PIE DIABETICO

CONCEPTO

Es una complicación frecuente de la diabetes. El 20-30% de los diabéticos presentará pie diabético.

En el consenso publicado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular se

define el pie diabético como una "alteración clínica de base etiopatogénica

neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin

coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o

ulceración del pie".

Consideraremos pie diabético al pie de riesgo, al pie ulcerado y al pie amputado.

PIE DE RIESGO: Es el que presenta alta probabilidad de presentar lesiones ulcerosas. Lo

clasificaremos en:

Riesgo alto: Cuando hay una úlcera anterior, amputación previa, diagnóstico

de isquemia y/o diagnóstico de neuropatía

Riesgo moderado: Cuando hay complicaciones diabéticas, nefropatía y

retinopatía. Presencia de callos o deformidades. Biomecánica del pie alterada.

Prácticas de riesgo (como caminar descalzo, uso de cortaúñas o tijeras, uso de

bolsas de agua caliente o mantas eléctricas…)

Riesgo bajo: No hay ninguna de las anteriores.

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

La prevalencia de úlceras varía según el sexo, edad y población desde el 2,4% hasta el

5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos padecerá durante su vida

ulceraciones en el pie.

Se estima que alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones

previamente han padecido una úlcera. El 60% de las amputaciones no traumáticas se

producen en diabéticos.

CLASIFICACIÓN

Hay varias formas de clasificar el pie diabético, una de ellas es según la causa que lo

produce. Aunque en la mayoría de las veces intervienen varias de estas causas.

Pie neuropático: Producido por neuropatía diabética, son alrededor del 60-70%

del total de los pies diabéticos.

Pie isquémico: Producido por enfermedad vascular periférica, son alrededor

del 15-20% del total de los pies diabéticos.

Pie neuroisquémico: De componente mixto, son alrededor del 15-20% del total

de los pies diabéticos.

En todas ellas, y en muchas ocasiones, aparece también la infección, que agravará la

situación.

Otra forma de clasificar el pie diabético, es la CLASIFICACIÓN DE WAGNER, que se

explica a continuación.

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

Es una clasificación que se elaboró en el año 1970 para unificar los criterios de

tratamiento y descripción de las lesiones del pie diabético.

Tiene 5 grados de complejidad y conforme aumenta el grado aumenta la posibilidad de

amputación.

Su inconveniente es que no hace referencia a la etiopatogenia de la lesión. Además de

que no permite distinguir si una úlcera superficial presenta infección o isquemia. Se

entiende que los grados IV y V serán signos de insuficiencia vascular severa, pero no

incluye los signos de insuficiencia vascular leve. Como ventajas tiene que incorpora el

grado 0 para el pie de riesgo, y la profundidad de la úlcera.

PIE NEUROPÁTICO

DEFINICIÓN: Presencia de signos y síntomas de mal funcionamiento de los nervios

periféricos, en una persona con diabetes, tras descartar otras causas.

Existen dos tipos de neuropatías:

Focales y multifocales: Que afectan pares craneales, plexos y raíces

Polineuropatías simétricas distales: Afectan al S.N. somático y al S.N.

autónomo. Son sensitivo motoras. Estas son las responsables del pie

diabético.

Debido a esto, encontramos tres tipos de neuropatía diabética, la sensitiva, la motora y

la autonómica. Cada una de ellas será responsable de unos síntomas.

Neuropatía sensitiva: Responsable de la pérdida de sensibilidad. Primero se

pierde la sensibilidad al dolor y a la temperatura y después la sensibilidad

vibratoria y superficial. Se manifiesta por hormigueos, parestesias, zonas de

anestesia…

Neuropatía motora: Responsable de deformidades, atrofia y debilidad

muscular. Aparecen juanetes, dedo en martillo, dedo en garra, callosidades…

(estas deformidades originan zonas de mayor presión y aumenta el riesgo de

lesiones)

Neuropatía autonómica: Responsable de la disminución de la sudoración, lo

que produce piel seca y agrietada (puerta de entrada de infecciones) y

disminución del tono vascular (edemas, piel caliente).

