20 de Octubre del 201020 de Octubre del 2010

“ Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede aceptar el

dolor, profundo y devastador. El dolor intratable es

como el infierno, sin escapatoria, sin esperanza. Cuando

uno no ha experimentado el dolor más intenso y

profundo, es imposible imaginar la agonía de un

paciente, al igual que es imposible comprender que un

tiempo sin dolor, por corto que sea, puede representar

la felicidad más extrema.”

Lars Leksell, Brain Fragments 1992

• 1.Definición de Dolor

• 2.Clasificación. I- Etiopatogenia, II- Temporalidad, III- Etiología

• 3.Programa global del Cáncer

• 4.Dolor total

• 5.Definición de Cuidados paliativos. Objetivos

• 6.Incidencia de Dolor

• 7.Evaluación

• 8.Escalas. Descriptiva/Numérica/ EVA

• 9.Escalera Analgésica de la OMS

• 10. Analgesicos no Opioides. Recomendaciones. Consideraciones Generales. Factores de Riesgo. Efectos colaterales. Interacciones.

• 11. Opioides. Factores de Riesgo. Efectos colaterales. Uso inadecuado.

• 12. Declaración de los Derechos de los enfermos terminales

• 13. Adyuvantes. Dosis. Ef. Colaterales(CMZ,ADT y Gabapentina)

• 14.Tratamiento. Consideraciones Generales.

DOLORDOLOR

“Experiencia desagradable, sensorial y emocional, que se asocia a una lesión tisular, actual o potencial

y que está descrita en función de dicho daño”

I.A.S.P.

(Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor) Pain 1986; 3:SI (s225)

International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org

*International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org

• Nociceptivo:

somático o visceral

• Neuropático

• Psicógeno

• Mixto • Agudo

• Crónico

• Agudo

• Crónico

I.-Fisiopatología

II.-Temporal

Turk DC, Okifuji A: Definitions of commonly used pain terms. En Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC: Bonica´s Management of Pain. Lippincot Williams & Wilkins. New York 3erd. Ed.2001 pp17, 22.

Clasificación del DolorClasificación del Dolor

““Quien ayuda a tiempo,Quien ayuda a tiempo,

ayuda doblemente”ayuda doblemente”

““Quien ayuda a tiempo,Quien ayuda a tiempo,

ayuda doblemente”ayuda doblemente”

T. Mazowiescki

II- DOLORII- DOLOR

• Agudo: Respuestas producidas por daño a estructuras

tisulares y activación de nociceptores en un sitio determinado. Generalmente limitado cuando la patología se resuelve

• Crónico: Es aquel estado que persiste al curso natural de una lesión o que ocurre concomitante con patologías duraderas, intermitentes o repetitivas en un término de 3 a 6 semanas o inclusive meses

Loeser, john. Butler Stephen. Chapman, Richard, Trurk Dennis. Bonica´s Management of Pain. Third Edition 2001 17-20

II- Temporalidad:II- Temporalidad:

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSSÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSIII-III- Etiología ( 1 )Etiología ( 1 )

• 1. Infiltración Tumoral Directa 75% Invasión ósea, nerviosa, visceral, de vasos

y de membranas mucosas• 2. Relacionado con el Tratamiento 20%

- Síndromes Dolorosos Postoperatorios Postoracotomía Postmastectomía Posterior a disección radical de cuello

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSSÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSEtiologíaEtiología ( 2 ) ( 2 )

- Síndromes Dolorosos Post-Quimioterapia (Ejemlplos: Taxol, Cisplatino, Vincristina) * Polineuropatía dolorosa * Necrosis aséptica ósea * Pseudoreumatismo por Corticoides * Mucositis

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSSÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSEtiologíaEtiología ( 3 ) ( 3 )

- Síndromes Dolorosos Postradiación * Fibrosis del plexobraquial o lumbosacro * Mielopatía por radiación * Tumores nerviosos inducidos por radiación * Mucositis * Necrosis ósea por radiación

• 3. No relacionado al Cáncer 5% * Neuralgia postherpetica, Osteoartritis, etc.

PROGRAMA DEL CONTROLPROGRAMA DEL CONTROL POR CÁNCER POR CÁNCER OMSOMS

1. Prevención.1. Prevención. 2. Dx. temprano y Tx. curativo.2. Dx. temprano y Tx. curativo.

3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados 3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos.Paliativos.

““La La ausencia de dolorausencia de dolor debe ser considerada comodebe ser considerada como

un un DerechoDerecho de todo enfermo con Cáncer, de todo enfermo con Cáncer, y el y el Acceso al tratamientoAcceso al tratamiento contra el dolor, contra el dolor,

una manifestación de una manifestación de RespetoRespeto hacia ese derecho” hacia ese derecho”

O.M.S.O.M.S.

