SIFILIS DESDE ATENCION PRIMARIA

Mª Dolores Marín del TiempoEva Mª Senra de la Fuente

C.S.San José Norte 6/02/14

INTRODUCCION • Enfermedad sistémica de transmisión sexual, causada por la

espiroqueta Treponema pallidum (bacilo Gram -).

• “Gran simuladora”.

• Resurgimiento mundial de la infección en los últimos años. Parece ser debido a:

- la migración - la coinfección con VIH - cambios en las conductas de riesgo - uso de drogas de diseño - reducción de las medidas de protección en las relaciones

sexuales.

• Transmisión: - Contacto sexual directo con una persona en

el estadio I, II y de latencia en la mayor parte de los casos (no durante la s. tardía).

- Por vía transplacentaria (sífilis congénita). - Por vía hematógena (raramente).

ESTADIOS CLINICOS

DIAGNOSTICO Métodos Directos : Microscopio campo oscuro, Tinciones con IF,

IP, PCR. Métodos Indirectos: Son los más usados. Pruebas no treponémicas (anticuerpos inespecíficos): son

pruebas sensibles, pero poco específicas, presentan una alta tasa de falsos +.

VDRL y RPR. Se utilizan de forma cuantitativa en el control de la eficacia del tratamiento.

- Se hacen reactivas, semanas después de la infección - Se correlacionan con la actividad de la enfermedad y sirven para

monitorizar la respuesta al tratamiento. - Se negativizan tiempo después del tratamiento, en ciertos

individuos se mantienen discretamente positivas (reacción serofast)

Pruebas treponémicas: (anticuerpos específicos): FTA-ABS, TTPA y TPHA. Producen escasos falsos positivos y no son útiles para seguir los tratamientos, ya que suelen permanecer positivas.

Pueden presentarse casos de falsos +, en caso de:

- Causas infecciosas:•Mononucleosis infecciosa •Neumonía neumocócica• Tuberculosis•Hepatitis vírica•Infecciones por Mycoplasma•Reacciones cruzadas con otras enfermedades por treponemas.

- Causas no infecciosas:•Edad avanzada•Conectivopatías (LES)•Embarazo•Mieloma•Neoplasias•Lepra•Adictos a narcóticos Suelen retornar a la normalidad

antes de 6 meses (falsos positivos “agudos”).

Persisten más de 6 meses (falsos positivos “crónicos”).

SIFILIS PRIMARIA

CHANCRO

SIFILIS SECUNDARIA

Síntomas generales: fiebre, cefalea y decaimiento, mialgias, faringitis, rinorrea, acompañado de un rash cutáneo (lo más característico de esta fase) y linfadenopatías generalizadas.

Lesiones máculas, pápulas o pápulo escamosas, no pruriginosas distribuidas simétricamente principalmente en tronco y extremidades.

Es frecuente la localización palmo-plantar.

Sífilis nodulopapular

Ziegler B, Booken N. N Engl J Med 2013;368:561-561.

Rash Associated with Secondary Syphilis

Sífilis secundaria. Clavos sifilíticos

Badri T, Ben Jennet S. N Engl J Med 2011;364:71-71.

SIFILIS TERCIARIA

- GOMAS CUTÁNEOS, MUCOSOS Y OSEOS

- SIFILIS CARDIOVASCULARCompromiso de grandes vasos y válvulas cardiacas, se manifiesta por una aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma e insuficiencia válvula aórtica. - GOMAS SIFILITICOSLesiones granulomatosas (Sífilis tardía) y se presentan en la piel, en las mucosas y los huesos. - GOMAS MUCOSOS Comprometen boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal. Aspecto de sacabocado, puede haber destrucción de las estructuras óseas subyacentes.

- GOMAS OSEOSLesiones difusas del periostio que comprometen los huesos largos.

NEUROSIFILIS

• Se puede manifestar en cualquiera de las etapas clínicas de la enfermedad y consiste en el compromiso del SNC por T.pallidum.

• Se presenta clínicamente por: Sífilis meningovascular, sífilis meníngea, tabes Dorsal, Parálisis General Progresiva, forma ocular,...

• El diagnóstico diferencial con la sífilis es obligatorio en múltiples enfermedades neurológicas como son: demencia, ictus en paciente joven, meningitis, neuropatías de pares craneales, etc.

Estadíos de la sífilisEstadío Clínica Más raro Diagnóstico Tratamiento

Sífilis primaria

Chancro duro indoloro + adenopatías BL

Múltiples, dolorosas, destructivas, extra-genital

Campo oscuro/ IFD/PCR (MD)Anti IgM +,RPR +

Peni G Benzatina 2.4 millones U IM dosis única

Sífilis secundaria

Fiebre, mialgias, adenopatías, faringitis, lesiones mucocutáneas: exantema palmoplantar,condilomas planos,

Alopecia, uveitis, otitis, meningitis, pares craneales, hepatitis, osteítis

CO/IFG/PCR lesionesFTA+, RPR+Afectación neuro-ótico- ocular obliga a PL

PeniG Benzatina 2.4 MU IM dosis únicaAfectación neuro-ótico- ocular: Penicilina G sódica 3-4 MU IV/4h 14 días

Sífilis LP Asintomática Ig M +.FTA, RPR + PeniG Benz 2.4 MU IM dosis única

Sífilis LT Asintomática PCR de elecciónRPR +/-, Ac IgG +

PeniG Benz 2.4 MU IM/semana/3 sem

Sífilis terciaria

Neurosífilis, cardiovascular, gomas

PCR de elecciónRPR +/-, Ac IgG+

Penicilina G sódica 3-4 MU IV/4h 14 días

EVALUACIÓN RESPUESTA A TTO

Paciente adecuadamente tratado se define como:• Sífilis precoz: - Disminución de títulos en serología en dos o más diluciones.• Sífilis tardía: - Por imposibilidad de evidenciar disminución de títulos se evalúa

respuesta al tratamiento según evolución clínica. Fracaso de tratamiento y/o recontagio se define según etapa como:• Sífilis precoz: - Mantención o aumento de títulos.• Sífilis tardía: - Aumento de títulos evidencia siempre reinfección

SEGUIMIENTO SEROLÓGICO DE LA SIFILIS

• En toda lesión ulcerosa anogenital se deben repetir los test serológicos a los 3 meses si fueron inicialmente negativos.

• Todo paciente diagnosticado de sífilis debe ser investigado para VIH, y repetirse a los 3 meses en caso de negatividad inicial.

• A todos los pacientes tratados se les debe repetir la exploración y la serología no treponémica a los 3, 6 y 12 meses (más frecuentemente en caso de coinfección por VIH. Todo paciente con serología positiva sin constancia de un tratamiento adecuado en el pasado debe considerarse que tiene sífilis activa.

• Los pacientes asintomáticos y con VDRL o RPR negativos al año pueden ser dados de alta por curación. Los pacientes con VIH concomitante y los no tratados con Penicilina deben ser seguidos anualmente de por vida.

¿A QUIEN TESTAMOS DE SÍFILIS?• Mujeres embarazadas.• Donantes de sangre.• Grupos de alto riesgo: – Pacientes diagnosticados de otras ETS. – Pacientes VIH positivos. – Pacientes VHB positivos. – Pacientes VHC positivos. – Pacientes con sospecha de neurolúes (uveítis,

otitis, meningitis). – Prostitución y aquellos con promiscuidad elevada.• Estudio de demencias tratables.

ESTUDIO DE LOS CONTACTOS• Sífilis primaria: aquellos contactos sexuales mantenidos

durante los 3 meses previos a la instauración de la clínica.

• Sífilis secundaria: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 6 meses previos al inicio de la clínica.

• Sífilis latente precoz: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 12 meses previos al diagnóstico.

Los contactos deben ser evaluados clínica y serológicamente, y tratados según el estadio.

DERIVACIÓN A UN CENTRO ESPECIALIZADO

-Cuando diagnostiquemos una sífilis latente tardía o latente de cronología incierta y no podamos descartar síntomas de sífilis terciaria.

-En pacientes VIH+ con valores RPR > 1:32 o CD4 < 350 cél/μL, independientemente del estadío clínico.

-Cuando se sospeche por sintomatología (oftálmica, otológica, meníngea) una neurolúes.

-Cuando haya una no regresión de los títulos serológicos al año de seguimiento

Existe un teléfono de contacto entre A.P. y consultas externas de infecciosas de 13,30 h-14,30 h de L a V.

PUNTOS CLAVE

- Incidencia de la sífilis en aumento sobre todo entre hombres homosexuales. - Sospechar ante una úlcera genital, perianal o bucal acompañada de adenopatías regionales.-También ante un exantema maculopapuloso generalizado con afectación palmoplantar.-El tratamiento de elección es la penicilina. En caso de alergia, deberá usarse doxiciclina vía oral.-Es necesario el estudio de los contactos sexuales.- En los pacientes diagnosticados de sífilis deberá realizarse una analítica para descartar coinfección por VIH, VHC y VHB.-Los pacientes diagnosticados de sífilis o con prácticas sexuales de riesgo no inmunes deberán ser vacunados de la hepatitis B.-Los varones homosexuales no inmunes y con múltiples parejas deberán vacunarse de la hepatitis A.- Es una enfermedad de declaración obligatoria.

• Las mujeres embarazadas deben ser examinadas y asesoradas por lo menos en la primera visita prenatal.

• Se deben solicitar las siguientes serologías:Toxoplasmosis, Rubeola, VHB, VIH y Lúes.

• Se repite Toxoplasma en 2º y 3er trimestre si no esta inmunizada.

• Se repite VHB y VIH en 3er trimestre.• Para las comunidades y poblaciones en las que la prevalencia

de la sífilis es alta, o para pacientes en riesgo, las pruebas serológicas se debe realizar dos veces durante el tercer trimestre, a las 28 semanas, y en el parto, además de la detección precoz de rutina.

BIBLIOGRAFÍA• Rodríguez Vicente JM. Guía de buena práctica clínica en infecciones de transmisión

sexual.OMC 2010; 6: 25-32.• Saavedra Ruíz A. Infecciones de transmisión sexual. AMF 2010;6(10):575-583.• http://www2a.cdc.gov/stdtraining/selfstudy/syphilis/self_study_syphilis_epidemiology.ht

ml• Salvador Herrero LA, Sidro Bou LF, Pérez Cervelló G, Freixenet Guitart N, Balanzá Garzón

A, Bort del Río P. Úlceras genitales.As guías de Fisterra. CAD. ATEN. PRIMARIA 2005; 12: 100-108.

• Center for Disease Control. 2006 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 2006;55(RR-11):1-95.

• Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez Cuervo C. Hospital Universitario 12 de Octubre: Manual de diagnóstico y terapéutica. 7ª edición. 2012.38: 522-526.

• Documento de consenso/Enferm. Infecc. Microbiol. Clin.2011: 29(4):286-289

• Quintero-Cusgüen, Gutiérrez-Álvarez. Rev Méd Cient ISSN 1608-3849. Volumen 22.

Número 1. Año 2009. I Semestre 26Rev Méd • Badri T, Ben Jennet S. N Engl J Med 2011;364:71-71.• Ziegler B, Booken N. N Engl J Med 2013;368:561-561.• http://www.dermis.net/dermisroot/es/53017/image.htm