NEUROPATÍA DE CHARCOT: Es la manifestación más grave de la neuropatía diabética.

Consiste en una alteración osteoarticular, los huesos se debilitan hasta el punto de

fracturarse. El pie se deforma con el tiempo y el arco desaparece. Se le conoce como

pie “en mecedora o en balancín”.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE NEUROPATÍA:

Mal control glucémico

Tiempo de evolución de la DM

Hipertrigliceridemia

Ingesta de alcohol

IMC elevado

Tabaquismo

HTA

PIE VASCULAR

Es el producido por enfermedad vascular periférica.

La enfermedad vascular periférica (macroangiopatía) es el estrechamiento y

endurecimiento de las arterias que llevan la sangre a las piernas y a los pies, lo que

provoca una disminución del flujo sanguíneo, hasta poder ocluirse totalmente.

Se asocia con el 62% de las úlceras que no cicatrizan y es la causa del 46% de las

amputaciones no traumáticas de EE.II.

Es el factor más importante relacionado con la evolución de la úlcera en el pie

diabético.

CLÍNICA:

Suele ser asintomática. Los síntomas aparecen tardíamente y son dolor al hacer

ejercicio y claudicación intermitente (dolor en la parte posterior de la pierna

“pantorrilla” por obstrucción de los vasos femoropoplíteos). Con lesiones severas

evoluciona a dolor en reposo, que se alivia al dejar las piernas colgando.

A la inspección vemos pierna eritematosa y fría (por estasis circulatorio). Palidez a la

elevación. Piel brillante, ausencia de vello en el dorso del pie, uñas engrosadas.

A la palpación observamos ausencia de pulsos.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:

Grado de control de la diabetes.

Tabaquismo.

Dislipemia.

Obesidad.

Tiempo de evolución de la DM.

Edad (mayores de 60 años).

EXPLORACIÓN DEL PIE

A la hora de explorar el pie diabético, realizaremos la exploración neurosensorial y

la exploración vascular.

EXPLORACIÓN NEUROSENSORIAL

Lo primero que haremos será inspeccionar el pie en busca de signos de neuropatía,

como son, deformidades, dedos en garra, en martillo, hiperqueratosis,

callosidades, grietas, sequedad…

Después realizaremos la anamnesis al paciente en busca de clínica de neuropatía,

como son parestesias, disestesias, hormigueos, calambres o quemazón.

Una vez realizado esto, pasaremos a la exploración de las sensibilidades. Podemos

explorar 5 tipos de sensibilidad, para lo cual disponemos de diferentes

instrumentos. Estas sensibilidades son:

Sensibilidad protectora o presión (profunda): La exploración se realizará con

el monofilamento de semmes weinstein 5.07.

Sensibilidad vibratoria o palestésica (profunda): Se explorará con el

diapasón graduado de 128Hz.

Estas dos son el signo más precoz de neuropatía diabética. También se puede

explorar,

Sensibilidad superficial calor/frío: Con la barra térmica.

Sensibilidad propioceptiva: Con el martillo de reflejos, lo que valoraremos será

el reflejo aquíleo.

Sensibilidad superficial táctil: Con una torunda de algodón o pincel.

MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN 5.07 (10g)

Es un hilo de nailon que ejerce una presión lineal de 10g constante sobre el pie.

Es la presión considerada de protección frente a las agresiones dolorosas. Es la presión

capaz de proteger el tejido blando.

MODO DE USO:

Primero mostramos el monofilamento a la persona para que vea que no es una aguja.

Después hacemos una demostración sobre la mano o frente para que pueda identificar

la sensación que tiene que sentir en el pie.