Aspectos socialesAspectos sociales(Pérdida de la posición social; pérdida (Pérdida de la posición social; pérdida

de amigos, familia; problemas de amigos, familia; problemas burocráticos)burocráticos)

DOLOR DOLOR TOTALTOTAL

Aspectos económicosAspectos económicos

Aspectos físicosAspectos físicos(tipos de dolor, otros(tipos de dolor, otrosSíntomas)Síntomas) Aspectos emocionalesAspectos emocionales

(Abandono; irritabilidad; (Abandono; irritabilidad; insomnio; retraso en el insomnio; retraso en el diagnóstico; falla diagnóstico; falla terapéutica)terapéutica)

Aspectos espiritualesAspectos espirituales(miedo a la muerte, (miedo a la muerte, inquietud espiritual, futuro inquietud espiritual, futuro incierto, desesperanza.)incierto, desesperanza.)

C. SaundersC. Saunders 1984 1984

CCuidados uidados PPaliativos:aliativos:

Cuidado activo y total de los pacientesen el momento en que el Ca. no responde a lasmedidas curativas.

Principal objetivo .- El control del dolor yotros síntomas, con atención a los problemassociales, emocionales y espirituales.

Meta.- Máxima calidad de vida del paciente y su familia.

O.M.S.

Diagnóstico

Medicina Paliativa

Medicina Curativa

Tratamiento Cuidados antineoplásico Paliativos

Fase terminal

La forma como tratamos al hombre La forma como tratamos al hombre enfermo en sus últimos días, refleja enfermo en sus últimos días, refleja

el grado de evolución mental el grado de evolución mental y espiritual que hemos alcanzado y espiritual que hemos alcanzado

en nuestra cultura.en nuestra cultura.

La forma como tratamos al hombre La forma como tratamos al hombre enfermo en sus últimos días, refleja enfermo en sus últimos días, refleja

el grado de evolución mental el grado de evolución mental y espiritual que hemos alcanzado y espiritual que hemos alcanzado

en nuestra cultura.en nuestra cultura.

CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS

OBJETIVOSOBJETIVOS: : 11

• Reafirma la importancia de la vida, considerando la Muerte como un Proceso Natural

• No Acelera ni Prolonga la Muerte

• Alivia el Dolor y otros Síntomas

• Integra los aspectos Psicológicos y Espirituales

CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS

OBJETIVOSOBJETIVOS: : 22

• Sistema de Apoyo para mantener al paciente lo más activo posible

• Apoyo a la Familia para Afrontar la enfermedad y sobrellevar el período de Duelo

““Curar... a vecesCurar... a veces..

Mejorar... frecuentemente. Mejorar... frecuentemente.

Confortar... Confortar... siempresiempre.”.”W. OslerW. Osler

Stoll

“Aunque aun no existan datos inequívocos de que la esperanza puede prolongar la

vida más allá de su duración esperada, casi podemos afirmar con certeza que la

ausencia de esperanza puede acortar la vida, además de viciar

su calidad”

“Aunque aun no existan datos inequívocos de que la esperanza puede prolongar la

vida más allá de su duración esperada, casi podemos afirmar con certeza que la

ausencia de esperanza puede acortar la vida, además de viciar

su calidad”

DOLOR POR CÁNCER DOLOR POR CÁNCER • . • No todos los tumores causan dolor.

• No es el dolor el único síntoma, ni el más frecuente, aunque sí el más temido.

• No existe una relación entre la magnitud de la lesión y la intensidad del dolor.

• La mayoría tienen más de un dolor.

• El dolor por cáncer es multifactorial y dinámico en su naturaleza, y por tanto, necesita un tratamiento contínuo y consistente.

INCIDENCIAINCIDENCIA DEL DEL DOLOR DOLOR POR CÁNCERPOR CÁNCER: : 11

• 30%, al momento del Diagnóstico

• Más del 60%, Cáncer avanzado

• Más del 50% mueren sin alivio a su dolor

• Tipo de tumor, y Estadío .

INCIDENCIAINCIDENCIA DEL DEL DOLORDOLOR POR CÁNCER POR CÁNCER: : 22

• El control del dolor continúa siendo un Problema de Salud

• Son muy altos los costos del dolor por cáncer en términos de: sufrimiento,

invalides y calidad de vida

• ^*En un 60 a 90% es posible el Alivio del Dolor por Cáncer, con medidas farmacológicas simples

• “Mis mejores maestros fueron mis pacientes moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a sentirte cómodo ayudándoles, sino también a aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es quizás su regalo de despedida para ti.”

