RAQUEL REGLA MARÍNADELA IOANA UTA R2 CS SAN JOSÉ CENTRO

HIPERURICEMIA Y GOTA. INTRODUCCIÓNHIPERURICEMIA Y GOTA. INTRODUCCIÓN

Enfermedad conocida desde la antigüedad

Antiguo EgiptoHipócratesGaleno

DEFINICIONESDEFINICIONESGOTA: Enfermedad producida por el

depósito de cristales de UMS en zonas articulares, peri-articulares y subcutáneas.

Proceso crónico con manifestaciones intermitentes

Episodios recurrentes de artritis aguda separados por períodos inter-críticos debidos a hiperuricemia mantenida

No hay correlación entre el depósito de cristales y la sintomatología

Pacientes con gota de larga duración desarrollan acúmulos de cristales llamados tofos.

Zonas características: olécranon, rótula, tendón de Aquiles o hélix auricular

HIPERURICEMIA: condición necesaria (aunque no suficiente) para la aparición de gota

Niveles de urato >7 mg/dl (umbral de saturación 6.8 mg/dl)

Hiperuricemia asintomática: concentraciones séricas elevadas de urato en ausencia de manifestaciones clínicas de inflamación articular

El depósito de cristales de UMS puede aparecer incluso antes que las manifestaciones clínicas

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEnfermedad inflamatoria articular más

frecuente en la población adultaPrevalencia en España: 5-7% con

predominio en población masculina de mediana edad

Incidencia: 2,8 casos nuevos por cada 1000 varones al año

Fuerte asociación de esta enf con FR relacionados con estilo de vida y con edad

Un 10% de los individuos con hiperuricemia desarrolla gota y entre un 80 y 90% de los pacientes con gota tienen hiperuricemia

Depósito de cristales reversible si se disminuyen los niveles de uricemia

Durante las crisis de gota a veces no se observan cifras elevadas de uricemia, lo que complica el diagnóstico

Ante el hallazgo de hiperuricemia asintomática sería necesario descartar síndrome metabólico

La ausencia de implementación adecuada de medidas terapéuticas encaminadas a una adecuada corrección de la uricemia y una apropiada prevención de los episodios agudos de inflamación al inicio del tto hipouricemiante conllevaría a la aparición de tofos y artropatía crónica en un plazo de 5-10 años en al menos un 30% de pacientes

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNDesequilibrio entre la producción

y la eliminación del ácido úricoÁcido úrico: producto final de la

vía del catabolismo de las purinasMecanismo patogénico de gota

más frecuente: disminución de la excreción renal de ácido úrico

Factores de riesgo de gota: Hiperuricemia, Dieta (consumo excesivo de carnes y alcohol) y Fármacos (diuréticos de asa y tiazidas)

COMORBILIDADES ASOCIADASCOMORBILIDADES ASOCIADASDisfunción renal (en 30% casos de gota,

disminución del FG)Síndrome metabólico (el primer ataque

precede a las alteraciones metabólicas en el 90%)

Obesidad (54% de los pacientes son obesos)

HTA (50% de ptes no tratados tienen HU)Enfermedad cardiovascularDiabetes (un 15%, y hasta un 37%

hiperglucemia)Hipertrigliceridemia (en 63%)Descenso HDL (17%)

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍADistinguir entre aquellos pacientes que

producen uratos en exceso de aquellos que presentan un déficit en la excreción

Exceso de producción (10-15% de pacientes, excreción >800mg/24h/1.73m cuad superf). Alteraciones genéticas en el metabolismo de las purinas, enfermedades con aumento del índice de recambio celular (Lesch-Nyhan)

Hipoexcretores (80%). Causa más frecuente: idiopática. Déficit de función renal (ClCr>60)

Elevación del ácido úrico en plasma por encima de su punto de saturación condiciona la formación de depósitos de cristales de UMS

La persistencia de hiperuricemia desencadena la liberación de los depósitos de cristales a nivel articular.

La presencia de estos cristales puede ser asintomática u ocasionar activación de quemoquinas y células de respuesta inflamatoria que se traduciría en crisis aguda de gota.

Los episodios repetidos de inflamación y acumulación articular de cristales conducirían a la aparición de tofos provocando reacción tisular con granulomas de cuerpo extraño dando lugar a cambios degenerativos secundarios y artritis crónica.