Se presiona con el monofilamento perpendicularmente al pie en las zonas que se

indican a continuación, con la fuerza necesaria para que se doble el hilo durante

aproximadamente 2 segundos. La persona estará con los ojos cerrados y nos dirá si

nota la presión. Se repite al menos dos veces en cada punto, sin aplicarlo en zonas de

callos o hiperqueratosis.

Fuente: http://enfpiediabetico.blogspot.com.es/2009/11/pruebas-diagnosticas.html

El consenso internacional del pie diabético recomienda la exploración en tres puntos. Y

el documento de consenso de la conferencia nacional de consenso sobre las ulceras de

la extremidad inferior (CONUEI) recomienda la exploración en 10 puntos.

En el primer caso las zonas de aplicación serán en la cara plantar del primer

dedo y cabeza del primer y quinto metatarsiano. Falta de sensibilidad en un

punto será diagnóstica.

En el segundo caso las zonas de aplicación serán cara plantar del talón, arco

plantar lateral y medial, cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano,

pulpejos del primer, tercer y quinto dedo y dorso del pie entre primer y

segundo dedo. La ausencia de sensibilidad en 4 puntos será diagnóstica.

El monofilamento no debería usarse en más de 10 pacientes sin un periodo de reposo

de 24h.

Fuente: http://revistaalad.com.ar/website/articulo.asp?id=114&pagina=2

DIAPASÓN GRADUADO DE 128Hz

Hay dos tipos de diapasón, uno no graduado, cuyo resultado será cualitativo y otro

graduado, llamado diapasón de Rydel Seiffer cuyo resultado será cuantitativo.

MODO DE USO:

En el caso del diapasón no graduado percutiremos el diapasón con la mano

contraria a la que los estamos sosteniendo y aplicaremos su base al paciente,

perpendicularmente y a una presión constante. El paciente deberá decir si percibe

la vibración. Primero lo habremos aplicado en su mano para hacer una

demostración de lo que tiene que sentir.

El diapasón se aplica en la parte ósea del lado dorsal de la falange distal del primer

dedo o sobre la cabeza del primer metatarso. Si el paciente no percibe la vibración,

lo aplicaremos también en el maléolo peroneal y en el tibial.

En el caso del diapasón graduado de Rydel-Seifferf, la forma de aplicarlo y los puntos

de aplicación son los mismos, pero este diapasón tiene unos cursores en la parte

superior graduados de 0 a 8, en estos cursores hay unos triángulos que aparecen

dobles cuando el diapasón vibra. El número más próximo que aparece como punto de

intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que

el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la medida.

La valoración es normal cuando el estímulo vibratorio es igual o superior a 4.

MARTILLO DE REFLEJOS

Con un martillo para explorar los reflejos valoraremos el reflejo aquíleo. Ésto se hace

dando un golpe en el tendón de Aquiles.

Un golpe en el tendón de Aquiles produce una flexión plantar del pie. Si esta flexión no

se produce el reflejo será negativo. Su negatividad o asimetría indica una alteración de

la sensibilidad propioceptiva, pero su positividad no la descarta.

Hay que tener en cuenta que la abolición del reflejo aquíleo puede ser normal en

mayores de 70 años.

BARRA TÉRMICA

Barra con un umbral de temperatura específico entre 25 y 40º. Se aplica en la

superficie plantar y en los laterales de ambos pies del paciente, y este tiene que ser

capaz de discriminar entre frío y calor. Previamente, como en los casos anteriores,

habremos aplicado en la mano, para que sea capaz de identificar la sensación.

TORUNDA DE ALGODÓN O PINCEL

La pasaremos por el dorso del pie del paciente para valorar su sensibilidad táctil.

También habiendo hecho previamente una demostración en la mano.

EXPLORACIÓN VASCULAR

Lo primero que haremos será inspeccionar el pie en busca de signos de enfermedad

vascular periférica, como son, uñas engrosadas, ausencia de vello en el dorso del pie,

frialdad, palidez a la elevación o rubor de pendencia.

Después realizaremos la anamnesis al paciente en busca de clínica de enfermedad

vascular periférica, manifestada por claudicación intermitente o dolor en reposo.

Una vez realizado esto, pasaremos a la exploración, que constará de:

Palpación de pulsos

Valoración del dolor y clasificación de la EVP según los estadios de Leriche y

Fontaine.

Índice tobillo/brazo o de Yao

PALPACIÓN DE PULSOS

Se palpará pulso pedio y tibial posterior en ambos pies.

ESTADIOS DE LERICHE Y FONTAINE

Sirven para valorar el dolor y el grado de EVP.

ÍNDICE TOBILLO/BRAZO O ÍNDICE DE YAO

Hay que tener en cuenta que el ITB tiene una serie de contraindicaciones, que son:

flebitis, trombosis venosa superficial o profunda, linfagitis y cualquier órtesis o

dispositivo rígido en esa extremidad.

Tampoco hay que olvidar que el ITB puede verse alterado por la calcificación de la capa

media arterial en estos pacientes. Por lo que en ITB superiores a 1.3 estaría indicada

una pletismografía o la presión parcial de oxígeno transcutáneo.

MODO DE REALIZACIÓN:

El ITB se realiza con un doppler, una sonda de 8MHz, gel conductor y un

esfingomanómetro.

Se coloca al paciente en decúbito supino y se le deja reposar entre 5-10 min para

estabilizar la TA.

Se coloca el manguito en una de las extremidades superiores y la sonda en la arteria

radial o cubital, habiendo puesto gel previamente. Se hincha el manguito y se

determina la presión arterial sistólica (PAS). Se apunta y se hace lo mismo en el brazo

contrario. Una vez tomadas las dos, elegimos el valor más alto.

Después, se coloca el manguito en una de las EE.II 4 cm por encima del maléolo, aquí

elegimos la arteria pedia y la tibial posterior. Ponemos gel conductor y determinamos

la PAS en ambas arterias, primero una y después la otra. Elegimos el valor más alto.

Repetimos el mismo procedimiento en la otra pierna.

Para calcular el ITB dcho, haremos el cociente entre la PAS más alta que hemos elegido

en la EID (entre pedial y tibial) y la PAS que hemos elegido en EE.SS (la más alta de los

dos brazos).

El ITB izq. será lo mismo pero con la pierna izq.

INTERPRETACIÓN DEL ITB

FRECUENCIA DE EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO

Según la Guía NICE, la frecuencia de exploración es la siguiente:

MEDIDAD DE PREVENCIÓN. CUIDADO DE LOS PIES.

Un programa de prevención de lesiones en EE.II. será nuestro objetivo prioritario.

Importante que valoremos si el paciente es capaz de explorar sus pies:

Agudeza visual

Movilidad en posición sentada

Este programa de prevención tendrá 4 partes:

1º. Lo que el paciente debe saber.

2º. Higiene de los pies

3º. Calzado adecuado.

4º.Prácticas de riesgo

LO QUE EL PACIENTE DEBE SABER

Que su enfermedad puede disminuir la sensibilidad y los riesgos que tiene esta

pérdida. Cuáles son los síntomas de pérdida de sensibilidad.

Que un buen control de la diabetes y la eliminación de factores de riesgo puede

evitar las complicaciones.

Que sus pies deben ser explorados por un profesional sanitario con la

frecuencia indicada.

Que él debe explorar los pies diariamente o al menos dos o tres veces por

semana, y si encuentra algo anómalo consultar con su enfermera. Debe utilizar

un espejo para ver la planta del pie.

Las lesiones que se consideraran como “algo anómalo”: grietas, manchas,

ampollas, callos-durezas, uñeros y hongos.

HIGIENE DE LOS PIES

La higiene correcta de los pies consistirá en lavado diario en palangana con agua tibia,

entre 35-37ºC y a ser posible medida con termómetro. El tiempo máximo de lavado

será 5 minutos, con jabón neutro y suave. Esponja suave.

Después secar cuidadosamente con toalla de algodón, sin frotar. Prestando especial

atención a los espacios interdigitales y a los pliegues.

En tercer lugar, hidratar la piel, teniendo en cuenta que nunca aplicaremos crema

entre los dedos ni debajo de ellos.

Para cortar las uñas usaremos tijera de punta roma, y si es posible, mejor que cortar,

limar con lima de cartón. Se liman rectas y se deja que sobresalgan 1-2mm del pulpejo

del dedo (ya que las uñas tienen función de protección). No usar tijeras de punta

afilada, cortaúñas ni alicates. Si el corte es dificultoso (uña engrosada) acudir al

podólogo.

CALZADO ADECUADO

El calzado debe adaptarse a la forma del pie del paciente, y no al revés.

Será un calzado cerrado, sin costuras en el interior ni pliegues, de horma ancha. De piel

y transpirable. El tacón entre 2 y 4cm. Las suelas y tacones no deben estar gastados.

Hay que comprar lo zapatos por la tarde, que es cuando los pies están más

inflamados.

Los calcetines y medias de fibra natural, que no aprieten y siempre limpios.

Se recomienda cambiar calcetines o medias y zapatos dos veces al día para evitar la

humedad y la consecuente maceración de la piel.

PRÁCTICAS DE RIESGO

El paciente debe saber que nuca andará descalzo, ni en la playa, ni en la piscina, ni por

su casa.

Debe acostumbrarse a mirar siempre dentro de los zapatos antes de ponérselos,

incluso en las tiendas.

No se colocará bolsas de agua caliente o mantas eléctricas para calentarse los pies.

No usar hojas de bisturí, maquinillas de afeitar, callicidas o cualquier otro producto

químico para quitar las durezas, porque se pueden provocar heridas. En caso de

rozaduras leves o abrasiones el antiséptico de elección será la cristalmina. Sino deberá

acudir al podólogo.

Evitar el uso de joyas y bisutería en los pies.

PIE NEUROPÁTICO VS PIE VASCULAR

En caso de que a pesar de todo esto aparezca una úlcera pasaremos a conocer la

etiopatogenia de la lesión. Debemos saber si una úlcera es neuropática, isquémica o de

componente mixto antes de iniciar el tratamiento.

De nada nos vale en una úlcera isquémica en un paciente con isquemia crítica, cambiar

de pomada buscando la más efectiva, ya que el tratamiento ha de ir dirigido hacia

aumentar el flujo vascular en el pie.

TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Lo siguiente tras diagnosticar la etiopatogenia de la úlcera será saber cuándo hay que

derivar al paciente a asistencia especializada.

Paciente no colaborador.

Mal estado general. Paciente séptico.

Descompensación metabólica.

Gran tumefacción y edema de los pies.

Celulitis ascendente.

Osteomielitis.

Infección en paciente con circulación precaria (por elevado riesgo de

gangrena).

Una vez que hemos identificado el origen de la lesión y decidido tratarla en nuestra

consulta las medidas locales que usaremos serán las siguientes,

MEDIDAS LOCALES ANTE EL PIE DIABÉTICO:

Lavar el pie con agua y jabón.

Introducir un hisopo para comprobar la profundidad y tejidos afectados.

Fundamental el desbridaje inicial y continuado de la lesión, eliminando

hiperqueratosis, tejido necrótico y si lo hay, el foco infeccioso "flemón

diabético" dejándolo abierto para drenaje.

Tomar cultivo del exudado mediante aspiración o biopsia, para el adecuado y

necesario tratamiento antibiótico sistémico.

Curas locales según proceda, siguiendo los principios de la cura húmeda y

según el material que tengamos disponible.

Hacer radiografía del pie para descartar de osteomielitis.

Evitar el apoyo de la zona del pie afectada.

Tratar el dolor si lo hay.

Evitar el edema del miembro.

Hidratar frecuentemente la piel sana.

