Santa Ana de Coro, Octubre de 2009

Dr. Celso González Medina Profesor de Morfofisiopatología II Área de Ciencias de La Salud UNEFM.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRÓNICA: (COLITIS ULCERATIVA O RECTOCOLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE CROHN) CONTENIDO:

1.- Concepto. 2.- Epidemiología 3.- Etiopatogenia 4.- Anatomía Patológica 5.- Clínica 6.- Diagnóstico 7.- Diagnóstico Diferencial 8.- Complicaciones 9.- Evolución 10.- Pronóstico

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1.- CONCEPTO: El intestino es afectado por procesos inflamatorios crónicos debidos a

diversos padecimientos, unos de etiología conocida como la Colitis Isquémica y la

Colitis infecciosa y otros de causa desconocida.

En la actualidad existe la tendencia a reservar la denominación de enfermedad

inflamatoria intestinal crónica (EIIC) para referirse tanto a la Enfermedad de Crohn como a la Colitis Ulcerativa. Aún no se sabe si se trata de una misma entidad o de

entidades diferentes, ya que ambas muestran diferencias y una serie de rasgos comunes,

como:

a) Asientan sobre un substrato anatómico de carácter inflamatorio inespecífico,

b) Cursan con etiología desconocida,

c) Comparten mecanismos patogénicos oscuros con marcadas similitudes,

d) Curso clínico crónico recurrente y

e) Tratamiento empírico, de resultados impredecibles, con iguales fármacos.

Sin embargo, sigue siendo importante ubicar a los pacientes en una de las dos entidades,

ya que en la mayoría de los casos, ambas se diferencian de acuerdo a: La clínica, su

historia natural, en algunos aspectos macro y microscópicos y a sus pronósticos.

2.- EPIDEMIOLOGÍA: Se trata de enfermedades cosmopolitas, que predominan

principalmente en países desarrollados del hemisferio occidental.

Incidencia: Entre 1 y 7 casos por 100.000 habitantes para la Colitis Ulcerativa, y

Entre 2 y 15 casos por 100.000 habitantes para la enfermedad de Crohn.

Prevalencia: Entre 25 y 50 casos por 100.000 habitantes para la Colitis Ulcerativa, y

Entre 50 y 100 casos por 100.000 habitantes para la enfermedad de Crohn.

Sexos: Afecta por igual a ambos sexos.

Edad: Se presenta habitualmente en adolescentes y en adultos jóvenes, así que

hasta un 60% se diagnostican antes de los 30 años. Es excepcional antes de los 10 años.

3.- ETIOPATOGENIA: La etiología de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica

es desconocida. Se ha especulado invocando diversas causas y se cree que estas

enfermedades resultarían de una reacción anormal de individuo, con base genética y/o

inmune ante diversos factores, tales como: Factores ambientales, los cuales

comprenden: Agentes transmisibles (Virus, bacterias, etc.), dieta, productos químicos y

otros, que al actuar ante un sujeto predispuesto genéticamente (frecuente en

caucasianos y judíos), harán que su sistema inmune reaccione de manera anormal,

originándose la enfermedad.

Lo anterior ha sido sostenido con base a las siguientes observaciones:

a) Hallazgos que reflejan aumento de la actividad inmunológica del tracto

gastrointestinal en enfermos con EIIC.:

- Aumento en la lámina propia de células inmunocompetentes: Linfocitos y

plasmocitos.

- Aumento de células plasmáticas productoras de inmunoglobulina: IgG.

- Predominio de linfocitos T. Lo cual explica el que en estos enfermos, se

demuestre:

b) Anomalías en la Inmunidad Humoral y Celular:

1.- Inmunidad humoral:

- Presencia de anticuerpos anti-colon (anti Escherichia coli).

- Complejos inmunes circulantes

- Hipersensibilidad inmediata, observada en algunos pacientes.

2.- Inmunidad Celular:

Alteración de la función linfocitaria:

-Linfocitos T sensibilizados para antígenos de colón y enterobacterianos.

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-Hiperactividad de los linfocitos K “killer” en la mucosa intestinal.

-Alteración de la función de los neutrófilos.

4.- ANATOMÍA PATOLÓGICA:

En más del 80% de los casos, los estudios histológicos de los especimenes obtenidos de

ellos, ofrecen datos suficientes para establecer una clara diferenciación entre ambas

enfermedades.

COLITIS ULCERATIVA: Se caracteriza por ser un proceso inflamatorio que afecta

principalmente a la mucosa rectal y a una extensión variable de mucosa colónica en

continuidad con el recto. Por esta razón con harta frecuencia a esta enfermedad se le

denomina “rectocolitis ulcerosa”. A veces solo afecta al recto (proctitis ulcerativa),

otras recto y sigmoides (procto sigmoiditis ulcerativa), o al colon izquierdo (colitis ulcerativa izquierda), o gran parte del colon hasta el transverso (colitis ulcerativa subtotal) o finalmente a todo el intestino grueso (colitis ulcerativa universal o Pancolitis ulcerativa). En este último caso, suele observarse inflamación del ileon

terminal distal (ileitis ulcerativa por reflujo).

MACROSCÓPICO, desde este punto de vista se distinguen dos fases en la evolución

clínica de esta enfermedad:

a) Fase de enfermedad Activa: En estos casos la mucosa aparece tumefacta,

enrojecida, friable, hemorrágica y granular. En formas más severas se añaden:

Ulceraciones múltiples, generalmente pequeñas y superficiales. En casos graves

estas ulceraciones pueden ser grandes, irregulares y confluentes afectando a todo

el grosor de la mucosa. La mucosa que separa a las ulceraciones puede estar

unida por puentes mucosos o presentar pseudos pólipos (pólipos inflamatorios

formados a partir de tejido de granulación y por regeneración exuberante del

epitelio).

b) Fase de Remisión: La apariencia de la mucosa puede ser normal, o lisa, atrófica

o granular, persistiendo los pólipos inflamatorios. En casos más avanzados, el

colon aparece acortado con desaparición de las haustras y de calibre reducido.

MICROSCÓPICAMENTE, se observa que la inflamación está confinada a la mucosa y

se caracteriza por presentar: Edema, marcada congestión vascular e inflamación aguda y

crónica a nivel de la lámina propia, junto con pérdida de células caliciformes, distorsión

glandular y con presencia de abscesos en las criptas, los cuales aunque no son

patognomónicos de esta enfermedad, si son frecuentes y bastantes característicos. A

medida que se incrementa la severidad de la lesión, se añade: Necrosis glandular y del

epitelio de revestimiento, lo cual origina erosiones y ulceraciones de diferente

profundidad.

En los períodos de remisión, la mucosa suele mostrar diferentes grados de atrofia y de

distorsión glandular con reducción de su número, profundidad y ramificaciones. En la

colitis ulcerativa de larga evolución pueden aparecer lesiones con displasia de

naturaleza precancerosa, lo cual justifica una atención cuidadosa de estos pacientes

especialmente en jóvenes, ante el riesgo inminente de originarse en ellos Cáncer

Colorectal.

ENFERMEDAD DE CROHN: Esta Enfermedad puede afectar todo el tracto

gastrointestinal, si bien se localiza fundamentalmente en el ileon terminal, colon y

región anal.

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MACROSCÓPICAMENTE: Se caracteriza por:

a) Ser una lesión de carácter segmentario y transmural,

b) Presentar una mucosa edematosa con úlceras de morfología y profundidad

variable: Pequeñas y superficiales de aspecto aftoide o redondas algo más

profundas y lineales ramificadas de disposición fundamentalmente longitudinal,

las cuales pueden hacerse profundas y penetrantes atravesando todo el espesor

de la pared y dar lugar a la formación de fístulas y abscesos.

Las úlceras lineales junto con la mucosa edematosa que limitan, originan la

llamada imagen en “empedrado”.

c) La existencia de estenosis únicas o múltiples, y

d) La afectación frecuente del meso y de los ganglios linfáticos vecinos.

MICROSCÓPICAMENTE: Existe una serie de hallazgos que afectan a todo el grosor

de la pared intestinal (transmural), representados fundamentalmente por:

Edema, infiltración inflamatoria crónica de predominio linfocitario, micro abscesos,

granulomas, dilatación linfática, fibrosis, angeitis y las úlceras aftoides y lineales antes

descritas. Los granulomas constituyen el rasgo más característico, aunque no

específico de esta afección, ya que podemos encontrarlos en otras, tales como:

Sarcoidosis, tuberculosis, yersiniosis, cuerpo extraño y otros. Se encuentran presentes

aproximadamente en el 60% de los exámenes histológicos intestinales y en el 20-30%

de los ganglios linfáticos vecinos.

5.- CLÍNICA:

COLITIS ULCERATIVA: Los síntomas que la caracterizan son: Rectorragia, diarrea y dolor abdominal. Pero

además, puede añadirse: Malestar general, anorexia, pérdida de peso y los debidos a las

manifestaciones extra intestinales.

La rectorragia suele presentarse aislada, incluso sin diarrea, o como diarrea

sanguinolenta. La diarrea casi siempre es urgente, de aparición nocturna, acompañada

de tenesmo, moco y pus. El dolor es casi siempre moderado, tipo cólico (discontinuo) y

se alivia con la defecación.

El examen físico en casos leves es negativo, pero en los graves llama la atención: La

pérdida de peso, fiebre, taquicardia, hipotensión y distensión abdominal dolorosa.

La forma de presentación de la colitis ulcerativa en su comienzo y durante las

exacerbaciones, puede ser brusca o insidiosa.

El curso clínico, varía entre ataques intermitentes y remisiones espontáneas (60-75%);

o a un ataque único y remisión de años (5%) o bien síntomas continuos sin remisión.