Elizabeth Kubler Ross

• Creer en el dolor del paciente.

• Historia detallada, incluyendo la evaluación de la intensidad del dolor y sus características.

• Examen Físico. y Neurológico.

• Evaluar cada dolor y el grado de enfermedad.

• Evaluar otros factores que pueden influir en el dolor físicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales.

• Reevaluar.

EVALUACION DEL DOLOR POR CÁNCEREVALUACION DEL DOLOR POR CÁNCER• Creer en el dolor.

• Historia detallada, incluyendo la evaluación de la intensidad del dolor y sus características.

• Examen Físico.

• Evaluar cada dolor y el grado de enfermedad

• Evaluar otros factores que pueden influir en el dolor, ,físicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales.

• Reevaluar.

• Creer en el dolor.

• Historia detallada, incluyendo la evaluación de la intensidad del dolor y sus características.

• Examen Físico.

• Evaluar cada dolor y el grado de enfermedad

• Evaluar otros factores que pueden influir en el dolor, ,físicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales.

• Reevaluar.

*International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org

Sin

dolorEl Peor dolor

posible

Escala NuméricaEscala Numérica

0 10

Escala Visual Análoga

Escala ColorimétricaEscala ColorimétricaSin Dolor Dolor

LeveDolor

ModeradoDolor

severo

Dolor

Escalera analgésica de la OMSEscalera analgésica de la OMS

M. D. Anderson : Manejo Farmacológico del Dolor por Cáncer : La Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la SaludLa Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por cáncer (World Health Organization, 1990 y l996). Este método es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los pacientes con cáncer (Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990) y en más del 75% de los pacientes terminales con cáncer (Grond, Zech, Schug, et al., 1991). Este manejo esta basado en el concepto de una escalera analgésica. (figura 2)Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacológica de la OMS para el dolor por cáncer son: •Por vía oral. •Por horario. •Con la escalera. •De manera individual •Con atención al detalle.

Se recomienda citar este documento así:Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.

MANEJO FARMACÓLOGICO

1. Analgésicos primariosa) No Opioides : - Simples (AAS y

Paracetamol) - AINES COX1 / COX2

b) Opioides -Débiles: - Agonistas puro

-Potentes: - Agonistas puros

- Agonistas antagonistas - Agonista parcial 2. Analgésicos secundarios

a) Adyuvantes

Dosis (mg) Intervalo (hr)

Dosis máxima

Comentarios

AAS 500-1000 4 – 6 4,000 Toxicidad GI/Dism. F. Plaquetet.

Diflunisal 500 8 - 12 1,500 Menos tóxico que AAS. /No antipirético

•Paracetamol 500-1000 4 - 6 4,000 Embarazo si/ SobredosisHepatotoxcidad

•Ac. Propiónico

Ibuprofeno 200 –400 - 600

4 - 6 - 8 2,400 Recomendado en niños/Menos toxicidad GI que otros

Naproxeno 250 – 500 8 - 12 1,250

Ketoprofeno 100 – 300 8 - 24 300

•Ac.Acético (Indol, fenol y pirrolacético)

Indometacina 25 – 50 8 – 12 200 Alta probabilidad trastornos GI severos. Cefalea arriba 100mg

Sulindaco 200 – 400 12 6,000 Menos potente que Indometacina

Dicofenaco 50 – 100 8 – 12 200 Util en colico renal

Ketorolaco 10 - 30 6 120

Dosis (mg) Intervalo (hr) Dosis máxima

Ac. Antranílico

Ac.Mefenámico 250-500 6 1,500 Diarrea 10%

Ac. Nicotínico

Clonisilato de Lisina

100- 125 8 300

Oxicam

Piroxicam 20 – 40 12 - 24 100

Meloxicam 7.5 - 15 24 30 (1996)

Nimesulide 20 - 40 12 - 24 200 (1985)

Pirazolonas

Metamizol 500 – 2,000 6 - 8 5,000 Agranulocitosis ?

Fenilbutazona 100 – 200 8 - 12 400

Dosis inicial (mg)

Intervalo (hr)

Dosis máxima (mg)

Inhibidores Selectivos COX2

Celecoxib (“Celebrex”) 100 - 200 12 - 24 400 (1998)

Etoricoxib (“Arcoxia”) 60 – 90- 120 12 - 24 120 (2001)

Lumiracoxib (“Prexige”) 40 12 - 24 80 (2005)

Parecoxib (“Dynastat”) 20 - 40 12 - 24 80 Amp.

