HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL

Mª Dolores Marín del Tiempo

Eva Mª Senra de la Fuente

San José Norte - Sector II

2 Octubre 2012

ÍNDICE

1- EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………….3

2- CLASIFICACIÓN……………………………………………………………..3 2.1 Categoría y características de la HTA2.2 Estratificación del riesgo cardiovascular

3.- TIPOS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL…………………...63.1 Presión Arterial casual o clínica3.2 AMPA3.3 MAPA

4.- PASOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO…………….74.1 Técnica correcta para la medida de la presión arterial4.2 Búsqueda de la Etiología

5.- TRATAMIENTO……………………………………………………………..115.1 Generalidades5.2 Modificaciones del estilo de vida5.3 Farmacológico

5.3.1 ¿Cuándo comenzar a administrar fármacos? 5.3.2 ¿Cuánto reducir la presión arterial?5.3.3 ¿Qué antihipertensivo elegir?

5.3.3.1. Monoterapia5.3.3.2. Terapia combinada

5.3.4 Antihipertensivos recomendados en determinadas situaciones clínicas

6.-ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO…20

7.- DERIVACIÓN PROGRAMADA AL HOSPITAL …………………………21

8.- URGENCIA HIPERTENSIVA ……………………………………………..218.1 Tratamiento de la Urgencia Hipertensiva8.2 Emergencias hipertensivas

9- BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………….22

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La hipertensión arterial es la elevación mantenida de la presión hidrostática en el árbol arterial por encima de un límite que se cree supone un riesgo cardiovascular para la población que la sufre.

1- EPIDEMIOLOGÍA

Es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular junto con hipercolesterolemia, diabetes y el tabaquismo, siendo el factor de riesgo más importante en la aparición de accidentes cerebrovasculares. Asimismo, la nefroangioesclerosis, los aneurismas aórticos y la insuficiencia cardíaca congestiva han de considerarse, entre otras de menor frecuencia, complicaciones específicas de la HTA debido, fundamentalmente, a factores de índole hemodinámica.

Afecta a un 30% de los individuos entre 18 y 65 años y a un 35-65% después de este rango de edad.

En líneas generales, las causas de muerte entre los hipertensos se distribuyen de la siguiente manera: 50% fallecerán por enfermedad cardiovascular, fundamentalmente por cardiopatía isquémica, 33% por enfermedad cerebrovascular, 10-15% por insuficiencia renal y el 2-7% por otras causas. Los ensayos clínicos sobre el tratamiento de la HTA han demostrado una clara reducción del riesgo; sin embargo la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en los grupos sometidos a tratamiento activo siguen siendo mayores que en la población de normotensos.

2- CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO

2.1 Categoría y características de la hipertensión arterial.

La gravedad de la hipertensión arterial se clasifica según las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) (2007) , pudiendo ser leve (grado 1), moderada( grado2) o grave(grado 3).

En la hipertensión arterial sistólica aislada la cifra sistólica está por encima de 140 y la diastólica por debajo de 90mmHG. En general implica rigidez aórtica y se observa en individuos ateromatosos, ancianos, diabéticos y también en situaciones de gasto cardíaco elevado.

La hipertensión arterial resistente es aquella que no se controla a pesar de tratarse al menos con tres fármacos, en dosis plenas, el tiempo suficiente y siempre que entre los fármacos se encuentre un diurético

La hipertensión arterial de bata blanca o clínica aislada, se considera cuando existen cifras de hipertensión en la consulta, y de normotensión fuera del ambiente sanitario, en un paciente no tratado.

Para su definición, la media de las cifras ambulatorias diurnas debe ser inferior a 130/ 80 mm Hg. Hay que diferenciarla del fenómeno de bata blanca, que

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aparece en controles ambulatorios de la TA y no en controles en la consulta, o con diferencias claras entre ambas situaciones. Es frecuente en nuestro medio, ya que afecta a 15-25 % de los enfermos. Se confirma ante cifras de presiones arteriales normales, aportadas por el enfermo, o mediante una MAPA. Un enfermo con hipertensión arterial de bata blanca, debe ser controlado periódicamente.

La hipertensión arterial enmascarada (ambulatoria aislada, o de bata blanca invertida) es el fenómeno contrario, medidas normales en consulta, pero elevadas ambulatoriamente. Su causa es desconocida.

La hipertensión arterial acelerada o maligna, es grave y se acompaña de retinopatía hipertensiva de grado III o IV, y, con frecuencia, insuficiencia renal aguda, o encefalopatía hipertensiva. El pronóstico sin tratamiento es de una mortalidad del 50% al año.

