Mª Carmen Remartinez Lafuente.Mª Victoria Velilla Sánchez.R-1 de MFYC del C.S. Torrero-La Paz.

ACTUALIZACION EN ATENCION PRIMARIA

DE LA ENFERMEDAD

DE BEHÇET.

Mujer 45 años. Antecedentes de IQ. por varices en EE.II. en

el año 2003, y de aftas orales recidivantes. Consulta por :lesiones nodulares

eritematosas, calientes y dolorosas en la cara posterior de pierna izda. y la cara anterior de pierna dcha.

Caso clínico

El diagnóstico fué de Eritema Nodoso.

Se pide analítica con ASLO, Mantoux y Rx torax.

Resultados de la analítica: -Hb 10,4 g/dl-Hto. 31 -He 3,81 millones/mm3-VCM 81,3-HCM 34,4-VSG 24-ASLO 200-glucosa, creatinina, GOT, GPT, GGT y FA

normales . Mantoux de 15 mm y Rx torax sin alteraciones pleuropulmonares.

Se le pautó tto. con Indometacina 25 mg, 1/8h, y Omeprazol 20 mg, 1/día.

Al mes de inicio de las lesiones cutáneas y con estas aún sin resolver, acude a consulta por aftas orales.

Y úlceras genitales dolorosas en introito y pared vaginal.

Se sospecha de enfermedad de Behçet y se realiza la prueba de patergia (inyección intradérmica de 0,1 ml de suero fisiológico en antebrazo), cuya lectura a las 24 horas es negativa.

Se remite la paciente a reumatólogo, que pide analítica con el resultado:

-Hb 10,4 -Hto. 31,7 -VCM 84,3 -He 3, 76 millones/mm3 -VSG 24, proteinograma -Complemento C3, C4, enzima

conversora angiotensina, TSH, T4 y bioquímica normales.

-Anticuerpos anti-DNA-nativo, ANCA, HLA B-27 negativos.

-Ig G, HSV1 y 2 positivos.

Se pauta tratamiento con: Colchicina 0,5 mg/día y Prednisona 10 mg / día.

En los 12 meses siguientes a la aparición del eritema nodoso, la paciente ha presentado 3 brotes de aftas orales, un 2º brote de aftas genitales y el eritema nodoso, ha recurrido en 3 ocasiones.

La enfermedad de Behçet fué descrita en 1937 por el médico turco Hulusi Behçet como un síndrome caracterizado por: aftas orales, úlceras genitales y uveítis.

INTRODUCCIÓN

Es más común en los países de la cuenca mediterránea oriental y Asia (antigua ruta de la seda) y muy frecuente en Turquía, con 80 a 370 casos por 100.000 habitantes.

En Japón la prevalencia es de 20 casos/100.000h. En España la prevalencia es baja, 5-10

casos/100000h.La Coruña es de 5,6/100.000h.

Es una enfermedad rara. Tiene vários sinónimos:

◦-Síndrome de Hulusi Behçet.◦-Síndrome óculo-buco-genital.◦-Aftosis de Touraine.◦-Triada de Behçet.◦-Enfermedad de la ruta de la seda.

‣Afecta a adultos jóvenes entre 20-40 años. Predomina en la mujer en las áreas menos prevalentes y en el hombre en las de mayor prevalencia.

.

La enfermedad de Behçet, es una enfermedad inflamatoria multisistémica crónica que evoluciona por brotes.

Se incluye en el grupo de las vasculitis de vasos pequeños por inmunocomplejos, junto a otras enfermedades como AR, LES, síndrome de Sjögren.

Sin embargo, afecta a venas y arterias de cualquier tamaño.

DEFINICIÓN

La etiología de la enfermedad de Behçet es desconocida.

Se han sugerido causas de tipo inmunológico y autoinmunes.

Hay una predisposición genética (HLA B-51,B5,gen MICA, gen 1-ICAM, gen sintetasa óxido nítrico endotelial, gen TNF 14-16, MEFV-17).

Precisa de uno o varios desencadenantes desconocidos, pero que estudios recientes, apuntan hacia microorganismos (virus, micobacterias, estreptococos y Helicobacter pylori.

ETIOLOGIA

Se han descrito casos en recién nacidos de madres con la enfermedad.

La enfermedad neonatal, se caracteriza por: estomatitis aftosa y fenómenos cutáneos que desaparecen espontáneamente a los 6 meses.

La transmisión de la enfermedad de madres a hijos se debe a anticuerpos específicos que llegan al feto a través de la placenta.

En el suero de los pacientes con enfermedad de Behçet, se han detectado anticuerpos anticélulas endoteliales tipo Ig M anti-alfa enolasa.

Los microorganismos anteriormente mencionados, pueden expresar en su superficie alfaenolasa y otras proteínas y desencadenar mediante una reacción cruzada esta misma respuesta inmunitaria.

La secreción de citocinas proinflamatorias; la formación de autoanticuerpos y complejos inmunitarios locales dirigidos al endotelio, lo que provoca son fenómenos de vasculitis y, de forma secundaria, trombosis.

PATOGENIA

La enfermedad es multisistemica y comprende un gran número de síntomas que pueden darse en su totalidad o aparecer parcialmente.

No todos los enfermos tienen porque desarrollar todos los síntomas ni con la misma intensidad.

CLINICA

1.Manifestaciones mucocutáneas: Aftas orales y/o genitales(más del

95%).Recurrentes, dolorosas, blanquecinas, irregulares,cicatrización 1-3 semanas.

Eritema nodoso.

Otros síntomas: foliculitis y lesiones de pseudoacné.

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2.-Manifestaciones oculares: Se observa en más de

un 80% de los casos. La principal

manifestación ocular es la uveítis .