SÍNTOMASSÍNTOMASPeríodo asintomático: la elevación de ác úrico

en sangre durante breves períodos de tiempo no desarrollará gota, al contrario de la hiperuricemia constante y prolongada

Ataque agudo: las primeras crisis no suelen estar relacionadas con ningún factor desencadenante. La gota de larga evolución puede desencadenar crisis relacionadas con enfermedades intercurrentes, IQ, uso de diuréticos o AAS, inicio o cese brusco de medicación hipouricemiante, fallo renal o transgresión dietética

Afectación monoarticular, 1ª MTF (50%)Frecuente tobillo, antepie y rodilla. Muñeca y

mano son infrecuentes salvo ancianos o artrosis previa

Dolor de instauración brusca, intenso y suele preceder a la tumefacción articular

Signos de calor local e importencia funcional de la misma. En 24 horas, la inflamación es máxima y se va resolviendo lentamente.

En casos muy intensos puede existir prurito a consecuencia de la descamación epidérmica que acontece.

Períodos intercríticos: períodos de tiempo entre dos episodios de inflamación aguda.

Asintomáticos o presentar ligero dolor o incomodidad crónica. Duración variable, aunque de forma subyacente la enfermedad va progresando.

Gota crónica: la persistencia de cifras elevadas de ácido úrico, generalmente por ausencia de medicación conducen al depósito subcutáneo de uratos (tofos)

Artritis crónica destructiva, por lo general de cambios degenerativos secundarios y erosiones óseas.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOGold Standard: Identificación de cristales

de UMS en una muestra de LS o aspirado de un tofo permite establecer un diagnóstico irrefutable de gota

La sensibilidad varía entre el 85% y el 95% en articulaciones inflamadas y entre el 52 y el 100% en articulaciones asintomáticas con antecedentes de inflamación

LS sin hallazgo de cristales UMS no excluye de manera definitiva el diagnóstico de gota

La presencia de cristales de UMS no descarta la presencia de infección concomitante

CRITERIOS DE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Criterios ACR. Validez limitada en pacientes con monoartritis y sospecha de gota (sensibilidad 80%, especificidad 64%, VPP 80% y VPN 65%)

EULAR. Basadas en la evidencia científica y en la opinión de expertos

Combinación ACR/EULARClasificación en AP para episodios de

artritis aguda sin necesidad de análisis LS

PRUEBAS DE IMAGENPRUEBAS DE IMAGENRadiografía simpleECOARTACTCEDRMNNo se recomiendan para establecer el

dxPapel limitado en fases incipientesSólo el 45% de los pacientes con gota

tienen hallazgos rx (aparecen en fases avanzadas)

índice de Sharp/van der Heijde

EXPLORACIÓN GENERALEXPLORACIÓN GENERALAnamnesis y exploración física completa,

general y del aparato locomotorConsumo de tabaco y de alcohol, fecha de

la menopausia, hábitos de vida, ej físico y dieta

Comorbilidades de riesgo cardiovascular (SCORE, Framingham)

Función renalTratamiento actualEpisodios agudos: dolor, afectación

articular (núm y grado de art dolorosas y tumefactas), percepción del estado de salud, y grado de discapacidad

Formas crónicas: nivel sérico de urato, frecuencia e intensidad de los ataques, presencia de tofos, dolor, calidad de vida, capacidad funcional, afectación articular (núm y magnitud de art dolorosas y tumefactas), y valoración general del estado de salud por parte del paciente

PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIOAspiración LS: aspecto macroscópico

inflamatorio, color amarillo opalescente o blanco gredoso si se aspira material tofáceo

Examen en fresco se coloca una gota sobre un porta con un cubre y se visualiza inmediatamente con microscopio óptico de luz polarizada en busca de microcristales

Cristales de UMS tienen forma acicular. Refringencia intensa y elongación negativa (coloración amarilla en alineación paralela al eje del compensador y azul en alineación perpendicular)

Después de un ataque agudo en pacientes no diagnosticados, se citará al paciente transcurridas al menos 3 semanas para poder evaluar la hiperuricemia y realizar un estudio completo

Análisis de sangre (con hemograma, bioquímica, perfil general, hepático y renal, y reactantes de fase aguda)

Análisis de orina. Estudio de la eliminación de ácido úrico en orina

Control analítico a las 4-6 semanas del inicio del tratamiento para valorar el nivel de uricemia y la posible toxicidad

El segundo control se llevará a cabo a los tres meses del primero. En principio este tiempo suele ser suficiente para conseguir el objetivo terapéutico de alcanzar una concentración de urato en sangre < 6 mg/dL y < 5 mg/dL  en pacientes con gota grave

Una vez logrado el objetivo terapéutico  se efectuarán controles cada 6 meses, o al menos una vez al año, en función de la carga de urato del paciente.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOIndividualizado en función de los

hábitos de vida, comorbilidad asociada, y empleo de otros medicamentos

Episodio Agudo: conseguir resolución rápida de la inflamación, con margen de seguridad adecuado, y alivio subsiguiente del dolor y la discapacidad  asociados

Resolución clínica más rápida cuanto antes se inicie el tratamiento

Medidas físicas: reposo y aplicación de compresas frías en la articulación

Antiinflamatorios. AINES◦Diclofenaco 50mg/8h◦Naproxeno inicial 750 mg, luego 250mg/12h◦Coxibs

Colchicina. 1 mg. No más de 2mg/d y 6mg/4d

Corticoides. Prednisona vo 20-40mg/d 4 días en pauta descendente hasta 10 días

ACTH sc o imParacetamol No abandonar tratamiento

hipouricemiante

Ac Mc (inhibidores IL-1) Canakinumab (Ilaris) o Anakinra (Kineret) en fase experimental

Atención a enfermedades asociadas, riesgo cv, y riesgo de sangrado GI antes de tto

Herramienta disponible en internet que ofrece distintas alternativas de tratamiento http://www.e-hims.com/Sensar/

Tratamiento crónico:Si indicación de prevención de

eventos cardiovasculares no debe suprimirse la administración de dosis bajas de AAS

Gota e HTA valorar la suspensión de tiazidas y diuréticos de asa e iniciar tto con ARA-2 (losartán)

Gota e Hipercolesterolemia, atorvastatina muestra un discreto efecto uricosúrico

Tratamiento no farmacológico:AlimentaciónAlcoholObesidadEjercicioTabacoEducaciónSuplementos dietéticos

Tratamiento farmacológico hipouricemiante

Inhibición del enzima XO (alopurinol y febuxostat)

Aumento de la excreción renal de ácido úrico secundaria a inhibición del urato de los transportadores tubulares (benzbromarona)

Se basará en datos de eficacia, seguridad y experiencia del médico prescriptor, en el perfil clínico del paciente

Uso contraindicado en pacientes con hiperuricemia por hiperprodución (aclaramiento normal de urato) o antecedentes de litiasis

Tratamiento mínimo 6 meses (individualizar)

Alopurinol (Zyloric)Hasta 900 mg/día en casos graves,

dosis normal 300 mg/día (corregir la dosis de alopurinol con la función renal)

Reducción de la uricemia proporcional a la dosis de alopurinol administrada

Efectos adversos: síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), la epidermólisis necrotóxica, y el síndrome de Stevens-Johnson

Febuxostat (Adenuric)Una sola dosis diaria que se

metaboliza en el hígadoDosis de inicio de 80 mg/día, pudiendo

aumentarse hasta los 120 mg/día tras una exposición a la dosis inicial de al menos 2 semanas y no consecución del objetivo de uricemia < 6 mg/dL.

Efectos adversos: elevación de transaminasas

No se recomienda en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva

Benzbromarona (Urinorm)Elevada biodisponibilidad tras

admón vo, metabolismo hepático y excreción mayoritaria por la vía biliar, por lo que su farmacocinética no se altera de forma importante en pacientes con ERC leve o moderada (estadios 2-3)

Dosis de inicio de 50 mg/d y puede aumentarse hasta 200 mg/d

Prescripción limitada en la UE por infrecuente aparición de citólisis hepática

DERIVACIÓN A ESPECIALISTADERIVACIÓN A ESPECIALISTAConfirmación diagnóstica  en casos atípicos o

con inadecuada respuesta al tratamientoDiagnóstico diferencial complejoGota tofácea o poliarticularGota en paciente con enfermedad renal crónica

clínicamente significativa o trasplante de órganos sólidos

Valoración de alternativas terapéuticas específicas no accesibles desde AP: medicamentos de uso hospitalario o en situaciones especiales

Evolución desfavorable con falta de respuesta al tratamiento sintomático o hipouricemiante

Necesidad de exploraciones complementarias, como doppler color, RMN de alta resolución o TAC de energía dual, para la valoración y seguimiento de casos complejos

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍAHiperuricemia y Gota: Actualización y

manejo en atención primaria. Ed Elsevier. Mayo 2012

Guía online de gota de la SER. http://www.ser.es/practicaClinica/GuipClinGot/

Fisterra guía clínica de artritis gotosa e hiperuricemia. http://www.fisterra.com/univadis/interior.asp?id=226&tB=

Loza Santamaría E. epidemiología de la gota. Reumatol Clin. 2010; 5 (1): 2-6

López Jiménez M, García Puig J. Gota úrica. Med Clin (Barc).2004; 123:138-42