Nimesulide Meloxicam 7.5 -15 mg 24hrs. (1996)

100 12 – 24

300 (1990)

AINESRECOMENDACIONES DE USO

- FDA – “No usar Coxibs en pacientes con Riesgos CV; uso por periodos cortos”. (2005)

- EMEA confirma lo de la FDA y menciona “Precaución de uso de coxibs en pacientes con: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, fumadores…” (2005)

- EMEA - Uso de coxibs en dosis efectiva más baja durante el menor tiempo. (2005)

- EMEA – “AINEs no selectivos también ponen en riesgo de eventos trombóticos, en su uso a largo plazo y dosis altas”.(2006)

- EMEA recomienda “Dosis más baja posible y menor tiempo posible para todos los AINEs no selectivos”.(2006)FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y

Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005.http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005EMEA – Press Release:update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006

AINESAINESConsideraciones Generales Consideraciones Generales

• Se Unen a Proteínas (90 a 99%) ** (Paracetamol menos del 20%)

• Excreción renal (3 al 15%) ** (Ketorolaco 60%)

• Similares en mec. de acción; ef. sec. y toxicidad. &

• Uso a criterio y la experiencia del médico.

• Tienen efecto techo.

• Las Variaciones Individuales, de respuesta, dependen más del paciente, que del fármaco. &: Cox2

AINES: Factores de Riesgo AINES: Factores de Riesgo

• Edad.• Historia de Enfermedad Ulceropéptica.• Tabaquismo / Etilismo• Sangrado /Diátesis hemorrágica• Asma• Diabetes M. / HTA• I.C. /I. Hepática / I.R.• Uso concomitante Anticoagulantes/ Esteroides.

AINES y AAS Efectos adversos

• Más comunes : Trastornos Gastrointestinales y Sangrado de Tubo digestivo. Seguidos de los problemas renales.

• Hipersensibilidad: rinitis, asma y polipos nasales, urticaria rash ; edema angioneurítico, hipotensión, síncope o choque. (No dosis dependientes)

• Neurológicos (cefaleas, tinnitus).

• Hepáticas (elevación de enzimas) .

• Puede haber Sensibilidad Cruzada con los AINES.

Interacciones farmacológicasInteracciones farmacológicas : :AINESAINES

Puede desplaza a otros fármacosPuede desplaza a otros fármacos::• PotenciadaPotenciada: Anticoagulantes, Esteroides, : Anticoagulantes, Esteroides,

Ciclosporina, Hipoglucemiantes, Hormona Ciclosporina, Hipoglucemiantes, Hormona Tiroidea (AAS).Tiroidea (AAS).

• DDisminuídaisminuída:: Diuréticos y antihipertensivos Diuréticos y antihipertensivos inhibidores de la IECA, antagnonistas Beta inhibidores de la IECA, antagnonistas Beta bloqueadores.bloqueadores.

• Excreción reducidaExcreción reducida: Aumenta el nivel plasmátco : Aumenta el nivel plasmátco Litio, Metotrexate, Amino-glucósidos y Digoxina.Litio, Metotrexate, Amino-glucósidos y Digoxina.

“El paciente teme más a

lo desconocido que a lo

conocido,

al desinterés que a la ineptitud

profesional, al propio fallecer

que a la muerte misma”

•

Derek Doyle

Factores de Riesgo para toxicidad por opioidesFactores de Riesgo para toxicidad por opioides

Factores que dependen del paciente:Factores que dependen del paciente: - Edad avanzada- Edad avanzada - Deterioro del estado general- Deterioro del estado general - Disfunción orgánica- Disfunción orgánica - Interacciones farmacológicas- Interacciones farmacológicas

Factores dependientes del fármaco:Factores dependientes del fármaco: - Tipo de opioide- Tipo de opioide - Dosis de opioide- Dosis de opioide - Rapidez de aumento de dosis - Rapidez de aumento de dosis - Administración previa de opioides- Administración previa de opioides - Vía de administración- Vía de administración

OBSTACULOSOBSTACULOS PARA LA PARA LA DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD DE DE OPIOIDESOPIOIDES CON CON FINES MÉDICOS FINES MÉDICOS

(JIFE1996)(JIFE1996)

(Encuesta OMS, dirigida a los gobiernos; 209/ N=62, una tercera parte respondió y correspondió al 50% de la población mundial; el 40% de países desarrollados)

• 72% Preocupación por la Adicción• 59% Capacitación insuficiente de los Profesionales

de la Atención de la Salud• 59% Leyes o reglamentos que restringen la fabricación,

distribución, prescripción o despacho de opioides• 47% Reticencia a prescribir o almacenar opiáceos por

temor a sanciones legales

Analgésicos Opioides Analgésicos Opioides DébilesDébiles: Agonistas Puros: Agonistas Puros

PrototipoPrototipo AlternativaAlternativa CodeínaCodeína““Tylex CD”Tylex CD”((cap. 30mgs c/Paracetamol500mgs)cap. 30mgs c/Paracetamol500mgs) – – Dextropropoxifeno Dextropropoxifeno “Darvon”“Darvon” Lertus CDLertus CD (comp. Codeina 50mgs/Diclofenaco 50mgs)(comp. Codeina 50mgs/Diclofenaco 50mgs) NoNo

--TramadolTramadol:: (Cap. 50 y 25mg, Tab.. 50mg, Gotas, (Cap. 50 y 25mg, Tab.. 50mg, Gotas, Amp. 50Amp. 50 y 100 mgs) y 100 mgs)

“Tradol Retard”“Tradol Retard” tab. 50tab. 50, 100, 150 y 200 mgs , 100, 150 y 200 mgs

&¨Tradol sol. Bomba dosificadora, pulsión:5gotas &¨Tradol sol. Bomba dosificadora, pulsión:5gotas

““Zaldiar”/Zaldiar”/“Tramacet”“Tramacet” (tab. Tramadol (tab. Tramadol 37.5 mgs. c/ paracetamol 325 mgs) 37.5 mgs. c/ paracetamol 325 mgs)

““Sinergix”Sinergix”(tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco 10 (tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco 10

mgs¨/ mgs¨/ “Gammadol”“Gammadol”&& “Nidesef cap·” (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg )/ ”Gavindo tab.” Complejo B + Gabapentina 300mg&& “Nidesef cap·” (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg )/ ”Gavindo tab.” Complejo B + Gabapentina 300mg

ANALGÉSICOS OPIOIDESP O T E N T E S

Agonistas Antagonistas: Uso limitado en dolor por cáncer

- Nalbufina “Nubain”

- Butorfanol “Stadol”

Agonista Parcial: - Buprenorfina

“Temgesic”(S/L 0.2mgs, Amp.0.3mgs)

“Transtec” parche transdérmico 20mg (35mcg/hr) y 30mg (52.5mcg/hr) c/96hrs.

Analgésicos Opioides P o t e n t e s:

Agonistas PurosPrototipo AlternativasMORFINA: - Oxicodona:Acción Rápida: “Plexicodim”(tab. 5mgs c/paracetamol 325mgs; (fco. c/ 100)

“Endocodil” 5,10,20,30 y 40mg c/30 tab / L.P: 10 y 20 mg c/30tab, 40mg c/20tab. / amp.10mg/1ml, c/3amp-“Analfin”10 mg c/20tab. y

15 y 30mg c/20 y 100tab Analfin S.I. amp.(20ml c/10mg/ml) - Fentanilo: “Fentanest / Filtaten / Fenodid”amp. 10ml. c/ 50mcg

x ml. Analfin L.C. amp.(20ml c/1mg/2ml)

“Durogesic D-Trans” parche transdérmico (4.2 y 8.2 mg/ -25 y

50mcg/ hr. respectivamente; caja. c/5) -“Graten” amp. (2.5mg/2.5ml 10mg/10ml; Graten HP: 50mg/2ml)

“Graten LI* tab.30 mg c/100 tab **Graten sol. 6mg/ml/50ml

- Hidromorfona: “Liberaxim” (tab. de 2 y 4mgs., fco. c/100) “Jurnista” tab. Lib. prolongada 8 y 16mg

Metadona: “Rubidexol” (tab. de 5 y 10mgs; fco. c/ 100) “Amidone” tab. Dispersables 40mg c/100

- Levorfanol: No disponible.

No Gloria Alcorta

EfectosEfectos Adversos de los OpioidesAdversos de los Opioides

GENERALESINICIALES Y TRANSITORIOS: NEUROLOGICOS- Somnolencia - Alteraciones cognitivas- Náuseas y vómito - Delirium- inestabilidad - Mioclonias

CONTINUOS: OTROS:

- Estreñimiento - Depresión Respiratoria - Xerostomía

OCASIONALES: - Prurito - Sudoración - Íleo paralítico - Retención urinaria

• “Mis mejores maestros fueron mis pacientes moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a sentirte cómodo ayudándoles, sino también a aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es quizás su regalo de despedida para ti.”

Elizabeth Kubler Ross

Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación Mayo7,1997; Artículos 241 y 242.