BIBLIOGRAFÍA

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de

Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 [en línea]. Madrid: Plan Nacional para el

SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco;

2008.Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. [consultado 23

dic 2012] Disponible en:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf

Perkins BA, Zinman B, Olaleve D, Bril V. Simple screening test for peripheral

neuropathy in the diabetic CIinic. Diabetes care 2002; 24: 250-6

Distrito de A.P.S. Condado-Campiña. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de

salud. Documento resumen sobre los cuidados del pie en personas con

diabetes y de la exploración del pie diabético [en línea]: Documento extraído

de la guía de ASANEC, SEMFYC y elaboración propia del Distrito Sanitario

Condado Campiña. Abr 2006. Disponible en:

http://www.centrodesaluddebollullos.es/Centrodesalud/Enfermeria/Document

os%20de%20interes/Exploracion%20pie%20diabetico.pdf

Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic

foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3): CD002302.

Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with

diabetes. JAMA. 2005;293(2):217-28.

Mayfield JAM, Sugarman JRM. The Use of the Semmes-Weinstein

Monofilament and Other Threshold Tests for Preventing Foot Ulceration and

Amputation in Persons with Diabetes. Journal of Family Practice.

2000;49(11):S17-S29.

NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and

management of foot problems. London: National Institute for Clinical

Excellence; 2003.

ADA. Guia de práctica clínica de la diabetes. Estándares de educación en

diabetes. Recomendaciones clínicas prácticas. Barcelona: Bayer Healthcare.

2005.

Marañes Pallardo J, Mubark A, Roldán Pallarés M, el al. Atlas de la DM y sus

complicaciones. Madrid. Editores Médicos S.A. EDIMSA 2007.

Fundación Rosserd Carrasco i Formiguera. Unidad de diabetología. Curso de

prevención y tratamiento de los pies. Junio 1995

Aragón Sanchez FJ. Piediabetico.net. Generalidades sobre el pie diabético [en línea].

Las Palmas de Gran Canaria; [consultado 20 dic 2013]. Disponible en:

http://www.piediabetico.net/articulo-generalidades.html

Aragon Sanchez FJ. Piediabetico.net. Úlcera neuropática plantar [en línea]. Las Palmas

de Gran Canaria; [consultado 20 dic 2012]. Disponible en:

http://www.piediabetico.net/articulos-perforante.html

Aragón Sanchez FJ. Piediabetico.net. Evaluación clínica y exploración del pie diabético

[en línea]. Las Palmas de Gran Canaria; [consultado 21 dic 2012]. Disponible en:

http://www.piediabetico.net/articulos-evaluacion.html

Aragón Sanchez FJ. Piediabetico.net. Un enfoque actual del pie diabético [en línea]. Las

Palmas de Gran Canaria; [consultado 21 dic 2012]. Disponible en:

http://www.piediabetico.net/articulos-enfoque_actual.html

Ulceras.net. Pie diabético[en línea]. Sevilla; [consultado 25 dic 2012]. Diponible en:

http://www.ulceras.net/

Holmes HN. Diabetes Mellitus: Guía de manejo del paciente. Lippincontt

Williams & Wilkins. 2007

Bild DE, Selby JV, Sinnock P et al. Lower extremity amputation in people with

diabetes: epidemiology and prevention. Diabetes care 1989; 12: 24-30.

Frykberg RG. The team approach in diabetic foot management. Adv Wound

Care 1998; 11: 71-77.

Boada Valsameda A, Amaya Baro M, Hernandez Lopez T. Programa formativo

para enfermería, pie diabético y manejo del dolor neuropático. Madrid. IMC.

2012.

Arto Serrano A, Beltrán Larena A, Bielsa Rodrigo F, Royo Serrano M. Manual de

uso de los planes personales centrales. Dirección de Atención Primaria del

SALUD. Noviembre 2012.

Lourdes Craver Marquina

EIR 1 Enfermería Familiar y Comunitaria