La uveítis suele ir acompañada de dolor, enrojecimiento, visión borrosa y pérdida de visión si la inflamación se hace persistente. Es la manifestación clínica más temida por su posible evolución a la ceguera.

Otras manifestaciones oculares son la sequedad ocular o la conjuntivitis.

3.-Manifestaciones articulares(65%):

-Artritis asimetrica, no deformante, oligo, mono o poliarticular.

-Mas frecuente en rodilla y tobillo.

-La sacroileitis es muy rara.

4.-Manifestaciones circulatorias (35%):-Enfermedad arterial: estenosis, trombosis, aneurismas y hemorragias.

-Enfermedad venosa (es la mas frecuente), trombosis venosa es una manifestación temprana de la enfermedad.

-Mas frecuente en hombres.

-Afectan a cerebro, meninges o médula espinal.

-Aparecen cefalea, rigidez de cuello, fiebre o dificultad para realizar movimientos coordinados.

5-Manifestaciones Neurológicas (menos de un 30%)

6-Manifestaciones digestivas:-Aftas a nivel del tracto digestivo, íleon, ciego y colon ascendente. Raramente en esófago.

-Aparece dolor adominal, diarrea y disfagia.

6-Otras manifestaciones:-Afectación renal:proteinuria, hematuria, IR leve.Raramente glomerulonefritis creciente, S.nefrótico , amiloidosis.

-Afectación cardiaca: miocarditis, pericarditis, trastornos de la conducción, prolapso mitral y fribrosis endocárdica.

-Afectación pulmonar: derrame pleural, estenosis bronquial, abscesos, bronquitis cronica y fribrosis pulmonar.

-Epididimitis en varones.

-Muy raramente se han descrito casos de miositis.

DIAGNOSTICO-Es clinico.

-Complicado debido a la gran cantidad y variedad de sintomas.

-No hay ninguna prueba patonogmónica.

Se basa en los criterios del Grupo Internacional para el estudio de la enfermedad de Behçet del año 1990:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:-Es amplio y varia en función de las manifestaciones clinicas.

Aftas orales :

-Infección herpética.

-Aft.familiar recidivante.

-Agranulocitosis.

-Erit.exud.Estevens-johson

-Col.ulcerosa, Enf.Crohn…

Aftas genitales:

-Infec. de transmisión sexual.

-Infec.herpética.

Aftas orales+genitales:

-Infec.herpética.

Uveitis:

Sind.Reiter, sarcoidosis, art.cr.juvenil,

espon.anquilosante

PRONOSTICO:

-Es mas grave en jóvenes varones y en zonas endémicas.

-Mayor morbilidad y mortalidad: manifest.neurológicas, oculares, arteriales y venosas.

-Las manifest.oculares y neurológicas: suelen progresar a pesar del tratamiento.

-El retraso en el diagnóstico incrementa la morbilidad y mortalidad de los pacientes con E.B.

TRATAMIENTO:-Se basa en tres pilares:1.Tratamiento sintomático: corticoides tópicos y Aines.2.Farmacos que modifican el curso de la enfermedad:

*Colchicina ( 1-2mg/ dia).*Levamisol (150mg/ dia).*Corticoides orales (5mg/ dia, 80mg/ dia).*Fármacos citotóxicos (azatioprina, ciclosporina,

ciclofosfamida, metrotexato).

3.Agentes biológicos anti-TNF (interf.alfa, infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab).

NOVEDAD: Aféresis de granulocitos o granuloaféresis (Adacolum).

En el Instituto Ferrán de Reumatología.

CONCLUSIONES:1.Enf.multisistémica crónica con afectación vascular , en la que su inclusión en el grupo de las vasculitis esta hoy en discusión.

2.Etiología desconocida, predisposición genética asociado a un microorganismo desencadenante.

3.Diagnostico: es clinico. Basado en los criterios diagnosticos de la enfermedad de Behçet (revisados en el 2006).

4.Señalar el empleo de fármacos anti-TNF.

ES IMPORTANTE ESTAR FAMILIARIZADO EN ATENCIÓN PRIMARIA, CON LOS

SÍNTOMAS DE ESTA ENFERMEDAD, YA QUE CUALQUIER RETRASO EN SU

DIAGNÓSTICO, AUMENTA LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE ESTOS

PACIENTES.

Y, POR ULTIMO….

1.Eiroa P,Sanchez J,Rosales M,Rodriguez R,Gómez N,Graña J,et alt.Estdio epidemiológico de la enfermedad de Behçet en el área sanitaria de La Coruña.Rev.Esp.Reum.1991;18:285-7.

2.Lie JT.Vascular involvement in Behçet¨s disease:arterial and venous and vessels of all sizes.J Rheumatol.1992;19:341-3.

3.The Behçet´s Disease Reserch Conmittee of Japan.Skin hypersensitivity to streptococcal antigens and the induction of systemic symptoms by the antigens Behçet´s disease a multicenter study.J Rheumatol.1989;16:506.

4.Yokota K,Hayashi S,Fujii N,Yoshikawa K,Kotake S,Isogai E,et al.Antibody response to oral Streptococci in Behçet´s disease.Microbiol Immunol.1992;36:815-22.

5.Apan TZ,Gúrsel R,Dolgun A.Increased seropositivity of Hericobacter Pilory cytotoxin –associated gene-A in Behçet¨´s disease.Clin Reumatol.2007;26:885.

6.Dalghous AM,Freysdottir J,Fortune F.Expression of cytokines,chemokines,and chemokine receptors in oral ulcers of patients with Behçet´s disease(BD)and recurrent aphthous stomatitis is Th1-associated,although Th2-association is also obseved in patients with BD.Scand J Rheumatol .2006;35:472.

BIBLIOGRAFÍA: