Hernias incisionales. -Neuropatía periférica y encefalopatías: son complicaciones muy raras y se deben a las deficiencias de B12 y ac. fólico.-Colgajos de piel: Las grandes pérdidas de peso determinan un exceso de piel y tejidos en distintas partes del organismo como tórax, brazos, abdomen, glúteos, muslos, etc. Que pueden llevar a infecciones, ulceras, alteraciones tróficas o de pigmentación cutánea y mal olor corporal. Solo puede corregirse con cirugía plástica.

PSICOLOGICAS Y SOCIALES

Los estudios apuntan a que más del 50% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica desarrollan alteraciones sicológicas que podrían prevenirse con una buena información del procedimiento y tratamiento pre y post quirúrgico, seguimiento y acompañamiento durante el proceso:

- Somatización- Fobia social- TOC- Uso/abuso de sustancias- Trastornos de la alimentación- Estrés post traumático- Depresión- Trastorno de ansiedad.

RECIDIVA DE LA OBESIDAD EN EL POST OPERATORIO

El aumento de peso posterior a la cirugía bariátrica es reconocido en todas las series con seguimiento mayor a 2 años. Se ha reportado desde 20 a 87% de pacientes con

reganancia de peso en diversas series. La magnitud de la ganancia de peso descrita, es en promedio con rango de 0,5 K y hasta 60 Kg. El aumento de peso ocurre más frecuentemente entre 3 y 6 años después de la cirugía. La reganancia de un 25% del peso perdido previamente por efecto de la cirugía bariátrica ha sido considerado por algunos autores como un criterio suficiente para realizar cirugía revisional. En otros estudios se ha considerado que la reganancia de peso ha favorecido la reaparición de comorbilidades como la Diabetes.

Se han reportado diversos factores que influyen en el aumento de peso posterior a una cirugía exitosa. Una observación frecuente, es que los pacientes que lograron menos reducción de peso con la operación tienden a una rápida reganancia.

Todas las técnicas de cirugía bariátrica permiten reducir exitosamente el exceso de peso, aun en los casos de obesidad más severa. Sin embargo, ninguna operación asegura la mantención del peso reducido. En la reganancia de peso participan cambios adaptativos como el aumento en la capacidad del estómago remanente, aumento del diámetro de las anastómosis y la adaptación intestinal posterior a una enterectomía. Todos son factores anatómico-funcionales que facilitan y potencian el aumento de la ingestión de alimentos.

Pero, el factor mas relevante en el aumento de peso después de la cirugía bariátrica, es la pérdida del control de la alimentación retornando a una conducta alimentaria inapropiada cuyas características más frecuentes son: El desorden en los horarios de comida con incorporación frecuente de snacks (picoteos), la ingestión de alimentos por ansiedad o en relación a estímulos emocionales y la frecuente elección de alimentos con alta carga glucémica. La mayoría de estas conductas se favorecen en pacientes con malestar psicológico. Además del alejamiento de los controles periódicos necesarios con los profesionales encargados del cuidado del paciente con cirugía bariátrica.

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