Analgésicos Opioides

Nombre Dosis (mg) Vida Media Duración Equianalgésica (Hr) (Hr)

Morfina 10 IM/20 - 60VO 2 - 3 3 - 6 20 - 60vo --- 8 - 12

Meperidina 75 IM/300VO 2 - 3 3 - 4 Hidromorfona 1.5 IM/7.5VO 2 - 3 3 - 4 Levorfanol 2 IM/4 VO 12 - 15 3 - 6 Metadona 10 IM/20 VO 12 - 57 4 - 6 Codeína 130 IM/200 VO 2 - 3 3 - 6 Propoxifen --- 12 3 – 6

• La Eficacia de la Medicación: No solo depende de su acción bioquímica, sino

también de la relación personal, del calor humano del médico que lo prescribe y de quien lo administra.

• Miedo al abuso y a la adicción.• Miedo a los efectos secundarios (especialmente la

depresión respiratoria).• Desconocimiento de la farmacología.• Desconocimiento de las diferencias en la respuesta a los

medicamentos y del perfil de cada opioide.• Se usan sólo para dolor severo.• Problemas relacionados con su prescripción, abasto y

legislaciones coercitivas.

Abella, Patricia y Ochoa, Germán. Guías para la prescripción racional de analgésicos, Colombia, 2006

Uso inadecuado de opioides

Dolor por CáncerDolor por CáncerTratamiento Farmacológico Tratamiento Farmacológico (1)(1)

Consideraciones Generales:Consideraciones Generales: • Use la vía oral siempre que sea posible. • Administrar el analgésico en forma regular. • Individualizar dosis.

• Elegir el fármaco de adecuado al tipo y al intensidad del dolor.

• Comenzar siempre con la medicación más segura y la mínima dosis requerida.

• Conocer su potencia, su acción y su correcta dosis. • Si el dolor no se controla, utilice uno más potente.

Dolor por CáncerDolor por CáncerTratamiento Farmacológico Tratamiento Farmacológico (2)(2)

Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales

• Necesario la titulación ascendente de los niveles del fármaco, hasta obtener una respuesta positiva, o bien los efectos colaterales sean intolerables.

• Conocer y tratar los efectos secundarios de los fármacos. Alentar al paciente a que llevar un registro, dosis, ef. Adversos y Escalas de dolor.

• El estreñimiento es común con la administración prolongada de opioides y debe anticiparse y tratarse profilácticamente.

• Se benefician de verse activamente involucrados en el proceso de decisión y manejo de su dolor.

Dolor por CáncerDolor por CáncerTratamiento Farmacológico Tratamiento Farmacológico (3)(3)

Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales

• El insomnio y otras alteraciones del sueño necesitan ser tomadas en cuenta como posibles factores agravantes.

Manejo multimodal del dolor

No todos los dolores son aliviados con analgésicos.

• Raramente se requieren procedimientos invasivos.

• Considerar medidas no invasivas, (Psicoterapia, los Grupos de Apoyo y Terapia Física.)

Adyuvantes Dosis Recomedadas

*Carbamazepina: 100 mg x 2; hasta 800 a 1,200 mg/día

*Oxicarbazepina: 150 mg x 2; hasta 900 mg/día Topiramato: 25 mg; hasta150 mg a 300 mg

*Gabapentina: 300mg x 3; hasta 1800 mg/día

*Pregabalina: 150 mgs x 2; hasta 300 a 600 mg/día

& Clonazepam: 0.50 a 4 mg/día

*Amitriptilina: 10 a 25 mg; hasta 75 a 100 mg/día

*Esteroides: 16 a 24 mg DMS; 40 a 100 mg PDS

*Otros: Lidocaina IV: 1 a 4 mg x Kg en 2hrs.x10días

Baclofen: 5 a 80 mg/día

AdyuvantesEfectos Colaterales

Cabamazepina:

• *Sedación • *Ataxia• *Pancitopenia• *Confusión• *Mareos• Hepatitis• Exantema• *Nauseas/Vómito

Amitriptilina:Amitriptilina:

Xerostomía Xerostomía (100%)(100%)Constipación (40-50%)Constipación (40-50%)Somnolencia (15-20%)Somnolencia (15-20%)Retención Urinaria (5%)Retención Urinaria (5%)Deterioro de la memoria Deterioro de la memoria Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostáticaTaquicardiaTaquicardia

GABAPENTINA• No se liga a proteínas del plasma• No induce las enzimas hepáticas

• Carece de interacciones farmacológicas clínicamente significativas

• Tiene una ventana terapéutica amplia

• Los efectos colaterales más comunes son:***fatiga, ataxia y mareos. Otros :somnolencia.

Rambeck B, et al. Clin Pharmacolocokinet 1996; 4:309-324

Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales 1

• Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte.

• Tengo derecho a mantener una sensación de optimismo, por cambiantes que sean mis circunstancias.