Una urgencia hipertensiva, consiste en una elevación brusca y grave de la tensión arterial en un enfermo sintomático o con síntomas inespecíficos, sin lesión visceral; precisa una reducción gradual de las cifras tensionales en un plazo de 24 horas.

Una emergencia hipertensiva describe la elevación de la presión arterial que se acompaña de: lesión aguda grave de órganos diana, que amenaza la vida del paciente( encefalopatía, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca congestiva o angina, aneurisma disecante, crisis de feocromocitoma, accidente cerebrovascular, y que necesita reducción inmediata de la presión arterial en menos de una hora, pero hay que evitar reducciones demasiado intensas y rápidas por el riesgo de isquemia cerebral, miocárdica o renal asociada.

2.2 Estratificación del riesgo cardiovascular.Los parámetros clínicos empleados en la estratificación del riesgo cardiovascular son:

1.Factores de riesgo primario Niveles de PAS y PAD Presión del pulso (en ancianos)

Edad: Hombres > 55 años ,mujeres > 65 años

Tabaquismo

Dislipemia

Colesterol Total >190 mg/dl ó

C-LDL >115 mg/dl ó

C-HDL en Hombres (H) <40 , Mujeres (M) <46 mg/dl ó

TG >150 mg/dl

Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado:

En familiares hombres <55 años

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En familiares mujeres < 65 años

Obesidad abdominal (perímetro abdominal):

En hombres >102 cm.

En mujeres >88 cm.

Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl

Prueba de tolerancia a la glucosa alterada

El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de sd.metabólico :

o Obesidad abdominal o Glucemia basal alterada

o PA >130/85 mmHg

o Colesterol-HDL bajo

o Aumento de Triglicéridos e Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)

2. Lesión subclínica de órganos diana(LSOD) Velocidad onda de pulso carótida-femoral >12 m/s (rigidez

arterial) Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9

mm) o placa aterosclerótica  Indice tobillo/brazo <0,9 (enfermedad arterial periférica) Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-

1,4 mg/dl) Disminución del filtrado glomerular (<60 mil/min/1,73 m2) o del

aclaramiento de creatinina(<60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H >22, M

>31 mg/g)3. Diabetes

Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmática postsobrecarga oral >198 mg/dl

Enfermedad Cerebrovascular: Ictus Isquémico Hemorragia cerebral Ataque Isquémico Transitorio

Enfermedad Cardiaca: Infarto de Miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva

Enfermedad Renal: Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina H >1,5; M >1,4 mg/dl)

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Proteinuria (>300 mg/24 h) Enfermedad Vascular Periférica Retinopatía avanzada:

Hemorragias o exudados Edema de papila

En función de estos parámetros clínicos, se clasifican a los hipertensos en 5 grupos de riesgo: estándar, bajo, medio, alto y muy alto. El riesgo estándar o medio es el que soportan los individuos normotensos sin factores de riesgo cardiovascular adicionales. Las categorías bajo, medio, alto y muy alto hacen referencia al riesgo de sufrir un episodio cardiovascular mortal o no mortal en 10 años.

Presión arterial (mmHg)

OtrosFactores deRiesgo (F.R.)

NormalPAS:120-129PAD: 80-84

Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89

Grado 1PAS:140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS:160-179PAD:100-109

Grado 3PAS ≥180PAD ≥110

Sin otrosF.R.

Riesgo basal

Riesgo basal

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

1-2 F.R.Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo moderado

Riesgo muy alto

> 3 F.R. SM, DO o Diabetes

Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo alto Riesgo altoRiesgo muy alto

ENF CV o RENAL

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

SM: Síndrome Metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico

3- TIPOS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta.

3.1 Presión arterial casual o clínica . Es la que se registra en la consulta del médico o enfermera; debe tomarse a ser posible, con un esfigmomanómetro de mercurio.

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3.2 Automedida de presión arterial (AMPA). Es la que realiza el propio paciente en el domicilio. La presión debe tomarse 1 o 2 veces por semana, por las mañanas, antes de desayunar y de tomar cualquier medicación, y entre las 7 y las 9 de la tarde. Conviene conocer que los valores de TA media, obtenidos con este método son inferiores a los obtenidos en consulta.