ENFERMEDAD DE CROHN:

Por lo general el curso clínico es subagudo y crónico. Los síntomas principales son:

Diarrea la cual por lo general es muy frecuente, pastosa, rara vez con sangre, en

número de 4-6. La afectación del intestino delgado puede originar malabsorción

intestinal. El dolor abdominal se presenta en el 80-95% de los casos, es de intensidad

variable y no guarda relación con las defecaciones. La fiebre está presente en la mitad

de los enfermos y no necesariamente traduce complicación local o sistémica. En la

forma ileocecal, puede añadirse, síntomas obstructivos y los consecutivos a la

formación de abscesos o de fístulas enterocutáneas, entero-entéricas o en otras

estructuras.

6.- DIAGNÓSTICO:

La Colitis Ulcerativa, basa su diagnóstico en el cuadro clínico, en el examen de las

heces y en los estudios: Radiológico, endoscópico y biópsico. El laboratorio demuestra:

Anemia, leucocitosis y elevación de la VSG.

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En las formas graves es habitual la hipokalemia e hipoalbuminemia. Hay alteración de

las pruebas de funcionalismo hepático.

Pero el procedimiento diagnóstico de primera elección es la sigmoidoscopia con toma

de biopsia. La Rx de abdomen simple es de utilidad y sin riesgos. En cambio, se debe

evitar la Rx con contraste en la fase aguda y en casos graves está contraindicada,

especialmente si se sospecha perforación o megacolon tóxico.

La colonoscopia debe reservarse solo para los siguientes casos: a) establecer el

diagnóstico diferencial con la E de C. u otras colitis, b) precisar la extensión de la

enfermedad, c) estudiar una estenosis observada en la radiología y d) en el seguimiento

de pacientes de alto riesgo de desarrollar cáncer.

La Enfermedad de Crohn apoya su diagnóstico fundamentalmente en el estudio

radiológico contrastado en especial del intestino delgado y del colon. La

rectosigmoidoscopia es también útil para demostrar la enfermedad perianal y para

explorar parte del colon izquierdo.

Las biopsias réctales pueden evidenciar presencia de granulomas.

La colonoscopia, se reserva para casos similares a los señalados para la C.U.

7.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Las afecciones que con más frecuencia platean

un diagnóstico diferencial con la Colitis Ulcerativa son las siguientes:

a) Enfermedad de Crohn, b) Colitis infecciosas: AMIBIANA principalmente entre

nosotros, o salmonelosis y shigellosis, c) La colitis isquemia, d) La colitis seudo-

membranosa y e) La colitis post radiación.

8.- COMPLICACIONES:

a) Megacolon Tóxico: Constituye una complicación muy grave, la cual ocurre en un 2-

10% de pacientes que cursan con C.U., siendo rara en la enfermedad de Crohn. Ocurre

cuando en estos pacientes se abusa de drogas anticolinérgicas u opiáceos; o por la

existencia de hipokalemia o de alcalosis; o la aplicación de enemas a presión o

colonoscopias con gran insuflación de aire. En cualquier caso se producirá una pérdida

de la capacidad contráctil de la pared intestinal, con dilatación pasiva y

comprometimiento de la circulación al colapsar los vasos sanguíneos. Se produce un

deterioro súbito del estado general y hemodinámico, con disminución del número de

deposiciones, distensión abdominal y ausencia de ruidos intestinales. A menudo sobre

viene choque endotóxico el cual termina con la muerte del paciente.

La radiología muestra dilatación del colon, especialmente en colon ascendente y

transverso. Se aprecia pérdida de las haustraciones e imagen aserrada o en “roído de

ratón”.

b) La Perforación es otra de las complicaciones temibles de la enfermedad inflamatoria

intestinal crónica, observándose con más frecuencia en la RCU. Clínicamente se

caracteriza por un cuadro clínico de choque séptico con peritonitis grave.

c) Malignización. A partir de los 10 años de haberse iniciado la enfermedad, el riesgo de

aparición de cáncer colorectal es 20 veces más frecuente en paciente que sufren de RCU

que en la población en general.

d) Estenosis. Esta complicación es en realidad vista fundamentalmente en el Crohn. En

casos avanzados puede conducir a la obstrucción intestinal por fibrosis cicatrizal.

e) Abscesos y fístulas. Complicación frecuente de la enfermedad de Crohn.

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9.- COMPLICACIONES O MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES:

a) Articulares: Artritis asimétrica de grandes articulaciones.

b) Hepáticas: Esteatosis, cirrosis hepática o carcinoma de las vías biliares son

complicaciones posibles de la C.U. Además, puede observarse: Pericolangitis y

Colangitis esclerosante.

c) Cutáneas: Puede observarse Pioderma gangrenoso y eritema nodoso.

10.- EVOLUCION: Ambas enfermedades tienen un curso impredecible, muy variable.

11.-PRONOSTICO: La colitis ulcerativa como hemos visto a lo largo de la exposición

se complica de manera severa y mortal, incluso con la posibilidad cierta de desarrollo

de cáncer colorectal y sus consecuencias. Pero también la enfermedad de Crohn cursa

en forma progresiva y tórpida, ocasionando en las personas afectadas, una muy pobre

calidad vida.

Bibliografía: Revista de Hepatología y Gastroenterología, Laboratorios Leti (1989).

Clinical Gastroenterology, Fourth Edition, Spiro Howard M. 1993.