Manejo de Úlceras por

presión

Alberto Pérez Murillo.Ane Apestegui Garmendia.Eva Sofía Cubero Saldaña.

29 de Octubre de 2013

Índice

1. Introducción……………………………..…………………….……pág 3.

2. Datos epidemiológicos……………………………………….……pág 3.

3. Definición……………………………………………………………pág 4.

4. Etiopatogenia de las UPP……………………………………..…..pág 5.

5. Valoración del riesgo de padecer úlceras por presión……….....pág 6.

6. Factores de riesgo……………………………………………..……pág 9.

7. Localización de las upp……………………………………….……pág 11.

8. Estadiaje……………………………………………………….…….pág 12.

9. Valoración general del paciente con upp………………….……..pág 14.

10.Cuidados generales………………………………………….……..pág 15.

11.Tratamiento según estadio………………………….……………..pág 19.

12.Conclusiones…………………………………………………….…. pág 21.

13.Educación para la salud……………………………………………pág 22.

14.Casos clínicos……………………………………………………….pág 23.

15.Bibliografía…………………………………………………………...pág 24.

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1. Introducción

A modo de introducción y como apunte histórico podríamos citar que Fabricius Hildanus, cirujano holandés, describía ya en 1593 las características clínicas de las úlceras por presión (upp). Él identificó factores naturales externos y factores sobrenaturales internos como causas, así como una interrupción en el aporte de “pneuma”, sangre y nutrientes. Posteriormente, La Motte, en 1772, destacaba (como lo hacen muchos de nuestros contemporáneos, varios siglos después) que las fuerzas mecánicas de presión y la incontinencia jugaban un papel importante en su desarrollo. Otros autores hacían mención a úlceras que aunque parecían en inicio relativamente “inocentes”, después se convertían en lesiones profundas (Paget 1873, Groth 1942 y Shea 1975).

Pero no es hasta la primera mitad del siglo XX cuando diferentes autores comienzan a enunciar de manera científica el papel de la presión en la etiopatogenia de las upp. Superando los términos úlcera por decúbito (tradicional pero inexacta forma de denominar estas lesiones, puesto que paradójicamente la posición de decúbito no es la más potencialmente lesiva) o escaras (especialmente en el entorno asistencial, aconsejando reservar esta denominación para cuando la lesión presenta un tejido desvitalizado característico que encaja con este concepto dermatológico), o el más popular de llagas, la denominación upp anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y principal responsable de esta dolencia: la presión.

2. Epidemiología

Las upp han sido hasta hace poco, un problema añadido a otras patologías. Se consideraba un proceso inevitable, silencioso y menor, que acompañaba al paciente y su diagnóstico principal.

Poco a poco, y con el nacimiento de Grupos de estudio como el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 1994, el ámbito socio-sanitario español y sus profesionales han comenzado a tomar conciencia del problema.

El GNEAUPP ha realizado 3 estudios de prevalencia en España, mediante la recogida de datos en tres ámbitos sanitarios diferentes llegando a las siguientes conclusiones en cuanto a prevalencia:

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Estudio GNEAUPP

Atención primaria Hospital Centros Sociosanitarios

2002 8,34% 8,81% 7,6%

2005 3,7% 8,24% 6,1%

2009 5,89% 7,2% 6,39%

El impacto epidemiológico de las úlceras por presión es francamente impactante. En España hay alrededor de 100.000 afectados por, al menos, una úlcera por presión y el 85% de ellos tienen más de 65 años, según la Gneaupp.

El EPINE 2011 (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales Españoles), con cifras de 287 hospitales de toda España y un total de 61.222 pacientes estudiados, concluía que el 6,2% de las personas ingresadas sufren úlceras y que estas, además, están infectadas un 3,08%.

Desde octubre de 2011, la Declaración de Río de Janeiro establece la prevención de las úlceras por presión como un derecho universal.

Respecto al impacto económico, teniendo en cuenta el número de afectados, el GNEAUPP ha estimado que el coste del tratamiento de las úlceras por presión en España supera los 600 millones de euros cada año. Además se ha cuantificado el coste de prevención y no costaría más de 1,7 euros al día, cuando curarla cuesta, al menos, 46 euros al día. Por otra parte, se sabe que industria de los apósitos para heridas factura 150.000.000 de euros al año.