• Tengo derecho a ser cuidado por personas capaces de mantener una sensación de optimismo por mucho que varíe la situación.

• Tengo derecho a expresar mis sentimientos y emociones sobre mi forma de enfocar la muerte.

Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales 2

• Tengo derecho a participar en las desiciones que incumben a mis cuidados.

• Tengo derecho a esperar una atención médica y de enfermería continuada, aun cuando los objetivos de ”curación“ deben transformarse en objetivos de “bienestar”.

• Tengo derecho a no morir solo.

• Tengo derecho a NO Experimentar Dolor.

• Tengo derecho a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.

Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales 3

• Tengo derecho a no ser engañado.

• Tengo derecho a disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de aceptar mi muerte.

• Tengo derecho a morir en paz y dignidad.

• Tengo derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por desiciones mías que pudieran ser contrarias a las creencias de otros.

• Tengo derecho a discutir y acrecentar mis experiencias religiosas y/o espirituales, cualquiera que sea la opinión de los demás.

• Tengo derecho a espertar que la inviolavilidad del cuerpo humano sea respetada tras mi muerte.

Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales 4

• Tengo derecho a ser cuidaddo por personas solícitas, sensibles y entendidas que intenten comprender mis necesidades y sean capaces de obtener satisfacción del hecho de ayudarme a afrontar mi muerte.

• Tengo derecho a ser asistido espiritualmente de acuerdo con mi religión.

Michigan Inservice Education Council.

““El tratar el dolor no es una cuestiónEl tratar el dolor no es una cuestión

opcional, sino un imperativo ético, médico yopcional, sino un imperativo ético, médico y

humano” humano”

““Un dolor bien controlado, justifica toda laUn dolor bien controlado, justifica toda la

vida de un médico”vida de un médico”

MarañonMarañon

“Tu importas por ser tu, hasta el último momento de tu vida, y

haremos todo lo que este a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino

tambien a vivir hasta el día que mueras”

Cicely Saunder

La mayor dignidad que puede encontrarse en la muerte

es la dignidad con que se ha vivido.

Esta es una forma de esperanza que esta al alcance de todos nosotros...

La honestidad y la gracia de los años de la vida

son la real medida de como nos morimos.

El mensaje para el cual vamos a ser recordados no se escribe en las últimas semanas de vida,

sino en las últimas décadas.

El que vive con dignidad, muere con dignidad.

La mayor dignidad que puede encontrarse en la muerte

es la dignidad con que se ha vivido.

Esta es una forma de esperanza que esta al alcance de todos nosotros...

La honestidad y la gracia de los años de la vida

son la real medida de como nos morimos.

El mensaje para el cual vamos a ser recordados no se escribe en las últimas semanas de vida,

sino en las últimas décadas.

El que vive con dignidad, muere con dignidad.

!BUENOS DÍAS!

!BUENOS DÍAS!

!MUCHAS GRACIAS! !MUCHAS GRACIAS! DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA.DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA.

gloria_alcorta@hotmail.comgloria_alcorta@hotmail.com

CLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOSCLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOSCENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L. HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.

Corticoesteroides Indicaciones:

• Manejo de Urgencias por aumento en la PIC, compresión de la medula espinal.

• Reduce el edema cerebral y espinal

• Reduce el dolor secundario a edema perineural y compresión de raices nerviosas

• Dolor por Distensión capsular

• Obstrucción vascular (Vena Cava, linfedema)

• Metástasis óseas. Infiltración de tejidos blandos

• Tenesmo rectal, sec. A tx. Antineoplásico.

Corticoesteroides Efectos secundarios (1)

• General: Facies de Cushing

• Gastrointestinal: Erosión gástrica, ulceración y hemorragia. Aumento del apetito

• Metabólico: Hiperglicemia, diabetes Retensión de sodio y de líquidos

Hipocalcemia y debilidad muscular

• Musculoesquelético: Mejoría de la fuerza muscular Miopatía proximal Artralgias Osteoporosis, necrosis aséptica

Corticoesteroides Efectos secundarios (2)

• Infección: Predisposición (candidiasis oral), erupciones acneiformes

• Psicológico: Euforia, sensación de bienestar total Labilidad emocional, agitación, disforia

• Dermatológico: Cicatrización deficiente, atrofia y adegazamiento de la piel

Fácil formación de hematomas, púrpura, estrías

• Ocular: Cataratas

• Hematológico: Neutropenia, linfopenia

Opioides Receptores• Mu 1: Analgesia supraespinal Mu2 &Analgesia espinal Bradicardia &Depresión respiratoria

Sedación← Euforia ← &Dependencia fisica

Miosis/nauseas y vómito &Estreñimiento ←

Retención urinaria/Prurito Ej. Morfina, Codeina

• Delta: Analgesia espinal y supraespinal./Dependencia. Ej. Encefalinas

• Kappa: &Analgesia espinal (débil) &Sedación

&Disforia/Efectos Psicomiméticos Depresión respiartoria (menos marcada) Ej. Dinorfinas

Nalbufina, Buprenorfina• Sigma: ? &Disforia, &midriasis, taquicardia, taquipnea.