3.3 Monitorización ambulatoria continua de la presión arterial ( MAPA). Se utilizan aparatos automáticos, que permiten un gran número de mediciones a lo largo de 24-48 horas en el ambiente habitual del paciente, permitiendo calcular medias globales, diurnas y nocturnas. Los valores de TA media, obtenidos con este método son inferiores a los obtenidos en consulta, por lo que el diagnóstico se realiza con cifras por encima de 125- 130 /80 mm Hg, 130-135/ 85 mm Hg diurnos y 120/70 mm Hg nocturnos. Sus principales indicaciones son:

Confirmación del diagnóstico de hipertensión arterial en casos dudosos.

Confirmación de hipertensión arterial clínica aislada (de “bata blanca”).

Confirmación de hipertensión arterial enmascarada (de “bata blanca inversa”).

Valoración de inicio de tratamiento farmacológico. Confirmación de una hipertensión arterial resistente. Confirmación y valoración de crisis hipertensivas. Enfermos con síntomas hipotensivos ( ¿sobretratamiento?) o

angina nocturna. Ensayos clínicos.

4- PASOS EN EL MANEJO DE UN PACIENTE HIPERTENSO

4.1 Técnica correcta para la medida de la presión arterial

Los errores atribuibles al observador serían : el déficit auditivo o visual, la columna de mercurio fuera del nivel de los ojos, técnica insuficiente de insuflado- desinsuflado, preferencia por dígitos terminales y “redondeo” de cifras, sesgo del observador, incomodidad, desinterés y falta de tiempo.

Los factores relacionados con el aparato de medida (manómetro) serían: aneroides mal calibrados, columna de mercurio sucia mal calibrada, tamaño

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y colocación del manguito inadecuados, obstrucciones y fugas en las conexiones y válvulas.

En cuanto al paciente, debe evitar el ejercicio, comer, ingerir alimentos y fumar durante, por lo menos, los 30 min previos a la medición de la presión arterial. Además debe descansar al menos 5 minutos antes de proceder a la medida.

En los individuos normotensos no hay diferencias significativas entre la presión arterial en decúbito supino, en sedestación o en ortostatismo. No ocurre lo mismo en los pacientes hipertensos y, sobre todo, si se les ha prescrito tratamiento. Es importante que, en cualquiera de las posiciones, el brazo siempre esté a la altura del corazón.

Normalmente la presión es similar en ambos brazos, pero debe hacerse en el que presente cifras más elevadas.

Durante la primera visita el paciente está sometido a mayor estrés, por lo que es más frecuente obtener cifras de tensión más bajas en visitas sucesivas. Al comienzo de la consulta la tensión arterial está más elevada que al final, así como si es tomada por el médico (efecto bata blanca). Es conveniente efectuar mediciones fuera de la consulta, en el domicilio, por el propio paciente (automedida de la presión arterial).

El manguito debe inflarse hasta unos 30 mm Hg por encima de la presión sistólica obtenida por palpación. El punto en el cual se oye el primer ruido corresponde a la presión arterial sistólica, y el punto en el que desaparece por completo se considera la presión diastólica.

Cada medición de la presión arterial debe efectuarse dos veces en un periodo no inferior a 3 minutos, considerando como válido el valor promedio. Si el paciente está arrítmico, se requieren varias determinaciones. Es muy importante también determinar la frecuencia cardíaca.

La Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de cardiología de 2007 establece con cifras de normalidad las inferior es a 135/85mmHg en el periodo diurno e inferiores a 120/70mmHG en periodo nocturno.

4.2. Búsqueda de la etiología

A pesar de que la HTA de etiología desconocida, esencial o primaria, constituya cerca del 90% de los casos, es imprescindible descartar la hipertensión de etiología conocida o secundaria, por ser las únicas con posibilidad de curación, al actuar sobre la causa desencadenante. Es por ello que el diagnóstico de hipertensión arterial esencial sólo debe hacerse una vez que se hayan descartado las causas de hipertensión arterial secundaria.

4.2.1. Anamnesis

1. Duración y cifras previas de PA elevada

2. Indicios de hipertensión arterial secundaria:a) antecedentes familiares de nefropatía (riñón poliquístico)

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b) nefropatía, infección urinaria, hematuria, abuso de analgésicos (nefropatía parenquimatosa)

c) consumo de fármacos/sustancias: anticonceptivos orales, regaliz, carbenoxolona, gotas nasales, cocaína, anfetaminas, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina, ciclosporina

d) episodios de transpiración, cefalea, ansiedad y palpitaciones (feocromocitoma)

e) episodios de debilidad muscular y tetania (hiperaldosteronismo)

3. Factores de riesgo:a) antecedentes familiares y personales de hipertensión arterial y enfermedad cardiovascularb) antecedentes familiares y personales de dislipemiac) antecedentes familiares y personales de diabetes mellitusd) tabaquismoe) hábitos alimentariosf) obesidad; cantidad de ejercicio físicog) ronquidos; apnea del sueño (con obtención también de información de la pareja)

h) personalidad

4. Síntomas de lesión orgánica:a) cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteración de la visión, accidentes isquémicos transitorios, déficit sensitivo o motorb) corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea, edema de tobillosc) riñón: sed, poliuria, nicturia, hematuria

d) arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente

5. Tratamiento antihipertensivo previo:

a) Fármacos utilizados, eficacia y efectos adversos

6. Factores personales, familiares y ambientales

4.2.2. Exploración física Peso, talla, índice de masa corporal, perímetro de cintura. Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides. Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la

frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del  tamaño cardiaco.

Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o

lumbares. Extremidades: edemas, pulsos  radiales, femorales,

poplíteos y pedios, soplos femorales.

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Fondo de ojo: retinopatía (grados I a IV de Keith- Wagener).Sólo en hipertensiones graves o con síntomas cefálicos evidentes.

4.2.3. Exploraciones complementarias

Análisis de sangre: Glucemia en ayunas, colesterol total en suero, colesterol-LDL en suero, colesterol-HDL en suero, triglicéridos séricos en ayunas, potasemia, ácido úrico en suero, creatinina sérica, aclaramiento de creatinina (fórmula de Cockroft-Gault) o filtración glomerular (fórmula MDRD) calculados, hemoglobina y hematocrito, prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl).

Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria. Catecolaminas plasmáticas o urinarias si las manifestaciones clínicas sugieren alteraciones en este sentido.

Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización.- Hipertrofia de ventrículo izquierdo: 

a) Criterios de Cornell: I. R en AVL + S en V3 >28 mm (hombres)

II. R en AVL + S en V3 >20 mm (mujeres)  b) Criterios de Sokolow : S en V1 + R en V5 ó V6 >38 mm

c) Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm x ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.

Índice tobillo-brazo: Para detectar enfermedad arterial periférica Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y

diabetes y recomendable  en el resto.

Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).

Ecografía abdominal: indicada en a) Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. b) HTA + patología nefrourológica asociada. c) Auscultación de soplos abdominales o lumbares.

d) HTA severa de aparición brusca. 

Ecocardiografía: indicada en a) HTA + alta sospecha de cardiopatía. b) HTA + evidencia clínica de disfunción cardiaca. 

c) HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploración para una mayor precisión diagnóstica.

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d) Seguimiento del tamaño y función ventricular izquierda en pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algún cambio en la situación clínica o para ayuda en la terapia médica.

e) ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.

f) HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.

g) ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI.

h) ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauración o modificación del tratamiento farmacológico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectación de órganos diana).

i) HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana.

Automedición de la Presión Arterial (AMPA)

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Medida de la velocidad del pulso carotídeo femoral: si su realización es accesible.

5- TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es reducir la morbilidad cardiovascular (accidentes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia periférica) y prevenir /revertir las lesiones hipertensivas (hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal por nefroangioesclerosis, retinopatía). Por último, hay que evitar los efectos adversos de los fármacos, que empeoran la calidad de vida y provocan abandonos del tratamiento.

5.1. Generalidades

El tratamiento debe seguir los siguientes principios generales:

Salvo raras excepciones, el tratamiento de la hipertensión arterial esencial implica un tratamiento de por vida

Antes de iniciarlo, el enfermo debe ser informado sobre la naturaleza de su enfermedad, sus consecuencias y los posibles efectos adversos de los fármacos.

El tratamiento debe ser personalizado, diseñado para las circunstancias clínicas del paciente.

La reducción de la presión arterial debe ser gradual, sobre todo en ancianos.

Se procurará que el tratamiento sea sencillo, utilizando el menor número de comprimidos posible.

La cumplimentación de las modificaciones del estilo de vida debe ser una preocupación del constante del médico, aunque se necesite tratamiento farmacológico.

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La volemia desempeña un papel muy importante en la hipertensión arterial y a menudo no se tiene en cuenta en la práctica clínica. En las consultas de atención primaria se atiende sobre todo a ancianos, obesos y diabéticos, que retienen sodio y, por tanto, están hipervolémicos. En ellos, la prescripción de un diurético es imprescindible. La hipervolemia está detrás de muchos casos de hipertensión resistente; por ello, no puede definirse una hipertensión arterial como resistente si en el tratamiento del paciente no está incluido un diurético.

La elevación de la PAS y sobre todo de la presión del pulso (diferencia entre la PAS y PAD) tienen un pronóstico igual o peor que el de la elevación de la presión arterial diastólica, sobre todo en ancianos.

Un paciente hipertenso que no recibe tratamiento para los factores de riesgo acompañantes está mal tratado.

5.2. Modificaciones del estilo de vida

Deberían recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la presión arterial, y en orden de eficacia son las siguientes:

Pérdida de al menos 4kg de peso Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g/día en  hombres y 

de 20 g/día en  mujeres. Reducción de la ingesta de sal a 5-8g/día (cocinar con muy poca sal y

no añadirla a las comidas) Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar,

bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30 minutos al día, la mayoría de los días de la semana, o 60 min. Tres veces por semana.

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se recomienda comer más pescado.

La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.

Una dieta muy recomendable es la mediterránea. Hay que procurar alejarse de las situaciones que provocan ansiedad y estrés.

5.3. Tratamiento Farmacológico

5.3.1. ¿Cuándo comenzar a administrar fármacos?

La elección entre un tratamiento no farmacológico o farmacológico ante un determinado hipertenso dependerá de la gravedad de la hipertensión arterial y del grado de riesgo cardiovascular que soporte el enfermo.

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5.3.2. ¿Cuánto reducir la presión arterial?

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes):

1. Población general: <140/90 mm Hg. En pacientes menores de 55 años es aconsejable reducir la PA hasta valores inferiores, si es posible cercanos a la PA óptima (120/80 mm Hg), siempre que el tratamiento sea bien tolerado.

2. Diabetes: <130/80 mm Hg.

3. Accidente cerebrovascular: <130/80 mm Hg.

4. Enfermedad coronaria: <130/80 mm Hg

5. Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80 mm Hg.

6. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75 mm Hg.

En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jóvenes con HTA sistólica y diastólica, como en pacientes de edad avanzada con HTA sistólica aislada. El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y se ha demostrado con las principales clases terapéuticas de antihihipertensivos.

Según el Documento de consenso para la evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España, en los pacientes con HTA de grado 1 podrían ser tiempos de espera límite aceptables antes de iniciar el tratamiento farmacológico 6 meses (si no tienen otros factores de riesgo cardiovascular) y 6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados).

5.3.3. ¿Qué antihipertensivo elegir?

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En las hipertensiones leves y moderadas el tratamiento farmacológico se debe comenzar con monoterapia durante al menos 3 meses. En las hipertensiones graves es válido comenzar con dos fármacos. En caso de fracaso, debe añadirse sucesivamente la combinación de dos o tres fármacos separados por el mismo tiempo de prueba.Otra opción válida, si no hay riesgo clínico, consiste en aumentar la dosis o cambiar el medicamento antes de pasar a la terapia combinada o aumentarla.En caso de no conseguir el control con tres fármacos (incluido un diurético), está indicado el envío del enfermo a un centro especializado

Existen cinco grupos principales de antihipertensivos, diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina y betabloqueantes, que resultan adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, en monoterapia o en combinación.

A la hora de elegir un fármaco o combinación farmacológica concretos y de evitar otros, ha de tenerse en cuenta todo lo siguiente:

La experiencia favorable o desfavorable previa de cada paciente con un grupo de compuestos dado.

El efecto de los fármacos sobre los factores de riesgo cardiovascular en relación con el perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente.

La presencia de lesión orgánica subclínica, enfermedad cardiovascular clínica, nefropatía diabetes u otros trastornos que quizá traten de manera más favorable algunos fármacos que otros.

Las posibilidades de interacciones con fármacos utilizados por otras afecciones.

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El coste de los fármacos, ya sea para el paciente individual o para el proveedor sanitario, si bien las consideraciones relacionadas con el coste nunca deben predominar sobre la eficacia, tolerabilidad y protección del paciente.

Ha de prestarse una atención continuada a los efectos secundarios de los fármacos, porque son la causa más importante de falta de cumplimiento.

Se preferirán los fármacos que ejercen su efecto antihipertensivo durante 24 horas con una administración una vez al día porque un régimen terapéutico sencillo favorece el cumplimiento.

5.3.3.1 Monoterapia con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos:

- Diuréticos - Calcioantagonistas (CA)

- Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECA).

- Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).

Los α-bloqueantes adrenérgicos, los agentes centrales (del tipo de los  α2-bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina) y antagonistas de la aldosterona pueden ser útiles en las terapias combinadas

Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento, se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro fármaco.

DIURÉTICOSDeberían ser considerados los medicamentos de primera elección en la mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de fármacos. Sus Indicaciones son: HTA sin patología asociada, HTA sistólica aislada (grado de recomendación A)

Tiazidas: Clortalidona: 12,5-50mg/24h o 50mg 3veces/semana. Duración acción

24-72h. Hidroclorotiazida: Inicialmente 12,5-25mg/día en dosis única matinal Indapamida: 1,25mg/24h por la mañana. Se trata de una tiazida de

nueva generación, similar a las clásicas, que induce menos efectos metabólicos, y ha demostrado disminuir la HVI, pero su coste es 2-3 superior al de las clásicas.

Efectos secundarios: Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica hipoclorémica,. Depleción de volumen extracelular, hipotensión , fracaso renal agudo, aumento del colesterol(total y LDL) y triglicéridos.Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a tiazidas y sulfamidas

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Angina e insuficiencia renal grave Creatinina>2.3 mg/dl Embarazo y lactancia Pacientes tratados con litio o digoxina Son contraindicaciones relativas: cardiopatía isquémica y

alteraciones del ECG (arritmias).

Diuréticos de asa:Acción diurética más potente y más rápida que la de tiazidas, pero la furosemida es menos efectiva para el tratamiento de la HTA que las tiazidas. Se utilizan como alternativa a las cuando éstas están contraindicadas o no son eficaces. Furosemida: Inicialmente 20-80mg en una sola dosis, aumentando en

40 mg a intervalos de 6-8h hasta obtener respuesta (por vo dar con el estómago vacío). La dosis de mantenimiento debe ser la mínima necesaria para conseguir el efecto.

Torasemida: 2,5-5mg/24h vo, si no hay respuesta en 4-6 semanas, incrementar gradualmente hasta máximo 10mg/24h.

Contrainidcaciones: Encefalopatía hepática, alergia a fármacos derivados de las sulfonamidasEfectos secundarios: Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica hipoclorémica,. Depleción de volumen extracelular, hipotensión , fracaso renal agudo, aumento del colesterol(total y LDL) y triglicéridos.

Diuréticos ahorradores de potasio o antialdosterónicos: Espironolactona: 25-200mg/día, 1 ó 2 veces al día. De elección en el

hiperaldosteronismo primario. Normalmente se utiliza en asociación con tiazidas.

Amilorida Triamtereno

Efectos secundarios: hiperpotasemia, acidosis metabólica, hiponatremia, debilidad muscular. Contraindicaciones: Alergia añl fármaco, hiperpotasemia, insuficiencia renal con ClCr< ó= 50 ml/min, insuficiencia suprarrenal, uso conjunto con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.

CALCIOANTAGONISTAS: En general, son muy eficaces, carecen de efectos metabólicos y reducen en distinta medida la HVI. Se emplean en arteriopatía coronaria, taquiarritmias(verapamilo), vasculopatía periférica.

Dihidropiridinas (Nifedipino, nitrendipino) Fenilalquilaminas(Verapamilo). Tienen efecto inótropo y cronótropo

negativo. Son útiles en taquiarritmias asociadas a HTA y en la disminución de la mortalidad postinfarto, y en la reducción de la HVI. Están contraindicados en bloqueos A-V de primer grado y en insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica.

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Benzodiazepinas (Diltiazem).

Efectos secundarios: Enrojecimiento, edema, cefalea, ginecomastia.

IECASPor riesgo de hipotensión brusca, iniciar con dosis baja nocturna y aumentar progresivamente. Los más empleados:

Captoprilo: inicio a los 15-30 min, dura 6-12h, con 2-3 dosis diarias.Inicialmente 12,5mg/12h, administrar 1hora antes de las comidas; mantenimiento25-50mg/8h (asociar diurético antes de incrementar más la dosis)

Enalapril: inicialmente 5mg/día; dosis habitual de 10-40mg/día. Duración del efecto 24horas.

Ramipril: 2,5-10mg día repartidos en 1 ó dosis. Indicado en: Insuficiencia cardíaca congestiva, cor pulmonale, vasculopatía periférica e hiperuricemia.

Contraindicaciones: Hipertensión renovascular bilateral, insuficiencia renal severa, depleción de volumen y embarazo.

Efectos secundarios: Tos irritativa y exantema(captopril), ageusia e hipotensión (enalapril), angiodema (lisinopril),

ARA II Candesartán: Inicialmente 8mg/24h; el efecto máximo suele

alcanzarse a las 4 semanas, incrementable hasta 16mg/24h, máxima dosis 32mg/24h. No requiere ajuste de dosis en ancianos.

Irbesartán: 150mg/24h; incrementable hasta dosis máxima de 300mg/24h en una toma diaria. En ancianos mayores de 75 años, pacientes en hemodiálisis, inicialmente dosis de 75mg/24h.

Losartán: Dosis inicial habitual 50mg/día. En pacientes con posible depleción de volumen (tratamiento con diuréticos,…) iniciar con 25mg/día.

Olmesartán: Inicialmente 10 mg cada 24 horas, el efecto máximo suele alcanzarse en 8 semanas, incrementable hasta 40mg /24h.

Telmisartán: inicialmente 40mg/24h, efecto máximo a las 6-8 semanas.

Efectos secundarios: Angioedema, tos, astenia, fracaso renal agudo si estenosis bilateral de arteria renal, elevación de transaminasas, mareo. Contraindicaciones: Alergia al compuesto, segundo y tercer trimestre del embarazo.

BETA- BLOQUEANTESEl 60% de los pacientes con HTA pueden ser tratados con estos fármacos por lo que se consideran de primera elección. Entre los bloqueadores beta o no selectivos se dispone del propanolol y nadolol. Algunas características configuran cierta homogeneidad en este grupo:

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Cardioselectividad ( metoprolol, atenolol, bisoprolol) implica una mayor afinidad por los receptores beta 1 y por consiguiente, menor riesgo o intensidad de broncospasmo, isquemia periférica e hipoglucemia.

Actividad simpaticomimética intrínseca, se traduce en menor bradicardia y en menor disminución contractilidad.

Hidrosolubilidad (atenolol) implica menos síntomas en el SNC. Vasodilatación.

Contraindicaciones absolutas: BAV de 2 ó 3 grado, bradicardia sintomática, insuficiencia cardíaca, asma bronquial, rinitis alérgica, diabetes insulino dependiente inestable, enfermedad vascular periférica moderada severa.Efectos secundarios: fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio, trastornos del sueño, disnea, enmascaramiento de hipoglucemia, alergias.

5.3.3.2. Terapia combinada: Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diurético. Las combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados:

Las combinaciones más recomendables en la población general hipertensa se representan por líneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervención controlados (excepto los Bloqueadores alfa, útiles solo en terapia combinada).Combinaciones de riesgo:

Diuréticos distales + IECA Beta-Bloqueante + Calcioantagonista no dihidropiridínico

(Verapamilo o Diltiacem)

Dado que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetabólicos, que son más pronunciados cuando se administran en combinación, ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes. Sí puede ser adecuada en

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asociación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular.

Tres fármacos: Un diurético y dos fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaríamos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse. En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3. Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año. Se irá disminuyendo la dosis cada 4 semanas.

5.3.4. Antihipertensivos recomendados en determinadas situaciones clínicas

Lesión orgánica subclínica Hipertrofia ventricular izquierda IECA, AC, ARA Aterosclerosis asintomática AC, IECA Oligoalbuminuria IECA, ARA Disfunción renal IECA, ARA

Episodio clínico Ictus previo cualquier antihipertensivo IM previo BB, IECA, ARA Angina de pecho BB, AC Insuficiencia cardíaca diuréticos, BB, IECA, ARA, antialdosterónicos Fibrilación auricular

- Recidivante ARA, IECA- Permanente BB, AC no dihidropiridínicos

IR/proteinuria IECA, ARA, diuréticos del asa Arteriopatía periférica AC

Situación HSA (ancianos) diuréticos, AC Síndrome metabólico IECA, ARA, AC Diabetes mellitus IECA, ARA Embarazo AC, metildopa, BB Raza negra diuréticos, AC

Elección de fármacos según la patología asociada

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Existen una serie de contraindicaciones obligadas en el uso de los antihipertensivos , que se deberán tener en cuenta a la hora de prescribir el tratamiento:

Diureticos tiazídicos en la gota Beta bloqueantes en el asma y bloqueo auriculo ventricular de

grado 2 ó 3.

Antagonistas del calcio(verapamilo, diltiazem) en BAV grado 2 ó 3, ni en la insuficiencia cardíaca.

IECAs en insuficiencia cardíaca, embarazo, edema angioneurótico, hiperpotasemia, estenosis bilateral d ela arteria renal.

Antagonistas del receptor de la angiotensina en embarazo, hiperpotasemia, estenosis bilateral d ela arteria renal.

Diuréticos(antialdosterónicos) en insuficiencia renal y en hiperpotasemia.

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta.Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta del médico.

La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.

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Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.

6.- ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO

-Consulta médica: Anamnesis:

Síntomas de HTA y/o sus complicaciones. Otros factores de riesgo cardiovascular.

Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio.

Cumplimiento del tratamiento.

Efectos secundarios de la medicación.

Toma de medicamentos que eleven la PA. Examen físico:

PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).

Educación sanitaria. Exploración completa, atendiendo especialmente a la búsqueda

de signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc.

Valoración de cambio de tratamiento. Petición de pruebas complementarias periódicas: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas.

7.- DERIVACIÓN PROGRAMADA AL HOSPITAL

Existe una serie de situaciones en la que es necesaria la remisión del paciente al hospital, ya sea para completar el estudio o bien por problemas de control. Generalmente estos pacientes pueden con posterioridad seguir siendo controlados por el equipo de atención primaria:

Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. HTA con insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl o filtrado glomerular

< 30 ml/min/1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).

HTA en el embarazo. Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse

por AMPA o MAPA. HTA refractaria al tratamiento, una vez agotadas las posibilidades

terapéuticas del primer nivel asistencial.

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8.- URGENCIA HIPERTENSIVA

Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reducción inmediata de la PA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesión de los órganos diana.

Encefalopatía hipertensiva. ACVA. Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio. Aneurisma disecante de aorta. Eclampsia. Traumatismo cráneoencefálico o medular. Hemorragia importante. Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares. Insuficiencia Renal Aguda Elevación de catecolaminas (feocromocitoma, suspensión brusca de

clonidina, abuso de simpaticomiméticos, cocaína, etc.)

8.1.- Tratamiento de la urgencia hipertensivaRecordar que una reducción muy brusca e intensa de PA puede precipitar un episodio cardiovascular agudo. Medidas:

Reposo 5-10minutos. Evaluación clínica global y comprobación de cifras. Realización de fondo de ojo.

Fármacos: captopril 25-50mg vo o atenolol 50-100mg vo o bien nifedipino 10-20mg vo. Control de de PA y repetir o asociar otro fármaco (eventualmente furosemida iv) en un plazo de 1-2 h si no hay resultado. Nuevo control de PA.

Si hay descenso de PA, se da el alta y se remite a su médico de Atención Primaria o bien a la Unidad de Hipertensión arterial para completar estudio y control ambulatorio. Si persisten cifras de PA >210-120mmHg proceder a ingreso hospitalario.

La elección del fármaco dependerá de cada paciente (antecedentes personales, enfermedades previas, tratamiento concomitante,…). Los posibles fármacos que se podrían administrar por vía oral:

Captopril, 12,5-25 mg.Contraindicado en embarazo, estenosis bilateral d earteria renal, hiperpotasemia, insuficiencia renalmoderada-severa.

Enalapril, 5-20mgContraindicado en las mismas situaciones que el Enalapril

Atenolol, 25-50 mg.Contraindicado en asma bronquial y EPOC moderado a grave, BAV 2-3 grado.

Amlodipino .5-10 mg.

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Contraindicado en BAV 2-3 grado, e insuficiencia cardíaca aguda Clonidina, 0,1-0,2 mg.

Contraindicado si hipotensión ortostática.

8.2.- Emergencias hipertensivasA diferencia de la urgencia hipertensiva en la emergencia, tendremos que disminuir de forma enérgica pero controlada la PA. Son urgencias vitales y deben estar los pacientes adecuadamente monitorizados (TA, frecuencia cardíaca, monitorización continua y nivel de la consciencia). El objetivo inmediato de forma general es reducir la PAD en un 15% o a 110mmHg en 60 minutos y siempre en función de la situación y sospecha clínica. Mientras que en el edema agudo de pulmón, y la disección aórtica la reducción debe ser muy rápida en los primeros 30 minutos, en el ACV agudo se debe de disminuir de forma más progresiva (12-24horas).La vía de administración debe ser intravenosa, utilizando fármacos de vida media corta y de fácil titulación.Las situaciones específicas son: Disección de aorta, hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca aguda, síndrome coronario agudo, exceso de catecolaminas, hipertensión acelerada maligna y eclampsia.

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Algoritmo de actuación ante una urgencia hipertensiva

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