3. Definición

Una úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la presión, fricción o tracción (cizallamiento) o por una combinación de las mismas. (Mª J. Almendáriz, 1.999)

Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero

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enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.

4. Etiopatogenia

Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (sillón, camas, dispositivos terapéuticos,…). La denominación UPP anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y principal responsable de esta dolencia: la presión.

La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si, al retirar la presión, desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera científica el papel de la presión en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho por Kosiak en 1958 quien afirmó que “presión y tiempo son inversamente proporcionales”; esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión. Asimismo Romá y cols. ratificaron en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durantecortos períodos de tiempo, de tal forma que es más decisiva la continuidad en el mantenimiento de la presión que la intensidad de ésta.

Pero no sólo la presión, tal y como se ha visto en la definición, está en el origen de las UPP, las fuerzas de fricción y tracción (cizallamiento/fuerza externa de pinzamiento vascular), originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia (Berlowitz, 1.995). De tal forma, es preciso considerar que la intensidad, el tipo de fuerza y la duración de la presión van a condicionar la aparición de la úlcera por presión.

La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mmHg. Se considera que presiones superiores a 20 mmHg, en un área delimitada y durante un tiempo prolongado originan un proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a esa zona, lo queda lugar a una rápida degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia, que ocasiona alteraciones a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en este territorio necrosis y muerte celular.

En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presión, fricción y tracción o cizallamiento:

Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él.

Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o

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sentado, el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente.

Tracción o cizallamiento (fuerza externa de pinzamiento vascular): se combinan los efectos depresión y fricción. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Por ejemplo, se ejerce cizallamiento sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situación, los tejidos externos –piel, fascias superficiales- permanecen fijos contra las sábanas de la cama mientras que los tejidos profundos –fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de la cama. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

Relación entre presión y tiempo para el desarrollo de una úlcera por presión.

5. V aloración del riesgo

Una buena valoración del riesgo es esencial a la hora de establecer las medidas preventivas adecuadas a cada persona. Debe fomentarse el uso de escalas de valoración de riesgo de UPP (EVRUPP) que analizan los factores que contribuyen a su formación y que permiten identificar a las personas de riesgo, sobre las que establecer medidas preventivas. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana, el nacional Institute for Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Nursing (RCN) recomiendan que la utilización de las EVRUPP debe complementarse con un juicio clínico, es por ello que en la planificación de actividades de prevención se debe considerar la valoración global e íntegra del paciente contemplando los factores de riesgo predisponentes.

Valoración del riesgo en atención especializada

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Como norma general, debemos considerar a todos los pacientes que ingresen en las distintas unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una escala de valoración de riesgo. La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o en el momento del ingreso del paciente. Excepcionalmente, un paciente que ingresa para cirugía programada y al que, tras realizarle la valoración de enfermería, no se le han detectado factores de riesgo, no será obligatorio pasarle la EVRUPP hasta después de la intervención quirúrgica.

La situación del paciente no es estática y por ello se hace necesaria una revaloración periódica del paciente. Estas valoraciones sucesivas se realizarán en función del riesgo detectado en la última valoración. En las Unidades de Hospitalización la frecuencia mínima de revaloración debe ser:

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS UPP

Bajo riesgo 1 vez a la semana

Alto riesgo 2 veces por semana

Sin riesgo Si cambios relevantes

Valoración de riesgo en unidades de críticos

En las Unidades de pacientes críticos la valoración del riesgo de UPP debe ser diaria. Se volverá a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante (según factores de riesgo) en la situación del mismo, independientemente de que esté o no clasificado como de riesgo de desarrollar UPP.

Valoración del riesgo en atención primaria

En Atención Primaria (AP) no todas las personas son de riesgo, por lo que es necesario conocer la población potencial de riesgo de padecer UPP, compuesta por las siguientes personas:

Personas que sufren parálisis cerebral o lesión medular debido a su extensa pérdida de función sensorial y motora.

Personas con disminución del nivel de conciencia. Personas en situación de deficiencia en el estado nutricional o

dieta insuficiente de aporte proteico. Las personas de edad avanzada, debido a la mayor frecuencia

de problemas de debilidad, incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del sistema circulatorio.

Personas encamadas o en silla de ruedas, especialmente las que dependen de los demás para moverse.

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Por tanto, a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP:

1. Se debe valorar la situación socio-familiar.2. Se evaluará el riesgo de UPP, siguiendo la escala de Braden.3. Los cuidadores conocerán las medidas de prevención de aparición de

UPP.Por otro lado, los cuidadores deben ser capaces de identificar los

primeros signos de lesión en la piel (enrojecimiento, sequedad, herida,...) y avisar a la enfermera para que aconseje las medidas correctoras y vuelva a valorar el estado de la persona. En personas de riesgo, debe realizarse una valoración nutricional, al menos, cada tres meses. La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas antropométricas.

Escala de Braden-Bergstrom

La escala de Braden utiliza las siguientes variables:

· Percepción sensorial

· Exposición a la humedad

· Actividad

· Movilidad

· Nutrición

· Roce y peligros de lesiones cutáneas

El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Según la puntuación se identifican los siguientes grupos de riesgo:

• Riesgo alto: <12 (evaluación diaria)

• Riesgo medio: 13-15 (evaluación c/ 3 días)

• Riesgo bajo: >16 (evaluación c/ 7 días)

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6. Factores de riesgo

Además de los factores desencadenantes (presión, fricción y cizallamiento), existen otros factores predisponentes que actúan modificando la resistencia tisular y contribuyendo asía la formación de las UPP.

Fisiopatológicos

Cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento: las personas mayores disminuyen, en general, sus períodos de movilidad. Puede aparecerla denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento epidérmico disminuyendo la colagenasa dérmica y la elasticidad.

Trastornos del transporte de oxígeno: Patologías cardiovasculares: trastornos circulatorios –isquemia periférica, hipotensión arterial, hipovolemia, éxtasis venoso…-, trastornos vasculares profundos –trombosisarterioesclerosis...-, etc. Patologías hematológicas: anemia. Patologías respiratorias: EPOC, enfisema.

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Alteraciones metabólicas y/o nutricionales: Diabetes, por su relación directa con las complicaciones vasculares y neuropáticas. Obesidad, delgadez, desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación. Hipertermia.

Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones.

Trastornos neurológicos: por déficit sensorial y motor.

Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la persona para comunicar la necesidad de un cambio postural, de higiene,…

Alteración de la eliminación: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan aumento de humedad que puede macerar la piel y aumenta, por tanto, el riesgo de erosión cutánea y de infección.

Derivados del tratamiento

Fármacos:

Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de consciencia.

Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel e inhiben los procesos de cicatrización.

Citostáticos: provocan irritación y sequedad de la piel. Pueden afectar a la nutrición tanto por la aparición de vómitos, como por la alteración de la mucosa del aparato digestivo. Facilitan la aparición de infecciones.

Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias distales.

Antibióticos: a dosis altas inhiben la formación de tejidos nuevos.

Algunos analgésicos: reducen el estímulo normal para variar la presión.

Otros:

Radioterapia: por afectación directa de la composición de la piel.

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Intervenciones quirúrgicas: por la duración de la intervención y la inmovilización postoperatoria.

Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas: por la indicación de reposo (cateterismos, biopsia hepática,…).

Dispositivos terapeúticos: tracciones, escayolas, férulas, tubos orotraqueales,

sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogástrico,…

Derivados de los cuidados y los cuidadores

Mantener arrugas en la ropa de cama, pijama, camisón.

Hábitos higiénicos inadecuados.

Hábitos dietéticos inadecuados.

Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y/o familia.

Variabilidad en los criterios por parte del equipo asistencial en cuanto a prevención y tratamiento.

7. Localización de las UPP

Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que está sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. Las localizaciones más frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo.

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En decúbito supino: región sacra, coxis, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital.

En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromión, orejas, crestas ilíacas, cara interna de las rodillas.

En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, mejillas, orejas, nariz, crestas ilíacas.

En sedestación: omóplatos, isquion, cóxis, trocánteres, talones, metatarsianos.

Existen UPP denominadas iatrogénicas que están producidas por factores mecánicos relacionados con dispositivos terapéuticos.

Nariz: en relación con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla, gafas, sondas), sistemas de ventilación mecánica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas nasogástricas.

Orejas: fijación de tubo endotraqueal, gafas o mascarillas de oxígeno.

Boca: tubos endotraqueales.

Cuello: fijación de la cánula de traqueostomía.

Tórax y abdomen: fijación de tubos pleurales, drenajes mediastínicos, bolsas de colostomía.

Meato urinario: sondas vesicales.

Miembros inferiores: sondas vesicales.

Dedos: dedil de pulsioximetría.

Otras localizaciones con relación a la utilización de corsés, sujeciones mecánicas, escayolas, férulas, manguitos de tensión,…

8. Estadiaje

El estadiaje es un sistema que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatómica del tejido dañado. Fue Shea, en el año 1975, quien preconizó el estadiaje en cuatro diferentes grados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesión. Esta clasificación es la recomendada por el GNEAUPP como herramienta que permite la comunicación y evaluación ya que es el más difundido a nivel internacional, aceptado y en proceso de revisión permanente.

Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar;

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en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta)del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:

Temperatura de la piel (caliente o fría).

Consistencia del tejido (edema, induración) y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o

cráter superficial.

Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

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Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Tanto en el estadio III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.

9. Valoración del paciente con upp:

Con el fin de lograr una mejor actuación en el cuidado del paciente con UPP, se deben tener en cuenta los siguientes elementos:

Valoración integral del paciente: es fundamental realizar una valoración de la persona y no centrarse exclusivamente en las lesiones. Valoración de enfermería.

Factores de riesgo: escala de valoración de riesgo de UPP, factores fisiopatológicos, derivados del tratamiento y otros.

Valoración de la úlcera: al valorar la úlcera debemos incluir:

Riesgo tejido.

Localización piel periulceral.

Estadio exudativo.

Origen dolor.

Dimensiones (LargoxAncho)

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Infección.

El objetivo del cuidado es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y favorecer la curación de la lesión. Sin embargo, el cuidado de las úlceras por presión no debe centrarse exclusivamente en la úlcera; es preciso realizar un abordaje integral del paciente en base a los resultados de la valoración y de los factores de riesgo presentes. Así por ejemplo, en pacientes que han desarrollado UPP es fundamental tratar la desnutrición, ya que un soporte nutricional adecuado favorece la cicatrización de las heridas; así en Atención Primaria se pueden hacer unas recomendaciones con respecto ala dieta.

10.Cuidados generales en la prevención de UPP

Las medidas de prevención deben adaptarse al entorno de cuidados de la persona. En atención especializada, la persona responsable y la que va a aplicar y evaluar las medidas de prevención directamente va a ser la enfermera de hospitalización, mientras que en AP, la enfermera debe adecuar las medidas preventivas a la situación sociofamiliar del paciente y el cuidador y, posteriormente, evaluar su aplicación y efectividad.

Cuidados de la piel:

Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado:

Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...)

Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiración, estomas, secreciones,...

Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, induración,...

Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos,...

Mantener la piel del paciente limpia, seca e hidratada.

Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con ph neutro, aclarar la piel con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy bien los pliegues cutáneos y entre los dedos.

Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues cutáneos, procurando su completa absorción.

No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (romero, colonias,…).

Valorar la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP si la piel está intacta. Aplicar una

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pulverización 2 ó 3 veces al día en función del nivel de riesgo, extendiendo el producto sin masajear.

No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.

Dedicar atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.

Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón).

Para reducir las posibles lesiones por fricción se podrán utilizar apósitos protectores (poliuretanos transparentes, espumas poliméricas, hidrocoloides extrafinos,…).

Manejo de la humedad:

Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.

Si el paciente presenta incontinencia:

Valorar la posibilidad de colocar colector urinario.

Usar pañales absorbentes, cambiar según se precise.

Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición) lavar la zona, secando correctamente.

En pacientes con ostomía realizar los cuidados de acuerdo al protocolo específico.

Valorar el exceso de sudoración, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de ropa del paciente y sábanas, cuando sea necesario.

En zonas sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar el uso de cremas y pastas de óxido de zinc, karaya o productos barrera que protegen contra exudados y adhesivos como las películas cutáneas de barrera no irritantes. No utilizar en zonas con signos de infección.

Manejo de la presión:

Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de considerarse cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión.

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Movilización

Favorecer la movilidad y actividad del paciente. Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,...Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí mismo. Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones.

Cambios posturales

Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales. Con carácter general se aconseja realizar los cambios posturales cada 2 horas, siguiendo una rotación programada. Si bien, teniendo en cuenta el nivel de riesgo y las necesidades individuales de cada paciente la recomendación es: paciente de alto riesgo cada 2-3 horas y paciente de bajo riesgo cada 3-4 horas. En los períodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de posturas y/o pulsiones).

En la realización de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.

Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.

Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, ésta se elevará lo mínimo posible(máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.

Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, utilizando cojines, almohadas u otras superficies blandas.

Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarán sin deslizar al paciente (utilizar entremetida para evitar el arrastre).

No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo.

Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural.

Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP):

Las SEMP, son aquellas, cuyo diseño contribuye al manejo de la presión, reduciéndola(reducen los niveles de presión, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar) o aliviándola (reducen el nivel de la presión en los tejidos, por debajo de los valores de oclusión capilar).Se recomienda utilizar una SEMP adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar UPP y la situación clínica del paciente.

Los tipos de superficies especiales de apoyo son:

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Estática (riesgo bajo): indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las úlceras por presión y/o en pacientes con riesgo bajo. Reducen la presión aumentando el área de contacto con el paciente, ajustándose al contorno del cuerpo y distribuyendo el peso sobre una superficie mayor. Ejemplo de esto son: colchonetas, cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos,…

Dinámica (riesgo medio y alto): indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las úlceras y/o en pacientes con riesgo alto. Alivian la presión eliminando sus niveles en algunos puntos de apoyo del paciente y manteniéndola en otros y variando durante el tiempo. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de aire,…Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales concebidos para reducir localmente la presión, evitar la fricción y fuerzas tangenciales, como pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,...Se deben considerar siempre las superficies especiales como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados.

a. Posición de decúbito supino:

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación perfecta con el resto del cuerpo; apoyarlas rodillas en posición ligeramente flexionada para evitar la hiperextensión (extremidades en ducción de 30 grados), codos estirados, piernas ligeramente separadas, pies y manos en posición funcional, evitar apoyar los talones del paciente directamente sobre un plano duro.

b. Posición de decúbito prono.

Colocar (se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos flexionados, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexión plantar de los pies.

c. Posición de decúbito lateral

Mantener la alineación, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas.

Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenirla rotación interna de la cadera y del hombro.

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d. Posición sentada

Sentar (se) con la espalda apoyada cómodamente contra una superficie firme, pies y manos en posición funcional, apoye los pies liberando los talones.

11.Tratamiento específico

Cuidado local de las UPP de estadio I:

Aliviar la presión y/o la fricción en la zona afectada mediante la utilización de diferentes dispositivos (apósitos que tengan esta capacidad, SEMP seleccionadas en función del riesgo,...):

-Si existe fricción o roce, el apósito de elección debe ser un hidrocoloide extrafino o un poliuretano.

-Ante la presencia de presión, el apósito a utilizar debe ser una espuma polimérica.

-Independientemente del apósito elegido, éste debe cumplir las siguientes características:

Permitir la visualización de la lesión diariamente.

Ser efectivo en el manejo de la presión.

Reducir la fricción.

No dañar la piel sana.

Ser compatible con otras medidas de cuidado local.

No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.

-Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una o dos pulverizaciones 3 veces al día, extendiendo el producto sin masajear.

-En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar películas cutáneas de barrera no irritantes (pomadas de óxido de zinc,...).

Cuidado local de las UPP de estadio II, III y IV:

El cuidado de las UPP de estadios II, III y IV se basa en la preparación del lecho de la herida. El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrización, como pueden ser el edema, el exudado y la carga bacteriana así

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como la corrección de otras anomalías que retrasan la cicatrización. La preparación del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos:

Limpieza. Desbridamiento. Establecer / mantener el equilibrio bacteriano. Control del nivel óptimo de humedad.

Limpieza

El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión, exudados y desechos metabólicos.

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.

Utilizar como norma suero fisiológico isotónico. Es aconsejable que la temperatura del suero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30º-35º C), ya que temperaturas inferiores a éstas podrían enlentecer el proceso de cicatrización.

Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza. Se recomienda usar sueros de irrigación, utilizando la mínima presión de vaciado.

La limpieza de la herida se realizará desde el interior de la lesión hacia la periferia.

Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar, para evitar dañar el tejido sano y no provocar dolor.

No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada) todos ellos son productos citotóxicos para el nuevo tejido y, además, en algunos casos, su uso continuado puede provocar problemas sistémicos.

Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido desvitalizado, bien sea como esfacelo, escara, tejido necrótico seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. El objetivo del desbridamiento es eliminar el tejido desvitalizado y los elementos extraños presentes. Es fundamental en la preparación del lecho. El desbridamiento facilita: La valoración de la herida, disminuye la probabilidad de una infección y favorece el proceso de cicatrización. Tipos de desbridamiento: quirúrgico y cortante, enzimático, autolítico, mecánico.

No son excluyentes entre sí, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada para hacer el proceso más rápido y eficaz.

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Hay una excepción en la recomendación de que toda escara ha de ser desbridada. Es el caso de las úlceras por presión localizadas en los talones en las que tras la valoración, y si se confirma que no existe colección líquida por debajo (fluctuación o drenaje), no se debe retirar la cubierta escarificada. Ésta cubierta actúa como una capa protectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercanía del hueso calcáneo. Este tipo de lesiones serán seguidas para ver evolución, teniendo siempre presente que la aparición de cualquier signo de complicación (edema, eritema, fluctuación o drenaje) hará necesario proceder al desbridamiento (cortante, enzimático,...).

12.Conclusiones

La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95% son evitables) según diferentes autores, tales como: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996, el GNEAUPP. La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del paciente en relación con las UPP. Una vez identificado el riesgo, las actividades de prevención se realizarán de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo del paciente y los factores de riesgo presentes.

El objetivo de la aplicación de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. Sin olvidar que estas medidas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesión, con el fin de evitar que progrese a estadios superiores.

Se puede afirmar, por tanto, que la prevención de las úlceras es

el mejor tratamiento de las mismas.

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Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia pues estas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento específico por vía sistémica. Si la lesión no responde al tratamiento tópico, se recogerán cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis, ya que este método sólo puede detectar los gérmenes de la superficie de la herida. Otras consideraciones en el control de la infección:

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

El lavado de manos ante los procedimientos con los pacientes es esencial.

En pacientes con varias úlceras, comenzar por la menos contaminada.

Utilizar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión.46

No utilizar antisépticos locales, a excepción del desbridamiento quirúrgico o cortante para evitar bacteriemia transitoria y en el procedimiento de aspiración percutánea.

13.Educación para la salud:

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, 1.992) recomienda:

Animar al cuidador para que esté presente mientras se realizan los cuidados, si el paciente da su aprobación.

Hacer partícipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los cuidados.

La educación al paciente y/o cuidador debe incluir los siguientes aspectos:– Informar de la situación de cuidados.

– Verificar las dificultades que pueden tener el cuidador y el paciente (habilidades, recursos, conoce dónde proveerse de material, cómo conseguirlo, estructura de vivienda, ayudas,...)

– Explicar factores de riesgo.

– Localización de las zonas de riesgo.

– Inspección de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones.

– Cuidados de la piel.

– Métodos para reducir o distribuir la presión.

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– Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de Atención Primaria) ante la aparición de signos de lesión en la piel.

– Contrastar lo explicado, verificar que lo ha entendido.

14.Casos clínicos : se expondrán en aula- por el efecto sorpresa.

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15.Bibliografía

Braden BJ, Bryant R. Innovations to prevent and treat pressure ulcers. Geriatric Nurs 1990. 11(4):182-6.

Nadal Mª J. Reportaje: Actualidad de la prevención de UPP y úlceras vasculares. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):50-54.

Rodríguez M, Et al. Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y tratamiento. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2004.

National Institute for Clinical Excellence. Pressure ulcer risk assessment and prevention. NHS. 2001. Review 2005.

Osakidetza-Servicio vasco de salud. Plan de Calidad 2003-2007. Osakidetza-Servicio vasco de salud. Vitoria-Gasteiz, 2003.

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Hospital de Elx Protocolo de úlceras. URL disponible en:http://www.ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/htm.

Hospital Txagorritxu. Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Vitoria-Gasteiz: Hospital Txagorritxu. Osakidetza-Servicio vasco de salud; Octubre 2003.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Manual de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2003

Hospital Universitario La Princesa de España. Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. Jaén: Hospital universitario Princesa de España; 2001.

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cuidados de enfermería al paciente con úlceraspor presión. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz; Hospital Universitario Puerta del Mar; 2003.

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