• Epsilon: Analgesia supraespinal Beta endorfinas

Fármaco Via IM (mg)

Via oral (mg) Duración (hr)

Morfina 10 60 (30) 4-6/lenta 12/IV 2-3/

Tab. 10,15,30mg, gotas 6mg/5mlAmp.2.5mg/2.5ml, y uso anest.

Codeina &130 30-60 4 Cap. 30mg y tab. 50mg comb.

Hidromorfona 1..5 7.5 Tab 2 y 4mg/ OROS 8 y 16 mg (c/24hrs)

Metadona & 10 20 4-6 Tab.5 Y10mg, gotas 1ml1 0mg

Nalbufina 10 & amp10mg/1ml

Tramadol 100 50/100 4-6 Tab. Y cap.50mg /gotas/amp/combin. tab. Y amp /tab.retrad

&Levorfanol 2 4 No disponib.

Buprenorfina 0.3 -0.6 0.4 -0.8 /20mgparche

6-8 Tab s/l 0.2 / amp 0.3/ transderm.20 y 30mg c/96h.

Dextropropoxi-feno

-- 65-130 4-6 Cap.65mg/50mg comb.

Oxicodona 15 15-30 , 45-60 LP

4-6 Tab.10,20,y40mg,amp1ml10mg,tab.lib. Prolong .10 y20mg

Efectos de los Opioides:• SNC: analgesia, sin pérdida de consciencia.

• Depresión Respiratoria: acción directa en el Centro Resp. Afección todas las fases resp.↓

• Náuseas y vómitos: a) estimulación directa zona gatillo, area postrema, b) ↑sensibilidad vestibular.

• Tos: depresión del reflejo (bloqueo de la integración medular)

Efectos de los Opioides:

• Miosis: exitación del núcleo de Edinger-Westphal del n.oculomotor.

• Convulsiones: por dosis extremadamente altas, mecanismo desconcido.

• Ef. Hipotalámicos: ↓ ligera de la temperatura.

Efectos de los Opioides:

• Ef. Neuroendócrinos: : ↓ liberación de hormonas del estres (glucocorticoides y catecolaminas).

• Sistema Gastrointestinal: ↓la motilidad

gástrica, prolonga el vaciamiento gástricto, ↑riesgo de reflujo esofágico. ↓ secreción de ácido gástrico. (Plexo mientérico)

Efectos de los Opioides:

• Tránsito Intestinal: secreción pancreática, biliar e intestinal estan ↓, y la digestión está retardada; ↑ tono de las asas, espasmos periódicos , las ondas peristálticas ↓

• Tracto Biliar: ↑tono Esfinter de Oddi y la presión cond. Biliar puede ↑.

Efectos de los Opioides:

• Sistema cardivascular: Liberación de histamina- vasodilatación periférica, ↓tono simpático, Bradicardia (vago), secuestro de sangre lecho esplácnico. Pulso ↓ (vago). en el ↓ consumo O2 miocárdico.

• Vejiga y Uretra: ↑tono ureteral -Retención de orina.

• Piel: vasodilatación sanguínea cutánea. Liberación de histamina – Prurito.

• Útero: ↓tono, la frecuencia y amplitud contracciones (prolonga el T. de parto)

PRECAUCIONES EN EL USO DE OPIOIDES

• Enfermedad hepática y renal. Acúmulo de metabolitos, por ↓ metab. Y eliminación

Ej. Morfina 6 glucurónido

• Enfermedades Respiartorias. Por reserva respiratoria ↓ : Enfisema, Asma, Obesidad severa.

• ↑ de la PIC: ↑ pCo2.

Vías de Administración

• Via oral: ideal. (Acc. Rápida/acción lenta) Simple, Aceptable, Segura y de fácil titulación • Relación oral/parenteral = 3:1

• Parenteral: IV (Dolor Agudo), SC (Cuidados paliativos), IM

• Transdérmica. Parches Buprenorfina y Fentanyl

Vías de Administración

• Vía Epidural, Intratecal; intraarticular; Interventricular (solo por especialistas capacitados)

• Rectal. Intranasal./ Trasmucosa. Inhalada.